REHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA Y

OTRAS INTERVENCIONES

ROMÁN CRUZADO WILLIAMS ELÍ

 Comprende una amplia gama de intervenciones
diseñadas para ayudar a las personas con discapacidades
causadas por enfermedades mentales a mejorar su
funcionamiento y su calidad de vida.

Tener un rol de adulto:

Vivir independientemente Relacionarse con la familia

Asistir a la escuela Tener amigos

Trabajar en puestos Disfrutar de relaciones íntimas

competitivos

• Prioriza la independencia sobre la dependencia de los profesionales.

• La integración en la comunidad sobre el aislamiento.
• Las preferencias del paciente sobre los objetivos del profesional.
 1. REHABILITACIÓN PROFESIONAL
• La discapacidad para el desempeño de un rol profesional es una complicación
frecuente relacionada con la esquizofrenia.
• Estudios realizados en EEUU demuestran que menos del 15% de los pacientes que
sufren una enfermedad mental grave, como la esquizofrenia, tienen empleo.

Antonio / 45 años
2. REHABILITACIÓN DE LAS HABILIDADES SOCIALES

Una característica que define a la esquizofrenia es la disfunción social.

Tienen dificultades como

El de trabajador Amigo Cónyuge

Incapaces de satisfacer sus necesidades cuando se requiere una interacción social

Tratar con comerciantes. Pedir ayuda para resolver problemas.

 COMPONENTES DE LAS HABILIDADES SOCIALES

Conductas expresivas Habilidades receptivas (percepción

• Contenido del discurso social)
• Características paralingüísticas • Atención e interpretación de señales
• Volumen de la voz relevantes.
• Velocidad del habla • Reconocimiento de la emoción.
• Tono Habilidades de procesamiento
• Entonación
• Análisis de lo que exige la situación
Conductas no verbales • Incorporación de información
• Contacto visual (fijar la mirada) relevante del contexto
• Postura • Resolución de problemas sociales
• Expresión facial Conductas interactivas
• Proxémica
• Lenguaje corporal • Coordinación de la respuesta
• Utilización de refuerzos sociales
Factores situacionales • Respeto del turno de palabra
• “Inteligencia” social (conocimiento
de las costumbres sociales y las
necesidades de cada situación
específica).
 La principal modalidad de entrenamiento de las habilidades sociales es

Juego de rol de conversaciones simuladas

1. Identificar una situación social relevante

2. El paciente entra en el juego de rol junto al entrenador
• El entrenador proporciona retroalimentación
• Refuerzo positivo
• Seguido de sugerencias para mejorar la respuesta
3. Se repite hasta que el paciente es capaz de dar una respuesta adecuada.

Este entrenamiento suele realizarse en pequeños grupos (de 6 a 8 miembros), en los

que los pacientes hacen 3 o 4 ensayos de juego de rol, y se proporcionan
retroalimentación y refuerzo unos a otros.
 Un miembro del grupo con una gran deficiencia puede participar diciendo simplemente «no» a una
petición sencilla, mientras que un compañero con menor deficiencia cognitiva puede aprender a
negociar y a llegar a compromisos.

Objetivos del entrenamiento de las habilidades sociales:

1. Mejorar las habilidades sociales en situaciones específicas.

2. Generalizar de forma moderada las habilidades adquiridas a situaciones similares.

3. Adquirir o readquirir, habilidades sociales y de conversación.

4. Disminuir la ansiedad social.

 El aprendizaje es pesado o casi imposible cuando los pacientes
presentan una enfermedad florida, con síntomas positivos y
altos niveles de distracción.

Conductas complejas son fundamentales para generar apoyo social en la comunidad

Métodos para mejorar el aprendizaje y la perdurabilidad de las habilidades de conversación

A. Entrenamiento de las habilidades de percepción social:

• Entrenamiento de los pacientes en el reconocimiento de señales afectivas y

sociales.
• Los pacientes psicóticos crónicos, como los esquizofrénicos, tienen a menudo
dificultades para percibir e interpretar las sutiles señales afectivas y cognitivas que
son elementos esenciales de la comunicación.
• Las capacidades de percepción social se consideran el primer paso para la
resolución efectiva de los problemas interpersonales.
A pesar de asistir a varias reuniones sociales, Matt se sentía apartado del resto del grupo.
Decía que las reuniones parecían «un revoltijo de imágenes y sonidos». Su terapeuta, que
reconocía la dificultad de Matt para la percepción social, preparó una serie de preguntas
para ayudarle a organizar y dar sentido a los estímulos sociales que pudiera encontrar.
Por ejemplo, cuando Matt se hallase confundido en el curso de una conversación con
alguien, se preguntaría:
• ¿Qué intención tiene esta persona?
• ¿Cuánto de mí debería mostrar?
• ¿Debería hablar ahora o escuchar?
La identificación de normas y objetivos de una interacción social en particular proporcionó
a Matt un patrón para reconocer y reaccionar ante una gran variedad de señales sociales, y
de ese modo amplió su repertorio de conducta.
 B. Modelo de entrenamiento del procesamiento de la información:

Para ayudar a los pacientes a superar sus dilemas interpersonales, se ha

elaborado una estrategia de resolución de problemas que consta de seis etapas:

1. Adoptar una actitud de solucionar el problema

2. Identificar el problema

3. Pensar soluciones alternativas

4. Evaluar las posibles soluciones y seleccionar una de ellas para aplicarla.

5. Planificar la implementación y llevarla a cabo.

6. Evaluar la eficacia del intento y, si es ineficaz, buscar otra alternativa.

A pesar de que el proceso escalonado, estructurado y lineal de resolución de problemas es intuitivo e

inconsciente en las personas normales, esta estrategia puede ayudar a los pacientes con deterioro cognitivo a
manejar la información necesaria para satisfacer sus necesidades personales y sociales.
3. TERAPIA AMBIENTAL

Hace hincapié en los derechos del paciente a lograr sus objetivos, y a tener libertad de
movimiento y una relación informal con el equipo médico; también insiste en la
participación interdisciplinar, y en una comunicación clara y orientada a objetivos.

Economía simbólica

El uso de fichas, puntos o créditos como refuerzos secundarios o generalizados puede

verse como un elemento normalizador del entorno de un hospital mental o de un
centro de día con un programa que imita el uso social del dinero para satisfacer las
necesidades instrumentales.
Posibilidades de refuerzo de la economía simbólica utilizada en la unidad de investigación clínica de Camarillo - UCLA
4. REHABILITACIÓN COGNITIVA

↑ reconocimiento de la prevalencia y la importancia de las alteraciones neurocognitivas

Ha estimulado el interés creciente en las estrategias de corrección.

Enfoques psicofarmacológicos

Antipsicóticos de nueva generación

Efecto positivo sobre el rendimiento en las pruebas neurocognitivas

La esquizofrenia esta marcada por una alteración

inmodificable de la corteza prefrontal dorsolateral.

• TCC
• TC

Reducción de los síntomas psicóticos

5. CUESTIONES ÉTICAS

Evitar la infantilización:

• Incumbe al riesgo de considerar al paciente:

• Incapaz de efectuar elecciones adultas, como participar en la rehabilitación, dónde
vivir, si trabajar o no, y si toma o no drogas o alcohol.

Mantener la confidencialidad:

• La rehabilitación psiquiátrica está basada en el supuesto de que el médico y el paciente

trabajan juntos para facilitar la recuperación y mejorar la calidad de vida.

El modelo básico implica la colaboración y la toma de decisiones compartida, y no ve al médico como una figura
paternal o autoritaria.
En los programas de apoyo al empleo, los pacientes son quienes deciden si
revelar o no información acerca de su enfermedad a los empleadores.
 Tratamiento farmacológico y psicoterapia combinada

El uso de fármacos psicotrópicos combinados con la psicoterapia se ha generalizado.

Se ha convertido en el tratamiento estándar para muchos pacientes psiquiátricos.

Un sistema en el que las dos terapias estén

integradas y sean sinérgicas.

Se ha demostrado que los resultados de la terapia combinada

son superiores a los de cada una utilizadas por separado.
 1. NÚMERO DE TERAPEUTAS IMPLICADOS EN EL TRATAMIENTO

Pueden implicarse cuantos terapeutas sean necesarios.

Terapia unipersonal

El psiquiatra proporciona tanto la psicoterapia individual como el

tratamiento farmacológico.

Terapia multipersonal

Un terapeuta (que puede ser un psiquiatra, un psicólogo o un

trabajador social) lleva a cabo la psicoterapia, y otro (siempre un
psiquiatra) prescribe la medicación.
 2.COMUNICACIÓN ENTRE LOS TERAPEUTAS

✓ Siempre que haya más de un profesional clínico implicado en el tratamiento,

debe haber intercambios regulares de información entre ellos.
✓ Algunos pacientes dividen la transferencia entre los dos; a uno de los
terapeutas pueden verle como generoso y cariñoso, y al otro, como frío y
distante.

3. ORIENTACIONES DE LOS PROFESIONALES CLÍNICOS IMPLICADOS EN EL TRATAMIENTO

Algunos están orientados hacia la práctica de una forma específica de

psicoterapia, como el psicoanálisis, la psicoterapia cognitivo-conductual o la
terapia de grupo. Para estos, la psicoterapia es la modalidad terapéutica
principal, y contemplan el uso de agentes farmacológicos de forma
complementaria.
Para un psiquiatra orientado hacia la psicofarmacología, la psicoterapia es una
forma de potenciar la medicación.
Actitudes del terapeuta

Cuando un paciente está realizando psicoterapia con un terapeuta y recibe

medicación prescrita por otro profesional, es importante reconocer el sesgo
terapéutico y evitar batallas que puedan situar al paciente en medio del conflicto.

Fenómeno de enlace

Tras la retirada de la medicación, los pacientes a menudo llevan consigo una pastilla para
su tranquilidad.
En este sentido, la pastilla actúa como un objeto transicional entre el paciente y el
terapeuta.
Algunos pacientes con trastornos de ansiedad pueden llevar consigo una pastilla de benzodiazepina, que
toman cuando creen que están próximos a sufrir una crisis de ansiedad. Cuando esto sucede, el paciente
puede decir que la pastilla abortó el ataque (incluso antes de que la medicación haya sido absorbida en el
torrente sanguíneo); en otros casos no llega a tomarla, y le basta con saber que está ahí para tranquilizarse.
En algún momento debe analizarse esta conducta, y a menudo se observa que el paciente ha atribuido
propiedades mágicas al terapeuta que luego ha transferido a la medicación.

Algunos clínicos creen que este efecto es resultado de un condicionamiento.

Los terapeutas deben considerar la existencia de este fenómeno cuando el

paciente refiere una mejoría muy rápida, antes de que un fármaco en concreto
haya podido alcanzar su nivel terapéutico.
 4. CUMPLIMIENTO Y EDUCACIÓN DEL PACIENTE

Cumplimiento

El cumplimiento o adhesión es el grado en que el paciente sigue las recomendaciones del

médico que le trata.
Se fomenta cuando la relación médico-paciente es positiva, y el rechazo del paciente a
tomar la medicación puede ser un indicio de una situación de transferencia negativa.

Educación

Los pacientes deben conocer los signos y síntomas que el fármaco supuestamente mejora, el
tiempo durante el que deberán tomarlo, los efectos secundarios que pueden esperarse y los
inesperados, así como el plan de tratamiento alternativo si no resulta eficaz.

Aunque algunos trastornos psiquiátricos dificultan la capacidad de los pacientes para entender
esta información, el psiquiatra debe darles tantos datos como sea posible.
5. TEORÍA DE LA ATRIBUCIÓN

La teoría de la atribución estudia cómo perciben las personas las causas de su conducta.

La investigación de los efectos de los fármacos por los teóricos de la atribución ha

demostrado que cuando los pacientes toman medicación y cambian sus conductas, lo
atribuyen al fármaco y no a algún cambio que tenga lugar en ellos mismos.

6. OTROS PROBLEMAS

✓ Las evidencias sugieren que la terapia puede inducir cambios físicos en el sistema nervioso.
✓ Eric Kandel proporcionó una prueba elegante, ganando el premio Nobel al demostrar que los
estímulos ambientales producen cambios duraderos en la arquitectura sináptica de los
organismos vivos.
✓ Estudios de imagen han comenzado a demostrar que los pacientes que experimentan una
mejoría clínica debida a la psicoterapia muestran cambios en el metabolismo cerebral que
son similares a los que se aprecian en pacientes tratados eficazmente con medicación.