FT-SST-038

SISTEMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO PÁGINA: 1 de 2
VERSIÓN: 1
REPORTE CONDICIONES DE SALUD
FECHA: marzo 2022
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS
Fecha
DIA MES AÑO

IDENTIFICACIÓN

CARGO

EDAD

GRUPO SANGUINEO RH ESTATURA GENERO M F

En los últimos seis meses ha sufrido alguno de los siguienetes aspectos, o un médico o enfermera le ha dicho que:
CONDICIONES DE SALUD SI NO

1 Siente que está pasado de peso, obeso o pesa más de lo que debería?

2 Tiene presión arterial alta o hipertensión?

3 Le han diagnosticado azúcar en la sangre o diabetes?

4 Tiene alto el colesterol, los triglicéridos o ambos?

Tiene o sufre de asma, efisema pulmonar, bronquitis crónica o enfermedad pulmonar obstructiva
5 (EPOC)

6 Sufre o ha sufrido de insuficiencia renal crónica o le han realizado diálisis?

Sufre o ha sufrido de enfermedades del corazón como infarto, ataque cardíaco, soplos o
7 enfermedades de las válvulas?
8 Sufre o ha sufrido de trastornos depresivos?
Sufre o ha sufrido de enfermedades del sistema nervioso como esclerosis múltiple, parálisis,
10 trombosis o derrames?
11 Ha tenido epilepsia o ataques de convulsiones?

12 Ha tenido fracturas, luxaciones, hernias o esguinces?

Le han diagnosticado enfermedades osteoarticulares? Artiritis, Tendinitis, bursitis, epicondilitis,
13 problemas de manguito rotador y tunel de carpo?
Ha presentado o presenta actualmente episodios de insomnio y/o consume medicamentos para
14 conciliar el sueño?
Ha presentado o presenta actualmente problemas digestivos (estreñimiento, gastritis, reflujo y
15 problemas de colon?

16 Ha presentado o presenta actualmente problemas alergicos?

Qué tipo de alergía presenta?
16 a.

17 Ha tenido que ser intervenido quirurgicamente?

Especifique el motivo de la cirugía
17 a.

18 Ha estado hospitalizado?
Especifique el motivo de la hospitalización
18 a.

19 Le han diagnosticado cáncer?

20 Tiene problemas de coagulación de la sangre?

21 Ha tenido problemas de conjuntivitis, picazón, resequedad, lagrimeo, visión borrosa?

22 Usa corrección visual?

23 Consume algún medicamento bajo fórmula médica?

 Si la respuesta anterior es afirmativa. Mencione el medicamento y el motivo para el cual fue recetado.
23 a.

ANTECEDENTES FAMILIARES

ENFERMEDAD FAMILIAR QUIEN? SI NO

24 CÁNCER

25 HIPERTENSION ARTERIAL

26 ASMA

27 CARDIOPATIAS

28 DIABETES

29 ALERGIAS

30 ARTRITIS
ENFERMEDADES
31 MENTALES
ENFERMEDADES
32 RENALES

SOLO PARA MUJERES SI NO

33 Cree estar embarazada o está embarazada?

34 Actualmente utiliza algún método de planificación familiar?

34 a. Cuál?

35 Se ha realizado la citología vaginal en los últimos 12 meses?

SOLO PARA MUJERES MAYORES 40 AÑOS SI NO

36 Si usted es mayor de 40 años, se ha realizado alguna vez, una mamografía?

Si la respuesta anterior es afirmativa. Indique la fecha de la última mamografía?
36 a.

SOLO PARA HOMBRES MAYORES DE 40 AÑOS SI NO

37 Si usted es mayor de 40 años, se ha realizado alguna vez, el examen de próstata?

Si la respuesta anterior es afirmativa. Se ha realizado el examen de próstata en los últimos 12
37 a. meses?

DISCAPACIDAD

38 Tiene alguna discapacidad, limitación, invalidez o minusvalía?

38 a. Especifique cuál?
HÁBITOS

39 Fuma cigarrillo actualmente o ha fumado alguna vez?

39 a. Ha fumado más de 100 cigarrillos en su vida?

Practica actividad física por lo menos 30 minutos, tres veces por semana? montar bicileta, nadar,
40 trotar, caminar, gimnasio

41 Consume licor frecuentemente?

42 Consume o ha consumido sustancias psicoactivas, estupefacientes o drogas ilicitas?

43 Considera que su alimentación diaria es balanceada?

43 a. Consume entre 3 y 5 comidas al día?

43 b. Consume verduras y frutas diariamente?

43 c. Consume como mínimo 2 litros de agua al día?

Declaro que la información aquí consignada es veraz y exacta.
FIRMA TRABAJADOR
 TABULACIÓN DE LAS CONDICIONES DE SALUD

Número de Personas Encuestradas 1 2 3 4 5 6 7 8

GÉNERO (Masculino M Femenino N)
CONDIDIONES DE SALUD

1 Siente que está pasado de peso, obeso o pesa más de lo que debería?

2 Tiene presión arterial alta o hipertensión?

3 Le han diagnosticado azúcar en la sangre o diabetes?

4 Tiene alto el colesterol, los triglicéridos o ambos?

Tiene o sufre de asma, efisema pulmonar, bronquitis crónica o enfermedad pulmonar
5 obstructiva (EPOC)

6 Sufre o ha sufrido de insuficiencia renal crónica o le han realizado diálisis?

Sufre o ha sufrido de enfermedades del corazón como infarto, ataque cardíaco, soplos
7 o enfermedades de las válvulas?
8 Sufre o ha sufrido de trastornos depresivos?
Sufre o ha sufrido de enfermedades del sistema nervioso como esclerosis múltiple,
9 parálisis, trombosis o derrames?
10 Ha tenido epilepsia o ataques de convulsiones?

11 Ha tenido fracturas, luxaciones, hernias o esguinces?

Le han diagnosticado enfermedades osteoarticulares? Artiritis, Tendinitis, bursitis,
12 epicondilitis, problemas de manguito rotador y tunel de carpo?
Ha presentado o presenta actualmente episodios de insomnio y/o consume
13 medicamentos para conciliar el sueño?
Ha presentado o presenta actualmente problemas digestivos (estreñimiento, gastritis,
14 reflujo y problemas de colon?

Ha presentado o presenta actualmente problemas alergicos? Qué tipo de alergía

15 presenta?

16 Ha tenido que ser intervenido quirurgicamente? Por qué causa?

17 Ha estado hospitalizado? Por qué causa?

18 Le han diagnosticado cáncer?

19 Tiene problemas de coagulación de la sangre?

20 Ha tenido problemas de conjuntivitis, picazón, resequedad, lagrimeo, visión borrosa?

21 Usa corrección visual?

22 Consume algún medicamento bajo fórmula médica? Qué medicamento?

ANTECEDENTES FAMILIARES
QUÉ FAMILIAR
ENFERMEDAD

23 CÁNCER

24 HIPERTENSION ARTERIAL

25 ASMA

26 CARDIOPATIAS

27 DIABETES

28 ALERGIAS

29 ARTRITIS

30 ENFERMEDADES MENTALES
31 ENFERMEDADES RENALES

SOLO PARA MUJERES

32 Cree estar embarazada o está embarazada?

33 Actualmente utiliza algún método de planificación familiar? Cual?

34 Se ha realizado la citología vaginal en los últimos 12 meses?

SOLO PARA MUJERES MAYORES 40 AÑOS

35 Si usted es mayor de 40 años, se ha realizado alguna vez, una mamografía?

SOLO PARA HOMBRES MAYORES DE 40 AÑOS

36 Si usted es mayor de 40 años, se ha realizado alguna vez, el examen de próstata?

DISCAPACIDAD

37 Tiene alguna discapacidad, limitación, invalidez o minusvalía? Cual?

HÁBITOS

38 Fuma cigarrillo actualmente o ha fumado alguna vez?

39 Ha fumado más de 100 cigarrillos en su vida?

Practica actividad física por lo menos 30 minutos, tres veces por semana? montar
40 bicileta, nadar, trotar, caminar, gimnasio

41 Consume licor frecuentemente?

42 Consume o ha consumido sustancias psicoactivas, estupefacientes o drogas ilicitas?

43 Considera que su alimentación diaria es balanceada?

44 Consume entre 3 y 5 comidas al día?

45 Consume verduras y frutas diariamente?

46 Consume como mínimo 2 litros de agua al día?

 9 10 11 12 13 14 15

QUÉ FAMILIAR