Rashell Gil Mejía (2020-0271)

Peritonitis
Es la inflamación de la serosa peritoneal , independiente de su causa,
intensidad o extensión. Existen casos consecutivos a infección o peritonitis
propiamente dicha y aquellos donde la inflamación es aséptica y existe
congestión reaccional y es la reacción peritoneal o peritonismo.

Resumen anatómico y fisiológico

El peritoneo es una membrana continua , formada por células mesoteliales

con doble función de secreción y absorción , que reviste la cavidad
abdominal con una hoja parietal y las vísceras abdominales con su hoja
visceral, interrumpida solo en la trompa uterina de la mujer , donde permite
una comunicación de los conductos genitales con el interior de la cavidad
peritoneal. La hoja parietal sin embargo recibe también fibras somáticas por
lo que una vez estimuladas , localizan en forma muy precisa el dolor.

La peritonitis aguda : Es uno de los estados patológicos abdominales más

frecuente.

La peritonitis crónica : Es rara y se refiere en su gran mayoría a la presencia

de exudantes en la cavidad peritoneal como por ejemplo la cirrosis
hepática , insuficiencia cardiaca . Sin embargo , nos enfocaremos en la
peritonitis aguda, esta la podríamos definir como la inflamación de las hojas
peritoneales , seguida de acumulación de líquidos , elementos celulares y
químicos de la inflamación. Esta constituye una de las causas más
frecuentes de abdomen agudo quirúrgico.

Etiología y clasificación

Se clasifican según su forma en

l) Aguda
ll) Crónica

Según su origen

l) Primarias ; Inician por invasión peritoneal exógena

ll) Secundarias a las lesiones de los órganos abdominales
lll) Terciarias
Existen otras formas de clasificación , entre ellas , la relacionada con
etiología infecciosas : cuando la inflamación se produce por un agente
infeccioso se denomina peritonitis séptica y cuando no es infeccioso el
agente corresponde a una peritonitis química o aséptica. En algunos casos
, no son consideradas peritonitis séptica , aquellas manifiestas en las primeras
24 horas de un traumatismo perforante del intestino delgado, ya que no es
posible aislar gérmenes en este tiempo desde el líquido peritoneal , por lo
que pueden ser llamadas peritonitis químicas.

Cuadros peritoneales

Peritonitis primaria Infección en la cavidad En pacientes con diálisis

peritoneal en la que no -Ascitis
existe una fuente obvia . -Tuberculosis
Se trata de una
peritonitis producida por
un agente infeccioso
extra abdominal , único ,
no polimicrobiano por
vía hematógena o
contigüidad.
Peritonitis secundaria Es causada por la a) Por perforación ( Infarto
perforación de un intestinal , perforación
víscera hueca o necrosis del tubo digestivo)
transmural de una b) Peritonitis pos-
víscera digestiva operatorias ( Fuga de
suturas simples ,
anastomosis y asa ciega)

Peritonitis terciarias o Se caracteriza por un o Sin identificación de

resistentes cuadro clínico gérmenes
infecciosos sin un foco o Patógenos micotico
evidente , como en una o Patógenos bacterianos
peritonitis secundaria de bajo grado
presenta fiebre ,
leucocitosis , estado
hipermetabólico
Fisiopatología

Este inicia su defensa a través de las células cebadas que liberan histamina
, lo que aumenta la permeabilidad vascular , permitiendo la trasudación y
luego la exudación plasmática y acumulación en la cavidad peritoneal de
un líquido rico en proteínas en especial fibrinógeno . Durante esta fase el
peritoneo diafragmático también absorbe las toxinas y bacterias
haciéndolos circular por el torrente linfático y sanguíneo. De igual manera
acuden a la cavidad abdominal , leucocitos polimorfonucleares y proteínas
de la coagulación que provocan adherencias , tratando de esta forma de
restringir el proceso infeccioso y su diseminación al resto de la cavidad
peritoneal.

El peritoneo posee otros mecanismos de defensa como ser las mismas

vísceras intraabdominales y sobre todo el epiplón mayor que acuden a
bloquear el sitio de la bacteria para evitar su diseminación.

Consecuencias de la reacción del peritoneo

En respuesta a la inflamación provocada por irritantes químicos y bacterias

, el peritoneo trasuda y exuda gran cantidad de líquidos que dependiendo
del inoculo bacteriano puede ser hasta 10 litros en la primera hora. La misma
presencia de este líquido produce una parálisis de la movilidad intestinal
llamada íleos paralíticos , lo que conlleva a una acumulación de más liquido
en la luz intestinal . Esta acumulación de líquido lleva al paciente a una
deshidratación e inclusive hasta la hipovolemia en otra cavidad
denominada tercer espacio. Este espacio aumenta la presión
intraabdominal , alterando la función pulmonar ventilatoria mecánica , la
función cardiaca por diminución del retorno venoso llevando al paciente a
un shock hipovolémico primero y séptico después cuando el líquido del
peritoneo se contamina e infecta y de no interrumpirse el ciclo con un
tratamiento adecuado aparece finalmente una falle múltiple de órganos .
Por consiguiente , la disminución de la presión intraabdominal mejorar la
concentración de oxígeno tisular , el gasto cardiaco y la diuresis . Esta
descompresión se realiza mediante el aspirado del contenido
intraperitoneal por vía quirúrgica y la colocación de una sonda naso
entérica

El organismo reacciona mediante los factores de la inflamación , que son

celulares y humorales solubles . todos ellos actúan tratados de eliminar el
factor bacteriano el cual , actúa por dos vías : l) El bacteriano mismo y ll) a
través de sus toxinas.

Manifestaciones clínicas

El síntoma fundamental es el dolor progresivo , varia según el origen de la

peritonitis , por ejemplo : en la apendicitis aguda suele aparecer como una
molestia vaga en epigastrio o en región periumbilical y luego migra a la fosa
iliaca derecha o se localiza desde el inicio en ella , esto se debe al tipo de
inervación que posee el peritoneo . En otro caso , como por ejemplo la
perforación de una ulcera péptica , la diseminación es rápida y de no
realizar un tratamiento alguno , el dolor seguirá aumentando en intensidad
, intolerante y continuo.

La anorexia , que está presente en casi todos los casos y se debe al dolor y
malestar que el paciente presenta. Las náuseas y vómitos , no siempre están
presentes , pero cuando se hallan presentes , la deshidratación es todavía
mayor . La detención de heces y gases . Por último , la oliguria o anuria
puedes presentarse en la evolución de una peritonitis y nos indican gran
gravedad.

Examen físico

En la ectoscopia se describe facies peritonitica con ojos hundidos y nariz

afilada , pómulos salientes , prominencias óseas marcadas y palidez en una
peritonitis de prolongada evolución . Lo común es una facie dolorosa y
estados avanzados de facies estuporosa con alteración del sensorio. Se
observa además una importante palidez corporal difusa producto de la
vasoconstricción superficial . De igual manera se tendrá un pulso débil y
taquicárdicos por la deshidratación. Presentara fiebre alta (38 a 40 grados).

Examen físico abdominal

A la inspección

Según el momento de la consulta el perfil abdominal puede variar desde un

vientre plano en tabla típico de las peritonitis por perforación de ulcera
gastroduodenal . La movilidad respiratoria puede estar ausente . En cambio
, los pacientes que consultan con días de evolución del cuadro , el
abdomen se presenta globosos , distendido pues la contractura abdominal
está dada por un reflejo voluntario.
Palpación abdominal

Hipersensibilidad de todo el abdomen y sobre todo en el área de origen de

la peritonitis . Con la palpación será notorio el dolor abdominal y a la
palpación profunda es posible percibir la tensión abdominal y rigidez
abdominal.

Los reflejos peritoneales de rebote se muestran positivos en todo el abdomen

debido a la inflamación de ambas hojas peritoneales y es lo que se
denomina Signo de irritación peritoneal difusa o Geneau de Mussy.

La percusión es dolorosa y descubre una sonoridad aumentada debido al

íleo intestinal presente. En ocasiones se delinean áreas de matidez con la
percusión , que indican liquido libre en el peritoneo.

La auscultación : Existe disminución de los ruidos hidroaéreos.

Examen rectal y en la mujer vaginal : Puede encontrarse un aumento de

temperatura y fondo de saco de Douglas doloroso y abombado
Métodos auxiliares de diagnostico

Análisis de sangre

Como en toda infección , el hemograma presentara una leucocitosis y

neutrofilia . Presencia de leucopenia (GB: menor 4000) . Aumento de la
hemoglobina (HB) y el hematocrito (Hto) al inicio por deshidratación.

Imágenes

» Las radiografías simples : En al incidencia de tórax, debe buscarse al

presencia de aire libre bajo el diafragma, lo que sugiere perforación
de una víscera hueca o una peritonitis con gérmenes productores de
gas, por ejemplo Echerichia Coli. Deben buscarse también procesos
pulmonares o pleurales, ya que simulan enfermedades abdominales.
» En las incidencias abdominales, es común visualizar dilatación de las
asas intestinales, por el íleo paralítico, Análisis de sangre edema de las
paredes intestinales, borramiento de sombra del psoas, y a veces una
imagen radio - opaca una leucocitosis y neutrofilia, pero el conteo de
blancos.
» La ecografía abdominal brinda información sobre la existencia de
líquido intraabdominal ya sea en liquido libre o localizado desde
cantidades mínimas de 120 ml.