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HERNIA

Instrumental y Materiales

1 pote

1 pinza Pean para hisopo

2 hojas de bisturí de N° 24

1 mango de bisturí n° 4

4 pinzas de 1° campo Backhaus

1 tijera Metzenbaum

1 tijera Mayo recta o curva

1 pinza dientecillos

1 pinza disección

1 pinza diente de ratón

4 pinzas Rankin curvas

2 pinzas Rankin rectas

2 pinzas Kocher cortas rectas

2 0 4 pinzas Allis

1 porta agujas corto

2 separadores Farabeuf angostos

2 separadores Farabeuf anchos

1 separador Gelpi

1 pinza Foester

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1 pinza Aro Collins

1 doble utilidad de 20cm

1 pinza Bertola

2 láminas de goma o borde de guante o 1 cinta hilera

Electrocauterio

Hisopitos

Ácido poliglicólico 2/0, 0, 1

Polipropileno 0 o 1 (para la malla)

Catgut simple 2/0, 0

Nylon monofilamento 3/0

Lino 40, 70, 100

Seda 0

(malla para la plástica de la pared: esta se pide en farmacia o la trae el paciente)

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Se denomina Hernia a la salida o protrusión del peritoneo parietal y del tejido

preperitoneal, acompañado de contenido abdominal o no, a través de un orificio
natural de la pared. Se reconoce por presentar una tumoración visible o palpable
en la región.

En su formación y desarrollo pueden influir: la edad (adquiridas en personas

adultas y congénitas en personas jóvenes y bebés), herencia, obesidad
(disminuye la resistencia de la pared abdominal), sexo (más común en los
hombres las hernias inguinales y en las mujeres las crurales por la anatomía de la
región pelviana).

También hay factores desencadenantes que las producen: esfuerzo físico,

constipación, embarazo, parto, etc.

Clasificación.

Hernias epigástricas: se presentan en la parte superior del abdomen, entre el

ombligo y el esternón, en la línea media.(A)

Hernias umbilicales: se presentan en la zona

del ombligo(C)

Hernias inguinales directas: se presentan en

la ingle, cerca de la abertura del canal inguinal
(D)

Hernia inguinal indirecta: se presentan en la

ingle, en la abertura del canal inguinal (E)

Reductibles: el contenido del saco herniario se

puede reingresar en la cavidad abdominal.

Irreductibles: el contenido no se puede volver

al abdomen

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Coercibles: ya reintegrado el contenido a su lugar, se mantiene en su posición

normal.

Incoercible: el contenido, luego de ser reducido, vuelve a protruir

espontáneamente.

Atascadas: el contenido queda atrapado en el trayecto inguinal y no se puede

reducir. Si el contenido es intestinal provoca detención del tránsito formandouna
obstrucción intestinal.

Estrangulada: a medida que transcurre el tiempo se pasa a la segunda etapa, la

estrangulación, que causa compromiso vascular con necrosis o gangrena.

Estas dos últimas se consideran Urgencias Quirúrgicas, su resolución debe ser

inmediata.

En las hernias hay que diferenciar: el Anillo herniario que es el orificio de salida del
contenido y el Saco herniario, formado por peritoneo que presenta un cuello y un
fondo. Las hernias inguinales pueden ser directas, indirectas o ambas.

HERNIA INGUINAL

Protruye a través del trayecto inguinal, ocupado por el cordón espermático en el

hombre y por el ligamento redondo del útero en la mujer.

Técnica Quirúrgica:

Se diferencian 5 pasos:

- Embrocado y colocación de campos

-Incisión de los planos hasta llegar al saco herniario

-Tratamiento del saco

- Plástica herniaria propiamente dicha

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-Cierre de los planos

Posición del paciente: en decúbito dorsal.

Anestesia: habitualmente se hace un bloqueo, también puede realizarse

anestesia general o local con neuroleptoanalgesia. En este caso el
instrumentador debe preparar un pote para el anestésico, lidocaína ( en la dilución
que indique el cirujano), jeringa de 10ml, aguja 40/8 y 15/5.

Antisepsia: el embrocado con yodopovidona solución se realiza desde el reborde

costal hasta el tercio superior de los muslos, de la línea axilar posterior del lado a
operar hasta la línea axilar anterior del lado contrario, y finaliza en la zona genital.
Con un segundo hisopo se reitera la zona del trayecto inguinal. Previo a la
antisepsia el paciente si tiene mucho bello debe estar rasurado en la zona a
operar. Ésta se realiza en quirófano antes del procedimiento.

Colocación de los campos: Corresponde colocar primero un campo chico genital

doblado doble o en cuatro, 2 campos chicos laterales, 1 o 2 campos podálicos y 1
campo cefálico. Se sujetan con pinzas Backhaus o puntos de seda.

Incisión: Habitualmente es rectilínea, de 6 cm a 8cm de longitud. Se inicia a 2cm

por arriba de la espina del pubis y sigue una dirección oblicua de arriba/abajo y
afuera/adentro paralela a la arcada inguinal. Recordar cambiar la hoja de bisturí
luego de la incisión de piel.

Luego se secciona el tejido celular subcutáneo (TCS) con electrobisturí y se

controla la hemostasia. Las venas de mayor calibre se toman con pinzas Rankin,
Halsted o Crile y se coagulan con electrobisturi o
catgut simple 0 o 2/0. Se entrega al ayudante
separadores anchos, que luego los puede
reemplazar por un separador de Gelpy para liberar
sus manos.

La aponeurosis del oblicuo mayor se incide con

bisturí o tijera Metzenmaum. Ambos colgajos se

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traccionan con pinza Allis y se disecan del plano subyacente, identificando y

respetando los nervios. Se libera el cordón espermático sobre la espina del pubis
y se repara con una lámina de goma o cinta hilera húmeda o borde de guante, que
se entrega montada en una pinza Rankin y se sostiene con una pinza Aro Collin.
En la disección de los elementos del cordón se puede realizar primero la sección
de las fibrillas cremasterianas, se entregan 2 pinzas Rankin.

Aislado el cordón se observa la pared posterior, la cintilla ilieopubiana nde

Thompson y los vasos epigástricos, allí se determina si la hernia es Directa,
Indirecta o ambas.

HERNIA DIRECTA:

Protruye a través de la fascia transversales, por debajo de los vasos

epigástricos, por debilidad de la pared posterior, se encuentran ubicadas fuera
de los vasos epigástricos y por detrás del fonículo o ligamento redondo. Se toma
el saco con una pinza Gregoire o Rankin, se diseca hasta liberar el anillo con
tijera Metsenbaum. Se puede invaginar el saco, si son pequeños, o abrirlo. Luego
de invaginarlo se realiza una jareta con polipropileno 2/0 o lino 40. Si son grandes
se abre el saco y se explora su contenido, se reduce hacia la cavidad abdominal y
luego se cierra con una ligadura por transfixión.

Luego se sigue con la plástica de la pared. Se realiza la plicatura de la fascia

transversalisdebilitada con puntos de polipropileno 2/0.

HERNIA INDIRECTA:

Protruyen a través del orificio inguinal profundo y se ubica por fuera de los
vasos epigástricos

Si la hernia es de larga evolución pueden encontrarse adherencias, que deberán

disecarse hasta liberar el anillo herniario.

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Se trata el saco como lo vimos en la técnica anterior (si es grande o pequeño). El

tejido excedente se reseca.

PLÁSTICA HERNIARIA:

Tiempo fundamental para la corrección de la debilidad de la pared. Existen

diferentes tipos de plásticas.

Prefunicular: el fonículo que da por detrás de la plástica de la pared. En la

actualidad quedo en desuso.

Retrofunicular: Son poco utilizadas. El fonículo queda en el TCS y por delante del
músculo O Mayor.

Mediofunicular: la más anatómica. El cordón permanece en la posición original,

por encima de la pared posterior y por detrás de la aponeurosis del O. Mayor.

Plástica Convencional: una vez tratado el saco se entregan 2 Allis para levantar y
traccionar el O Mayor, Farabeuf para reclinar el O Menor, se reconoce la porción
aponeurótica del músculo transverso. Se retoma con Allis y se diseca con tijera
Metzenbaum y disección hasta liberar la cintilla iliopubiana, con puntos de ácido
poliglicólico 0 o 1 o polipropileno 0 se estrecha el orificio profundo dejando paso
cómodo al cordón espermático. Se continúan con puntos aproximando la porción
aponeurótica del músculo transverso y la cintilla ileopectínea. Los puntos pueden
anudarse o repararse con Rankin.

Plástica Retrofunicular: efectuada la resección del saco, con pinzas Allis se

traccionan los bordes de la aponeurosis del músculo O. Mayor, con separador
Farabeuf se desplaza el cordón espermático en sentido cefálico. Se dan puntos
simples o en U, tomando fascia transversalis, O Menor, borde interno de la
aponeurosis del O Mayor y por debajo de la arcada inguinal.

La plástica no debe quedar a tensión. Se realiza un segundo plano con el borde

libre del O Mayor (inferior) y la aponeurosis del O Mayor (superior) a manera de
solapa, con puntos separados o continuos de polipropileno 2/0.

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Cierre de planos superficiales: Se lava la herida con solución fisiológica, se

controla la hemostasia. En la técnica mediofunicular se cierra la aponeurosis del O
Mayor con sutura contínua de polipropileno ácido poliglicólico 2/0 o 0. Se verifica
la hemostasia, se afronta el TCS con Catgut simple 2/0 y se realiza la síntesis de
la piel con Nylon 3/0, puntos separados

HERNIA INGUINAL DESLIZADA

Se llama así a la hernia en la que una viscera forma una de las paredes del saco
herniario. Habitualmente deslizan el colon ascendente, el ciego o el íleo terminal,
por el lado derecho, el sigmoide por el lado izquierdo y la vejiga por ambos lados.

Son más comunes los deslizamientos izquierdos, debido a la mayor movilidad del
colon.

Estas hernias se presentan habitualmente en pacientes de edad avanzada.

Reducida la víscera en la cavidad, se efectúa la plástica mediofunicular.

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HERNIA CRURAL

Se dan en las mujeres, por la disposición anatómica de las estructuras pelvianas.

Se manifiesta como un pequeño tumor duro, en la parte interna de la región crural.

Técnica quirúrgica: tiene como objetivo reforzar el anillo crural, después de haber
tratado el saco herniario y su contenido.

Pueden emplearse 3 vías de abordaje: crural, inguinal o preperitoneal.

Vía crural: Se realiza una incisión de unos 5cm a unos 2cm por debajo y paralela a
la arcada inguinal.

Se identifica la protrusión herniaria, se tracciona con Gregoire, se diseca el tejido

circundante cuidando los vasos femorales que se encuentran en esa zona. Se
libera el saco de su contenido y se reduce en la cavidad. Se cierra el saco con
ligadura por transfixión con ácido poliglicólico 0.

La plástica consiste en bajar la arcada inguinal al ligamento de Cooper, se pasan 2

o 3 puntos de polipropileno 0 tomando los dos planos en un solo tiempo. Tambien
se puede usar sutura absorbible 0 o 1.

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Vía inguinal: La incisión como cualquier hernia inguinal. Se repara el ligamento

redondo con una lámina de goma. Se expone la pared posterior movilizando el
ligamento redondo hacia adentro. Asi se presenta la fascia transversalis abultada
por el cuello de la hernia. Se trata como una hernia inguinal directa. Se comienza
la plástica
mediofunicular.

Vía preperitoneal: Se
realiza una incisión
transversal, a dos
traveces de dedo por
encima del pubis,
comenzando a 1cm
de línea media, con
una extensión de
8cm.

HERNIA UMBILICAL.

Es una patología frecuente. Se relaciona con los defectos de la obliteración del

orificio umbilical. Su tratamiento es
quirúrgico.

Técnica quirúrgica.

Paciente en posición decúbito dorsal. Se

puede realizar anestesia local con
neuroleptoanalgesia o general.

El embrocado se realiza con

yodopovidona solución desde la línea
mamilar hasta la zona inguinal y de un
flanco a otro.

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Se colocan 2 campos chicos, un campo grande podálico y un campo grande

cefálico. Se fijan con pinza Backhaus.

Técnica quirúrgica: Se realiza una incisión arciforme infraumbilical. En hernias

grandes se utiliza una incisión en losange de Mayo que incluye resección
umbilical. Otra incisión es la arciforme vertical.

Se secciona la piel, se realiza hemostasia. Se toman los colgajos de la piel con

pinza Allis y se diseca hasta identificar el cuello y el saco. En gral el saco tiene
contenido (epiplón mayor, o asa intestino delgado). Una vez reducido a la cavidad
abdominal se efectúa su cierre con polipropileno 0 o ácido poliglicólico 0. Los
puntos se reparan con pinzas Kocher y al terminar de pasarlos todos, se anudan.

Se puede realizar dos técnicas: cierre simple: donde se afrontan los colgajos con
puntos simples o en U, o plástica de Mayo: se imbrican los bordes aponeuróticos.
Para ello se pasan puntos en U ,se dejan reparados y cuando se pasaron todos se
anudan.

El ombligo se fija a la aponeurosis con puntos de polipropileno 2/ 0 o ácido

poliglicólico 0.

HERNIA EPIGÁSTRICA.

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En su mayoría son asintomáticas y reductibles. El saco herniario contiene epiplón

mayor.

Técnica quirúrgica:

Paciente en decúbito dorsal.

Se realiza anestesia general.

El paciente se debe rasurar en quirófano si es muy

velludo.

El embrocado se realiza con yodopovidona solución,

desde la línea bimamilar hasta la zona inguinal y de un flanco a otro.

Se colocan 2 campos chicos laterales, 1 campo grande podálico y 1 campo grande

cefálico.

Se realiza incisión mediana

xifoumbilical ya que suele
existir más de un anillo
herniario.

Al observar el saco herniario

se toma con pinza Gregoire
y con tijera Metzenbaum se
diseca hasta liberar el anillo.
Si la protrusión es pequeña
se invagina directamente,
pero si es grande se debe
abrir el saco y explorarlo. Se realiza el tratamiento y el cierre habitual.

Al finalizar se lava la herida con solución fisiológica y se procede al cierre de la

misma.

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HERNIA ESTRANGULADA.

Se habla de una hernia estrangulada cuando en una hernia atascada aparece

compromiso vascular de la víscera protruida. En 4 horas se puede encontrar un
asa gangrenada.

Se da más en hernias directas e indirectas.

Instrumental y materiales: Se debe preparar la mesa con una caja y materiales de

una laparotomía.

Técnica quirúrgica: Los objetivos son liberar el asa o epiplón y realizar el

tratamiento adecuado.

Se realiza anestesia general Se llega a exponer el saco que debe abrirse con
mucho cuidado. Si se encuentra líquido se manda una muestra al laboratorio y el
resto se aspira.

Contenido intestinal: Si su vitalidad no

cambió el cirujano la restituye al abdomen.
Siempre se debe revisar toda el asa para
confirmar su buen estado. Si el asa esta
comprometida se debe resecar. En casos
intermedios se envuelve el asa con
compresas húmedas en suero tibio para
tratar de recuperarla. A los 5 min se ve si
mejora su color y vitalidad y se decide los
pasos a seguir.

Estrangulación de epiplón mayor: Si esta

necrosado debe ser extirpado. Se colocan 2
pinzas Kocher, se secciona entre medio y se ligan los muñones con lino 40. Para
finalizar se lava la cavidad con suero fisiológico tibio, se coloca un drenaje (dren 2)
y se cierran los planos según técnica. La piel se cierra con puntos separados de
nylon 3/0.

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