Asociación Scouts del Perú

Dirección de Recursos Adultos

Equipo Nacional de Formación ADULTO FACILITADOR

Entiendo que la participación en actividades que desarrollan SCOUTS DEL PERU a través de la dirección de recursos
adultos en sus diferentes sedes a nivel nacional son de carácter formativo y educativo las cuales son dirigidos por
los MIEMBROS ASOCIADOS, ADULTOS FACILITADORES de los distintos equipos de formación, sin embargo no
podemos dejar de tener en cuenta que toda actividad física o de cualquier índole en nuestro programa formativo -
educativo implica en algunos casos la posibilidad de RIESGO pudiendo resultar con alguna lesión, debido a los
desafíos físicos, mentales y emocionales en las actividades ofrecidas.

En tal sentido en el caso que se suscite una emergencia que involucre a MI PERSONA (adultos facilitador),
entiendo que el procedimiento establecido es el de brindar la atención inmediata respectiva y a la vez el de no
limitar esfuerzos para contactar a la persona mencionada en esta ficha como la PERSONA DE CONTACTO EN
CASOS DE EMERGENCIA si el caso o la gravedad de la situación lo amerita, en el caso de que no se pueda
contactar se otorga el permiso al ADULTO RESPONSABLE a cargo para asegurar el tratamiento adecuado, incluida
la hospitalización, medición, anestesia, cirugía mediante los canales médicos adecuados. EL ADULTO
RESPONSABLE está autorizado a divulgar información de datos médicos y salud suscrita en este documento, para
que los servicios de salud involucrados en proporcionar atención médica den la adecuada atención al miembro
juvenil participante si este fuera el caso.

REGISTRO DE DATOS MÉDICOS ASOCIADO

También autorizo compartir la información en este formulario con cualquier voluntario de SCOUTS DEL PERU o
profesionales que necesitan saber de condiciones médicas que pueden requerir especial consideración en la
realización de actividades SCOUTS

Por favor llenar todos los datos con letra clara de imprenta, idealmente por un medio digital, d e contar con
afiliación o cobertura de algún Seguro de Salud, adjuntar fotocopia de carné o póliza

DATOS PERSONALES
NOMBRES APELLIDOS

GENERO FECHA DE NACIMIENTO EDAD (A LA FECHA, AÑOS Y MESES)

DNI / CARNET DE EXTRANJERIA CORREO ELECTRONICO N° CELULAR RELIGIÓN

-
DOMICILIO / DIRECCIÓN

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

REFERENCIA DEL DOMICILIO TELEFONO DEL DOMICILIO

-

EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A LA SIGUIENTE PERSONA

NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA CON LA QUE SE
PARENTESCO TELF. MOVIL TELF. FIJO
CONTACTA

DIRECCION:
Asociación de Scouts del Perú
Av. Arequipa 5130, Miraflores, Lima 18 - Perú
Telf: (511) 445-2431
comunicaciones@scout.org.pe
www.scout.org.pe/
www.facebook.com/scoutsdelperu
www.twitter.com/scoutsdelperu
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NOMBRE COMPLETO CONTACTO ALTERNATIVO PARENTESCO TELF. MOVIL TELF. FIJO

DIRECCION:

DATOS MEDICOS
SEGURO MEDICO No. Carné, Póliza -
CON QUE ASEGURADORA EN EL CASO SEA PRIVADO -
TIPO DE SEGURO MEDICO CON EL QUE CUENTA ESSALUD - EPS - SIS x
COLOR DE OJOS CONTEXTURA
ESTATURA (CM) Peso (Kg)
TIPO DE SANGRE Factor Rh -
MÉDICO TRATANTE Teléfono Medico -
CENTRO MEDICO DE PREFERENCIA O EN EL
QUE SE HAYA TRATADO

ENFERMEDADES O DOLENCIAS SUFRIDAS: (marque)

__ Varicela __ Sarampión __ Tos Convulsiva __ Hepatitis __ Bronquitis

__ Paperas __ Viruela __ Tifoidea __ Covid 19 __ Lumbalgia
__Otros:

ENFERMEDAD O DOLENCIAS QUE PADECE ACTUALMENTE: (MARQUE)

__ Asma __ Diabetes __ Migrañas __ Desmayos __ Neoplásica

__ Convulsiones __ Epilepsia __ Dérmicos
__ De carácter coronario (________________) __ De carácter digestivos (________________)
__ De carácter pulmonar (________________) __ De carácter nervioso (________________)

¿Ha tenido alguna operación? (Cirugía) Detalle:

[ SI ] [ NO ]
¿Sufre de alguna alergia a algún Detalle:
medicamento en específico?
[ SI ] [ NO ]
¿Sufre de alguna alergia a alguna planta en Detalle:
específico?
[ SI] [ NO]
¿Sufre de alguna alergia a algún alimento en Detalle:
específico?
[ SI ] [ NO ]
¿Sufre de alguna alergia a alguna picadura o
mordedura de insecto?
[ SI ] [ NO ]

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¿Reacción a la penicilina, aspirina, Detalle:

antibiótico o similar?
[ SI ] [ NO ]
¿Sufre de alguna dolencia que requiere Detalle:
cuidado durante las actividades?
[ SI ] [ NO ]
¿Algún tipo de incapacidad física o mental Detalle:
declarada?
[ SI ] [ NO ]
¿Tiene alguna recomendación médica para Detalle:
no realizar alguna actividad?
[ SI ] [ NO ]
Detalle:
¿Algún régimen dietético particular o prohibición
para ingerir determinados alimentos?

Indicar prescripción, medicina, dosis y horario (adjuntar prescripción

¿Tiene algún tratamiento médico médica):
actualmente?
[SI] [NO]

Otra indicación de importancia

CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES O DOLENCIAS

PREGUNTAS DE CARÁCTER MEDICO SI NO DETALLE
¿Ha sufrido algún accidente?
¿Ha sido operado?
¿Tiene algún problema cardio pulmonar o renal?
¿Ha sufrido lesión de espalda, hueso o muslos?
¿Sufre de vértigo, mareos o nauseas en altura?
¿Tiene visión normal?
¿Usa lentes ópticos?
¿Tiene algún problema en los oídos?
¿Tiene algún problema nervioso o epilepsia?
¿Es asmático o tiene algún problema respiratorio?
¿Sufre de calambre o contracciones musculares?
¿Tiende a sufrir de resfríos?

Todos los datos solicitados son verdaderos reconociendo que una declaración falsa implica responsabilidad
exclusivamente de los ADULTO VOLUNTARIOS FACILITADORES que llene y firme este documento, siendo de su
total responsabilidad SI EXISTIESE ALGUNA CONDICIÓN MÉDICA POSTERIOR A LO DECLARADO EN EL PRESENTE
DOCUMENTO, QUE PUEDA AFECTAR, AFECTE O PRESENTE UN RIESGO LATENTE AL NORMAL DESARROLLO DE
LAS ACTIVIDADES DE EN EL MOVIMIENTO SCOUT.

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La firma no otorga a los ADULTOS RESPONSABLES capacidad de decisión médica, debiendo realizarse toda
consulta ante un médico o paramédico calificado. Cualquier urgencia médica que involucre hospitalización o
gestión de salud, obliga a agotar todas las formas de comunicación con la familia o con el médico tratante.

ALGUNA RESTRICCIÓN O CONDICIÓN DEL PARTICIPANTE SI LA HUBIESE.

La información contenida en esta FICHA DE DATOS MEDICOS es estrictamente confidencial. Será vista
únicamente por el Equipo de Adultos Voluntarios Responsables, personal médico y otros que sepan y entiendan el
carácter reservado de la información y se encuentra amparada bajo la legislación vigente de nuestro país.

FIRMAS DEL DECLARANTE.

_________________________________
FIRMA DEL ADULTO VOLUNTARIO FACILITADOR
NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI: ÍNDICE DERECHO

Lima de del 2024

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