Universidad del Norte

Documento 1
Manifestaciones psiquiátricas debido a otras condiciones
médicas
Pedro Gómez Méndez
Coordinador posgrado psiquiatría
Agosto 07 2020
Resumen:

La presencia de manifestaciones psiquiátricas en un individuo obliga a que la prioridad

sea establecer la etiología que las precipita y pueda poner en riesgo la vida. Es
fundamental determinar si se trata de un trastorno psiquiátrico primario, de síntomas
psiquiátricos secundarios a una patología médica, si son debidos al uso de sustancias
psicoactivas o por causas tóxicas y/o medicamentosas. Para el clínico es clave la
utilización de estrategias de abordaje específicas basadas en la evaluación cuidadosa
del paciente y que permitan descartar una noxa corregible. En esta revisión pondremos
el foco en el reconocimiento de las diferencias descritas en la literatura entre síntomas
psiquiátricos de causa primaria y secundaria, haciendo referencia a aquellas entidades
en donde es más frecuente el solapamiento de manifestaciones mentales con otras
condiciones médicas subyacentes. El síndrome confusional agudo, los trastornos
neurocognitivos mayores y los trastornos somatomorfos son las condiciones en las que
con mayor frecuencia se incurre en errores diagnósticos. Finalmente revisaremos la
forma correcta de abordar al paciente que presenta síntomas psiquiátricos

Introducción:

Existen varias categorías diagnósticas en el DSM-V que incluyen dentro de sus

trastornos aquellos que pueden ser debidos a otras afecciones médicas (ver tabla I). La
prevalencia de diversas condiciones médicas, trastornos cognitivos y trastornos
relacionados con sustancias o medicamentos en pacientes con síntomas psiquiátricos
varía en distintos estudios oscilando entre el 4 y 18% (1) y elevándose hasta un 30 %
cuando se incluye solo a población mayor de 65 años (2). Las manifestaciones
psiquiátricas secundarias a otra condición médica se pueden presentar sin ningún tipo de
antecedentes o en sujetos con historia de trastorno mental, lo que constituye un factor de
riesgo mayor por la tendencia a atribuir estos síntomas a la reactivación de la condición
psiquiátrica primaria (2). Es así como, un individuo con historia de trastorno afectivo
bipolar que consulta por un cuadro de anergia, apatía, disminución de la sociabilidad y
del apetito podría ver como sus síntomas encuadran perfectamente con un episodio
depresivo cuando también pueden corresponder a otras situaciones como anemia,
hipotiroidismo, enfermedad de Addison, patologías cardiopulmonares y un largo etcétera.
Existe otro escenario en el que un sujeto con una enfermedad mental severa, activa, que
acusa síntomas como dolor, fatigabilidad y disnea podría ver como sus quejas se
convierten en subjetivas al ir precedidas de un antecedente de enfermedad mental
severa. Antes de derivar al paciente para ser valorado por Psiquiatría se recomienda una
evaluación clínica detenida buscando causas orgánicas reversibles (3) (Tabla II). Este
ejercicio puede extenderse incluso a pacientes ambulatorios pues se ha encontrado que
en el 42% de los pacientes psiquiátricos ambulatorios, otras condiciones médicas eran
las responsables de los síntomas psiquiátricos exhibidos (4).

Es importante asumir posturas reflexivas y no arriesgar diagnósticos prematuros, puesto

que en algunas situaciones se encontraran factores estresantes recientes como duelos,
separaciones o crisis económicas, etc.(5,6). Dorsey describió una serie de presunciones
incorrectas que tiene lugar en la práctica médica y que conllevan a diagnosticar
erróneamente un trastorno psiquiátrico primario cuando la causa es otra condición
médica (7). Dentro de las presunciones tenemos:

1. Considerar que un paciente “psiquiátrico” siempre consultará por síntomas

psiquiátricos.
2. Considerar que, si el paciente consultó en el pasado por síntomas psiquiátricos
primarios, entonces la presentación actual, también obedecerá a la misma causa.
3. Considerar que, si el paciente es joven, entonces deberá tener un trastorno
funcional o somatomorfo.
4. Considerar que las alteraciones en los signos vitales son debido a una condición
psiquiátrica primaria.

Dentro de los errores médicos habituales se encuentran la realización de una historia

clínica superficial con fuentes limitadas y poco confiables, no realizar una completa
revisión por sistemas y examen físico y/o el examen neurológico e indagar escasamente
sobre medicaciones o tóxicos (7).

Tabla I. Categorías clínicas de trastornos mentales que pueden ser debido a enfermedad médica según
DSM-V

Trastorno psicótico debido a otra afección médica

Trastorno catatónico debido a otra afección médica
Trastorno bipolar y relacionado debido a otra afección médica
Trastorno depresivo debido a otra afección médica
Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica
Trastorno obsesivo compulsivo y relacionados debido a otra afección médica
Narcolepsia secundaria a otra afección médica
Delirium debido a otra afección médica
Trastorno neurocognitivo mayor o leve debido a otra afección médica
Cambio de personalidad debido a otra afección médica
 OTRAS CONDICIONES MÉDICAS QUE SE PUEDEN PRESENTAR CON SÍNTOMAS
PSIQUIÁTRICOS PREDOMINANTES
ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLÓGICAS CARDIOPULMONARES METABÓLICAS Y/O ENDOCRINAS OTRAS
TÓXICAS
PSICOSIS Esclerosis múltiple, Toxinas por Mixedema, Tiamina,
enfermedad de enfermedad hepática o enfermedad de pelagra,
Huntington, demencias, renal, alteraciones Cushing, deficiencia de
Tumores cerebrales, electrolíticas, porfirias, hipoglicemia zinc, Lupus
sangrado intracraneal, enfermedad de Wilson, eritematoso
absceso cerebral, sistémicos
epilepsia del lóbulo
temporal infecciones
del SNC
ANSIEDAD Delirium, demencias, Angina, tromboembolismo Intoxicación por Hipertiroidismo,
ACV, infecciones del pulmonar, arritmias, mercurio, manganeso, enfermedad de
SNC, esclerosis enfermedad pulmonar organofosforados Cushing,
múltiple, epilepsia obstructiva crónica, prolapso hipoglicemia,
de válvula mitral hipoparatiroidismo,
menopausia y
síndromes
premenstruales
DEPRESIÓN Tumores cerebrales, Apnea del sueño, Hipotiroidismo, Cáncer de
esclerosis múltiple, enfermedades enfermedad de pulmón, cáncer
tumores cerebrales, cardiopulmonares que Addison, de páncreas,
crisis parciales cursen con hipoxemia enfermedad de Lupus
complejas, ACV Cushing, eritematoso
hiperparatiroidismo sistémicos
,

Tomado y modificado de: https://www.alternativementalhealth.com/psychiatric-

presentations-of-medical-illne

Diferencias entre trastornos psiquiátricos primarios y debidos a otra

alteración médica, sustancias y/o medicamentos.

Los síntomas más llamativos, para la familia como para el personal asistencial, son
los que se encuentran dentro de las manifestaciones psicóticas como delirios,
alucinaciones, comportamiento y pensamiento desorganizados. En los trastornos
psicóticos primarios, generalmente, hay ausencia de signos neurológicos focales,
las alucinaciones son predominantemente auditivas, los delirios tienden a ser más
estructurados y los signos vitales se encuentran normales. Los secundarios a
causas médicas pueden presentarse con signos neurológicos focales, las
alucinaciones tienden a ser visuales o multimodales, los delirios son poco
complejos, los signos vitales suelen estar comprometidos y se presentan con más
frecuencia en individuos de edades avanzadas sin historia personal o familiar de
enfermedad mental severa. El patrón temporal cobra mayor relevancia si el inicio de
los síntomas se da al mismo tiempo que la causa sospechada, fortaleciendo la
probabilidad de que se trate de una psicosis secundaria (8). Un ejemplo podría
estar en la aparición de síntomas psicóticos posteriores a un trauma
craneoencefálico moderado/severo. Por definición, los trastornos psicóticos
primarios se presentan en un estado de conciencia y perfil cognitivo normal, lo que
la diferencia del síndrome confusional agudo y los trastornos neurocognitivos.

La presencia de alucinaciones multimodales (por ej. visuales y táctiles) debe hacer

pensar en un trastorno psicótico secundario (9). Los síndromes de falsa
identificación como Capgras (percepción delirante de que alguien del entorno
cercano ha sido sustituido por un doble); Frégoli (convencimiento de que uno o
más individuos han alterado su apariencia para asemejarse a personas familiares);
de inter metamorfosis (idea delirante de que personas del entorno han
intercambiado sus identidades por lo que A pasa a ser B y B pasa a ser C) y el
síndrome de dobles subjetivo (idea en que el paciente está convencido de que
existen dobles exactos a él) (10, 11) deben identificarse y ser tenidos en cuenta
desde que se ha establecido una relación considerable entre estos y entidades
orgánicas. Se estima que 25% - 40% de estos casos son secundarios a otras
condiciones médicas subyacentes y, por lo tanto, es prioridad descartar la presencia
de posibles lesiones cerebrales y otras condiciones precipitantes (9, 10, 11).

Dentro de las entidades causales de trastornos psicóticos secundarios se

encuentran enfermedades autoinmunes como el lupus, encefalitis antiNMDA,
enfermedades congénitas como el síndrome velocardiofacial, intoxicación por
sustancias de abuso o medicamentos (esteroides), accidentes cerebrovasculares,
lesiones ocupantes de espacio en SNC, epilepsia, trastornos endocrinos como
hipertiroidismo e hipotiroidismo, entre otros (9). En la tabla II se resumen las
principales diferencias entre los síntomas psicóticos primarios y los debidos a otras
condiciones médicas.
Tabla II. Diferencias principales entre síntomas psicóticos primarios y
debidos a otras condiciones médicas.
Síntomas psicóticos primarios
Inicio insidioso
Aparición más frecuente en
adolescentes y adultos jóvenes
Existen antecedentes conocidos de
enfermedad mental
No se presentan signos de focalización
neurológica u otros síntomas
neurológicos
No hay compromiso de las funciones
mentales superiores
Predominio de alucinaciones auditivas
Predominio de delirios altamente
estructurados
Signos vitales normales
Es poco frecuente su relación temporal
con otra condición médica emergente
No existe sintomatología médica
asociada
Síntomas psicóticos debidos a otras
condiciones médicas
Inicio abrupto
Aparición más frecuente en mayores
de 40 años
No existen antecedentes conocidos o
comprobables de enfermedad mental
Se pueden presentar signos de
focalización neurológica u otros
síntomas neurológicos (alteraciones en
la marcha y el tono muscular, rigidez,
tremor, afasia, apraxia, dismetría)
Puede haber compromiso de las
funciones mentales superiores
Predominio de alucinaciones visuales
y/o multimodales
Predominio de delirios pobremente
estructurados
Signos vitales alterados
Es probable que se acompañe de otra
condición médica emergente
Pueden existir otros síntomas médicos
(fiebre, deshidratación, disnea, palidez,
edema, equimosis, pérdida de peso
significativa, etc.)
Diferencias entre manía primaria y debidas a otra alteración médica,
sustancias y/o medicamentos.

Existen diferencias considerables entre los cuadros de manía primaria y secundaria

siendo estas últimas frecuentemente asociadas a signos de focalización
neurológica, alucinaciones visuales u olfativas, desorientación y aparición de primer
episodio maníaco en mayores de 40 años (12). Los cuadros clínicos que
presentan pobre respuesta al tratamiento, ausencia de antecedentes familiares y/o
personales de trastornos afectivos, personalidad premórbida adecuada, alteración
del estado de conciencia y déficit notable en la memoria, son sugestivos de manía
secundaria a otras enfermedades médicas (8,13). Las alteraciones en la memoria
y el estado de conciencia pueden confundirse con síndrome confusional agudo,
pero se deberá tener en cuenta que la manía se caracteriza por aumento de la
energía sin productividad objetiva, elación del ánimo, trastornos formales del
pensamiento como presión del habla y fuga de ideas (8).

Las causas de manía secundaria pueden ir desde el síndrome de Cushing,

hipertiroidismo, déficit de vitamina B12, tratamiento con antidepresivos, uso de
medicamentos (levodopa, corticoesteroides, simpaticomiméticos, fenilciclidina),
consumo de cocaína , neoplasias del sistema nervioso ,traumatismo
craneoencefálicos, enfermedades cerebrovasculares isquémicas o hemorrágicas
hasta infección por virus del VIH, enfermedad por priones y epilepsia, entre otras
(13,14). En la tabla III. se resumen las principales diferencias entre la manía
primaria y debida a otras condiciones médicas.

Tabla III. Diferencias principales entre la manía primaria y debida a otras

condiciones médicas

Manía primaria Manía debida a otras condiciones

Es infrecuente que ocurra el primer
episodio antes de los 40 años
No se presentan signos de
focalización neurológica
Menor frecuencia de alucinaciones
visuales u olfativas
Mayor frecuencia de antecedentes
familiares
Buena respuesta con manejo
psicofarmacológico
No se presentan alteraciones en
conciencia, orientación y/o memoria
médicas
Es más frecuente que ocurra el primer
episodio después de los 40 años
Se pueden presentar signos de
focalización neurológica
Mayor frecuencia de alucinaciones
visuales u olfativas
Menor frecuencia de antecedentes
familiares
Pobre respuesta o atipicidad en la
respuesta con manejo
psicofarmacológico
Se pueden presentar alteraciones del
estado de conciencia, orientación y/o
memoria
Diferencias entre trastornos de ansiedad primarios y debidos a otras
alteraciones médicas, sustancias y/o medicamentos.

Los trastornos de ansiedad (particularmente los ataques de pánico) son los

principales motivos de consulta a los servicios de urgencias por causa de lo
desagradable y angustiante de sus síntomas (15). Es importante tener especial
cuidado con los hallazgos durante la realización de la historia clínica y examen físico
puesto que pueden aportar datos que hagan sospechar una etiología orgánica en
pacientes con antecedentes de enfermedades cuyas complicaciones puedan
producir ansiedad. Puede darse el caso de un paciente con asma o en manejo con
broncodilatadores simpaticomiméticos que exhibe síntomas francos de ansiedad.
Otras entidades que puedan generar estos síntomas son hipertiroidismo y tumores
suprarrenales.

Los pacientes sin antecedentes familiares de trastorno de ansiedad, con edades

superiores a 35 años, con ausencia de eventos traumáticos en la vida o en
cercanía con el inicio del cuadro, deben ser objeto de cuidadosa observación (6).
De igual manera, la presencia de síntomas desproporcionados como disnea
excesiva, taquicardia o temblor, síntomas atípicos como síncope, confusión o
síntomas neurológicos focales deben estudiarse a fondo (14). Es necesario
descartar patologías cardiacas o tiroideas (6).

Diferencias entre trastorno depresivo primario y debidos a otras alteraciones

médicas, sustancias y/o medicamentos.

Se conoce que un número de entidades que producen síntomas depresivos en su

primera presentación y a largo plazo, por lo que es importante reconocer datos
relevantes en la historia clínica para identificarlos activamente. La ausencia de un
factor estresante previo al inicio de los síntomas, carecer de antecedentes familiares
o personales de episodios depresivos, tener signos de focalización neurológica y la
relación temporal entre la aparición de los síntomas y otra enfermedad médica son
datos sugestivos de un episodio depresivo secundario a organicidad. Enfermedades
cerebrales isquémicas, neoplasias del sistema nervioso, hipotiroidismo,
enfermedades neurodegenerativas e inflamatorias pueden ser productoras de
síntomas depresivos(16).

La presencia simultánea de trastorno depresivo y deterioro cognitivo es frecuente y

siempre debe ser investigada en los pacientes con depresiones de inicio tardío(17).
Al comparar el déficit cognitivo de los pacientes con depresión de inicio temprano
versus de inicio tardío se aprecia que en el último grupo el compromiso es más
severo(18). Esta es la razón por la que establecer diferencias entre trastorno
neurocognitivo mayor y depresión es difícil. En el trastorno depresivo no se observa
alteración del almacenamiento de la memoria, si no, en dominio atencional, lo que
puede ser obstáculo para la codificación y el recobro de la información (18,19).
La apatía es otro síntoma que obliga a descartar causas secundarias. Se encuentra
en múltiples condiciones neurológicas y es un predictor muy fuerte de desenlaces
cognitivos, laborales y funcionales desfavorables (20).

Trastorno de personalidad debido a causas médicas.

El trastorno de personalidad debido a otra afección médica se define como una

alteración duradera y significativa del patrón premórbido del comportamiento y la
personalidad previa del paciente. La esfera afectiva y el control de impulsos se ven
especialmente vulnerados y siempre se debe causas orgánicas (21).

La información colateral es de elevada importancia. Se debe consultar a los

familiares o allegados sobre posibles cambios conductuales que van desde la apatía
a la irritabilidad, labilidad afectiva, alteraciones sexuales (cambio del objeto de
preferencia sexual o disminución de la libido) y comportamiento indiscreto sin
considerar sus consecuencias sociales. La suspicacia o ideación paranoide y la
disminución de la capacidad para mantener una actividad orientada a un fin también
se encuentran dentro de este diagnóstico (21,22)

Los traumas craneoencefálicos, tumores cerebrales, enfermedad de Huntington,

enfermedades cerebrovasculares y lupus, entre otras, pueden causar estos
síntomas (21).

Delirium

El síndrome confusional agudo o delirium es un síndrome de etiología multifactorial

que se caracteriza por cursar con alteraciones atencionales y del estado de
conciencia y compromiso de otros dominios cognitivos como memoria, lenguaje,
capacidad visuoespacial y percepción. Se puede clasificar en hiperactivo, hipoactivo
y mixto (22,23).

Las características clínicas pueden ir desde síntomas psicóticos (alucinaciones y

delirios), inversión del ciclo circadiano hasta alteraciones del estado de ánimo
(irritabilidad sutil, ansiedad y disforia). El subtipo hipoactivo es frecuentemente
confundido con depresión(14,24). Los síntomas son fluctuantes y de aparición
aguda o subaguda (22). Debido a su amplio espectro sintomático, el delirium puede
ser confundido con episodios psicóticos, maniacos o síndrome neurocognitivo
mayor. Los factores que lo diferencian de los episodios psicóticos y maniacos son
principalmente las alteraciones a nivel atencional, estado de conciencia y perfil
cognitivo. Los trastornos psiquiátricos primarios (depresión, ansiedad, trastorno
bipolar, esquizofrenia) o el trastorno neurocognitivo mayor, no se excluyen del
diagnóstico de síndrome confusional puesto que figuran como factores
predisponentes y pueden presentarse al tiempo (25).
La escala Confusion Assessment Method (CAM) fue desarrollada para ser usada
en pacientes bajo sospecha clínica de síndrome confusional y tiene en ámbitos
hospitalarios una sensibilidad entre 94 -100% y especificidad entre 90- 95% (tabla
IV). El inicio agudo y curso fluctuante, inatención, pensamiento desorganizado y
nivel de conciencia alterado son los elementos evaluados por esta escala. Para el
diagnóstico de delirium son necesarios los dos primeros puntos y por lo menos uno
de los dos últimos (26).

Tabla IV. Escala CAM (Confusion Assesment Method)

Escala CAM (Confusion Assesment Method)

1. Inicio agudo y curso fluctuante
¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental sobre el estado basal?
¿La conducta anormal fluctúa durante el día, alternando períodos normales con estados
de confusión de severidad variable?
2. Desatención
¿Tuvo el paciente dificultad en enfocar la atención, por ejemplo, estuvo distraído o perdió
en algún momento el hilo de lo que estaba diciendo?
3. Pensamiento desorganizado
¿Presenta el paciente un discurso incoherente o desorganizado, con una conversación
irrelevante, ideas poco claras o ilógicas, con cambios de tema de forma impredecible?
4. Alteración del nivel de conciencia
Observando al paciente, se considera normal al estado ALERTA.
Estados anormales:
VIGILANTE (hiperalerta, muy sensible a estímulos ambientales)
SOMNOLIENTO (Fácilmente despertable)
ESTUPOROSO (Difícil de despertar)
COMA (Imposible de despertar)

Trastornos somatomorfos

Los trastornos somatomorfos son objeto de falsas atribuciones en situaciones en

que los síntomas del paciente son precedidos por un evento emocional importante.
Dentro de los trastornos somatomorfos se encuentran el trastorno facticio, trastorno
conversión y la simulación. Los elementos disponibles en la historia clínica que
sugieren la probabilidad de un trastorno facticio son: múltiples admisiones
hospitalarias con horarios distintos para evitar el contacto con los mismos médicos,
manejo de lenguaje médico, trabajo actual o previo en el área de la salud, ausencia
de historia clínica verificable, pocas relaciones interpersonales, hallazgos físicos
inexplicables y la presencia de trastorno de la personalidad o por abuso de sustancia
de forma comórbida(6).
Los pacientes derivados por procesos legales, poca colaboración con el manejo,
tener trastorno de personalidad antisocial y tratar de convencer de manera activa al
profesional de lo incapacitante de sus síntomas, son factores sugestivos de
simulación (6). En el trastorno por conversión es evidente la relación temporal entre
el inicio de los síntomas con un agente estresor, preexistencia de enfermedad
psiquiátrica y ciertos trastornos de personalidad (6).

Trastorno neurocognitivo mayor

En el grupo de los trastornos neurocognitivos mayores dentro de los que se cuentan

la enfermedad de Alzheimer, la demencia asociada a enfermedad de Parkinson, por
cuerpos de Lewy y con patrón frontotemporal, se encuentran importantes síntomas
comportamentales con déficit cognitivo en población mayor de 65 años. Establecer
la fecha de inicio y el curso de los síntomas es crucial, así como indagar sobre
déficits de memoria y alteraciones de las funciones ejecutivas (capacidad para
organizar, planificar y ejecutar acciones o procesos) que son patognomónicos de
los deterioros cognitivos (27).

Los cambios en la personalidad, apatía o depresión, episodios de agitación,

desinhibición, alucinaciones (de tipo visual, más específicas en demencia por
cuerpos de Lewy), alteraciones motoras y en el sueño, deben ser preguntadas con
rigor (27, 28, 29). Muchos pacientes no son capaces de reconocer sus propios
déficits, por lo que la presencia de familiares o personas cercanas está justificada.

Antecedentes de patología cardiaca o cerebrovascular, así como incapacidad

temprana para la toma de decisiones son rasgos que pueden aparecer en las
demencias de etiología vascular (29). La dificultad para la deambulación, pérdida
de memoria e incontinencia urinaria son síntomas característicos de la hidrocefalia
normotensiva(29). En pacientes ancianos que padecen cualquier trastorno
neurocognitivo, noxas menores como la dosificación de un sedante hipnótico,
pueden precipitar la aparición de delirium (25).

Abordaje clínico para determinar etiología de los síntomas psiquiátricos

Una vez descritas las principales diferencias entre los síntomas mentales primarios
y los presentados por otras enfermedades médicas, es valioso incorporar esta
información al contexto clínico. Diversos manuales de clasificación de los trastornos
mentales tienen como criterio descartar “otras condiciones médicas” antes de
establecer un diagnóstico (22).

Las herramientas como listas de chequeo o flujogramas de atención que permitan

al médico determinar la probabilidad de que un síntoma psiquiátrico corresponda a
una manifestación de una condición médica potencialmente grave y no a un
trastorno psiquiátrico primario, pueden usarse en distintas etapas de la atención
(30). Los siguientes enunciados son utilizados en protocolos de evaluación del
paciente con síntomas psiquiátricos en los servicios de urgencias (31), sin embargo,
pueden extrapolarse a cualquier ámbito.

La escala que a continuación se recomienda tomada del libro Primary Psichiatry

2008 nos permite revisar la presencia o no de antecedentes y elementos clínicos
que den sustento a considerar si se trata de una condición primaria o secundaria.

SI

1) ¿Ausencia de antecedentes de patología psiquiátrica? _______

(Síntomas psiquiátricos de primera vez después
de los 45 años o paciente con edad mayor a 65 años)

2) Inicio súbito del cuadro clínico _______

3) ¿Enfermedad médica activa que requiera evaluación? _______

4) ¿Signos vitales anormales? _______

5) ¿Hay anormalidades en el examen físico? _______

6) ¿Hay anormalidades en el examen neurológico? _______

(Ataxia, parálisis, signos meníngeos,
asimetría pupilar, nistagmos, alteración en los reflejos)

7) ¿Hay compromiso de funciones mentales superiores? _______

(Letargo, estupor, coma, fluctuación
Del nivel de alerta, inatención, desorientación)

8) ¿Hay presencia de síntomas mentales atípicos _______

(Aparición aguda, alucinaciones multimodales, síndromes de falsa identificación delirante,

apatía, afecto insulso, respuesta atípica luego del tratamiento con psicofármacos,
perplejidad. Etc.)

--------------

Tomado y modificado de (Primary Psychiatry. 2008; 15(3):60-66)

La respuesta sea afirmativa en algunos interrogantes hace necesario

profundizar en el estudio del paciente y mantener la sospecha de otras
condiciones médicas relacionadas con uso de sustancias, tóxicos y/o
medicamentos (32). Si, por el contrario, todas las respuestas son
negativas conviene solicitar el concurso de atención psiquiátrica
(31,33). Aunque hay evidencia poco robusta para ordenar paraclínicos
de rutina en este caso, su solicitud debe ser realizada con base en un
ejercicio clínico responsable y orientado en los datos recogidos durante
realización de la historia clínica y atendiendo a motivos de costo-
efectividad (34). Los estudios de imagen pueden ser reservados para
los siguientes casos específicos (36):

➢ Aparición súbita o repentina de síntomas afectivos, psicóticos o

del comportamiento
➢ Hallazgos de focalización neurológica
➢ Evidencia o sospecha de trauma craneoencefálico
➢ Disminución del nivel de alerta o compromiso de funciones
mentales superiores.
➢ Problemas en la marcha y control de esfínteres
➢ Presencia de signos meníngeos

Discusión: Las manifestaciones psiquiátricas causadas por otras condiciones

orgánicas subyacentes se presentan en una cantidad considerable de pacientes
que consultan en servicios médicos y son motivo frecuente de errores diagnósticos.
La depresión es el pródromo afectivo más común de los trastornos médicos (37) y
se tienen datos de que los síntomas afectivos debido a enfermedad médica tienden
a no responder completamente a los antidepresivos, incluso cuando se administran
adecuadamente (38).
Esta revisión contiene información sobre múltiples patologías que pueden cursar
con síntomas mentales y cuyas características pueden conducir a la diferenciación
entre causas psiquiátricas primarias y otras alteraciones médicas con riesgo vital.
Los síntomas psíquicos reactivos y conductuales como respuestas a enfermedades
orgánicas agudas o crónicas, comúnmente ocurren en pacientes ancianos (39) y es
preocupante que más de la mitad de los pacientes psiquiátricos sufrieron
condiciones médicas sin diagnosticar (40) y aunque la mayoría de los pacientes, en
retrospectiva, tenían pruebas de laboratorio alteradas, esto no modifica muchas
veces la impresión inicial de la enfermedad psiquiátrica (41). A menudo un examen
completo es todo lo que se necesita para excluir diagnósticos médicos
concomitantes (42,43).
Es motivo de reflexión que en 67% de los casos, los médicos concluyan demasiado
rápido que la alteración del estado mental de un paciente psiquiátrico se debe a una
exacerbación de su problema psiquiátrico (44) y es un desafío romper el paradigma
de que tener una enfermedad psiquiátrica hace menos probable que se desarrolle
un problema médico (45,46).

La necesidad de implementar la aplicación de escalas aprobadas se hace cada vez

más perentorio. Se debe considerar también, que en la evolución natural de la
enfermedad mental pueden ir apareciendo entidades clínicas que obedecen a
distintos factores (como influencias generacionales, genéticas, ambientales y por
estilos de vida no saludables) que no deben ser omitidas ni minimizadas.
La historia debe obtenerse sin prejuicios, de manera compasiva, abierta y cuidadosa
con la privacidad del paciente (47,48). No se debe dejar de reconocer, como lo hizo
Bonhoeffer, uno de los padres de la psiquiatría orgánica, que los cuadros clínicos
psiquiátricos producido por una condición médica son bastante uniformes e
inespecíficos, independientemente de su causa, aunque para la época era muy
difícil establecer las diferencias entre psicosis primaria y secundarias sobre la base
de la psicopatología solamente (49,50).

Conclusiones: La aparición de síntomas comportamentales en el servicio de

urgencias es premisa fundamental para la realización de una evaluación médica
detallada que desestime causas orgánicas con potencial de comprometer la vida.
Aunque estos hallazgos son comunes en casos cuya etiología no es psiquiátrica,
hacen falta estudios que determinen riesgos individuales, así como generar
métodos objetivos para determinar la probabilidad de que los síntomas expresados
sean secundarios a otras patologías.

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