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Tipos de tumores de hipófisis

ADENOMA DE HIPÓFISIS - INFORMACIÓN GENERAL

INTRODUCCIÓN
Los adenomas de hipófisis son tumores benignos de lento crecimiento que se originan en las células que forman a la glándula hipófisis.

La glándula hipófisis es considerada como la “glándula maestra” la cual regula la función de otras glándulas del cuerpo.

Los adenomas de hipófisis son relativamente comunes, ocurren aproximadamente en 1 de cada 1.000 adultos y son en su inmensa
mayoría tumores benignos (no cancerosos) y de lento crecimiento.

Por el contrario, los carcinomas de hipófisis (tumores malignos) son extremadamente raros (menos del 0.2 % de los tumores de hipófisis).

Algunos adenomas de hipófisis, aunque siguen siendo benignos, pueden invadir las estructuras adyacentes (por ejemplo el seno
cavernoso), sin que ello implique malignización.

Algunos datos epidemiológicos a tener en cuenta con respecto a los adenomas de hipófisis:

Sexo: no existen grandes diferencias, afectando globalmente de igual manera a hombres y mujeres, aunque esto puede variar según
el tipo de adenoma.
Edad: existe una mayor incidencia entre la tercer y cuarta década de vida.
Representan entre el 10-25% de los tumores intracraneales primarios en adultos y el 2% en población pediátrica.
Incidencia:0.5 a 8.2 casos nuevos cada 100.000 habitantes por año.
Prevalencia según reportes médicos: 1 caso cada 1064 habitantes.

CAUSAS DE LOS ADENOMAS DE HIPÓFISIS

ADENOMAS DE HIPÓFISIS ESPORÁDICOS
La mayoría de los adenomas hipofisarios se producen espontáneamente, es decir que no son hereditarios.

Si bien existen múltiples genes involucrados en el desarrollo y crecimiento de los adenomas de hipófisis, aún no se conoce una causa
bien establecida. Muchos de estos genes y mecanismos moleculares son resorte de estudios permanentes en la actualidad (por ejemplo:
metilaciones en los genes P16, DAPK, FGFR2, GADD45ɣ, MEG-3, etc.).

La alteración genética más comúnmente encontrada en tumores esporádicos es una mutación del gen gsp, un oncogén identificado en la
mayoría de los adenomas secretores de GH. La mutación gsp se ha identificado en aproximadamente el 40% de los adenomas secretores
de GH, pero es poco frecuente en otros subtipos de tumor hipofisario (ocurre en sólo el 10% de los adenomas hipofisarios no
funcionantes y en el 5% de los adenomas corticotropos).

Lo que está demostrado es que los adenomas de hipófisis son de origen monoclonal. Es decir, que una única célula de la hipófisis se
transforma, por causas aún no bien esclarecidas, en adenomatosa; se produce luego una serie de divisiones (mitosis) a punto de partida
de esta célula y que llevan al crecimiento definitivo del adenoma.

ADENOMAS DE HIPÓFISIS HEREDITARIOS

Los casos mucho más raros de adenomas de hipófisis con posibilidad de heredarse son en pacientes con algunos síndromes familiares
complejos. En estos casos sí se han logrado identificar mutaciones genéticas bien claras que son las que producen el adenoma de
hipófisis y el síndrome familiar. Alguno de los estos síndromes familiares son:

Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo 1 (gen MEN-1: 11q13).

Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo 4 (gen p27).
Complejo Carney (gen PRKAR1A: 17q22-24).
Síndrome de McCune-Albright (gen GNAS1: 20q13).
FIPA (del inglés Familial Isolated Pituitary Adenoma, gen AIP:  11q13.3).

 
 (/images/adenoma_hipofisis/adenoma_1.jpg)

 
CLASIFICACIONES
Existen múltiples clasificaciones para los adenomas de hipófisis. Estas clasificaciones son de utilidad para los médicos especialistas
endocrinólogos y neurocirujanos ya que les permite interpretar a cada uno de los pacientes de una manera simplificada. Se detallan a
continuación las más frecuentes.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL TAMAÑO

Según su dimensión los adenomas de hipófisis en la resonancia magnética se clasifican en:

Microadenoma: menor a 10 milímetros de diámetro.

Macroadenoma: mayor a 10 milímetros de diámetro.

(/images/adenoma_hipofisis/adenoma_2.jpg)

CLASIFICACIÓN DE HARDY
Según el grado de invasividad local:

Microadenomas

0: Apariencia hipofisaria normal

I: Microadenoma menor de 10 mm limitado a la silla turca

Macroadenomas

II: Macroadenoma mayor de 10 mm limitado a la silla turca

III: Invasión localizada de la silla turca

IV: Invasión difusa de la silla turca

 (/images/adenoma_hipofisis/adenoma_3.jpg)

Clasificación de Hardy

CLASIFICACIÓN DE KNOSP
Según el grado de invasión del adenoma en el seno cavernoso.

Grado 0: el tumor no invade el seno cavernoso. Todas las estructuras anatómicas intracavernosas están preservadas. El tumor no
sobrepasa la línea tangencial que une la pared medial de la arteria carótida interna supracavernosa con la carótida interna
intracavernosa.
Grado 1: el tumor sobrepasa la tangente medial (definida como la línea que une los dos bordes mediales de la carótida supra e
intracavernosa) pero no sobrepasa la línea tangencial que une los dos centros de la carótida supra e intracavernosa.
Grado 2: Se caracteriza porque el tumor se extiende sin sobrepasar la tangente que une los dos bordes laterales de la carótida supra
e intracavernosa.
Grado 3: el tumor se extiende lateralmente sobrepasando la línea tangencial lateral que une la porción carotidea supracavernosa con
la intracavernosa.
Grado 4: se caracteriza porque la carótida está totalmente englobada por el tumor.

(/images/adenoma_hipofisis/adenoma_4.jpg)

Clasificación de Knosp

CLASIFICACIÓN CLÍNICA-HORMONAL
Existen dos grupos bien diferenciados de adenomas de hipófisis.

En el primer grupo (65%) encontramos a aquellos adenomas de hipófisis que por sus características producen la secreción excesiva de
alguna hormona específica con determinada actividad y que producen una manifestación clínica característica. A este grupo se lo conoce
como adenomas funcionantes.

En el segundo grupo (35%) encontramos a los adenomas de hipófisis que no producen una secreción excesiva de alguna hormona activa.
A este grupo se lo conoce como adenomas no funcionantes.

Independientemente de si son adenomas funcionantes o no funcionantes, cuando el tamaño del tumor es importante se producen los
síntomas asociados a compresión de estructuras adyacentes intracraneanas (efecto de masa).
 (/images/adenoma_hipofisis/adenoma_tabla_1.jpg)

CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA Y POR INMUNOHISTOQUÍMICA

Con las técnica clásica histológica (hematoxilina-eosina) se pueden apreciar distintos tipos de células (acidófilas, basófilas o cromófobas)
dependiendo del tipo de adenoma que se esté analizando. Además, lo característico es una pérdida del patrón en cúmulos celulares,
típico de la glándula hipófisis y también la desaparición de la red de reticulina.

Así, antiguamente se clasificaban a los adenomas en acidófilos, basófilos o cromófobos.

En la actualidad, solamente con la histología convencional no es suficiente, y el correcto diagnóstico final del tipo de adenoma debe
establecerse por el análisis inmunohistoquímico.

Mediante la inmunohistoquímica es posible identificar el tipo de célula que le da origen al adenoma. Para ello, se utilizan anticuerpos que
se unen específicamente a la hormona que se quiere investigar. Así, si un determinado adenoma sintetiza, por ejemplo GH; la
inmunohistoquímica permitirá identificarlo con gran precisión y estaremos ante la presencia de un adenoma productor de hormona de
crecimiento (acromegalia / gigantismo)

El análisis inmunohistoquímico es imprescindible luego de una cirugía de un tumor de hipófisis para poder definir qué tipo de adenoma
de hipófisis fue el operado. Esto es fundamental para determinar el tratamiento en casoo de que no se logre la curación con la cirugía.

(/images/adenoma_hipofisis/adenoma_tabla_2.jpg)

* Collection in the German Registry of Pituitary Adenomas of the years 1996–2005

Además, por inmunohistoquímica es posible identificar en los tumores de hipófisis algunos marcadores de actividad celular aumentada
(índice Ki-67 y p53) que permiten determinar el pronóstico del adenoma.

El antígeno Ki-67 es una proteína nuclear que se asocia la la proliferación celular y es un excelente marcador para determinar la
fracción de crecimiento de una población celular dada. El porcentaje de células tumorales con Ki-67 positivos (índice  Ki-67) a menudo
se correlaciona con la evolución clínica de un tumor. En el caso de los adenomas de hipófisis el índice Ki-67 es de valor pronóstico
para la recurrencia del tumor, y puede definir el tratamiento a seguir luego de una cirugía. En los informes de anatomía patológica se
puede encontrar el índice MIB-1 que es el equivalente al índice Ki-67.
La proteína p53 tiene una función antitumoral a través de mecanismos genéticos muy complejos. Normalmente está presente en
células sanas a niveles muy bajos. En ciertos adenomas de hipófisis puede aumentar mucho su nivel y puede detectarse por
inmunohistoquímica.

Es importante definir algunos términos en lo referente a los adenomas de hipófisis:

 Adenoma invasivo: se denomina así a aquellos adenomas que pueden invadir estructuras adyacentes a la silla turca (senos
cavernosos, diafragma selar, piso de la silla turca, clivus). Que un adenoma sea invasivo no quiere decir que sea maligno. De hecho,
alrededor del 50% de los adenomas presentan algún grado de invasión de las estructuras adyacentes.
Adenoma agresivo: este término de perspectiva clínica, se reserva para aquellos adenomas invasivos que una vez tratados
adecuadamente (fármacos, cirugías y/o radioterapia) persisten con un crecimiento tumoral y son de difícil tratamiento.

En el año 2004 la Organización Mundial de la Salud definió los siguientes tres tipos de adenomas de hipófisis en base a las características
anatomopatológicas e inmunohistoquímicas:

Adenoma de hipófisis típico (ICD 8272/0).

Adenoma de hipófisis atípico (ICD 8272/1): es aquel que reúne todos los siguientes criterios: presenta invasividad, elevado índice
mitótico, índice Ki-67 (MIB-1)>3% y, reactividad nuclear extensa para la proteína p53.
Carcinoma de hipófisis (ICD 8272/3): es aquel adenoma de características similares al adenoma de hipófisis atípico pero sonde se
demuestra la presencia de metástasis dentro o fuera del sistema nervioso central. Son muy raros (menos del 0.2 % de los tumores de
hipófisis).

PRESENTACIÓN CLÍNICA: SÍNTOMAS Y SIGNOS

La presentación clínica de un adenoma de hipófisis dependerá de si el adenoma produce algún tipo secreción excesiva de hormona hacia
la sangre (adenomas funcionantes) o bien no produce ni secreta hormona alguna (adenomas no funcionantes).

En el caso de los adenomas de hipófisis funcionantes, los pacientes generalmente experimentan síntomas relacionados con la acción de
la hormona en exceso en el cuerpo. Así, existen diferentes tipos de adenomas funcionantes:

Prolactinomas: secretan prolactina (PRL).

Somatotrofos: secretan hormona de crecimiento (GH).
Corticotrofos: secretan adrenocorticotrofina (ACTH).
Tirotrofos: secretan Tirotrofina (TSH).
Mixtos: habitualmente secretan GH y PRL.

Típicamente, los adenomas no funcionantes causan problemas relacionados con el tamaño del adenoma, el cual comprime a las
estructuras circundantes. A esto se lo conoce como efecto de masa. Así, grandes adenomas pueden comprimir el quiasma óptico o los
nervios ópticos, lo que lleva a la pérdida de la visión. También pueden comprimir a la glándula hipófisis normal y causar insuficiencia
hipofisaria, es decir un déficit en la secreción normal de alguna de las hormonas de la glándula hipófisis (hipopituitarismo). Otra
posibilidad, es lo que se denomina “efecto tallo”, que es una elevación leve a moderada de la hormona prolactina en respuesta a la
compresión del tallo hipofisario por parte del adenoma. Por último, puede ser que el paciente refiera cefalea retrocular o bien
holocraneana debido a la compresión de los receptores del dolor ubicados en la duramadre de la silla turca.

Cabe destacar también que los adenomas funcionantes pueden crecer y alcanzar algunas veces tamaños importantes, causando los
mismos problemas de efecto de masa descritos anteriormente; además de los efectos relacionados con la propia hipersecreción
hormonal.

Por lo antedicho, resulta muy importante un adecuado examen visual y la evaluación completa de la función hipofisaria cuando se
diagnostica un adenoma de hipófisis.

(/images/adenoma_hipofisis/adenoma_5.jpg)

Cefalea

(/images/adenoma_hipofisis/adenoma_6.jpg)

Pérdida del campo visual.

DIAGNÓSTICO
Inicialmente, es imperiosa la elaboración de un adecuado examen clínico; con especial interés en los aspectos neurológicos,
endocrinológicos y oftalmológicos. Por ello, es necesario el trabajo multidisciplinario entre neurocirujanos, endocrinólogos y oftalmólogos
para poder arribar a un diagnóstico correcto.

Los exámenes complementarios incluyen:

Resonancia Magnética de Cerebro con Foco en Hipófisis con Gadolinio

Es el método de elección para definir las características del adenoma, su tamaño y relación con las estructuras intracraneanas. Debe ser
realizada bajo la administración de gadolinio, ya que de esta manera se mejora la sensibilidad del estudio. Según su tamaño, se clasifica a
los adenomas hipofisarios en microadenomas (menores a 10 mm de diámetro) o macroadenomas (mayores a 10 mm de diámetro).

Los microadenomas suelen verse hipointensos en las secuencias T1 con gadolinio de la resonancia magnética, mientras que la
adenohipófisis muestra una señal hiperintensa.

Los macroadenomas suelen ser hiperintensos en las secuencias T1 con gadolinio de la resonancia magnética, mientras que la hipófisis
puede no distinguirse adecuadamente al estar adelgazada por el adenoma.

La neurohipófisis es de señal hiperintensa espontánea en secuencias T1 ya sean con o sin gadolinio.

En la actualidad existen equipos de resonancia magnética de una potencia de tres Teslas, los cuales brindan imágenes de altísima calidad
y permiten detectar pequeños microadenomas de apenas algunos milímetros de diámetro.

(/images/adenoma_hipofisis/adenoma_7.jpg)

Resonancia magnética que muestra un gran macroadenoma de hipófisis.

LABORATORIO HORMONAL COMPLETO

Una evaluación endocrinológica determina los niveles de hormonas en sangre, orina o saliva para detectar niveles anormales causados
por los adenomas de hipófisis. Pone de manifiesto el exceso de determinadas hormonas como así también si existe un déficit en alguna
de ellas.

Las hormonas que habitualmente se dosan de manera rutinaria frente a un adenoma de hipófisis son las siguientes:

Prolactina (PRL).
Tirotrofina (TSH), Triiodotironina (T3), Tiroxina (T4): evalúan el eje de la glándula tiroides.
Foliculoestimulante (FSH),  Luteinizante (LH) , Testosterona, Estrógenos, Progesterona: evalúan el eje hipófiso-gonadal (ovarios o
testículos).
Adrenocorticotrofina (ACTH), Cortisol plasmático, Cortisol Libre Urinario (CLU), Cortisol salival: evalúan el eje hipófiso-adrenal
(glándula suprarrenal).
Hormona de crecimiento (GH),  IGF-1.

Además, en ciertas circunstancias es necesario realizar dosajes hormonales mediante pruebas específicas. En estos casos es el médico
endocrinólogo quien solicita el estudio. Un ejemplo de estudio dinámico puede ser el Test de Nugent para arribar al diagnóstico de la
Enfermedad de Cushing.

(/images/adenoma_hipofisis/adenoma_8.jpg)

CAMPO VISUAL COMPUTARIZADO

Permite determinar si existe algún compromiso en la vía óptica (nervios ópticos, quiasma óptico, cintilla óptica) por parte de un
macroadenoma de hipófisis que la esté comprimiendo.
El cuadro clásico de pérdida del campo visual se conoce como hemianopsia bitemporal y se produce por una compresión del quiasma
óptico por el macroadenoma. La hemianopsia bitemporal se caracteriza por una falta de la visión periférica mas lateral en ambos ojos y
los pacientes solamente pueden ver lo que está justo enfrente de ellos. Muchos pacientes no se dan cuenta de su pérdida de visión hasta
que es bastante avanzada.

También, pueden encontrarse otros déficits campimétricos que van desde cuadrantopsias superiores (imperceptibles por el paciente)
hasta cuadros avanzados de amaurosis irreversibles.

Otros problemas visuales pueden incluir a la pérdida de la agudeza visual (visión borrosa o imposibilidad de enfocar correctamente) y la
falta de la adecuada percepción de los colores. Por todo ello es necesaria una correcta evaluación neuroftalmológica en los
macroadenomas.

(/images/adenoma_hipofisis/adenoma_9.jpg)

TRATAMIENTO
El tratamiento óptimo de un adenoma pituitario depende de múltiples factores y una correcta interpretación de cada paciente de manera
individual. Es necesario tener en cuenta:

La producción excesiva de hormonas por el tumor (si existiere).

El tamaño del tumor.
Cuan invasivo es el tumor de las estructuras circundantes.
La edad y la salud del paciente.

Los fármacos, la cirugía y la radioterapia solos o en combinación; son los pilares terapéuticos utilizados para tratar los adenomas de
hipófisis y retornar los niveles hormonales a la normalidad.

CONDUCTA CONSERVADORA: OBSERVACIÓN

Existen algunos adenomas de hipófisis que no producen síntomas ni alteraciones en los exámenes hormonales u oftalmológicos. Algunos
se descubren incidentalmente al estudiarse el cerebro por otros motivos. Muchos de estos adenomas pueden permanecer estables
durante largo tiempo y la simple observación mediante controles periódicos es la conducta a seguir.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los adenomas que producen hormonas hipofisarias deben ser tratados por un endocrinólogo especialista (neuroendocrinólogo).

Los prolactinomas suelen requerir sólo tratamiento farmacológico médico (no quirúrgico). Generalmente responden muy bien a
determinados fármacos (cabergolina, bromocriptina), los cuales reducen el tamaño tumoral y normalizan los niveles de prolactina.

En el caso de la acromegalia y en la enfermedad de Cushing, si bien la cirugía es el tratamiento de elección inicial, la terapia farmacológica
puede jugar un papel importante en el manejo hormonal pre y postoperatorio. Entre el arsenal farmacológico utilizado para la
acromegalia se encuentran: Octreotide, Lanreotide,  Cabergolina,  Bromocriptina, Pegvisomant, Pasireotide. Estos medicamentos  se
utilizan asociados a la resección quirúrgica y también en los casos de tumores recurrentes o persistentes. En el caso de la enfermedad de
Cushing, para el control de la producción de ACTH y/o cortisol antes o luego de la cirugía, el único fármaco aprobado es el Pasireotide;
aunque en la práctica diaria se utilizan el Ketoconazol, la Cabergolina, el Mitotane y Aminoglutetimida, entre otros.Es igualmente
importante abordar el hipopituitarismo,es decir la deficiencia que existe en la secreción normal de las hormonas hipofisarias,
especialmente antes de la cirugía. En estos casos la terapia de reemplazo hormonal por parte del endocrinólogo es fundamental.

(/images/adenoma_hipofisis/adenoma_10.jpg)

Í
CIRUGÍA
El tratamiento quirúrgico de los adenomas de hipófisis sigue siendo el más utilizado en la actualidad. La cirugía es, en líneas generales, la
primera opción de tratamiento para los adenomas que producen enfermedad de Cushing, acromegalia o bien en los macroadenomas no
funcionantes.

La técnica habitual se realiza, en la inmensa mayoría de los casos (96%), a través de la nariz en lo que se denomina cirugía transnasal
transesfenoidal. La misma puede ser realizada con técnicas microquirúrgicaso por endoscopia, dependiendo de cada caso. La técnica
endoscópica es la de mayor difusión en la actualidad.

Menos de un 4% de los casos deben ser operados a través de una craneotomía mínimamente invasiva, es decir a través de una pequeña
ventana ósea que se realiza en el cráneo. Este tipo de cirugía resulta de un grado mayor de complejidad que la cirugía transnasal
transesfenoidal.

(/images/adenoma_hipofisis/adenoma_11.jpg) (/images/adenoma_hipofisis/adenoma_12.jpg) (/images/adenoma_hipofisis/adenoma_13.jpg)

Cirugía Transnasal Transesfenoidal.
Cirugía Transnasal Transesfenoidal.

Cirugía por Craneotomía.

Técnica Endoscópica Técnica Microquirúrgica

RADIOTERAPIA
La radiación funciona dañando el ADN dentro de las células haciéndolas incapaces de dividirse y reproducirse. Los beneficios de la
radiación no son inmediatos, pero se producen con el tiempo. Poco a poco; el adenoma deja de crecer, disminuye su tamaño y función, y
en algunos casos, desaparece por completo.

La utilización de la radioterapia queda reservada para aquellos casos de adenomas de hipófisis difíciles de tratar, en donde hay un
fracaso de la cirugía y/o del tratamiento farmacológico. Es decir, como un complemento de alguna de dichas modalidades terapéuticas.
Es por eso que la radioterapia hipofisaria no es la primera línea de tratamiento para los adenomas de hipófisis, y debe quedar
criteriosamente indicada a través de un consenso entre el endocrinólogo y el neurocirujano.

Lo métodos actuales pueden ser:

Radiocirugía estereotáctica: ofrece una alta dosis final de radiación distribuida en hasta cinco sesiones. Alguno de los
equipos de dosificación de radiocirugía son el Gamma Knife, el LINAC, el Novalis, etc.
Radioterapia estereotáctica fraccionada: libera una dosis baja de radiación durante varias sesiones diarias hasta recibir la
dosis de radiación total en un plazo de 5 a 7 semanas.

(/images/adenoma_hipofisis/adenoma_14.jpg)

ADENOMA DE HIPÓFISIS
(/TIPOS-DE-TUMORES-DE-HIPOFISIS/ADENOMA-DE-
HIPOFISIS)
 Información general
(/tipos-de-tumores-de-hipofisis/adenoma-de-hipofisis/informacion- CONTACTO
general)
Adenoma no funcionante
Rodríguez Peña 694 - 8º D.

(/tipos-de-tumores-de-hipofisis/adenoma-de-hipofisis/adenoma-no- Ciudad Autónoma de Buenos Aires

funcionante) (CP: C1020ADN)

Prolactinoma

(/tipos-de-tumores-de-hipofisis/adenoma-de-hipofisis/prolactinoma)

Acromegalia / Gigantismo Teléfono - WhatsApp para turnos: 1125214118

(/tipos-de-tumores-de-hipofisis/adenoma-de-hipofisis/acromegalia-

gigantismo) info@tumoresdehipofisis.com
Enfermedad de Cushing (mailto:info@tumoresdehipofisis.com?subject=Consulta)
(/tipos-de-tumores-de-hipofisis/adenoma-de-hipofisis/enfermedad-de-
cushing)  
Tirotropinoma
(/tipos-de-tumores-de-hipofisis/adenoma-de-hipofisis/tirotropinoma) SACAR TURNO POR WHATSAPP
Adenoma mixto
(/tipos-de-tumores-de-hipofisis/adenoma-de-hipofisis/adenoma-mixto)
(https://api.whatsapp.com/send?
phone=5491125214118&text=Hola!)
CRANEOFARINGIOMA

(/TIPOS-DE-TUMORES-DE-HIPOFISIS/CRANEOFARINGIOMA)

QUISTE DE LA BOLSA DE RATHKE

(/TIPOS-DE-TUMORES-DE-HIPOFISIS/QUISTE-DE-LA-BOLSA-
DE-RATHKE)

APOPLEJIA HIPOFISARIA
(/TIPOS-DE-TUMORES-DE-HIPOFISIS/APOPLEJIA-
HIPOFISIARIA)

INCIDENTALOMA
(/TIPOS-DE-TUMORES-DE-HIPOFISIS/INCIDENTALOMA)

OTROS TUMORES INFRECUENTES

(/TIPOS-DE-TUMORES-DE-HIPOFISIS/OTROS-TUMORES)

OTRAS CONDICIONES INFRECUENTES DE LA HIPÓFISIS

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MENOS-FRECUENTES)

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