Tema 5.

Entrenamiento en HHSS en esquizofrenicos

A partir de los aos 60: tratamientos farmacolgicos ms eficaces, presiones econmicas
y reformas polticas y sociales poltica de desinstitucionalizacin.

Era de la rehabilitacin (Unidades de Rehabilitacin Psicosocial); objetivo primordial de

dotar a los pacientes de las habilidades necesarias para poder convivir, sin apoyo
profesional constante, en sociedad.

1. Planteamiento de necesidades y posibilidades de intervencin

psicolgica.

Dficits en el funcionamiento interpersonal y social del individuo (DSM-IV),

normalmente anteriores a la enfermedad o en etapas premrbidas.
Ejemplos:
Escaso contacto ocular, expresin facial inapropiada con gestos inadecuados y
falta de sincrona en las respuestas.
Falta de coordinacin entre la conducta verbal y no verbal e incapacidad de
percibir correctamente las situaciones sociales.
Dificultades para expresar emociones y opiniones, mantener conversaciones,
reconocer emociones en los dems, resolver conflictos interpersonales
SOLUCIN: Entrenamiento en Habilidades Sociales.

Modelo VULNERABILIDAD-ESTRS como marco de referencia.

Vulnerabilidad: predisposicin determinada por factores genticos, biolgicos,
evolutivos, cognitivos y de personalidad.
Estresores ambientales: acontecimientos ambientales que exigen algn cambio
o adaptacin por parte del sujeto y que pone en desafo sus habilidades de
afrontamiento. Actan como desencadenantes de los episodios psicticos.
Factores protectores: modulan el impacto de los eventos estresantes.
o Familiares: apoyo, ambiente relajado
o Personales: adecuada medicacin, estrategias de afrontamiento

Tres tipos de habilidades sociales:

Habilidades perceptivas o de recepcin: escuchar al otro, reconocer los
objetivos que tiene el otro al hablar con nosotros
Habilidades cognitivas o de procesamiento: nos permiten decidir qu decir,
cundo y dnde, adems de fijar nuestro objetivo en la comunicacin.
Habilidades conductuales o de emisin:
o Contenido verbal: lo que se dice y cmo se expresa.
o Contenido no verbal: posturas, gestos, contacto ocular, distancia
interpersonal + aspectos paralingsticos: tono, volumen, fluidez
2. Evaluacin de las habilidades sociales en esquizofrnicos.

Evaluacin de HHSS es un continuo a lo largo de la terapia, es la GUA y est

relacionada con el tratamiento en s.
Evaluacin anclada, bsicamente, al componente conductual.
La evaluacin de las habilidades sociales en esquizofrnicos ha de ir DE LO
GENERAL a LO ESPECFICO: primero, lectura de informes mdicos; despus,
entrevistas con el paciente y su entorno y autoinformes; por ltimo, observacin en
el medio natural o role-playing.

Funciones de la evaluacin:
1) Identificar dficits y excesos conductuales especficos.
2) Evaluar los cambios durante y tras el tratamiento para observar si el tratamiento
est siendo efectivo y para determinar qu relacin hay entre HS y enfermedad
(ajuste social, sntomas negativos y riesgo de recada).

Dimensiones de la evaluacin de las habilidades sociales:

Conductas especficas (QU):
o Mediciones moleculares: elementos especficos de R (contacto ocular,
gestos), expresados en dficit/exceso, imprescindibles si se pretende
disear un programa de intervencin. No explican la complejidad de las
situaciones sociales y no tienen en cuenta el contexto.
o Mediciones molares: elementos generales, pero permiten mediciones
ms reales.
Situaciones en las que se ponen en ejecucin (CUNDO, DNDE).
Contexto interpersonal (CON QUIEN): amigos del mismo sexo, amigos del
sexo opuesto, relaciones ntimas, relaciones familiares, relaciones con nios,
relaciones con figuras de autoridad, contactos de negocios, compaeros del
trabajo. Edad, sexo, gnero.
Finalidad perseguida en la interaccin (PARA QU):
o Habilidades sociales instrumentales: obtener independencia y
beneficios materiales. Situaciones laborales y de servicios.
o Habilidades sociales afiliativas: adquisicin, profundizacin y
mantenimiento de relaciones de amistad o familiares.

Instrumentos para la evaluacin de HHSS en esquizofrnicos:

Entrevista: a veces, negativa por parte del paciente. Entrevistas estructuradas o
semiestructuradas, ms comunes con personal mdico.
Liberman, prerrequisitos:
1) Buena relacin terapeuta-paciente.
2) Proporcionar al paciente informacin de lo que se va a preguntar y cul es el
propsito. Hacer preguntas muy ESPECFICAS sobre todas las reas
 afectadas, para evaluar antecedentes y consecuentes de las situaciones
problemticas.
Autoinformes: bastantes problemas con poblacin esquizofrnica, aunque su
utilizacin depender de las caractersticas del paciente.

Escalas de funcionamiento social para Escalas diseadas para pacientes

la poblacin general psiquitricos
Escala de asertividad de Rathus. ISI.
Inventario de Asercin de Gambrill. MEPS.
Escala de Ansiedad y Evitacin
Social de Watson y Friend.
Escala de Temor ante la Evaluacin
Negativa de Watson y Friend.

Productos permanentes: revisar la cartera, el bolso, la agenda, carnets,

tickets para evaluar el funcionamiento social. Debe ser contrastado.
Observacin directa: es complicada y presenta altos costes en esfuerzo y
tiempo. Dificultad de seleccionar situaciones representativas. Intervienen
factores extraos que no se pueden controlar y que puedan estar influyendo en
la medida. Utilizada en contextos de institucionalizacin.
Role-playing: MUY UTILIZADO. Finalidad teraputica y evaluativa. Importante
dar feedback y grabar en vdeo.

Procedimientos ms utilizados
Test Conductual de Comportamiento Interpersonal.
Test Conductual de Asertividad
Test de Interaccin Social simulada.

Fases del Role-playing:

1) Eleccin de la situacin: deben ser situaciones relevantes, similares a las
reales y de carcter variado. Dificultad intermedia.
2) Instrucciones dadas al sujeto: deben ser detalladas, que el paciente no se
quede con dudas y que consigan su implicacin. Instrucciones reforzantes
vs. Instrucciones neutras, mayor efecto sobre los componentes verbales.
3) Descripcin de la situacin: varios aspectos.
o lugar,
o relacin confederado-paciente,
o objetivo del paciente,
o quin inicia la conversacin.

Constatar que el paciente entiende todo y hacer ensayos de prueba.

4) Representacin de papeles:
o Interaccin breve (un nico intercambio, poco real),
 Interaccin extensa (pautas fijadas del confederado o no, ms dificultad
para evaluar la actuacin del sujeto, tono afectivo del confederado,
aconsejable grabar).

5) Evaluacin y puntuacin de la actuacin: determinar lo que se va a

evaluar (moleculares/molares) y contabilizar FRECUENCIA, DURACIN y
APARICIN/NO APARICIN. Variaciones a lo largo de la conversacin, por lo
que medir con LIKERT. Puntuacin bidireccional de Trower (cuanti y cuali).
Test situacionales: alternativa a medio camino entre la observacin directa y el
role-playing. Interaccin paciente-confederado entrenado. El paciente no sabe
que est siendo evaluado (problemas ticos).

Evaluacin de otros aspectos relevantes:

Capacidades cognitivas y de atencin.
Dficits atencionales derivados de medicacin.
Elegir reforzadores.
Establecimiento de un sistema de evaluacin para establecer la realizacin de
las tareas que se mandan para casa.
Tomar nota de logros y aspectos positivos de la persona.

3. Entrenamiento en habilidades sociales en pacientes esquizofrnicos.

Trabajos de los aos 80: resultados contradictorios, pero eficacia del
entrenamiento en HHSS. Se sabe poco respecto al grado de generalizacin de las
habilidades aprendidas en los programas a la vida real y hay aspectos que no han
recibido suficiente informacin.
Trabajos de los aos 90: clarifican la situacin,
El tratamiento es ms eficaz si es intensivo (varias veces por semana) y de
larga duracin (ms de 6 meses). Se mejora el funcionamiento social del
sujeto, pero no disminuye la tasa de recadas.
Mayor eficacia y generalizacin con los programas que ensean habilidades
especficas.
La presencia de dficits cognitivos y de sntomas negativos son malos
predictores de eficacia y los sntomas positivos tienen una influencia mnima.
 Programa de entrenamiento en habilidades sociales para
esquizofrnicos.
CONSIDERACIONES Pacientes esquizofrnicos: falta de HHSS + dificultades propias de la
GENERALES enfermedad.
Principios de actuacin:
Varias sesiones semanales, para que los periodos intercesiones no
sean muy largos.
Sesiones no muy largas (1h mximo).
Grupos 5-8 personas.
Comprobar que el paciente tiene repertorios atencionales
bsicos.
Utilizar metodologa variada: juegos, videos, dinmicas grupo
Favorecer sobreaprendizaje con sesiones de repaso de habilidades
ya entrenadas.
Incrementar inters y motivacin del paciente con reforzamiento,
retroalimentacin
Implicar al personal del centro y a la familia.
Prestar atencin a las dificultades que puedan ir surgiendo.
Conectar las sesiones, repasando siempre la anterior.
Presentar la informacin jerrquicamente.
Minimizar la distraibilidad ambiental.
Planificar sesiones de generalizacin en contextos naturales.
ESTRUCTURA 41 sesiones, independientes pero interrelacionadas.
GENERAL DEL Estructura de las sesiones:
PROGRAMA 1) Revisin de las tareas para casa.
2) Presentacin y explicacin de la habilidad.
3) Presentacin de modelos.
4) Ensayo conductual.
5) Tareas para casa.
TCNICAS DE Instrucciones y definiciones de la habilidad a entrenar:
TRATAMIENTO A explicaciones claras y concisas, utilizacin de ejemplos, justificar la
UTILIZAR importancia de la habilidad, repetir los conceptos para facilitar su
retencin y comprensin.
Modelado: por parte del terapeuta y/u otra persona.
Ensayo conductual: prctica de las conductas adecuadas por parte
del sujeto hasta que alcance un nivel de ejecucin adecuado.
Reforzamiento: hacer seguir, contingentemente a la conducta,
determinada consecuencia positiva para aumentar en el futuro su
probabilidad de ocurrencia. Debe ser inmediata y tener un valor
reforzante para el sujeto, tanto en ambiente clnico como natural.
Luego pasar a autoverbalizaciones.
Feedback: suministrar informacin sobre la ejecucin de las
conductas realizadas por el sujeto. Debe ser inmediato,
comprensible para el sujeto, concreto, positivo y correctivo.
Estrategias de generalizacin: estrategias para que lo aprendido
en contexto clnico, se generalice al ambiente natural.