PROCEDIMIENTO DE REPORTE

A continuación se describe el procedimiento a seguir para reportar las condiciones de

salud de los colaboradores directos e indirectos de la empresa:

Diligencie el formato de Reporte de registro de condiciones de salud, consignando

toda la información solicitada. Cuando sus respuestas sean afirmativas y el
1. formato lo solicite, especifique su afirmación. La información consignada será
confidencial y de uso exclusivo del área de Salud Ocupacional para el
direccionamiento de acciones enfocadas al mantenimiento de sus condiciones de
salud.
2.
Entregue el formato diligenciado a la persona encargada de Salud Ocupacional.
3. Con apoyo de la ARL se analizará la información consignada en los formatos a fin
de direccionar las acciones a seguir.

Los formatos serán archivados y consultados solamente por el personal encargado

4. de Salud Ocupacional o la Brigada de Emergencias en caso que se requiera ofrecer
alguna atención en situación de emergencia.
 FORMATO DE AUTOREPORTE DE
CONDICIONES DE SALUD

Fecha
DIA MES AÑO
NOMBRES Y APELLIDOS
IDENTIFICACION
CARGO
EDAD
GRUPO SANGUINEO RH
PESO KG ESTATURA METROS
En los últimos seis meses, ha sufrido o un médico o enfermera le ha dicho que:
CONDICIONES DE SALUD
1 Siente que está pasado de peso, obeso o pesa más de lo que debería?
2 Tiene presión arterial alta o hipertensión?
3 Le han diagnosticado azúcar en la sangre o diabetes?
4 Tiene alto el colesterol, los triglicéridos o ambos?
5 Tiene o sufre de asma, efisema pulmonar, bronquitis crónica o enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC)
6 Sufre o ha sufrido de insuficiencia renal crónica o le han realizado diálisis?
7 Sufre o ha sufrido de enfermedades del corazón como infarto, ataque cardíaco, soplos o enfermedades de las válvulas?
8 Sufre o ha sufrido de trastornos depresivos?
10 Sufre o ha sufrido de enfermedades del sistema nervioso como esclerosis múltiple, parálisis, trombosis o derrames?
11 Ha tenido epilepsia o ataques de convulsiones?
12 Ha tenido fracturas, luxaciones, hernias o esguinces?
Le han diagnosticado enfermedades osteoarticulares? Artiritis, Tendinitis, bursitis, epicondilitis, problemas de manguito
13 rotador y tunel de carpo?
14 Ha presentado o presenta actualmente episodios de insomnio y/o consume medicamentos para conciliar el sueño?
15 Ha presentado o presenta actualmente problemas digestivos (estreñimiento, gastritis, reflujo y problemas de colon)?
16 Ha presentado o presenta actualmente problemas alergicos?
Qué tipo de alergía presenta?
16 a.
17 Ha tenido que ser intervenido quirurgicamente?
Especifique el motivo de la cirugía
17 a.
18 Ha estado hospitalizado?
Especifique el motivo de la hospitalización
18 a.
19 Le han diagnosticado cancer?
20 Tiene problemas de coagulación de la sangre?
21 Ha tenido problemas de conjuntivitis, picazón, resequedad, lagrimeo, visión borrosa?
22 Usa corrección visual?
23 Consume algún medicamento bajo formula medica?
Si la respuesta anterior es afirmativa. Mencione el medicamento y el motivo para el cual fue recetado.
23 a.
ANTECEDENTES FAMILIARES
ENFERMEDAD FAMILIAR QUIEN?
24 CANCER
 25 HIPERTENSION ARTERIAL
26 ASMA
27 CARDIOPATIAS
28 DIABETES
29 ALERGIAS
30 ARTRITIS
31 ENFERMEDADES MENTALES
32 ENFERMEDADES RENALES
SOLO PARA MUJERES
33 Cree estar embarazada o está embarazada?
34 Actualmente utiliza algún método de planificación familiar?
34 a. Cuál?
35 Se ha realizado la citología vaginal en los últimos 12 meses?
SOLO PARA MUJERES Solo para mujeres mayores de 40 años
36 Si usted es mayor de 40 años, se ha realizado alguna vez, una mamografía?
Si la respuesta anterior es afirmativa. Indique la fecha de la última mamografía?
36 a.
SOLO PARA HOMBRES Solo para hombres mayores de 40 años
37 Si usted es mayor de 40 años, se ha realizado alguna vez, el examen de prostata?
Si la respuesta anterior es afirmativa. Se ha realizado el examen de prostata en los últimos 12 meses?
37 a.
DISCAPACIDAD
38 Tiene alguna discapacidad, limitación, invalidez o minusvalia?
38 a. Especifique cuál?
HABITOS
39 Fuma cigarrillo actualmente o ha fumado alguna vez?
39 a. Ha fumado más de 100 cigarrillos en su vida?
40 Practica actividad física por lo menos 30 minutos, tres veces por semana? montar bicileta, nadar, trotar, caminar, gimnasio
41 Consume licor frecuentemente?
42 Consume o ha consumido sustancias psicoactivas, estupefacientes o drogas ilicitas?
43 Considera que su alimentación diaria es balanceada?
43 a. Consume entre 3 y 5 comidas al día?
43 b. Consume verduras y frutas diariamente?
43 c. Consume como mínimo 2 litros de agua al día?
Declaro que la información aquí consignada es veraz y exacta.

FIRMA DEL TRABAJADOR

 EMPRESA

GENERO M F
SI NO

ctiva (EPOC)

rmedades de las válvulas?

trombosis o derrames?

s, problemas de manguito

ara conciliar el sueño?

y problemas de colon)?

ecetado.

UIEN? SI NO
2 meses?

dar, trotar, caminar, gimnasio

y exacta.