Stephanie Esther Montiel González S17003358 Ciclos Clínicos de Cirugía

Abdomen Agudo

Concepto
El abdomen agudo es un síndrome clínico que engloba a todo dolor abdominal de
instauración reciente (generalmente de menos de 48 horas de evolución) con repercusión
del estado general, que requiere de un diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de
que sea susceptible de tratamiento quirúrgico urgente.
Es una entidad multisindrómica, muy compleja, creadora de frecuentes situaciones de
emergencia médica, causando el 10% de las consultas en los Servicios de Urgencias y el
mayor número de ingresos e intervenciones quirúrgicas. Las características conceptuales
que este síndrome de abdomen agudo (AA), son:
1. Estar causado por una agresión al compartimento peritoneal, con el dolor abdominal
como síntoma predominante, pero no sinónimo de AA1.
2. Desencadenar una fisiopatología intraabdominal y sistémica, evolutivamente grave y
rápida, que le da gran potencialidad de producir muerte.
3. Que por lo anterior, es necesario un diagnóstico y tratamiento tempranos, lo cual es
complejo y difícil en numerosas ocasiones, para lograr su resolución y curación.
4. Que suele requerir para ello tratamiento potencial- mente quirúrgico, aunque no
siempre sea este necesario. Habría pues un AA quirúrgico y un AA no quirúrgico.
La cavidad peritoneal como unidad anatomofuncional
En el interior de la región abdominopélvica existe la cavidad peritoneal, espacio potencial
tapizado y limitado por el peritoneo, donde se alojan las vísceras abdominopélvicas. En la luz
de esta cavidad existe un fluido en movimiento, escaso (menos de 300 cc en condiciones
normales), formado por un ultrafiltrado sanguíneo, y con una sustancia lubrificante
(surfactante), lo que permite un movimiento visceral protegido y sin fricción. Sobrenadando
se encuentran algunos macrófagos y células ceba- das residentes inactivas.
El peritoneo forma la pared de esta cavidad, tapizando todas las paredes abdominopélvicas
(el parietal) como también (el visceral) todas las vísceras y sus mesos, a la vez que ayuda a
formar prolongaciones desde las vísceras llamadas epiplones u omentos. En conjunto tiene
una dimensión considerable (1,8 m e igual a la superficie corporal).
El peritoneo o mesotelio es una capa serosa formada estructuralmente por un manto
monocelular continuo de células planas, llamadas mesoteliales, firmemente unidas entre
sí, colocadas sobre una lámina basal que, a su vez, cubre a una lámina areolar rica en
vascularización e inervación. El mesotelio está protegido en la luz peritoneal por una capa
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fluida que contiene lipoproteínas, fosfolípidos, proteoglucanos, hialuronan y surfactantes,

el glicocálix, con función impermeabilizadora y lubrificante. Esta integridad se interrumpe
en algunos lugares llamados es- tomas, principalmente a nivel del diafragma, lo que permite
la comunicación de la luz peritoneal con cisternas linfáticas situadas entre las fibras del
músculo y el drenaje, ayudado por las contracciones del diafragma (bomba diafragmática),
a través de ellos, de líquidos y solutos peritoneales a la circulación linfática torácica en
cantidades importantes.
Las células mesoteliales que es una célula extraordinariamente activa metabólicamente y
pluripotente, capaz de secretar a la luz peritoneal, frente a cualquier agresión, una miríada
de mediadores inflamatorios (citoquinas, quemoquinas, etc.) que la convierten en la mayor
protagonista.
Por último, la cavidad peritoneal está neuralmente preparada para subir hacia el cerebro
información nociceptiva, tanto epicrítica desde las paredes abdominales a través del
sistema nervioso periférico, como protopática desde las vísceras a través del sistema
nervioso autónomo, tanto simpático (a través de ganglios y nervios esplácnicos) como
parasimpático (a través del nervio vago).
Síndrome general inflamatorio peritoneal
La agresión a la cavidad peritoneal despierta una respuesta general inflamatoria común,
que fisiopatológicamente, cursa en cuatro fases:
a) Fase de ataque etiopatogénico
b) Fase de respuesta inflamatoria local
c) Fase de respuesta inflamatoria sistémica
d) Fase de fracaso.
Fase de ataque etiopatogénico
La agresión se hace siguiendo dos mecanismos etiopatogénicos distintos. El primero causa
un ataque inicial di- recto al peritoneo y en el segundo, el ataque inicial afecta a las vísceras
intestinales, siendo la afectación peritoneal secundaria a ello.
Entre los primeros, que pueden ser difusos o localizados, hay también dos mecanismos
distintos de lesión.
- En unos casos está causado por contaminación bacteriana o química (aséptica)
secundaria a patología del propio paciente, existente en su cavidad peritoneal o
a distancia. A los así causados, se les denomina AA peritoníticos.
- El otro mecanismo es la lesión peritoneal causada por traumatismos y, entre ellos,
los más frecuentes numéricamente, los yatrogénicos; estos generan el AA
traumático, el ataque visceral se produce o bien por causas obstructivas intestinales:
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AA obstructivo o íleo, o por problemas en la vascularización visceral: AA vascular o

isquémico.
Características etiopatogénicas diferenciales
o Abdomen agudo peritonítico: El tipo de contaminación que sufren (sobre todo bacteriana)
permite dividirlos en peritonitis primarias y secundarias.
- En las peritonitis primarias, de incidencia rara, la infección bacteriana se produce,
en una cavidad peritoneal con integridad de todo su aparato digestivo, por vía
hematógena o linfática desde un foco a distancia (por ejemplo, neumonía, aparato
genital femenino, urinario).
- En las peritonitis secundarias, las más frecuentes, la contaminación se produce, o
bien directamente desde un foco inflamatorio abdominal, por propagación séptica
(apendicitis, diverticulitis) o no séptica (pancreatitis), o bien tras perforación de
víscera hueca por vertido séptico a la luz peritoneal (apendicitis, diverticulitis) o
aséptico inicialmente (perforación gastroduodenal).
- Las peritonitis terciarias, se deben al proceso de superinfección por fracaso del
tratamiento en las anteriores (uso prolongado y múltiple de antibióticos).
Clínicamente en este ataque se suele dar una sintomatología aguda de dolor
abdominal con defensa/contracción abdominal y vómitos reflejos.
o Abdomen agudo traumático. Los traumatismos abdominales, abiertos y cerrados, y sobre
todo los generados yatrogénicamente como consecuencia del uso de cirugía abdominal,
diálisis peritoneales, causan numerosas lesiones peritoneales que además se pueden
asociar a la producción de hemorragias agudas intraperitoneales que amplían los efectos
de dicha agresión. Clínicamente causan dolor abdominal similar al del síndrome
peritonítico que se acompaña de signos anémicos si hay hemorragia.
o Abdomen agudo obstructivo o íleo. La afectación visceral inicial ocurre por parada del
tránsito intestinal secundaria a causas mecánicas (vólvulos, bridas, tumores) o
funcionales paralíticas, siguiendo posteriormente la respuesta peritoneal a ello.
Clínicamente se suelen caracterizar inicialmente por dolor abdominal con distensión
abdominal e interrupción de heces y gases, así como aparición temprana de vómitos
por rebosamiento.
o Abdomen agudo isquémico vascular. En él se produce inicialmente una necrosis intestinal
aguda, de causa arterial (embolia o trombosis), venosa (trombosis venosa) o mixta (por
ejemplo, por estrangulación herniaria). La clínica se caracteriza al inicio por un dolor
agudo abdominal y emisión de sangre por heces debida a hemorragia a nivel de la lesión
isquémica intestinal.
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Causas clínicas --------------------------

Fase de respuesta inflamatoria local
Cursa en tres fases:
a) De aclaramiento peritoneal
b) De respuesta inmune
peritoneal
c) De localización y secuestro
Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica
Esta respuesta, aparece cuando en la respuesta local de primera línea no ha existido
infección primaria o secundaria. Desde la cavidad peritoneal, multitud de citocinas activas
tanto proinflamatorias (TNF-, IL1, IL6) como antiinflamatorias (IL4, IL10), quimiocinas (IL8),
mediadores humorales (complemento, eicosanoides) y mediadores celulares (ON,
radicales libres de oxígeno), producidos en demasía, pasan a la sangre, fundamentalmente
por el mecanismo de aclaramiento previa- mente comentado, comenzando a circular por
ella y estimulando a su paso fagocitos y macrófagos periféricos circulantes. Las
manifestaciones clínicas, que pueden ser múltiples, se basan en la aparición de dos o más
signos distintivos: temperatura mayor de 38º o menor de 36º; pulsaciones superiores a 90
pm; respiraciones superiores a 20 pm o PaCO2 menor de 32 mm Hg; leucocitos superiores a
12.000/mm3 o más del 10% de neutrófilos en banda. Una situación de excesiva intensidad
proinflamatoria podría llevar en este síndrome a una disfunción orgánica grave y
generalizada y hasta a la muerte. Pero generalmente las citocinas antiinflamatorias yugulan
esa posibilidad y hasta pueden llegar a compensar totalmente la homeostasis, conociéndose
a esta respuesta como CARS (síndrome de res- puesta compensadora antiinflamatoria).
Sepsis
Cuando junto a la translocación citocínica del SIRS se añade un paso infectivo de microbios
patógenos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus spp., Bacteroides
fragillis, entre otros). Se puede generar una cadena de respuestas sistémicas llamada sepsis,
todo esto produce un cross-talk entre los macrófagos y neutrófilos circulantes, junto a las
células del endotelio vascular, con producción exacerbada de más citocinas y mediadores
proinflamatorios, lo que lleva a que en los órganos y sistemas biológicos haya alteraciones
de la microcirculación con fenómenos de disminución de flujo, de hipoperfusión y de
hipoxia, ocurriendo una mayor activación, atracción y adhesión de los neutrófilos que
lesionarán las células endoteliales cercanas con sus productos citotóxicos. Clínicamente irán
apareciendo por ello signos como fiebre superior a 38,5º o hipotermia menor de 36º;
afectación cardiovascular, en parte mediada por la presencia de ON, con hipotensión arterial;
insuficiencia respiratoria con hipoxemia; insuficiencia renal con oliguria y aumento de
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creatinina; insuficiencia hepática, con ictericia, hiperbilirrubinemia y disminución de

albúmina, disfunción hematológica con descenso plaquetario; alteración metabólica con
pH inferior a 7,35 y lactato plasmático más de 1,5 veces la cifra normal; alteración
neurológica con modificaciones del estado mental. La liberación por los neutrófilos activados
de más ON, potente vasodilatador, contribuirá a instaurar una fase de shock séptico.
Síndrome hipovolémico
Cuando la hipovolemia es importante, por pérdidas significativas de líquidos en la respuesta
local peritoneal, como reacción sistémica se produce un síndrome de hipovolemia
compensadora, caracterizado por los signos de frialdad, sudoración, taquicardia e
hipotensión ortostática. Si este mecanismo no logra compensar la pérdida y reponer una
volemia circulante útil, se producirá una situación generalizada de hipoperfusión visceral
hasta llegar a desencadenar un shock circulatorio caracterizado por frialdad extrema,
sudo- ración, bradicardia, hipotensión, oliguria y caída del sensorio. Si no se trata esta
situación intensivamente llegaremos a un estado de fallo multiorgánico terminal.
Hipertensión intraabdominal y síndrome de compartimento abdominal
La presión intraabdominal (PI) normalmente oscila entre 5 y 7,5 mm Hg. Cuando esta
sobrepasa los 12 mm Hg estamos en una fase denominada hipertensión intraabdominal.
En esta se provoca una compresión vascular que lleva a hipo- perfusión esplácnica,
iniciándose una insuficiencia hepatorrenal y, a nivel intestinal, una alteración por isquemia
de la barrera intestinal con sobrecrecimiento bacteriano y translocación bacteriana.
Cuando la hipertensión intraabdominal sobrepasa los 20 mm Hg, cifra que se considera
extrema, se produce, por compresión directa, una dificultad del retorno venoso por la
vena cava inferior, con disminución del gasto cardiaco por caída de su pre- carga, así como
una grave alteración renal por compresión de su vasculatura y de su uréter. También causa
una elevación del diafragma que presiona al corazón, disminuyendo su contractilidad, así
como una limitación de los movimientos respiratorios. Todo ello clínicamente causa un
grave colapso cardiovascular (disminución del débito cardiaco e hipotensión) y respiratorio
(hipoxia), así como fallo renal (oliguria) y fallo hepático. A nivel del sistema nervioso central
se puede crear una reducción de la per- fusión cerebral y edema que llevan al coma. A toda
esta situación clínica grave se la denomina como síndrome compartimental abdominal.
Dolor abdominal en el abdomen agudo
Entre las definiciones existentes sobre el DDA, consideramos que se trata de un síndrome
clínico de dolor no diagnosticado previamente, que surge de forma repentina, cuya du-
ración es menor de 7 días (por lo general, menos de 48 horas) y de origen no traumático, con
probable daño tisular presente o inmediato. Las causas pueden ser intraperitoneales o
extraperitoneales.
El dolor suele acompañarse de uno o más signos de peritonismo, siendo los más frecuentes:
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- Rigidez abdominal.
- Incremento de la sensibilidad abdominal, con o sin rebote.
- Defensa o resistencia involuntaria.
Relacion de dolor según su ubicación:

Valoración clínica
La sensibilidad y la especificidad de la historia y el examen físico para diagnosticar las
diferentes causas del DAA, depende de la experiencia del médico y la patología a estudio. Se
clasifican al DAA en solo 2 tipos, como urgente o no urgente. Los DAA urgentes requieren un
tratamiento inmediato (dentro de 24 horas) para prevenir las complicaciones; en cuanto al
DAA no urgente, el tratamiento inmediato no es necesario.
Anamnesis
Aparición: El dolor que tiene un inicio súbito e intenso sugiere una catástrofe intraabdominal,
tal como un aneurisma de aorta abdominal roto, embarazo ectópico roto, una víscera
perforada o una isquemia mesentérica aguda El dolor intenso de aparición repentina y el
dolor constante o que empeora durante más de seis horas (pero menos de 48 horas)
sugieren una causa quirúrgica. Las causas no quirúrgicas tienden a ser menos dolorosas. El
dolor que tiene un inicio gradual o insidioso durante varias horas, por lo general a partir de
una incomodidad leve o vaga que progresa lentamente hacia un dolor constante y más
localizado, sugiere un proceso subagudo y es característico de la inflamación peritoneal.
Intensidad: Se asocia a la gravedad del DAA y con la magnitud de la lesión subyacente.
Cualidad del dolor: El carácter del dolor puede ayudar a determinar el proceso fisiopatológico
que causa dolor en los pacientes. El dolor intermitente o tipo cólico es característico de la
obstrucción de una víscera hueca y es el resultado de peristalsis vigorosa en la pared de la
víscera proximal al sitio de la obstrucción. Este dolor se percibe muy profundo en el abdomen
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y es poco localizado, estando con frecuencia en relación inversa entre el diámetro de la

víscera afecta y su intensidad.
Examen físico: El examen físico ayuda a reducir aún más el diagnóstico diferencial y a localizar
mejor el dolor en el paciente, limitándolo en áreas específicas.
La inspección: El paciente que está acurrucado y agitado puede sugerir un cólico renal,
mientras que un paciente que yace inmóvil en la cama con las rodillas dobladas aumenta la
preocupación por una peritonitis. La inspección puede revelar cirugías previas, pulsaciones
abdominales o signos de enfermedades sistémicas.
La auscultación: Inicialmente, se debe palpar el área alejada del lugar del dolor buscando la
presencia de irritación peritoneal, ya que esta debe ser el objetivo principal de cualquier
examen abdominal. El dolor de descompresión y la defensa involuntaria pueden ser un falso
positivo en una cuarta parte de los pacientes. Existen otras técnicas de exploración que
pueden ayudar en la evaluación de la peritonitis como la tos o la prueba del talón. La prueba
de la tos tiene una sensibilidad similar a la prueba de rebote tradicional, pero con una mayor
especificidad. En general, cuantas más pruebas positivas en los pacientes, más probable es
que el diagnóstico de peritonitis sea verdadero, aunque en los pacientes de edad avanzada
podrían no presentar ningún signo.
Existen técnicas de examen asociadas con un diagnóstico específico. Por ejemplo, en la
colecistitis, el signo de Murphy tiene una especificidad del 87% y presenta un valor predictivo
positivo (VPP) muy fuerte. Sin embargo, algunas maniobras (signos) relacionadas con
apendicitis aguda (psoas, obturador y el Rovsing) son más útiles si están presentes, pero no
descartan la ausencia de apendicitis, ya que existen otras condiciones que también pueden
provocar este signo y traducir inflamación retroperitoneal.
En todos los pacientes, la exploración de defectos herniarios es obligatoria.
Diagnostico
Pruebas complementarias
Se solicitarán en función de los hallazgos de la anamnesis y del examen físico, si tras los cuales
no hay ningún signo ni síntoma de alarma no será necesario realizar ninguna prueba
complementaria. En el supuesto de sospecharse un AA es conveniente realizar pruebas
radiológicas o de laboratorio para completar su evaluación.
Como se trata generalmente de una situación de urgencia, se recurrirá inicialmente a
pruebas muy elementales de realización rápida en todos los centros: hemograma,
bioquímica, coagulación, orina, electrocardiograma y radiología simple de abdomen.
- Hemograma podemos apreciar anemia y descenso del hematocrito por pérdidas
hemáticas crónicas debido a lesiones del tubo digestivo o por pérdidas agudas.
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- Leucocitosis, acompañada de neutrofilia, es el dato analítico que aparece con más

frecuencia en los casos de AA y suele indicar un proceso inflamatorio. La leucocitosis
es un dato inespecífico que puede estar ausente aun en presencia de cuadro de AA
grave, especialmente en pacientes ancianos e inmunodeprimidos.
- Elevación de las enzimas hepáticas (GOT/AST y GPT/ALT) indica citolisis hepática, la
elevación de GGT y fosfatasa alcalina, así como la elevación de la bilirrubina total y
directa indican obstrucción de la vía biliar.
- Lactato deshidrogenasa se eleva en casos de isquemia mesentérica.
- Proteína C reactiva es un reactante de fase aguda que se incrementa frecuentemente
en los casos de AA pero es muy inespecífica.
- Creatinquinasa y troponinas son útiles en el diagnóstico diferencial con el infarto
agudo de miocardio.
- Analítica de orina, se valorará la presencia de hematuria, piuria o bilirrubina.
- Prueba de embarazo, en mujeres de edad fértil.
La ecografía abdominal es la técnica de elección si se sospecha una apendicitis aguda o una
invaginación, mientras que la radiografía abdominal es útil en la obstrucción o perforación
intestinal.
En cuanto a la radiología, es imprescindible realizar una radiografía de tórax, así como de
abdomen simple, en decúbito y en bipedestación, en todos los pacientes que consultan por
dolor abdominal agudo. En un 50% de los casos se obtiene información que ayuda al
diagnóstico. Es de suma importancia saber interpretar correctamente una radiografía simple
de abdomen, y para ello debemos valorar una serie de parámetros:
1. Línea del psoas: generalmente se encuentra borrada en la patología retroperitoneal.
2. Patrón gaseoso intestinal
3. Gas extraluminal
4. Calcificaciones
5. Cuerpos extraños
6. Masas de tejidos blandos
7. Alteraciones óseas
No obstante, el valor de la radiografía simple es reducido, ya que no suele modificar
significativamente el diagnóstico clínico inicial, por lo que su uso debería quedar limitado a
la sospecha de obstrucción intestinal, perforación, cuerpos extraños o nefrolitiasis.
Laparoscopia
Es la exploración de la cavidad abdominal a través de ópticas introducida por orificios en el
abdomen y que tiene como finalidad la observación de los órganos abdominales, la cual se
lleva a cabo mediante incisiones pequeñas a través de una aguja que insufla gas ( CO2) y
trocares; puede ser diagnóstica o terapéutica
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La laparoscopia diagnóstica es un procedimiento seguro, bien tolerado la cual se puede

realizar en forma ambulatoria u hospitalaria, bajo anestesia general o sedación initravenosa,
debe ser realizada por médicos capacitados en esta técnica, durante el procedimiento el
paciente debe estar continuamente monitorizado, con la capacidad de reanimación
disponible, se debe de contar en el mismo momento con recursos para convertir a técnica
abierta o laparotomía bajo las normas oficiales. En pacientes con abdomen agudo el uso de
cirugía laparoscopia diagnóstica muestra un 95% de efectividad diagnóstica.
Ante el paciente con abdomen agudo el objetivo de la atención se basa en establecer un
diagnóstico inicial, con fines de identificar el órgano o región primariamente afectada;
requiriendo métodos clasificados en:
- No invasivos (ultrasonido, la tomografía axial computarizada, la resonancia
magnética, además de sus versiones helicoidal y tridimensional
- Invasivos (Punciones guiadas o no por ultrasonido, lavado peritoneal, laparoscopia o
endoscopia diagnóstica.
Las contraindicaciones de laparoscopia diagnóstica son:
Absolutas:
- Inestabilidad hemodinámica persistente
- Estado de Choque
- Sepsis
- Peritonitis
- Obstrucción Intestinal
- Trastornos graves de la coagulación no corregida
- Grandes
- Tumores abdominopelvicos (Cáncer abdominal)
- Enfermedades cardiorrespiratorias severas(ASA IV)
- Hernia externa irreducible
Relativas:
- Cirugía abdominal previa
- Infección de pared abdominal
- Hipertensión Portal
- Obesidad extrema
- Hernia hiatal
- Cardiopatía isquémica
- Paciente no cooperador
- Trastornos de la coagulación corregida
Las condiciones necesarias para la realización de cirugía laparoscopía son:
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- Paciente con estabilidad hemodinámica

- Personal especializado experto en la técnica
- Contar con el recurso con función correcta
- Contar con Estudios Básicos preoperatorios
- Valoración anestésica
- Contar con hoja de consentimiento informado
- Monitorización continua
- Correcta sujeción y posición del paciente
- Contar con la infraestructura para maniobras de reanimación
- Realizarse bajo estrictas medidas de esterilidad.
- Disponibilidad
Se mencionan tres tipos de laparoscopia de urgencia:
- Laparoscopia diagnostica pura: Decidir que no era necesario el tratamiento
quirúrgico resolviendo la duda diagnostica y finalizando la intervención lo que evita
el daño de la Laparotomía exploradora en Blanco.
- Cirugía asistida por laparoscopia: Conversión a Laparotomía una vez efectuado el
diagnóstico por Laparoscopia eligiendo la laparotomía más adecuada (localización y
tamaño) al acaso individual, con la posibilidad de una lavado del resto de la cavidad
peritoneal.
- Cirugía laparoscópica pura: La resolución totalmente laparoscópica del abdomen
agudo.

La tomografía computarizada multidetector en el abdomen agudo

La TC se ha convertido en la herramienta fundamental en el diagnóstico de las causas de

abdomen agudo, ya que con la excepción de la colecistitis aguda donde la ecografía sigue
jugando un papel fundamental, es la técnica de elección más eficaz, al proporcionar un
diagnóstico seguro y reproducible.
La evolución tecnológica de la TC, con la llegada de los equipos multidetector (TCMD) a los
servicios de urgencia, ha supuesto un gran avance y un impulso definitivo al diagnóstico de
estos pacientes. Gracias a la rapidez de estos equipos y a la alta resolución espacial, con
grosores de corte inferiores a 1mm, permiten realizar, además de los estudios viscerales,
series angiográficas abdominales de excelente calidad, imprescindibles para la valoración del
abdomen agudo sobre todo de causa vascular.

Manejo básico del abdomen agudo

En general la TC debe ser considerada la técnica de elección en el diagnóstico del dolor
abdominal agudo tanto localizado como difuso, excepto cuando se sospecha colecistitis
aguda, patología ginecológica aguda y en el dolor abdominal agudo que afecta a niños,
jóvenes y embarazadas, donde la ecografía es la exploración inicial de elección.
La radiología convencional solo ha mostrado utilidad en la obstrucción intestinal, perforación
intestinal, cálculos del tracto urinario o cuerpos extraños. La resonancia magnética (RM) se
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emplea en pocas ocasiones por su escasa disponibilidad en los servicios de urgencias. En la

actualidad se utiliza en las pacientes embarazadas con dolor abdominal agudo cuando la
ecografía no es concluyente o diagnóstica.

Cómo enfrentarse al diagnóstico del abdomen agudo

El primer paso es confirmar o excluir las causas más frecuentes: si el dolor se localiza en fosa
iliaca derecha la apendicitis aguda, en hipocondrio derecho la colecistitis aguda y en fosa
iliaca izquierda la diverticulitis aguda.
En el caso de no encontrar hallazgos radiológicos de estas patologías se debe realizar una
búsqueda sistemática en todo el abdomen de los siguientes signos: grasa inflamada
engrosamiento de la pared intestinal, dilatación de asas intestinales, líquido libre y
neumoperitoneo.
- La grasa inflamada se muestra en forma de grasa reticulada en la TC. Es útil porque
señala dónde y cuál es el problema. Por regla general, el órgano o estructura en el
centro o cercano a la grasa inflamada es la causa de la inflamación.
- El engrosamiento de la pared intestinal indica inflamación o tumor y tiene un
diagnóstico diferencial amplio. El engrosamiento del intestino delgado suele indicar
inflamación, porque los tumores del intestino delgado son relativamente poco
frecuentes. El engrosamiento segmentario de la pared del colon sugiere neoplasia o
diverticulitis.
- La dilatación de las asas intestinales sugiere obstrucción o íleo paralítico. Primero hay
que determinar los tramos del intestino afectados y después hay que valorar si hay
asas intestinales de calibre normal o si la dilatación es difusa.
- En la obstrucción intestinal además de determinar la causa y el nivel es fundamental
establecer la existencia de complicaciones (la estrangulación y la perforación), lo cual
conlleva un tratamiento quirúrgico urgente.
- La detección de una disminución o un aumento del realce de un segmento de la pared
intestinal son signos incipientes de estrangulación.
- La presencia de líquido libre, excepto en el Douglas, que es normal en mujeres en
edad fértil, es un signo inespecífico de la patología abdominal cuya etiología puede
ser líquido intestinal, pus, sangre, orina o bilis.
El neumoperitoneo es un signo de perforación intestinal e indica una urgencia quirúrgica. Las
causas más frecuentes son la perforación de una úlcera gastroduodenal o la Diverticulitis del
colon. La apendicitis perforada no suele provocar aire libre intraperitoneal.
Diagnóstico de causas de abdomen agudo
Traumatismo abdominal: la presencia de lesiones cutáneas (equimosis, hematomas o
petequias), dolor, distensión abdominal o hematuria (tira reactiva de orina si exploración
abdominal anormal) son signos muy sugestivos de lesión intraabdominal y obligan a realizar
una ecografía abdominal urgente o una TC con contraste. La analítica de sangre es
importante para valorar la importancia del sangrado (hemograma) y es parte de una escala
de predicción clínica para descartar daño intraabdominal general y subsidiario de
intervención quirúrgica.
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Apendicitis aguda: La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo

quirúrgico. Cuando el cuadro clínico es claro, ninguna prueba complementaria es necesaria;
sin embargo, habitualmente se realiza una ecografía abdominal. Cuando el apéndice es
visualizado, la ecografía tiene una S del 98% mientras que si no lo es disminuye hasta el 50%.
La presencia de signos indirectos cuando no se visualiza el apéndice (flemón local, grasa
pericecal hiperecoica o moderada/alta acumulación de líquido libre) es altamente indicativa
de apendicitis. La analítica de sangre en apendicitis no es imprescindible, pero unas cifras
absolutas superiores a 10 000 leucocitos/mm3 y 7500 neutrófilos/mm3 apoyan el
diagnóstico de apendicitis. La TC ha demostrado reducir las apendicectomías negativas sin
aumentar la tasa de perforación apendicular y su uso rutinario es rentable, ya que reduce el
coste hospitalario por paciente al evitar hospitalizaciones y exploraciones quirúrgicas
innecesarias. Cuando exista una apendicitis complicada, con afectación del estado general y
alteración en las constantes vitales será preciso realizar otras pruebas de laboratorio
(gasometría, iones, urea, creatinina y coagulación), además del hemograma y los RFA.

Diverticulitis aguda: La diverticulitis aguda es la segunda causa más frecuente de dolor

abdominal agudo y la más frecuente de dolor en fosa iliaca izquierda. La mayoría de los
pacientes requieren tratamiento médico y sólo entre el 15-30% necesitan cirugía debido a la
presencia de complicaciones (abscesos, fístulas, obstrucción y/o perforación). Según el ACR
la exploración más adecuada para valorar los pacientes con dolor en fosa iliaca izquierda es
la TC con contraste oral e IV. La TC se utiliza no sólo para el diagnóstico, sino también para la
estadificación de la enfermedad (clasificación modificada de Hinchey), el manejo terapéutico
y el pronóstico. También establece diagnósticos alternativos y ayuda a diferenciar cáncer
colorrectal de diverticulitis.

Invaginación intestinal: la ecografía abdominal es el estudio de elección que permite la

visualización de la invaginación, definir la extensión de la misma y la identificación de una
posible cabeza de invaginación. Es una prueba muy sensible en manos expertas, con alto
valor predictivo positivo (VPP) y VPN. En situaciones de deshidratación o mal estado general
se realizará un análisis de sangre que incluya: hemograma, iones, gasometría, urea y
creatinina.

Obstrucción intestinal: La radiografía simple en decúbito supino suele ser la primera

exploración radiológica que se realiza ante la sospecha de obstrucción intestinal, aunque la
TC es la técnica de elección ya que permite valorar no sólo la existencia de obstrucción, sino
el grado, el punto de transición, la causa de la misma, y la presencia de complicaciones.

Perforación intestinal: La TCMD es la técnica de elección no sólo para el diagnóstico de la

perforación del tracto gastrointestinal, sino para la determinación de la localización de la
misma, lo cual tiene implicaciones en la técnica quirúrgica. Los hallazgos que tienen un mayor
valor predictivo positivo para determinar el lugar de la perforación son: la presencia de
burbujas aéreas agrupadas adyacentes a la pared del asa intestinal, el engrosamiento parietal
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y el defecto o discontinuidad de la pared del asa intestinal. El defecto de la pared intestinal

se considera un hallazgo directo de perforación.

Cólico renal: La radiografía simple de abdomen es muchas veces la primera prueba de imagen
que se efectúa ante la sospecha clínica de cólico renal, aunque sólo tiene una sensibilidad
del 59% para la detección de la urolitiasis. Si se identifica el cálculo y el cuadro clínico es
sugestivo de cólico renoureteral puede ser suficiente con esta exploración. La ecografía
abdominal es de elección para evaluar la obstrucción de la vía urinaria, pero tiene dificultad
en ver pequeños cálculos y cálculos ureterales; solo se realizará de urgencia si es un cólico
nefrítico complicado: mal control del dolor, fiebre, anuria o paciente monorreno. También
se deberá realizar un sedimento de orina con el cociente calcio/ creatinina y urocultivo. Si la
sospecha es alta o se confirma mediante prueba de imagen, es recomendable realizar una
analítica de sangre con: hemograma, iones (sodio, cloro, potasio, calcio, fósforo y magnesio),
urea, creatinina, fosfatasa alcalina, ácido úrico y equilibrio
ácido-base.

Isquemia mesentérica: La TCMD es la prueba de elección en la isquemia mesentérica con

una sensibilidad diagnóstica próxima al 90%. El protocolo de exploración puede incluir una
serie sin contraste que permite valorar calcificaciones vasculares, un posible trombo
hiperdenso intraluminal así como la hemorragia intramural en la pared intestinal. La serie
con contraste IV es obligada y dado que la isquemia puede ser debida a causas arteriales o
venosas, debe incluir siempre una fase arterial y venosa, con el fin de valorar además de la
causa, un posible trombo en los vasos mesentéricos, el realce anormal de la pared intestinal
y posibles embolismos o infartos en otros órganos.

Pancreatitis aguda: la ecografía abdominal puede ser diferida ya que el diagnóstico podrá
establecerse en pacientes con clínica característica y elevación de las enzimas pancreáticas
sin la necesidad de una prueba de imagen compatible. Se deberá realizar una analítica de
sangre que incluya hemograma, pruebas de función hepática (AST, ALT, GGT, FA, LDH,
bilirrubina total y directa), glucemia, iones, coagulación, amilasa, lipasa y PCR.

Criterios de hospitalización

Se debe considerar la observación en Urgencias en los siguientes casos:

- Traumatismo abdominal de bajo riesgo.

- Invaginaciones resueltas con enema tras una observación de 4-6 horas si los pacien-
tes presentan buen estado general, tolerancia oral adecuada, fácil acceso a atención
sanitaria, y padres o tutores capaces de entender la información y de reconocer un
empeoramiento del paciente.

- Pacientes subsidiarios de recibir una rehidratación intravenosa rápida con adecuada

tolerancia oral posterior sin signos de deshidratación.
Stephanie Esther Montiel González S17003358 Ciclos Clínicos de Cirugía

Se debe considerar la hospitalización en los siguientes casos:

- Pacientes en los que fracasa la hidratación por vía oral y la rehidratación intravenosa
rápida.

- Colecistitis, colangitis y pancreatitis. Colelitiasis con mal control del dolor o infección.
- Cólico nefrítico con mal control del dolor, no tolerancia oral o candidatos a cirugía.
- Debut de enfermedad inflamatoria intestinal.

Se recomienda la hospitalización en una Unidad de Cuidados Intensivos en:

- Todos los cuadros quirúrgicos, se valorará el ingreso según centro en Unidad de

Reanimación postquirúrgica.
- Traumatismo abdominal que no cumple criterios de bajo riesgo.
- Síndrome hemolítico urémico.

Tratamiento del abdomen agudo

Todo paciente con un cuadro de AA debería ser trasladado a un centro donde se disponga
de los recursos necesarios para su diagnóstico y tratamiento, por lo que generalmente deben
ser remitidos al Servicio de Urgencias de un centro hospitalario.
Ante un paciente con dolor abdominal agudo, independientemente de la causa que lo haya
desencadenado, lo primero es tomar las medidas necesarias para tener al paciente en las
mejores condiciones posibles mientras conseguimos llegar al diagnóstico exacto y
tratamiento adecuado.
En primer lugar, hay que determinar si el paciente está hemodinámicamente estable o
inestable.
- En los pacientes inestables, debe realizarse una reanimación inicial, urgente y
agresiva, no debiéndose retrasar su inicio hasta la valoración por la Unidad de
Cuidados Intensivos. Los objetivos de esta reanimación son conseguir una presión
venosa central entre 8 y 12 mm Hg, una tensión arterial media (TAM) igual o
superior a 65 mm Hg y una diuresis igual o superior a 0,5 ml/kg/h mediante la sonda
vesical. Para ello se colocará una vía venosa central y una sonda vesical. La
reanimación con fluidos puede realizarse con cristaloides (suero salino al 0,9%, suero
salino hipertónico, o Ringer lactato). Si no se logra tendremos que recurrir al uso de
fármacos vasoactivos (noradrenalina y dopamina administradas por vía central). En
todos aquellos casos en los que se sospeche un origen infeccioso del cuadro se
iniciará, tan pronto como sea posible, antibioterapia empírica intravenosa.
- En el paciente estable se pondrá énfasis en llegar a un diagnóstico y, mientras tanto,
se emplearán medidas terapéuticas iniciales generales consistentes en: dieta
absoluta, canalización de vía venosa, administración de sueroterapia y reposición
hidroelectrolítica, antibioterapia empírica si se sospecha infección, analgésicos si el
dolor es muy intenso.
Stephanie Esther Montiel González S17003358 Ciclos Clínicos de Cirugía

Tras completar una valoración diagnóstica se pueden contemplar varias situaciones:

1. Que se trate de un AA de causa médica, en cuyo caso se aplicará el tratamiento específico.
2. Que no se llegue a un diagnóstico de certeza, en cuyo caso el paciente quedará en
observación hospitalaria con medidas generales y tratamiento médico empírico. Se
reevaluará al paciente periódicamente y en función de su evolución se actuará.
3. Que se trate de un AA quirúrgico (apendicitis, colecistitis, perforación de víscera hueca
etc.), en cuyo caso tras la valoración por el cirujano y firma del consentimiento informado
por parte del paciente, se intervendrá quirúrgicamente.
El abordaje quirúrgico en el AA puede ser por vía laparotómica o laparoscópica. El empleo
de una u otra vía va a depender fundamentalmente de la experiencia del cirujano y de la
disponibilidad del centro (el abordaje laparoscópico en el AA se ha defendido por su doble
vertiente de método diagnóstico y terapéutico a la vez). Está contraindicado en el paciente
inestable. El abordaje laparoscópico se suele emplear en caso de dudas diagnósticas,
apendicitis aguda, colecistitis aguda, perforación de úlcera péptica y en la diverticulitis
perforada.
Stephanie Esther Montiel González S17003358 Ciclos Clínicos de Cirugía

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