Control 1 Prevención de suicidio

Texto 1: Aumento sostenido del suicidio en Chile: un tema pendiente

Introducción:
Las tasas de suicidio continúan en aumento. Es tal la cantidad de personas afectadas cada año que el
suicidio se ha convertido en un grave problema de salud pública en todo el mundo.
OMS lo define como: “todo acto por el que un individuo se causa a sí mismo una lesión o un daño, con
un grado variable en la intención de morir y en el conocimiento del verdadero móvil”.
Actualmente se considera que el suicida pretende acabar con el sufrimiento y agobio psíquico más que
con la propia vida. Se habla de una ‘gradiente de suicidalidad’ que comienza con ideas de morir, luego con la
planificación de alguna forma de atentar contra la propia vida y finalmente con el intento de suicidio y el suicidio
consumado.

Contextualización y prevalencia del suicidio en Chile y en el mundo:

A nivel mundial las tasas de suicidio han aumentado en un 60% en los últimos 45 años.
- Actualmente casi un millón de personas mueren al año por esta causa. En personas entre 15 y 44 años el
suicidio es una de las tres primeras causas de defunción, y es la segunda causa en el grupo de 10 a 24
años.
- Estas cifras no incluyen los intentos de suicidio que son hasta 20 veces más frecuentes.
- El riesgo de muerte entre quienes llevan a cabo un intento de suicidio es 100 veces superior al de la
población general, y entre el 10% a 15% de quienes han intentado suicidarse fallecen por esta conducta.
De estos, el 2% lo hace en el año siguiente del intento previo
Existen estudios que muestran que más del 83% de quienes cometen suicidio había contactado a un médico
de atención primaria dentro del año de su muerte y sobre el 66% dentro del último mes.
En 2001la cantidad de muertes registradas por suicidio superó la cantidad de muertes por homicidio y por
guerras.
Chile se encuentra entre los países miembros de la OCDE con mayores tasas de suicidio: pasó de estar en el
lugar 17, con una tasa de 11 muertes por cada 100.000 habitantes, en el informe de 2011 (OCDE, 2011), a ubicarse
en el lugar 13 con una tasa de 13,3 por 100.000 habitantes en el informe de 2013
A nivel mundial se observa que la tasa de mortalidad por suicidio es cuatro veces mayor para los hombres que
para las mujeres. Sin embargo, las mujeres realizan hasta tres veces más intentos suicidas que los hombres.

Chile duplica la tasa de mortalidad juvenil por suicidio de Latinoamérica y el Caribe. Debido a esta situación,
el Minsal se ha propuesto para la década 2011-2020 “disminuir en un 15% la tasa de mortalidad proyectada por
suicidio en población de 10 a 19 años”. Es decir, la meta de impacto esperada al año 2020 es de 10,2 por 100.000
adolescentes.
Estas cifras tendrían relación con el considerable aumento en conductas de riesgo en adolescentes y jóvenes
entre 10 y 24 años, tales como conducta sexual riesgosa, consumo problemático de drogas, alcohol, tabaco,
alimentación poco saludable, sedentarismo y estados depresivos.
La situación descrita lleva a anticipar un aumento en los años de vida perdidos por discapacidad y en la carga
de enfermedad en los adultos de los próximos años debido a las muertes prematuras y a la alta prevalencia de
enfermedades mentales asociadas al suicidio → problema de salud pública, también de un punto de vista
productivo y económico.

Factores de riesgo suicida y factores protectores:

La población con diagnóstico psiquiátrico presenta un riesgo de suicidio entre 6 y 20 veces mayor que la
población general, estimándose que el 90% de los casos de suicidios consumados está asociado a algún tipo de
enfermedad mental.
- 80% de estos casos estaría relacionado con trastornos depresivos
 - La depresión y el intento de suicidio previo se consideran los predictores más robustos asociados al
suicidio consumado.
- Trastorno bipolar, esquizofrenia, trastorno por abuso de sustancias y trastorno de personalidad límite.
- Para todos los cuadros psiquiátricos el riesgo suicida aumenta: (a) si existe comorbilidad, especialmente
con cuadros depresivos y/o abuso de alcohol u otras sustancias; (b) ante las recaídas y el deterioro social
y laboral como consecuencia de la enfermedad; y (c) si no se recibe el tratamiento adecuado o falla la
adherencia al tratamiento.
Otros factores de riesgo que aumentan la probabilidad de cometer suicidio son: ser hombre, soltero,
divorciado, viudo o vivir solo. Tener acceso a medios letales para atentar contra la propia vida. Presentar
antecedentes de enfermedad psiquiátrica en la familia, especialmente con conductas suicidas. Padecer una
enfermedad crónica dolorosa o discapacitante que signifique mal pronóstico.
Tener un bajo nivel de integración y participación social. También la pérdida del empleo, el divorcio o el paso
a la jubilación son ejemplos de cambios bruscos en el rol social y riesgo de mayor aislamiento que aumentan la
probabilidad de suicidarse. Haber sido víctima de eventos traumáticos, de abandono o negligencia en los cuidados
parentales, de maltrato, abuso físico, psíquico y/o sexual en la infancia. Sufrir acontecimientos que conducen al
estigma, a la humillación o a la vergüenza
En el área de la personalidad, se han asociado con el riesgo suicida: una alta reactividad emocional, dificulta
para manejar altos niveles de angustia y malestar emocional, impulsividad, y problemas para manejar situaciones
adversas y generar soluciones adaptativas. En el mismo sentido, el manejo disfuncional de la agresión, una
autoestima disminuida y sentimientos de desesperanza e incompetencia son factores de riesgo para la conducta
suicida. Por otra parte, la capacidad reflexiva, que permite comprenderse a sí mismo y a los otros, y otorga sentido
a las acciones de los demás, constituye un factor protector del riesgo suicida.
La mayoría de las personas que realizan una conducta suicida han vivido situaciones estresantes en los últimos
meses que aumentan el riesgo → estilos de vida con sobrecarga y estrés contribuye al riesgo suicida.
Muy frecuentemente el desencadenante de una conducta suicida es un quiebre o pérdida de un ser querido,
especialmente una pareja
Relaciones familiares e interpersonales disfuncionales u hostiles acrecientan el riesgo. Las características
del funcionamiento familiar asociadas al riesgo suicida son: peleas constantes, límites excesivamente rígidos,
laxos o inexistentes, bajos niveles de cohesión y distancia emocional, apoyo disminuido frente a las adversidades
y la solución de problemas, y bajo nivel de escolaridad en ambos padres.

Prevención del suicidio en Chile y el mundo:

En Chile, en el año 2005 se incorporó la esquizofrenia dentro de las patologías del sistema GES (Garantías
Explícitas en Salud), en 2006 se incluyó la depresión y en los años siguientes se han agregado otros trastornos
mentales altamente asociados con el suicidio –trastorno por abuso de alcohol y otras sustancias y trastornobipolar–
, logrando aumentar la cobertura en el tratamiento de estos cuadros clínicos.
El Minsal también ha incrementado la red de dispositivos de atención en salud mental y psiquiatría: (a)
atención de los trastornos mentales de baja a mediana complejidad en los establecimientos de atención primaria;
(b) equipos de especialidad ambulatoria instalados lo más cerca del domicilio de las personas y trabajando con el
enfoque de salud mental comunitaria y familiar; y (c) creación de hospitales diurnos y servicios de hospitalización
psiquiátrica de corta estadía en hospitales generales.
En 2013 se publicó el Programa Nacional de Prevención del Suicidio. Los objetivos de este (PNPS) son:
(a) involucrar a los distintos sectores sociales y a la comunidad en la prevención del suicidio,(b) contribuir al
logro de las metas de la Estrategia Nacional de Salud 2011-2020, y (c) instalar en cada Seremi de Salud los seis
componentes que han mostrado una mayor efectividad para la prevención del suicidio. Con este objeto se
establecieron cuatro estrategias: (1) trabajo intersectorial, (2) detección de casos de riesgo, (3) cobertura y calidad
de la atención, y (4) vigilancia epidemiológica.
Los seis componentes propuestos para la prevención del suicidio son:
1) Instalación de un Sistema de Estudio de Casos
2) Implementación de un Plan Regional Intersectorial de Prevención del Suicidio
3) Fortalecimiento de las competencias de los profesionales de la salud
4) Incorporación de programas preventivos en los establecimientos educacionales
 5) Desarrollo de un sistema de ayuda en situaciones de crisis
6) Apoyo técnico para una correcta cobertura mediática y refuerzo del papel de los medios de
comunicación en la prevención del suicidio.
(*) Además se propone la Formación de Gatekeepers o Facilitadores Comunitarios. Serían personas de la
misma comunidad entrenadas para detectar a las personas en riesgo de depresión y suicidio, entregar
orientación y derivar a la red de atención.
(*) Se incluye también el “Control del Joven Sano” que busca tanto evaluar el estado de salud, crecimiento
y desarrollo de los jóvenes, como identificar precozmente los factores protectores y de riesgo en la salud.

Implementación del Programa Nacional de Prevención del Suicidio:

Se propone avanzar gradualmente, estimándose un plazo de 3 a 4 años para tener todos los componentes
instalados a nivel nacional.
Se espera obtener resultados a partir del 5° año de implementación, y al mismo tiempo, comenzar a lograr
una inflexión negativa en la curva de ascenso de la tasa de mortalidad por suicidios durante los dos primeros años.

Discusión y propuestas para la implementación del Programa Nacional de Prevención del Suicidio:
La implementación del programa exige un alto grado de coordinación y tomando en cuenta la realidad
chilena actual, nos parece que existe una distancia muy grande entre lo esperado de acuerdo al programa y la
situación real de los servicios de salud.
Es por esto que se hace necesario establecer una jerarquía de prioridades para dar curso a la
implementación del PNPS.
El objetivo principal es la contención de la crisis, es decir, contribuir a detener o disminuir el crecimiento
sostenido de las tasas de suicidio en nuestro país.
En un primer momento es necesario destinar una importante contribución de recursos al reforzamiento de
la red asistencial, específicamente en capital humano e infraestructura y en un segundo momento enfocarse en la
implementación de los dispositivos orientados a la prevención del riesgo suicida.

Propuestas de priorización en diferentes ámbitos:

1. Trabajo en red: proponemos nombrar un responsable en cada SEREMI de salud a cargo de gestionar y
supervisar el cumplimiento de los requerimientos establecidos. Sugerimos nombrar un responsable en
cada Servicio de Salud, encargado de promover la difusión de material relativo al tema
2. Sistemas de registro, servicios de salud mental y falta de especialistas: “en la actualidad no se cuenta
con información sobre las personas que realizan intentos de suicidio, ni de quienes se suicidan. Aquellas
personas que llegan a los servicios de urgencia por intento de suicidio son atendidas en cuanto al riesgo
vital y luego dadas de alta sin seguimiento ni derivación a salud mental, y sin quedar registro alguno de la
causa de ingreso”. Para la prevención del suicidio es fundamental contar con información fidedigna y
actualizada acerca de las características y factores asociados a cada persona que realiza un intento de
suicidio o suicidio consumado.
3. Capacitación de profesionales e intervención: Para lograr una detección oportuna es fundamental la
capacitación y el entrenamiento de los profesionales en salud mental y en el riesgo suicida en particular.
4. Seguimiento de los casos con riesgo suicida: Seguimiento de los casos con riesgo suicida, por un mínimo
de seis meses, idealmente un año.

Texto 2: Qué debemos evaluar en consultantes a salud mental con riesgo suicida
Distinción de conceptos sobre suicidio
Shneidman (1985; 1994) lo definió como el acto humano de causar el término de la propia vida.
La OMS define el suicidio como el acto deliberado, iniciado y desarrollado para terminar con la propia
vida, en conocimiento de la fatalidad del resultado.
 La ideación suicida se entiende como el acto de pensar en atentar contra la propia integridad, o como el
sentimiento de estar cansado de la vida, la creencia de que no vale la pena vivir y el deseo de no despertar del
sueño.
El intento de suicidio se define como una acción o comportamiento suicida no mortal
El parasuicidio alude al acto de autoagresión con una baja intención de conseguir la muerte
El comportamiento de autoagresión se entiende como un acto en contra de la propia integridad física,
sin la intención suicida. Entonces, para que una autoagresión sea considerada un intento suicida, se requiere que
exista intención suicida

Evaluación de riesgo suicida

Dado que existe una alta asociación entre el suicidio y la presencia de algún trastorno psiquiátrico
diagnosticado, estas propuestas consideran fundamental evaluar la presencia de esta sintomatología. Al respecto,
el programa piloto de la Alianza Chilena contra la Depresión y el Suicidio (ACHID) sugiere la aplicación de
unconjunto de instrumentos que evalúan síntomas anímicos (depresión y bipolaridad, PHQ-9; Depresión de Beck;
AUDIT acoh; MDQ-bipolar)
Bengamin Vicente (2002) propone un Inventario Multifactorial de Riesgo de Depresión, y la doctora
Lilian Salvo validó para Chile en el año 2009 (Salvo, Melipillán y Castro, 2009) una escala de suicidalidad, en
relación con la presencia autorreportada de pensamientos e intentos de suicidio previo.
Estos instrumentos, en conjunto, abarcan la evaluación de síntomas depresivos, de bipolaridad, ideación
suicida e intento suicida previo.
Propuesta de Pauta de Indicadores de Riesgo Suicida:

Análisis de la pauta de indicadores de riesgo suicida

Esta pauta de evaluación del riesgo suicida implica una forma de comprender y conceptualizar este riesgo
y la podemos analizar tanto desde el punto de vista del contenido de los indicadores como desde el punto de vista
de la forma en que están planteadas las afirmaciones.
 En cuanto al contenido, los indicadores incluyen diversos factores asociados al riesgo suicida, que al
presentarse en mayor cantidad, y de manera conjunta, este riesgo aumenta. Los indicadores se refieren a tres
grandes ámbitos: a) vivencias con respecto a sí mismo (indicadores 1, 2, 3, 4, 5, 13, 15, y 20), b) vivencias con
respecto a la relación con otros (indicadores 6, 7, 9, 10, 11, 14,16, 17 y 21), y c) vivencias con respecto a la muerte
y el suicidio (indicadores 8, 12, 18, 19, 22, 23, y 24)
En relación con las vivencias respecto a sí mismo, se incluyen el malestar subjetivo, la soledad, agobio,
sentimientos de que nada resulta y estar sobrepasado por los problemas. Ante esto domina el sentimiento de
incompetencia para encontrar una solución, no ver la salida, la vivencia de “no encajar” o no haber encontrado
un lugar en el mundo y la sensación de poder llegar a descontrolarse.
Al mismo tiempo, respecto de las otras personas, estos problemas y malestares no son compartidos, no se
comunican, ya sea porque no se percibe a quién recurrir, y/o se cree que nadie puede ayudar y/o porque no se
quiere perturbar a otros.
El riesgo se agrava de manera crítica si se agregan deseos de no vivir, considerar la muerte como una
salida, ideas suicidas con planificación, antecedentes familiares de suicidio y de intentos de suicidio previo. Los
intentos suicidas previos, la presencia de ideas suicidas y los antecedentes familiares de suicidio deben estar
incluidos en una evaluación psiquiátrica o psicológica habitual; sin embargo son tan relevantes para la evaluación
del riesgo suicida, que decidimos incluirlos en estapauta.
Si se responde afirmativamente a la presencia de ideas suicidas, corresponde evaluar cuáles son estas
ideas, su contenido, intensidad, trayectoria y en qué medida incluyen una planificación y qué métodos se están
considerando.
Estas son afirmaciones en primera persona y tiempo presente, lo que permite por un lado la identificación
con las vivencias referidas y, por otro, evaluar el riesgo en el momento actual. Los indicadores apuntan a la
experiencia subjetiva, principalmente en términos de sentimientos, deseos y creencias, incluyendo cuatro
indicadores referidos a hechos.
El perfil de respuestas particular de cada consultante permite identificar tanto su riesgo como orientar el
manejo clínico.

Texto 3: Evaluación del riesgo de suicidio.

La suicidalidad tiende a asociarse a patología psiquiátrica. Tasas elevadas de ideación e intento suicida se
observan en pacientes psiquiátricos al compararlos con la población general. En pacientes depresivos alrededor
del 40% efectúa un intento tras el primer episodio → la asociación entre esto revela la importancia de los
profesionales de la salud en la prevención del suicidio.

Factores de riesgo y señales de alerta

Los factores de riesgo: son constructos bien definidos, derivados empíricamente, y dependientes del
grupo poblacional. Tienen un marco temporal más o menos extenso. Pueden ser explorados individualmente y
poseer significado clínico. Pueden tener limitada implicancia para la intervención y la práctica clínica.
Los signos de alerta habitualmente no están tan definidos y muchas veces carecen de apoyo empírico.
Señalizan un peligro más o menos inminente. Tienen poco valor por sí solos o en ausencia de una constelación
de otros signos. Demandan intervenciones específicas y probablemente inmediatas
Riesgo próximo según autores: un evento precipitante, estados afectivos intensos y perturbadores y
patrones conductuales consistentes en un discurso o acciones que sugieren riesgo de cometer suicidio, deterioro
del funcionamiento ocupaciones o social, e inicio/aumento del abuso de sustancias.

Intentos e ideas suicidas

• El antecedente de uno o más intentos de suicidio es un factor importante de riesgo, que eleva hasta cuarenta
veces la probabilidad. El periodo de más riesgo es el semestre siguiente. La tasa de suicidio se incrementa
hasta cien veces en el año tras la tentativa.
• La mitad de quienes lo cometen, lo han intentado previamente → 2/3 de jóvenes.
• Se diagnostica trastornos psiquiátricos en alrededor del 80% de quienes han intentado suicidarse.
• Los reiteradores tienen mayor riesgo de autoeliminarse.
 • Antecedentes tempranos asociados a recurrencia incluyen: exposición a conducta suicida en la infancia,
separación temprana respecto de los padres, una niñez estimada como infeliz y diversas formas de trauma
o abuso infantil.
• Modelo predictivo por tres factores→ ser repetidor de intentos antecedentes personales/familiares de
abuso de alcohol, sentimientos de decepción por la sobrevida.
• Mayor riesgo de consumación evidencias los hombres mayores de 45, con trastornos del ánimo o por uso
de sustancias, trastorno crónico del sueño, deterioro social y de la salud.
• La presencia de ideas suicidas es una señal temprana.
• Las ideas suicidas con planificación de un acto suicida se asocian al 32% de probabilidad de llevarlo a
efecto.

La crisis suicida: diagnóstico y evaluación

La crisis suicida es un período limitado de tiempo en que el riesgo inmediato puede escalar rápidamente.

Evaluación de las ideas suicidas

• Importan tanto la frecuencia como duración de los episodios de la ideación suicida → en general los
episodios de mayor duración (una o más horas) o muy frecuentes son más severos. La intensidad de la
ideación puede interferir el funcionamiento. Por ello la evaluación de la suicidalidad debe realizarse en
forma reiterada.
• Se debe indagar no solo por la ideación suicida presente en el momento de entrevista, sino por el peor
momento del último tiempo.
• La ideación puede experimentarse en formato icónico, como imágenes (me veo cayendo) o en formato
verbal, como cadenas de pensamiento que pueden prolongarse en el tiempo como rumiaciones suicidas.
• Actitud del sujeto
o Ideación egosintónica: los pacientes experimentan sensaciones positivas tras pensar en el suicidio
o Ideación egodistónica: sienten angustia, culpa o vergüenza.
o En casos intermedios encontramos indiferencia o ambivalencia, detectada esta última como una
actitud oscilante o cambiante. En algunos casos se vive como externa al yo. En casos más graves,
las ideas son declaradas con un sentido de agencia.
• La existencia de planes suicidas debe ser explorada y es un indicador del grado de intención suicida.
• Se debe indagar acerca de la “capacidad” o “coraje” para llevarlos a efecto, así como de la existencia de
factores disuasivos y capacidad de autocontrol → es útil preguntar por el “peor” momento vivido.
• También es relevante clarificar si junto a la ideación existe intención suicida.
• Por último, debe valorarse la actitud del paciente ante la exploración clínica.

Evaluación de los intentos de suicidio

Los intentos suicidas se definen como actos cuyo propósito es
provocar la propia muerte pero que no alcanzan su objetivo. Son heterogéneos
en cuanto al método (violento o no violento; único o múltiple), la letalidad y
la motivación o propósito.
La severidad puede evaluarse según la letalidad del método y el grado
de intención suicida. Al considerar estos criterios, se puede clasificar como
intentos severos todos aquellos en que la letalidad del método fue al menos
moderada y/o hubo indicadores de una elevada intención suicida.
La constatación de ideación suicida post intento, desesperanza elevada
y decepción por haber sobrevivido también indican un riesgo elevado.
Frente al intento realizado, interesa indagar si el paciente se siente
arrepentido, o por el contrario reafirma su propósito suicida.

Perfiles sintomáticos y conductuales asociados a mayor riesgo.

 Muchos pacientes pueden negar ideas intención suicida pese a encontrarse intensamente suicidales. Los
motivos pueden ser miedo, vergüenza, una tendencia general a la minimización, o directamente un deseo de no
ser interrumpidos en su propósito. Algunos estudios muestran que los pacientes comunican sus ideas suicidas con
mayor frecuencia a amigos y parientes, que a su propio tratante. Por lo que pueden revelar más información en
instrumentos de autorreporte que en entrevistas.
Ciertos estados sintomáticos conllevan mayor riesgo próximo, aun en ausencia de expresiones suicidales
directas, como ideas o intentos. Síntomas relevantes incluyen: ansiedad severa, insomnio global, agitación
depresiva, irritabilidad extrema y estados psicóticos.
Estados de desesperación, angustia, disminución de la concentración, insomnio global, agitación depresiva
y abuso de alcohol → señales de riesgo.
Cambios conductuales que deben considerarse: inicio o incremento del consumo de alcohol/sustancias,
deterioro de la conducta social y laboral, conducta impulsiva o agresiva, conductas de autoagresión, procurarse u
ocultar objetos que puedan usarse con fines autolesivos o suicidas, conductas de “ensayo” suicida, rechazo abierto
o encubierto al tratamiento, arreglos póstumos, escribir cartas o notas de despedida, comunicaciones “especiales”.
Otro signo es el retraimiento/impenetrabilidad o la reticencia a comunicar posibles ideas suicidas.

Contexto de vida
Situación de vida del paciente, existencia de una red de apoyo y protección. Un sistema de apoyo y
contención inseguro o ausente puede hace necesaria la hospitalización. También debe considerarse la existencia
de eventos intercurrentes indeseables o percibidos como insolubles, como la existencia de pérdidas recientes,
especialmente si involucran a una figura clave.
En algunos casos, el ambiente familiar es disfuncional o existe una situación de agresiones o violencia. La
ausencia de una alianza terapéutica capaz de “sostener” el tratamiento es otro criterio importante.
Los factores protectores incluyen algunos más bien “estructurales” como la existencia de un medio o
vínculo protector, disponibilidad de recursos de ayuda y apoyo, y otros más propiamente “psicológicos”, tales
como espiritualidad, sentido de responsabilidad por el bienestar de otras personas, esperanza y planes para el
futuro, compromiso con el plan terapéutico, alianza terapéutica, percepción de autoeficacia, apego a la vida, miedo
a la muerte, a morir o al suicidio, temor a la desaprobación social, repudio moral al suicidio, compromiso con la
vida, disposición a pedir ayuda en caso de agravamiento y otros.

Evaluación y manejo de la crisis suicida.

Circunstancias que demandan una evaluación del riesgo suicida.
La situación más evidente es la existencia de una crisis suicida (un intento de suicidio o la comunicación
de ideas o propósitos suicidas).
Toda paciente que ingresa debe ser interrogado por suicidalidad actual y pasada. Esto incluye a pacientes
en su primer contacto con el sistema de atención, como a los que han sido derivados o transferidos.
La aparición de un brusco cambio anímico, en el sentido de aparecer mejor, puede anteceder a un acto
suicida. Pacientes que afrontan o anticipan una crisis mayor pueden presentar desesperanza e incluso ideas
suicidas. Los que tienen trastornos psiquiátricos previos son especialmente vulnerables a las pérdidas.
La evaluación de indicadores de riesgo debe efectuarse de modo recurrente en un paciente que presenta o
ha presentado recientemente una crisis.

Fuentes de información.
Las fuentes deben incluir a otros cercanos que puedan corroborar o ampliarla. Estos pueden ser familiares
del paciente, pero no solo ellos. Este contacto temprano con el sistema social del paciente puede ser muy
importante.

Componentes de la evaluación
• Evaluación psiquiátrica debe considerar:
o La existencia de trastornos psiquiátricos, especialmente comórbidos y de trastornos de la
personalidad.
 o La presencia de perfiles sintomáticos y conductuales asociados a riesgo, específicamente los que
se traducen en un insuficiente control de impulsos.
o La historia de tratamientos anteriores y su resultado.
o La historia familiar psiquiátrica y suicidal.
• Suicidalidad: evaluación de ideas e intentos suicidas, tomando en cuenta indicadores directos e indirectos.
• Factores psicosociales: eventos vitales desencadenantes o agravadores de la crisis y a la percepción de
apoyo social.
• Desesperanza: variable central de la suicidalidad, que se asocia no solo a la ideación suicida sino a
intentos y suicidio consumado.
• Contexto: específicamente si brinda apoyo y contención, seguros y confiables.
• Balance entre factores de riesgo y factores protectores: la conducta clínica dependerá esencialmente
del balance entre ambos.
• Estimación del riesgo: leve, moderado, severo o extremo.
• La crisis suicida: es un período de gran inestabilidad en que el riesgo puede incrementarse rápidamente.
La evaluación debe ser seriada y recurrente, hasta la resolución.

La aceleración del proceso suicida

En la evaluación y manejo del riesgo suicida debe considerarse la dimensión temporal. El proceso suicida
puede acelerarse en el tiempo.
Si el plan es factible y el paciente dispone o se procura el medio suicida, el acto suicida puede
“desencadenarse” ante la presencia de un precipitante aparentemente menor o insignificante. Esto revela la
importancia de la evaluación cuidadosa y seriada.

Medidas apropiadas a cada nivel de severidad

• Zona suicida: área de riesgo conformada por ideas, planes y conductas suicidas. La terea clínica principal
es resguardar su seguridad y modificar los factores de riesgo a fin de facilitar la salida de este ámbito de
riesgo.
• Riesgo leve: no ha habido intentos suicidas y la ideación es de frecuencia, intensidad y duración bajas.
No existe intención suicida ni planificación de intentos. Los síntomas son leves y el autocontrol está
conservado. Los factores de riesgo son escasos y existen factores protectores identificables.
• Riesgo moderado: las ideas suicidas son más intensas, frecuentes y persistentes. La desesperanza es
moderada. Existen planes vagos, pero no hay intención explícita de cometer suicidio. Los síntomas son
moderados y existe buen autocontrol. LA suicidalidad debe evaluarse de modo continuo y el control
farmacológico de los síntomas es esencial. Todos los pacientes evaluados por un intento de suicidio deben
ser clasificados al menos como nivel moderado. Lo mismo se aplica si ha habido tentativas en el pasado.
• Nivel severo: la ideación es frecuente, intensa y persistente. Existen planes específicos de suicidio, e
indicadores de intención suicida. Ha efectuado conductas preparatorias. Existe un método suicida
accesible o disponible.

Medidas inmediatas en pacientes que han efectuado una tentativa suicida

Todos los pacientes que son atendidos por un intento de suicidio deben ser evaluados psiquiátricamente
apenas sea posible.

Conclusiones:
1) La evaluación del riesgo suicida debe estar incorporada en la práctica rutinaria de la psiquiatría.
2) La evaluación debe considerar otras fuentes además del paciente.
3) La primera prioridad es proteger al paciente y resolver la crisis suicidal.
4) La avaluación del riesgo suicida es seriada, recurrente, con una orientación prospectiva: el riesgo puede
reaparecer.
5) El riesgo suicida debe resolverse con prontitud.
 6) Al evaluar los intentos suicidas deben
considerarse los criterios de letalidad e
intención suicida por separado.
7) Aún existiendo una mejoría, en
pacientes suicidas el alta no debe indicarse
precozmente.
8) El tratamiento de pacientes suicidas es
frecuentemente multidimensional,
involucrando aspectos biológicos,
psicológicos y familiares.

Texto 4: Conductas autolesivas no suicidas en la práctica clínica. Primera parte: conceptualización

y diagnóstico
Introducción
La observación directa o indirecta de conductas autolesivas deliberadamente autoprovocadas por una
persona con o sin patología mental diagnosticada, provoca gran impacto social, ya que la búsqueda de la
sobrevivencia es un principio inherente tanto a los seres humanos como al resto de los animales.
Esclarecer el concepto de conductas autolesivas, estableciendo sus límites y factores de riesgo, permite
proponer un apropiado abordaje diagnóstico y terapéutico. De este modo es posible contribuir a ayudar más
eficientemente a las personas que padecen este síndrome conductual.

Definición
Para conceptualizar las conductas autolesivas deliberadas es necesario precisar que éstas no constituyen
una patología en sí mismas, sino son un síndrome posible de ser encontrado en diversas patologías psiquiátricas.
• Conducta autolesiva: conducta deliberada destinada a producirse daño físico directo en el cuerpo, sin la
intención de provocar la muerte. La ideación y los actos que tienen intención suicida están excluidos de
esta definición
o Deliberado: no se trata de algo accidental, sino que es intencional y directo, es decir, que busca
tener un impacto inmediato sobre el cuerpo. En general no existe intención de morir; sin embargo,
en la práctica clínica se encuentra que puede haber cierta ambivalencia al respecto.

Epidemiología
Estimaciones de prevalencia en poblaciones clínicas encuentran que el 21% de los adultos y el 30 a 40%
de los adolescentes6 que requieren hospitalización psiquiátrica es porque se han provocado alguna conducta
autolesiva.
En estudios comunitarios aplicados en población general, se describe que el 13 a 29% de los
adolescentes7,8 y el 4 a 6% de los adultos5,9 ha presentado esta conducta al menos una vez en la vida.
Estudios clínicos y poblacionales ubican la edad de comienzo entre los 10 y 15 años11,12, encontrándose
que el inicio de estas conductas después de los 30 años es muy infrecuente.
Características clínicas
Las autoagresiones más comúnmente observadas son los cortes y magulladuras en las extremidades y
abdomen, producidos con objetos cortopunzantes, también escoriarse la piel hasta sangrar, quemarse o
introducirse objetos subdérmicos.
Las mujeres muestran preferencia por cortarse superficialmente los antebrazos, mientras que los hombres
optan por golpearse o quemarse las extremidades.
Son factores de riesgo pertenecer al género femenino, ser adolescente, de bajo nivel socioeconómico, con
orientación homosexual o bisexual y presentar el antecedente de haberse criado en un ambiente familiar adverso.

Clasificación de las formas de presentación clínica

1) Conductas autolesivas mayores: Son actos infrecuentes que producen grave daño tisular, tales como
castración, enucleación ocular y amputación de extremidades. Su aparición es repentina, impulsiva y
cruenta → alrededor del 75% ocurre durante episodios psicóticos. También pueden aparecer en trastornos
anímicos graves, intoxicaciones, encefalitis, transexualismo y trastornos de personalidad severos.
2) Conductas autolesivas estereotipadas: en trastornos del espectro autista, retardo mental severo y
patologías neurológicas. Los pacientes se golpean la cabeza repetitivamente, se muerden labios, lengua,
mejillas y manos, se rasguñan la piel, se abofetean la cara y se tiran el cabello. En general, la severidad
del daño es moderado y poseen una frecuencia altamente repetitiva y un patrón de presentación rígido e
inflexible.
3) Conductas autolesivas compulsivas: Abarcan conductas repetitivas como rascarse reiteradamente la piel
produciéndose excoriaciones, morderse las uñas o tirarse el cabello. La intensidad del daño es leve a
moderada, con una frecuencia repetitiva y un patrón compulsivo, a veces experimentada como actos
automáticos.
4) Conductas autolesivas impulsivas: Las más frecuentes son cortarse o quemarse la piel, introducirse
objetos punzantes en espacio subdérmico, creando incluso cavidades en los tejidos. La severidad del daño
fluctúa de leve a moderado, se presenta ocasionalmente y puede ser ritualizado, y/o simbólico. Se observa
con mayor frecuencia en mujeres con trastornos de personalidad, especialmente en trastorno límite,
trastorno por estrés postraumático, trastorno de la conducta alimentaria, trastornos anímicos y
particularmente en individuos con antecedentes de abuso sexual en la infancia. En las autoagresiones
impulsivas episódicas existe un temor constante por dañarse a sí mismo, es decir, la conducta se vive con
egodistonía, el sujeto intenta resistirse a los impulsos autolesivos pero fracasa en forma recurrente. En las
autoagresiones impulsivas repetitivas se especula la existencia de cierta predisposición obsesivo-
compulsiva. La conducta puede darse con una frecuencia casi diaria, sin un claro evento precipitante
externo o interno, y se presenta con un patrón compulsivo-adictivo.

Aproximación comprensiva de las motivaciones para desarrollar conductas autolesivas

Klonsky resume los principales modelos biopsicosociales propuestos por otros autores:
1) Modelo de la regulación de los afectos: es una estrategia para aliviar afectos negativos agudos e intensos.
Sujetos que se han desarrollado en estos ambientes y son vulnerables biológicamente hacia la inestabilidad
emocional, pueden encontrar en las conductas autolesivas medios útiles para regular afectos negativos
intolerables.
2) Modelo de la disociación: Comprende la autoinjuria como una respuesta a la aparición de estados de
disociación, de despersonalización y/o desrealización.
3) Modelo de conducta suicida alternativa: aparecería como un mecanismo adaptativo de resistirse al
deseo genuino de quitarse la vida.
4) Modelo de influencia interpersonal: sería usada para influír sobre las conductas, afectos y decisiones de
otras personas significativas.
5) Modelo de los límites interpersonales: el sujeto que no ha desarrollado un sentido de identidad integrado
vivencia una dolorosa dificultad para individuarse y separarse de objetos significativos.
6) Modelo del castigo: sujetos que han crecido en ambientes tempranos desfavorables aprenden que el
castigo y la invalidación son aceptables e incluso necesarios para moldear comportamientos. La autolesión
 es vivida egosintónicamente, constituyéndose en una conducta de autocontrol dirigida a incentivar y
mantener comportamientos deseables colectivamente.
7) Modelo de búsqueda de sensaciones: forma de generar excitación o regocijo en un sujeto necesitado de
emociones intensas para sentirse contactado con la vida.

Conductas autolesivas versus intentos suicidas

Las conductas autolesivas sin fines suicidas pueden parecer similares clínicamente a los intentos genuinos
por morir, en la medida que implican agresión directa al sí mismo y en que están presentes en una amplia gama
de diagnósticos psiquiátricos. A diferencia de los intentos suicidas, el impacto de estas conductas es inmediato y
de corta duración, y la conducta puede ser repetida muchas veces hasta obtener el efecto deseado. La conducta no
es vislumbrada como una forma de terminar con la vida, ni de “realizar una pausa y desaparecer”, sino como una
forma de mantener controladas las emociones negativas, detener el displacer y afrontar contingencias, para luego
continuar con los objetivos trazados para la propia biografía.
Las conductas autolesivas pueden diferenciarse de los intentos suicidas en tres aspectos básicos: intención,
repetición y letalidad. El intento suicida tiene como intención terminar con la vida, a diferencia de las conductas
autolesivas que pueden tener motivaciones como las anteriormente descritas. Las conductas autolesivas tienden
a presentarse repetitivamente, a diferencia de los intentos suicidas que son ocasionales. Las conductas autolesivas
tienden a usar métodos de daño de baja letalidad, en comparación con la mayor letalidad del intento por morir.
Existe suficiente evidencia para afirmar que el antecedente de conductas autolesivas es uno de los más
potentes predictores de suicidio consumado. Estudios de seguimiento señalan que, alrededor de 9 años después
de haber cometido un acto de autoinjuria, el 5% de los autoagresores habrá consumado suicidio43. El mayor
riesgo de muerte se presenta dentro de los primeros 6 meses luego de una autoagresión.

Trastorno de personalidad límite y conductas autolesivas

Estudios en población clínica muestran que más del 70% de los sujetos con diagnóstico de trastorno límite
de personalidad realizan conductas autolesivas repetitivas con distintas motivaciones, sin embargo, no existen
suficientes estudios realizados en población general que permitan evaluar la asociación (o ausencia de asociación)
entre estas conductas y otros diagnósticos psiquiátricos.
Los factores que aumentan el riesgo de autolesiones en sujetos con trastorno límite de personalidad son la
presencia de impulsividad, inestabilidad afectiva, apego inseguro y difusión de identidad.

Implicancias clínicas
El tratamiento psiquiátrico integral de un sujeto que se autolesiona sin el objetivo de morir resulta
diametralmente distinto del tratamiento de un sujeto que decide terminar con su vida, la sospecha de
intencionalidad suicida obliga a un manejo clínico altamente restrictivo, en el contexto de una intervención médica
intensiva que se impone a la voluntad tanto del propio paciente como de su familia.

Texto 6: Trastorno límite de la personalidad. Suicidalidad y automutilación

El criterio del DSM IV "amenazas, gestos o conductas suicidas recurrentes o conductas automutilativas"
es el quinto de los nueve criterios de los trastornos límite de la personalidad (TLP). La suicidalidad recurrente es
fundamental para el constructo borderline, es a menudo el tema más central para el tratamiento, y es ciertamente
la fuente más central de conflicto y angustia para los clínicos o las familias implicadas. Son la "especialidad
conductual" del paciente límite

Perspectiva epidemiológica
La tasa de suicidio en muestras clínicas de TLP es de aproximadamente el 9%. La tasa del 9% es unas 400
veces la tasa de suicidio en la población general y más de 800 veces la tasa en mujeres jóvenes. La cifra del 9%
refleja realmente la alta frecuencia con la que los pacientes límite hacen intentos de suicidio que no tienen éxito.
Las amenazas o gestos de suicidio se producen con mucha más frecuencia que los intentos de suicidio.
Estimamos que se producen en el 90% de los pacientes límite y que suelen ocurrir de forma reiterativa.
 La forma más común de conducta automutilante es el corte (80%), pero los moretones (24%), las
quemaduras (20%), los golpes en la cabeza (15%) o los mordiscos (7%) no son inusuales.

Correlatos neurobiológicos de las conductas suicidas y automutilantes

Se han encontrado niveles reducidos de serotonina (5-HT) y/o de su metabolito, el ácido 5-
hidroxiindolacético (5- HIAA), en el tronco cerebral de las víctimas del suicidio. En consonancia con estos
hallazgos, se han encontrado niveles más bajos de 5-HIAA en el líquido cefalorraquídeo (LCR).
Mostraron una disminución de las respuestas de prolactina al clorhidrato de fenfluramina, un agente que estimula
la liberación de serotonina y bloquea la recaptación de serotonina, en pacientes con trastorno afectivo mayor y/o
trastorno de la personalidad en comparación con los controles normales.
Cowdry15,16 Gardner y plantearon la hipótesis de que el comportamiento autolesivo (SIB) en el TLP
puede estar relacionado con los bajos umbrales de excitabilidad en las estructuras límbicas debido a una sutil
lesión del SNC o al encendido como resultado de repetidos traumas emocionales durante el desarrollo temprano.
Contexto psicosocial desencadenante
Las funciones de las autolesiones son variables. Aunque cortarse puede traer el alivio de los estados
disfóricos, ese no es su propósito habitual; más a menudo, cortarse es para castigarse a sí mismo. En mi
experiencia cortarse a menudo proporciona alivio de un estado mal articulado pero intolerable que implica una
intensa vergüenza, remordimiento y convicciones de maldad y alienación. Cortar, por lo tanto, es similar a la
expiación religiosa de la maldad o a la expiación de los pecados.
Zanarini et al. Documentaron los estados internos intensamente disfóricos de los que informan los
pacientes límite.

Los sentimientos disfóricos

experimentados fueron
significativamente mayores que los
de los pacientes de control con otros
trastornos de la personalidad. Los
pacientes límite pasan el 44% de su
tiempo pensando en suicidarse. Las
ideas y conductas suicidas y
autodestructivas deben entenderse
dentro de un contexto interpersonal.
Cuando la persona con TLP
se enfrenta a la pérdida del cuidado
o la contención de su pareja, se
produce un conjunto diferente de
fenómenos clínicos.
Es este contexto
interpersonal el que desencadena la
tendencia "hibólica" del paciente
límite a exagerar sus sentimientos
por miedo a que. Es también en este
contexto que los pacientes
borderline transmiten intenciones suicidas o realizan gestos suicidas o conductas automutilativas para solicitar
una respuesta solidaria por parte de los demás. Estas "llamadas de auxilio" son principalmente comunicaciones a
la persona cuya ausencia está amenazada, pero pueden ser potencialmente letales. Creemos que es por ello que el
riesgo de suicidio aumenta en los pacientes límite justo después de las altas hospitalarias mal preparadas.
Cuando la persona con TLP siente que no tiene a nadie que la cuide, es decir, que no tiene un entorno de
contención, se hace evidente un tercer conjunto de fenómenos clínicamente significativos. Aquí, la automutilación
puede ser para sentirse vivo - el dolor es tranquilizador. En este contexto, las conductas suicidas pueden ser muy
peligrosas, indicando una disposición a morir a menos que se realice una intervención salvadora.
Principios de gestión de la suicidalidad
Necesidad de un médico de cabecera
La necesidad de atención de apoyo de los pacientes límite suele superar lo que permiten las terapias
individuales, y su necesidad de estructura y rehabilitación social suele superar lo que proporciona el marco de las
terapias psicodinámicas. Esto significa que asumir la responsabilidad de un paciente limítrofe requiere una gestión
clínica y que suelen ser necesarias (y casi siempre deseables) otras modalidades distintas a la psicoterapia.

Contratación para la seguridad

Consiste en pedir a los pacientes que se comprometan explícitamente a no hacerse daño, a veces incluso
escribiendo este "contrato". Esto invoca la "palabra de honor" del paciente como elemento disuasorio de las
acciones impulsivas; más concretamente, se trata de una promesa interpersonal tal que el suicidio se convierte en
una traición a la confianza del clínico. Esto suele ser útil para los acuerdos a corto plazo con pacientes que valoran
la opinión del clínico sobre ellos.
Para la mayoría de los pacientes limítrofes, los clínicos deben esperar que las ideas e impulsos suicidas
sean recurrentes y que el riesgo continuo para su seguridad sea un proceso dinámico que los terapeutas suelen
estar mejor posicionados para evaluar y mitigar.

Principio de “tratamiento dividido”

El uso de más de una modalidad en el tratamiento de pacientes ambulatorios con trastornos del
comportamiento ofrece muchas ventajas, siempre que las terapias sean proporcionadas por clínicos capaces que
colaboren explícitamente. En la práctica habitual, lo más común es la combinación de un psicofarmacólogo con
un psicoterapeuta. Los tratamientos divididos ayudan a los pacientes a contener su actuación, incluso
autodestructiva, en respuesta a las frustraciones encontradas dentro o fuera del tratamiento. Dicho esto, la
presencia de un equipo sigue requiriendo que el paciente borderline conozca las diferentes funciones y objetivos
de las terapias y, específicamente, quién será el responsable cuando se produzcan crisis de seguridad.

Directrices para la gestión de la seguridad

Cuando un paciente limítrofe nos informa de que tiene ideas, impresiones o planes suicidas, debemos
responder siempre. La cuestión crítica es dejar la responsabilidad de comunicar tales ideas sobre los hombros del
paciente límite. Las expresiones de preocupación suelen ser útiles, pero a menudo la preocupación se transmite
mejor mediante preguntas sobre el porqué (es decir, "¿cuándo empezó esto?", etc.) en lugar de expresiones de
alarma o de ser proactivo en la prevención. Cuando se ha identificado un incidente precipitante (casi siempre
interpersonal), la revisión cuidadosa de su significado y de los sentimientos asociados del paciente suele traer
alivio. Es mejor preguntar si hay alguna forma en la que ellos crean que usted puede ser útil; mantenga al paciente
a cargo de su propia seguridad.
Cuando la crisis ha pasado, es importante hablar de ella. A menudo esto no es bien recibido. Esta discusión
debe incluir la revelación por parte del clínico de cómo le afectó, por ejemplo, "me dio mucho miedo" o "me
preocupé cuando te fuiste". Es especialmente importante insistir en examinar qué fue lo que proporcionó alivio.

Las hospitalizaciones recurrentes y el principio de falsa sumisión

Algunos de los encuentros más difíciles con pacientes limítrofes son los que manifiestan intenciones
suicidas activas acompañadas de historias de suicidio crónico y múltiples intentos. Tales historias dificultan que
los clínicos juzguen la seriedad de la intención suicida y les crean dilemas morales y éticos.
Le explico que la hospitalización implica invitar a otros a asumir el control de su vida y esto puede
desalentar su aprendizaje de los autocontroles. Además, digo que para muchos pacientes estos "rescates" se
convierten en una forma de sentirse cuidados y que ser hospitalizado se siente como ser adoptado, aunque en
realidad no es lo que significa.
Este es el "principio de la falsa sumisión". Dando aparentemente al paciente lo que quiere, pero
desarmándolo de su significado, se puede romper el ciclo de admisiones repetidas (los llamados "viajeros
frecuentes"). Esto no suele ocurrir la primera vez, es decir, el paciente casi siempre ingresará en el hospital al oír
este intercambio, pero estar hospitalizado tiene un significado diferente cuando lo hace.

Intenciones suicidas “fronterizas” (es decir, ambivalentes).

La alta tasa de intentos fallidos, creo, refleja el hecho de que los intentos de suicidio de los pacientes límite
suelen ser ambivalentes. No es que el paciente limítrofe quiera necesariamente morir; es que quiere morir si nadie
está dispuesto a aceptar la responsabilidad de su vida. Si alguien les convence de que son "amados" mediante
respuestas abiertas de salvación/rescate/recuperación, entonces querrán vivir, aunque sea miserablemente.