8 MECANISMO DE PARTO EN PRESENTACIONES CEFÁLICAS

Mecanismo de parto en general

Conjunto de movimientos que realiza el feto pasivamente durante su progresión para franquear el canal pelvi-
genital hasta su salida al exterior.
En cada etapa de su avance el feto cambia de actitud y ejecuta momentos de rotación para acomodarse a los
distintos ejes y diámetros de la pelvis.
Esta acomodación es la resultante de las fuerzas propulsivas de la contracción y de los obstáculos opuestos por
el canal de parto.
Se distinguen cuatro tiempos en el mecanismo de parto:
1. Acomodación al estrecho superior.
2. Descenso y encaje.
3. Rotación interna o acomodación al estrecho inferior.
4. Desprendimiento.
El feto en su conjunto se considera compuesto por tres segmentos o polos (cabeza, hombros y nalgas) cada uno
de los cuales realiza su propio mecanismo durante el parto. ;
Antes de que el parto del primer segmento o polo haya terminado, se inicia el del segundo.
Durante el trabajo de parto los cambios de actitud y de orientación no son cambios activos, sino pasivos de la
cabeza.
Así la flexión cefálica obedece a un mecanismo que se denomina ley de las palancas de brazos desiguales".
El brazo más largo va desde la primera vértebra hasta el mentón y el más corto va desde la vértebra hasta el
occipital.
La presión trasmitida desde la columna vertebral sobre esta palanca, hace descender la región correspondiente al
brazo más corto de modo a que las resistencias se harían sentir en el brazo de mayor longitud, motivando de esta
manera la flexión de la cabeza.
La acomodación al estrecho inferior se interpreta por la teoría de ShelIheim que dice: "Si a un cilindro movible y
de flexibilidad distinta se le impone doblar un codo dentro de un tubo (pelvis), deberá girar todo lo necesario hasta
que la dirección de su facillimum de flexión coincida con aquella en que se ha de verificar la inflexión"

MECANISMO DE PARTO EN CEFÁLICA DE VÉRTICE

Modalidad en la cual la cabeza fetal se encuentra flexionada. Es la más eutócica. Representa el 95% de las
presentaciones y el 99% de las cefálicas.
Dentro de las variedades de posición, la más frecuente es la izquierda anterior siguiendo la derecha posterior,
izquierda posterior y derecha anterior.
El punto de reparo es la fontanela menor y el punto de referencia el occipital.
El mecanismo de parto es:
/. Primer tiempo: acomodación al estrecho superior
El feto debe acomodarse al diámetro más favorable de la pelvis (generalmente el oblicuo izquierdo) y disminuir
sus diámetros. Esto lo realiza mediante la flexión y la rotación cefálica. Flexión: al principio la cabeza en situación
indiferente ofrece al estrecho superior el diámetro occipitofrontal que mide 12 cm. Luego las contracciones
uterinas ejercen presión sobre la columna vertebral que se trasmite a la articulación occipitoatloidea y actúa sobre
la cabeza generando su flexión (ley de las palancas). De esta manera el diámetro occipitofrontal es reemplazado
por el suboccipitobregmático que mide 9,5 cm.
Rotación: la cabeza se orienta de modo que el diámetro suboccipitobregmático coincide con un diámetro oblicuo,
generalmente el izquierdo.
Este tiempo se diagnostica cuando mediante el tacto se encuentra la cabeza en el primer plano de Hodge, la
sutura sagital en el diámetro oblicuo, la fontanela menor cerca de la línea innominada y la fontanela mayor se toca
con dificultad.
Cuando la presentación llega al segundo plano de Hodge comienza el segundo tiempo.
2. Segundo tiempo: descenso y encaje
La presentación desciende en el oblicuo en el cual se acomodó y puede hacerlo de dos maneras: sinclítica o
asinclíticamente. Se llama sinclitismo cuando la cabeza desciende rectamente en la excavación, por lo tanto
bajan ambos parietales al mismo tiempo. La línea sagital se encuentra equidistante del pubis y del promontorio.
Cuando la cabeza desciende en badajo de campana, es decir primero un parietal y luego el otro se denomina
asinclitismo. Si desciende primero el parietal anterior y por lo tanto la sutura sagital se acerca al promontorio,
hablamos de asinclitismo anterior.
Si en cambio lo hace primero el posterior, se llama asinclitismo posterior, siendo este último más frecuente.
Sabemos que se ha cumplido el segundo tiempo cuando la presentación se encuentra encajada, es decir en
tercer plano de Hodge, a la altura de las espinas ciáticas.
3. Tercer tiempo: acomodación al estrecho inferior por rotación interna
La cabeza rota llevando el occipital generalmente hacia el pubis (quedando en la variedad de posición
occipitopúbica) por lo cuál la sutura sagital que ocupaba el oblicuo, ahora se sitúa en el diámetro anteroposterior
que es el más favorable.
Si el encaje se produjo en el diámetro oblicuo variedad anterior, deberá rotar 45°. Si lo hizo en el transverso, 90° y
en las variedades posteriores debe rotar 135° (menos frecuentemente rota hacia atrás quedando en
occipitosacra).
Mientras se produce el tercer tiempo de la cabeza los hombros cumplen el primer tiempo, es decir se acomodan
en el estrecho superior en el diámetro oblicuo opuesto al que utilizó la cabeza. Se diagnostica al tactar la sutura
sagital en el diámetro anteroposterior y la fontanela menor debajo del pubis. La presentación se halla
profundamente encajada.
4. Cuarto tiempo; desprendimiento
El 98,5% se realiza en occipitopúbica. Por deflexión, usando el occipucio como hipomoclion (punto de apoyo),
fijado bajo la sínfisis, se desprende primero la frente, luego nariz y mentón. Mientras se cumple el cuarto tiempo,
los hombros realizan el descenso y encaje (segundo tiempo).
Una vez desprendida la cabeza, se observa una rotación externa hacia el lado del oblicuo en el cual descendió
(movimiento de restitución). Esto se debe a que los hombros se acomodan al estrecho inferior en el diámetro
antero posterior.
Luego, usando el hombro anterior como hipomoclion, se desprende primero el hombro posterior y luego el
anterior, completando así el cuarto tiempo de los hombros. El resto de feto sale rápidamente sin cumplir ningún
mecanismo
determinado.

MECANISMO DE PARTO EN CEFÁLICAS DEFLEXIONADAS

Presentación cefálica de bregma

Constituye el 0,5 al 1% de todos los partos. El punto de reparo es la fontanela mayor y su ángulo anterior el punto
de referencia.
Se diferencia de la anterior en que el polo cefálico permanece en actitud indiferente, por lo cual no realiza el
mecanismo de flexión, ofreciendo al estrecho superior el diámetro suboccipitofrontal (12 cm).
Las etiologías más frecuentes son anomalías pelvianas, embarazo múltiple, braquicefalia y bajo peso fetal.
En el tercer tiempo, lleva el bregma hacia el pubis. Utiliza la glabela de hipomoclion desprendiéndose por flexión
primero el occipital y luego por deflexión el frontal y el resto de la cara.

Presentación cefálica de frente

Es la presentación cefálica más distócica. Se observa en I de cada 1000 a 3000 partos. Se debe a anomalías
pelvianas, multiparidad, malformaciones cefálicas, tumores de cuello y tórax, cordón corto, polihidramnios,
placenta previa. El polo cefálico se encuentra en deflexión mínima. Presenta como punto de reparo la glabela y
como punto de referencia la nariz.
Se diagnostica por palpación cuando el occipital se encuentra como una prominencia del lado del dorso.
El diámetro sincípitomentoniano (13,5 cm) se orienta en el oblicuo o transverso útil, y como es incompatible con la
pelvis se rechaza el occipital hacia las vértebras dorsales y el mentón hacia el esternón. De este modo el
diámetro se reemplaza por el submaxilobregmático de 9,5 cm con riesgo de lesión fetal grave.
En el tercer tiempo se orienta el maxilar superior hacia el pubis. Éste se usa como hipomoclion desprendiéndose
por flexión la frente, los parietales y el occipital y luego por deflexión el resto de la cara.
La conducta, sí se evidencia que esta presentación no es transitoria, es realizar una cesárea debido al riesgo de
rotura uterina por hiperdinamia, fractura cefálica y hemorragia cerebral. Suele tener buena evolución en los partos
prematuros con diámetros cefálicos disminuidos.

Presentación cefálica de cara

Representa el 0,5% de los partos. Su etiología es similar a la anterior.
La cabeza se encuentra en deflexión máxima por lo cual el golpe de hacha de Tarnier es más pronunciado.
El punto de reparo es la nariz y el de referencia el mentón.
El polo cefálico presenta el diámetro submentobregmático de 9,5 cm. Por encima se encuentra el
sincipitopreesternal de 13,5 cm que es incompatible con la pelvis.
Sólo en las variedades anteriores es posible el parto.
Esto se debe a que el mentón se acomoda por detrás de la eminencia lleopectínea y por elongación del cuello
gana 4 a 5 cm de modo que pasa la pared pelviana anterior pudiendo despegar el occipital del dorso colocándolo
en la cavidad del sacro. En las variedades posteriores no es posible ya que la longitud del sacro de 12 cm
sobrepasa la capacidad de elongación del cuello debiendo rotar antes de descender (rotación de descenso). En el
tercer tiempo lleva el mentón hacia el pubis y luego desprende la cabeza por flexión.
La complicación más frecuente es el enclavamiento por falta de rotación en las variedades posteriores con riesgo
de sufrimiento fetal grave y rotura uterina. Se producen equimosis subconjuntivales y tumor serosanguíneo en
toda la cara menos mentón y nariz.