UNIVERSIDAD POPULAR AUTONOMA DEL ESTADO

DE PUEBLA

Facultad de enfermería

Plan de cuidados realizado a un paciente de

coronavirus SARS cov2, hipertensión arterial en
tratamiento, diabetes mellitus y acidosis diabética
remitida.
Por los patrones funcionales de Marjory
Gordon

MAESTRA:
L.E./Esp. Nancy Fortino mora

Alumnos
Santos López Adriana
Sánchez león Gabriel Fernanda
Rodríguez Molina Jesica
Gamboa Dalia
Venancio García Arturo

2021
 Índice

Introducción............................................................................................................
Resumen de la valoración ........................................................................................
Valoración por patrones funcionales de Marjory Gordon ...................
Exploración física..........................................................................................................
Tabla de análisis de datos ........................................................................................
Priorización de diagnósticos pirámide de Abraham Maslow...............
Place 1................................................................................................
Place 2...................................................................................................
Place 3........................................................................................................
Conclusión ……………..…….......………………………………………………………...
Glosario ………….......……………………………………………………………….……..
Bibliografía ……………………………………………………………………….………

Anexos ………………………………………………………………………………...………
 Introducción

Nuestro paciente presenta neumonía atípica Pb SARS COV 2, en el proceso enfermero

se presentarán los objetivos que se alcanzarán para que el paciente presente una
mejoría.

Para el proceso de enfermería se hace sumamente importante la aplicación del

proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo que consiste
en un sistema con pasos ordenados y relacionados que permiten identificar y satisfacer
necesidades interferida y resolver problemas de salud que afectan al ser humano en su
contexto, familia y comunidad.

En la elaboración de un proceso y un PLACE se busca conceptualizar o concentrar

ciertos datos importantes de una patología para brindar cuidados de enfermería, ya que
con esto se tiene como meta alanzar un mejoramiento en la salud y evitar alguna
complicación en él.

Es el método para realizar el proceso es un sistema de planificación en la ejecución de

los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos:

1. Valoración
2. Diagnostico
3. Planificación
4. Ejecución
5. Evaluación

 Valoración: es la primera fase del proceso de enfermería que consiste en la

recolección y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y
entorno, que son la base para las decisiones y actuaciones posteriores. Otro
concepto de valoración va encaminada a conocer y detectar situaciones que
necesiten la puesta en marcha de planes de cuidados.
Diagnóstico: Es la segunda etapa del proceso enfermero. Inicia al concluir

 la valoración. Establece un juicio clínico sobre la respuesta del paciente, familia

y comunidad. Es un enunciado que describe, diagnostica y trata las respuestas
humanas ante problemas de salud es reales o potenciales.

 Planificación: Tercer paso del proceso enfermero. Inicia después de haber

formulado los diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes. Consiste
en la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas del
paciente sano o para corregir respuesta cliente enfermo. Los pasos a seguir
para la obtención de una buena planificación son:

1. Determinar las prioridades inmediatas

2. Fijar los objetivos (resultados) esperados.

3. Determinar las intervenciones

4. Anotar o individualizar el plan de cuidados.

 Ejecución: Es el cuarto paso del proceso enfermero, en este paso es la

realización o puesta en práctica de los cuidados programados.

 Evaluación: Es el quinto paso del proceso enfermero. Comparar las respuestas

de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos.

Paso 1: Identificar: El perfil epidemiológico incluyendo las principales demandas de

atención de los pacientes en su unidad de servicio. También identificar cada uno de los
eventos incluidos en el CAUSES.

Paso 2: Identificar las respuestas humanas, incluyendo dominios, la clase alterada, con
base a la taxonomía NANDA
Paso 3: Seleccionar las etiquetas diagnósticas de mayo a menos importancia, pero
sobre todo considerando la respuesta humana al problema de salud.

Paso 4: Estructurar los diagnósticos de enfermería, los cuales podrán ser reales, de
riesgo, de salud o bienestar, considerando el formato NANDA.

Paso 5: Establecer el resultado que se espera lograr con la intervención de enfermería,

con apoyo de los resultados de enfermería (NOC)

Paso 6: Seleccione el o los Indicadores con su respectiva escala de medición de

acuerdo con la Clasificación de los resultados de enfermería NOC. Sumar indicadores.
Con la ayuda de la escala Diana se hará un primer puntaje basado en la valoración
clínica previa a la intervención de enfermería y un segundo probable puntaje basado en
lo esperado posterior a la intervención de enfermería con los dos puntajes solo pueden
ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad
expresada en los registros clínicos de enfermería.

Paso 7: Determinar las intervenciones de mayor importancia para lograr el objetivo

planeado, basándose en las Intervenciones establecidas en la clasificación NIC.
Seleccionar las actividades prioritarias.

Objetivo General:
Implementar los conocimientos teórico científicos a lo largo del proceso enfermero que
garantice la calidad del cuidado y favorezca la seguridad eficiencia y documentación de
la atención al paciente con diagnóstico confirmado de infección por coronavirus SARS
CoV-2 en hospitalización.

Objetivos específicos:

1.-Realizar la valoración céfalo- caudal mediante la observación, auscultación,

palpación y percusión para detectar los patrones funcionales alterados.
2.- Detectar los diagnósticos de enfermería prioritarios para poder llevar a cabo un plan
de cuidados específico para apoyar a un cuidado de calidad.
3.- Ejecutar plan de cuidados en el paciente para ayudar en el cuidado y mejora para

poder tener una pronta recuperación.

 Valoración
Ficha de identificación del paciente:

Nombre: S. P. J. L
Edad: 65 años
Sexo: masculino
Peso: 80 kg
Talla: 1.70
IMC: 27.7
T/A: 130/70
Respiración x min: 23
Sat o2: 94 (con apoyo de VMNI)
Estado civil: unión libre
Domicilio: se desconoce
Exploración Cefalocaudal

Cabeza cuero cabelludo con adecuada implantación de cabello, cabello color café obscuro,
textura seca, sin caída o alopecia, sin lesiones, descamación, sensibilidades, vendajes,
drenajes u otro dispositivo, estado de conciencia alerta.
Cara: observe simetría, palidez de tegumentos, presencia de edema por la mascarilla de
ventilación mecánica no invasiva (VMNI), expresión de preocupación.
Nariz: presencia de aleteo nasal, permeabilidad de fosas nasales, resequedad, sin
secreción, sin sondas, tiene ventilación mecánica no invasiva, presenta lesión en el tabique
Nasal debido a la presión que ejerce la mascarilla de la VMNI
Ojos: se observa presencia de edema
Conjuntivas: color blanco, hidratada sin lesiones, pupilas simétricas en tamaño y forma,
normoreflexicas al rayo de luz (dilatación y contracción), los ojos se encuentran cerrados, sin
presencia de dispositivos visuales
Parpados: color rosado, ligero edema.
Orejas y oídos: acucia normal, pabellón auricular integro con adecuada higiene sin
compromiso aparente.

Boca y garganta:

Labios: pálidos, resequedad, presenta VMNI.

Membranas Mucosas: coloración pálida, xerostomía, deshidratación.

Boca: halitosis, se observa estancamiento de alimentos, dificultad para comer, requiere

placa dental, ingesta de grandes bocados de comida (papilla).

Dientes: falta parcial de piezas dentales, palidez gingival, gingivitis.

Lengua: coloración pálida, Saburral.

Garganta: deglución sin complicaciones, tono de voz es fuerte y entendible.

Cuello:  Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión,

extensión, lateralización y rotación. Tiroides no visible ni palpable. No ingurgitación
yugular. No adenopatías.

Tórax anterior: tiene catéter venoso central en localización es media clavicular, el sitio
de punción sin datos de infección, soluciones Hartmann de 1000 p/24 horas, la
expansión torácica es simétrica, frecuencia y profundidad respiratoria normal, el tiempo
inspiratorio 1:2 segundos., el paciente cuenta con apoyo ventilatorio mecánico no
invasivo, en sincronía con la reparación del paciente, se visualizan electrodos para
cardio monitorización colocados en tegumentos íntegros.

Tórax posterior: integridad cutánea, sin presencia de drenajes o sondas.

Abdomen: sin heridas quirúrgicas presentes, negando dolor en momento de la

exploración (palpación), con movimientos peristálticos rítmicos.

Genitales: acorde a edad y sexo, con integridad de vello púbico y de la piel con
adecuada higiene, tiene instalado cateterismo vesical con una sonsa Foley # 12, uresis
presente color amarillo claro y sin sedimentos.
Extremidades superiores: llenado capilar 2 segundos, ligera resequedad en
tegumentos y ligero edema + una cruz. Multipuncionado con presencia de hematomas.

Extremidades inferiores: tamaño normal de acuerdo con su complexión, presenta

simetría, integridad cutánea sin alteración, prominencias óseas sin alteraciones, no ha
podido deambular por la VMNI, Estado circulatorio no hay presencia de varices, llenado
capilar de 2 segundos, coloración acorde a su tono de piel.

Piel: observe deshidratación leve, normo térmico, ligera palidez de tegumentos.

 Reporte de Valoración por Patrones Funcionales

Patrón I: Percepción y cuidado de la salud.

El paciente S.P.J.L se encuentra en el área de hospitalización en la unidad transitoria
de COVID 16 de la clínica 6 IMSS, solicitamos su autorización para realizarle algunas
preguntas, el paciente se siente preocupado por su estado de salud, con inseguridad
ya que no ha podido tener contacto con sus familiares, presenta miedo por su estado
de salud ya que lleva varios días de estancia y presenta disponibilidad en todo lo que
conlleva una rápida recuperación.

Disposición para mejorar la gestión de la salud E/P Expresa deseo de mejorar las
elecciones de la vida diaria para alcanzar los objetivos
Disposición para mejorar la alfabetización en salud E/P Expresa deseo de obtener
información suficiente para orientarse en el sistema de salud
Protección ineficaz R/C Régimen terapéutico E/P Disnea, Fatiga, Insomnio, tos .

Patrón II: Nutrición/Metabólico

El paciente se considera una persona con una enfermedad de alto riesgo, a pesar de
que el acudió de manera inmediata cuando empezó a sentir el primer síntoma, para
evitar algún tipo de complicación mayor a la que presenta actualmente.
IMC: 27.7 que nos indica sobrepeso, tiene dieta blanda en papilla, glucosa capilar en
59mg/dl antes del desayuno y 148 mg/dl después de comer.
Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales R/C Ingesta diaria
insuficiente E/P Ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas (CDR).

Disposición para mejorar la nutrición E/P Expresa deseo de mejorar la nutrición.

Riesgo de nivel de glucemia inestable R/c Ingesta diaria insuficiente.

deterioro de la integridad de la mucosa oral r/c Deshidratación m/p Palidez de la

mucosa ora, Halitosis, Mal sabor de boca.
Deterioro de la dentición r/c Barreras para el autocuidado m/p Halitosis, Pérdida de
piezas dentales

Patrón III: Eliminación

El paciente cuenta con sonda vesical, la cuantificación por turno varía entre los 300 ml
y los 500ml color, las evacuaciones son diario escasas tipo 3 en escala brístol
(características, frecuencia aproximada)
Déficit de volumen de líquidos r/c Ingesta insuficiente de líquidos e/p Debilidad,
Membranas mucosas secas, Piel seca y Sed.
Deterioro de la eliminación urinaria r/c Deterioro sensitivo-motor M/p Micciones
frecuentes, Urgencia urinaria.
Deterioro del intercambio de gases R/C Desequilibrio ventilación-perfusión E/P Aleteo
nasal, Disnea Inquietud

Riesgo de infección r/c Alteración de la integridad de la piel

Patrón IV: Actividad/Ejercicio

El paciente refiere que antes de que fuera hospitalizado solo realizaba caminata por 20
minutos cada tercer día. Debido a la enfermedad actual presenta desaturación (llega
hasta 78 en saturación de oxígeno cuando come o al cambio de posición corporal)
Trastorno del patrón del sueño R/C Barreras en el entorno, Intimidad insuficiente E/P
Dificultad para conciliar el sueño, Insatisfacción con el sueño

Patrón V: Sueño/Reposo

El paciente refiere que antes de ser hospitalizado dormía sus 8 horas diarias sin
dificultad, pero a partir de que fue hospitalizado le es difícil conciliar el sueño por eso le
indicaron clonazepam ½ tableta por las noches.
Deterioro de la movilidad física R/C Intolerancia a la actividad, Prescripción de
restricción de movimientos, Intolerancia a la actividad M/P Disconfort Y Disnea de
esfuerzo

Intolerancia a la actividad R/C Problemas respiratorios M/P Disconfort por esfuerzo,

Disnea de esfuerzo, Fatiga.

Patrón VI: Cognitivo/Perceptual

El paciente refiere que en ocasiones presenta ansiedad ante la situación que presenta,
pero el simple hecho de que tenga el apoyo emocional o el aliento de una palabra de
ánimo del personal le ayuda.
Disposición para mejorar el autocuidado M/P Expresa deseo de mejorar el
conocimiento de las estrategias de autocuidado

Riesgo de confusión aguda R/C Edad ≥ 60 años - Género masculino, Edad ≥ 60 años,
Género masculino, Alteración del ciclo sueño-vigilia en el patrón de sueño

Disconfort r/c Control insuficiente sobre el entorno, Control insuficiente sobre la

situación m/p Cambios en el patrón de sueño, - Intranquilidad en la situación, Temor.

Patrón VII: Autoimagen/Autoconcepto

El paciente no se siente bien con el mismo ya que dice que no tomo sus precauciones
adecuadas por lo cual se contagió y corrió el riesgo que su familia se contagiara.

Baja autoestima situacional R/C Enfermedad física M/P Verbalizaciones de negación

de sí mismo

Patrón VIII: Rol/Relaciones

El paciente presenta una buena relación con su familia, vive con su esposa y sus hijas
y tiene una buena relación con ellas. Esta aislado y está preocupado porque no las ha
visto ni se ha comunicado eso se mencionó al principio.
Deterioro de la interacción social R/C Aislamiento terapéutico M/P Interacción
disfuncional con otras personas.

Patrón IX: Sexualidad/Reproducción

Se desconoce ya que lo paciente se sintió incómodo.

Patrón X: Afrontamiento/Estrés
El paciente ha presentado crisis de estrés y de ansiedad ya que se echa la culpa de
que por no tomar las precauciones necesarias se contagió.

Deterioro de la regulación del estado de ánimo R/C Deterioro del funcionamiento social,
Soledad M/P Actitud triste Culpa excesiva.

Patrón XI: Patrón Valores/Creencias

El paciente es católico, expreso deseos de mejorar su creencia, es lo único que

respondió al respecto.

Disposición para mejorar el bienestar espiritual m/p Expresa deseo de mejorar el

afrontamiento.
 Tabla de análisis de datos
Agrupación de datos Análisis de datos o Diagnóstico de
significativos inferencia enfermería
1.- Saturación de
oxígeno 78 sin VMNI Saturación inferior a 78,
2.- Expresión de facies fatiga, disnea, tos
de preocupación palidez, deshidratación Deterioro del intercambio
4.- Edema de + una cruz en la piel y mucosas de gases
en miembros superiores deshidratas, mal sabor
e inferiores de boca, halitosis,
5.- Llenado capilar de 2
Desequilibrio nutricional:
seg.
aleteo nasal, Disnea, inferior a las necesidades
6.- Palidez de
Inquietud fatiga corporales
tegumentos
7.- Deshidratación leve
Disconfort
en piel
8.- Falta de piezas
Insomnio.
dentales
9.- Halitosis
10.- Gingivitis
11.- Sed
12.- Mal sabor de boca
13.- Fatiga
14.- Disnea
15.-Insomnio
16.- Tos
17.- Xerostomía
18.- aleteo nasal
19: - Disnea
20.-Inquietud
 Tabla de análisis de datos
Asignación de datos
subjetivos
patrón II: Nutricional/
Metabólico.
Debido a su estado de salud
no puede comer
adecuadamente ya que el
simple echo de separar la
mascarilla la saturación de
oxígeno baja hasta 78.
Patrón III: Eliminación
Hay una inestabilidad en el
oxigeno en sangre debido a la
enfermedad cursante COVID-
19
Patrón VI: Cognitivo/
Perceptual
Los factores externos no los
puede modificar.
Análisis de datos o Diagnóstico de
inferencia enfermería
Saturación inferior a 78, Desequilibrio nutricional:
fatiga, disnea, tos inferior a las necesidades
Palidez, deshidratación corporales
en la piel y mucosas R/C Ingesta diaria
deshidratas, mal sabor insuficiente E/P Ingesta
de boca, halitosis, inferior a las cantidades
diarias recomendadas
(CDR).
Aleteo nasal, Deterioro del intercambio
disnea inquietud, fatiga de gases
R/C Desequilibrio
ventilación-perfusión E/P
Aleteo nasal, Disnea
Insomnio,
Inquietud
Disconfort
R/C Control insuficiente
sobre el entorno, Control
insuficiente sobre la
situación m/p Cambios
en el patrón de sueño,
Intranquilidad en la
situación, Temor.
Priorización de diagnósticos pirámide de Abraham Maslow
1.-Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales
R/C Ingesta diaria insuficiente E/P Ingesta inferior a las cantidades diarias
recomendadas (CDR).
2.-Deterioro del intercambio de gases
R/C Desequilibrio ventilación-perfusión E/P Aleteo nasal, Disnea Inquietud

3.-Disconfort
R/C Control insuficiente sobre el entorno, Control insuficiente sobre la situación
m/p Cambios en el patrón de sueño, Intranquilidad en la situación, Temor
4.-Disposición para mejorar la gestión de la salud

E/P Expresa deseo de mejorar las elecciones de la vida diaria para alcanzar los
objetivos

5.-Disposición para mejorar la alfabetización en salud

E/P Expresa deseo de obtener información suficiente para orientarse en el

sistema de salud

6.-Protección ineficaz

R/C Régimen terapéutico E/P Disnea, Fatiga, Insomnio, tos.

7.-Disposición para mejorar la nutrición

E/P Expresa deseo de mejorar la nutrición.

8.-Riesgo de nivel de glucemia inestable

R/C Ingesta diaria insuficiente.

9.-deterioro de la integridad de la mucosa oral

R/C oxigenoterapia y Deshidratación M/P Palidez de la mucosa ora, Halitosis, Mal

sabor de boca.

10.-Deterioro de la dentición

R/C Barreras para el autocuidado m/p Halitosis,

11.-Déficit de volumen de líquidos

R/C Ingesta insuficiente de líquidos e/p Debilidad, Membranas mucosas secas,

Piel seca y Sed.

12.-Riesgo de infección

R/C Alteración de la integridad de la piel, procedimientos invasivos.

13.-Trastorno del patrón del sueño

R/C Barreras en el entorno, Intimidad insuficiente E/P Dificultad para conciliar el

sueño, Insatisfacción con el sueño

14.-Deterioro de la movilidad física

R/C Intolerancia a la actividad, Prescripción de restricción de movimientos,

Intolerancia a la actividad M/P Disconfort y Disnea de esfuerzo

15.-Intolerancia a la actividad

R/C Problemas respiratorios M/P Disconfort por esfuerzo, Disnea de esfuerzo,

Fatiga.

16.-Disposición para mejorar el autocuidado

M/P Expresa deseo de mejorar el conocimiento de las estrategias de autocuidado

17-Riesgo de confusión aguda

R/C Edad ≥ 60 años - Género masculino, Edad ≥ 60 años, Género masculino,

Alteración del ciclo sueño-vigilia en el patrón de sueño

18.-Baja autoestima situacional

R/C Enfermedad física M/P Verbalizaciones de negación de sí mismo

19.-Deterioro de la interacción social

R/C Aislamiento terapéutico M/P Interacción disfuncional con otras personas

20.-Deterioro de la regulación del estado de ánimo

 R/C Deterioro del funcionamiento social, Soledad M/P Actitud triste, Culpa
excesiva

21.-Disposición para mejorar el bienestar espiritual

M/P Expresa deseo de mejorar el afrontamiento

 Diagnósticos enfermeros encontrados

Diagnósticos completos formato PES (5)

Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales
R/C Ingesta diaria insuficiente E/P Ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas (CDR).

Deterioro del intercambio de gases

R/C Desequilibrio ventilación-perfusión E/P Aleteo nasal, Disnea Inquietud

Disconfort
R/C Control insuficiente sobre el entorno, Control insuficiente sobre la situación m/p Cambios en el patrón de sueño,
Intranquilidad en la situación, Temor

Disposición para mejorar la gestión de la salud

E/P Expresa deseo de mejorar las elecciones de la vida diaria para alcanzar los objetivos

deterioro de la integridad de la mucosa oral

R/C oxigenoterapia y Deshidratación M/P Palidez de la mucosa ora, Halitosis, Mal sabor de boca.
Colocar los diagnósticos por prioridades

Número Etiqueta diagnóstica Descripción

1 Desequilibrio nutricional: inferior a las Interfiere con la función fisiológica
necesidades corporales compleja

2 Deterioro del intercambio de gases Interfiere con la función fisiológica

compleja
3 Disconfort Interfiere con la función fisiológica

4 Disposición para mejorar la gestión de Interfiere con la seguridad

emocional
la salud

5 deterioro de la integridad de la mucosa Interfiere con la función fisiológica

oral
 PLAN DE CUIDADO ESTANDARIZADO DE ENFERMERÍA EN: Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades
corporales 00002
Nombre del paciente: S.P.J.L.
Edad: 65 Sexo: masculino Servicio: COVID
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA (NANDA)

Dominio: 2 nutrición
RESULTADO ESCALA DE PUNTACIÓN Puntuación
INDICADORES
Clase 1: Ingestión (NOC) MEDICIÓN BASAL Diana
Incorporación de
alimentos o nutrientes en
el organismo

Problema Ingestión alimentaria oral 1. Inadecuado 2

Valoración inicial 1,2, 3,4,5.- ligeramente Mantener a:
Desequilibrio nutricional: Dominio: salud
fisiológica (II) valoración posterior 1,2,3,4,5 2. Ligeramente adecuado 3
inferior a las necesidades adecuado Moderadamente
Clase: Digestión y Ingestión de líquidos orales adecuado
corporales 00002
nutrición (K) Valoración inicial 1,2, 3,4,5.- 3. Moderadamente
valoración posterior 1,2,3,4,5 adecuado Aumentar a:
1008 estado 4
Factores relacionados
nutricional: 4. Sustancialmente Sustancialmente
Ingesta diaria insuficiente ingestión Administración de líquidos i.v. adecuado adecuado
alimentaria y de Valoración inicial 1,2 3,4,5.-
líquidos. valoración posterior 1,2,3,4,5 5. Completamente
Características definitorias adecuado Puntuación
post
Ingesta inferior a las
intervención
cantidades diarias +2
recomendadas (CDR),
Cavidad bucal irritada.
Puntuación
Diana

Mantener a
9

Aumentar a

12

Plan de cuidados INTERVENCIONES (NIC manejo de la nutrición) Código

Recomendaciones de la guía de práctica Nivel 1 campo: fisiológico básico 1100
clínica IMSS-818-17 NUTRICIÓN PARENTERAL Nivel 2 clases: D - Apoyo nutricional.
Y ENTERAL EN EL PACIENTE ADULTO EN ESTADO
CRÍTICO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
 Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer
Monitorizar signos y síntomas que sugieren las necesidades nutricionales. (15min)
tromboembolismo venoso o arterial,  Identificar las alergias o intolerancias alimentarias del paciente (5min)
trombosis venosa profunda, embolismo  Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales. (10 min)
pulmonar, de acuerdo a los protocolos  Solicitar ajustar la dieta, según sea necesario (2min)
institucionales.  Solicitar y ofrecer colaciones ricas en nutrientes. (5min)
 Asegurarse de que la dieta incluya alimentos ricos en fibra para evitar el
Mantener al paciente en posición de estreñimiento. (2min)
semidecúbito (cabeza con elevación de 30-
45°)
Reducir la incidencia de úlceras por presión
Utilice un circuito cerrado de aspiración;
periódicamente drenar y eliminar el
condensado en los tubos
Utilizar un nuevo circuito para cada paciente;
una vez que el paciente esté ventilado,
cambie el circuito si está sucio o dañado,
pero no de forma rutinaria
En pacientes adultos bajo ventilación
mecánica y SIRA, se recomienda utilizar
volúmenes corrientes bajos (4 a 8 ml/kg de
peso corporal predicho) y mantener
presiones plateau (meseta) por debajo de 30
cm H2O. Se requiere aplicar sedación
profunda a los pacientes para lograr las
metas propuestas.
Utilizar posición prona vigil durante al menos
3 horas y deberá ser realizada de forma
estandarizada y segura. No mantener si el
paciente reporta no estar cómodo.
ACTIVIDADES
Utilizar técnicas de eliminación de
secreciones por ejemplo drenado postural o
maniobras de aceleración de flujo que van a
contribuir a la limpieza de vías aéreas
aumentando la seguridad del profesional de
la salud.
 Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria (5 min)
 Derivar al paciente a los servicios necesarios (nutriólogo) (5min)
INTERVENCIONES (NIC Ayuda con el autocuidado: Código
alimentación) 1803
Nivel 1 campo: fisiológico básico
Nivel 2 clases: D - Apoyo nutricional, F- Facilitación del
autocuidado.
ACTIVIDADES
 Identificar la dieta prescrita (2min)
 Preguntar al paciente sus preferencias en el orden de los alimentos (2min)
 Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la
deglución. (5min)
 Proporcionar ayuda física, si es necesario (30min)
 Proporcionar las comidas a la temperatura más apetecible.
 Acompañar la comida con agua, si es necesario.
 Comer sin prisas, lentamente (30 min)
 Evitar distraer al paciente durante la deglución.
 Prestar atención al paciente durante la alimentación (30min)
 Posponer la alimentación si el paciente estuviera fatigado
 Registrar la ingesta, si resulta oportuno (3 min)
 Controlar el estado de hidratación del paciente según corresponda (3 min)
INTERVENCIONES (NIC Mantenimiento de la salud bucal) Código
Nivel 1 campo: fisiológico básico 1710
Nivel 2 clases: F- Facilitación del autocuidado.
 Establecer una rutina de cuidados bucales. (10min)
 Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, si es necesario.
(3min)
 Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas
y lo más a menudo que sea necesario. (10min)
 Consultar con el médico si persisten la sequedad, la irritación y las
 molestias bucales. (5min)
 Recomendar una dieta saludable y la ingesta adecuada de agua (10min)

Control de líquidos, evitando sobrecargas de

volúmenes, en caso de no tener respuesta a

EVALUACIÓN

Cualitativo Hubo una mejora significativa, posterior a la solicitud del ajuste de dieta, el paciente refiere saciar su apetito,
además las mucosas ya se encuentran hidratadas y con una higiene aceptable. Los niveles de glucosa han
reportado estables durante diferentes horarios del día gracias a la implementación de colaciones.

cuantitativo Aumento significativo de + 2. De ligeramente adecuado a Sustancialmente adecuado.

PLAN DE CUIDADO ESTANDARIZADO DE ENFERMERÍA EN: Deterioro del intercambio de

gases (00030)

Nombre del paciente: S.P.J.L.

Edad: 65 Sexo: masculino Servicio: COVID
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA (NANDA)
RESULTADO ESCALA DE PUNTACIÓN Puntuación
Dominio: 3 eliminación e INDICADORES
intercambio
(NOC) MEDICIÓN BASAL Diana
Clase 4: Función respiratoria
Deterioro del intercambio de
gases (00030) Dominio: Salud 1, Presión parcial oxígeno en la Mantener a: 2
fisiológica (II) sangre arterial pO2. (s) (2)
Factores relacionados Valoración inicial 1,2,3,4,5.-valoración
Desviación
posterior 1,2,3,4,5
relacionado con cambios en Clase: cardiopulmonar sustancial del
la (E) rango
membrana alveolo capilar 2.- Presión parcial de dióxido de normal
0410 Estado carbono en la sangre arterial .
Características definitorias respiratorio intercambio (PaCO2) (s) (2)
Valoración inicial 1,2,3,4,5.-valoración
Aumentar a: 4
Color anormal de piel, gases gaseoso posterior 1,2,3,4,5 Desviación leve del
arteriales anormales, disnea, 6. Desviación grave del NOC rango normal
hipoxia, disminución de CO2 3.- PH arterial (M) (3) rango normal Desviación
Valoración inicial 1,2,3,4,5.-valoración
7. Desviación sustancial
sustancial del Puntuación post
posterior 1,2,3,4,5
del rango normal rango intervención + 2
normal
4. Saturación de oxígeno (M) (2)
8. Desviación moderada
2
del rango normal
Valoración inicial1,2,3,4,5.-valoración posterior
1,2,3,4,5 9. Desviación leve del
SSA
rango normal Puntuación
5. Hallazgos de radiografía de 10. Sin desviación del Diana
rango normal 11
tórax
Valoración inicial 1,2,3,4,5.-valoración Mantener a
posterior 1,2,3,4,5
(M) (2)
11
Aumentar a
20

Plan de cuidados INTERVENCIONES (NIC Oxigenoterapia) Código

GUÍA PARA EL CUIDADO DE PACIENTES Nivel 1 campo: fisiológico complejo. 3320
 ADULTOS CRÍTICOS CON COVID-19 EN LAS
AMÉRICAS Versión 2 2020
ACTIVIDADES
Monitorizar signos y síntomas que sugieren
tromboembolismo venoso o arterial,
trombosis venosa profunda, embolismo
pulmonar, de acuerdo a los protocolos
institucionales.
Mantener al paciente en posición de
semidecúbito (cabeza con elevación de 30-
45°)
Reducir la incidencia de úlceras por presión
Utilice un circuito cerrado de aspiración;
periódicamente drenar y eliminar el
condensado en los tubos
Utilizar un nuevo circuito para cada paciente;
una vez que el paciente esté ventilado,
cambie el circuito si está sucio o dañado,
pero no de forma rutinaria
En pacientes adultos bajo ventilación
mecánica y SIRA, se recomienda utilizar
volúmenes corrientes bajos (4 a 8 ml/kg de
peso corporal predicho) y mantener
presiones plateau (meseta) por debajo de 30
cm H2O. Se requiere aplicar sedación
profunda a los pacientes para lograr las
Nivel 2 clases: K – Control respiratorio
ACTIVIDADES
 Eliminar las secreciones nasales, y traqueales según corresponda
 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
 Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se
retire el dispositivo.
 Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno de la máscara a cánula nasal
durante las comidas, según tolerancia.
 Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiera con los
intentos de respirar del paciente
 Observar si se producen lesiones de la piel por fricción del dispositivo de
oxigeno
INTERVENCIONES (NIC Manejo del equilibrio acido básico: Código
acidosis metabólica) 1911
Nivel 1 campo: fisiológico complejo
Nivel 2 clases: G – Control de electrolitos y acido básico y
prevenir complicaciones
ACTIVIDADES
 Colocar al paciente en una posición de semi-Fowler.
 Controlar las contraindicaciones del soporte ventilatorio no invasivo (p. ej.,
inestabilidad hemodinámica, parada cardiovascular o respiratoria, angina
inestable, infarto agudo de miocardio, hipoxemia refractaria, acidosis
respiratoria grave, nivel de consciencia disminuido, problemas con la
fijación/colocación del equipo no invasivo, traumatismo facial, incapacidad
para colaborar, obesidad mórbida, secreciones espesas o hemorragia).
 Obtener la evaluación corporal completa basal del paciente al
 inicio y con cada cambio de turno.
 Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando un ajuste adecuado
 y evitar grandes fugas de aire (cuidado especial en pacientes
 edéntulos o con barba).
metas propuestas.
Utilizar posición prona vigil durante al menos
3 horas y deberá ser realizada de forma
estandarizada y segura. No mantener si el
paciente reporta no estar cómodo.
Utilizar técnicas de eliminación de
secreciones por ejemplo drenado postural o
maniobras de aceleración de flujo que van a
contribuir a la limpieza de vías aéreas
aumentando la seguridad del profesional de
la salud.
 Aplicar protección facial si es necesario para evitar daño por
 presión en la piel.
 Asegurar que las alarmas del respirador están conectadas.
 Controlar de forma rutinaria los parámetros del ventilador,
 incluida la temperatura y la humidificación del aire inspirado.
 Controlar la efectividad de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico
y psicológico del paciente.
 Controlar la sincronía paciente-ventilador, así como el murmullo
 vesicular del paciente.
INTERVENCIONES (NIC Mantenimiento de la salud bucal) Código
Nivel 1 campo: fisiológico básico 1710
Nivel 2 clases: F- Facilitación del autocuidado.

Control de líquidos, evitando sobrecargas de ACTIVIDADES

volúmenes, en caso de no tener respuesta a
la carga de líquidos y verificar signos como
distención yugular, crepitaciones y edema
pulmonar.
 Establecer una rutina de cuidados bucales. (10min)
 Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, si es necesario.
(3min)
 Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas
y lo más a menudo que sea necesario. (10min)
 Consultar con el médico si persisten la sequedad, la irritación y las
molestias bucales. (5min)
 Recomendar una dieta saludable y la ingesta adecuada de agua (10min)

EVALUACIÓN

Cualitativo Paciente actualmente con oxigenoterapia fase II MBR 13 litros por minuto con SPO2 93% FR 28, patrón respiratorio
estable, saturación de oxígeno por arriba de 90%, respuesta optima a la oxigenoterapia. Gasometría en acidosis
metabólica completamente compensada.
cuantitativo Aumento significativo de + 2. De desviación sustancial a elevación leve del rango normal
Conclusión

Este plan de cuidados ha sido estructurado e individualizado, aplicado a un

paciente con SARS COV2, el cual procura conseguir una atención integral
optimizando las herramientas, así como las evidencias actuales en el proceso de
atención basadas en distintas guías de práctica clínica,
El contar con un plan de cuidados nos permitió poder individualizar y planificar una
serie de cuidados e intervenciones, priorizando cada uno de los diagnósticos y
reforzando con intervenciones adaptables al paciente para mejorar cada una de
los patrones afectados en su condición inicial.
Durante la ejecución del proceso enfermero hemos detectado barreras qué
impedían la evolución del paciente, se promovió una serie de cuidados holísticos,
atendiendo cada uno de los patrones funcionales, logrando una evolución en su
patrón respiratorio, lo qué dio lugar respuesta ventilatoria favorable al destete de
una oxigenoterapia fase II a una fase I, atendiendo principales necesidades
durante el proceso garantizando una adecuada calidad de atención, así mismo
hubo mejoría en la incorporación de alimentos logrando saciar su apetito a lo cual
sus niveles de glucosa se han reportado ahora más estables, las mucosas orales
las encontramos hidratadas, incrementando el confort del paciente.
La evaluación de los resultados obtenidos en este proceso enfermero fue revisada
de forma continua a través de la valoración del paciente, reforzando diagnósticos e
intervenciones por parte del equipo, el cual refuerza la unión estrecha de trabajo
en equipo el cual permite realizar un trabajo, exigente y eficaz manteniendo un
objetivo en común qué es la mejoría de nuestro paciente
Glosario

IMC: índice de masa corporal

SAO2: saturación de oxigeno
VMNI: ventilación mecánica no invasiva
Cefalocaudal: orientación anatómica que va de la cabeza a los pies.
Edema: presencia de exceso de líquido en algún órgano o tejido del cuerpo.
Simétrica: distribución equilibrada en el cuerpo, en las partes duplicadas.
Reflexicas: que tiene reflejos.
Ingurgitación: acumulación de líquidos.
Uresis: emisión de orina
Disnea: dificultad en la respiración.
Insomnio: dificultad de conciliar o mantener el sueño del sueño.
Enteral: ingesta a través del intestino
Holístico: Del todo o que considera algo como un todo.
Destete ventilatorio: es un proceso donde se realiza una reducción gradual del
soporte ventilatorio, haciendo que el paciente asuma una ventilación espontánea efectiva;
este proceso tiene diferentes prototipos originarios de las distintas escuelas en cuidados
intensivos
Oxigenoterapia: tratamiento administrado bajo prescripción médica en el que se
suministra oxígeno, en concentraciones elevadas, con la finalidad de prevenir o tratar la
deficiencia de oxígeno (hipoxia) en la sangre, las células y los tejidos del organismo