REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES

INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ
VICEMINISTERIO DE PREVENCION Y SEGURIDAD CIUDADANA
CENTRO DE COMANDO, CONTROL Y TELECOMUNICACIONES VEN 9-1-1
ESTATURA: 1.69 MTS PESO: 55 KG PRESION ARTERIAL:
110/70 mmhg

MARCAR CON UNA (x) SI LA PATOLOGIA ESTA PRESENTE, EN CASO CONTRARIO DEJAR EN BLANCO O COLOQUE EQUIS (x) EN LA
CASILLA DEL AREA EXAMINADA

1.ANTECEDENTES HEREDITARIAS (SOLO PADRES, 5.ANTECEDENTES PERSONALES

ABUELOS, HERMANOS, TIOS) NIEGA X
______ ASMATICO
ASMATICO HEPATITIS VIRAL
DIABETICO ALERGIA ALGUN TRATAMIENTO
INFARTO TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICOS
HTA MADRE FRACTURA
E.C.V OSTEOSINTESIS
CANCER QUIRURGICOS
OTROS MADRE CON IRC OTROS

2.TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA (ASPIRANTE) 6.CIRUGIA GENERAL/UROLOGIA

___NIEGA_____ __NIEGA___
ESCOLIOSIS HERNIA: UMBILICAL: INGUINAL:
ROTOESCOLIOSIS VARICOCELE
TORAXICA LUMBAR HIDROCELE
ESPINA BIFIDA GINECOMASTIA
OTROS QUISTE DE MAMAS
PIES PLANOS OVARIOS
GENUS VALGO VARO EPIDIDIMO
RECURVATUM HIPERTROFIA MAMARIA
ASIMETRIA ROTULIANA VARICES
MENISCOPATIA OTROS
CONDROMALALGIA
OTROS

3.CARDIOLOGIA 7. GINECOLOGIA
__NIEGA__ DLN
E.C.C.G ANORMAL MAMAS
SOPLO PATOLOGICO EPISIORRAFIA
CARDIOMEGALIA ITS
ABORTOS
OTROS
4.OFTALMOLOGIA 8. OTORRINOLARINGOLOGIA
DLN____S/A_____
AGUDEZA VIZUAL: VISION 20/20 OD: - OI: - SEPTO DESVIACION
DALTONISMO POLIPOS NASAL
AMAUROSIS PERFORACION TIMPANICA
DEFECTO DE REFRACCION DISLEXIA
OTROS
OTROS 9.DERMATOLOGIA

EXAMEN DE ODONTOLOGIA

1. HIGIENE BUCAL: B(* ) R() M( )

2. CALCULOS: LIGEROS: ( ) MODERADOS: ( ) PESADOS: ( )
3. DIENTES CARIADOS NUMERADOS: DESCONOCE
4. PATOLOGIA GINGIVAL: ESTOMATITIS ( ) GINGIVITIS: ( )
5. EXTRACCIONES INDICADAS TOTAL DE PIEZAS: FALTAN
6. PORTADOR DE PROTESIS: NIEGA
7. ORTODONCIA: SUPERIOR ( ) INFERIOR: ( )

OBSERVACION MÉDICA

PACIENTE EN CONDICIONES CLINICAS ACEPTABLES AL

MOMENTO DEL EXAMEN FISICO GENERAL CEFALO-CAUDAL.

APTO NO APTO
X

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FIRMA DEL JEFE DE SERVICIO FIRMA DEL MEDICO REVISOR