UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA
FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO
E.P NUTRICIÓN
TALLER 3: DIETAS LÍQUIDAS/ BLANDAS/ HIPOGRASA
4TO AÑO
CASO DE ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
Curso: DIETOTERAPIA
Docente: Mg. Gabriela Ugarelli Galarza
N° APELLIDOS NOMBRES CODIGO
1 Cajavilca Veramendi Vania 16010092
2 Flores Castro Lorena 16010515
3 Garcia Roman Frida 16010517
4 Huamán Melo Alina Celeste 13010355
5 Rodríguez Palomino Angela 16010106
6 Villaverde Quispe Anchie 16010108
2019
PROCESO DE ASISTENCIA NUTRICIONAL
I. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 72 años de edad de sexo masculino. Peso: 45 kg. Talla: 1.50 m. Es traído
al hospital por un ACV (accidente cerebro vascular) y se le realiza la colocación de una
sonda nasogástrica para inicio de alimentación.
Peso actual (PA): 45 Kg Talla: 1.50 m
Presenta un problema accidente cerebro vascular.
Se le realiza la colocación de una Sonda Nasogástrica.
FUNDAMENTO FISIOPATOLOGICO
❖ El accidente cerebro vascular (ACV) es provocado por el taponamiento o la rotura
de una arteria del cerebro., generalmente viene acompañado de arterioesclerosis e
hipertensión.
❖ En el ACV es muy común presentarse la disfagia que se define como la dificultad
para progresar el bolo alimenticio de forma eficaz y segura. Seguidamente, favorece
el desarrollo de infecciones por aspiración, lo que conlleva a padecer un problema
de desnutrición, creándose así un círculo vicioso.
❖ Lesiones localizadas en el cerebro, cerebelo y el tallo cerebral pueden dañar la
fisiología de la deglución. La localización cerebral puede interrumpir el control
voluntario del acto de la masticación y del transporte del bolo alimenticio durante la
fase oral, específicamente las lesiones corticales situadas en el gyrus precentral se
manifiestan por disfunción contralateral de la motilidad facial, labial y lingual, así
como compromiso de la peristalsis faríngea.
PATRÓN DIETÉTICO EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
FACTORES DE RIESGO
Los siguientes factores de riesgo están involucrados en la aparición de un ACV o ictus los cuales son
determinantes para la elección de un régimen alimenticio adecuado.
1) Enfermedad aterosclerótica
2) Hipertensión arterial: La presión arterial, particularmente la sistólica, aumenta con la edad. Más
de dos tercios de las personas mayores de 65 años son hipertensas. Por ello es beneficioso el control
de la hipertensión sistólica aislada (presión arterial sistólica > 140 mmHg y presión arterial diastó-
lica < 90 mmHg)
3) Hiperhomocisteinemia: La homocisteína es un aminoácido que contiene un grupo sulfhidrilo
derivado de la metionina dietética. Los niveles plasmáticos en ayunas de homocisteína ≥16
micromoles/l se suelen considerar indicadores de hiperhomocisteinemia. Sus niveles aumentan con
la edad y el sexo masculino. Además, que está asociada a un aumento del riesgo de ictus.
QÚE TIPO DE DIETA SE PRESCRIBE
En la aterosclerosis donde existe una acumulación de placas de ateroma, menos producción de
óxido nítrico, y colesterol LDL oxidado captado por los macrófagos. Se debe administrar la siguiente
distribución de macros, la cual no difiere de una persona sana en cuanto a cantidad sino al tipo de
nutrientes:
Nutrientes Ingesta recomendada
Grasa total 25-35% del VCT
Grasa saturada Menos del 7% del VCT
Grasa trans Nada
AGPI 10% del VCT
AGMI 20% del VCT
CHO 50-60% provenientes de cereales integrales,
frutas y verduras.
Fibra 25-30 g/día
Proteínas 15-20%
Colesterol total Menos 200 mg/día
Elaboración: Propia
Fuente: Kraus, Dietoterapia 13 edición
❖ Patrón dietético DASH
❖ Añadir esteroles y estenoles 2-3 g/día
❖ Añadir ácidos grasos w-3
Se ha demostrado que una dieta pobre en grasas saturadas puede reducir el riesgo de un ictus.
Pacientes con ACV no presentan requerimientos calóricos y nutrientes diferentes de los de
personas de su misma edad y sexo, salvo que coexista alguna condición o enfermedad como
úlceras. Además, las sociedades científicas recomiendan la dieta DASH (Enfoques Dietéticos Para
Reducirla Hipertensión). La cual es rica en frutas, verduras, cereales integrales, lácteos
descremados, pollo, pescado y nueces que proporcionan minerales como potasio, magnesio y
calcio, a la vez que es baja en carnes rojas, productos dulces, bebidas azucaradas y sal común, que
es fuente de sodio, mineral que favorece la elevación de los niveles de presión arterial.
Se recomienda reducir el consumo de sodio (≤2,3 g ó 100 mmol/día) y aumentar el de potasio (≥4,7
g ó 120 mmol/día) para reducir la presión arterial.
Reducir la ingesta de proteínas provenientes de carnes rojas y lácteos por el contenido de grasas
saturadas.
Ácidos grasos mono insaturados reducen el colesterol sérico, colesterol LDL y los triglicéridos.
La grasa omega 3 estimula producción de óxido nítrico, sustancia que estimula la relajación de los
vasos sanguíneos. Por ello se recomienda aumentar el consumo de pescados como el salmón, atún,
caballa y sardinas.
En caso de presentar alguna dificultad para la ingesta normal y siempre que el riesgo de aspiración
sea mínimo, estará indicado realizar modificaciones en la textura de la dieta, que sean de
consistencia blanda.
VIA DE ADMINITRACIÓN
En pacientes con un estado nutricional deficitario o que no cubren sus requerimientos nutricionales
con dieta oral los suplementos de nutrición enteral son un recurso eficaz. Aquellos que presenten
disfagia persistente, las vías para la administración de nutrición enteral más frecuentes son la sonda
nasogástrica(SNG) y la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG). Sin embargo, se debe
monitorear la SNG en presencia de disfagia ya que puede presentarse infecciones por aspiración por
lo que es importante un aportante de nutrientes adecuado.
ELECCIÓN DE LA FÓRMULA
La fórmula de elección es una polimérica, normoproteica y normocalórica y con fibra.
RDA DE VITAMINAS
Las vitaminas B (ácido fólico, B12y B6) reducen los niveles séricos de homocisteína y su
suplementación se ha relacionado con la reducción de la progresión de la placa de ateroma
Las sociedades científicas recomiendan cubrir las necesidades diarias de folato (400
microgramos/d), vitamina B6(1,7 mg/d) y vitamina B12(2,4 microgramos/d) mediante el consumo
de vegetales, frutas, legumbres, carne, pescado y cereales fortificados.
COMPLICACIONES EN ACV
Un paciente con ictus puede sufrir un déficit calórico cercano a las 500 kcal/día, y cubre con
dificultad sus requerimientos de proteínas por problemas masticatorios.
La disfagia orofaríngea ocurre hasta en el 50% de los pacientes con ictus hemipléjico unilateral. La
prevalencia de disfagia es más alta en la fase aguda del ictus y disminuye a alrededor del 15% a los
3 meses.
II. EVALUACIÓN NUTRICIONAL SEGÚN GUIA DE FISIOPATOLOGIA DE LA
NUTRICIÓN (INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS, BIOQUÍMICOS,
DIETÉTICOS Y CLÍNICOS)
● INDICADOR ANTROPOMÉTRICO
Relación Peso/ altura2: IMC: 20 (Delgadez)
Fuente: Organización Panamericana de la Salud (OPS). Guía Clínica para Atención
Primaria a las Personas. Adultas Mayores. Módulo 5. Valoración Nutricional del Adulto
Mayor. Washington, DC 2002
● INDICADOR BIOQUIMICO
➢ PRESION ARTERIAL
En el estudio INDANA se demostró que al disminuir las cifras de presión arterial diastólica
y sistólica en pacientes con ACV previo se lograba disminuir el riego anual de sufrir un ACV.
Se recomienda en estos pacientes una cifra de presión arterial sistólica menor a 120 mmHg
y de presión arterial diastólica menor a 65 mmHg.
➢ PERFIL LIPIDICO
La hipercolesterolemia, además de aumentar la concentración de LDL y favorecer la
aterosclerosis, también disminuye la producción de óxido nítrico. Estos procesos actúan de
manera sinérgica para reducir el lumen de las arterias, produciendo un amplio espectro de
enfermedades cardiovasculares
➢ GLUCOSA
Estudios de casos y controles y algunos estudios prospectivos, han demostrado que el
riesgo de desarrollar ACV aumenta de 2 a 6 veces en pacientes con diabetes. Los pacientes
que sufren intolerancia a la glucosa (cifras entre 110 y 125mg/dl) tienen aumentado dos
veces el riesgo para desarrollar ACV.
➢ PROTEÍNA C REACTIVA
Uno de los principales biomarcadores para la evaluación del proceso de inflamación en
ateroesclerosis y de ruptura de la placa ateromatosa. Los niveles de PCRu menores de 1,
de 1 a 3, y mayores de 3 se definen como riesgo cardiovascular leve, moderado o severo
respectivamente.
● INDICADOR CLINICO
INDICADOR CLÍNICO DE AFECCIONES NUTRICIONALES
AREA DE SIGNOS RELACIONADOS CON POSIBLE TRANSTORNO
EXAMEN ALTERACIONES NUTRICIONALES O CARENCIA DE
NUTRIENTES
PELO alopecia, cabellos quebradizos proteico, ác grasos
LABIOS tumefacción, fisuras, queilosis Vit B2
LENGUA atrofia papilas, glositis grupo Vit B
OJOS fotofobia, enrojecimiento conjuntival, Vit A y B
xeroftalmia
PIEL sequedad, descamación, despigmentación déficit B2, B3, B8
Hiperqueratosis folicular Vit A
Dermatitis Vit B3
Palidez (anemia) Fe
Proteico
UÑAS estrías transversales, coiloniquia Proteico, Fe
HIGADO hepatomegalia por infiltración grasa
ESQUELETO deformaciones en calota, deformaciones
MMII
a. HISTORIA
1. CAMBIO DE INGESTA RELACIONADO CON LA INGESTA USUAL
Cambio (x)
Tipo de cambio: Sólidos incompletos (x)
2. SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES DURANTE DOS SEMANAS O MÁS
Ninguno
3. CAPACIDAD FUNCIONAL
Sin disfunción
4. ENFERMEDAD Y RELACIÓN CON REQUERIMIENTOS
Diagnóstico: Síndrome Digestivo (Disfagia)
b. EXAMEN FISICO
1. Pérdida de grasa subcutánea (x)
2. Pérdida de masa muscular (X)
c. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL: Desnutrición calórica- proteica moderada
● INDICADOR DIETETICO
1. DISMINUCIÓN DE INGESTA: disfagia
2. HÁBITOS DIETÉTICOS: consumo de alcohol, tabaco. Dieta rica en grasas
saturadas. Falta de ejercicio.
III. PROCESO DE ANALISIS DEL CASO
PROCESO OBJETIVO INTERVENCIÓN
ALIMENTARIO- NUTRICIONAL
NUTRICIONAL CORTO PLAZO MEDIANO LARGO PLAZO
PLAZO
1. ALIMENTACIÓN • Vía de alimentación
❖ Ingestión - Cubrir sus - Modificar la - Sonda nasogástrica
- Disfagia requerimientos: textura de la
Macro, dieta
micronutrientes - Evitar la
e hídrico desnutrición
- Mitigar la - Administración de vit B1 y
❖ Digestión (x) lesión B12
❖ Absorción (x) neuronal
2. METABÓLICO
- Disminuir
❖ Transporte - Limitar la ingesta - Inclusión de AGPI
de grasas trans niveles
-Colesterol
de
elevado
colestero
-
l
Aterosclerosis
❖ Utilización (x)
3. EXCRECIÓN (x)
4. ESTADO • Plan de alimentación
- Aumentar la - Progresión de la
NUTRICIONAL
masa magra alimentación
❖ Delgadez
- Incrementar ● Fórmula
peso ● Dieta líquida
● Dieta blanda
• Monitoreo nutricional
- Residuo gástrico
- Monitorear posición de la
sonda
- Niveles de colesterol
IV. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
NUTRICIÓN ENTERAL
Otras vías de alimentación:
●El aparato digestivo está funcionando, pero la vía oral de alimentación no es posible
y no hay aporte nutricional adecuado.
● Aporte de nutrientes con una fórmula definida:
● Por vía digestiva (directamente al estómago)
● A través de una sonda SNG
▪ Paciente con alteración en la deglución en la fase aguda de recuperación.
▪ No alcanza sus necesidades nutricionales por vía oral (50% del total de
nutrientes al día).
▪ Uso de cuatro a seis semanas de duración.
▪ No hay reflujo esofágico.
Ensure plus con fibra, está indicada para pacientes con desnutrición o
riesgo de desnutrición. El perfil nutricional es de proteínas 16,12%,
carbohidratos 55.33% y grasas 28.55%. Esta fórmula está indicada para
pacientes con deficiente ingesta calórica, con ACV y con dificultades
para comer. Cada botella nos aporta 310 kcal, 13g de proteínas y 5g de
fibra.
Administración: forma continua o mediante bolos. También puede ser
de forma intermitente (dependerá del vaciado gástrico y la función
digestiva sean los adecuados)
Control: la SNG no excluye una alimentación oral terapéutica.
❖ La alimentación oral podrá aumentar a medida que mejore la situación deglutoria
del paciente.
❖ Las necesidades nutricionales se complementan con la alimentación oral.
❖ Se puede retirar la sonda.
Después de 1 semana que se administrara nutrición enteral por vía nasogástrica una
formula polimérica, se le administrara las siguientes 2 semanas dieta líquida por la misma
vía.
Peso: 45 kg Talla: 1.50 m Edad: 72 años IMC: 20
1. REQUERIMIENTO ENERGÉTICO
● Harris Benedict
TMB = 13.75 x peso + 5(talla) – 6.8 (edad) + 66
TMB = 13.75 x 45 + 5 (150) – 6.8 (72) + 66 = 945.15
GET = TMB X AF X factor de estrés
GET = 945.15 X 1 X1
GET = 945.15 Kcal
2. REQUERIMIENTO PROTEICO
● 1g de prot x Kg de peso = 1 x 45 = 45 g de prot < > 180 Kcal proteicas
● % VCT = 19%
● Gramos de N: 45 / 6.25 = 7.2 g de N
● Kcal no proteicas: 945.15 - 180 = 765.15 Kcal
● Kcal no proteicas / g de N: 765.15 / 7.2 = 106.25 → Estrés moderado
3. REQUERIMIENTO DE LÍPIDOS
● % VCT: 29%
29% (945.15) = 274 Kcal < > 35 g de grasa
4. REQUERIMIENTO DE CARBOHIDRATOS
● %VCT: 52%
52% (945.15) = 491 Kcal
491 Kcal < > 123 g de CHO
5. FORMULA A UTILIZAR
Ensure liquido
Composición en 200 ml ( una botella)
Energía 310 Kcal
Proteínas 52 Kcal 13 g
Lípidos 88.2 Kcal 9.8 g
Carbohidratos 160 Kcal 40 g
Fibra 2.5 g
6. Calculo del requerimiento de la formula
● Energía
200 ml → 310 Kcal
X → 945. 15 Kcal
X → 610 ml
● Proteína
200 ml → 13 g
610 ml → X
X → 40 g
● Grasa
200 ml → 9.8
610 ml → X
X → 30 g
● Carbohidratos
200 ml → 40 g
610 ml → X
X → 122 g
Aporte de la Requerimiento Adecuación
formula
Energía 945.15 Kcal 945.15 Kcal 100 %
Proteína 40 g 45 g 88 %
Grasa 30 g 30.5 g 98 %
Carbohidratos 122 g 123 g 99 %
Debido a que no cubrimos el rango de adecuación de proteína (90% – 110%) se le
suministra el modulo proteico Enterex Protein.
Proteínas: 45 (requerimiento ) – 40 ( aporte de la fórmula de Ensure) = 5g ( falta cubrir)
Enterex Protein
100 g → 92 g de proteína
X → 5 g de proteína
X → 5.4 g de Enterex Protein < > 21 Kcal
Aporte total de Kcal → Ensure + Enterex
945.15 + 21 = 966 Kcal
7. Requerimiento hídrico
30 ml x kg de peso
30 ml x 45 kg = 1350 cc
Aporte hídrico de las formula
● Ensure = 610 ml
● Enterex Protein (dilución )
3 g → en 100 cc
5.4 g → X
X → 180 cc
Total aporte hídrico de las formulas: 180 + 610 = 790 cc
Completar con agua destilada: 1350 – 790 = 560 cc
Aporte de las Requerimiento Adecuación
formulas ( Enterex
+ Ensure )
Energía 966 kcal 945.15 Kcal 102 %
Proteína 45 g 45 g 100 %
Lipídos 30 g 30.5 g 98 %
Carbohidratos 122 g 123 g 99 %
Dietas modificadas en consistencia y textura
Dieta líquida clara
La dieta líquida proporciona los requerimientos diarios de agua, pero no estimula el tracto
gastrointestinal y hay menos cantidad de residuo gástrico. Esto se debe al proporcionar
pocas cantidades de proteínas o grasas, macronutrientes que son estímulos potentes de la
secreción gástrica y pancreática, así como de la motilidad gastrointestinal.
No se recomienda durante más de tres días como única fuente de alimentación.
- Alimentos permitidos: Té, caldo, jugos de frutas coladas, gelatina, miel y azúcar.
Dieta líquida completa
Se diseña para proveer nutrientes adecuados en una forma que no sea necesario masticar.
Esta dieta aporta alimentos líquidos o semilíquidos a temperatura ambiente.
- Alimentos permitidos en una dieta líquida completa
● Todas las bebidas, excepto las alcohólicas.
● Caldos o consomés.
● Sopas de cremas coladas.
● Huevo en ponches con leche.
● Cereales: crema de trigo, maicena, avena colada.
● Helados, yogur.
● Gelatina.
● Margarina, mantequilla.
● Todas las especias coladas.
● Frutas y vegetales colados.
Dieta blanda mecánica
Dieta general modificada en textura para facilitar su masticación.
-Alimentos permitidos
● Todas las bebidas, excepto las alcohólicas.
● Todas las sopas.
● Carnes, aves, pescados, siempre que sean molidas o licuadas.
● Huevos y quesos. Se puede aumentar el ingreso proteico con leche descremada.
● Viandas.
● Panes y cereales, excepto los de elevado contenido en fibra.
● Vegetales previamente cocidos y licuados.
● Frutas frescas y en conservas sin cáscara ni semillas.
Dieta blanda
Este tipo de dieta aporta alimentos íntegros de consistencia blanda con pocos condimentos
y un contenido en fibra moderadamente bajo. Constituye la transición entre la dieta líquida
y la dieta general.
No carece de nutrientes en comparación con las otras recomendaciones dietéticas diarias,
siempre y cuando el paciente sea capaz de consumir cantidades adecuadas de alimentos.
Se ofrecen comidas de pequeño volumen hasta que se establece la tolerancia del paciente
al alimento sólido.
Nota: La progresión de una dieta a otra depende de la respuesta del paciente.
La dieta líquida se inicia para atenuar los problemas de deglución, y seguidamente la
ingesta oral de alimentos se debe iniciar en el menor tiempo posible.
En todos los casos, se debe interrumpir la alimentación o evitar pasar a un nivel anterior en
la progresión dietética si aparece distensión abdominal o algún otro signo de intolerancia.
V. EVALUACION DE RESULTADOS (recomendaciones)
➢ Paciente con diagnóstico de ACV al ingreso hospitalario debe ser sometido a una
evaluación nutricional a fin de diagnosticar su estado nutricional y la presencia de
disfagia.
➢ Si se tiene posibilidad de ingesta oral incompleta que no cubre todas sus
necesidades nutricionales, se inicia la alimentación gradualmente, con papillas por
vía oral y nutrición enteral con sonda nasogástrica o nasoyeyunal en forma paralela.
➢ En el paciente con disfagia se debe iniciar nutrición enteral con sonda.
➢ Si existe imposibilidad de alimentación por vía oral por un periodo de tiempo mayor
a cuatro semanas, se sugiere gastrostomía.
➢ Si existe posibilidad de iniciar la alimentación por vía oral, ante la ausencia de
disfagia, el aporte nutricional debe ser progresivo y dividido en fases, con progresión
hasta una nutrición estándar.
VI. CONCLUSIÓN
● La prescripción de la dieta para pacientes con ACV no difiere de una persona sana
salvo exista una complicación de úlceras.
● La distribución de macronutrientes obedece a las recomendaciones de la OMS sin
embargo el tipo de grasa debe ser en su mayoría las grasas monoinsaturadas, por
la presencia de ateromas.
● Incluir frutas, hortalizas y carbohidratos integrales.
● Cumplir las RDA de vitaminas del complejo B.
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cáceres Patiño ME, et al, (2011). Protocolo de manejo nutricional en pacientes con
accidente cerebro vascular. Anales de la Facultad de Ciencias Médicas. Vol. 44,
núm. 1
2. Barbié Rubiera, Amarilis, Marcos Plasencia, Ligia, & Aguilera Martínez, Yolanda.
(2009). Disfagia en paciente con enfermedad cerebrovascular. Actualización.
MediSur, 7(1), 36-44. Recuperado en 28 de abril de 2019, de
[Link]
897X2009000100007&lng=es&tlng=pt.
3. Celis Ji, Hernández Dl, King Lm. Factores de Riesgo para Enfermedades
Cerebrovasculares. Capítulo 3 Guía Neurológica 8: Enfermedad Cerebrovascular.
