Presentación del programa

 Marco legal del Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS.

 Protocolo de atención al Ciudadano.
 Afiliación al SGSSS.
 Admisiones en la prestación de servicios de Salud.
 Facturación de los servicios de salud.
 Participación Social en Salud.
 ANTES DE LA LEY 100/1993
 En el país existía el sistema nacional de salud a través de unas secretarias
seccionales de salud que realmente eran juez y parte, porque manejaban
los recursos, nombraban los funcionarios, hacían las auditorias.
 Baja cobertura en el sector. Solo el 28% de los colombianos tenían
cobertura en salud.
 Una cobertura que se prestaba a través de tres escenarios: el Seguro
Social de una parte, el propio sistema a través de los hospitales públicos y
la medicina prepagada.
 Una población de estratos altos con la prestación de servicios a través de
la medicina prepagada.
 Una población de estrato medio a través del seguro social.
 Población de estratos bajos servicio prestado por hospitales públicos, que
se les llamaba de manera despectiva hospitales de caridad.
 DESPUES DE LA LEY 100/93
SALUD
 La afiliación al sistema es obligatoria para todos los colombianos. COBERTURA UNIVERSAL.
 El sistema brinda atención en salud integral lo que incluye prevención, diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación.
 Todos los afiliados recibirán el Plan Obligatorio de Salud (POS), con atención preventiva,
médico-quirúrgica y medicamentos.
 El trabajador puede escoger libremente su afiliación a la Entidad Promotora de Salud (EPS) y a
las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud (IPS).
 Las EPS se encarga de afiliar a las personas, recaudar sus cotizaciones y facilitar la
compensación con el Fondo de Solidaridad y Garantía, administran el riesgo de salud de sus
afiliados y prestan los servicios del POS. Así mismo, pueden contratar los servicios de las
Instituciones Prestadoras de Salud (IPS).
 Existe un régimen subsidiado para la población más pobre que se financia con recursos del
Estado y de los afiliados en la medida que su capacidad económica lo permite.
 La cotización para salud es del 8 por ciento en medicina clásica. Para medicina familiar es del
12 por ciento, de las cuales una tercera parte está a cargo del trabajador y las dos terceras
restantes a cargo de los empleadores.
 RIESGOS PROFESIONALES.
 Este sistema es el encargado de prevenir y atender a los trabajadores de enfermedades y accidentes que
puedan ocurrir como consecuencia del trabajo que desarrollan.

 Los servicios son suministrados por las Administradoras de Riesgos Profesionales (ARP) del sector privado y el
Instituto de Seguros Sociales.

 Al sistema deben afiliarse todos los trabajadores vinculados a una entidad mediante contrato de trabajo o
como servidores públicos.

 También deben afiliarse los jubilados vinculados a la fuerza laboral, los estudiantes en práctica y, de
manera voluntaria, los trabajadores independientes.

 El sistema ofrece asistencia médica, servicios de hospitalización rehabilitación, medicamentos y servicios

auxiliares cuando se sufre un accidente de trabajo o una enfermedad profesional.

 Cuando se sufre un accidente de trabajo o una enfermedad profesional también se tiene derecho a
prestaciones económicas entre ellas: subsidio, indemnización, pensión de invalidez, pensión de
sobrevivientes y auxilio funerario, según el caso.
 Pensiones.
 Su afiliación es obligatoria.

 Hay libertad total para afiliarse al Régimen de Prima Media con Prestación Definida que administra el
Instituto de Seguros Sociales o al Régimen de Ahorro Individual, que administran los fondos privados de
pensiones.

 Se garantiza el pago de una pensión mínima.

 Al afiliarse es obligación efectuar los aportes establecidos en la ley.

 Existe la posibilidad de trasladarse de un régimen a otro cada tres años.

 Existe un Fondo de Solidaridad Pensional cuyo fin es subsidiar los aportes en pensiones de trabajadores
que no tienen recursos suficientes para sus cotizaciones.

 Para el régimen de ahorro individual podrán disfrutar de la pensión a la edad que estimen conveniente,
siempre y cuando el capital acumulado en su cuenta les permita obtener una pensión mensual superior al
110 por ciento del salario mínimo legal vigente en el momento de obtener la pensión.
 DESVENTAJAS DE LA LEY 100/93

 Flujo de recursos: La agilidad o la oportunidad para que se paguen los servicios prestados a la red
pública o a la red privada no han sido muy eficientes y esto está llevando a que un número muy
importante de los hospitales y clínicas se consideren en crisis por la falta de liquidez de recursos.

 Falta de articulación nivel central con entidades territoriales. Municipios y departamentos manejan
muy frecuentemente los recursos del sector con la autonomía que les da la descentralización y la
contraloría ha encontrado hallazgos que tienen que ver con el mal uso de los recursos en todo
sentido, mala contratación, en utilización de otros fines y en el no pago de las EPS.

 Política del Talento Humano: No hay una distribución equitativa de especialistas, hay una
concentración en las capitales de los departamentos del país, y en muchos municipios no se
encuentra un solo especialista y en casos más apartados como el Amazonas ni siquiera se encuentra
un médico general.

 Manual tarifario: No hay tarifas estandarizadas y aún seguimos con un manual de 18 años atrás.
 Política farmacéutica (Conpes/2012). No había regulación de precios de tal manera que muchas
oportunidades algunas EPS manejaban los precios de los medicamentos a su antojo, y recobraban al Fosyga
esos medicamentos a precios exageradamente altos hasta en un 100%.

 Modelo de aseguramiento. Está fundamentado en las EPS y sobre ellas la gran mayoría a recaído una serie de
denuncias, unas están intervenidas otras en proceso de liquidación. Lo que significa que los afiliados que
pertenecen a estas EPS están en riesgos de perder su afiliación.

 Sistema de información .No ha habido una información ajustada a la realidad entre la entidad territorial con
la proporcionada a nivel central. Y esto daba lugar a que se presentaran afiliados que ya habían fallecido,
multiafiliados que pertenecían al régimen contributivo y a la vez al régimen subsidiado y una serie de
irregularidades por la falta de un buen sistema de información.

 Modelo de atención: un modelo más curativo que preventivo.

 El gobierno tiene deudas con las EPS lo cual estás se lo trasladan a los pacientes.

 El costo de enfermedades catastróficas como el cáncer, el Sida, o pacientes renales generan un alto costo al
sistema.
 LEY 100 DE 1993
 ARTÍCULO 2o. PRINCIPIOS. El servicio público esencial de seguridad
social se prestará con sujeción a los principios de eficiencia,
universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación:

 EFICIENCIA. Es la mejor utilización social y económica de los

recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para
que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean
prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente;

 UNIVERSALIDAD. Es la garantía de la protección para todas las

personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida.
 SOLIDARIDAD. Es la práctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores
económicos, las regiones y las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el más débil.
Es deber del Estado garantizar la solidaridad en el régimen de Seguridad Social mediante su
participación, control y dirección del mismo.
Los recursos provenientes del erario público en el Sistema de Seguridad se aplicarán siempre a los
grupos de población más vulnerables

 INTEGRALIDAD. Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad

económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada quien
contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas
por esta Ley;

 UNIDAD. Es la articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y prestaciones

para alcanzar los fines de la seguridad social, y

 PARTICIPACIÓN. Es la intervención de la comunidad a través de los beneficiarios de la seguridad

social en la organización, control, gestión y fiscalización de las instituciones y del sistema en su
conjunto.
 Ley 715 de 2001
 Artículo 1°. Naturaleza del Sistema General de Participaciones. El
Sistema General de Participaciones está constituido por los recursos
que la Nación transfiere por mandato de los artículos 356 y 357 de
la Constitución Política a las entidades territoriales, para la
financiación de los servicios cuya competencia se les asigna en la
presente ley.

 Artículo 42. Competencias en salud por parte de la Nación.

Corresponde a la Nación la dirección del sector salud y del Sistema
General de Seguridad Social en Salud en el territorio nacional, de
acuerdo con la diversidad regional y el ejercicio de las siguientes
competencias, sin perjuicio de las asignadas en otras disposiciones:
 Artículo 43. Competencias de los departamentos en salud. Sin perjuicio
de las competencias establecidas en otras disposiciones legales,
corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector
salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio
de su jurisdicción, atendiendo las disposiciones nacionales sobre la
materia.

 Artículo 44. Competencias de los municipios. Corresponde a los

municipios dirigir y coordinar el sector salud y el Sistema General de
Seguridad Social en Salud en el ámbito de su jurisdicción, para lo cual
cumplirán las siguientes funciones.
 LEY 1438 DE 2011

 ARTÍCULO 1°. OBJETO DE LA LEY. Esta ley tiene como objeto el

fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud
a través de un modelo de prestación del servicio público en salud
que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud
permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la
sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un
ambiente sano y saludable, que brinde servidos de mayor calidad,
incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los
esfuerzos sean los residentes en el país.
 ARTÍCULO 6. PLAN DECENAL PARA LA SALUD PÚBUCA.
 El Ministerio de la Protección Social elaborará un Plan Decenal de Salud
Pública a través de un proceso amplio de participación social y en el marco
de la estrategia de atención primaria en salud, en el cual deben confluir
las políticas sectoriales para mejorar el estado de salud de la población,
incluyendo la salud mental, garantizando que el proceso de participación
social sea eficaz, mediante la promoción de la capacitación de la
ciudadanía y de las organizaciones sociales.
 El Plan definirá los objetivos, las metas, las acciones, los recursos, los
responsables sectoriales, los indicadores de seguimiento, y los mecanismos
de evaluación del Plan.
 El Ministerio de la Protección Social podrá hacer modificaciones al Plan
Decenal de acuerdo con las prioridades en salud según análisis de los
eventos de interés en salud pública que se presenten.
Protocolo de atención al
ciudadano
Sector salud
 Protocolo de atención al ciudadano
Sector salud

Protocolos de atención al ciudadano por canales de atención

Los canales de atención son los medios y espacios que disponen las entidades
del sector salud para que los ciudadanos realicen trámites y soliciten
servicios, información, orientación o asistencia relacionada con sus funciones
y competencias.

Los más comunes son: presencial, telefónico, virtual, correspondencia y chat.

Atributos del buen servicio

1. La calidad en la atención
empieza por la identidad
institucional. Por lo tanto, siempre
se debe portar el carné de la
entidad en lugar visible.
 2. Un buen servicio debe cumplir con
ciertos atributos relacionados con la
expectativa que el ciudadano tiene sobre el AT
mismo. Como mínimo, el servicio debe ser: RI
BU
TO
S
DE

01 Respetuoso: Los seres humanos esperan ser reconocidos y

L
BU
EN
SE
valorados sin que se desconozcan nuestras diferencias. RV
ICI
O

02Amable: Cortés pero también sincero.

03 Confiable: Como está previsto en las normas y
con resultados certeros.

04 Empático: El servidor percibe lo que el

ciudadano
siente y se pone en su lugar.
 AT

05Incluyente: De calidad para todos los ciudadanos

RI
BU
TO
S
sin distingos, ni discriminaciones. DE
L
BU
EN

06 Oportuno: En el momento adecuado, SE

RV
ICI
cumpliendo los términos acordados con el O

ciudadano.

07Efectivo: resuelve lo pedido

El buen servicio va más allá de la simple respuesta a la solicitud
del ciudadano: debe satisfacer a quien lo recibe; esto supone
comprender las necesidades de los usuarios, lo que a su vez
exige escuchar al ciudadano e interpretar bien sus necesidades.
 3. Los ciudadanos necesitan información y aprecian
que esta les sea dada de manera oportuna, clara y
completa. Respuestas como “No sé…”, “Vuelva
mañana” o “Eso no me toca a mí…” son vistas por el
ciudadano como un mal servicio. Los servidores
deben:

►► Informarse sobre los formatos, plantillas o guiones de atención definidos por la entidad para responder
las peticiones ciudadanas.

►► Conocer los trámites y servicios que presta la entidad -incluidas las novedades o los temas
coyunturales que pueden afectar la atención durante su turno.

►► Seguir el procedimiento -el conducto regular- con aquellos temas que no pueda solucionar: ante
alguna dificultad para responder por falta de Información, información incompleta o errada, debe acudirse
a las instancias pertinentes que cada entidad haya dispuesto con el fin corregir esta falencia.

►► Por último, un servidor bajo ninguna circunstancia debe recibir pagos, regalos o dádivas a cambio de
un buen servicio al ciudadano. Hacerlo, además de violentar los atributos Del buen servicio, conlleva
responsabilidad penal y disciplinaria.
 Actitud

Se espera de los servidores que atienden a los ciudadanos una actitud de servicio,
entendida como su disposición de escuchar al otro, ponerse en su lugar y entender sus
necesidades y peticiones; no se trata tanto de pensar en el ciudadano sino como el
ciudadano, ser conscientes de que cada persona tiene una visión y unas necesidades
diferentes, que exigen un trato personalizado.
En este sentido, el servidor público debe:

►► Anticipar y satisfacer las necesidades del ciudadano.

►► Escucharlo y evitar interrumpirlo mientras habla.
►► Ir siempre un paso más allá de lo esperado en la atención.
►► Comprometerse únicamente con lo que pueda cumplir.
►► Ser creativo para dar al ciudadano una experiencia de buen servicio.

El ciudadano se llevará una buena impresión si el servidor:

►► Entiende sus problemas.

►► Es respetuoso.
►► Lo orienta con claridad y precisión.
►► Lo atiende con calidez y agilidad.
Por el contrario, se formará una impresión negativa cuando:

►► Lo trata de manera altiva, desinteresada o con falsa amabilidad.

►► Lo hace esperar innecesariamente o sin ofrecer una explicación por las

demoras.

►► No tiene la información o el conocimiento necesario para atender su

solicitud.
 Lenguaje

Por medio del lenguaje los seres humanos expresan sus necesidades y experiencias. Estas son algunas
recomendaciones para una comunicación efectiva:

►► El lenguaje para hablar con los ciudadanos debe ser respetuoso, claro y sencillo; frases amables
como: “con mucho gusto, ¿en qué le puedo ayudar?” siempre son bien recibidas.

►► Evitar el uso de siglas, abreviaturas, extranjerismos, regionalismos o tecnicismos que puedan

resultar incomprensibles. Si es imprescindible usarlos, hay que explicar su significado.

►► Llamar al ciudadano por el nombre que él utiliza, no importa si es distinto al que figura en la
cédula de ciudadanía o al que aparece en la base de datos de la entidad.
►► Evitar tutear al ciudadano o utilizar términos confianzudos como “mi
amor”, “corazón”, etc.

►► Para dirigirse al ciudadano encabezar la frase con “señor” o “señora”.

►► Evitar respuestas cortantes del tipo “Sí”, “No”, ya que se pueden

interpretar como frías y de afán.

►► Dejar hablar al ciudadano. El mejor interlocutor no es el que habla

mucho, sino el que sabe escuchar.
En la comunicación escrita se debe tener en cuenta:

●● La mejor estrategia para responder claramente a un ciudadano es ponerse en su

lugar. El usuario no necesita un tratado filosófico, ni un inventario de normas, sino
una respuesta clara, precisa y corta (4 o 5 párrafos es el ideal). Por lo tanto, en el
primer párrafo se debe responder claramente la pregunta, y a continuación citar las
normas que la sustenten, si es necesario.

●● Se debe escribir para comunicar, no para “impactar”. “El uso de palabras

sencillas en una comunicación no reduce la calidad del escrito; por el contrario, con
él se gana credibilidad y confianza en el lector” (Guía de Lenguaje Claro para
Servidores Públicos de Colombia, Programa Nacional de Servicio al Ciudadano, DNP).
●● No se deben utilizar siglas, abreviaturas, extranjerismos, regionalismos ni
tecnicismos que puedan resultar incomprensibles. Si es imprescindible usarlos,
hay que explicar su significado.

●● Lo ideal es poner en práctica aquella regla elemental del orden en la

redacción: sujeto, verbo y complemento. Por ejemplo: “El gobierno nacional
definió los puntos de corte del Sisben, con el fin de identificar los
beneficiarios…” en vez de “con el fin de identificar los beneficiarios.., el
gobierno nacional definió los puntos de corte del Sisben”
●● Los párrafos deben ser cortos para facilitar su lectura y comprensión y para no
cansar al lector (máximo 8 renglones).

De igual manera, se debe utilizar un tipo y tamaño de letra adecuado, de tal

manera que el ciudadano no tenga que esforzarse para leer.

●● Utilizar el punto y la coma con moderación. Un párrafo muy cortado por puntos
se vuelve monótono; con exceso de comas es inentendible y dificulta la lectura.

●● No se debe escribir todo en mayúsculas, pues complica la lectura y es agresivo

para quien lee el texto. Lo ideal es combinar minúsculas y mayúsculas, en los casos
que se requiera.

●● Es importante que el lector identifique la parte clave de la respuesta o las ideas

más importantes. Por lo tanto, se aconseja resaltar estas ideas, subrayarlas o
utilizar un tipo de letra distinto al resto del texto. Un escrito plano es monótono y
dificulta la comprensión.
Atención a personas alteradas
En muchas ocasiones llegan a las entidades públicas ciudadanos inconformes,
confundidos, ofuscados o furiosos, a veces por desinformación. En estos casos,
se recomienda:

●● Mantener una actitud amigable y mirar al interlocutor a los ojos; no

mostrarse agresivo verbalmente ni con los gestos ni con la postura corporal.

●● Dejar que el ciudadano se desahogue, escucharlo atentamente, no

interrumpirlo ni entablar una discusión con él.

●● Evitar calificar su estado de ánimo, y no pedirle que se calme.

●● No tomar la situación como algo personal: la ciudadanía se queja de un

servicio, no de la persona.
●● No perder el control; si el servidor conserva la calma es probable que el
ciudadano también se calme.

●● Cuidar el tono de la voz: muchas veces no cuenta tanto qué se dice, sino
cómo se dice.

●● Usar frases como “lo comprendo”, “qué pena”, “claro que sí”. Estas
demuestran que el servidor público es consciente del malestar del ciudadano.

●● Dar alternativas de solución, si es que las hay, y comprometerse sólo con

lo que se pueda cumplir.

●● Si el mismo problema ocurre con otro ciudadano, informar al jefe

inmediato para dar una solución de fondo.
 Enfoques del protocolo de atención al
ciudadano en el sector salud

Los enfoques bajo los cuales se sustenta el protocolo de atención al ciudadano,

están basados en el Plan Decenal de Salud Púbica 2012 – 2021:
enfoque de derechos

enfoque diferencial y

enfoque étnico.
 Enfoque de derechos
“El derecho a la salud es inherente a la persona, es irrevocable, inalienable e
irrenunciable, es igualitario y universal para todos los seres humanos, es atemporal e
independiente de los contextos sociales e históricos, por lo cual es un tema de la ética de
la función pública, la ética del autocuidado y de la equidad”. (Cartilla ABC del Plan Decenal
en Salud 2012 – 2021)
De ahí que los servidores que hacen parte del sector administrativo de salud, especialmente
aquellos que están de cara al ciudadano, deban considerar los siguientes aspectos:

• Humanizar una realidad significa hacerla digna de la persona humana. • Compromete una
cultura que prioriza el respeto por la persona, por su autonomía y la defensa de sus
derechos.
• Es relevante comprender la situación del ciudadano como ser integral.
• Los falsos prejuicios de por sí se constituyen en barreras invisibles.
 Enfoque diferencial

El principio de enfoque diferencial reconoce que hay poblaciones con

características particulares en razón de su edad, género, raza, etnia, condición
de discapacidad y víctimas de la violencia, para las cuales el Sistema General de
Seguridad Social en Salud ofrecerá especiales garantías y esfuerzos encaminados
a la eliminación de las situaciones de discriminación y marginación. (Artículo 3,
Ley 1438 de 2011).
a. Personas con discapacidad

La “Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad”, define a

estas personas como “aquellas que tienen deficiencias físicas, mentales,
intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al interactuar con diversas
barreras, puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, en
igualdad de condiciones con los demás”.
b. Víctimas

 La Ley 1448 de 2011 definió las víctimas como “aquellas personas que
individual o colectivamente hayan sufrido un daño por hechos ocurridos a
partir del 1º de enero de 1985, como consecuencia de infracciones al Derecho
Internacional Humanitario o de violaciones graves y manifiestas a las normas
internacionales de Derechos Humanos, ocurridas con ocasión del conflicto
armado interno”.
c. Orientaciones sexuales e identidades de género

 La orientación sexual se refiere a la dirección del deseo erótico y afectivo de las

personas en función de su sexo. Puede ser:
 • Homosexual: Personas que dirigen su deseo erótico y afectivo hacia personas de
su mismo sexo. Se denomina lesbiana a la mujer que materializa su deseo erótico-
afectivo con otra mujer y Gay al hombre que materializa su deseo erótico-
afectivo con otro
 hombre. • Heterosexual: Personas que dirigen y materializan su deseo erótico-
afectivo con personas de sexo distinto al que asumen como propio.
 • Bisexual: Personas cuyo deseo erótico y afectivo puede dirigirse y
materializarse tanto con personas de su mismo sexo como con personas de sexo
distinto al que asumen como propio. • Intersexual: Personas que presentan
simultáneamente caracteres sexuales primarios y secundarios de ambos sexos, sin
implicar necesariamente que alguno es predominante.
AFILIACIONES AL SGSSS
 Administradora de los recursos del SGSSS – ADRES (P1)

Funciones: Administrar los recursos del

Sistema, de conformidad con lo previsto la
Ley. Efectuar el reconocimiento y pago de
las Unidades de Pago por Capitación y demás
recursos del aseguramiento obligatorio en
salud. Realizar los pagos, efectuar giros
directos, a los prestadores de servicios de
salud y proveedores de tecnologías en salud,
de acuerdo con lo autorizado por el
beneficiario de los recursos y adelantar las
transferencias que correspondan a los
diferentes agentes del Sistema, que en todo
caso optimice el flujo de recursos
 DEFINICIONES
Afiliación: Es el acto de ingreso al Sistema General de Seguridad Social en Salud
que se realiza a través del registro en el Sistema de Afiliación Transaccional, por
una única vez, y de la inscripción en una Entidad Promotora de Salud — EPS — o
Entidad Obligada a Compensar — EOC

Afiliado: Es la calidad que adquiere la persona una vez ha realizado la afiliación y

que otorga el derecho a los servicios de salud del plan de beneficios que brinda el
Sistema General de Seguridad Social en Salud y, cuando cotiza, a las prestaciones
económicas.

Afiliado adicional: Es la persona que, por no cumplir los requisitos para ser
cotizante o beneficiario en el régimen contributivo, conforme a lo previsto en la
presente Parte se inscribe en el núcleo familiar de un afiliado cotizante mediante
el pago de una UPC adicional.
Afiliado cabeza de familia: Es la persona que pertenece al régimen subsidiado
responsable de realizar su afiliación y la de su núcleo familiar, según lo previsto
en la presente Parte, así como el registro de las novedades correspondientes

Datos básicos: Son los datos referidos a la identificación del afiliado: apellidos,
nombres, fecha de nacimiento, sexo, tipo y número de documento de
identificación y condición de supervivencia.

Datos complementarios: Son los datos adicionales del afiliado y del aportante,
si fuere el caso, relacionados con su ubicación geográfica e información de
contacto, la administración del riesgo en salud y demás que determine el
Ministerio de Salud y Protección Social.

Inscripción a la EPS: Es la manifestación de voluntad libre y espontánea del

afiliado de vincularse a una Entidad Promotora de Salud a través de la cual
recibirá la cobertura en salud.
Movilidad: Es el cambio de pertenencia a un régimen dentro de la misma
EPS para los afiliados en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
focalizados en los niveles 1 y II del SISBÉN y algunas poblaciones especiales.
(P6)

Novedades: Son los cambios que afectan el estado de la afiliación, la

condición del afiliado, la pertenencia a un régimen o la inscripción a una
EPS y las actualizaciones de los datos de los afiliados.

Plan de beneficios: Es el conjunto de tecnologías en salud a que tienen

derecho los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud
definido conforme a la normativa vigente, el cual será modificado y tendrá
el alcance que se determine en la reglamentación que expida el Ministerio
de Salud y Protección Social en desarrollo de lo establecido en el artículo
15 de la Ley 1751 de 2015.
Poblaciones especiales: Son las personas que por sus condiciones de
vulnerabilidad, marginalidad, discriminación o en situación de debilidad
manifiesta, según lo dispuesto por la ley o por la presente Parte deben
pertenecer al régimen subsidiado.

Registro en el Sistema de Afiliación Transaccional: Es el acto a través

del cual se registra, por una única vez, la información de los datos
básicos y complementarios de los afiliados en el Sistema de Afiliación
Transaccional.

Registro de novedades: Es el acto de actualización de la información de

los datos básicos y complementarios de los afiliados y de las novedades
de la afiliación en el Sistema de Afiliación Transaccional.

Traslados: Son los cambios de inscripción de EPS dentro de un mismo

régimen o los cambios de inscripción de EPS con cambio de régimen
dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
 TIPOS DE AFILIACIÓN

• Afiliación Institucional.

• Afiliación oficiosa.

• Afiliación EPS.
 AFILIACIÓN INSTITUCIONAL.
AFILIACIÓN DEL RECIEN NACIDO DE PADRES NO AFILIADOS
EVENTO 1 EVENTO 2
NACIDO EN LA IPS RECIBIENDO ATENCION EN SALUD

La IPS realizará la afiliación directamente en la EPS allegando el CNV

Cuando los padres no cumplen las condiciones para pertenecer al RC y se encuentran

clasificados en los niveles I y II del SISBEN, registrará e inscribirá a la madre, al recién nacido
y a los demás integrantes del núcleo familiar, al RS.
 
Cuando los padres no cumplen puntajes para pertenecer al RS o no se les ha aplicado la
encuesta, registraran al recién nacido en la EPS del RS que opere en el municipio y notificara
al- ET- UGPP dentro los 3 días siguientes al hecho.
  AFILIACION OFICIOSA:

Como se comprobará en las Secretarías de Salud que el usuario se rehúso afiliarse al Régimen
Subsidiado? Debe existir comunicación escrita a la dirección de residencia? o edicto? o listado
emitido en medios masivos de comunicación?
 AFILIACIÓN DE BENEFICIARIOS

1. El cónyuge;

2. A falta de cónyuge, la compañera o compañero permanente

incluyendo las parejas del mismo sexo;

3. Los hijos menores de veinticinco (25) años de edad que dependen

económicamente del cotizante;

4. Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y

dependen económicamente del cotizante;

5. Los hijos del cónyuge o compañera o compañero permanente del

afiliado, incluyendo los de las parejas del mismo sexo, que se
encuentren en las situaciones definidas en los numerales 3 y 4 del
presente artículo;
6. Los hijos de los beneficiarios descritos en los numerales 3 y 4 del
presente artículo hasta que dichos beneficiarios conserven tal condición.

7 Los hijos menores de veinticinco (25) años y los hijos de cualquier edad
con incapacidad permanente que, como consecuencia del fallecimiento
de los padres, la pérdida de la patria potestad o la ausencia de éstos, se
encuentren hasta el tercer grado de consanguinidad con el cotizante y
dependan económicamente de éste.

8 A falta de cónyuge o de compañera o compañero permanente y de

hijos, los padres del cotizante que no estén pensionados y dependan
económicamente de éste.

9. Los menores de dieciocho (18) años entregados en custodia legal por la

autoridad competente.
 DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA
AFILIACIÓN
1. Registro Civil de Nacimiento o en su defecto, el certificado de nacido vivo
para menores de 3 meses.

2. Registro Civil de Nacimiento para los mayores de 3 meses y menores de

siete (7) años de edad.

3. Tarjeta de identidad para los mayores de siete (7) años y menores de

dieciocho (18) años de edad.

4. Cédula de ciudadanía para los mayores de edad.

5. Cédula de extranjería, pasaporte, carné diplomático o salvoconducto de

permanencia, según corresponda, para los extranjeros.

6. Pasaporte de la Organización de las Naciones Unidas para quienes tengan la

calidad de refugiados o asilados.
PROHIBICIONES DE SELECCIÓN DE RIESGO POR
PARTE DE LAS EPS.

Las EPS no podrán negar la inscripción a ninguna persona por razones de su

edad o por su estado previo, actual o potencial de salud y de utilización de
servicios. Tampoco podrán negar la inscripción argumentando limitaciones a
su capacidad de afiliación según lo dispuesto en la presente Parte.

Todas las acciones orientadas a negar la inscripción o desviarla a otra

Entidad Promotora de Salud, así como promover el traslado de sus afiliados
se considerarán como una práctica violatoria al derecho de la libre
escogencia.

Las entidades territoriales y la Superintendencia Nacional de Salud, en el

marco de sus competencias, adelantarán las acciones de vigilancia y control
a que hubiera lugar.
SUSPENSIÓN DE LA AFILIACIÓN
La afiliación se suspenderá en los siguientes casos:

1. Cuando el cotizante dependiente o independiente o el afiliado

adicional incurra en mora.

2. Cuando transcurran tres (3) meses contados a partir del primer

requerimiento al cotizante para que allegue los documentos que
acrediten la condición de sus beneficiarios, si son requeridos según
lo dispuesto en el artículo 2.1.2.3 del presente decreto, y éste no
haya sido atendido. Lo dispuesto en el presente numeral no será
aplicable a las mujeres gestantes ni a los menores de edad.
 TERMINACION DE LA INSCRIPCION A UNA
EPS.
La inscripción en la EPS en la cual se encuentra inscrito el afiliado cotizante y su
núcleo familiar, se terminará en los siguientes casos:

1. Cuando el afiliado se traslada a otra EPS.

2. Cuando el empleador reporta la novedad de retiro laboral del trabajador

dependiente y el afiliado no reporta la novedad de cotizante como independiente,
como afiliado adicional o como beneficiario dentro de la misma EPS y no opere o
se hubiere agotado el período de protección laboral o el mecanismo de protección
al cesante, ni la movilidad entre regímenes conforme a las normas previstas en la
presente Parte.

3. Cuando el trabajador independiente no reúne las condiciones para ser cotizante,

no reporte la novedad como afiliado adicional o como beneficiario dentro de la
misma EPS y no opere o se hubiere agotado el período de protección laboral o el
mecanismo de protección al cesante, ni la movilidad entre regímenes conforme a
las normas previstas en la presente Parte.
4. Cuando, en el caso de los beneficiarios, desaparezcan las condiciones establecidas en la presente
Parte para ostentar dicha condición y no reporten la novedad de cotizante dependiente, cotizante
independiente, afiliado adicional o de movilidad entre regímenes conforme a las normas previstas en
la presente Parte.

5. Cuando el afiliado cotizante y su núcleo familiar fijen su residencia fuera del país y reporte la
novedad correspondiente a la EPS o a través del Sistema de Afiliación Transaccional.

6. Cuando el afiliado cumpla con las condiciones para pertenecer a un régimen exceptuado o
especial legalmente establecido.

7. Cuando por disposición de las autoridades competentes se determine que personas inscritas en
una EPS del régimen subsidiado reúnen las condiciones para tener la calidad de cotizantes o para
pertenecer al régimen contributivo.

8. Cuando la prestación de los servicios de salud de las personas privadas de la libertad y los menores
de tres (3) años, que convivan con sus madres en los establecimientos de reclusión, esté a cargo del
Fondo Nacional de Salud de las Personas Privadas de la Libertad. En el caso de las personas privadas
de la libertad que se encuentren obligadas a cotizar, la terminación de la inscripción sólo aplicará
para el cotizante y el menor de tres (3) años que conviva con la madre cotizante.
 SISTEMAS DE AFILIACIÓN
TRANSACCIONAL
Créase el Sistema de Afiliación Transaccional como un conjunto de procesos, procedimientos e
instrumentos de orden técnico y administrativo, que dispondrá el Ministerio de Salud y
Protección Social para registrar y consultar, en tiempo real, los datos de la información básica y
complementaria de los afiliados, la afiliación y sus novedades en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.

El Ministerio de Salud y Protección Social definirá las transacciones que pueden realizar los
diferentes usuarios, de acuerdo con las competencias de éstos y los niveles de acceso que se
definan. Una vez el Sistema de Afiliación Transaccional inicie su operación, éste será el medio
para el registro de la afiliación y el reporte de novedades.
 Principales generalidades del decreto 780
de 2016
Afiliaciones
Régimen subsidiado
 En el Régimen Subsidiado en Salud deben estar afiliadas las personas pobres y
vulnerables del país, es decir, las clasificadas en los niveles I ó II del Sisben, y las
poblaciones especiales prioritarias, tales como personas en condición de desplazamiento,
población infantil abandonada a cargo del ICBF, menores desvinculados del conflicto
armado, comunidades indígenas; personas mayores en centros de protección; población
rural migratoria; personas del programa de protección a testigos; indigentes y población
gitana (conocida como RROM), entre otros.
 CÓMO SE DEBE AFILIAR UN MENOR RECIÉN NACIDO HIJO DEAFILIADA AL
RÉGIMEN SUBSIDIADO. Se realiza su vinculación a través de las oficinas administrativas
donde tenga presencia la EPS con la presentación del Registro Civil de nacimiento o del
certificado de nacido vivo. La condición para llevar a cabo esta afiliación es que la madre
esté vinculada a la EPS y cumpla los criterios para pertenecer al subsidiado.
 Los niños menores de un año tienen derecho a ser atendidos con la afiliación de la madre.
 ¿EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO APLICAN LAS CUOTAS MODERADORAS Y
COPAGOS?

No aplican las cuotas moderadoras y sólo los usuarios de Nivel

II del Sisben tendrán un copago el cual corresponde máximo al
10% sobre el valor del servicio con los siguientes topes: Para
una misma enfermedad o evento, medio Salario mínimo
Mensual Legal vigente por año. Si el usuario es atendido por
distintas enfermedades o eventos, la suma de los copagos no
puede ser superior a un salario mínimo legal vigente por año.
Sisben
El Sisben (Sistema de Selección de Beneficiarios) es una encuesta de clasificación socioeconómica,
diseñada por el Departamento Nacional de Planeación, DNP. El Sisbén permite identificar las necesidades
de la población más pobre y vulnerable del país. Los hogares encuestados obtienen un puntaje y un nivel
que les prioriza para la asignación de subsidios. Cada programa social que otorga subsidios establece
cuales son los puntajes para acceder a los respectivos beneficios
Después de aplicada la encuesta el municipio debe informarle el puntaje del Sisbén obtenido y el nivel que
obtuvo en el Régimen Subsidiado en Salud. Si la familia pertenece a los niveles 1 ó 2 tiene el derecho a
afiliarse al Régimen Subsidiado.

https://wssisbenconsulta.sisben.gov.co/dnp_sisbenconsulta/dnp_sisben_consulta.aspx

Rangos de puntaje Sisben para acceder a subsidios

Régimen nivel puntaje
subsidiado en 1 0-47,99
salud
2 47,99-54,86
Régimen contributivo:
 Al régimen contributivo, se deben afiliar las personas que tienen una vinculación
laboral, es decir, con capacidad de pago como los trabajadores formales e
independientes, los pensionados y sus familias.
¿A quiénes puedo afiliar al Régimen Contributivo?

Si usted es un trabajador casado(a) o en unión libre, puede afiliar a:

 Cónyuge o Compañera (o) permanente incluyendo las parejas del mismo sexo.
 Hijos menores de veinticinco (25) años de edad que dependan económicamente del cotizante, así mismo los hijos del cónyuge,
compañera o compañero permanente del afiliado, incluyéndo lo de las parejas del mismo sexo.
 Los hijos de cualquier edad si tienen discapacidad permanente y dependen económicamente del cotizante.
 Los hijos de los beneficiarios si estos dependen económicamente del cotizante.
 Los menores de veinticinco (25) años o de cualquier edad con discapacidad permanente que, como consecuencia del
fallecimiento de los padres, la pérdida de la patria potestad o la ausencia de éstos, se encuentren hasta el tercer grado de
consanguinidad con el cotizante y dependa económicamente de éste.
 Padres del cotizante que no estén pensionados y dependan económicamente del cotizante, a falta de cónyuge o de
compañera(o) permanente y de hijos.
 Menores de dieciocho (18) años en custodia legal por el cotizante, asignada por autoridad competente
 Cuando los 2 cónyuges o compañeros son cotizantes, tanto ellos como sus beneficiarios deben estar inscritos en la misma EPS.
Pueden inscribir en el núcleo familiar a los padres que dependan económicamente de uno de los
 cónyuges o compañeros cotizantes y que no estén pensionados.
Afiliación del recién nacido:
Todo recién nacido, automáticamente queda afiliado a la EPS a la que pertenezca la madre, independientemente del régimen al
que ésta pertenezca, para lo cual, bastará el certificado de nacido vivo; no obstante y con el fin de legalizar la correspondiente
afiliación, los padres o en ausencia de éstos, quien tenga la custodia o el cuidado personal del recién nacido deberán aportar
registro civil de nacimiento a más tardar dentro de los tres (3) meses siguientes a su nacimiento.
 Movilidad entre Regímenes

(Decreto 2353 de 2015, Resolución 5600 de 2015.)

Si usted es Cotizante y su grupo familiar se encuentran identificados en los Niveles I
y II del Sisben o pertenecen a las poblaciones especiales de que tratan los numerales
7, 8, 10, 11 y 12 del artículo 2.1.5.1 del Decreto 780 del 2016, tienen derecho a
continuar afiliados al Régimen Subsidiado en su misma EPS es decir, que si se queda
sin trabajo, para los dependientes o sin capacidad de pago, para los independientes,
y el afiliado no hubiere accedido o se hubiere agotado el período de protección
laboral o el Mecanismo de Protección al Cesante, podrá acudir a una de las
siguientes medidas de protección:
Si el afiliado se encuentra clasificado en los niveles I y II del SISBÉN o dentro de las
poblaciones especiales, éste y su núcleo familiar mantendrán la continuidad de la
prestación de los servicios del plan de beneficios en el Régimen Subsidiado, en la
misma EPS aplicando la movilidad. Todo esto, gracias a que las EPS ya administran
los dos regímenes.
 Portabilidad
Es la forma de usted acceder a los servicios de salud en cualquier municipio del
territorio nacional, para todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social
en Salud que emigre del municipio domicilio de afiliación o de aquél donde
habitualmente recibe los servicios de salud, en el marco de las reglas previstas
en el Decreto 1683 de 2013. Para dar cumplimiento a lo anterior se debe tener
en cuenta el tiempo de permanencia del usuario en el municipio diferente a su
lugar de afiliación o de aquél donde habitualmente recibe los servicios de salud,
de la siguiente manera:
 Emigración ocasional: Entendida como la emigración por un período no
mayor de un (1) mes, desde el municipio donde habitualmente se reciben los
servicios de salud en una IPS primaria a uno diferente dentro del territorio
nacional. En este evento todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud que cuenten con servicios de urgencias, deberán brindar la atención de
urgencias, así como la posterior a ésta que se requiera.
 Emigración temporal: Cuando el afiliado se traslade de su domicilio de afiliación
a otro municipio dentro del territorio nacional por un período superior a un (1)
mes e inferior a doce meses (12), Servicio Occidental de Salud- EPS, le garantiza
su adscripción a una IPS primaria en el municipio receptor y a partir de ésta, el
acceso a todos los servicios del Plan de Beneficios en Salud en la red
correspondiente.
 Emigración permanente: Cuando la emigración sea permanente o definitiva para
todo el núcleo familiar, el afiliado deberá cambiar de EPS, afiliándose a una que
opere el respectivo régimen en el municipio receptor. Cuando la emigración
temporal supere los doce (12) meses, ésta se considerará permanente y el afiliado
deberá trasladarse de EPS o solicitar una prórroga por un año más, si persisten las
condiciones de temporalidad del traslado.
 Dispersión del núcleo familiar: Cuando por razones laborales, de estudio, o de
cualquier otra índole, cualquiera de los integrantes del núcleo familiar afiliado,
fije su residencia en un municipio del territorio nacional distinto del domicilio de
afiliación donde reside el resto del núcleo familiar, dicho integrante tendrá
derecho a la prestación de los servicios de salud.
 Admisiones en servicios de salud

Admisiones es el proceso inicial y de gran importancia para los servicios de salud.

Su notable importancia radica en ser la puerta de entrada de los usuarios que

asisten ala IPS . Es el sitio y el momento de verdad en el cual se identifica tanto
al usuario como al responsable de pago, de acuerdo con los parámetros
establecidos en la normatividad vigente y en los contratos o convenios
establecidos para la venta de servicios de salud.
 USUARIOS CLASIFICADOS POR TIPO DE AFILIACIÓN AL SISTEMA

CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE REGIMEN DE AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SALUD

Población Trabajadora y sus beneficiarios asegurados en el

Régimen CONTRIBUTIVO

Población con Población asegurada en REGÍMENES DE EXCEPCIÓN

seguro de salud F.M.-Policía -Ecopetrol--Magisterio

Población en condiciones de vulnerabilidad y POBREZA

Total de la asegurados en el Régimen SUBSIDIADO
población que
habita en el
territorio
nacional
Población en condiciones
de Población Vinculada identificada
vulnerabilidad y CON SISBÉN niveles 1 y 2
POBREZA Población desplazada
NO ASEGURADOS o
Población sin VINCULADOS
seguro de
salud
Población con capacidad
TOTAL DE PAGO por los Población con capacidad TOTAL
servicios NO de pago.
ASEGURADOS Nivel 3 Sisben

o “PARTICULARES ”
 CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACIÓN EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD
TIPO DE POBLACIÓN TIPO DE TIPO DE PLAN DE DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN
SOCIAL RÉGIMEN BENEFICIOS

POBLACIÓN Población con derecho a los servicios Población afiliada en el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO del
TRABAJADORA Y contenidos en el PLAN OBLIGATORIO SGSSS: Población vinculada a través de contrato de trabajo,
SUS BENEFICIARIOS DE SALUD P.O.S. servidores públicos, pensionados, jubilados y trabajadores
RÉGIMEN independientes con capacidad de pago.
CONTRIBUTIVO
POBLACIÓN Población afiliada a REGIMENES Población perteneciente a las Fuerzas Militares y de Policía,
CON UN ESPECIALES o DE EXCEPCIÓN por al Fondo Prestacional del Magisterio, Ecopetrol y el Fondo de
SEGURO DE fuera del SGSSS Previsión social del congreso.
SALUD
Población trabajadora dependiente Es la población que decide la utilización de un conjunto de
con derecho a los servicios, para servicios adicionales de manera opcional y voluntaria
ACCIDENTES DE TRABAJO Y financiados con recursos diferentes a los de la cotización al
TOTAL DE ENFERMEDAD PROFESIONAL POS. La afiliación al régimen contributivo es condición previa
LA para adquirir estos servicios.
POBLACION
QUE HABITA Población usuaria de los P.A.S: Población Niños y mujeres en embarazo: programa PAMI,
EL TERRITORIO PLANES ADICIONALES DE SALUD: Población Indígenas e Indigentes.
NACIONAL - Planes de Atención Complementaria
- Planes de MD Prepagada
- Pólizas de salud

POBLACIÓN EN Población con derecho a los servicios Población nivel 1 y 2 del Sisben
CONDICIONES DE contenidos en el PLAN OBLIGATORIO
POBREZA DE SALUD SUBSIDIADO P.O.S. – S.
asegurados en el
RÉGIMEN
SUBSIDIADO

POBLACIÓN EN Población NO afiliada al Sistema y NO  Población VINCULADA Identificada por el SISBÉN, no

CONDICIONES DE cubierta por un PLAN DE BENEFICIOS de subsidiada aún
POBREZA, NO aseguramiento:  Población VINCULADA NO Identificada por SISBÉN
asegurados o  Desplazado
VINCULADOS

POBLACIÓN NO Población NO cubierta por un Plan de  Población considerada como “Particular o Privados” que
ASEGURADA Beneficios de Aseguramiento: paga directamente por sus servicios
CONSIDERADA se les prestan los servicios que contraten o
CON CAPACIDAD que estén en capacidad de pagar.
DE PAGO Esta población debe afiliarse en el
REGIMEN CONTRIBUTIVO. (evasores del
sistema)
CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE EVENTO EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
Población por tipo de riesgo
DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN Y
EVENTOS
TIPO DE POBLACIÓN RESPONSABLE
PARA CUBRIR

Compañías aseguradoras del SOAT

Población víctima de Población víctima de accidentes de tránsito
Adres
Accidentes de donde intervenga un vehículo
Los respectivos aseguradores en salud:
Tránsito automotor (conductor, pasajeros o peatones)
EPS, ARS, MD Prepago y el Estado.

Población Víctima de EVENTO CATASTRÓFICO

DE TIPO NATURAL.
Población víctima de Población Víctima de EVENTO CATASTRÓFICO
Eventos TÉCNOLOGICO (uso elementos explosivos) Adres
Catastróficos Población Víctima de EVENTO TERRORISTA.
Población víctima de EVENTO CATASTRÓFICO,
DESPLAZAMIENTO MASIVO POR VIOLENCIA

TOTAL DE Promoción de la Salud - Educación en salud

El Estado: Nación Departamentos,
LA Plan de Atención Prevención de la Enfermedad – detección
Distritos y Municipios, quienes podrían
POBLACION Básico para la precoz
contratar con EPS, IPS,y las
QUE HABITA EL Población General Control de riesgos del Ambiente y vigilancia
comunidades.
TERRITORIO epidemiológica
NACIONAL

Todos los servicios requeridos durante la

ATENCIÓN INICIAL Todos los aseguradores y responsables
atención inicial de urgencias en
DE URGENCIAS de la población según sea el caso
cualquier IPS que preste este servicio.

Exposición a factores de riego inherentes a la

Accidente de trabajo y Enfermedad laboral ARL
actividad laboral.
Verificación de derechos

 Adres
https://www.adres.gov.co/BDUA/Consulta-Afiliados-BDUA
 Bases de datos
 Paginas web EPS
 Datos de Verificación del usuario en la admisión
DATO VALORES PERMITIDOS COMO REGISTRAR
Tipo de CC = Cédula ciudadanía Para los adultos, mayores de 18 años de nacionalidad
identificación del CE = Cédula de extranjería colombiana, el documento con el cual se deben identificar es la cédula
usuario. PA = Pasaporte de ciudadanía. Para los extranjeros que se encuentran de paso en el
Corresponde al RC = Registro civil país se
documento de la TI = Tarjeta de identidad identifican con el pasaporte, y para los residentes o con
Registraduría AS = Adulto sin identificación permiso de permanencia, es decir, no turistas, se deben
Nal con el cual se identifican las MS = Menor sin identificación identificar con la cédula de extranjería.
personas ante el
Sistema, con Los niños entre 7 y 17 años, deben identificarse con la tarjeta de
excepción de las identidad.
personas que no
se han Para niños menores de 7 años, el tipo documento será el registro civil.
registrado. MS: Solo se debe utilizar para el Recién Nacido vivo sin
identificar (hasta los 30 días de nacido), y se registra:
Número de documento de la madre si existe o el número de documento
del cabeza de familia y un consecutivo iniciando en uno (1).
Si ya está registrado el documento será el RC:
Según el anexo técnico de la Resolución N° 890 de 2007, se entiende
como recién nacido SIN IDENTIFICAR al menor nacido vivo con una
edad menor o igual a treinta (30) días.
Según el mismo anexo, el tipo de documento MS lo puede utilizar el
Régimen Contributivo, el Régimen Subsidiado, el Régimen de
Excepción, Medicina Pre pagada, Seguros de
Salud y Planes Complementarios de Salud, para el afiliado menor de
edad recién nacido vivo SIN IDENTIFICAR con edad menor o igual a 30
días, mientras se registra ante la Registraduría Nacional del Estado Civil.
Si no tiene el documento (después de haber verificado que en realidad
no ha sido registrado) el tipo será: MS El personal de la IPS debe insistir
en la exigencia del registro civil a todos los niños
Numero de identificación del
usuario del sistema
Un único valor El personal de admisión de
pacientes de la IPS debe tener en
cuenta la siguiente tabla de
longitudes máximas según el tipo de
documento:
CC = 10 posiciones
CE = 6 posiciones
PA = 16 posiciones
RC = 11 posiciones
TI = 11 posiciones
AS = 10 posiciones
MS = 12 posiciones
Tipo de usuario Los valores de este dato quedan así:
1: Contributivo
2: Subsidiado
3: Vinculado
4: Particular
5: Otro
6: Desplazado con afiliación al Régimen Contributivo
7: Desplazado con afiliación al Régimen subsidiado
8: Desplazado no asegurado (Vinculado )
Otro: corresponde a usuarios de los Regímenes
Especiales (Fuerzas Armadas, Magisterio,
ECOPETROL, Congreso de la República) o a Entidades
Obligadas a Compensar (EOC).
Esta tabla de valores ha sido ajustada para poder
identificar la población desplazada, con y sin
subsidios, y poder tener control sobre la
obligatoriedad de atenderlos prioritariamente por el
ente que corresponda. La condición de desplazado se
acredita, inicialmente, con la carta que expide
Acción Social a la persona y su inclusión en el
comprobador de derechos que expide mensualmente
la Dirección de Aseguramiento, con base en la
información entregada por la Red de Solidaridad.
Tipo de Afiliado 1 = Cotizante Identificador para determinar la
2 = Beneficiario condición del usuario en el Sistema.
3 = Adicional Diligenciable únicamente para
usuarios del régimen contributivo.
Para los demás tipos de usuario
dejar en blanco.

Código de la ocupación Tabla de Clasificación internacional de Código de la ocupación del usuario en el

ocupaciones y oficios. Sistema, según la codificación vigente.
Diligenciable únicamente para usuarios del
régimen contributivo y subsidiado
Edad 1 = Años Se registra marcando la opción que
2 = Meses corresponda a: años, meses o días
3 = Días

Sexo M = Masculino Se registra marcando la opción que

F = Femenino corresponda

Código del departamento de Un único valor Se entiende por residencia

residencia habitual habitual, el lugar donde la persona
lleva 6 ó más meses viviendo de
manera permanente. Se registra el
código correspondiente al
departamento en la tabla DIVIPOLA
Código del municipio de residencia Un único valor igual consideración que para el
habitual departamento.

Zona de residencia habitual U = Urbana Debe registrarse si la persona

R = Rural reside en zona rural o urbana.
Admisión en el servicio de urgencias

¿Qué es el Triage?
“En los servicios de urgencias es un sistema de selección y clasificación de
pacientes, basadas en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles que
consiste en una valoración clínica breve que determina la prioridad en que un
paciente sea atendido. Resolución 5596 del 2015”. Lo siguientes son algunos de
los síntomas más relevantes o representativos de cada nivel de Triage. No
pretende ser un listado exhaustivo, pero puede servir para orientar el uso de los
servicios de urgencias y emergencias.
Triage I:
Requiere atención inmediata. La condición clínica del paciente representa un riesgo vital y necesita
maniobras de reanimación por su compromiso ventilatorio, respiratorio, hemodinámico o neurológico,
perdida de miembro u órgano u otras condiciones que por norma exijan atención inmediata.
Síntomas
 Pérdida del conocimiento o convulsión
 Dificultad para respirar o sensación de ahogo intensa Trauma severo (heridas por arma de fuego en
cabeza, tórax o abdomen) o que se asocie a pérdida de una parte de la extremidad
 Comportamiento desorganizado y agresivo que se torne en amenaza y violencia para los que le
rodean.
Triage II:
La condición clínica del paciente puede evolucionar hacia un rápido deterioro o a su muerte, o incrementar el riesgo para la
pérdida de un miembro u órgano, por lo tanto, requiere una atención que no debe superar los treinta (30) minutos. La presencia de
un dolor extremo de acuerdo con el sistema de clasificación usado debe ser considerada como un criterio dentro de esta categoría.

Síntomas
 Dolor en pecho intenso que dure más de 30 minutos, asociado a náuseas y/o sudoración profusa.
 Debilidad o pérdida de fuerza de aparición súbita en un lado del cuerpo, que puede asociarse o no a desviación del labio,
asimetría de la cara, o dificultad para pronunciar palabras.
 Trauma asociado a sangrado abundante de cualquier parte del cuerpo, o deformidad de la extremidad. § Quemaduras en gran
parte del cuerpo (en especial cara y cuello).
 Menor de 1 año con fiebre (temperatura axilar mayor de 38°C medida con termómetro).
 Menor de 5 años que presenta vómito a repetición que impide la adecuada hidratación (o lactancia).
 Menor de 5 años con fiebre y dificultad para respirar, definida como respiración rápida, tirajes intercostales, adormecimiento
exagerado (letárgico).
 Menor de 5 años con diarrea asociado a signos de deshidratación (ojos hundidos, boca seca, irritabilidad o adormecimiento
exagerado).
 Personas con enfermedad mental que se tornen agresivas o que atentes contra su propia integridad.
 Intoxicación por ingestión, inhalación o contacto con venenos, químicos, ácidos, o sustancias de origen desconocido.
 Embarazada con sangrado vaginal.
Triage III:
la condición clínica del paciente requiere de medidas diagnósticas y terapéuticas en urgencias. Son aquellos
pacientes que necesitan un examen complementario o un tratamiento rápido, dado que se encuentran estables
desde el punto de vista fisiológico aunque su situación puede empeorar si no se actúa.
Síntomas
 Dolor en cualquier lugar, de menos de 12 horas de aparición.
 Desmayo que posteriormente tiene recuperación completa del estado de conciencia.
 Palpitaciones.
 Reacciones alérgicas, con brote generalizado, con rasquiña, sin dificultad para respirar.
 Embarazada con cualquier síntoma (excepto sangrado vaginal). Recién nacidos con cualquier sintomatología
(diferente a fiebre).
 Niños de 1 a 5 años con fiebre.
 Niños de 1 a 5 años con dolor de garganta u oído.
 Menor de 5 años con diarrea sin signos de deshidratación.
 Paciente con dolor ocular asociado a visión borrosa.
Triage IV:
El paciente presenta condiciones médicas que no comprometen su estado general, ni representan
un riesgo evidente para la vida o pérdida de miembro u órgano. No obstante, existen riesgos de
complicación o secuelas de la enfermedad o lesión si no recibe la atención correspondiente.

Síntomas

 Dolor de más de 3 días de evolución, sin compromiso del estado general del paciente.
 Resfriado común en niños.
 Dolor de garganta o de oído.
 Ardor al orinar
 Vómito y/o diarrea sin deshidratación.
 Infecciones localizadas en piel, con dolor en el sitio.
Triage V:
El paciente presenta una condición clínica relacionada con problemas agudos o crónicos sin evidencia de
deterioro que comprometa el estado general de paciente y no representa un riesgo evidente para la vida o la
funcionalidad de miembro u órgano.
Síntomas
 Malestar sin fiebre o dolor, sin antecedentes de golpes ni alteración de los signos vitales.
 Rasquiña en cualquier parte del cuerpo sin brote.
 Dolores musculares.
 Atrasos menstruales.
 Flujos.
 Agrieras
 Estreñimiento.
 Desaliento.
Si asiste a un servicio de urgencia, y a criterio del médico, su condición de salud se clasifica como Triage IV y
V, podrá ser atendido pero deberá pagar el costo total de la consulta y de los tratamientos que se le
realicen.
Facturación de servicios de salud:

Conjunto de actividades que

nos permiten:

 Identificar
 registrar
 Clasificar
 Liquidar y
 Cuantificar

La prestación de servicios de
salud que conlleve a la
atención al usuario.
 Procesos claves
Los componentes de este esquema son:
 ENTRADAS Un contrato o convenio y un manual de tarifas, en los que se basan para liquidar las
cuentas de cobro de los servicios prestados a un paciente. Soportes o documentos remitidos del área de
admisiones de la IPS, donde indiquen los ingresos (Hoja de Admisión), los traslados de camas y
pabellones, y los egresos de los pacientes. Otros soportes o documentos de apoyo que envían los
servicios médicos del hospital donde informan sobre los procedimientos, exámenes y suministros
aplicados o entregados a un paciente.
 SALIDAS La factura individual por paciente por concepto de servicios prestados. Informaciones
Financiera y Gerencial, utilizada para construir indicadores que permiten monitorear el comportamiento de
la empresa y alimentar el sistema contable.
Factura

Es el documento (titulo valor), con el lleno de los requisitos de ley ,

expedido por un prestador de salud en el que se cuantifica el valor de
los servicios prestados a los usuarios de las diferentes EPS.

Factura Factura
individual global
Como se financia el SGSSS

Que es Adres?

Es la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad

Social en Salud (ADRES), que tiene como objetivo garantizar el adecuado
flujo de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) e implementar los respectivos controles.
¿Cuáles son sus funciones?

Administrar los recursos del SGSSS y del

Fondo de Salvamento y Garantías para el
Sector Salud (FONSAET).

Efectuar reconocimiento y pago de la Unidad de

Pago por Capitación (UPC) del aseguramiento
obligatorio en salud.

Realizar pagos, efectuar giros directos a los

prestadores y proveedores de tecnologías en
salud y transferencias a los agentes del
sistema que optimice el flujo de los recursos.

Administración de la Base de Datos Única

de Afiliados (BDUA) del SGSSS.
 ¿Qué recursos administrará la ADRES?

Sistema General de Participaciones (SGP) Salud componente de subsidios a la

demanda.
»» Sistema General de Participaciones (SGP) que financian FONSAET.
»» Monopolio de juegos de suerte y azar (novedosos y localizados) que explota,
administra y recauda COLJUEGOS.
»» Cotizaciones de los afiliados al SGSSS, incluidos los intereses recaudados por las
EPS.
»» Cotizaciones de los afiliados a los regímenes especiales y de excepción con
vinculación laboral adicional respecto de la cual estén obligados a contribuir al
SGSSS y el aporte solidario de los afiliados a los regímenes de excepción o
regímenes especiales.
»» Cajas de Compensación Familiar de que trata el artículo 217 de la Ley 100 de
1993.
»» Impuesto sobre la Renta para la Equidad (CREE).
»» Del Presupuesto General de la Nación (PGN) para universalización de la cobertura
y la unificación de los planes de beneficios.
»» Recaudo del IVA definido en la Ley 1393 de 2010.
»» Del Fondo de Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (FONSAT) creado por el Decreto–
Ley 1032 de 1991.
»» Contribución equivalente al 50% del valor de la prima anual establecida para el Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) cobrada con adición a ella.
»» Recaudados INDUMIL por impuesto social a las armas y de municiones y explosivos y los
correspondientes a las multas antitabaco.
»» Del monopolio de juegos de suerte y azar, diferentes a los que hace referencia el literal c),
rentas cedidas de salud y demás recursos generados a favor de las entidades territoriales
destinadas a la financiación del Régimen Subsidiado, incluidos los impuestos al consumo que la
Ley destina a dicho régimen.
»» Copagos que por concepto de prestaciones no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud (PBS)
del Régimen Contributivo paguen los destinatarios de tales servicios.
»» Rendimientos financieros generados por la administración de los recursos del Sistema y sus
excedentes.
»» Recaudos por gestiones que realiza la Unidad de Gestión Pensional y de Parafiscales (UGPP).
»» Demás destinados a la financiación del aseguramiento obligatorio en salud, de acuerdo con la
Ley o el reglamento.
»» Demás que en función a su naturaleza recaudaba el FOSYGA.
 Que es la UPC?

Es un valor que permite a las entidades aseguradoras pagar los gastos de

atención de sus afiliados y tener un margen de recursos para cumplir con
la administración del riesgo y de la operación. Esta unidad no es el valor
de POS, es una prima que además de garantizar el pago de los gastos,
genera un margen razonable para cumplir la función de administración.
Es necesario recordar que la UPC es el valor anual que se reconoce a las
EPS por cada uno de sus afiliados (cotizante o beneficiario), lo que
garantiza la prestación de los servicios y tecnologías en salud contenidos
en el plan de beneficios.
la Resolución 5268, fijó el valor anual de la UPC del régimen contributivo
en la suma de $ 804.463,20, que corresponde a un valor diario de $
2.234,62.
Entre tanto, en el régimen subsidiado, la unidad quedó en $
719.690,40, que corresponde a un valor diario de $ 1.999,14.
 Contratación

Generalidades:
 Las EPS solo podrán contratar el 30% del gasto en salud con la red propia.

 Entre la red debe haber una publica

60% del régimen subsidiado con la ESE del municipio de residencia del afiliado,
si hay capacidad.
 Atención a la población no asegurada

 Contratación de las entidades territoriales con las ESES habilitadas.

 Atención de urgencias obligatorias para todas las IPS publicas y privadas con
multas hasta de 2000 sml.
 CONTRATO

Definición:

El contrato es una convención por la cual

una o mas personas se obligan para con otra
u otras a dar, hacer o no hacer alguna cosa.»
MECANISMOS DE PAGO APLICABLES A LA COMPRA DE
SERVICIOS DE SALUD

Pago por capitación

Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a
ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios
preestablecido. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada
previamente, en función del número de personas que tendrían derecho a ser
atendidas.

BD x %UPC= Pago anticipado

 Pago por evento

Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos,

intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un
paciente durante un período determinado y ligado a un evento de atención en
salud. La unidad de pago la constituye cada actividad, procedimiento,
intervención, insumo o medicamento prestado o suministrado, con unas tarifas
pactadas previamente.
Pago por caso

conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico.

Mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos de actividades,
procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, prestados o
suministrados a un paciente, ligados a un evento en salud, diagnóstico o grupo
relacionado por diagnóstico. La unidad de pago la constituye cada caso,
conjunto, paquete de servicios prestados, o grupo relacionado por diagnóstico,
con unas tarifas pactadas previamente.
Etapas generales de la facturación
Contratación Admisión del
usuario Clasificación y digitación

Liquidación y elaboración de la
factura
Recaudo Contabilización

Gestión de Radicación de la Preparación de la cuenta

cuenta
cartera

Retroalimentación Auditoria
Ficha técnica del contrato

 Monto
 Vigencia
 Tarifas
 Plan de beneficios
 Requisitos de la factura
 Requisitos de presentación de cuentas/tiempo
 Adiciones o modificaciones