Tratamiento Quirúrgico

Cancer de mama
Dr. Luis Carlos Solís Jiménez
Medico especialista cirugía general
 Introducción

La cirugía sigue siendo un componente central en el manejo del cáncer de mama, pero
puede ser desfigurante y psicológicamente angustioso.

El objetivo del cirujano es proporcionar la mejor operación oncológica para el paciente y

optimizar la estética resultado tanto como sea posible.
 Epidemiologia

A nivel mundial, el cáncer de mama es la neoplasia maligna diagnosticada con mayor

frecuencia.

Ha superado al cáncer de pulmón como la principal causa de incidencia mundial de cáncer

en 2020, con un estimado de 2,3 millones de nuevos casos, lo que representa el 11,7% de
todos los casos de cáncer.

Quinta causa de mortalidad por cáncer en todo el mundo, con 685.000 muertes.

Principal causa de muerte por cáncer en las mujeres en todo el mundo

Latino America y Caribe
 Nicaragua
Globocan 2020
Nuevos casos de ambos sexos Nuevos casos de Mujeres
 Factores de Pronosticos y Predictivos
Pronosticos Predictivos

Histología tumoral Contenido de RE/RPg en el tumor

Caracteristicas clínicas y patologícas del tumor Estado de HER2
primario
Estado de los ganglios linfáticos axilares
Análisis multigénicos
Presencia o ausencia de enfermedad metastásica
detectable
Comorbilidades de la paciente
Estado menopausico
 Tipo Histológico
La mayoria surgen de elementos epiteliales y se clasifican como carcinomas.
Los carcinomas in situ de mama son ductales (también conocidos como carcinoma
intraductal) o lobulares.
Los carcinomas de mama invasivos constan de varios subtipos histológicos
Infiltración ductal – 76%
Lobulillar invasivo – 8 %
Ductal/lobulillar – 7%
 Tipo Histológico

En comparación con los carcinomas ductales infiltrantes, los carcinomas lobulillares

infiltrantes tienden a ser multicéntricos y / o bilaterales, más diferenciados, con
receptores hormonales positivos, surgen en mujeres mayores, hacen metástasis más
tarde y se diseminan a lugares inusuales, como las meninges, el peritoneo o el tracto
gastrointestinal.

Wide metastatic spreading in infiltrating lobular carcinoma of the breast. Eur J Cancer. 2004;40(3):336.
 Grado Tumoral
Asociación entre el grado tumoral y sobrevida del paciente.

Diferenciados, ,moderadamente diferenciado, indeferenciado

Grado 1 -----> Luminales
Grado 3 -----> No luminales

Score histológico de Nottingham

AJCC Cancer Staging Manual. Eighth edition

 Tamaño Tumoral
El tamaño del tumor se correlaciona con la afectación ganglionar.

En los tumores triple negativos, la correlación del tamaño del tumor con el estado
ganglionar y con el pronóstico es mucho más débil

El sistema de estadificación TNM de octava edición no asigna valor independiente a la

multifocalidad o multicentricidad y utiliza el diámetro de la lesión más grande para asignar
la etapa T.

Tumor size is an unreliable predictor of prognosis in basal-like breast cancers and does not correlate closely with lymph node
status. Breast Cancer Res Treat. 2009 Sep;117(1):199-204.
 Ganglios Axilares

Número de ganglios axilares ipsilaterales con crecimiento tumoral metástasico.

Es un factor pronóstico negativo fuerte e independiente. Entre las mujeres sin evidencia de
enfermedad metastásica (M0), la tasa de supervivencia a cinco años para las que presentan
enfermedad localizada (es decir, solo mamaria) versus enfermedad regional (es decir,
afectación ganglionar patológica) es del 99 y el 85 por ciento, respectivamente.

Incluso los tumores pequeños (<2 cm) tienen un peor pronóstico en presencia de
afectación ganglionar patológica.

CA Cancer J Clin. 2017;67(1):7.

 Receptores Hormonales

La expresión de recepetores de estrógeno *ER* y receptores de progesterona *PR*

generalmente se asocia con mejores resultados de cáncer de mama, al menos a corto
plazo.

Los receptores de estrogenos deben usarse para determinar si un paciente debe o no

recibir terapia endocrina adyuvante.

Tienen más probabilidades de desarrollar metástasis clínicamente aparentes en los huesos,

los tejidos blandos más probabilidades de estar histológicamente bien diferenciados

Prognostic factors predicting survival from first recurrence in patients with metastatic breast cancer.
Breast Cancer Res Treat. 1999;56(1):67
 Receptores Hormonales

La ausencia de expresión de PR se asoció con un peor pronóstico para la SG, el BCSS y el

SSE, incluso dentro del grupo ER positivo, ganglios linfáticos negativos.

Pacientes con enfermedad ER-positiva, PR-negativa tienen un subtipo más agresivo de

cáncer de mama con receptor hormonal positivo

Progesterone receptor expression is an independent prognostic variable in early breast cancer: a population-based study. Br J
Cancer. 2014 Feb;110(3):565-72.
 Estado de HER2

Debe formar una parte rutinaria del diagnóstico de todos los cánceres primarios de
mama

La sobreexpresión de HER2 presenta un

pronóstico desfavorable, particularmente
si los pacientes no son tratados con
quimioterapia y agentes dirigidos por HER2
Clasificación según Perfil Genetico
 Estadificación

AJCC Cancer Staging Manual. Eighth edition

 Estadificación

AJCC Cancer Staging Manual. Eighth edition

 Estadificación

AJCC Cancer Staging Manual. Eighth edition

 Estadificación

Todas las pacientes se debe asignar un estadio clínico de la enfermedad

Identificación eficiente de las opciones de tratamiento locales

Información pronostica inicial
Opciones de tratamiento sistemíco
Comparar resultados entre instituciones
El manejo quirúrgico primario está indicado para aquellas pacientes con cáncer de mama
temprano.
Éste puede ser con cirugía conservadora o mastectomía total, independientemente del
manejo quirúrgico de la axila.
 Estrategia de Tratamiento

Control local mediante

Cirugía
Radioterapia
Cirugía + radioterapia

Control sistemico
Quimioterapia
Terapia endocrina
Terapia biologícas
Evolución de la Cirugía en el cancer de
mama
 Galeno Enfermedad generalizada por
exceso de bilis Negra, reseccion tumoral,
sangrado curativo
Leonidas I a. C describe tecnica con
cuchillo y cauterizando

Papiro de Smith *3000 a. C*

Papiro de Ebers *1600 a. C. GRECO-ROMANA

RENACIMIENTO-
ILUSTRACIÓN
EGIPTO
XVI
MESOPOTAMIA

Petit Traite des operations en 1774

extirpa mama, aponeurosis, Musculo
y linfaticos
 Teoría Mecanicista
Charles Moore en 1867: “La curación del cáncer de mama requiere de la extirpación completa
del órgano”.
El tumor se extiende de forma ordenada y previsible, basándose en consideraciones
mecánicas.
Las tumorales pasan a los linfáticos por extensión directa y de estos a los ganglios linfáticos
(GL).
Los GL locorregionales son barreras a la extensión de la enfermedad.
El tumor es autónomo de su huésped.

El cáncer de mama operable es una enfermedad locorregional.

La radicalidad de la cirugía es el factor fundamental en el

pronóstico
Mastectomía supra radical / Mastectomía radical
ampliada
Es la técnica de elección durante años Halsted- Meyer
Tasas de supervivencia baja Mastectomía radical ampliada tipo Urban
Diagnósticos en fases muy tardías. Se trata de Mastectomía suprarradical Prudente
enfermedades avanzadas.
Unico tratamiento que se podía ofertar.
Mastectomia supra radical / Mastectomia radical
ampliada
Halsted - Meyer Urban
Glandula mamaria ¾ partes porción anterior esternon
Pectoral mayor 1ra – 5ta costilla
Pectoral menor Reseccion en bloque pleura parietal
Linfadenectomia axillar I-III
Mastectomía supra radical / Mastectomía radical
ampliada

Prudente
Amputación inter-escápulo- La cirugía suprarradical no
torácica. demostró beneficio
Hipótesis de Fisher (Pre determinismo biológico)
No existe un patrón ordenado de diseminación
tumoral.
Los ganglios linfáticos son inefectivos como barreras
para la extensión tumoral.
Los ganglios linfáticos tiene importancia biológica.
La extensión por vía sanguínea es muy importante en
la extensión del tumor.
La interrelación tumor huésped es importante en la
manifestación de la enfermedad.
El cáncer de mama operable es una enfermedad
sistémica
 Mastectomía Radical modificada
Justificación:
Linfadenectomía hasta nivel II o hasta III.
Supervivencia superponible a mastectomía radical.
La morbilidad es menor que en la mastectomía radical.
Las posibilidades de reconstrucción posterior son mucho mejores que en la mastectomía
radical.
Menor incidencia de linfedema que mastectomía radical.

Consiste en la extirpación de:

Toda la mama y tejido célulo-adiposo.
Fascia del músculo pectoral mayor.
Disección axilar: Nivel I, II (y III).
Disección del tejido célulo-adiposo inter-pectoral y ganglios de Rotter
 Mastectomía Radical modificada
PATEY MADDEN
Extirpa el pectoral menor si hay gran Se conservan ambos musculos pectorales.
dificultad en la extirpación del nivel III.
Más tendencia a linfedema.
Descenso del volúmen del pectoral mayor
al perder el soporte del pectoral menor y
sufrir pérdida de la inervación de su borde
externo.
 Mastectomía radical modificada
Operación de Madden
Incisión horizontal de Stewart
Colgajo cutáneo superior hasta el borde inferior de la clavícula.
Colgajo cutáneo inferior: sobrepasar algo el surco submamario y llegar hasta la inserción
de los oblicuos y recto anterior del abdomen.
Disección de la glándula mamaria y fascia del pectoral. Preserva ambos músculos
pectorales
Estudio ganglionar Exeresis del tumor Manejo Conservador

Radioterapia
 Cirugía Conservadora
Concepto: Justificación:
1.Conserva la mama No se curaban a los pacientes con cáncer
2.Extirpación del tumor primario y tejido de mama con la extirpación en bloque de
mamario adyacente (margenes libres) mama y los ganglios axilares
3.Seguido de radioterapia.
Cada vez se identificaban tumores más
Objetivo: pequeños por metástasis

Tratamiento quirúrgico y con radioterapia el Dosis moderadas de radioterapia eliminan

cáncer de mama. focos subclínicos de cáncer de mama tras
mastectomía.
Con igual índice de supervivencia y tasa de
recidiva local que se obtiene con la mastectomía
radical pero conservando una mama normal.
 Cirugía Conservadora
Tumorectomía.
Extirpación de la tumoración o zona patológica con margen de seguridad. Se recomienda
margen libre de lesión que no contacte con la tinta

Segmentectomía.
Extirpación amplia de una segmento mamario.
No incluye extirpación de piel.

Cuadrantectomía.
Extirpación de un cuadrante de la mama, incluyendo
la piel del mismo.
Tumor no palpable. Tumorectomia dirigida

Ecografía
Esterotaxia
ROLL
 Cirugia Conservadora
No existen diferencias en la supervivencia, tanto para Ganglios(+) como para (-)
Pequeño aumento del riesgo de recidiva local, rescatable mediante mastectomía sin
empeorar la supervivencia global
La Radioterapia no se asocia a mejoría de supervivencia pero disminuye la recidiva local

Breast-conserving therapy vs mastectomy in early-stage breast cancer: a meta-analysis of 10-year survival Jan-Feb 1997;3(1):6-12
 Linfadenectomia Axilar
Utilidad:
Estadiaje.
Terapéutico (sólo si son positivos).
Puede aumentar modestamente la supervivencia.
Disminuye el riesgo de recidiva local.
Factor pronóstico.
Elección de tratamiento adyuvante.

Inconveniente:
Morbilidad.
Más que la cirugía sobre la mama.
Complicaciones intraoperatorias.
Complicaciones postoperatorias.
Linfadenectomia Axilar
 Complicaciones
Hombro doloroso.
Rigidez.
Pérdida de fuerza del brazo.
Linfedema del brazo (15-20%).
Por ablación del sistema linfático .
 Ganglio Centinela
Consiste en la localización mediante colorantes o radiotrazadores de la primera
estación ganglionar, para su exéresis y estudio anatomo-patológico.

Colorante vital Azul Patente de 3 mm al 1-2%

Radioisótopos: Tc99
Método combinado
peritumoral, intraparenquimatoso, subaerolar, pericicatrizal
 Ganglios que se extraen
Ganglios teñidos de azul
Ganglio no teñido pero canalículo aferente azul
Ganglio palpables en exploración digital
Ganglios con emisión radioactiva 2-3 veces mayor que la basal
Ganglios con ambas características
 Biopsia del ganglio centinela
Evita la linfadenectomía axilar en los casos en que se localiza y es negativo (70% de T1 y T2)
Cirugía menos extensa.
Menos morbilidad.
Mantiene el control locorregional.
Diagnóstico histológico más preciso (IHQ, biología molecular)
Micrometástasis ganglionares.
Células tumorales aisladas.
 Linfadenectomia axilar vs ganglio centinela
Númerosos estudios han demostrado que la técnica del ganglio centinela es un correcto
predictor del estatus axilar….

Demostró que el número de efectos adversos fue bajo y la sobrevida muy alta
Baja tasa de metastásis a distancia podría sugerir que el mantenimiento del tejido
ganglionar es benficioso
Linfadenectomia axilar vs ganglio centinela
La adopción de los criterios ACOSOG Z0011 permite disminuir la indicación de la
linfadenectomía axilar, especialmente en aquellas mujeres sometidas a un
procedimiento conservador.
A pesar de la introducción de estos criterios, existe un grupo significativo de
mujeres (55%) en quienes la linfadenectomía axilar no demuestra afectación
ganglionar de la grasa axilar y no obtienen ningún beneficio con la misma.
 Manejo del cáncer de mama temprano

•El manejo quirúrgico primario está indicado para aquellas pacientes con cáncer de
mama temprano.

•Éste puede ser con cirugía conservadora o mastectomía total, independientemente del
manejo quirúrgico de la axila.

•En la actualidad es necesario que toda paciente tenga confirmación histológica previa a
la cirugía.
 Manejo del cáncer de mama temprano

La estrategia de realizar biopsias escisionales con estudio transoperatorio de una lesión

mamaria, sospechosa por clínica e imagen y en caso de malignidad realizar mastectomía
radical modificada, deba ser abandonada.
 Cirugía conservadora de mama
Criterios de selección e indicaciones:
• Relación mama-tumor favorable, que permita anticipar un buen resultado estético.
• Deseo de la paciente.

Contraindicaciones:
• Cárcinoma inflamatorio.
• Relación mama-tumor desfavorable, aún con el uso de técnicas oncoplasicas.
• Imposibilidad de recibir radioterapia adyuvante.
• Imposibilidad de obtener márgenes negativos (multicentricidad)
 Mastectomía
Tipos de mastectomía
• Simple o total.
•Preservadora de piel.
•Preservadora de complejo areola-pezón.
•Radical modificada.
• Radical.

Indicaciones de mastectomía.
•Preferencia de la paciente. Enfermedad multicéntrica sin posibilidad de márgenes libres.
•Relación mama-tumor, desfavorable para un buen resultado estético.
•Dificultad para un seguimiento adecuado
 Cirugía Oncoplástica

Conjunto de técnicas quirúrgicas, que permite efectuar resecciones

proporcionalmente mayores, con un resultado estético satisfactorio.

Existen tres factores a considerar en la selección de la técnica quirúrgica:

•Relación mama-tumor.
•Localización de la lesión.
•Densidad mamaria.
 MANEJO NEOADYUVANTE

En un principio la neoadyuvancia se empleó en estadios localmente avanzados.

Actualmente se utiliza también en pacientes con tumores considerados inicialmente
operables, mayores de 2cm y/o con ganglios positivos
Estadio III
Ciertos casos de tumores etapas IIA/IIB o T2-3 N0 M0, y T1-2, N1 M0,1
Especialmente los subtipos HER-2 positivo o triple negativo

Colocación de un clip radio-opaco en el lecho tumoral y/o ganglios axilares, en las pacientes
candidatas a cirugía conservadora y/o ganglio centinela
 Tratamiento posterior a neoadyuvancia
Lograr un buen resultado oncológico, reduciendo la extensión y morbilidad de ésta; la
realización de cirugía conservadora de mama y ganglio centinela, en lugar de disecciones
axilares electivas y mastectomías

La cirugía posterior a neoadyuvancia permite aumentar la posibilidad de cirugía

conservadora

La cirugía conservadora de mama posterior a neoadyuvancia ha mostrado el mismo

resultado en supervivencia global y periodo libre de enfermedad, comparada con la
mastectomía .
 Cárcinoma ductal in situ (CDIS)

Grupo heterogéneo de neoplasias, caracterizado por la presencia de células

epiteliales malignas que crecen dentro de los conductos mamarios, sin rebasar la
membrana basal, y se identifican por microscopia de luz.

Puede ser unifocal o multifocal.

 Cárcinoma ductal in situ (CDIS)

La resección quirúrgica del CDIS es el tratamiento de elección.

Las opciones quirúrgicas incluyen la cirugía conservadora, la
mastectomía total con o sin reconstrucción inmediata y la cirugía
oncoplastica de la mama.
En caso de sospecha clínica de invasión, es conveniente adicionar
biopsia de ganglio centinela.
 Cárcinoma ductal in situ (CDIS)
•Orientar la pieza operatoria resecada, para conocer con precisión cada uno de
los márgenes quirúrgicos (superior, inferior, interno, externo, superficial y
profundo)
•Referencia de al menos tres de los márgenes con sedas, grapas metálicas.
•El margen final patológico en la escisión se considera cercano cuando es < 2mm
y óptimo cuando es ≥ 2mm.

En caso de lecho quirúrgico con fascia, se considera óptimo al reportarse como

negativo.
 Cárcinoma ductal in situ (CDIS)

•Todas las pacientes con cirugía conservadora se benefician de radioterapia

postoperatoria, particularmente aquellas con alto riesgo de recurrencia local:
15 mm, enfermedad multifocal, grado nuclear intermedio o alto, necrosis
central, histología comedo o margen quirúrgico radial

•En los casos tratados con cirugía conservadora, la radioterapia se administrará

a la mama únicamente
 Cárcinoma ductal in situ (CDIS)

Recomendaciones para mastectomía total:

• Enfermedad multicéntrica
• Relación mama-tumor desfavorable
• Imposibilidad de conseguir márgenes negativos (sin tumor en tinta)
• Deseo de la paciente
• Imposibilidad para administrar radioterapia.
 Cárcinoma ductal in situ (CDIS)

•No se recomienda disección axilar.

•Pacientes que requerierán mastectomía total para su manejo, o en las que se tenga
sospecha de invasión, podrá considerarse la localización y estudio histológico del ganglio
centinela.
•Evitar disecciones ganglionares linfáticas innecesarias en el futuro.
 Cancer de mama temprano

Estadio localmente avanzado

T0-3/N1/M0 y T1-3/N0-1/M0
 Cáncer de mama estadio temprano: T0-
3/N1/M0 y T1-3/N0-1/M0

Ensayos clínicos aleatorizados documentan:

Mastectomía es equivalente a la círugia conservadora de mama

En supervivencia global,control local primario en las mujeres con cánceres de mama

en estadio I y estadio II (1A)

Lumpectomia + radioterapia en toda la mama*

Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy forearly breast
cancer. The New England journal of medicine, 347(16), 1227–1232. 2002
 Márgenes Quirúrgicos
Obtener márgenes quirúrgicos negativos
Society of surgical oncology SSO / American Society for Radiation Oncology
*ASTRO*
Ausencia de tinta en un tumor

Si los márgenes se encuentran positivos

Rescision quirúrgica-------> Mastectomía

Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast
irradiation in stages I and II invasive breast cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 32(14), 1507–
1515.
 Cáncer de mama: T0-3, N1, M0 y T1-3,N0-1, M0
Terapia conservadora de mama

Contraindicaciones absolutas
Embarazadas
Microcalcificaciones difusas o de aspecto maligno en la mamografía
Enfermedad diseminada que no se pueda escisión local con una incisión única y resultado
estético satisfactorio

Contraindicaciones relativas
Radioterapia previa de la mama o pared toracica
Enfermedad activa de tejido conjuntivo que afecta la piel *Esclerodermia y lupus*
Tumores mayores de 5cm
Presencia de márgenes positivos
Cáncer de mama temprano: T0-3, N1, M0 y T1-
3,N0-1, M0
Mastectomia
Pacientes no candidatas a lumpectomia
Las que decidan someterse a este procedimiento en vez de la lumpectomia
Mastectomía contra lateral reductora de riesgo no se recomienda
Estadificacion axillar
Biopsia de ganglio Centinela
Linfadenectomia axilar
Niveles I - III
Al menos 10 ganglios

Tejido inferior de la vena axilar desde M. dorsal ancho al borde medial pectoral menor
 Enfermedad metastasíca
Pacientes con cáncer de mama metastásico en el momento de la presentación
es posible que nunca acuda a la cirugía para la resección del primario tumor, ya
que el control locorregional puede no ofrecer una oferta significativa beneficio
de supervivencia.

La terapia sistémica es el enfoque principal para estos pacientes los objetivos

de la terapia son paliativo y no curativo.

Los pacientes que son candidatos quirúrgicos razonables pueden tener

mastectomía paliativo para tumores volúminosos o ulcerosos que perjudican la
calidad de vida.

International guidelines for management of metastatic breast cancer: can metastatic breast cancer be cured? J Natl Cancer Inst.
2010;102(7):456-463.
 Conclusiones
Se ha demostrado que la supervivencia del paciente depende de la biología tumoral, la
orientación regional, terapias sistémicas y el manejo quirúrgico.

El deseo de un paciente de una terapia quirúrgica agresiva a menudo está motivado

emocionalmente.

Aunque muchas mujeres quiénes pueden ser candidatos para la conservación de los senos aún
eligen para someterse a una mastectomía, deben ser conscientes de lo que los datos se han
confirmado con respecto a la supervivencia equivalente para estas dos opciones quirúrgicas.
 Conclusiones

Como las opciones de tratamiento oncológico

para el cáncer de mama continúan
evolucionando, mayor será la necesidad de un abordaje multidisciplinario de manera
temprana que permita al paciente ser evaluado y tratado de manera óptima.