Sistema Dominicano de Seguridad

Social (SDSS), Seguro Familiar de

Salud y Regulaciones
Dra. Albania Ureña
Gestora en Servicios de Salud
Un poco sobre mi…
FORMACION ACADEMICA
Maestría en Derecho Médico, Universidad Autónoma de
Santo Domingo (UASD), 2020 (cursando actualmente)
Maestría en Gerencia Moderna de la Salud – Universidad
Católica de Santo Domingo (UCSD), 2015.
Máster en Dirección y Gestión de Servicios de Salud –
Universidad de Alcalá / OISS, 2014.
Postgrado en Gerencia Moderna de la Salud – Universidad
Católica de Santo Domingo (UCSD), 2013.
Postgrado en Nutriología Clínica, Instituto Tecnológico de
Santo Domingo (INTEC), 2017.
RESUMEN DE PERFIL LABORAL
13 años de labores en la Superintendencia de Salud y Riesgos
Laborales (SISALRIL). Actualmente desempeñando la función
de Gerente de Gestión de PSS.
Coordinación y logística para la construcción de capacidades
/ Facilitadora de talleres de capacitación.
Desarrollo, diseño y descripción de proyectos de salud y
gestión hospitalaria.
Desarrollo de Proyectos en el ámbito de la Seguridad social.
Administración clínica, procesamiento y revisión de cuentas
médicas.
Diseño y seguimiento de análisis de riesgos.
Gestión de contrataciones y construcción de herramientas de
vigilancia, seguimiento y control de los contratos de gestión
entre PSS y ARS.
Auditoria en servicios de salud.
Auditoria en sistemas de gestión de calidad.
OBJETIVOS

 Acercar al participante a los conceptos básicos del Sistema

Dominicano de Seguridad Social a través de la Ley 87-01 y las
Normas complementarias revisadas.

 Crear un espacio de conocimiento sobre las entidades del SDSS.

 Capacitar a los participantes sobre aspectos generales del SFS,

PBS y PAS.

 Revisión de los beneficios del SFS.

 Motivar al participante al fortalecimiento y potenciación de sus

capacidades.

 Incentivar a mantener la educación continuada.

 Los micrófonos de los participantes deben estar
siempre apagados.
 Si el participante requiere una aclaración deberá
levantar la mano o registrarlo en el chat de la
plataforma.
 No están permitidas discusiones, ni emisión de juicios
de valor .
 Se requiere de alta concentración, motivación y deseo
de aprender para poner en práctica dichos
conocimientos.
Derecho a la Salud

Es uno de los derechos fundamentales

de todo ser humano.

El derecho a la salud incluye el acceso

a una atención sanitaria oportuna,
aceptable, asequible y de calidad
satisfactoria.

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA
SALUD
 Qué es la
salud?
Salud individual:
Intervenciones
directas al individuo.
Salud Colectiva: Considera el perfil de salud de la
población, sus enfermedades más comunes, principales
causas de muerte y epidemias.

La Salud Pública: Es el arte y ciencia de promover la salud, prevenir enfermedad, y prolongar la

vida, para lograr mejor salud y mayor equidad en la salud de la población, a través de los
esfuerzos organizados y las opciones informadas de la sociedad, organizaciones públicas y
privadas, comunidades e individuos.
«La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.»
OMS 1948
Seguridad Social

La OIT, en 1991 define la seguridad social

como:
La protección que la sociedad proporciona a sus
miembros, mediante una serie de medidas
públicas, contra las privaciones económicas y
sociales que, de no ser así, ocasionarían la
desaparición o una fuerte reducción de los
ingresos por causa de enfermedad, maternidad,
accidente de trabajo, o enfermedad laboral,
desempleo, invalidez, vejez y muerte; y también
la protección en forma de asistencia médica y de
ayuda a las familias con hijos.
Constitución Dominicana

Artículo 60. Derecho a

la Seguridad Social.

Artículo 61. Derecho a

la Salud.
Constitución RD Artículo 61

1) El estado debe velar por la protección de la salud de todas las personas, el acceso al
agua potable, el mejoramiento de la alimentación, de los servicios sanitarios, las
condiciones higiénicas, el saneamiento ambiental, así como procurar los medios para la
prevención y tratamiento de todas las enfermedades, asegurando el acceso a
medicamentos de calidad y dando asistencia médica y hospitalaria gratuita a quienes la
requieran;
2) El estado garantizará, mediante legislaciones y políticas públicas, el ejercicio de los
derechos económicos y sociales de la población de menores ingresos y, en consecuencia,
prestará su protección y asistencia a los grupos y sectores vulnerables; combatirá los
vicios sociales con las medidas adecuadas y con el auxilio de las convenciones y las
organizaciones internacionales.
Marco de referencia Legal

Tiene por objeto establecer el Sistema Dominicano

de Seguridad Social (SDSS) en el marco de la
Constitución de la República Dominicana, para
regularla y desarrollar los derechos y deberes
recíprocos del Estado y de los ciudadanos en lo
concerniente al financiamiento para la protección de
la población contra los riesgos de vejez,
discapacidad, cesantía por edad avanzada,
sobrevivencia, enfermedad, maternidad, infancia y
riesgos laborales.
• El 09 de mayo del 2001 fue
promulgada por el Presidente
de la República, Ing. Hipólito
Mejía, la Ley 87-01.
Principios Rectores del SDSS ART.
3

Universalidad Flexibilidad
Obligatoriedad
Participación
Integralidad
Unidad Gradualidad
Equidad
Separación de funciones
Solidaridad
Libre elección Equilibrio Financiero
Pluralidad
A quien esta destinado el SDSS

Todos los ciudadanos Dominicanos y

residentes legales en el territorio
nacional.
Dependientes directos
• Cónyuge o compañera/o de vida
debidamente registrada/o.
• Hijos e hijastros menores de 18 años o
menores de 21 años, si son estudiantes o
sin limite de edad si son discapacitados.
Dependientes indirectos
• Padres y Suegros
Financiamiento ART.
3

REGIMEN
CONTRIBUTIV
O
SUBSIDIADO
 Libre
elección

La regulacion
La selección del
del proceso de
titular aplica a
traspaso es
los
por la
dependientes
SISALRIL

Traspaso de Libre
ARS 1 vez al escogencia
año de ARS.
Conservación temporal del
derecho a los servicios

Artículo 124 Ley 87-01

• Cuando el afiliado queda privado de un trabajo remunerado, conserva
durante sesenta (60) días, junto a sus dependientes, el derecho a
prestaciones de salud en especie, sin disfrute de prestaciones en dinero,
podrá solicitar una evaluación de su situación, a fin de determinar a cuál
de los otros regímenes califica.
• El afiliado sólo tendrá derecho a conservar las prestaciones de salud, por
los sesenta (60) días, antes indicados, siempre y cuando cumplan con seis
(6) cotizaciones anteriores a la pérdida del trabajo remunerado. Art. 28
del Reglamento del SFS y PBS, más el Decreto 324-10.
 Afiliación
y Beneficios Adicionales

La afiliación a cualquier ARS /SENASA podrá ser voluntaria o, en su

defecto, automática.

Afiliación Automática. Es el acto mediante el cual los

Afiliación Voluntaria. Es la forma de trabajadores con aportes al SFS que no hayan escogido
afiliación que cubre a un solo núcleo una ARS, ni su empleador los haya registrado en la ARS
familiar o a una sola persona cuando que tiene la mayoría en su empresa, serán asignados a
esta carezca de cónyuge o una ARS/SENASA a través de un proceso automático
dependientes con derecho a ser ejecutado por la Empresa Procesadora de Base de
inscritos. Art. 4 de la Ley 87-01. Datos (EPBD). Art. 18 del Reglamento de Afiliación al
SFS del RC.
BENEFICIARIOS
REGIMEN CONTRIBUTIVO (ART. 123)

• El trabajador afiliado.
1 • El pensionado del Régimen Contributivo

• Cónyuge del afiliado y del pensionado o compañero de vida.

• Hijos menores de 18 años.
2

• Hijos del afiliado hasta los 21 años, mientras sean estudiantes.

3 • Hijos discapacitados independientemente de su edad.
BENEFICIARIOS
REGIMEN SUBSIDIADO (ART. 125)

• Los desempleados, urbanos y rurales, así como sus familiares.

4

• Los discapacitados, siempre que no dependan de un familiar o

5 tutor afiliado a otro régimen.

• Los indigentes, urbanos y rurales, así como sus familiares.

6
 BENEFICIARIOS
REGIMEN CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO
(ART.126)
• Los profesionales y técnicos que trabajan en forma independiente,
7 así como sus familiares.

• Los trabajadores por cuenta propia, urbanos y rurales, así como sus
8 familiares.

• Los trabajadores a domicilio, así como sus familiares.

9 • Los jubilados y pensionados del RCS.
I. Prestaciones en • Plan Básico de Salud*
Especie: • Servicios de estancias infantiles*

• Subsidios por enfermedad común

II. Prestaciones en • Subsidios por maternidad y lactancia.
Dinero:
Es el conjunto de actividades, intervenciones,
procedimientos, suministros y reconocimientos
económicos que el Sistema Dominicano de
Seguridad Social brinda a las personas, con el
propósito de mantener o recuperar su salud y
evitar el menoscabo de su capacidad económica
derivada del costo de los servicios de salud, de
la incapacidad temporal por enfermedad general
y maternidad.
Tiene por finalidad la protección
integral de la salud física y mental
del afiliado y su familia, así como
alcanzar una cobertura universal sin
exclusiones por edad, sexo,
condición social, laboral o territorial,
garantizando el acceso regular de los
grupos sociales más vulnerables y
velando por el equilibrio financiero,
mediante la racionalización del costo
de las prestaciones y de la
administración del Sistema.
Es el conjunto integral de prestaciones de salud garantizado
por el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), de
forma gradual y progresiva, a toda la población dominicana,
independientemente de su condición social, laboral y
económica, así como del régimen financiero a que
pertenece. Art. 129, Ley 87-01. “Su beneficio aplica para
todos los Regímenes”.
Provee la asistencia médica fundamental,
puesta efectivamente al alcance de todos
los individuos y familias beneficiarias de la
Seguridad Social.
 Contenido del Catálogo

• Grupo : 1 - Promoción y Prevención

• Grupo : 2 - Atención Ambulatoria
• Grupo : 3 - Servicios Odontológicos
• Grupo : 4 - Emergencia
• Grupo : 5 – Hospitalización
• Grupo : 6 - Partos
• Grupo : 7 - Cirugía
• Grupo : 8 - Apoyo Diagnóstico (Dx) en Internamiento y Ambulatorio
• Grupo : 9 - Atenciones de Alto Costo y de Máximo Nivel de Complejidad
• Grupo : 10 – Rehabilitación
• Grupo : 11 – Hemoterapia
• Grupo: 12 - medicamentos ambulatorios (se encuentra en contenido en la
Resolución 375-02)
PLAN DE SERVICIOS DE SALUD,
GRADUALIDAD PARA ALTO COSTO
(PDSS)
Esta tabla aplica a todos
los afiliados de nuevo
ingreso al SFS, salvo los
recién nacidos, quienes
inician con el millón de
pesos.

No aplica durante los días

0-29 de afiliación, en los
cuales el afiliado solo tiene
derecho a servicios de
emergencia.
PLAN DE SERVICIOS DE SALUD
(PDSS)
Alto Costo (Grupo 9)
Procedimientos
Procedimientos Procedimientos
en vasos Trasplante de Hemodiálisis
en corazón y en válvulas del
cardíacos corneas 9.4 renal 9.5
pericardio 9.1 corazón 9.3
(coronarias) 9.2

Reemplazo Reemplazo Reemplazo

Diálisis Peritoneal Trasplante Renal articular de articular de articular de
9.6 9.7 cadera 9.8 rodillas 9.9 hombros 9.10

Atención en
Columna: Tratamiento de
Columna: Cirugía Atención de unidad de
Espondiolistesis cáncer de adultos
escoliosis 9.11 prematuros 9.13 cuidados
total 9.12 9.15
intensivos 9.14

Tratamiento de Tratamiento de Tratamiento de

cáncer pediátrico politraumatismo quemaduras
9.16 9.17 graves 9.18
MEDICAMENTOS AMBULATORIOS
(Art.130 Ley 87-01).

Régimen
Régimen Contributivo y Contributivo Subsidiado Subsidiado
• Cubierto 70% de precio en farmacia por la ARS y el
Copago del 30% paga el afiliad, hasta RD$8,000.00 • Cubierto 100%
• Los medicamentos que cubre el PBS, son los aprobados • Sin límites
por el CNSS dentro del Cuadro Básico de medicamentos
elaborado por Ministerio de Salud Pública.
• Ambulatorio e
internamiento
• Salario Mínimo Nacional RD$13,482.00. Pago tope
RD$26,964 correspondiente a dos salarios mínimo • De acuerdo al catálogo del
nacional, mas los insumos fuera de cobertura. PDSS
• En internamiento, el paciente tiene derecho a que le
cubra todos medicamentos, aunque no estuvieran en el
Plan Básico.
• En internamiento la cuota moderadora variable es de un
15% y un 10% para cirugía.
• Hasta RD$90,000.00 en medicamentos coadyuvantes en
el tratamiento de Cáncer. Res. CNSS 227-01 del 21/12/09.
Copago / Cuotas Moderadoras para el RC Y RCS

Copago:
• Es el aporte en dinero que hace el afiliado del Régimen Contributivo y
Contributivo Subsidiado al adquirir los medicamentos ambulatorios
incluidos en el Plan Básico de Salud y cuya finalidad es contribuir al pago
del precio de esta partida.
Cuota Moderadora Variable:
• Es el aporte en dinero que hace el usuario al utilizar un servicio,
equivalente a una parte del total de este servicio definido en el costo del
Plan Básico de Salud y cuya finalidad es regular la utilización y estimular
el buen uso del servicio. El subsidiado está exento de dicho pago.
Cuota Moderadora Fija:
• Es el aporte en dinero que hace el usuario al utilizar los servicios de
atención ambulatoria (consultas médicas generales y especializadas)
contenidos en el catálogo de prestaciones del Plan Básico de Salud,
equivalente a una parte del total de este servicio definido en el costo del
Plan Básico de Salud y cuya finalidad es evitar el exceso en el uso de los
mismos. Los beneficiarios del Régimen Subsidiado están exentos del
pago de la misma.
 ANTES PDSS
(Igualas
Médicas)
PLANES ALTERNATIVOS DE
SALUD
Planes Complementarios
Planes Voluntarios
Planes Especiales De Medicina Prepagada
Entidades del Sistema
ADMINISTRADORAS DE RIESGOS DE SALUD
 ARS

Autorizadas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales a asumir y administrar

el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud a una determinada cantidad de
beneficiarios, mediante un pago per cápita.

Asumir el riesgo de garantizar a los beneficiarios una protección de calidad, oportuna y

satisfactoria y racionalizar el costo de los servicios logrando niveles adecuados de
productividad y eficiencia.

Coordinar la red de Proveedores de Servicios de Salud (PSS) para maximizar su

capacidad resolutiva y contratar y pagar en forma regular a las Proveedoras de Servicios
de Salud (PSS).

Rendir informes periódicos a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.

Los profesionales de la Salud, son personas físicas legalmente
facultadas para ejercer la medicina y por ende poder proveer
los beneficios del PBS.

Prestadores Institucionales, son entidades públicas, privadas

o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y
personería jurídica, dedicada a la provisión de servicios
ambulatorios, de diagnósticos, hospitalarios y quirúrgicos.

De acuerdo a la Ley General de Salud (Ley 42-01) serán

habilitadas por el Ministerio de Salud Pública.
Públicas
PROCESO DE REGULACIÓN
REGULACIONES DEL SDSS

• Ley 87-01
• Reglamento de Infracciones y Sanciones al SFS y SRL
• Ley 42-01
• Ley 123-15
• Norma No. 32 DE MSP
• Normativa de contratos
• Política Nacional de calidad
Resolución No.147-2007. Ampliación del PDSS y nuevas tarifas de Honorarios
Profesionales. Resolución No.149-2008 Nuevos Beneficios para los afiliados en el
PDSS del Régimen Contributivo.

Resolución No.155-2008. Sobre cirugías de Cardiopatía congénitas y adquiridas.

Resolución No.156-2008. Prohíbe cobro de anticipo o depósito con cargo al afiliado del SFS.

Resolución No.165-2009. Que ordena a la ARS /ARLSS el pago a las PSS públicas o privadas a que no
formen parte de su red, por la asistencia médica de emergencia prestada a los afiliados del Régimen
Contributivo.

Resolución No.175-2009. Sobre la prohibición del cobro indebido por parte de las PSS a los afiliados del
Régimen Contributivo.
.

Resolución No.178-2010. Cobertura de Atenciones de Alto Costo y su Gradualidad.

 Resoluciones De Impacto CNSS

Resolución No.375-02. Del CNSS que incrementa la cobertura de medicamentos ambulatorios de

RD$3,000.00 a RD$8;000.00 por año y establece la cobertura de un millón de pesos por evento por
año de manera integral para atenciones de alto costo.

Resolución No.431-2017. Atención integral para el paciente, del tratamiento y recuperación.

Resolución No.482-2019. Aumento de la cobertura en consultas ambulatorias, de habitación e

inclusión de sillas de rueda.
NORMATIVA DE CONTRATO DE GESTION
 Sanciones

Ley 87-01, Art. 181.- Infractores del Seguro Familiar de Salud y Riesgos Laborales “Constituye un delito la
infracción a la presente Ley y será objeto de prisión correccional y de sanción”

h) El Proveedor de Servicios de Salud (PSS) que resulte cómplice o autor de diagnósticos y procedimientos médicos-
quirúrgicos falsos, o que origine o pudiese originar prestaciones económicas indebidas.

Art. 182.- Monto de las sanciones y destino de las multas, recargos e intereses

 Párrafo I.- En caso de que una Proveedora de Servicios de Salud (PSS) infligiere cualquiera de los literales h),
i) o j) y no se produjera la conciliación prevista en el artículo 178, la PSS deberá pagar una multa no menor
de 50 veces, ni mayor de 200 veces el salario mínimo nacional, una vez que esta falta sea establecida por un
tribunal de derecho común.
Artículo 6.- Gravedad de las infracciones y
monto de las sanciones
Artículo 6.- Gravedad de las infracciones y
monto de las sanciones
Artículo 6.- Gravedad de las infracciones y
monto de las sanciones
 Cubre la atención médica a los afiliados que sufren
accidentes de tránsito. Conductores, pasajeros, transeúntes
o en cualquier otra condición.

Todo el territorio nacional. Emergencia 24/7.

Hospitalización.
Medicamentos en internamiento y ambulatorios.

Medios diagnósticos. Procedimientos quirúrgicos.

Atenciones por exacerbación de lesiones posteriores al
accidente.
Tratamiento y rehabilitación.
Traslado de los afiliados afectados desde el centro en el que
se le dio la atención inicial a otro.
1 octubre 2018 se aumenta la cápita a RD$22.31y el tope de
cobertura 60 SMN (RD$808,920.00).

Recién nacidos hasta 60 días sin acta de nacimiento.

Resolución No. 283-03 del 01/12/2011.
 “No cubre”

Daños al vehículo ni a la propiedad. Ley 146-02.

Indemnizaciones que puedan surgir por demandas de

responsabilidad civil a causa de incapacidades o
muertes de personas.

Daños sufridos en la ruta hacia y desde el centro de

trabajo o en ocasión del trabajo que prestan por
cuenta ajena. Cubiertos por el Seguro de Riesgos
Laborables (SRL).

Cubre a los pasajeros y transeúntes lesionados en el

accidente afiliados al SFS del RC y RS.
Retos del SDSS

Cobertura
Universal.

Entrada en vigencia del Primer

Nivel de Atención.

Aplicación del reglamento de

Infracciones y sanciones de forma
efectiva de cara a las ARS y PSS.

Mayores controles de las tarifas de

Gastos Clínicos y Honorarios
Profesionales.

Acuerdos entre las entidades del sistema

para la interconexión de los sistemas de
información.

Mayor empoderamiento del afiliado sobre sus

derechos y deberes.
¿Preguntas?