EVENTO

ADVERSO
  EVENTO ADVERSO: Es la lesión o daño no intencional que se le produce a un paciente mientras se le
atiende. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles.

 Evento Adverso Prevenible: Aquella lesión o daño que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencial disponibles en un momento determinado.

 Evento Adverso No Prevenible: Aquella lesión o daño que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencial.

 Evento Centinela: son aquellas condiciones cuya ocurrencia o presencia sirve de Alarma y refleja la necesidad de mejorar la
calidad de la atención; se comportan como índices negativos de la misma y parten del supuesto de que si el sistema de atención ha
estado funcionando satisfactoriamente podían haberse evitado o controlado. Muestran tres tipos de condiciones básicas,
enfermedad innecesaria, incapacidad innecesaria o muerte prematura”. Recomiendan que la aparición de estos eventos debe
desencadenar un estudio a profundidad de cada uno de estos eventos, a fin de establecer las medidas correctivas y preventivas
necesarias para controlar la aparición de nuevos eventos.

 Incidente: Es un evento que sucede en la atención clínica de un paciente y que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se
incorporan fallas en los procesos de atención.
 REPORTE Y GESTIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO
Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una
falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.

ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO

Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad
de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el análisis de
modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje
obtenido luego de la presentación del incidente o evento adverso, como por ejemplo el análisis de ruta causal.
REPORTE
Los resultados del sistema de reporte son muy útiles para la identificación de las causas que han favorecido la
ocurrencia de estos y que originan atenciones inseguras. El reporte de eventos adversos se debe realizar de manera
mensual sacando él informe a través de gráficas y será socializado al área administrativa y a los servicios
correspondientes.

 QUE SE REPORTA
a. Indicio de Atención Insegura (falla de calidad en el servicio)
b. Evento Adverso
c. Evento Centinela
d. Incidente
  A QUIEN SE LE REPORTA:
a. A LA COORDINACIÓN DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE: en físico deben ser entregados con
copia a la coordinación del programa.
b. AL JEFE INMEDIATO Y/O A LA COORDINACIÓN DEL ÁREA RESPECTIVA: en casos de que la persona que
coordina el Programa de Seguridad no se encuentre en el servicio. Posteriormente la persona que recibe el reporte
debe pasarlo al Programa de Seguridad a primera hora del día hábil siguiente.

 COMO SE REPORTA Y A TRAVES DE QUE MEDIOS:

a. En físico: Formato para reporte de evento adverso o falla de calidad, que se debe encontrar disponible en todas las
áreas de la respectiva institución.
b. Cuando el incidente o accidente esté relacionado con el efecto farmacológico a medicamento, uso de dispositivo
médico o reactivo in vitro, se debe reportar en el formato reporte interno de evento adverso a medicamento, dispositivo
médico o reactivo in vitro del programa de fármaco-vigilancia, tecno-vigilancia y reactivo-vigilancia, correspondiente al
proceso de apoyo diagnóstico y terapéutico, con el fin de asegurar la información necesaria de reporte al Invima.
 CUANDO SE REPORTA
Se debe hacer el reporte inmediato a la ocurrencia o detección del incidente /o evento adverso.

 COMO SE ASEGURA LA CONFIDENCIALIDAD DEL REPORTE

Todos los documentos y la información relacionada con un incidente o evento adverso, son manejados y custodiados
por el Programa de Seguridad y son conocidos únicamente por el grupo investigador y las personas implicadas en el
hecho.

 PROCESO DEL ANALISIS DEL REPORTE Y RETROALIMENTACION

El modelo explicativo de la ocurrencia y la causalidad del evento adverso: Generalmente se tiende a señalar al
profesional y a pedir su sanción. No obstante, la evidencia científica ha demostrado que cuando un evento adverso
ocurre, es la consecuencia final, derivada de una secuencia de procesos defectuosos que han favorecido la aparición
del evento adverso o no lo han prevenido.
 ANÁLISIS Y GESTIÓN: al presentarse el evento adverso se debe realizar el análisis del mismo teniendo en cuenta
cada elemento de forma detallada y por separado, iniciando con:
La revisión de las acciones inseguras en las que incurrieron las personas que tenían a su cargo la ejecución del
procedimiento o atención. Las acciones inseguras se definen como las acciones u omisiones que tienen al menos el
potencial de causar un accidente o evento adverso, ocurren durante el proceso de atención en salud.
En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras. Las acciones inseguras tienen dos
características esenciales:
a) La atención se aparta de los límites de una práctica segura.

b) La desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para el paciente.
Ejemplos de acciones inseguras:
 No monitorizar, observar o actuar
 Tomar una decisión incorrecta
 No buscar ayuda cuando se necesita
 Factores contributivos que pueden influir en la práctica clínica
 REVISIÓN DE LOS FACTORES
CONTRIBUTIVOS: definidos como las
condiciones que predisponen a la ejecución
de las acciones inseguras relacionadas con
aspectos como: carga de trabajo y fatiga;
conocimiento, pericia o experiencia
inadecuados; supervisión o instrucción
insuficientes; entorno estresante; cambios
rápidos al interior de la organización;
sistemas de comunicación deficientes; mala o
equivocada planeación o programación de
turnos y mantenimiento insuficiente de
equipos e instalaciones entre otros.
 FLUJOGRAMA DE
NOTIFICACIÓN DE
EVENTOS ADVERSOS
E INCIDENTES
FORMATOS PARA DILIGENCIAR
EVENTOS ADVERSOS
REPORTE DE EVENTOS
ADVERSOS E
INCIDENTES
ANALISIS DE
CAUSA DE
EVENTOS
ADVERSOS E
INCIDENTES
ANALISIS DE
CAUSA DE
EVENTOS
ADVERSOS E
INCIDENTES
ANALISIS DE
CAUSA DE
EVENTOS
ADVERSOS E
INCIDENTES
ANALISIS DE
CAUSA DE
EVENTOS
ADVERSOS E
INCIDENTES