Universidad 

Mariano Galvez de Guatemala
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Fisiopatología de la enfermedad, 7e

CAPÍTULO 25: Respuestas a los estudios de caso

CASO 104
A.  Los datos adicionales de síndrome de Cushing son hirsutismo (82%), debilidad muscular (58%) y atrofia muscular (70%), dolor de espalda (58%),
acné (40%), síntomas psicológicos (40%), edema (18%), cefalalgia (14%), poliuria y polidipsia (10%), e hiperpigmentación (6%).

B.  Aún no está clara la causa exacta de hipertensión en el hipercortisolismo. Puede mostrar vínculo con retención de sal y agua por los efectos
mineralocorticoides del glucocorticoide excesivo, con secreción incrementada del angiotensinógeno o desoxicorticosterona, o con un efecto
directo de los glucocorticoides sobre los vasos sanguíneos.

La causa de la obesidad y la redistribución de la grasa corporal que se observan en el síndrome de Cushing es también un tanto incierta. Quizá se
explique por el aumento del apetito o por los efectos lipogénicos de la hiperinsulinemia causada por exceso de cortisol. Las estrías se producen
por depósito incrementado de grasa subcutánea, que distiende la piel delgada y rompe los tejidos subdérmicos. Estas estrías están deprimidas por
debajo de la piel debido a la pérdida de tejido conjuntivo subyacente.

C.  Las causas importantes de síndrome de Cushing son enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario secretor de ACTH), síndrome de ACTH
ectópica, adenoma o carcinoma adrenocortical funcionante, e ingestión de glucocorticoide exógeno en dosis altas a largo plazo (síndrome de
Cushing yatrogénico).

En la enfermedad de Cushing y en el síndrome de ACTH ectópica, la producción tanto de ACTH como de cortisol es excesiva. Los adenomas o
carcinomas adrenocorticales se caracterizan por secreción autónoma de cortisol, y supresión de ACTH hipofisaria. La causa más probable en esta
paciente, una mujer de 38 años de edad con inicio gradual de los síntomas, es enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario secretor de ACTH).

D.  Las recomendaciones actuales incluyen un método por pasos para la evaluación diagnóstica. El primer paso es demostrar hipercortisolemia
patológica y confirmar el diagnóstico de síndrome de Cushing. La medición de cortisol libre en un espécimen de orina de 24 horas recolectado de
manera ambulatoria demuestra excreción excesiva de cortisol (concentraciones de cortisol libre en orina de 24 h >150 µg/24 h) y es la prueba de
detección más sensible y específica para síndrome de Cushing. Los valores de cortisol libre urinario rara vez son normales en el síndrome de
Cushing. Una prueba de supresión con 1 mg de dexametasona durante toda la noche demostrará falta de la supresión normal por el
corticosteroide exógeno (dexametasona) de la producción de cortisol suprarrenal; esta prueba se realiza al prescribir 1 mg de dexametasona a las
11:00 p.m., y después obtener cifras plasmáticas de cortisol la mañana siguiente a las 8:00 a.m. En individuos normales, la dexametasona suprime
el aumento súbito de cortisol que sucede temprano por la mañana, lo que se traduce en concentraciones plasmáticas de cortisol <5 µg/dl (0.14
µmol/L); en el síndrome de Cushing, la secreción de cortisol no se suprime al mismo grado, y los valores son >10 µg/dl (0.28 µmol/L). Si la prueba
de supresión con dexametasona durante toda la noche resulta normal, el diagnóstico es muy poco probable, y si las cifras urinarias de cortisol
libre también son normales, se excluye síndrome de Cushing. Si los resultados de ambas pruebas son anormales, hay hipercortisolismo, y el
diagnóstico de síndrome de Cushing puede considerarse establecido siempre y cuando se excluyan estados o enfermedades que dan lugar a
resultados positivos falsos (seudosíndrome de Cushing) (enfermedad aguda o crónica, obesidad, estados de estrógeno alto, medicamentos,
alcoholismo y depresión). La prueba de CRH es un adjunto útil en pacientes con incremento limítrofe de las concentraciones urinarias de cortisol
causadas por probable estado de seudo­Cushing. En pacientes con resultados equívocos o limítrofes, suele efectuarse una prueba de supresión
con dexametasona en dosis bajas, de dos días de duración (0.5 mg cada 6 horas, ocho dosis). Las respuestas normales a esta prueba, excluyen el
diagnóstico de síndrome de Cushing. Las respuestas normales son un cortisol plasmático a las 8:00 a.m. <5 µg/dl (138 nmol/L); un cortisol libre en
orina de 24 h <10 µg/24 h (<28 µmol/24 h), y cifras de 17­hidroxicorticosteroide en orina de 24 h <2.5 mg/24 h (6.9 µmol/24 h) o creatinina de 1 mg/g
(0.3 mmol/mol de creatinina).

El segundo paso es distinguir entre enfermedad independiente, y dependiente, de ACTH (figura 21­14) con valoración de la concentración
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plasmática de ACTH. La prueba de supresión con dexametasona en dosis altas es útil para diferenciar entre secreción de ACTH hipofisaria y
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ectópica.
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El paso final para pacientes con enfermedad dependiente de ACTH es determinar la ubicación anatómica de la fuente de ACTH por medio de MRI o
 con dexametasona en dosis bajas, de dos días de duración (0.5 mg cada 6 horas, ocho dosis). Las respuestas normales a esta prueba, excluyen el
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diagnóstico de síndrome de Cushing. Las respuestas normales son un cortisol plasmático a las 8:00 a.m. <5 µg/dl (138 nmol/L); un cortisol libre en
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orina de 24 h <10 µg/24 h (<28 µmol/24 h), y cifras de 17­hidroxicorticosteroide en orina de 24 h <2.5 mg/24 h (6.9 µmol/24 h) o creatinina de 1 mg/g
(0.3 mmol/mol de creatinina).

El segundo paso es distinguir entre enfermedad independiente, y dependiente, de ACTH (figura 21­14) con valoración de la concentración
plasmática de ACTH. La prueba de supresión con dexametasona en dosis altas es útil para diferenciar entre secreción de ACTH hipofisaria y
ectópica.

El paso final para pacientes con enfermedad dependiente de ACTH es determinar la ubicación anatómica de la fuente de ACTH por medio de MRI o
CT de corte delgado (hipofisaria, suprarrenal, pulmonar u otra) o, si los resultados son dudosos, mediante muestreo del seno petroso inferior
(IPSS) o muestreo del seno cavernoso (CSS).

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