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TRASTORNOS

NEUROCOGNITIVOS
DR. RUBEN LOPEZ
Conceptos Generales
• La cognición comprende la
memoria, el lenguaje, la
orientación, el juicio, la gestión de
las relaciones interpersonales, la
realización de acciones (praxis) y la
resolución de problemas.
• Los trastornos cognitivos reflejan la
desorganización de uno o más de
estos dominios, y se complican a
menudo con síntomas
conductuales.
• Las demencias son un grupo heterogéneo de enfermedades en las
que habitualmente se puede objetivar una neuropatologia cerebral de
base, caracterizadas por un deterioro cognitivo en más de dos áreas
que conlleva una impor tante disminución dela apacidad func i
onal del paciente. Todo el lo ocurre, en general , en plena capac i
dad de cons ciencia.
• La enfer medad de Alzheimer es , de largo, el tipo más frecuente de
demenc i a.
• Las demencias vasculares , las demencias por cuerpos de Lewy y l as
frontotemporales son otros subti pos relativamente fr ec uentes ( por
es e or den) .
• El principal diagnóstico diferencial , que también puede hacer se con
otros trastornos psiquiátricos , se hace con el delirium , que es agudo y
cursa con alteración de la conciencia, al contrario que la demencia
• Es frec uente que l os pac i entes
c on demenc i a tengan
depresión, s íntomas psicóticos ,
ansiedad o agitación.
• En muchos casos se requiere
tratamiento con antidepresi vos
ISRS o con antipsicóticos
atípicos
DELIRIUM
• Falla cerebral aguda, sindrome cerebral organico agudo, estado
confusional o psicosis post-opertatoria

Conjunto de signos y sintomas de inicio agudo caracterizado por


deterioro cognitivo f luctuante, enturbiamiento de la conciencia y
capacidad disminuida de mantener y cambiar la atencion de un
punto a otro.
• pacientes que desarrollan un delirium tienen un riesgo aumentado
de resultados adversos tanto durante la hospitalización como tras el
alta.
• esta asociado a un incremento en la mortalidad, aumento del tiempo
de hospitalizacion y desarrollo de disfunciones cognitivas posteriores
al alta
Características
• Un nivel de conciencia alterado con una Disminucion en la
habilidad de enfocar, sostener o cambiar la atencion; y
o bien
• Un cambio en la cognicion (por ejemplo, deficit de memoria,
desorientacion, alteraciones del lenguaje)
o
• Desarrollo de alteraciones perceptuales (por ejemplo,
alucinaciones, ideas delirantes).
Epidemiologia y Etiopatogenia
• La prevalencia de delirium • Inflamacion, la toxicidad de
aumenta con la edad del drogas y la respuesta al estres
paciente y con la gravedad de agudo.
la enfermedad medica que
padece
• La prevalencia de delirium en • Factores Predisponentes
personas hospitalizadas oscila • Factores Precipitantes
entre 14-24%.
• Las tasas de delirium en
adultos mayores internados en • Hipotesis de la deprivacion de
hospitales generales son de oxigeno
aproximadamente 10-25%,
llegando a 70-80% en aquellos • Hipotesis de los
que se encuentran en terapia neurotransmisores
intensiva • Hipotesis inflamatoria
Cuadro Clinico y Diagnostico
• Alteracion aguda o subaguda de la conciencia y el deterioro en
otros dominios de la funcion cognitiva.
• Suele agravarse por la noche y primeras horas de la mañana.
• Alteración de la atención con incapacidad para dirigir, focalizar,
sostener o cambiar la misma.
• Trastornos de la memoria (defecto en el registro y retencion de
nueva informacion).
• Desorientacion.
• Pensamiento suele ser incoherente y desorganizado.
• Falsos reconocimientos de personas y lugares, ilusiones perceptivas
• alucinaciones
• Inversion del ciclo de sueño, periodos de
somnolencia diurna e insomnio por la noche.
• Irritabilidad sutil,ansiedad,disforia o incluso
euforia
• El delirium hiperactivo representa solo el 25%
de los casos mientras que los demas
pertenecen al tipo hipoactivo y mixto.
• El delirium hipoactivo se asocia con una peor
evolucion en comparacion con el delirium
mixto o hiperactivo, lo que se traduce en un
aumento de la mortalidad y del ingreso a
centros de cuidados de largo plazo
• Depresión, Demencia.
• El cuadro dura horas o dias y los sintomas
desaparecen una vez que se resuelve la causa
que desencadena el sindrome.
• Tambien existen casos de delirium
persistente, con duracion de semanas a meses.
Se estima la persistencia al alta en el 45% de
los casos y al mes post alta en el 33%.
Tratamiento del Delirium
• El tratamiento de fondo del delirium consiste en tratar la etiologia
que lo genera.
• Intervenciones no Farmacologicas y Farmacologicas
- Evitar la restriccion fisica
- Estimular la movilidad,
- Evitar las cateterizaciones innecesarias,
- Adecuada nutricion e hidratacion.
- Favorecer la orientacion del paciente,
- luz natural, calendarios, relojes,
- disminuir los estimulos ambientales, lo que incluye una
limitacion del numero de cuidadores, ademas de un espacio tranquilo.
• El tratamiento farmacologico ante la presencia de síntomas
sensoperceptivos muy angustiantes o de ideas delirantes que
no puedan ser contenidas de forma verbal, ante la presencia
de comportamientos que puedan ser peligrosos para el
paciente o las demas personas.
• Las benzodiazepinas deben ser reservadas para indicaciones
especificas, como el delirium asociado con la abstinencia de
alcohol.
DEMENCIAS
Trastorno Neurocognitivo Mayor
La demencia, también denominada trastorno cognitivo mayor en el DSM-5, se
caracteriza por un deterioro grave de la memoria, el juicio, la orientación y la
cognición.

1) demencia de tipo Alzheimer, que suele aparece en individuos mayores de 65 años y se


manifiesta por desorientación intelectual progresiva y demencia, delirios o depresión;
2) demencia vascular, causada por trombosis o hemorragia;
3) demencia causada por infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH);
4) demencia causada por traumatismo craneoencefálico;
5) enfermedad de Pick o degeneración del lóbulo frontotemporal;
6) enfermedad por priones, como la de Creutzfeldt-Jakob, causada por la proteína de
priones
7) demencia inducida por sustancias, causada por tóxicos o fármacos (p. ej., humo de
gasolina, atropina);
8) demencia de etiología múltiple, y
9) demencia no especificada (si se desconoce la causa)
Trastorno Neurocognitivo Mayor

• Sindrome clinico caracterizado por un deficit adquirido en mas de


un dominio cognitivo, que representa una perdida respecto al
nivel previo y que reduce de forma significativa la autonomia
funcional.
• Afecta memoria, el pensamiento, la orientacion, la comprension, el
calculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio.
• Cursa frecuentemente con sintomas conductuales y psicologicos,
tambien denominados sintomas neuropsiquiatricos
• La enfermedad de Alzheimer es la principal causa de demencia.
• Sus factores de riesgo son el sexo femenino, la predisposicion
genetica, antecedentes de traumatismo craneal y nivel educativo
bajo.
• En personas de 65 anos, las tasas de prevalencia son del 0,6% en
varones y 0,8% en mujeres.
• Entre un 40 y un 60% de todas estas cifras corresponden a casos
moderados a graves.
• La segunda demencia mas frecuente es la vascular,
• Constituyen alrededor del 25% del total de las demencias
• Son mas frecuentes en personas de entre 60 y 70 anos, y afectan mas
a hombres que a mujeres.
• Aproximadamente en un 10 a un 15% de los pacientes coexisten la
demencia vascular y la de tipo Alzheimer.
• Otras causas frecuentes de demencias representan entre 1 y 5% de
todos los casos
• Las causas más frecuentes
de demencia en individuos
mayores de 65 años son:
1) enfermedad de
Alzheimer;
2) demencia vascular, y
3) demencia mixta de
Alzheimer y vascular
Enfermedad de Alzheimer
• Descripta por primera vez en1907 por Alois Alzheimer.

• El diagnóstico final requiere el análisis neuropatológico del cerebro,


pero la demencia de tipo Alzheimer con frecuencia se diagnostica en
el ámbito clínico tras descartar otras causas.

• 40% de los pacientes tiene antecedentes familiares.

• La tasa de concordancia en gemelos monocigóticos, que es superior


a la de los gemelos dicigóticos (43% frente a 8%, respectivamente),
apoya también la influencia genética.
Enfermedad de Alzheimer. Neuropatologia
• Atrofia difusa con aplanamiento de los surcos corticales

• Dilatación de los ventrículos cerebrales.

• Microscópias: las placas amiloides seniles,


los nudos neurofibrilares (principalmente, proteína τ fosforilada
la pérdida neuronal (corteza y el hipocampo),
la pérdida sináptica ( hasta del 50% en la corteza) y
la degeneración granulovascular de las neuronas
• Las placas amiloides o placas neuríticas se forman en los espacios
interneuronales de la sustancia gris del cerebro por el depósito de una
proteína denominada beta-amiloide, que cumple funciones específicas
en relación con el estrés oxidativo, el transporte del colesterol o la
actividad antimicrobiana, entre otras.
• Los ovillos neurofibrilares son inclusiones intraneuronales
citoplasmáticas compuestas de tau hiperfosforilada, una proteína axonal
que fisiológicamente interviene en la unión y
estabilización de los microtúbulos
Demencia Vascular
• La causa principal de demencia vascular es la presencia de múltiples
áreas de enfermedad cerebrovascular, cuyo resultado es un patrón
sintomático de demencia.
• Se observa con mayor frecuencia en varones, en particular los que
padecen hipertensión arterial preexistente u otros factores de riesgo
cardiovascular.
• Vasos cerebrales de pequeño y mediano calibre, que se infartan y
producen lesiones parenquimatosas.
• Las causas de los infartos pueden consistir en oclusión de los vasos
por placas arterioscleróticas o tromboembolias de orígenes distantes
(p. ej., válvulas cardíacas).
• Signos focales neurologicos o evidencia de enfermedad
cerebrovascular
Demencia Frontotemporal ( Enfermedad de Pick)
• Atrofia en las regions frontotemporales, que también presentan
pérdida neuronal, gliosis y cuerpos neuronales de Pick (masas de
elementos citoesqueléticos.
Demencias Por cuerpos de Lewy
• La enfermedad con cuerpos de Lewy es una demencia
clínicamente similar a la enfermedad de Alzheimer y con
frecuencia se caracteriza por alucinaciones, rasgos parkinsonianos
y signos extrapiramidales.

• Antipsicoticos Y Benzodiazepinas
Desordenes Cognitivos de las Demencias
• Manifestaciones heterogeneas
- Apraxias
• Trastorno de la memoria - Agnosias
episodica ( Enf. De Alzheimer) - Afasia
- Amnesias
• Demencia Frontotemporal - Bradipsiquia
- alteracion de la personalidad - Reduccion de la atencion
- Alteración de la conducta social - Reduccion de la fluidez verbal
- afasia no fluente progresiva
- afasia f luente progresiva
Sintomas Conductuales
• Presentes en un 80 %
• conductas sociales desinhibidas,
• desordenes de la conducta alimentaria o sexual,
• sintomas compulsivos,
• Estereotipias
• Apatía.
• Síntomas psicoticos (alucinaciones visuales)
RECOMENDACIONES FARMACOLOGICAS
• Los farmacos actualmente disponibles para el tratamiento de
la enfermedad de Alzheimer y otras demencias pueden
proporcionar una mejoria sintomatica limitada.
• inhibidores de la acetilcolinestersa (donepezilo, galantamina,
rivastigmina) y
• la memantina (antagonista de los receptores NMDA del
glutamato)
ETAPA INICIAL O INTERMEDIA

• Memantina: Demencia en tapa intermedia que responde muy


lentamente a inhibidores dela acetilcolinesterasa.
5 mg/dia x 1 semana, luego 5-0-5 x 1 semana, luego 5-0-10 y finalmente
10-0-10 mg.
ETAPA TARDIA
• Los farmacos pueden representar mas dano que beneficio
para pacientes en esta etapa de demencia. Considerar
suspender la medicacion en pacientes confinados a la cama o
cuando el beneficio de la misma ya no es aliviar en algo la
carga del cuidador
• En caso de que existan sintomas del estado de animo
intensos, como un trastorno afectivo mayor, una distimia
severa o labilidad emocional grave, se podria considerar
terapia con antidepresivos, siendo de eleccion los inhibidores
selectivos de la recaptacion de serotonina (ISRS)
FIN

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