Dr.

Héctor Murrieta González

Jefe de Tomografía Computada
Departamento de Imagen
Centro Médico ABC Observatorio
Ciudad de México, Méx.

ANATOMIA GANGLIONAR Y PATOLOGIA FRECUENTE EN CUELLO

Objetivos

Mostrar la clasificación de los niveles ganglionares de la región cervical.

Conocer los patrones de drenaje ganglionar cervical de los tumores primarios.
Evaluar las características ecográficas de los ganglios cervicales normales y
anormales.
Interpretar los hallazgos de imagen junto con los antecedentes del paciente para
tratar de establecer un diagnóstico diferencial entre las principales causas de
adenomegalia cervical.
Mostrar la utilidad de la biopsia guiada por ultrasonido en adenomegalias cervicales
de características indeterminadas.

Introducción

La región cervical es la más frecuentemente afectada por adenomegalias que son

una manifestación de una enfermedad regional o generalizada, aguda o crónica,
benigna o maligna.
Las adenopatías cervicales son un importante motivo de consulta debido a que son
la causa más frecuente de tumor cervical palpable.
La mayoría de las veces las adenomegalias son secundarias a una causa específica
como lesiones orales y/o dentales, infecciones del tracto respiratorio superior,
tuberculosis, micobacterias atípicas, toxoplasmosis, mononucleosis,
citomegalovirus, micosis, enfermedad de Kikuchi (linfadenitis necrotizante
histiocítica), sarcoidosis, Linfoma, metástasis de cabeza y cuello, de tiroides,
pulmón, mama, tubo digestivo.
Las adenomegalias en el adulto tienen mayor relevancia clínica que en los niños.
Es frecuente que los niños respondan a estímulos menores con hiperplasia linfática.
Los niños y adolescentes tienen ganglios palpables con mayor frecuencia que los
adultos, esto refleja la mayor exposición de los niños a estímulos antigénicos nuevos
y a la mayor masa de tejido linfoide en relación con el peso corporal.
La etiología es benigna en el 80% de los pacientes cuando son menores de 30 años
y maligna en 60% cuando son mayores de 50 años, siendo los tumores primarios
de cabeza y cuello los más frecuentes (93%).
Las metástasis ganglionares van a tener un impacto importante en el tratamiento y
pronóstico del cáncer de cabeza y cuello. Un paciente con un ganglio linfático
mestastásico de carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello tiene una tasa
de supervivencia de 50% a 5 años y si la metástasis es contralateral al sitio del
tumor primario la supervivencia se reduce a 33%.
Los ganglios linfáticos cervicales son comúnmente afectados por el linfoma,
clínicamente son difíciles de diferenciar de los ganglios metastásicos. Como el
tratamiento para un linfoma y la enfermedad metastásica es diferente será
importante establecer un diagnóstico preciso entre ambas condiciones.
La evaluación por imagen de la enfermedad ganglionar cervical es un desafío para
el radiólogo porque existen múltiples sitios por revisar y diferentes criterios para
considerar los ganglios como anormales. El conocimiento de los patrones de
drenaje y de las características de anormalidad de los ganglios mejora la capacidad
de análisis del radiólogo cuyo papel es fundamental en el manejo de las mismas ya
que valora su importancia y su probable causa.
El ultrasonido es una modalidad de imagen de utilidad en la evaluación de la
adenopatía cervical debido a que puede distinguir adenomegalia cervical de otros
tumores de origen no linfático y a su alta sensibilidad (98%) y especificidad (95%)
cuando se combina con la biopsia con aguja fina que constituye la fase final en el
algoritmo del diagnóstico de un paciente con adenomegalia.

Niveles ganglionares

Los niveles ganglionares de la región cervical se localizan siguiendo la clasificación

de la American Head and Neck Society and American Academy of otolaryngology
Head and Neck Surgery, que divide al cuello por el músculo esternocleidomastoideo
en dos triángulos, uno anterior y otro posterior, desde la mandíbula a las clavículas,
los cuales a su vez se subdividen en 7 niveles ganglionares.

Nivel I.
IA, submentonianos: delimitado por el vientre anterior del músculo digástrico entre
ambos lados.
IB, submandibulares: en situación lateral al vientre anterior del músculo digástrico y
en relación con la glándula submandibular.
Nivel II. Cadena yugular interna superior o cervical profunda superior. Por detrás y
encima del hioides.
IIA: rodeando la vena yugular interna y en relación con el vientre posterior del
digástrico. Cuando estas adenopatías aparecen en lo más superior de la cadena,
en relación con el ángulo de la mandíbula, se denominan yugulodigástricas.
-IIB: posteriores a la vena yugular interna.
Nivel III. Cadena yugular interna media o cervical profunda media. Desde el borde
inferior del hioides al borde inferior del cricoides.
Nivel IV. Cadena yugular interna inferior o cervical profunda inferior. Se distribuye
desde el borde inferior del cricoides hasta la clavícula.
Nivel V. Ganglios espinales accesorios y cervicales transversales. Se localizan
posteriormente al margen posterior del músculo esternocleidomastoideo.
- VA: espinales altos/yugulares posteriores altos, desde la base del cráneo hasta el
borde inferior del cricoides.
- VB: espinales bajos/yugulares posteriores bajos, desde el borde inferior del
cricoides hasta la clavícula.
Nivel VI. Centrales o viscerales: pretraqueales, paratraqueales y perilaríngeos. Se
extienden anteriormente desde el hioides hasta el margen superior del manubrio del
esternón.
Nivel VII. Mediastínicos superiores. Localizados entre ambas carótidas internas, el
manubrio del esternón y la vena innominada.
Los ganglios retrofaríngeos y parotídeos no se clasifican en los niveles I a VII y
pueden ser omitidos. Estos dos grupos pueden no ser palpables en el examen
clínico por lo tanto el papel del radiólogo es importante.
Cuando se detecta un ganglio anormal debe clasificarse en uno de los sitios de los
niveles ganglionares. Cada sitio ganglionar corresponde a las localizaciones de
drenaje de primer orden de tumores primarios específicos.
Familiarizarse con los patrones de drenaje es importante; guía al radiólogo a
examinar cuidadosamente los sitios probables de metástasis y mejora el valor
predictivo negativo para los ganglios que probablemente no estén drenando el
tumor.
La presencia de tres o más ganglios en el territorio de drenaje de la neoplasia
también debe considerarse sospechoso de infiltración.
En el caso de un tumor primario desconocido, estar familiarizado con el drenaje
ganglionar permite un mayor escrutinio de los posibles sitios primarios y dirigir de
manera intencionada el examen endoscopio y evitar un diagnóstico más invasivo.
Los tumores primarios desconocidos representan menos del 5% de los carcinomas
de cabeza y cuello.

NIVEL SITIO DE PRIMARIO

I. CAVIDAD ORAL ANTERIOR, LABIO, NASOSINUSAL
II. OROFARINGE, CAVIDAD ORAL POSTERIOR, LARINGE
SUPRAGLOTICA, GLANDULA PAROTIDA
III. REGIONES HIPOFARINGEA, GLOTICA Y SUBGLOTICA
IV. SUBGLOTIS, TIROIDES Y ESOFAGO CERVICAL
V. NASOFARINGE, CARCINOMAS DE LA PIEL DEL CUELLO Y CUERO
CABELLUDO
VI. SUBGLOTIS, TIROIDES Y ESOFAGO CERVICAL
VII. VSUBGLOTIS, TIROIDES Y ESOFAGO CERVICAL

RETROFARINGEO NASOFARINGE, CAVIDAD ORAL, NASOSINUSAL, TIROIDES

Y TUMORES FARINGEOS Y LARINGEOS CON INVOLUCRO DE LA PARED
POSTERIOR PAROTIDEO CUERO CABELLUDO, ORBITA, NASOFARINGE
SUPRACLAVICULAR CUALQUIER CANCER DE CABEZA Y CUELLO,
CANCER DE TORAX Y ABDOMEN INCLUYENDO PULMON, MAMA, ESOFAGO,
ESTOMAGO, PANCREAS, GINECOLOGICOS Y PROSTATA

El linfoma es la segunda neoplasia cervical más frecuente, 25% corresponden a

enfermedad de Hodgkin y el resto a linfomas No Hodgkin, afectan primordialmente
los niveles IB, II y V.

Características morfológicas de los ganglios patológicos

Tamaño.- La evaluación de los ganglios anormales por su tamaño es confusa ya

que existen en la literatura criterios de tamaño que varían de 7 mm a 3 cm. Además,
los criterios pueden variar para diferentes sitios ganglionares y la edad del paciente.
Los ganglios submandibulares y yugulodigástricos son más propensos a verse
afectados por la hiperplasia benigna que otros grupos ganglionares, y los ganglios
linfáticos normalmente pueden ser más grandes y más numerosos en pacientes
más jóvenes.
El método de medición de los ganglios linfáticos es otra fuente de variación, se
pueden medir en el eje corto o largo. El RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria
In Solid Tumors) mide los ganglios linfáticos en el eje corto en imágenes axiales.
Los ganglios ≥ 15 mm se consideran patológicos y medibles, y los ganglios linfáticos
que miden de 10 a 15 mm en el eje corto son reportados como sitios patológicos no
medibles.
En la práctica clínica, el tamaño no es un marcador confiable de malignidad debido
a que los ganglios pequeños pueden albergar metástasis pequeñas que no
expanden el nódulo, y a la inversa, los ganglios benignos pueden aumentar de
tamaño debido a hiperplasia o inflamación.
La elección del tamaño de corte simplemente cambia la sensibilidad y la
especificidad para la detección de metástasis ganglionares. Curtin y cols. Evaluaron
la sensibilidad y la especificidad de los diferentes criterios de tamaño para la
enfermedad metastásica en carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello y
encontraron que un corte de 1 cm en el diámetro axial más grande alcanzó un 88%
de sensibilidad y un 39% de especificidad, mientras que un corte de 1,5 cm dio como
resultado un 56% de sensibilidad y un 84% de especificidad. Para la etapificación
del cáncer de cabeza y cuello, generalmente es más importante tener una mayor
sensibilidad. Utilizar 1 cm como corte en el eje corto podría dar lugar a una alta tasa
de falsos negativos.
Los ganglios de menos de 1 cm de tamaño pueden ser malignos y deben evaluarse
cuidadosamente para detectar otras características anormales, especialmente si se
trata de sitios de drenaje esperados del tumor primario y si esto puede modificar el
tratamiento del paciente.
El ultrasonido es una excelente herramienta para evaluar estos ganglios
sospechosos y también puede utilizarse para guiar una biopsia con aguja fina y
obtener diagnóstico citológico.
Morfología.- Un ganglio linfático normal tiene una apariencia reniforme con
márgenes bien definidos. La enfermedad metastásica puede cambiar la forma del
ganglio al infiltrar el tejido ganglionar y expandir la cápsula. Por lo tanto, los ganglios
redondos en lugar de ovales son sospechosos.

Márgenes.- A medida que la enfermedad progresa, la cápsula ya no contiene al

ganglio; los márgenes se tornan irregulares y mal definidos, siendo un signo de
malignidad y puede representar diseminación extracapsular del tumor. La invasión
local de un ganglio linfático ocurre primero más allá de la cápsula y luego en las
estructuras adyacentes. La diseminación extracapsular es un indicador de mal
pronóstico y se asocia con disminución de la supervivencia (más del 50%). La
diseminación extracapsular es más probable en los ganglios más grandes. Los
ganglios infectados, biopsiados o radiados recientemente pueden simular
diseminación extracapsular debido a la inflamación.

Hilio ecogénico.- El hilio ecogénico es una característica ecográfica de la mayoría

de los ganglios linfáticos cervicales normales (86%), y se ve comúnmente en los
ganglios más grandes. En el ultrasonido, el hilio ecogénico parece ser continuo con
los tejidos blandos adyacentes. Aunque los ganglios metastásicos, linfomatosos y
tuberculosos tienden a tener hilio ausente, pueden presentarse con un hilio
ecogénico en su etapa temprana de afectación en la que los senos medulares no
se han alterado lo suficiente como para borrarlo. Por lo tanto, la presencia o
ausencia de hilio ecogénico no debe ser el único criterio de diagnóstico.

Ecogenicidad.- Los ganglios normales, reactivos, linfomatosos y tuberculosos son

predominantemente hipoecoicos en comparación con los músculos adyacentes. Los
ganglios metastásicos suelen ser hipoecoicos, a excepción de las metástasis del
carcinoma papilar de tiroides, que tienden a ser hiperecoicos. Por lo tanto, la
hiperecogenicidad es un signo útil para identificar los ganglios metastásicos del
carcinoma papilar de tiroides. Se debe examinar la tiroides en busca de un tumor
primario si se identifican ganglios hiperecoicos.

Calcificación.- La calcificación intraganglionar es rara. Los ganglios linfáticos

calcificados se encuentran con mayor frecuencia en el carcinoma de tiroides debido
a la presencia de calcificaciones psammomatosas tanto en carcinoma papilar y
medular. 50 a 70% de los ganglios metastásicos del carcinoma papilar de tiroides
presentan calcificación. Las calcificaciones en el carcinoma papilar pueden tener
una apariencia moteada. Otras causas de calcificación ganglionar son el
adenocarcinoma mucinoso; linfoma tratado; carcinoma de células escamosas de
cabeza y cuello tratado o no tratado y con menos frecuencia tuberculosis, en donde
las calcificaciones son gruesas.
Aunque las calcificaciones ganglionares en el mediastino suelen ser un marcador
de enfermedad benigna, las calcificaciones ganglionares cervicales se asocian con
mayor frecuencia a malignidad. Por lo tanto la presencia de calcificación es una
característica de utilidad para identificar ganglios metastásicos por carcinoma
papilar de tiroides.

Patrón vascular.- En condiciones normales, los vasos acceden al ganglio por el hilio,
localizándose en el centro. En caso de infiltración tumoral, la vascularidad queda
desplazada o sustituida por una vascularidad caótica.
Los ganglios linfáticos normales y reactivos tienden a tener vascularidad hiliar o
parecen aparentemente avasculares, mientras que los ganglios metastásicos
generalmente muestran una vascularidad periférica o mixta, y los ganglios
linfomatosos muestran predominantemente una vascularidad mixta. Como la
vascularidad periférica no se encuentra en los ganglios normales o reactivos, la
presencia de vascularidad periférica o mixta, es altamente sospechosa de
malignidad.
En la ecografía, los ganglios tuberculosos tienen un patrón vascular variado, que
simula afecciones tanto benignas como malignas. A pesar del patrón vascular
variado, la vascularidad desplazada y la avascularidad aparente son comunes en
los nódulos tuberculosos, que están relacionados con la alta incidencia de necrosis
quística en los ganglios linfáticos tuberculosos.
El papel de RI y PI en la distinción de los ganglios malignos y benignos es
controvertido.
La combinación de las características ecográficas de la escala de grises y el patrón
vascular de los ganglios tienen una alta prestación en la diferenciación de los
ganglios reactivos y metastásicos, por lo tanto, la medición de la resistencia vascular
no es necesaria en la práctica clínica habitual.

Necrosis.- Los ganglios con necrosis se consideran patológicos. Puede ser causada
por enfermedad inflamatoria/infecciosa como tuberculosis, micobacterias atípicas,
enfermedades fúngicas y diversas infecciones en pacientes inmunocomprometidos.
También puede ser de etiología neoplásica como en los carcinomas de células
escamosas de cabeza y cuello, carcinoma papilar de tiroides y linfomas.
La necrosis ganglionar en presencia de un carcinoma de cabeza y cuello es el signo
más valioso de afectación metastásica, con especificidad entre el 95% y el 100%.

Ninguna de las características mencionadas son patognomónicas de infiltración

tumoral, existiendo una gran superposición con las adenopatías inflamatorias, por
lo que a la hora de valorar un ganglio ha de tenerse en cuenta todas ellas, así como
el contexto clínico del paciente.
Biopsia
Las características ecográficas de los ganglios cervicales no son específicas para
establecer un diagnóstico de certeza, por lo que es muy importante conocer los
antecedentes clínicos y parámetros analíticos para tratar de diferenciar entre las
distintas posibilidades diagnósticas. Si a pesar de todo no se llega a un diagnóstico
específico, el ultrasonido es el método de imagen de elección de primera línea no
sólo para tratar de caracterizar las adenopatías, sino también para utilizarlo como
guía para la realización de biopsias y obtener diagnóstico citológico o
histopatológico sobre todo cuando se sospecha malignidad.
Conclusiones

La región cervical es el sitio más frecuentemente afectado por las adenomegalias

siendo motivo importante de consulta por tumor cervical palpable.
Las adenomegalias cervicales pueden ser secundarias a inflamación, infección,
enfermedad inmune y malignidad.
En pacientes menores de 30 años de edad la etiología es benigna en el 80% de los
casos y en pacientes mayores de 50 años la etiología es maligna en 60% de los
casos.
Las metástasis ganglionares cervicales van a tener impacto muy importante en el
tratamiento y pronostico del cáncer de cabeza y cuello debido a que su presencia
disminuye la tasa de supervivencia.
La evaluación por ultrasonido de la enfermedad ganglionar cervical es un desafío
para el radiólogo porque existen múltiples sitios por revisar, debe tener conocimiento
de los patrones de drenaje y las características ecográficas de anormalidad de los
ganglios, lo que le permitirá una mejor capacidad de análisis ya que su papel es
fundamental en el diagnóstico para la decisión de tratamiento.
El ultrasonido es la modalidad de imagen de primera línea en la evaluación de
adenopatía cervical debido a que permite distinguir adenomegalia de otros tumores
de origen no linfático, caracterizar las adenomegalias y utilizarlo como guía para
realizar biopsia como parte final del algoritmo de diagnóstico.

Bibliografía:
Som PM. Lymph nodes of the neck. Radiology 1987; 165:593
Som PM, Curtin HD, Mancuso AA. Imaging based nodal classification for evaluation
of neck metastatic adenopathy. AJR 2000; 174:837–844.
Ahuja AT, Ying M, Ho SY, Antonio G, Lee YP, King AD and Wong KT. Ultrasound of
malignant cervical lymph nodes. Cancer Imaging 2008; 8:48-56.
Hoang JK, Vanka J, Ludwig BJ, Glastonbury CM. Evaluation of cervical lymph nodes
in head and neck cancer with CT and MRI: Tips, Traps and a systematic approach.
AJR 2013; 200:17-25.