Sistema de Registro

Automatizado de Incidentes
en Salud (SIRAIS)
Javier Rodríguez Suárez*

La implementación de los sistemas de calidad en la atención médica, requiere

de la integración de un gran número de componentes, entre los que se en-

paciente. Aun cuando se han publicado estudios que muestran su necesidad1,

todavía su desarrollo y aplicación han sido lentos, debido a numerosos factores
que los inhiben, como son la cultura inadecuada, el que el temor a ser san-
cionado todavía es importante, así como la percepción de que pueden tener
poca utilidad. Otros problemas relevantes se relacionan principalmente con el
uso de terminología heterogénea y a la inclinación a estudiar incidentes par-
ticulares de acuerdo a las necesidades e intereses de cada país o institución de
salud. A ello contribuyen también las diferencias que se obtienen cuando las
2
.
Lo anterior, junto con el uso de distintas metodologías para su análisis, ha con-
ducido a una gran variabilidad estadística que todavía no se resuelve3. Como
consecuencia, también han obstaculizado la implementación de medidas de
mejora comunes a problemas similares.
Esto ha cobrado mayor relevancia, en vista de que los incidentes de segu-
ridad, además de producir daño al paciente, también perjudican a los médi-
cos que se convierten en “segundas víctimas”. En este sentido, su frecuencia
elevada ha hecho que se consideren como un problema de salud pública, que
-
solverlos. Su importancia es tal, que en el caso de las infecciones nosocomiales,
las compañías aseguradoras médicas en algunos países, han comenzado a to-
mar medidas para disminuir el reembolso económico, por considerarse gastos
prevenibles4.
Sin embargo, todavía existe un gran número de variables que no han sido
-
va y con potencialidad para ser utilizada en todo el orbe. Esto fue resuelto con

*
Director General de Difusión e Investigación/CONAMED.
 200 La calidad de la atención a la salud en México...

de la OMS5, en la cual se basó el desarrollo del programa de cómputo llamado

“Sistema de Registro Automatizado de Incidentes en Salud (SIRAIS)”, que es
utilizado actualmente en 40 hospitales mexicanos.

Sistemas de notificación y reporte

Los sistemas de notificación y reporte contienen varias fases que es convenien-

te revisar, con el fin de comprender los problemas que pueden presentarse du-
rante su evolución. Éstas son: 1) Detección, 2) Notificación, 3) Registro y 4)
Reporte.
La detección implica el reconocimiento de la existencia de un evento que
no corresponde al curso esperado de un diagnóstico, tratamiento o preven-
ción de un paciente y puede ser realizada por cualquier persona, incluyendo
desde luego al paciente. Dicho reconocimiento puede ser muy obvio o puede
requerir de preparación específica de las disciplinas médicas y de enfermería,
principalmente. Además, se requieren niveles elevados de cultura de seguridad
del paciente y de programas específicos institucionales que atiendan a la capa-
citación permanente del personal. La identificación de los incidentes depende
entonces de múltiples factores y mecanismos para realizarla. La presencia de
eventos que ocasionan un daño severo al paciente puede ser identificada muy
fácilmente, sin embargo, existen otros de naturaleza temporal y leve, que pue-
den pasar inadvertidos cuando no existen datos clínicos observables, como
puede ser el caso de una dosis ligeramente mayor de heparina, lo que produce
una alteración transitoria de la coagulación. Otros daños pueden ser incluso
orgánicos, pero no reconocibles, como sucede con una resección indebida de
tejido que no produce manifestaciones. Sin embargo, en ocasiones éstos pue-
den manifestarse días después de ocurridos, y dificultar no sólo su reconoci-
miento sino también su manejo.
La siguiente etapa corresponde a los sistemas de notificación, que pueden
ser voluntarios u obligatorios; permiten avisar la ocurrencia de los incidentes
que se producen durante la atención médica o después de la misma, como
sucede con aquellos que se presentan luego del egreso hospitalario. Los obli-
gatorios han sido implementados en algunos países y representan una ventaja
indudable para tener un conocimiento más controlado de la seguridad que
brindan los hospitales. Por otra parte, los voluntarios permiten que sean las
instituciones las que decidan si notifican o no, y pueden hacerlo exclusivamen-
te sobre los más severos como son los centinelas, o inclinarse por consignar
los de mayor afectación económica; o los producidos por fármacos, como su-
cede con el de la FDA, que se orienta a las reacciones adversas a fármacos,
así como los producidos por alimentos o por dispositivos y equipos médicos.
Por su naturaleza, éstos tienen el inconveniente de que es difícil conocer la
situación real de las instituciones de salud, aun cuando no se descarta que la
información obtenida pueda utilizarse para implementar mejoras de acuerdo a
las desviaciones encontradas. Estos sistemas pueden ser formales o informales;

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para el primer caso, requieren de contar con personal asignado específicamen-

te a tareas sobre seguridad del paciente y capacitado en el conocimiento de
las variables para la identificación y tipificación de los incidentes. En el caso
de los informales, se incluye a cualquier persona, como: pacientes, familiares,
camilleros u otros, que pueden detectarlos y notificarlos aunque con menor
precisión, ya que depende en gran medida de la educación y cultura que tenga
la persona que avisa de su ocurrencia6-8.
Así, desde el punto de vista formal, los incidentes se pueden identificar por
observación de los procesos médicos, por revisión del expediente clínico, a
través de información proveniente de las quejas médicas, o con el uso de pro-
tocolos verbales9. La revisión del expediente clínico, que se considera como el
estándar de oro para efectos de detección, debe ser realizada por un clínico
entrenado, lo que plantea la necesidad de una capacitación previa. Algunos
problemas que obstaculizan el uso de este recurso, son el llenado incompleto
o la falta de consignación explícita de los incidentes, así como el consumo de
tiempo y gasto, lo cual lo hace inviable para uso cotidiano. Sin embargo, puede
optarse por la revisión aleatoria de los mismos y, en casos específicos, hacer re-
visiones extensas que proporcionarán información epidemiológica relevante.
De cualquier forma, la Clasificación de la OMS muestra su utilidad para servir
como guía para la detección y notificación de incidentes, sin importar la fuente
de información que se utilice10.
Por otra parte, el uso de computadoras para la detección y notificación de
los incidentes ha recibido gran atención en los últimos años, al utilizarse pro-
gramas de análisis lingüístico que reconocen términos que sugieren la posible
presencia de un evento adverso que luego puede ser investigado mediante una
intervención humana11,12.
Aunque esto representa un avance importante, todavía requiere de perfec-
cionamiento y sobre todo de la determinación del valor predictivo de las va-
riables que sugieren su presencia. De esta manera, los mecanismos para iden-
tificar la presencia de los incidentes son variados y sirven desde luego para
evaluar la calidad de la atención médica a través de los resultados del paciente,
como son la mortalidad, la presencia de “complicaciones”, las readmisiones y
las estancias hospitalarias prolongadas. En este último aspecto, es muy impor-
tante reconocer la importancia de la hospitalización como un factor de ries-
go para la seguridad del paciente. Un ejemplo de ello es el estudio de Hauck
y Zhao13, que demostró que la hospitalización conlleva un 5.5% de riesgo de
reacciones adversas a medicamentos, 17.6% de riesgo de infección y 3.1% de
riesgo de úlceras para tiempos promedio. También se encontró que una noche
adicional en el hospital, incrementa el riesgo en 0.5% para reacciones adversas
a medicamentos, 1.6% para infecciones y 0.5% para úlceras.
Otro problema relevante relacionado con la terminología, es la correlación
entre el diagnóstico y el tipo de incidentes, misma que se altera cuando el pri-
mero no se ajusta a clasificaciones aceptadas como la Clasificación Internacio-
nal de Enfermedades de la OMS, que en sus diferentes versiones representa un

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medio ideal para el uso homogéneo de la terminología médica. El problema

práctico que se presenta, consiste en que el reporte de cualquier incidente que
se presenta durante el curso de la atención médica, queda referido a un diag-
nóstico que probablemente sea incorrecto, con las consecuencias lógicas de
tipo estadístico y de interpretación.
Por otra parte, conceptos como “daño prevenible” siguen siendo ambiguos,
por lo cual y aunque varios autores establecen mediciones con resultados esta-
dísticos, éstos no pueden ser confirmados en otros estudios debido a la falta de
una definición aceptada en todos los países. Así, una revisión sistemática reali-
zada por Nabhan et al.14, demostró que existe una evidencia empírica limitada
de la validez y confiabilidad de las definiciones disponibles de daño prevenible,
y ninguna por sí sola está soportada por evidencia de alta calidad. La más co-
mún en este sentido apuntó hacia “la presencia de una causa identificable y mo-
dificable de daño”. En dicha revisión de 127 estudios, se expuso que los tres da-
ños prevalentes y prevenibles incluidos en los estudios fueron: eventos adversos
por fármacos (33/127, 26%), infecciones de líneas centrales (7/127, 6%) y trom-
boembolismo venoso (5/127, 4%), encontrando siete temas o definiciones para
daño prevenible, siendo las tres principales: presencia de una causa modificable
e identificable (58/132 definiciones, 44%); percepción de que la adaptación ra-
zonable del proceso prevendrá recurrencias futuras (30/132, 23%); adherencia a
las guías como medio para prevenirlos (22/132, 16%).

1) Sistemas de registro

De acuerdo al Diccionario de la lengua española, el registro desde el punto de

vista informático es un “Conjunto de datos relacionados entre sí, que consti-
tuyen una unidad de información en una base de datos”, mientras que el “re-
porte” está constituido por el informe que se genera a partir de los registros.
Este concepto orientado hacia los sistemas electrónicos es relevante, ya que aun
cuando el registro inicial se realice en papel, en cualquier momento será nece-
sario transferir la información a una hoja de cálculo o a un sistema electrónico
como el Sistema de registro automatizado de incidentes en salud para calcular
estadísticas, sobre todo cuando se acumula un número elevado de casos. Esto
adquiere la mayor importancia cuando se trata de estudios como el “Harvard
Medical Practice Study” realizado por Leape en 1991, donde una revisión ex-
tensiva de expedientes clínicos mostró que el 3.7% de los pacientes hospitali-
zados había sufrido algún evento adverso15. Permite también identificar más
rápidamente los incidentes con daño, su severidad y frecuencia.
Así, el desarrollo de los sistemas de registro electrónico ha permitido un
avance importante, ya que representan una mayor facilidad y rapidez para la
generación y procesamiento de la información. Se ha pasado de un registro
local, a otros que tienen mayores posibilidades de colaboración interinstitu-
cional y que pueden incluso servir para realizar comparaciones entre estudios
internacionales.

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SIRAIS 203

2) S

Los reportes publicados sirven de base para posibles planteamientos comu-

nes, a partir de estadísticas obtenidas en condiciones similares, para establecer
comparaciones y quizá para utilizar medidas de mejora semejantes. Sin embar-

manera que algunos autores se enfocan sobre los eventos ocurridos en hospi-
tales16, mientras que otros17 los estudian en centros de atención primaria a la
-
ración, según el interés del investigador o de las instituciones. Por otra parte,

principalmente las infecciones nosocomiales relacionadas con el cuidado de

los catéteres venosos para su prevención18, los condicionados por medicamen-
tos19,20, las caídas21, así como las posibles fallas de equipos anestésicos22.
Otros estudios23 reportan algunos resultados comparables y otros no con-
templados en otros trabajos. Así, se mostró que el 14.3% estuvo vinculado con
medicación, 26.5% a infecciones nosocomiales, 35.7% con problemas técnicos
en procedimientos, 11.2% a diagnósticos y el resto a otras causas. De ellos, en
el 12.2% el daño fue leve, 78.6% moderado y 8.2% serio.
Aún con la relevancia de estos antecedentes, todavía existe una comunica-

presenta en sitios tan importantes y aparentemente controlados como son las

terapias intensivas24, situación que en otras áreas puede estar por muy encima
de lo calculado, ya que según algunos autores, lo que no se reporta llega a ser
hasta 20 veces menor de lo que ocurre en la realidad25.
Lo anterior tiene que ver con el hecho de que los hospitales tienen su propia
inercia y cultura, que en ocasiones no se encuentra acorde con la necesidad de
dar a conocer formalmente los problemas de seguridad del paciente, lo realizan
de acuerdo a sus propios enfoques o muestran un crecimiento lento. Ejemplo
de esto es el informe elaborado por Levinson26 -
criben los sistemas de reporte de eventos adversos en 50 estados de la Unión
Americana y el Distrito de Columbia. En 26 de los 50 se contaba con criterios
para su inclusión, basados en políticas formales y procedimientos para el re-
porte. Los estados restantes no contaban con ellos. Por otra parte, la mayoría de
los 26 eran relativamente nuevos y tenían sistemas implementados en la última
década. Para el 2008, 10 sistemas tenían menos de tres años de participación,
ocho habían estado en operación por cuatro a nueve años, y ocho habían es-
tado operando por 10 años o más. De 18 estados que enviaron el número de
eventos adversos reportados por los hospitales durante 2006, éstos variaron de
seis a 16,442, siendo diferentes además en cuanto tipo de los mismos y criterios
utilizados para su selección. En tanto que 26 hospitales establecieron sus pro-
pias listas de eventos adversos reportables y tres estados utilizaron la lista del
National Quality Forum (NQF) de eventos serios reportables, que en general
204 L

En forma resumida, puede decirse que algunas de las principales barreras

para la implantación de estos sistemas ha sido su heterogeneidad, el interés
diferenciado de las instituciones de salud, la presión de tiempo, exceso de de-

médicos, así como el temor a las sanciones. En este sentido, se tiene la idea
de que los profesionales de la salud serán inculpados y no quieren pasar por
experiencias que los avergonzarán frente a sus colegas o ante los pacientes y
familiares, además de la posible pérdida de la honra pública. Sin embargo, con-
forme ha pasado el tiempo, se ha reconocido también que la mayor parte de las
fallas se deben más a
salud. De cualquier manera, el enfoque para vencer estas barreras, es centrarse
más en el buen funcionamiento general de las organizaciones, en lugar de en
los individuos en forma particular.
Esos sistemas deben tener características que los hagan atractivos y que
disminuyan la resistencia para su aplicación; entre ellas, deben considerarse
algunas condiciones como:

• Ser confidenciales.
• No identificar números de expediente, nombres de pacientes, médicos,
enfermeras y cualquier otro personal involucrado.
• No ser punitivos.
• Estar orientados a la identificación y registro de incidentes para estable-
cer estrategias para la mejora de la calidad de la atención médica y segu-
ridad del paciente.
• Ser fáciles de utilizar.
• Emplear formatos electrónicos automatizados para registro y obtención
de estadísticas.
• Utilizar terminología actualizada y aceptada internacionalmente.

La elaboración de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente

por la OMS, marcó un hito en el desarrollo y aplicación de la notificación y
reporte de incidentes. Ya se habían utilizado algunas taxonomías y clasificacio-
nes con diferentes orientaciones e intereses; sin embargo, constituían esfuerzos
locales y parciales que no respondían a la necesidad de un enfoque integral que
pudieran ser utilizadas internacionalmente.
Esto motivó que en 2003, la OMS reconociera la necesidad de estandarizar
y analizar la información sobre seguridad del paciente, con el fin de propor-
cionar un medio de comparación y aprendizaje local, regional, nacional e
internacion- al. Con esos antecedentes, en 2005, la Alianza para la Seguridad
del Paciente de la OMS, reunió a un grupo de expertos para desarrollar una
estructura conceptual para la “Clasificación Internacional para la Seguridad
del Paciente (CISP)”, realizando una encuesta con el método Delphos, para iden-
 SIRAIS 205

ficar la relevancia y aceptación de la misma. La participación de 250 expertos

internacionales generó información sobre la justificación de la Clasificación,
con sus conceptos claves, definiciones y términos preferidos, incorporando es-
fuerzos previos de otras instituciones con reconocimiento internacional, así
como de la propia OMS.
Por otra parte, los sistemas automatizados (incluso al revisar información
parcial) han sido utilizados previamente por diferentes autores que señalan
ventajas relacionadas con la facilidad para la captura, procesamiento y recupe-
ración de la información. Además, en las bases de datos generadas se resguarda
la información en formato electrónico que puede servir para definir tenden-
cias, realizar cortes, evaluar intervenciones y retroalimentar a los sistemas de
salud de manera sencilla.
Lo anterior permitió visualizar una oportunidad importante para el desa-
rrollo de un sistema de registro automatizado integral que no existía en Mé-
xico. Con base en las experiencias obtenidas por otras instituciones y autores
sobre sus ventajas, en 2009, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CO-
NAMED), en colaboración con la OPS, inició como primer paso la traducción
y adecuación de la Clasificación a nuestro medio. En algunos casos, esta última
implicó la eliminación de algunos términos que no tienen un equivalente en
México, o por lo menos no son de uso común.
El segundo paso consistió en el desarrollo del software inicialmente diseña-
do para uso local, sentando las bases para el desarrollo posterior de la versión
Web. En la primera versión se incluyeron 260 variables de la CISP correspon-
dientes a la categoría “Tipo de incidentes”, con formato en base de datos de
Access©. Desde el principio se buscó que la captura electrónica fuera sencilla
y rápida, así como la obtención de informes y de estadísticas actualizadas de
manera dinámica.
Para el desarrollo del sistema se tomó en cuenta la necesidad de:

• Facilitar la identificación de incidentes.

• Ser fáciles de utilizar, reduciendo el tiempo para la captura y procesa-
miento de la información.
• Proporcionar una salida fácil de la información a partir de un ordena-
miento adecuado de las bases de datos.
• Utilizar formatos de salida flexibles como son listados, gráficas y tablas.
• Facilitar el cruce de variables.
• Ser útiles para efectos educativos y de investigación.

Con relación a la evaluación de la versión Access© del software, ésta se rea-

lizó con:

1. Pruebas por los propios desarrolladores y modificaciones de acuerdo a

los hallazgos.

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2. Pruebas de “caja negra”. En ésta, los usuarios se enfocaron sobre cómo

debía trabajar la aplicación y qué debía hacer, así como los resultados
que se debían obtener, sin importar la estructura programática. Esto
es, las pruebas se realizaron desde el punto de vista de las necesidades
del usuario, buscando que la interfaz y todos los componentes visuales
fueran explícitos y amigables.
3. Opinión de los usuarios sobre las ventajas y desventajas del programa
informático y propuestas de mejora.
4. Análisis de los resultados relacionados con la facilidad y robustez del
sistema para el registro y reporte.

La evaluación incluyó el análisis de 1,027 expedientes clínicos en un hospi-

tal regional de alta especialidad de la Secretaría de Salud (SS); hubo 134 casos
con incidentes en que predominaron aquellos correspondientes a la categoría
“Proceso clínico/Procedimientos”46.
Después de la prueba piloto, se escaló el sistema a la versión Web, integran-

las instituciones de salud que deseen utilizarlo en forma gratuita. Esta versión
se denomina “Sistema de Registro Automatizado de Incidentes en Salud (SI-
RAIS)” y ha tenido adecuaciones sucesivas, de tal manera que es más práctico
y apropiado lingüísticamente para su uso en nuestro contexto. Puede utilizarse
tanto el sistema operativo Windows© como el iOS para Mac©, que incluye los
dispositivos móviles como el iPad© y el iPhone©. La estructura actual del sistema
-
ción según las necesidades de cada institución y permite el registro de datos que
no están contemplados en la CISP, como el país que está utilizando el sistema, el
nivel del hospital, número de camas y egresos hospitalarios, entre otros.
-
cación, sin embargo, su formato permite una navegación muy rápida y sencilla,
así como una captura rápida una vez que se tiene la información completa

lo cual es importante ya que la evolución de los incidentes puede consignar-

se de acuerdo a como se vaya dando la misma. Cada institución tiene acceso
independiente al sistema y es responsable de sus datos y puede realizar cortes

controlados de alguna categoría, se pueden establecer tendencias o incluso es

posible ver los resultados de intervenciones de mejora. Una adición importan-
te es una lista de eventos centinela que incluye muerte materna, campos para
ingresar días de prolongación de estancia hospitalaria como consecuencia de
los incidentes, así como otros que han mostrado ser de gran utilidad.
Descripción de las 10 categorías de la CISP incluidas en el SIRAIS:

1) Tipo de incidente,
2) Características del incidente,
 SIRAIS 207

3) Características del paciente,

4) Resultados del paciente,
5) Resultados organizacionales,
6) Factores contribuyentes y riesgos,
7) Detección,
8) Acciones para reducir riesgos,
9) Factores atenuantes, y
10) Acciones de mejora.

1) Tipo de incidente

Aquí se incluyen 15 subcategorías que permiten clasificar el incidente así como

sus atributos (véase cuadro 1).

2) Características del incidente

Aquí se registra la fecha del incidente, el estado del tratamiento, las disciplinas
involucradas, la persona que reporta, así como los involucrados (el tipo de pro-
fesional o persona, pero sin identidad).

Cuadro 1.
Tipo de incidentes y subcategorías.

Subcategorías de Descripción
tipo de incidentes

Medicación y solucio- Registra medicación y soluciones involucradas, proceso de uso

nes intravenosas de los líquidos intravenosos, así como los problemas que se
presentaron.

Documentación Se anotan los documentos involucrados como órdenes, expe-

diente clínico, lista de verificación, certificados, reportes, resul-
tados.

Administración clínica Se registran fallas en la entrega de expedientes, en listas de es-

pera, en la admisión, del alta, transferencia de los pacientes, en
su identificación, así como faltas o insuficiencia en el llenado
del consentimiento informado.

Infección asociada a la Registra tipos de organismos causales así como sitio de la in-
atención médica fección.

Proceso clínico/proce- En este rubro se anotan los eventos que se presentan a conse-
dimiento cuencia de fallas en la prevención, en las revisiones de rutina de
los pacientes, procedimientos diagnósticos tanto clínicos como
de laboratorio y gabinete, así como de tratamiento.

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Sangre/hemoderivados Productos involucrados como paquetes globulares, factores de

coagulación, inmunoglobulinas. También se anota el proceso
para el uso de sangre y hemoderivados como pruebas pretrans-
fusionales, almacenamiento, presentación; así como los proble-
mas que se pueden presentar.

Oxígeno y gases Se registran problemas con la lista de gases, del proceso de uso,
incluyendo etiquetado de cilindros, prescripción, almacena-
miento, entre otros.

Nutrición Se anota la nutrición involucrada: dietas generales y especia-

les, así como problemas del proceso tanto de prescripción,
preparación, presentación, entrega, administración, y pro-
blemas de almacenamiento, paciente o dieta equivocados,
etcétera.

Dispositivos y equipo Incluye sus tipos y características, listas, descripción de los

médico mismos, y problemas de presentación, empaque, inapropia-
dos para la tarea, sucios, no estériles, fallas, error del usuario
y otros.

Comportamiento /con- Se anota si son poco cooperativos, riesgosos, tienen abuso de

ducta del paciente sustancias, intentan dañar o agredir verbal o físicamente.

Caídas Se anota aquí el sitio donde ocurrió la caída así como el tipo
de la misma.

Accidentes del paciente Se refiere al daño o posibilidad de daño relacionado con di-
ferentes medios externos, como es la abrasión, calor excesi-
vo del medio; ahogamiento, envenenamiento químico, entre
otros.

Infraestructura / edifi- Se anotan fallas de la estructura y de sus accesorios, incluyendo

cios / accesorios problemas sobre la inexistencia de recursos o lo inadecuado de
los mismos, o si acaso están defectuosos o dañados.

Recursos/gerencia or- Se refiere al proceso administrativo, incluyendo cargas de tra-

ganizacional bajo, existencia de camas disponibles, idoneidad, organización
del personal, equipos médicos, protocolos, políticas, guías clí-
nicas.

Patología/Laboratorio Se anotan aquí problemas de toma de muestra, transporte,

clasificación, procesamiento, verificación, resultados, muestra
extraviada y almacenamiento inadecuado.

3) Características del paciente

En esta categoría se encuentran “Motivo de consulta y procedimiento”, donde

se pueden seleccionar los diagnósticos, así como el tratamiento y acciones de
prevención.

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 SIRAIS 209

4) Resultados del paciente

Se consigna en esta sección el tipo de daño, si el incidente es único o múltiple,

si se considera cuasi-error o evento adverso o evento centinela. El menú de
eventos centinela incluye los más reportados en la literatura internacional. El
usuario puede agregar cualquier otro en el cuadro de texto correspondiente.

5) Resultados organizacionales

Aquí se anotan los daños a las instalaciones y aumento de requerimientos. Se

agregó la variable incremento en días de la estancia hospitalaria como conse-
cuencia del incidente.

6) Factores contribuyentes/riesgos

Aquí hay cinco subcategorías principales: factores del personal médico, facto-
res del paciente, de trabajo y ambientales, de organización y servicio, y factores
externos.

7) Detección

Incluye cinco subcategorías de personal involucrado en el incidente. Pueden

capturarse datos sobre tipo de personal, familiares del paciente, proceso de
detección, trabajador de salud y personal de servicios de emergencia.

8) Acciones para reducir riesgos

Contiene cuatro grandes grupos entre los que destacan factores del paciente, fac-
tores del personal médico, del ambiente organizacional, así como del equipo y
del agente.

9) Factores atenuantes

Entre éstos se encuentran los dirigidos al paciente, al personal médico, a la

organización, al personal médico y al agente.

10) Acciones de mejora

Se encuentran aquí las relacionadas con el paciente y con la organización; el

manejo de las quejas y lo relacionado con las mismas, así como la notificación
local y reintegración, reclamos, conciliación y mediación, educación, capacita-
ción, cultura, incapacidad y compensaciones (entre otras variables).

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 210 La calidad de la atención a la salud en México...

Una vez realizada la captura en las categorías anotadas, el Sistema permite

la generación de reportes en tres formatos: listados, gráficas y tablas. También
se pueden exportar los resultados a Excel©.

Incidentes de seguridad del paciente

notificados por 22 hospitales mexicanos
Tanto durante la fase de prueba piloto como en el uso subsecuente de la ver-
sión Web, la información capturada ha sido confidencial, resguardándose en
una base de datos de acceso restringido y desde la cual cada institución puede
recuperarla en el momento que lo requiera. La notificación y registro en cada
hospital se realizó de acuerdo con las posibilidades de los mismos respecto a
cargas de trabajo y recursos humanos disponibles, así como por el interés y
prioridades que tuvieran en particular. Cada uno de ellos ha utilizado su pro-
pio formato de notificación y designado al personal para la captura y procesa-
miento de la información. Los reportes consignados aquí corresponden a las
15 subclases de “Tipo de incidente”.
Un primer corte sobre las condiciones de seguridad del paciente, se realizó
con el análisis de los incidentes reportados por 22 hospitales de diferentes es-
tados de la República que han estado participando de manera consistente en el
registro de enero/2011 a julio/201247.
El total de incidentes notificados fue de 781 en 706 reportes; 640 (90.7%)
de éstos consignaron incidentes únicos, mientras que 57 (8.1%) incluyeron dos
tipos de los mismos y 9 (1.2%), sólo tres tipos.
Del total de 781 incidentes, 454 incluyeron daño (64.3%) y 252 se anotaron
sin daño (35.7%). El grado de daño fue leve en 121 reportes (26.7%), moderado
en 208 (45.8%), severo en 102 (22.5%) y mortales en 23 (5.1%).
En cuanto al tipo de incidente, del total de 781, se encontró la siguiente distri-
bución: Infección asociada a atención médica, 280 casos (35.9%); Proceso/proce-
dimiento clínico, 225 (28.8%); Medicación/soluciones intravenosas, 98 (12.5%);
Caídas, 72 (9.2%); y 106 incidentes (13.6%) incluidos en el resto de categorías.
Tipos de incidentes:

A) Infección asociada a la atención médica. De los 280 reportes donde se

notificaron infecciones asociadas a la atención médica, se especificó el
agente causal en 230 (86.5%) y en los 50 restantes (13.5%) no se con-
signó el dato.
B) Proceso clínico/procedimiento. Algunos de los 225 reportes incluye-
ron uno o más incidentes asociados con el proceso clínico o con pro-
cedimientos, para alcanzar un total de 406. Los relacionados con el
tratamiento fueron 170 (41.9%); los que ocurrieron porque los pro-
cedimientos no se realizaron cuando estaban indicados fueron 79
(19.5%); los referidos a evaluación y diagnóstico, 64 (15.8%) y aquellos
asociados con prevención y revisiones de rutina, 56 (13.8%).

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 SIRAIS 211

C) Medicación y soluciones intravenosas. Aquí se incluyeron 98 repor-

tes, con uno o más incidentes; 102 en total, distribuidos en: dosis,
frecuencia o administración equivocada, 36 (35.3%); medicamen-
to o dosis omitida, 21 (20.6%); fórmula o presentación equivocada,
9 (8.8%); medicamento equivocado, 8 (7.8%); vía de administración
equivocada, 7 (6.9%); reacción adversa a medicamento, 7 (6.9%); can-
tidad equivocada, 5 (4.9%); etiqueta, dosis de medicamento o instruc-
ción equivocada, 5 (4.9%); paciente equivocado, 3 (2.9%); y sólo un
reporte asociado a contraindicación (1.0%).
D) Caídas. En esta subclase se anotaron la causa aparente de la caída y
el tipo de la misma. Del total de 72 reportes, se notificaron 67 causas
(93.1%) y en los restantes no se especificó la misma. Las caídas corres-
pondieron a 27 por pérdida del equilibrio (40.3%), 16 por resbalón
(23.9%), 15 por tropiezo (22.4%) y 9 por colapso (13.4%).
E) Los 106 incidentes restantes (13.6%) correspondieron al resto de sub-
categorías.

Conclusiones

El SIRAIS, basado en la Clasificación Internacional para la Seguridad del Pa-

ciente, representa un instrumento integrador que facilita la notificación y re-
porte de incidentes de seguridad del paciente y la utilización de las lecciones
aprendidas para la implementación de medidas de mejora de los servicios
hospitalarios. Los sistemas que se han utilizado hasta antes de la CISP, han
consignado parcialmente los incidentes que ocurren en los hospitales, dejan-
do a un lado algunas categorías que resultan muy útiles y que pueden condi-
cionar amenazas para los pacientes. Las principales ventajas del SIRAIS son
su gratuidad, su fácil acceso, el uso de plataformas tanto de Windows© como
de iOS de Mac©, incluyendo los dispositivos móviles; la curva corta de apren-
dizaje, el soporte técnico efectivo y su flexibilidad para ofrecer información
en diversos formatos, todo lo cual está contribuyendo a la disminución del
subregistro.
La restricción del acceso a las bases de datos y su confidencialidad, han
permitido orientarlo hacia la mejora de los sistemas, evitando totalmente la
visión punitiva como se ha ido comprobando con su implantación. Con ello,
se ha propiciado la cultura del reporte y la generación de conocimiento que
puede trascender en mayor grado en la mejora de los servicios de salud. Pre-
viamente a este sistema, no existía uno de alcance nacional y gratuito, por
lo cual y en función de lo que se ha visto hasta ahora, se puede esperar una
participación cada vez más amplia de las instituciones de salud nacionales que
desean mejorar sus niveles de calidad de la atención médica y seguridad para
el paciente.

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