Su visión se aclarará solamente cuando usted pueda mirar en su propio corazón.

Quien mira hacia fuera, sueña.

Quien mira hacia adentro, despierta.
C.G. Jung

HISTORIA PERSONAL

NOMBRE y APELLIDOS:
DNI:

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es David Martínez Rubio.
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contacto de terceros, tales como representantes legales, tutores, o personas a cargo designadas por los mismos.
Como profesionales de la sanidad, garantizamos que todos los datos recogidos cuentan con el compromiso de confidencialidad y cumplen con las medidas de
seguridad establecidas legalmente. Bajo ningún concepto susodichos datos serán cedidos o tratados por terceras personas -físicas o jurídicas- sin el previo
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Una vez finalizada la relación entre la empresa y el paciente, los datos serán archivados y conservados durante un periodo de tiempo mínimo de 5 años desde
la última visita, tras lo cual, podrán continuar archivados, o en su defecto, serán devueltos íntegramente al paciente o autorizado legal, o destruidos por
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con el objetivo de mantenerme informado/a del desarrollo de las actividades propias del servicio contratado, enviarme recordatorios de mis citas, así como
remitirme informes relativos a la prestación asistencial acordada entre ambas partes.
❏ ACEPTO Y SOLICITO EXPRESAMENTE, la recepción de comunicaciones comerciales por vía electrónica (e-mail, Whatsapp, bluetooth, SMS), por parte de
David Martínez Rubio, sobre productos, servicios, promociones y ofertas de mi interés.

En _____________________________, a___ de______________ de 20____

✍ _____________________________

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Estado Civil:
Edad:
Situación laboral:
Hij@s:
En caso de urgencia, podríamos contactar con _________________________. Teléfono. _______________.
MOTIVO DE CONSULTA

Describe con tus propias palabras cuál es el motivo que ha hecho que solicites ayuda psicológica.

¿Consideras que tienes un problema? ¿Cuál?

¿Qué te hace pensar que es un problema?

¿Cómo dejaría de serlo y qué implicaría en tu vida?

¿Qué cambios te gustaría conseguir?

¿Qué ventajas crees que tendrían esos cambios?

¿Qué crees que tiene que ocurrir para que esos cambios tengan lugar?

¿Qué tendría que pasar para que sintieses que la terapia está resultando eficaz?

¿Cuándo crees que empezarás a realizar cambios y a encontrarte mejor respecto al motivo por el que has pedido ayuda?

¿Por qué?

¿Cómo sabremos que hemos hecho los cambios necesarios para resolver con éxito la demanda que te ha traído a consulta?

¿Has hablado de esto con alguien más? ¿Con quién?

2
ORGANISMO

HISTORIA DE APRENDIZAJE
¿Desde cuándo está presente en tu vida el motivo por el que has solicitado atención psicológica?

¿Desde cuándo es un problema para ti?

¿Por qué lo es?

¿Afecta a más personas? ¿A quién?

¿Recuerdas alguna circunstancia que coincidiera con el inicio del problema?

¿Familiares o amigos tienen problemas similares?

¿Respecto al motivo por el que has solicitado atención psicológica, has tenido alguna mejoría o empeoramiento en algún
momento?

¿A qué consideras que se han debido (referir tanto motivos externos, circunstancias, etc, como internos) estas mejorías o
empeoramientos?

¿Cuáles son las experiencias vitales (positivas o negativas) que te han marcado en tu vida y cuándo ocurrieron?

¿Tienes creencias religiosas o espirituales? ¿Cuáles?

¿Qué significan para ti y qué representan en tu vida cotidiana?

¿Recuerdas un tiempo en el que las cosas iban bien y no estabas afectad@ por el problema/situación que te ha traído a consulta?
¿Cuándo?
¿Qué es lo que ha cambiado?

¿Cómo eran las cosas entonces?

3
¿Cómo eras tú entonces?

¿De qué forma te ha cambiado (a ti, a tu contexto, etc.) el asunto por el que has decidido venir a consulta?

ESTILO PERSONAL
¿Cuál es tu profesión?
¿Estás satisfech@? ¿Por qué?

¿Te hubiese gustado dedicarte a otra profesión? ¿Cuál? ¿Por qué?

¿Por qué no lo hiciste?

¿Qué has estudiado?

¿Cuál es tu nivel de estudios? (marca el que corresponda)
Educación Primaria Educación Secundaria Obligatoria Bachillerato
Ciclo Formativo Grado Medio Ciclo Formativo Grado Superior Estudios de Grado
Estudios de Postgrado

¿Qué actividades, valores, personas, etc. consideras que dan sentido a tu vida?

¿Por qué?

¿Dirías que tus 4 principales rasgos de personalidad son?

Ansiedad Hostilidad Amabilidad Perseverancia Impulsividad
Flexibilidad Creatividad Optimismo Enfado Desconfianza
Pesimismo Rigidez Planificación Responsabilidad Sociabilidad
Disciplina Decisión Preocupación Control Exigencia
Perfeccionismo Dependencia Estabilidad Autocrítica Otros (¿Cuál?):

¿Dirías que esos 4 rasgos que has señalado son beneficiosos o perjudiciales para tu bienestar?
¿Por qué?

¿Cómo te relacionas con tu cuerpo?

4
¿Cómo te relacionas con tu sexualidad?

¿Cómo te relacionas con el trabajo?

¿Hasta qué punto estás satisfech@ contigo mism@ (del 0 al 10)? ¿Por qué?

¿Cuál es ahora mismo tu nivel de satisfacción con tu vida (del 0 al 10)? ¿Por qué?

¿Has pensado alguna vez en el suicidio? ¿Cuándo?

RELACIONES FAMILIARES
¿Cómo calificarías tus relaciones familiares?

Tus relaciones familiares son: (Marca en la siguiente línea):

0___________________________________________5______________________________________________10
Muy deficientes Normales/Satisfactorias Muy
satisfactorias

Describe tu relación con (comunicación, confianza, contacto, complicidad, hitos importantes, grado de satisfacción con la relación,
etc):

Tu padre

Tu madre

Herman@s (Describe con cada un@ de ell@s)

5
 Pareja (Describe las fortalezas, las dificultades, las áreas conflictivas y el grado de satisfacción con la relación)

Hij@s (Describe con cada un@ de ell@s)

Otras personas significativas de tu familia

¿Con quién convives en la actualidad?

SISTEMA DE REFORZADORES
¿Qué haces en tu tiempo libre?

¿Hasta qué punto te satisface?

6
¿Te gustaría poder hacer algo que no has hecho o no puedes hacer en el presente? ¿Qué?

¿Cuáles son tus aficiones o actividades favoritas? Cítalas en orden de preferencia (de mayor a menor)

¿Cuánto tiempo, a la semana, dedicas a realizar esas actividades?

¿Has dejado de hacer alguna actividad que antes te gustaba? ¿Cuál?

¿Por qué?

PERSONAS SIGNIFICATIVAS
¿Ahora mismo, cuáles son las personas más significativas en tu vida?

¿Crees que, en caso de necesitarlo, alguna de ellas podría ayudarte en la terapia?

¿Quién?
¿Estarías dispuest@ a pedir y aceptar esa ayuda?

RELACIONES SOCIALES
¿Cómo te relacionas con la gente (separa por áreas: familiares, amig@s, compañer@s)?

¿Te resulta fácil conocer gente? ¿Cómo?

¿Te resulta fácil y agradable relacionarte con otras personas? ¿Por qué?

¿Cómo es tu vida social (por ej. tranquila, activa, selectiva, etc.)?

¿Tienes facilidad para hacer planes satisfactorios en tu tiempo libre?

¿Tienes amig@s?
¿Cómo los conociste?

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¿Desde cuándo?
¿Con qué frecuencia tienes contacto?
¿Con qué frecuencia sales con ell@s?
¿Hasta qué punto estás satisfech@ con tus relaciones de amistad (del 0 al 10)?
¿Tienes pareja actualmente (especifica si hombre o mujer)?
¿Desde cuándo?
¿Con qué frecuencia tienes contacto?
¿Con qué frecuencia sales con él/ella?
¿Hasta qué punto estás satisfech@ con tu relación (del 0 al 10)? ¿Por qué?

HABILIDADES PROPIAS Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO

¿Tienes capacidad para describir, explicar, etiquetar lo que sientes? ¿Por qué?

¿Tienes buena capacidad para imaginar y/ visualizar?

¿Tienes buena capacidad para centrar tu atención en lo que deseas? ¿Cómo?

¿Tienes capacidad para relajarte? ¿Cómo?

¿Tienes capacidad para regular tus emociones? ¿Cómo?

¿Tienes buena capacidad para comunicarte? ¿Cómo?

¿Tienes buena capacidad para expresar tus pensamientos, emociones, necesidades, etc?

¿Te resulta fácil y agradable estar sol@? ¿Por qué?

¿Cuándo tienes una situación problema qué sueles hacer? Marca con números (desde 1 = la más utilizada) el nivel de
preferencia/uso de estrategias para hacer frente a las situaciones conflictivas con las que te enfrentas.
Planificación Confrontación Asertividad Autocontrol Distracción
Aplazamiento Huida Negación Búsqueda de apoyo Desahogo
Asunción de Buscar culpables Rezar o confiar Delegar Otros (¿Cuál?):
responsabilidad

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VARIABLES BIOLÓGICAS
¿Tomas medicamentos? ¿Quién te los ha prescrito?
¿Cuáles? (nombre comercial)

¿Cómo te afecta tomar esa medicación (física, psicológica, conductual y socialmente)? ¿Qué implica el consumo de esa/s
sustancia/s en tu vida?

¿Consumes alguna droga? (incluidos alcohol y tabaco) ¿Cuál?

¿Con qué frecuencia? ¿En qué cantidad?

¿En qué circunstancias?
¿Deseas dejar el consumo? ¿Por qué?
¿Tienes alguna enfermedad? ¿Cuál?
¿Cómo repercute en tu vida cotidiana (actividades, relaciones, etc.)?

¿Has sufrido algún accidente o intervención quirúrgica? ¿Cuál?

¿Duermes bien? ¿Te cuesta dormirte? ¿Te despiertas durante la noche? (cuántas veces)
¿Cuántas horas duermes?
¿Haces siesta? ¿Durante cuánto tiempo?
Evalúa la calidad de tu sueño en la actualidad en la siguiente escala (Marca en la siguiente línea):
0___________________________________________5______________________________________________10
Muy deficiente Medio Muy bueno

¿Crees que llevas una dieta equilibrada? ¿Por qué?

¿Cuántas comidas haces al día? ¿Por qué?
¿Evitas algún alimento? ¿Por qué?
¿Haces ejercicio físico con regularidad? ¿Qué tipo de ejercicio realizas?
¿Con qué frecuencia?

Evalúa tu estado físico de salud en la actualidad en la siguiente escala (Marca en la siguiente línea):
0___________________________________________5______________________________________________10
Muy deficiente Medio Muy bueno

¿Haces algo para sentirte mejor cuando te enfrentas al problema que te ha traído a consulta? ¿Qué?
9
¿Hasta qué punto te funciona?

TRATAMIENTOS ANTERIORES
¿Has consultado con otro profesional por el mismo motivo que te trae ahora a consulta?

¿Con quién (médico, psiquiatra, psicólogo u otros)?

¿Qué tipo de tratamiento recibiste? Por favor describe cómo trabajabas con tu terapeuta.

¿Fue positivo? ¿Por qué?

¿Por qué lo dejaste?

¿Has consultado con otro profesional por otros motivos? ¿Con quién (médico, psiquiatra, psicólogo u otros)? ¿Qué tipo
de tratamiento recibiste?
¿Fue positivo? ¿Por qué?

EXPECTATIVAS HACIA LA TERAPIA

¿Qué crees que es un psicólogo?

¿En qué crees que va a consistir la terapia?

¿Cuánto tiempo crees que durará la terapia? (sesiones/tiempo)

¿Consideras que es necesario que hagas prácticas, ejercicios, trabajos, etc. respecto a la terapia, entre las sesiones?

¿Hasta qué punto consideras que estas tareas influirán en el éxito de la intervención? (Marca en la siguiente línea)
0___________________________________________5______________________________________________10
Nada Medio Mucho

¿Hasta qué punto estás dispuesto a trabajar por la terapia? (Marca en la siguiente línea)
0___________________________________________5______________________________________________10
Nada Medio Mucho

10
¿Crees que tendrás éxito?
¿Por qué?

ANÁLISIS FUNCIONAL

ESTÍMULOS
¿En qué situaciones se presenta tu problema?

¿Hay algún momento del día, lugar, personas, actividad, sensación, pensamiento, imagen, recuerdo, o cualquier otra circunstancia
que puedas relacionar con que se presente el problema que te trae a consulta? De ser así, por favor, descríbelo.

¿Hay momentos en los que el problema habitualmente o siempre aparece y otros en los que no aparece nunca o muy raramente?

¿Qué ocurre cuando se presenta el problema? Si hubiese una grabación del momento en el que ocurre el problema, ¿qué
veríamos? (posturas, gestos, acciones, interacciones, diálogos, etc.)

¿Hay personas que suelen estar presentes cuando ocurre el problema?

¿Qué suelen decir o hacer antes, durante y después?

¿Qué tiene que ocurrir para que el problema o la dificultad por la que consultas no ocurra (personas presentes, lugares,
actividades, acciones, etc)?

¿Por qué crees tú que presentas este problema/dificultades, etc.?

RESPUESTAS
¿Cuando te sientes mal, qué notas en tu cuerpo?

¿Podrías indicar dónde y cómo lo notas?

¿Qué sueles hacer al respecto?

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¿Por qué?
¿Para qué?

¿Qué te gustaría que ocurriese?

¿Cuándo te sientes, mal qué sueles pensar o imaginar?

¿Qué sueles hacer al respecto?

¿Por qué?
¿Para qué?

¿Qué te gustaría que ocurriese?

¿Qué suele aparecer antes: el pensamiento, las sensaciones físicas, las emociones o la acción?
¿Puedes poner algún ejemplo de tu secuencia “típica”?

¿Cómo está de presente el problema que te trae a consulta en tu vida? (Marca en la siguiente línea)
0___________________________________________5______________________________________________10
Nada Medio Mucho

¿Con que frecuencia se presenta? (Marca en la siguiente línea)

0___________________________________________5______________________________________________10
Nada Medio Mucho

¿Hasta qué punto te perturba? (Marca en la siguiente línea)

0___________________________________________5______________________________________________10
Nada Medio Mucho

¿Por qué?

¿Cuál es la intensidad media del malestar que sientes en relación al problema, cuando se presenta?
0___________________________________________5______________________________________________10
Nada Medio Mucho

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¿Cuánto suele durar el malestar?

Subraya, en la lista siguiente, las sensaciones, pensamientos o problemas que te ocurran en la actualidad:
RIGIDEZ O TENSIÓN EN EL CUERPO; FLOJEDAD; TEMBLORES: TAQUICARDIA; CALOR; SUDOR; RUBOR; SOFOCO; DIFICULTADES PARA
RESPIRAR; SENSACIONES EN EL ESTÓMAGO; VÓMITOS; ARCADAS; SEQUEDAD DE BOCA; DIFICULTADES PARA TRAGAR; MAREOS;
INSOMNIO; FALTA DE APETITO; CANSANCIO; SUEÑO EXCESIVO; DISMINUCIÓN DEL DESEO SEXUAL; DOLORES DE CABEZA; COLITIS;
GANAS DE ORINAR; LLANTO; IDEAS DE SUICIDIO; PENSAMIENTOS DIFÍCILES DE CONTROLAR; INTENTOS DE SUICIDIO; PROBLEMAS
SEXUALES; PROBLEMAS ECONÓMICOS; PROBLEMAS DE PAREJA; CELOS; ENFADOS; NERVIOSISMO-ANSIEDAD; MIEDO; PÁNICO;
DEPRESIÓN; DELIRIOS; ALUCINACIONES; DIFICULTADES CON EL ALCOHOL, TABACO U OTRAS DROGAS; PROBLEMAS DE RELACIÓN
CON LOS DEMÁS; SENSACIÓN DE CULPA; SENSACIÓN DE INUTILIDAD; SENSACIÓN DE FRACASO; DESESPERANZA ANTE EL FUTURO;
TIMIDEZ; TARTAMUDEO; PROBLEMAS CON LOS HIJOS O CON FAMILIARES; DIFICULTADES PARA EXPRESAR LO QUE SIENTE;
PROBLEMAS DE COMUNICACIÓN.

CONSECUENCIAS
¿Cuándo y cómo desaparece el malestar?

¿Qué haces o dejas de hacer tú para que desaparezca el malestar?

¿Qué piensas, sientes y haces después de haberte sentido mal?

¿Cómo reaccionan los demás cuando tú te sientes mal y qué hacen al respecto?

¿Cómo te afecta esa reacción?

¿Qué aspectos de tu vida están afectados por tu problema y cómo?

¿Qué has dejado de hacer o empezado a hacer desde que te enfrentas con este problema?

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¿En qué y cómo cambiaría tu vida (día a día, actividades, relaciones, etc.) si el problema que te ha traído a consulta no estuviera
presente?

Si te resulta posible, describe paso a paso y con detalle la última vez que te viste afectad@ por el problema que te trae a consulta
(lugar, hora, personas presentes, qué sentiste, qué pensaste, qué hiciste, cuánto duró, etc.).

OTROS MOTIVOS DE CONSULTA

¿Aunque no sean el motivo de demanda de ayuda, qué otras situaciones o dificultades te afectan?

¿En qué áreas vitales repercuten?

¿Cómo?
¿Hasta qué punto te afectan?

VIDA COTIDIANA
Describe, paso a paso, con detalles y horarios, cómo es un día normal entre semana:

Describe, del mismo modo, un fin de semana:

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COMENTARIOS
En este apartado puedes añadir cualquier comentario que te parezca importante y que no se haya tratado en el cuestionario, o
bien sobre el que quieras insistir:

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