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  • FICHA MEDICA Guinness World Records

    Cargado por

    Cristian Quintero
    39 vistas2 páginas
    Este documento es una ficha médica que recopila información personal e historial médico de un paciente, incluyendo datos de identificación, representante, grupo sanguíneo, alergias, enfermedades previas, medicamentos actuales, requerimientos médicos durante un evento y firma del representante confirmando la exactitud de la información.

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    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    FICHA MÉDICA

    IDENTIFICACION PERSONAL
    Nombre y Apellido
    Cedula Edad Teléfono Correo
    Instrumento Procedencia

    DATOS DE REPRESENTANTE
    Nombre y Apellido
    Cedula Edad Teléfono Correo

    ANTECEDENTES MEDICOS
    Grupo sanguíneo
    Antibióticos; Si No ¿Cuál?
    Medicamentos; Si No ¿Cuál?
    Alergias: Alimentos; Si No ¿Cuál?
    Animales; Si No ¿Cuál?
    Picaduras; Si No ¿Cuál?

    Antecedentes de enfermedades e intervenciones quirurgicas anteriores de importancia

    ¿Padece alguna enfermedad cronica?


    ¿Tratamiento y Dosis?

    ¿Toma algun medicamento cotidianamente ?


    ¿Tratamiento y Dosis?

    ¿Requiere algun tratamiendo durante el evento?


    ¿Tratamiento y Dosis?

    ¿Requiere alguna dieta especial?


    Indique su peso:
    ¿Es vegetariano?
    ¿Actualmente es evaluado por el Servicio Médico de la Institución?
    Indique nombre del médico, fisioterapeuta o psicólogo por el que está siendo tratado actualmente:
    Desea agregar otra observación o información:

    Doy fe que los datos suministrados son correctos.


    Firma y Huella del Representante Fecha

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