Encuesta

Edad: __________ años

¿Cuánto tiempo de gestación tiene? ___________________________________________________

Número de partos____________ Número de veces que ha estado embarazada________

¿Cuándo fue su última visita al dentista? ________________________________________________

¿Cuál fue el motivo de esa visita? _______________________________________________

¿Acude a su control prenatal? Si_______ No_________

¿La valoración bucal por parte de un profesional de la salud forma parte de su control prenatal? Si___
No___

¿Consume algún medicamento prescrito por el médico durante el embarazo (especificar)?

Medicamento Padecimiento que trata Dosis ¿Desde hace cuánto

lo consume?

¿Cuántas veces se cepilla los dientes al día?________

¿Lo siguiente forma parte de su rutina diaria?

Si No Frecuencia
Hilo dental
Pasta dental
Cepillo bucal
Enjuague bucal
Otro__________________________

¿Qué tipo de alimentación lleva?

( ) Omnívora

( ) Vegetariana

( ) Vegana

Otro: ___________________________
¿Cuál de los siguientes consume y con qué frecuencia?

( ) Bebidas gaseosas y/o azucaradas. Frecuencia: ____________________________

( ) Caramelos o paletas. Frecuencia: _______________________________________

( ) Pasteles y postres horneados. Frecuencia: ________________________________

( ) Alimentos fritos. Frecuencia: ___________________________________________

¿Cuántas comidas principales tiene al día?_______________

¿Cuántas colaciones hace al día? _______________________

¿Cuál de los siguientes consume y con qué frecuencia?

( ) Tabaco. Frecuencia: ____________________________

( ) Alcohol. Frecuencia: ____________________________

( ) Mariguana. Frecuencia: _________________________

( ) Cocaína. Frecuencia: ____________________________

Otro: _________________ Frecuencia: ____________________________

¿Cómo considera su salud bucal durante el embarazo?

___Muy buena

___ Buena

___ Regular

___Mala

___ Muy mala

¿Qué cambios en la boca ha experimentado durante el tiempo de gestación?

__Inflamación

__Sangrado

__Movilidad dental

__Crecimientos anormales

__Dolor (especificar área) _______________________

Otros: ____________________________________________________________________________

¿Cómo considera que era su salud bucal antes del embarazo?

___Muy buena

___ Buena

___ Regular

___Mala

___ Muy mala

¿El embarazo le ha impedido realizar alguna de sus actividades de higiene personal? ¿Cuales?

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