UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CIRUGÍA GENERAL

Patología quirúrgica de
páncreas
SEMINARIO

• Peña Carlo Junior André

• Maza Milian Natali Gisel
• Molocho Carrasco Mervin Isaí
• Monje Cavero Gianpierre
• Mori Valladolid Levi André
• Muñoz Bocanegra José Marco
• Niño Maldonado Mario Enrique
• Odar Castillo Mahdiley Priscila
• Pérez Grandez Jhonell Wilson
• Puicón Suárez Jacqueline Betsabe
• Ramírez Salazar Irwin William
• Reyna Yrrazabal José Miguel
• Romero Julca José Joaquín
• Romero León Edwin Darwin
• Salazar Montes Willy Santiago

DOCENTE: Dr. Félix Mundaca Guerra

 I. INTRODUCCION
La patología quirúrgica del páncreas puede ser generada por un desorden de carácter inflamatorio,
tumoral u otro, en el cual la función pancreática normal se ve afectada y debe ser restaurada una vez que
la causa primaria del evento agudo es superada.

Muchas veces las enfermedades pancreáticas

están relacionadas o afectadas de forma indirecta
por las patologías de los órganos cercanos (como
..
por ejemplo los cálculos de la vesícula biliar o de
la vía biliar). Esto en consecuencia a su
localización.
Dentro de las principales causas que generan una
patología quirúrgica pancreática tenemos a
 Otra causa de patología quirúrgica
tenemos al cáncer de páncreas, este
último es una patología importante, ya
que se encuentra dentro de las primeras
cinco causas de mortalidad por cáncer
del tubo digestivo, dado que alrededor
del 80-90% de los cánceres se consideran
quirúrgicamente irresecables en el
momento del diagnóstico, debido a
metástasis o invasión de vasos
sanguíneos importantes.

La Pancreatitis aguda

se genera en una alrededor del 60 - 80 % por

…
cálculos biliares o también se puede generar de
forma iatrogénica por ejemplo tras realizar
CPRE o una cirugía pancreatobiliar.
 I. INTRODUCCION II. OBJETIVOS

Además según la localización del tumor, la

intervención preferida para la resección del cáncer
es, con suma frecuencia, un procedimiento de
Whipple (duodeno pancreatectomía). OBJETIVO GENERAL:
.. 1 Estudiar la patología quirúrgica del
páncreas.
Por último ,otra patología importante a mencionar como
causa quirúrgica de páncreas son:
OBJETIVOS ESPECÍFICO:
Los Pseudoquistes
.. 2
son una rara complicación tanto de la pancreatitis aguda  Estudiar las complicaciones
como crónica, siendo la pancreatitis crónica relacionada a de la pancreatitis aguda y
alcohol la principal causa. las técnicas para su manejo
En ellos el tratamiento es efectuar un drenaje quirúrgico, que quirúrgico.
se puede realizar mediante un corte estándar (drenaje

..
quirúrgico abierto) o mediante cirugía mínimamente invasiva
(drenaje quirúrgico laparoscópico), o drenaje endoscópico.  Estudiar las neoplasias
pancreáticas más frecuentes y los
procedimientos para su manejo
quirúrgico.
COMPLICACIONES DE PANCREATITIS
AGUDA
 III. COMPLICACIONES DE PANCREATITIS AGUDA
La PA puede complicarse tanto a nivel local como sistémico.
Complicaciones sistémicas
Entre las complicaciones sistémicas podemos considerar:

1) La disfunción cardiovascular debida a un aumento del gasto cardiaco se presenta

como shock, taquicardia y arritmias.

2) Alteraciones pulmonares con disnea, estertores, hipoxemia y distrés respiratorio del adulto por
alteración del surfactante pulmonar.

3) Insuficiencia renal con oliguria.

4) Complicaciones metabólicas: hipocalcemia, acidosis e hipoalbuminemia.

5) Alteraciones neurológicas: irritabilidad, confusión o incluso signos de lesión focal.

 III. COMPLICACIONES DE PANCREATITIS AGUDA
La PA puede complicarse tanto a nivel local como sistémico.
Complicaciones sistémicas
Entre las complicaciones sistémicas podemos considerar:

6) Fallo multiorgánico: es la condición más grave y se define como la afectación de 3

órganos, el respiratorio, el cardiovascular y el renal y se cuantifica como un valor de 2 o
mayor en el índice original de Marshall. Su desarrollo se ve favorecido por la infección de
colecciones líquidas abdominales.

7) Complicaciones hemorrágicas: pueden ser secundarias a coagulación intravascular

diseminada secundaria. Las hemorragias graves se deben a hemorragia retroperitoneal por
erosión de vasos sanguíneos o por rotura de un pseudoquiste en la cavidad abdominal,
aunque también puede haber hemorragia gástrica por úlceras de estrés o por proceso
inflamatorio de vecindad en el duodeno.

8) Las más habituales son la exacerbación de comorbilidades preexistentes como

enfermedad coronaria o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Complicaciones
locales
Se sospechan si existe persistencia o recurrencia de dolor abdominal, si hay un
aumento de las enzimas pancreáticas o de la disfunción orgánica o si se desarrollan
signos de sepsis (fiebre, leucocitosis). La inflamación puede condicionar el
desarrollo de las complicaciones que enumeramos a continuación.
III. COMPLICACIONES DE PANCREATITIS AGUDA

La PA puede complicarse tanto a
nivel local como sistémico.
3 del adulto por alteración del surfactante
Complicaciones sistémicas
Entre las complicaciones sistémicas
podemos considerar:
1) La disfunción cardiovascular debida a un
aumento del gasto cardiaco se presenta
como shock, taquicardia y arritmias.
2) Alteraciones pulmonares con disnea,
estertores, hipoxemia y distrés respiratorio
pulmonar.
3) Insuficiencia renal con oliguria.
4) Complicaciones metabólicas: hipocalcemia,
acidosis e hipoalbuminemia.
5) Alteraciones neurológicas: irritabilidad,
confusión o incluso signos de lesión focal.
 III. COMPLICACIONES DE PANCREATITIS AGUDA

La PA puede complicarse tanto a nivel local como sistémico.

Complicaciones sistémicas
Entre las complicaciones sistémicas podemos considerar:
6. Fallo multiorgánico: es la condición más grave y se define como la afectación de 3
órganos, el respiratorio, el cardiovascular y el renal y se cuantifica como un valor de 2 o
mayor en el índice original de Marshall. Su desarrollo se ve favorecido por la infección de
colecciones líquidas abdominales.
3
7. Complicaciones hemorrágicas: pueden ser secundarias a coagulación intravascular
diseminada secundaria. Las hemorragias graves se deben a hemorragia retroperitoneal
por erosión de vasos sanguíneos o por rotura de un pseudoquiste en la cavidad
abdominal, aunque también puede haber hemorragia gástrica por úlceras de estrés o por
proceso inflamatorio de vecindad en el duodeno.
8. Las más habituales son la exacerbación de comorbilidades preexistentes como
enfermedad coronaria o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
 III. COMPLICACIONES DE PANCREATITIS AGUDA

Complicaciones locales

Se sospechan si existe persistencia o recurrencia de dolor

abdominal, si hay un aumento de las enzimas pancreáticas o de la
3
disfunción orgánica o si se desarrollan signos de sepsis (fiebre,
leucocitosis). La inflamación puede condicionar el desarrollo de las
complicaciones que enumeramos a continuación.
1. NECROSIS PANCREÁTICA Y NECROSIS
INFECTADA
 Necrosis pancreática
Definición Epidemiología

Parénquima Pancreatitis aguda: 20%

pancreático o grasa
Mortalidad: 80%
peripancreática

Principal complicación

INFECCIÓN Tratamiento Quirúrgico

(depende del grado de necrosis)
ANTIBIÓTICO EV

• Carbapenémicos
• Quinolonas Desbridamiento • Drenaje endoscópico
Sospecha Confirmación • Metronidazol quirúrgico con • Desbridamiento
• Cefalosporinas necrosectomía endoscópico c/s
• Fiebre • Aspiración con • Piperacilina. drenaje percutáneo
Mortalidad: 25-30%
prolongada aguja fina
• Leucocitosis • Tinción gram
• Deterioro clínico • Cultivo Históricamente Actualidad
progresivo
2. ABSCESO PANCREÁTICO
 Absceso pancreático
Definición
Complicación tardía de
pancreatitis aguda

Acumulación de líquido
pancreático con
supuración notable

Presencia comprobada

Microorganismos
bacterianos o micóticos

Diagnostico Tratamiento habitual

• Aspiración Drenaje a través de un

• Durante catéter percutáneo con
intervención control de la TC
quirúrgica

Antibioticoterapia
3. PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO
 Pseudoquiste pancreático
Definición Tratamiento

Colección localizada de líquido rico en Tratamientos Tratamiento

enzimas, rodeado por una pared fibrosa invasivos endoscópico
o tejido de granulación

• Pacientes
50% de afectados Observación en sintomáticos Transgástrico y
presentarán síntomas asintomáticos • Diferenciar Transduodenal
neoplasia quística
de seudoquiste
• Dolor persistente
Drenaje
• Saciedad temprana transpapilar
• Náuseas
• Pérdida de peso Drenaje
Diagnostico

quirúrgico Dilatación
• Elevación de las Clínica
endoscópica y
enzimas +
endoprótesis
pancreáticas TC o RM “Método tradicional”

[Amilasa]
• Quistogastrostomía
Tratamiento • Quistoduodenostomía
[CEA] definitivo • Quistoyeyunostomía
 Pseudoquiste Pancreático
Aspiración Recurrencia:
percutánea 63%

Útil como: medida temporal o

método diagnóstico Drenaje percutáneo

En los pacientes sépticos secundarios a la infección de un

Indicaciones seudoquiste

Morbilidad: 18%
Procedimiento de elección para el tratamiento de la infección Éxito: 79% Mortalidad: 0-2%.

1. Penetración del pseudoquiste guiado

Contraindicaciones por imágenes
Procedimiento

2. Punción aspiración del pseudoquiste

• Estenosis del conducto
pancreático 3. A través de la aguja se introduce una
• Multiplicidad de los guía por el que pasa un catéter de
pseudoquistes drenaje (pig tail de entre 7 y 12 fr)
• Sospecha de neoplasia 4. Catéter se conecta a una bolsa
• Hemorragia o ascitis externa de recolección.
pancreática.
 Pseudoquiste Pancreático

Drenaje endoscópico

Beneficios: estancia hospitalaria más corta, menor costo y mejor calidad de vida

Drenaje requiere la comunicación del pseudoquiste con el

transpapilar conducto pancreático

Mejores resultados en pequeños seudoquistes de la cabeza o el cuerpo del páncreas

Ventajas Se coloca una

Procedimiento

prótesis de 7 a 10 fr,
• Menor frecuencia de extendiéndose desde
sangrado o perforación el duodeno y
preferiblemente
superando el defecto
Desventajas en el conducto.
• Riesgo de infección
• Riesgo de estenosis
 Pseudoquiste Pancreático

Drenaje Transgástrico

Corresponde a una cistogastrostomía

Seudoquistes retrogástricos altos que contactan bien con la pared

Indicaciones posterior gástrica y están alejados de un abordaje
transmesocolónico

Condiciones para la realización de una cistogastrostomía por vía endoscópica

1.Seudoquistes retrogástricos que contacten con la pared gástrica posterior.

2.Estar libre de estructuras vasculares.

3.La distancia entre la luz gástrica y la del quiste no debe ser mayor a 10 mm.

4.Es un procedimiento que debe hacerse en un Servicio que cuente con cirugía, radiología y que
tenga provisión de sangre.
 Pseudoquiste Pancreático
Drenaje Transduodenal

Corresponde a una cistoduodenostomía

En quistes ubicados en la cabeza pancreática y que hacen impronta

Indicaciones
sobre el duodeno

Aplican a cistogastro y cistoduodenostomía, y son la hemorragia y

Complicaciones neumoperitoneo y en las alejadas migración u oclusión del stent e
infección

Técnica

La cistoduodenoanastomosis Preduodenal
transduodenal

En ambas es necesario efectuar un decolamiento duodenopancreático

 Pseudoquiste Pancreático

Drenaje quirúrgico: técnicas laparoscópicas y abiertas

• Visualización detallada de la colección

• Útil en casos de ausencia de depresión gástrica de la colección.
Ventajas del
• Determinación de la madurez de la pared de la colección.
drenaje por
• Valora la distancia entre la colección y la pared entérica
laparoscopía
• Evita los accidentes vasculares.
• Menor estancia hospitalaria.

• Presentación de pancreatitis crónica de base.

Factores asociados
• Colección secundaria a trauma.
con las dificultades
• Presencia de necrosis.
del drenaje
• Pared de la colección menor a 1 cm.
endoscópico
• Colecciones en cola de páncreas.
 Pseudoquiste Pancreático

Drenaje quirúrgico: técnicas laparoscópicas y

abiertas

• Presentación de pancreatitis crónica de base.

Desventajas de • Colección secundaria secundaria a trauma.
Drenajes quirúrgicos
• Presencia de necrosis.
abiertos
• Pared de la colección menor a 1 cm.
• Colecciones en cola de páncreas.
 NEOPLASIAS DE PANCREAS
Lesiones incidentales Lesiones con potencial maligno

FACTORES DE RIESGO

tabaquismo activa la alfa5-

NICOTINA
nAchR en TAF

A. NEUROENDOCRINAS

FUNCIONANTES NO FUNCIONANTE

Insulinoma Benigno
Diagnostico asociado a
Gastrinoma enfermedad
metastásica
Glucagonoma Conducta agresiva

Somatostatinoma
 NEOPLASIAS DE PANCREAS

B. EXOCRINAS

ADENOMA ACINAR RAROS

ACINOS CARCINOMA ACINAR

CONDUCTOS
EXCRETORES ADENOCARCINOMA
CANCER DE PANCREAS
DUCTAL

CABEZA CUERPO COLA

Pequeños, duros, mal Invasión: Invasión retroperitoneal

delimitados, reacción tumoral • Precoz: nervios esplácnicos
• Tardía: vía biliar
 NEOPLASIAS DE PANCREAS

NEOPLASIA PSEUDOPAPILAR NEOPLASIA QUISTICA MUCINOSA

Precursor de adenocarcinoma ductal de páncreas /

dolor abdominal, masa asociado a estroma ovarico
CLINICA abdominal palpable, no
dolorosa
Asintomático (crecimiento lento)
CLINICA Síntomas (dolor abdominal
similar a pancreatitis)
LIQUIDO DE QUISTE:
LABORATORIO sanguinolento, CEA bajo, Líquido de quiste(FNA), CEA
amilasa baja LABORATORIO
elevado, mutación KRAS

Quiste mucoide, tabicado único,

IMÁGENES
Lesión bien delimitada, paredes gruesas, calcificaciones
IMÁGENES
encapsulada, heterogénea

Quisté grande, epitelio foveolar

PRUEBA intestinal, pseudopilorico que
HISTOLOGICA forma pailas, rodeado por
PRUEBA Áreas solidas y estroma ovárico
HISTOLOGICA pseudopapilares
panIN
Neoplasias intraepiteliales de páncreas (PanIN)
son un tipo de lesión precancerosa pancreática

CLASIFICACIÓN

PanIN-1A

PanIN-1B Van perdiendo su

diferenciación celular
PanIN-2 (consideradas de
bajo grado)
PanIN-3 (considerada de alto
grado)
 ADENOCARCINOMA

El adenocarcinoma de páncreas representa el 90% de los tumores pancreáticos.

es el más frecuente de los tumores exocrinos de este órgano y es el de
comportamiento más agresivo.
Macroscópicamente, el más frecuente es el que afecta la cabeza (70%), y
microscópicamente lo es el ductal (90%)

Para su diagnóstico
 Se necesita la ayuda de imágenes como la ecografía, tomografía computarizada (TC,
técnica de elección) y la ultrasonografía endoscópica (USE).
 Una vez confirmada, se debe de estadificar con el uso de la TC helicoidal
 Según los resultados se procede a la elección del tratamiento.
- Las formas localizadas se resecan
- Las formas más extendidas necesitarán quimioterapia y tratamiento paliativo.
 Duodenopancreatectomía
El procedimiento de Whipple o
pancreatoduodenectomía

La pancreatoduodenectomía convencional INDICACIONES:

implica la extirpación de: - En casos de masa pancreática o cáncer
 La cabeza del páncreas. pancreático.
 El duodeno.
 Los primeros 15 cm del yeyuno
CLÍNICA TIPICA DE UNA
 El colédoco.
NEOPLASIA PANCREÁTICA
 La vesícula biliar.
 Una gastrectomía parcial.

Paciente se encuentra
en posición supina
Posteriormente se realiza una incisión subcostal
derecha y se disecan planos cuidadosamente.
Acto seguido se liga el
Ligamento Teres y el Ligamento
Falciforme se divide, hasta la
altura de la Vena Cava Inferior
Examinar si la eventual masa
pancreática es resecable o no
Mediante una maniobra Kocher
se expone hasta la tercera
parte del duodeno para
localizar la Vena Mesentérica
Superior
TÉCNICA
Se inicia con un adecuado abordaje del paciente con
intubación endotraqueal y se logra consecuentemente
un estado de anestesia general.
A continuación, se abre el ligamento
hepatoduodenal y se identifican,
exponen y disecan la Arteria
Hepática Común y el Colédoco.
Siguiente, queda iniciar la
parte superior de la disección,
para lo cual es muy útil realizar
una colecistectomía. Esto conduce inmediatamente a la
identificación de la Arteria
Gastroduodenal, que será ligada
para facilitar acceso a la Vena Porta
en el aspecto superior del páncreas.
 En este momento de la extensa disección se logra apreciar completamente si la masa
pancreática es extirpable en su totalidad y se procede a realizar una resección formal.

Se divide el Colédoco y se secciona el

estómago distal con una engrapadora El siguiente paso es cortar el páncreas, para lo
seguido de la misma acción en la unión cual se colocan suturas hemostáticas primero en
duodeno-yeyunal después de cortar el el cuerpo.
Ligamento de Treitz.

Una vez dividido se identifica

El asa yeyunal se pasa por el mesocolon el conducto pancreático y se
seccionado y se realiza: prepara su anastomosis
- Una pancreático-yeyunostomía
- Una colédoco-yeyunostomía 10 centímetros
distal de la primera.
- Una gastro-yeyunostomía 15 centímetros
distal de la segunda.

Se cierran todos los

planos uno por uno de la
Finalmente se realiza la pared abdominal.
duodeno-yeyunostomía residual
para darle continuidad al tracto
gastrointestinal
VIDEO DE LA TECNICA
 MODIFICACIONES ACTUALES DE
LA PANCREATODUODENECTOMÍA
Se han desarrollado modificaciones del procedimiento en un intento por
mejorar los resultados o minimizar la morbilidad asociada con la operación.

Éstas incluyen:

Pancreaticoduodenectomía con
preservación del píloro

Pancreaticoduodenectomía subtotal
con preservación del estómago
 Pancreatectomía distal

Es la operación de elección para las lesiones

originadas en el cuerpo y la cola del páncreas.

o Consiste en la resección del tejido pancreático a la izquierda del eje

mesentérico portal, por lo que no incluye al duodeno ni a la vía biliar.

La morbilidad y la mortalidad de la pancreatectomía distal aumentarían en los

enfermos en que se asocia una esplenectomía o que desarrollan una fístula pancreática
como complicación operatoria. Sin embargo, la mayor experiencia en cirugía.
 Referencias Bibliográficas
REFERENCES

● Jhons Hopkins Medicine Pathology. Classification of PanIN Lesions in the Pancreas. 2022. Disponible en:
https://pathology.jhu.edu/pancreas/medical-professionals/duct-lesions
● Estrella-Diez E, Álvarez Higueras EJ, Carballo-Álvarez F. Cáncer de la vía biliar y del páncreas. Medicine. 2016;12(8):430-
441. Disponible en: https://www.medicineonline.es/es-cancer-via-biliar-del-pancreas-articulo-S0304541216300166
● Vaquero E, Castells A. Tumores malignos del páncreas. En: Montora M, editor. Gastroenterología y Hepatología.
Problemas comunes en la práctica clínica. 2da edición. Madrid: Jarpyo; 2012. p. 657-666.
● Smyth E, Cunningham D. Cáncer pancreático. En: Kasper D, Fauci A, Hauser S, editores. Harrison. Principios de
Medicina Interna. 20ma edición. México: McGraw-Hill; 2020. p. 554-557.
● Fisher W, Andersen D, Windsor J, Saluja A, Brunicardi C. Páncreas. En: Brunicardi C, editor. Schwartz. Principios de
Cirugía. 10ma edición. México: McGraw-Hill; 2015. p. 1390-1422.
● Kim, MJ, Song, TJ, Kim, HJ, Kim, SC, Kim, MH y Hong, SM (2019). Neoplasia quística mucinosa coexistente del páncreas
y pancreatitis autoinmune tipo 1. Revista de patología y medicina traslacional 125–128.
https://doi.org/10.4132/jptm.2018.10.25
 Referencias Bibliográficas
REFERENCES

● Mucinous cystic neoplasm [Internet]. Pathologyoutlines.com. [citado el 12 de febrero de 2022]. Disponible en:
https://www.pathologyoutlines.com/topic/pancreasmcn.html
● Solid pseudopapillary neoplasm [Internet]. Pathologyoutlines.com. [citado el 12 de febrero de 2022]. Disponible
en: https://www.pathologyoutlines.com/topic/pancreassolidpseudo.html
● Chan C, Villar A, Torres D. Neoplasias del páncreas. Rev Gastroenterol Mex [Internet]. 2013 [citado 2022 Feb 13];78
Suppl 1:45–7. Disponible en: http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-neoplasias-del-pancreas-articulo-
S0375090613000888
● Del Olmo Martínez ML, González de Canales Simón P, Arranz Santos MT. Tumores endocrinos del páncreas.
Medicine [Internet]. 2000;8(8):404–14. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/s0304-5412(00)70078-3
● Faroux R. Tumores malignos del páncreas exocrino. EMC - Tratado Med [Internet]. 2021; 25(4):1-9. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1016/s1636-5410(21)45708-9
● Tumores del Páncreas [Internet]. Edu.pe. [cited 2022 Feb 13]. Available from:
https://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_20-
2_Tumores%20del%20Páncreas.htm