UNIVERSIDAD AUTONOMA DE DURANGO

CAMPUS CULIACAN
F A C U L T A D D E M E D I C I N A

SESIONES ANATOMOCLINICAS

GRANULOMATOSIS DE WEGENER

DOCENTE: DR MOISES ARANA

ALUMNA: TANIA L. DIAZ F

SEMESTRE: 08B
La granulomatosis de Wegener
Es una enfermedad de origen desconocido que se distingue por un complejo clínico-
patológico en el contexto de:
a) vasculitis granulomatosa de las vías respiratorias altas o bajas
b) glomerulonefritis
c) grados variables de vasculitis de vasos de pequeño calibre
Entidad en la que se describen lesiones inflamatorias granulomatosas necrosantes y
ubicadas principalmente en la parte superior e inferior de las vías respiratorias; con
frecuencia se vincula con glomerulonefritis pauciinmunitaria (casi ausencia de depósitos de
inmunoglobulinas y complemento no claro, ya que en las vasculitis en las que existen
granulomas participan mecanismos diferentes de daño inmunitario), que puede ser
rápidamente progresiva.
Con prevalencia en países europeos estimada en 22 por millón de habitantes en el año 2000.
La incidencia se ha calculado entre 7 y 12 nuevos casos por millón de habitantes por año,
aunque esto probablemente ha aumentado en las últimas décadas. La incidencia anual es de
cerca de 10 casos por millón de habitantes en el norte de Europa. La edad al diagnóstico es
entre 45 y 60 años. Los hombres y las mujeres se ven afectados con frecuencia similar.
La causa exacta de la granulomatosis de Wegener aún no se ha identificado y
probablemente es multifactorial. Los factores ambientales, como la inhalación de polvo o la
exposición a la sílice, son los más probables, pero éstos se ven sola- mente en 10% de los
pacientes. Se ha sugerido que los agentes infecciosos pueden jugar un papel en el
desencadenamiento de la enfermedad, particularmente a través de un mecanismo de
mimetismo molecular.
Los síntomas de la granulomatosis de Wegener se relacionan con la afectación de forma
característica de las vías respiratorias superiores (nariz, senos paranasales y oídos), la otitis
serosa media es la manifestación ótica más común, seguida de la pérdida auditiva de tipo
conductivo, perforaciones timpánicas, lesiones del oído medio y condritis. También es
frecuente la afectación de las vías respiratorias inferiores y los riñones, completando todo
ello la tríada clásica de esta enfermedad.
La afectación pulmonar se observa en 50 a 90% de los pacientes. Se distingue por
hemorragia alveolar de severidad variable (pequeña cantidad o masiva, que conduce a la
insuficiencia respiratoria aguda) y nódulos parenquimatosos, ya sean simples o múltiples
El daño renal es un distintivo de la GW; la glomerulonefritis pauci inmune se presenta en
más de 75% de los casos; no obstante, la insuficiencia renal grave al inicio de la GW se
observa de 11 a 17%. La glomerulonefritis focal y segmentaría es la lesión renal
característica con cilindros granulares (55%) y eritrocitarios (14%), así como proteinuria
mayor a 1 g/día hasta en 60%. La insuficiencia renal crónica se observa de 11 a 32% y es
una manifestación de mal pronóstico, en especial cuando se presenta como
glomerulonefritis rápidamente progresiva
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la GW son diversas; no obstante, la tríada clásica es la
afección del tracto respirato- rio superior e inferior, así como del riñón. Las manifestacio-
nes del pulmón y del riñón al momento del diagnóstico nos indican una forma generalizada
de la enfermedad y se asocian a un peor pronóstico
Los síntomas de presentación más frecuentes son los del tracto respiratorio superior en más
de 90% de los casos. Pueden aparecer como manifestación inicial sin afección del riñón y la
GW se considera limitada y tiene mejor pronóstico. La estenosis subglótica y la estenosis
del árbol bronquial son menos frecuentes, aunque graves; los síntomas son disfonía, disnea,
estridor o sibilancias mal diagnosticadas como asma, sin embargo, la afección del tracto
traqueobronquial puede ser asintomática.
Se ha informado hasta en 20% como manifestación inicial y alrededor de 50% durante el
curso de la GW. Las manifestaciones cutáneas son inespecíficas; las más frecuentes son la
púrpura palpable, vesículas, pápulas, costras, úlceras, entre otras.
Cuando aparecen en forma inicial obligan a investigar afección en otros órganos.
Afección musculoesquelética
Las manifestaciones musculoesqueléticas (60 a 80%) se caracterizan por artritis no erosiva,
artralgias y mialgias y se asocian con mayor frecuencia a vasculitis leucocitoclásti- ca.
Estas manifestaciones musculoesqueléticas también se observan en otras vasculitis
sistémicas
Diagnóstico y clasificación
Estudios de laboratorio
a) Exámenes generales: La biometría hemática muestra anemia, trombocitosis o
leucocitosis en 30 a 40% de los pacientes. La hipergammaglobulinemia policlonal
ocurre en 50%. Los niveles del complemento generalmente son normales. La
velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva están aumentadas
durante la actividad de la GW; el examen general de orina muestra sedimento
urinario activo (leucocituria o cilindros leucocitarios, eritrocitrocitos principalmente
dismórficos o ci- lindros hemáticos o granulosos)
b) Anticuerpos anticiptoplasma del neutrófilo: Los ANCA son autoanticuerpos
dirigidos contra constituyentes de los gránulos de los neutrófilos con una alta
especificidad (98%). Los de patrón citoplasmático (ANCA-c) son de utilidad en el
diagnóstico inicial y en el monitoreo de la respuesta terapéutica. Los niveles de
ANCA-c elevados (90 a 95%) se encuentran en la GW generalizada y en la
enfermedad localizada en 40 a 70%

Estudios de imagen

En las radiografías simples y tomografías computarizadas de los senos paranasales se puede

corroborar el diagnóstico de sinusitis. En las radiografías de tórax se observan nódulos
únicos o múltiples de diferentes tamaños en los lóbulos inferiores; las cavitaciones también
son frecuentes. Estas alteraciones radiológicas son características de la GW y se consideran
en los criterios de clasificación del American College of Rheumatology, aunque se puede
observar que los nódulos son no fijos en otras vasculitis como el síndrome de Churg-
Strauss, la artritis reumatoide,

Estudios histopatológicos

La GW se caracteriza por granulomas necrosantes del tracto respiratorio superior e inferior

y vasculitis necrosante o granulomatosa de vasos pequeños, generalmente en el pulmón y
glomerulonefritis focal y segmentaria.

Tratamiento
En la GW localizada (afección del tracto respiratorio superior o inferior, sin síntomas
constitucionales) se suele recomendar monotera- pia con glucocorticoides (GC),
azatioprina, metotrexate o CFX.Algunos autores solo han recomendado la asociación con

trimetoprim/sulfametoxazol.39 Como GC se recomienda prednisona a 0.5 a 1 mg/kg,

disminuyendo la dosis una vez logrado el control de las manifestaciones clínicas, habitual-
mente después de cuatro semanas, así como disminución de la dosis utilizando en forma
simultánea un inmunosupresor.

Ciclofosfamida: La enfermedad generalizada se refiere a actividad de la enfermedad a nivel

renal con niveles de creatinina <5.6 mg/dL (<500 mmol/L) o la falla inminen- te de otro
órgano vital en presencia de síntomas cons- titucionales. El estándar de oro es la
administración de CFX vía oral a dosis de 2 mg/kg/día con prednisona a 1 mg/kg/día

lasmaféresis: La plasmaféresis se ha usado como terapia coadyuvante en el tratamiento de

las vasculitis ANCA positivas, en especial la GW cuando cursa con glomerulonefritis
rápidamente progresiva o hemorragia pulmonar.

Terapia de mantenimiento

Posterior a la terapia de inducción a la remisión con CFX más GC, se deben continuar con
la fase de mantenimiento con un inmunosupresor menos tóxico que la CFX, como la
azatiopri- na, metotrexate o leflunomida

Atlas diagnóstico de patología renal

Dentro de las enfermedades glomerulares secundarias, se dividen en:

a) enfermedades asociadas al síndrome nefrótico como la enfermedad por depósito de

inmunoglobulinas monoclonales, nefropatía asociada a VIH, nefropatía por anemia
drepanocítica, enfermedad de Fabry, glomerulopatía por lipoproteínas, deficiencia de
colesterol-lecitina aciltransferasa;
b) enfermedades aso- ciadas a síndrome nefrítico o GNRP: de mecanismo inmunológico;
nefritis lúpica, púrpura de Schönlein- Henoch, enfermedad mixta del tejido conjuntivo,
crio- globulinemia mixta, glomerulonefritis mediada por an- ticuerpos frente a la MBG;

c) enfermedades asociadas a síndrome nefrítico o GNRP: pauciinmunitarias o de me-

canismo no inmunitario; poliangitis microscópica/gra- nulomatosis de Wegener,
poliarteritis nudosa (PAN), síndrome de Chung-Strauss;

d) enfermedades de la membrana basal; síndrome de Alport, membrana basal delgada y

síndrome uña-rótula,

e) afección glomerular en las infecciones bacterianas; endocarditis bacteriana subaguda y

nefritis por derivación

Enfermedades tubulointersticiales: pielonefritis aguda, pielonefritis crónica y nefropatía por

reflujo, pielonefritis xantogranulomatosa, malacoplaquia, nefritis intersticial aguda por
fármacos, nefritis intersticial aguda por infección viral, sarcoidosis, lesión/necrosis tubular
aguda, nefropatía por metales pesados (nefropatía por plomo y cadmio), nefropatía por
analgésicos y necro- sis papilar, nefropatía por cilindros de cadenas ligeras, oxalosis,
nefropatía por uratos, nefropatía por indinavir y nefritis crónica intersticial.

Trasplante renal con las siguientes temas; rechazo agudo e hiperagudo (rechazo mediado
por anticuerpos), rechazo agudo, nefropatía crónica del injerto y glomerulopatía del
trasplante, nefrotoxicidad por ciclospori- na/FK506, síndromes linfoproliferativos tras el
trasplante, infecciones virales.

Granulomatosis con poliangeítis

La granulomatosis con poliangeítis (GP) es una vasculitis necrosante de causa desconocida,

que afecta a vasos de mediano y pequeño calibre. Se asocia a anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilo (ANCA). Afecta con más frecuencia a los aparatos respiratorio y renal, y la
característica anatomopatológica más relevante es la presencia de granulomas necrosantes.
La GP es una entidad poco frecuente. La incidencia anual en nuestra área de referencia es
de de 0,6 casos por cada millón de habitantes. Este hecho explica el limitado número de
pacientes obtenidos en un solo centro hospitalario durante un periodo de 25 an ̃os. Este dato
contrasta con la mayor incidencia hallada por González-Gay et al(Lugo), quien recoge 9
pacientes durante 10an ños . Estas diferencias podrían deberse al hecho que en nuestra zona
de referencia existen varios hospitales comarcales a los que podrían consultar los pacientes,
o a lo estricto de nuestro criterio de inclusión.

Las características demográficas son similares a las de las otras series descritas. Es
destacable una mayor prevalencia de tabaquismo entre los pacientes estudiados, que
alcanza el 80%, dato no descrito en ninguna de las otras series. La prevalencia de
fumadores en España se sitúa entre el 29-34%. La mayoría de los pacientes fueron varones,
lo que contrasta con datos de otras series, que no objetivan diferencias significativas en el
género o describen un discreto predominio en varones. La edad media de presentación
coincide con la del resto de las series, en torno a la cuarta o quinta décadas de la vida

Hemorragia alveolar masiva en la granulomatosis de Wegener

Clínicamente, suele iniciarse por una afección de vías respiratorias altas (sinusitis,
epistaxis, hemoptisis) siendo frecuente el dan ̃o ótico, incluso el 85% de los pacientes
sufren otitis media. En nuestro caso, la clínica otológica precede al cuadro respiratorio
agudo donde la granuloma- tosis provocó otitis media, razón por la que la paciente buscó
atención otorrinolaringológica sin resultados. Otras alteraciones que se pueden presentar
son la sordera neuro- sensorial, lesiones orales, poliartralgias, artritis, alteración del estado
general, pérdida de peso, anorexia y astenia.

Radiológicamente, pueden hallarse infiltrados bilaterales múltiples con nódulos que se

localizan frecuentemente en los lóbulos inferiores y medios, y que miden entre 1 y 5 cm de
diámetro. Pueden cavitarse o tener patrones migratorios. Por lo regular, duran de 8 a 12
semanas, aunque se han informado casos más persistentes. Puede haber derrames pleurales,
infiltrados alveolares difusos a consecuencia de una hemorragia alveolar, linfadenopatías
hiliares y medias- tínicas y dan ̃o intersticial. La TC de tórax define mejor estos hallazgos
radiológicos. En el 10% de los casos puede desarrollarse una hemorragia pulmonar masiva
por capila- ritis alveolar, siendo esta la primera causa de hemorragia alveolar difusa,
situación presente en nuestra paciente. La TC de tórax define mejor estos hallazgos
radiológicos