12 PUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICO

PUERPERIO NORMAL
Se define como puerperio al período fisiológico en el cual se produce la involución de las modificaciones
gravídicas en el cuerpo de la madre. Puede decirse que comienza dos horas luego de la expulsión de la
placenta y se extiende hasta seis semanas posparto de acuerdo con la definición clásica.
Otros autores consideran a todo el período durante el cual dura la lactancia como parte del puerperio.
Podemos dividirlo en:
• Inmediato: primeras 24 h posparto.
• Mediato: segundo a séptimo día posparto.
• Alejado: segunda a sexta semana posparto.
• Tardío: a partir de las seis semanas y en el transcurso de una lactancia prolongada.
Durante este período podemos observar en la paciente cambios en el útero, secreciones vaginales, mamas
y otros órganos.

Involución uterina
Habitualmente luego del alumbramiento el fondo uterino queda umbilical, y es de consistencia firme. Un
útero supraumbilical de consistencia blanda puede estar marcando una falta de retracción, poniendo a la
paciente en peligro de hemorragia. El masaje uterino y el uso de ocitócicos posparto pueden ayudar a lograr
una retracción efectiva. La altura uterina disminuye 2 cm por día, hasta volverse intrapélvico hacia el día 12.
El regreso al estado de útero no gestante no estará completo hasta 40 a 45 días posparto.
El cuello uterino recupera su forma y longitud. El canal cervical vuelve a estrecharse, cerrando el orificio
cervical interno hacia el día 12 posparto. El orificio cervical externo se cierra más lentamente, no retornando
muchas veces a su configuración de nulípara.
Esta regresión puede acompañarse en los primeros días posparto de episodios de dolor conocidos como
entuertos, que representan las contracciones uterinas tendientes a retraer la cavidad y expulsar su
contenido, los loquios,

Loquios
Luego del alumbramiento una porción de la decidua que recubre el interior del útero se desprende con la
placenta. Sin embargo su capa basal permanece, y con las horas se vuelve necrótica y se desprende
transformándose en loquios. Estos pueden ser hemáticos las primeras 24 a 48 horas, volviéndose
serohemáticos y luego serosos con el transcurso de los días. Hacia el día 20 el endometrio se muestra casi
reparado.

Mamas
Las mamas preparadas por los cambios gravídicos comienzan la galactopoyesis, es decir, la secreción
láctea, estimulada principalmente por la succión del recién nacido.
Esta succión produce:
• Secreción de prolactina por la adenohipófisis que mantiene la producción láctea.
• Secreción de ocitocina por la neurohipófisis que provoca por contracción de las células mioepiteliales de
la mama y la eyección láctea.
Los primeros días de puerperio la secreción esta constituida por calostro, un fluido amarillo limón que
comparado con la leche madura tiene más minerales y proteínas, pero menos azúcar y grasa.
El calostro es mejor tolerado por el recién nacido y es el alimento nutricionalmente más adecuado.
Debe insistirse en la importancia del amamantamiento no solo como fuente de alimento e inmunidad pasiva,
sino como importante generador del vínculo madre-hijo. En las siguientes cuatro semanas el calostro se
convertirá gradualmente en leche madura.
La lactancia debe ser fomentada en todos los casos, salvo cuando está contraindicada estrictamente como
ser en:
• Madres VIH positivas.
• Madres con tuberculosis activa sin tratamiento.
• Madres consumidoras de alcohol o drogas.
• Madres que reciban medicación contraindicada en la lactancia, y que no puedan suspenderla.

Menstruación
De no producirse la lactancia, la menstruación retorna entre la sexta y octava semana posparto, pudiendo
ser abundante y prolongada.
De existir la lactancia, es frecuente que se extienda la amenorrea, que puede incluso superar los doce
meses.'
Esta amenorrea no excluye la ovulación y debe advertirse a la paciente sobre los riesgos de un nuevo
embarazo inmediatamente terminado el anterior. Es por esto que la atención del puerperio debe incluir
consejería sobre anticoncepción.

Reinicio de las relaciones sexuales y anticoncepción en el puerperio

Se prefiere no imponer a la madre un período preciso de abstinencia sexual, y se debe indicar que se
reanuden las relaciones de acuerdo a comodidad y deseo de la pareja. La supresión de estrógenos
vinculada con el amamantamiento puede derivar en atrofia y sequedad de la mucosa vaginal, generando
dispareunia.
Esto debe advertirse a la paciente, así como el hecho de que puede embarazarse nuevamente tan pronto
comience a tener relaciones sexuales, aun encontrándose en amenorrea.
Es importante recalcar los beneficios de un intervalo intergenésico adecuado tanto para la madre como para
el hijo nacido y el por nacer.
Actualmente existe una amplia variedad de métodos anticonceptivos disponibles para las pacientes,
pudiéndose indicar métodos hormonales basados en progestágenos solos, que no interfieren la lactancia y
pueden usarse post parto o cesárea.
Un dispositivo intrauterino (DIU) puede colocarse posparto o poscesárea.
Los métod o0.s de barrera pueden utilizarse en cualquier circunstancia, solos o combinados con los
anteriores0
.
Independientemente de estas alternativas, el puerperio por sí mismo ofrece un método anticonceptivo
natural y eficaz: el método lactancia-amenorrea (MELA). Este método está basado en la inhibición de la
ovulación que se produce naturalmente con el amamantamiento intensivo, ya que la prolactina necesaria
para la producción de leche actúa como inhibidora de las gonadotrofinas. Este método tiene gran eficacia
(98%) siempre que se cumplan estrictamente los siguientes criterios:
• Amenorrea.
• Lactancia exclusiva y frecuente, con seis a diez puestas al pecho diarias.
• Lactante menor de seis meses.
Una mujer que cumpla estos requisitos no necesita en principio otro método anticonceptivo durante los
primeros meses de puerperio, pero debe iniciar uno inmediatamente si su menstruación retorna, sí el niño
cumple más de seis meses o si incorpora alimentos a la dieta de su hijo.
Este método es gratuito, inocuo y cuenta además con todas las ventajas de la lactancia materna sobre la
madre y el hijo.
Cambios generales
El nacimiento y la evacuación del útero producen una disminución del peso de aproximadamente 6 kg. Los
cambios vasculares tendientes a restituir la vo-lemia a sus niveles pregravídicos generan la pérdida de otros
2 kg adicionales de agua acumulada, principalmente a través de la micción y la lactancia.
Durante el trabajo de parto y parto puede observarse una leucocitosis fisiológica de aproximadamente
15.000 glóbulos blancos por mi que se normaliza a lo largo de los días. Cifras superiores a éstas,
especialmente acompañadas de taquicardia, deterioro del estado general o hipertermia deben siempre
generar la sospecha de una infección puerperal.

PUERPERIO PATOLÓGICO
Infecciones
Procesos infecciosos de origen genital producidos luego del parto o aborto son una complicación frecuente
que agrega gran morbilidad al período de puerperio, siendo responsable del 15% de las muertes maternas.
Varios factores actúan como predisponentes de la infección posparto del tracto genital:
• Ruptura prematura de membranas prolongada.
• Trabajo de parto prolongado.
• Hemorragias intraparto profusas.
• Parto instrumental.
• Tacto vaginal reiterado.
• Anemia o malnutrición.
• Heridas del canal genital.
Podemos clasificarlas por vía de diseminación según sea:
• Por contigüidad:
- Salpingitis
- Salpingooforitis
- Pelviperitonitis
- Peritonitis
• Por vía linfática:
- Miometritis
- Parametritis o celulitis pelviana
- Peritonitis
• Por vía hemática:
- Tromboflebitis
- Septicemia
El proceso suele ser polimicrobiano, ya que frecuentemente la infección se produce por la misma flora
endógena de la paciente. Dentro de los aerobios más frecuentes se encuentra E. Coli, Estreptococos del
grupo B, y estafilococos, aunque también es frecuente la coexistencia de anaerobios. La infección puede
extenderse en grado variable, siendo la forma más común la endometritis.

Endometritis
Su factor de riesgo más importante es la vía de parto, presentándose en un 2,6% de las pacientes posparto
y hasta en un 35% post cesárea (si no se ha usado profilaxis antibiótica adecuada).
Si bien las lesiones son siempre más abundantes en la zona de inserción placentaria, la infección puede
comprometer todo el endometrio.
La clínica de la infección suele comenzar entre el tercer y quinto día del puerperio, se manifiesta con
hipertermia, frecuentemente de 39°C, escalofríos y taquicardia. El útero se encuentra subinvolucionado,
blando y doloroso. También se constata una subinvolución del cuello uterino, que continúa ampliamente
permeable. Los loquios se vuelven achocolatados y fétidos.
Esta infección puede aumentar en extensión y gravedad a medida que compromete el miometrio (metritis),
los parametrios e incluso el peritoneo (pelviperitonitis).
La presencia de hipertermia intensa con escalofríos nos obliga a investigar, medíante hemocultívos, la
posibilidad de una bacteriemia.
El tratamiento puede instituirse empíricamente desde el primer episodio febril, usando betalactámicos
(especialmente cefalosporinas) y sus inhibidores de beta lactamasas, que pueden o no combinarse con
clindamicina.
Un esquema tradicional indica el uso de Ceftriaxona 2 g/día EV + Clindamicina 600 mg d 8 h EV.
Otra opción es el uso de Ampicilina-Sulbactam 1,5 g c/ 8 hs EV.

Tromboflebitis séptica puerperal

La invasión bacteriana del endometrio puede alterar el endotelio venoso de las venas locales, disparando
las cascadas de la inflamación y la trombosis y facilitando la infección de los trombos. Estos procesos se ini-
cian en general en las venas pelvianas pudiéndose extender a las venas de los miembros inferiores
Este proceso tiene como síntomas iniciales la hipertermia y la taquicardia, que puede acompañarse de dolor
local.
Si los miembros inferiores son afectados, presentarán un edema pálido, frío y duro, habitualmente unilateral.
El diagnóstico definitivo de esta patología requiere de una tomografía axial computada que muestre el área
comprometida.
Esta condición debe tratarse inmediatamente, agregando Heparina al uso de antibióticos, para evitar su
diseminación hematógena.

Trombosis venosa profunda

Similar al cuadro anterior, se produce por la oclusión de las venas de los miembros inferiores por un trombo,
en este caso sin compromiso infeccioso.
La presencia de várices, la inmovilización prolongada, la obesidad y la persistencia del estado precoagulan-
te propio del embarazo determinan la aparición de esta complicación, que se manifiesta por edema y dolor,
por lo general unilateral, del miembro inferior.
La diferencia en el diámetro de la pantorrilla, el cambio de temperatura y color de la piel y la ausencia de
pulsos periféricos son los elementos diagnósticos que nos permiten sospechar este cuadro, si bien el
diagnóstico definitivo se hará usando Doppler de miembros inferiores.
Frecuentemente la anticoagulación con heparina de bajo peso molecular sirve como profilaxis en las
pacientes de alto riesgo pero también como tratamiento.
Mastitis puerperal
Las pequeñas lesiones del pezón como grietas o fisuras que frecuentemente se forman por mala técnica de
lactancia, son excelentes puertas de entrada para diversos gérmenes, que pueden infectar el tejido mamario
produciendo una mastitis.
Los gérmenes habituales son aquellos que colonizan la piel de la madre o la faringe del recién nacido,
siendo el más frecuente el Estafilococo Au-reus. Ésta no suele ocurrir antes de una semana de puerperio y
el proceso es más frecuentemente unilateral.
La mama se encuentra roja, caliente, e ingurgitada, siendo muy doloroso el amamantamiento e incluso la
extracción manual de leche, lo que provoca en general un agravamiento del cuadro. Puede haber
compromiso del estado general con hipertermia y taquicardia.
Frecuentemente, esta situación se resuelve con siete a diez días de tratamiento antibiótico con
cefalosporinas, control del dolor con analgésicos, y sobre todas las cosas, la continuación del
amamantamiento o bien la extracción manual de leche de la mama afectada.
De no efectuarse tratamiento, en algunos casos puede formarse un abceso mamario, que se caracteriza por
la induración y fluctuación de una zona de la mama, y cuyo contenido purulento debe drenarse de manera
quirúrgica ya que el tratamiento antibiótico resulta insuficiente.

Hemorragias puerperales
Están frecuentemente asociadas con un parto o alumbramiento patológico. Son causas frecuentes de
hemorragia puerperal:
• Retención de la placenta o las membranas: ésta es la causa más frecuente de hemorragia puerperal,
pudiendo producirla inmediatamente posalumbramiento pero también varios días posparto.
• Atonía uterina: caracterizada por la subinvolución uterina y falta de constitución del globo de seguridad
de Pinard. La multiparidad, el uso intempestivo de ocitócicos y el trabajo de parto prolongado predisponen a
esta condición
• Lesión de partes blandas: desgarros cervicales o de la pared vaginal, hematomas.
• Coagulopatía.
Ante una hemorragia puerperal, deberá evacuarse vejiga con sonda, para favorecer el descenso uterino,
debe tactarse a la paciente y de ser necesario explorar el canal de parto, sin olvidar el cuello con la ayuda
de valvas a fin de suturar cualquier lesión sangrante, administrar ocitócicos y asegurar la salida de coágulos
y/o restos alojados en la cavidad. Frecuentemente estas maniobras detectan la causa y puede realizarse el
tratamiento adecuado.

Estados anímicos posparto

El nacimiento de un hijo suele ser un momento clave en la vida de una mujer y su familia. Los temores
frente al parto y al puerperio, las expectativas sobre el nuevo hijo y los cuidados que éste requiere influyen
muy intensamente en el ánimo de la madre, pudiendo generar distintas situaciones de labilidad emocional,
que van desde un estado de ansiedad, fatiga e irritabilidad que resuelve de manera espontánea durante las
primeras semanas hasta episodios severos de depresión posparto que ponen en peligro la vida de la madre
y el hijo.
Debe prestarse especial atención a los episodios depresivos que duran más de dos semanas, que modifican
notablemente la calidad de vida de la madre, que están acompañados de ideas de autoagresión o agresión
al niño o de intensa apatía.
El 10% de las puérperas aproximadamente refieren este tipo de síntomas, siendo indispensable el
tratamiento de manera interdisciplinaria con un equipo de salud mental.
El puerperio constituye un momento delicado y preciso en la salud de una mujer fértil y es por esto que debe
requerir una vigilancia intensa, a fin de que transcurra de la manera más fisiológica posible .