FORMATO DE FICHA MÉDICA

PROGRAMA ARTICULACIÓN CON LA

EDUCACIÓN MEDIA

FICHA MEDICA

Nos interesa tu salud y queremos saber cómo te encuentras, por favor diligencia el siguiente formato .

DATOS PERSONALES

Nombre

Documento: CC TI CE N° Edad

Sexo: F M Otro ___________________ Fecha De Nacimiento

Dirección Teléfono o Celular

INFORMACION MEDICA

EPS RH

¿Le Han Practicado Alguna Cirugía? Si No Cual _____________________________

¿Tiene Antecedentes Médicos? Si No Cual _____________________________

¿Actualmente Ingiere Algún Medicamento? Si No Cual ____________________________

¿Alguna Alergia Alimenticia O Animal? Si No Cual _____________________________

CONTACTO DE EMERGENCIA

Nombre Teléfono Parentesco

Nombre Teléfono Parentesco

CONDICION DE SALUD COVID (Indique si o no) SI NO

¿En las últimas 48 H ha presentado Fiebre igual o superior a 38ºC?
¿Ha presentado Malestar general o debilidad?
¿Ha presentado Sensación de pérdida de gusto?
¿Ha presentado Sensación de pérdida de olfato?
¿Ha presentado Tos?
¿Ha presentado Dificultad para respirar y/o ha experimentado
sensación de fatiga?
 INFORMACIÓN MÉDICA (Indique si o no) SI NO
Padece alguna enfermedad sistémica
Padece alguna enfermedad  crónica
Padece alguna enfermedad aguda
¿Puede hacer actividad física?
¿Presenta lecciones?
¿Cuentas con cualquier otra información clínica que quieras
compartir?
Cuales:

NOTA O RECOMENDACIONES