Código: INVHEN-SST-SG-FM-002

Permiso de trabajo en Altura Versión

Fecha:
01
3/1/2021

DATOS GENERALES
(Aplicable a todo trabajo en altura que se realice a partir de 1.80 metros (6 pies) de altura sobre el nivel del piso y donde existe el riesgo de caída a diferente nivel y/o rodadura lateral o donde el cliente lo requiera)

Fecha de Inicio: Fecha de Expiración: Hora de inicio Hora de termino

Ubicación /Area de Trabajo:
Responsable del Area:
Motivo de la ejecución del trabajo:
ESTADO DE SALUD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lista de verificación
C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC
Se le practico y aprobo el examen médico para trabajo en altura hace menos de un
año:
Ha consumido medicamentos en las última 24 horas? Detallar en el casillero de
observaciones.
Sufre de epilepsia, mareos o vértigos?
Miedo a las alturas (acrofobia)?
Tiene la seguridad social al día (EPS, ARP, AFP)?

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL Y SEGURIDAD

Si No Si No
Linea de vida vertical Anclaje

Linea de vida horizontal Casco con Barbuquejo (tres puntos)

Eslinga de posicionamiento Protectores oculares

Eslinga en y con absorbedor de impacto (para mas de 6 Guantes

metros)
Señalización - Demarcación
Arnes de cuerpo entero

RIESGOS Y PELIGROS
DESCRIPCIÓN MEDIDAS DE CONTROL DESCRIPCIÓN MEDIDA DE CONTROL
Caídad de personal Peligros mecánicos

Caídas de equipo Peligros eléctricos

Caídas de Herramientas Peligros de incendio

Otros (detalle) Otros (detalle)

Referencia : C- Conforme / NC-No Conforme/ NA-No Aplica
MEDIDAS PREVENTIVAS
PUNTOS DE ANCLAJE Y LINEA DE VIDA C NC NA ESCALERAS, ANDAMIOS Y PLATAFORMAS C NC NA
Los puntos de anclaje debe tener una resistencia de por lo menos 2265kg-F (5000lb)por cada Se realizó un checklist, verificando que todos sus elementos esten completos y ensamblados
persona anclada a él. correctamente.

Contar con puntos de anclaje suficientes para todas las lineas de vida verticales y/o para todos los
Los andamios, según su altura están asegurados a estructuras estables y fijas.
colaboradores

El terreno donde se colocó el andamio está nivelado o en su defecto se han colocado calzas
Las lineas de vida colectivas horizontales cubren todo el recorrido de desplazamiento del personal
que ofrezcan la seguridad respectiva.

Se han protegido líneas de posicionamiento adicionales a las líneas de anclaje La relación entre la escalera y su punto de apoyo cumple con el factor 4:1

Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por encima del nivel del hombro del
Cuenta con escalera de acceso en todos los niveles
trabajador.

SISTEMA DE RESCATE C NC NA Cuenta con doble baranda y rodapie

Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia mínima de 3 mt con respecto a las Las plataformas están debidamente aseguradas y de considerarse tablones estos tienen un
líneas de alta tensión. mínimo de 5 cm por espesor, 60cm de ancho y sobresalen de 20 a 30cm.
Sistema de poleas Cuenta con con el peso máximo de carga
Linea de vida con traccion automatica Las escalera se encuentran asegurada a la estructura
Tripode La escalera posee peldaños y largueros en buen estado

OTROS C NC NA OTROS C NC NA

El personal recibió capacitación en trabajos en altura Se han señalizado las salidas inmediatas en caso de emergencia

Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los trabajos en altura Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a realizar

De observarse bordes con posibilidad de caída se han colocado barandas (1.20 mts de altura con Es indispensable considerar la presencia de un observador que advierta al personal de entorno
respecto al piso y travesaños intermedio) la posible de materiales y/o carga

Observación / Recomendaciones:

PERSONAL AUTORIZADO PARA EJECUTAR EL TRABAJO

Experiencia en Trabajo en Altura
Nombre y Apellido Cargo Firma
Años Meses

4
APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO
Autorización del Supervisor de Turno Aprobación del Residente/Ingeniero Revisión por Prevencionista
Nombre y Apellido Nombre y Apellido Nombre y Apellido

Firma Firma Firma

Fecha / hora Fecha / hora Fecha / hora

CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

Autorización del Supervisor de Turno Aprobación del Residente/Ingeniero Revisión por Prevencionista
Nombre y Apellido Nombre y Apellido Nombre y Apellido

Firma Firma Firma

Fecha / hora Fecha / hora Fecha / hora