Ginecología y obstetricia

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U ltra-Resú menes

Grupo (TO
•• Editorial
-■■■ GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

OBSTETRICIA
EVALUACIÓN GESTACIONAL,
EVOLUCIÓN Y PRU EBAS DIAGNÓSTICAS EN U N EMBARAZO NORMAL.
"'

i r i
"'
o
..
3 5 8 10 12 14 18 20
..
24 28 30 32 34 37 40 . 42

Fecha
última
�HCG ECO
en sangre trans-
Analítica general
Serología
Cordo- 2• ECO
centesis uctura
Tamizaje de DM
(1 o 2 asos)
r
Doble
toma
i
Arnnioscopia Microtoma
fetal,
regla vaginal detección monitorización
intraparto
Biopsia Cariotipo Cromoso­ Oespistaje Registro Madurez Sufrimiento
AFP mopatías DM cardiotocográfico pulmonar fetal
corial Triple test Bilírrubina
en LA
Marcadores del 1 er
trimestre (TN, HN, PMP-A
y HGC libre)

Las pruebas real izadas a lo largo de l a gestación pueden dividi rse e n :

a) No invasivas:
• Ecografía (princi pal método de eva l uación gestacional).

Ecografía

t
Primer trimestre Tercer trimestre

Valora alteraciones
Confirma gestación i ntraútero
del crecimiento fetal:
Determina edad gestacional
PEG constitucional: feto sano
Valora morfología uterina
PEG anómalo: asociado a cromosomopatías,
y gestación m ú ltiple
malformaciones o infecciones congénitas
Valora fl ujo sanguíneo del ductus
CIR: anomal ía función placentaria
Translucencia n ucal
Hueso nasal

Diagnóstico morfológico:
Biometría fetal (DBP, LF, Edema nucal
diámetro abdominal)
Valoración de anejos ovulares
Estigmas y malformaciones
(por ej., síndrome de Down)

Dilatación
pieloureteral
Arteria umbilical
ú nica
Fému r corto (LF/DBP ,J,)
Síndrome de Down Huesos largos cortos

• Cuadruple test. Determ i nación de: - Alfafetoproteína. En el síndrome de Down : - AFP ,l,,
- HCG. - HCG t
- Estrío! no conj ugado. - Estriol ,l,,
- l n h i b i n a A. - l n h i b i na A. t

170
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 4.ª edición Ultra-Resúmenes

b) Invasivas:

AP/AF cromosomopatías
l nd kadones {
Screening BQ/eco ( + )

Biopsia corial Amniocentesis Funículo Centesis

Momento de
8 - 1 2 sem 1 2 - 1 6 sem > 1 8 sem
realización
- La + precoz - La + segu ra - Resultado rápido
Ventajas
- Resultado rápido ( < 1 % de abortos) - Permite tratamiento
- 1 Lenta (3-4 sem)
- El mayor n º de - Riesgo i ntermedio de abortos
Inconvenientes -Téc FISH : > rápido pero l
abortos/mosaicos crs, solo si sospecha concreta (hemorragia/trombo)

Amniocentesis tardía ( > 20 sem) Si

- Estudio de mad u rez pul monar I n m ad u ro <2 N o existe
- Valorar bi l i rrubina en iso i n m u n iz Rh madu rez i ncom pleta >2 No existe
- Tto pol i h i d ramn ios madu rez completa >2 Existe
- Sd transfusión Feto- Fetal

MON ITORIZACIÓN FETAL.

Valora cuatro parámetros: frecuencia cardiaca fetal (FCF), variabil idad, ascensos, deceleraciones.

Tipos de deceleraciones.

DIP 1 (Tempranas) DIP 2 (Tardías) DIPS UMBI LICALES (Variables)

Relación con la
Si ncrónica. Decalaje 1 O a 40 seg. Decalaje variable.
contracción
Especu lar con la Especu lar con la
Morfología Va riable.
contracción . contracción.
Estím ulo vaga ! por
Causa com presión cefál ica H i poxia. Com presión del cordón.
(ceden con atropina).
M uy grave (ver pH en Variable según frecuencia e
Gravedad Leve.
sa ngre fetal). intensidad.

Repasar Pronóstico fetal segú n la mon itorización.

171
 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Es muy preguntada la actitud obstétrica en función de esta evaluación. Repásala en el siguiente esq uema.

Aditud obstétrica según el registro ,ardioto,ográli,o intraparto.

Silente
----.__________ Cesárea inmed iata
-' - ' /
Sinusoidal
Ondulatoria
Baja
------. Microtoma fetal
•~·' " /
Saltatoria

7,25 - 7,45 7,25 - 7,20 < 7,20

+
Normal
+
Repetir m icrotoma
+
Extracción fetal
en 1 5 m i nutos inmediata

FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO.

En el gráfico de la página sigu iente tratamos de esq uematizar los cam bios más relevantes que se prod ucen en el
organismo de la mujer embarazada.

No obstante, en las sigu ientes l íneas res u m i mos los aspectos más importantes de este tema:
D i latación del músculo l iso a todos los niveles por el aumento de progesterona (a ello se debe la disminución de
TA inicial , la disminución de moti l idad intestinal con el consigu iente RGE, estreñ imiento y l itiasis bi l iar, y la crisis
renou reteral sin l itiasis) .
- Anemia d i l uciona l .
.J, de iones y proteínas plasmáticas (excepto fi brinógeno y trasportadoras que t).
- t de hormonas pero .J.. de su acción (ej . insu l ina) .
Cardiovasculares Endocrinas
Volumen vascular ➔ Aumenta dura nte toda la gestación Hipófisis ➔ t GH t T5H
PA ➔ ,l. en 1 .0 y 2.0 trimestre t en 3.0 t ACTH t prolactina
Auscultación ➔ Posible soplo sistólico funcional Ti roides ➔ Aumenta el tamaño
Tamaño ca rdíaco ➔ Desviación del eje a izquierda
Frecuencia cardíaca ➔ Aumenta

Pulmonares
Ventilación ➔ Aumenta
Nefrológicas
Función renal ➔ Aumenta el filtrado
glomerular
,l. creatinina y urea sérica

Digestivas
RGE, pirosis, estreñi miento
Tubo digestivo ➔ Disminución
de la motil idad

Hematológicas
Serie roja ➔ Anemia relativa fisiológ ica
Serie blanca ➔ Leucocitosis leve sin desviación izquierda
Coagu lación ➔ Aumenta n iveles de los factores de la coagu lación

172
M a n u a l CTO de Medicina y Cirug ía, 4 .ª edición Ultra-Resúmenes

H EMORRAG IAS DE LA PRI M ERA M ITAD DEL EMBARAZO: ABORTO. G ESTACIÓN

ECTÓPICA, ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA

CONCEPTOS.

g
_g"'
"
-o

"
1 Aborto consumado:
Aborto diferido Aborto en curso - Completo
- Incompleto

- Amenaza de aborto: sangrado vaginal y/o dolor. Sin modificaciones cervicales.

- Aborto en curso: con contracciones uterinas Tuertes. Asoman restos.
- Aborto inminente: OCI abierto. Contracciones fuertes.
- Aborto consumado: cesan las contracciones y el dolor.
- Aborto completo: expulsión total de los restos.
- Aborto incompleto: persisten restos en la cavidad uterina.
- Aborto diferido: ausencia de actividad embriocardica o de crecimiento
en concepcion previamente viable.
- Aborto inevitable: Con o sin Dolor/Sangrado. Ruptura de membranas.

DIAGNÓSTICO D I F E RENCIAL DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO.

ABORTO EMBARAZO ECTÓPICO

E N F. TROFOB LÁSTICA
Amenaza Inminente En curso Complicado

- Escasa . - Variable.
- Roja, con coágu los. Escasa, intermitente,
Hemorragia - Roja, con Conti nua. - A veces con VESÍCU LAS
- Continua. oscu ra.
coágu los. (esto es diagnóstico).

Dolor Leve. Con las contracciones. Leve. EN PU ÑALADA. Leve.

- FIEBRE.
, - AFECTACIÓN DEL - Anemia.
Otros CONTRACCIONES Signos su bjetivos ESTADO G E N E RAL. - H I P E R EMESIS.
síntomas UTERINAS. de gestación. - AN EM IA. - PREECLAMPSIA.
- H I POTENSIÓN. - H i pe rtiroidismo.
- SHOCK.

- Útero menor que

- Tacto vagi no-
amenorrea, tacto
- Útero gestacional abdominal muy
- Dilatación cervical . vagi noa bdominal Útero mayor que
Exploración normal . doloroso, signos de
- OCI abierto. doloroso, a veces amenorrea.
- OCI cerrado. i rritación
se pal pa masa
peritoneal .
anexial.

- Ci fras bajas para a menorrea.

Beta-HCG Normal Dism i nución progresiva MUY ELEVADA.
- Crece menos del 66% a las 48 h .

- Latido ausente.
- Latido ausente.
Latido fetal - No saco gestacional.
Erografía - En i ncompleto Saco gestacional en t rompa, útero vacío
presente. - Imagen 'en copos de
o diferido, se ven restos
n i eve".

- Identificar
causa posible
(infección) - Salpingostomía
- Confi rmar por laparoscopia
viabilidad. - E n casos
- Analgésicos. seleccionados,
actitud expectante - Legrado por aspi ración
- Butilhioscina. - Legrado.
o metastásica - Salpinguectomía - Segui miento con HCG
Tratamiento - Progesterona 200 - Tratamiento de las
metrotexato (si - Quimioterapia sí ETP o
a 400 cada 1 2 h rs compl icaciones.
cifras de B-HCG metastásica
hasta la semana 1 2,
si sospecha < 2000 U l/ml,
de i nsuficiencia diámetro < 3.5 cm
de cuerpo lúteo. y no rotura)
- Antibióticos si IVU
o Cervicovaginitis

173
 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

1 . ¿Cuál es la localización más frecuente del emba­ 1. Más de la mitad se localizan en la porción am­
razo ectópíco? putar de la trompa de Falopio.

2. ¿Cuales son los factores de riesgo de embarazo 2. A n teceden te de ectópico, c i rugía tubárica
ectópico? previa, enfermedad pélvica inflamatoria, este­
rilidad, técnicas de resproducción asistida, DJU,
endometriosis.

3. ¿Cuadro clínico de Enfermedad trofoblástica?

3. Amenorrea, m etrorragia, ú tero mayor que
amenorra, náuseas, vómi tos, preeclampsial
hipertensión precoz, hipertiroidismo.

4. ¿Cuál es la localización más frecuente de las 4. El pulmón. También son frecuentes en vagina,
metástasis producidas por la enfermedad trofo­ h ígado y cerebro.
blástíca?

Tratam iento de la enfermedad trofoblástica.

Enfermedad trofoblástica

Mu l típaras
>40 años
D eseos ge nésicos cumplidos

i
H iste rectom ía___ D
Exp l oración c l ín ica re petida
e te rminacion es se mana l es d e P-HCG
simp l e con ____,►
• Legrado con aspiración
Rx tórax, pru e bas d e función hepática,
mo l a in situ TC cran ea l (si clínica)

Re m isión comp l eta P-HCG elevada 8 se manas

d espués d e l a evacuación
Cese h e morragia
Útero i nvo l ucionado
Anejos norma l es

j
P-HCG norma l 3 se manas

P-HCG m e nsua l 6 meses Rx tórax

P-HCG bim e nsua l otros 6 m eses Pru e bas d e función hepática
Anticonce ptivos 1 año TC cranea l

Norma l Al teracion es

t ¡
1 Enferm edad l oca l izada 1

Enfe rm edad Mo l a invasora o

..------------.
Bajo
1 Enferm edad m etastásica * 1

A l to

l
trofoblástica coriocarcinoma ri esgo ri esgo
pe rsiste nte

Metotrexate
1
M e totrexate M etotrexate Poliquimioterapia
+ l egrado/histe re ctom ía + histe rectomía

*En l a e n fe rmedad metastásica l a h iste rectomía no ti e n e uti l idad.

1 74
M a n u a l CTO de M e d ic i na y C i r ug ía, 4.ª e d i c ió n Ultra-Resúmenes

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO,

PREECLAMPSIA

Patología placentaria
Liberación de factores tóxicos circulantes
+
Disfu nc ión endotelial
Vasoconstricc1ón e hipercoagulab1lidad

-�--- � t �. �---
HTA Lesión glomerular TROMBOPENIA Isquemia hepática Isquemia SNC
PROTEINURIA HEMÓLISIS GOT/GPT ECLAMPSIA

HELLP

Lo verdaderamente eficaz para tratar a la mad re es poner fi n a la gestación, tras cifras tensionales en metas. Ahora
Tratamiento.
bien, tam b i é n hay q u e considera r el grado de madu rez fetal antes de p rovocar el parto.

A) Trata m i ento sin tomático .

- Anti h i pe rtensivos :
> Labetalol-Hidralacina: vasod i l atado res d i rectos. De e l ección para uso hospitalario.
> a-metildopa: e n casos leves, control a m b u l atorio.
> N ifed i pi na .
- Anticonvulsivantes :
> Sulfato de mag nesio: p u ede p rovocar h i porreflexia y depresión respi ratoria. Antíd oto : gluconato cálcico.

1 . ¿Qué sospecharías ante u n diagnóstico de pree- 1. Embarazo molar o gestación múltiple.

clampsia antes de la 20ª semana de gestación?

B) Trata m i e n to fisiopatológico .

TA > 1 40/90 en al menos 2 ocasiones (Con criterios de severidad)

Preeclampsia Preeclampsia
Eclampsia

- Ingreso hospitalario. FI NALIZAR GESTACIÓN

- Madu ración pul monar si
- Reposo en decúbito lateral
pretérmi no.
izq u ierdo.
- Tratamiento ambulatorio con
- Tratamiento i.v. con hidralacina
/�
Vaginal Cesáreas
o labetalol y sulfato de magnesio.
alfa-metildopa oral . - Alteración fetal
- S i persiste TA > 1 60/1 1 0,
- Alteración materna

i nterrumpir gestación.
- Parto no evoluciona

Repasa l os Crite rios d e gravedad e n los estado h i perte n sivos del e m barazo.

- TA sistólica 2: 1 60 m m Hg.
- TA d iastól ica 2: 1 1 O m m Hg.
- Proteinuria ele 2: 5 g/24 h.
- Oligu ria :S 500 m l/24 h.
- C reati n i n a > 1 , 2 m g/d l , por - l enzimas hepáticas (TGO > 70 U/1 - Edema pul monar.
dismin ución del aclaramiento de y LDH > 600 U/1, dolor epigástrico - Síndrome de H E LLP: hemól isis,
creati nina. o vómitos. l enzimas hepáticas, plaqueto­
- Plaquetas < 1 00,000 o anemia - Cefalea o alteraciones visuales. penia.
hemolítica m icroangiopática. - Hemorragia retin iana, exudado en
fondo de ojo, papiledema.

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA Y ABRU PTIO PLACENTAE

<
DIAGNÓSTICO D I FERENCIAL H EMORRAGIAS D E LA SEGU N DA MITAD DEL EMBARAZO

H I PERTO N ÍA Abru ptio placentae

S í ----+ HONO UTERINO ?
ATO N ÍA Rotu ra Uterina l Cesárea u rgente
Dolor
l
Abdom i nal Vasos previos
No ----+ ¿ S U FRIMI ENTO FETAL ? <.____,..
No Placen ta previa ----. Actitud variable
. ? Si

175
 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Diagnóstico diferencial entre las hemorragias de la segunda mitad del embarazo.

.• •·
DESGARRO
DPPNI PlACENTA PREVIA VASA PREVIA .·
ROT RA UTERINA
DEL CANAI.
Brusco coincide Brusco, antes
Comienzo Brusco Lento Tras salida del feto
con amniorrexis o durante el parto
Rojo, abundante,
Hemorrragia vagi nal varia-
disconti n uo, recidi- Líq u ido amn iótico Rojo, cuantía
Sangrado Escaso, oscuro ble, shock h i povolémico,
vante, tendencia a teñido de sangre variable
hemoperitoneo
coagular
Estado
Muy malo (shock)
general Malo Bueno Bueno Bueno
Dolor i ntenso
materno
Sufri miento fetal,
Afectado, riesgo No afectado, riesgo elevada mortal idad Muy afectado,
Estado fetal Bueno
de anoxia, muerte de prematuridad (la sangre es alta mortal idad
de origen fetal)
Dolor Sí No No Sí Variable
Tono uteri no H i pertonía, tetania Normal Normal Atonía Normal
Preeclampsia
HTA Embarazo m ú ltiple
Cicatriz uteri na: la de-
Pol i hidramnios Cicatriz uterina I nserción
hiscencia de la cesárea Parto instrumental
Asociaciones Cortedad de cordón Multiparidad velamentosa
anterior Macrosom ía fetal
Déficit de ácido fólico Tabaco del cordón
es la causa más frecuente
Alcohol, tabaco, m u lti- Edad avanzada
paridad
Sospecha : vasos Se palpan las partes
Clínico (más i mportante) Ecografía .transabdo-
Diagnóstico que laten en la bolsa fetales, cese de la dinámica
Ecografía m i nal o transvagi nal
a m n iótica uterina
Centra l : cesárea
Margi nal o inserción
Cesárea u rgente Cesárea, u rgente +
Tratam iento baja: si > 20 mm Cesárea u rgente
(si feto muerto, vía vagi nal) reparar/h isterectom ía
entre placenta y OCI
parto vagina L

ACTITU D ANTE LA PLACENTA PREVIA.

Se resume en : Esperar m ientras no haya riesgo n i para la madre n i para el feto.
I nducir el parto cuando aparezca riesgo o cuando el feto esté mad u ro.
Preferi r la vía vagi nal siem pre q u e la placenta no obstruya el canal.
i N O DAR TOCOLÍTICOS SI EXISTE H EMORRAGIA S EVE RA! i N O HACER TACTO VAG I NAL HASTA HAB E R
INS PECCIONADO C O N VALVAS !

OTROS CUADROS PARA El D IAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

- Abruptio:
Como norma general, una vez diagnosticada, se fi nal iza la gestación (general mente cesárea u rgente) . Com plica­
ciones: C I D, fracaso renal, Couvelaire, e m bolia de LA.
- Rotura de vasa previa:
Precisa cesárea u rgente.
Alta mortalidad feta l .
- Causas de hemorragia puerperal :
Desgarros Herida placentaria (80%)
(20%) Restos placentarios

- Aton ía Placenta I nversión Coagu-

uterina anómala uterina lopatías

Patto l
Alumbramiento
1
1
2 h. 24 h .
1
1
6 sem .
1
1

176
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 4.ª edición Ultra -Resúmenes

1 . ¿Cuál es la causa más frecuente de rotura uterina? 1 . La dehiscencia de una cicatriz de una cesárea
previa.

2 . ¿Qué hemorragia de la segunda mitad del emba­ 2. La rotura de vasos previos; se manifiesta como
razo es característicamente de sangre fetal? hemorragia y sufrimiento fetal en la amnio­
rrexis, sin afectación materna.

3. ¿Factores de riesgo para placenta previa? 3. Edad materna >40 años, embarazo múltiple,
cicatriz uterina anterior, multiparidad.

DIABETES GESTACIONAL,
FISIOPATOLOGÍA

,J, insu l i n a

1 ª m itad d e l embarazo
" Fase de reservas" \
L
H i poglucemia materna
("la gl ucosa se está guardando") ,J, necesidades de glucosa
ANABOLI SMO

i depósitos grasos
Metabolismo
de la gestante l n s u l i norresistencia (Lactógeno placentario)

2 ª mitad del embarazo i glucemia (NO S I EMPRE HAY H I PERGLUCEMIA) CATABOLISMO

" Fase de aprovechamiento i de las necesidades
de las reservas" de insu l i n a
Uso de ácidos grasos (Lipolisis)

i cuerpos cetónicos

PRU EBAS DIAGNÓSTICAS DE LA DIAB ETES GESTACIONAL.

TEST DE O'SULLIVAN OTRAS FORMAS

Scree n i n g a todas las gestantes
SOBRECARGA O RAL DE GLUCOSA
- Determinación al azar ;:,: 200 mg/dl
Semana 24 a 28 de gestación • Ayuno ;:,: 1 26 mg/dl
Indicación

Da r 50g de gl ucosa . Dar 1 00 g de glucosa Dar 75 g de glucosa

Momento

Método (método 2 pasos) (método 1 paso) - HbA1 c > 6.5%

Glucemia: Glucemia:
- Gl uce m ia 60 m i n o ;:,: 95 mgidl. O ;:,:92 mg/dl.
60 ;:,: 1 80 mg/dl. 60 ;:,: 1 80 mgidl.
;:,: 1 40mgld l . 1 20 ;:,:155 mgidl. 1 20 ;:,: 153 mg/dl.
(Confirmar con curva de 1 00 gr si 1 80 ;:,: 1 40 mgidl.
Test positivo

resu lta positivo). Patológico si 2 determinaciones Patológico si 1 determinación

son anormales. es anormal.

Recuerda q u e 2 med iciones al azar en d ías diferentes, mayores de 200 mg/d l en cualq u ier momento del día, o
mayores de 1 2 6 mg/d l basal, son también d iagnósticos de d iabetes gestacion a l .

1 . ¿Recuerdas la alteración más frecuente e n e l hijo 1. Hipoglucemia.

de madre diabética (HMD ) ?

2 . ¿Y la malformación congénita más frecuente del 2. Hipertrofia de tabique cardiaco.

HMD?

177
 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

3 . ¿Y la malformación congénita más característica? 3. Síndrome de regresión caudal.

4. ¿Y la causa más frecuente de m uerte? 4. Malformaciones congénitas.

PARTO PRETÉRMINO Y GESTACIÓN CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADA,

I N D UCCIÓN Y TOCÓLISIS.
Se denomina inducción a la provocación del inicio del parto con medios artificiales. Se denom ina tocólisis al con­
junto de métodos em pleados para frenar o hacer desaparecer la dinámica uterina.

Métodos empleados.

INDUCCIÓN TOCÓLISIS
- PG E2 i ntracervical (maduración) - Reposo

- -
- Oxitocina - Corticoides
- Amn iorrexis - Tocolíticos: atosiban, beta-agonistas, nifedipi no, i ndometacina

fiilli·iH::H,Hi ifiiii·IH::H,Hi ifiiii-lH::11,Hi

f 't f 't
Cérvíx Evolución
Maduración cervical con PGs oxitocina < 25 mm espont.1nea
t
Tocólisis

Falso trabajo prematuro de parto

Observación/fibronectina

fndice de Bishop

1-2 cm 3-4 cm 5-6 cm

0-30 % 40-50 % 60-70 % > 80%
o
Posterior Media Anterior
Dura Media Bla nda
Sobre estrecho 1-11 plano Hodge 1 1 1 plano Hodge IV plano Hodge
superior

lndi,adones y ,ontraindi,adones.
INDUCCIÓN TOCÓLISIS

Causa materna Causa obstétrica Causa materna Causa obstétrica

- Preeclampsia - Gestación prolon-

Indicaciones
- Diabetes gestacional gada con cérvix Amenaza de parto pretérmino
- I nsuficiencia cardiaca maduro, amnioscopia
- Esteatosis hepática positiva, ol igoamnios
aguda gravídica - Rotura de membranas
- Amnionitis
- I nsuficiencia placentaria

- Desproporción - Diabetes - Amnion itis

pélvico-cefálica
Eclampsia - Presentación anómala
Contraindicaciones
- Cesárea previa
- Embarazo múltiple
- Sufrim iento fetal severo
- Cardiopatía - Placenta previa con
- HTA severa hemorragia
- H i pertiroidismo (con- - Abru ptio placentae
traindican el uso de - Muerte fetal
beta2 agonistas, pero
no otros métodos)

SI LA I N DUCCIÓN ESTÁ CONTRAINDICADA, SE HARÁ U NA CESÁREA. RECU ERDA Q U E LA CESÁREA N UNCA

MEJORA EL PRONÓSTICO MATERNO (NUNCA SE I N DICA PARA EVITAR RI ESGO MATERNO, YA Q U E LO Q U E
HARÍA SERÍA AUMENTARLO).

178
M a n u a l CTO de Medici na y Cirug ía, 4.ª edición Ultra-Resúmenes

Indicaciones de cesárea Indicaciones de cesárea urgente

Placenta previa central Abruotio p/acentae (DPPNI)
Gemelos monoamnióticos Rotura de vasos previos
Alteraciones de la estática feta l : presentación de frente,
Rotura uterina
de cara, situación transversa
Presentación pelviana Prolapso de cordón
Factores de riesgo materno q.,e puedan perjudicar al feto Sufri miento fetal (pH < 7.2 variabilidad silente o,
(por eiemplo, VIH) sinusoidal)
H istoria cbstétrica desfavorables (dos cesáreas previas,
Distocia o falta deprogresión
miomectomía con apertura de cavidad)
Desproparción pelvicefálica Mal estado materno

ALTERACIONES DE LOS ANEJOS OVULARES,

E ntre las causas de oligoamnios y polihidramnios recuerda al menos las más lógicas :

Agenesia renal
Displasia renal Menor prod ucción
Atresia renal de orina
Atresia de u réter, vej iga o u retra
Oligoa m nios
Menor producción de _______.

----
I n suficiencia placentaria l íq u ido a m niótico
desde el a m n ios

H i poplasia p u l monar
Anencefalia Menor depu ración de
Pol i h i d ra m nios
Atresia esofágica l íq u ido amn iótico
Atresia d u odenal

1 . ¿Cuál es la actitud obstétrica en u n prolapso de 1. Cesárea urgente.

cordón?

2 . U n e los siguientes conceptos:

1) Placenta ácreta a) La placenta penetra en el miometrio.

2) Placenta íncreta b) Existencia de lóbulos accesorios.
3) Placenta pércreta c) La placenta se inserta en miometrio, pero no lo
4) Placenta succenturiata penetra.
5) Placenta membranacea d) La placenta alcanza la serosa.
e) La placenta se desarrolla alrededor de todo el
huevo.
Respuestas: 1 -c ; 2-a; 3 - d ; 4-b; 5 -e

FÁRMACOS Y EMBARAZO,

Une los siguientes fármacos con su efecto adverso característico:

1. Talidomida a. Coagulopatías, malformaciones faciales y digi-

2. Estreptomicina tales
3. Tetraciclinas b. Síndrome alcohólico fetal
4. Yoduros c. Hemorragias, condrodisplasia punctata
5. Dietilestilbestrol d. Síndrome del niño gris
6. Metrotexato e. Defectos de tubo neural.
7. C loranfenicol f. Adenocarcinoma de células claras en ovario y
8. Dicumarínicos/warfarina cérvix
9. Alcohol g. Bocio congénito, hipotiroidismo, retraso mental
1 0. Fenitoína h. Inhibición del crecimiento óseo, manchas den­
tarias micromelia, sindactilia.
i. M icromelia, anomalías esqueléticas.
Respuestas: 1 -j ; 2-i; 3-h ; 4-g; 5-f; 6-e; 7-d; 8-c; 9-b; 1 0-a. j. Focomelia.

179
 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Repasa fármacos y em barazo.

Recuerda que, como norma general, en el embarazo están contraindicadas las vacunas de virus vivos :
- Sara m pión.
- Rubéola.
- Parotid itis.
- Fiebre amari lla.
Los toxoides, en cambio, se deben ad m inistrar cuando estén indicados :
- Tétanos.
- Rabia.
Hay ün grupo i ntermedio de vacunas no recomendadas, que se pueden ad m inistrar si el riesgo de no hacerlo es alto :
- Gri pe.
- Poliom iel itis.
- Hepatitis B.
- Fiebre tifoidea.

GINECOLOGÍA
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO,
Cambios endocrinos perimenopáusicos.

•¡
t de FSH (por -1, inh i bina)
Premenopausia • LH está normal o t

¡•
• GnRH y estrógenos normales
Modificaciones endocrinas
(EL SUCESO CLAVE ES LA
CAÍDA DE LOS ESTRÓGENOS)
-1, de estradiol con t FSH y LH
Postmenopausia • Estrona es el principal estrógeno
• Andrógenos no cambian

- E l trata m iento hormonal sustitutivo solo está indi cado en las mujeres sintomáticas, en la m íni ma dosis eficaz durante
el menor tie m po posible, su efecto �ecundario más i m portante es aumento del riesgo de cáncer de mama, al tratarse
de un estímulo estrogénico, además de card iopatía isquém ica, tromboe m bol ismo venoso y pul monar.

- Para el trata m iento de los síntomas de atrofia genital deben ad m inistrarse por vía tópica.
- La prevención de la osteoporosis no es una ind i cación para su uso en mujeres sin síntomas c l i m atéricos.
- Med idas generales en el tratam iento: Ejercicio, exposición al sol , dieta rica en lácteos, d ism inui r sal, pocas grasas,
omegas. Evitar alcohol, tabaco, café, refrescos de cola.

i N u nca se deben dar estrógenos sin asociar progestágenos !, pues favorecen el desarrollo de h i perplasia y cáncer
de endometrio (a menos que sea una mujer histerectom izada) .

CONTROL DE LA FERTILIDAD,
Importante conocer el Índ i ce de Pearl de los anticonceptivos de donde surge la siguiente tabla:

Método IP
lmolante
1 Inyectable mensual O.OS
Mirena
2
Vasectomia 0.1
ACO
Parche
3
Anillo vaginal 0.3
l nvectable trimestral
4 0TB 0.5
5 DI U-Cobre 0.6
Condón masculino 2
Ovulación 3
Condón femenino 5

180
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 4.ª edición Ultra-Resúmenes

El cálculo se basa en el n ú mero de embarazos en un gru po de 1 00 m ujeres que uti l izan el m ismo método en 1 año.

DIU.
Repasa los aspectos más i m portantes mediante las sigu ientes cuestiones:

1 . ¿Cuál es el mecanismo de acción del DIU? 1. Reacción inflamatoria aséptica en el endome­

trio, que evita la implantación.

2. E. I . P. y embarazo ectópico.
2. ¿Qué patologías se asocian con el DIU?

3. ¿Qué infección se asocia a la colocación del DIU? 3. Infección por Actynomices.

4. ¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas? 4. Embarazo, E. I. P. , sangrado intrauterino anormal,

tratamiento anticoagulante, tumor maligno cer­
vical o uterino.

ANTICONCEPTIVOS ORALES.
Es la parte más importan te de este tema.

Debes recordar:
- Que los que se usan actualmente son combinados (no secuenciales), no androgénicos y en dosis bajas. Son bien
tolerados, aunque por ser en bajas dosis pueden producir "spotti ng" (sangrado i ntermenstrual).
- Los princi pales efectos secundarios son los sigu ientes: HTA, enfermedad tromboemból ica (relacionada con los es­
trógenos y sus dosis) y tu mores hepáticos ben ignos.
- Recuerda también que los progestágenos son aterogénicos, m ientras que la i nfluencia de los estrógenos sobre las
l i poproteínas es favorable (- H DL y - LDL).

Repasa los efectos adversos a través de la sigu iente tabla.

EFECTOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

< I nfluencia FAVORABLE sobre L I POPROTE ÍNAS

Fisiología

Estrógenos L. Son ANTIATEROGÉNICOS y CARDIOPROTECTORES

Causan H I PE RCOAG U LAB I L I DAD
Progestágenos androgén icos --+ ATEROMATOSIS

,1,, Patología ovárica/mamaria benigna

Ginecológicos

t Ca. precoz mama ??

,1,, Ca. epitelial de ovario
,1,, Adenocarci noma de endometrio
Hepáticos

t Adenomas hepáticos
t Colelitiasis
Cardiovasculares

t HTA
t Trom boembolismo
t lAM
t Riesgo postoperatorio
Otros
t Cefaleas, depresión ,1,, Deseo sexual

Repasa la anticoncepción hormonal.

181
 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

CÁNCER DE OVARIO.
Una herida crónica en cualq u ier epitelio puede acabar degenerando en un carcinoma. La ovu lación prod uce una
lesión epitelial q ue, al repeti rse ciclo a ciclo, puede favorecer el cáncer epitelial de ovario.

1 . ¿Recuerdas qué es el síndrome de Meigs? 1. Tumor ovárico benigno (fibroma, tecoma, tumor
de Brenner) con ascitis e hidrotórax.

2. ¿Cuál es el tumor de ovario más frecuente en 2. El teratoma quístico maduro, que es un tumor
chicas jóvenes? benigno.

3. ¿Qué tumores recuerdas que presenten cuerpos 3. El cistoadenoma seroso papilar de ovario, el pa­
de Psamoma? pilar de tiroides y el meningioma.

El ovario, debido a la complej idad de su origen embriológico, puede dar l u gar a una gran variedad de tumores.
Debes recordar en qué grupo se encuadra cada uno (según su origen) y sus aspectos más característicos :

Seroso - El más frecu e n te de todos. B i l a te ra l . U n i locu lado.

Epiteliales
(derivan del
M uci noso - U n i l a te ra l . M u l ti locu lado. Con moco. Pseudom ixo m a peritonea l .

epitelio celómico)
Endometrioide - Relacionado con endometriosis.

De cé l u las claras . - Relacionado con exposición d i eti l esti l bestrol y endometriosis. ·

De Brenner - Mejor pronóstico (es ben i gno).

Teratoma m ad u ro - E l más frecuente de este gru po. Tej ido derivado del ectodermo.

Te ra toma i n m a d u ro - Tej ido n e u ra l .

Germinales
- E l mal igno m á s frecuente del gru po . Rad iosensible

(derivan
Disgerm i no m a
(pero e l tratamiento i n icial mente es q u i r ú rgico) .

del ovocito) Del seno endodérm ico - Prod uce a l fa -fetoproteín a .

Ca . e m brionario - Prod uce a l fa -feto proteína.

Corioca rci noma - Prod uce beta - HCG. Excepcional q u e sea pri m a rio del ova rio.

Gonadoblasto m a - Asociado a l síndrome de Swyer.

De la gra n u l osa - Cuerpos de Ca l l - Exner. Prod uce estrógenos.

Estromales
De l a teca - Ben ignos. Prod uce a n d rógenos y estrógenos. A veces sín d rome de Meigs.
And roblastom a - Reprod u ce e l e m e n tos testicu la res. Prod uce a n d róge nos.
G i n a n d roblasto m a - M ixto e ntre l o s a n teriores.

Como norma general, los carcinomas de cualq u ier origen tienden a metastatizar por vía linfática, mientras q ue los
sarcomas lo hacen por vía hematógena. El cáncer de ovario es un caso especial, ya q u e su vía de d iseminación más
frecuente es la transperitoneal.

�-----------1+------------+II
Tratamiento.
Sospech a clínica o rad iológica
de cáncer d e ovario

i
IA < 40 - 45 a ñ os

Tumor i noperable 1
con dese genésico

•
Q u i m iotera p i a LAPAROTOMIA Anexectom ía

1, - 1 . 1, - 1 . Resto d e
G, - G , G, estad i os
y
Observaci ó n
+
Q u i m iotera p i a
+
Q u i m i otera p i a
3 ciclos 6 ciclos

182
Manual CT0 de Medicina y Cirugía, 4.ª edición Ultra-Resúmenes

Repásate los estadios del cáncer de ovario. De forma resu m ida, recuerda q u e :
Estadio 1 : Ovario.
Estadio 11 : Pelvis.
- Estadio 1 1 1 : Peritoneo extrapélvico.
- Estadio IV: Metástasis.

1 . ¿Qué incluye la laparotomía que se realiza tras
la sospecha de cáncer de ovario?
1. - Lavado y aspirado de líquido peritoneo/.
- Histerectomía total con anexectomía bilateral.
- Linfadenectomía pélvica y paraaórtica.
- Omentectomía.
- Exploración peritoneo/ y biopsia a lesiones
sospechosas, biopsia peritoneo vesical, fondo
de saco de Douglas, espacios parietocólicos y
cúpula diafragmática.
- Apendicectomía.

I NFECCIONES G I NECOLÓGICAS EN VAGI NA Y VULVA

E INFECCIONES PÉLVICAS,

VU LVOVAG I N ITIS.

Diferencias entre las vulvovaginitis

CLÍNICA
Flujo blanquecino Secreción abundante, Secreción maloliente
Secreción vaginal
espeso, en gru mos con burbujas blanco-grisácea
Eritema, cuello con
Vulva-vagina Eritema No hay i nflamación
col pitis fresa
pH vaginal < 4,5 > 4,5 > 4,5
Aminas volátiles con KOH (1 0%) Negativo Ocasional Positivo
Poi i morfonucleares
Microscopia con suero salino Esporas "cl ue-cells" cocobaci los
tricomonas
Metronidazol local
Derivados Metron idazol oral
Tratam iento i n:iidazól icos tópicos (también oral) o
(también local)
clindamicina

Recuerda que:
- En la candidiasis, el tratamiento es local, salvo en recurrencias, que es oral.
- En la Cardnerella , local (a veces oral).
- En la tricomoniasis, oral (a veces local).

ENFERMEDAD I N FLAMATORIA PÉLVICA.

Recuerda que los agentes más frecuentes son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis (no olvides que su d i ­
sem i nación e s ascendente) . Debes sospecharla en m ujeres jóvenes con ETS, con D I U (recuerda q u e los anticonceptivos
orales dism i n uyen el riesgo) q ue presentan dolor abdomi nal bajo.

1 . 1 . ¿Cuál es el tratamiento ambulatorio de EIP 1. Ceftriaxona 125-250 m g I M dosis única + Doxici­

leve-moderada? clina 100 mg cada 12 horas por 14 días. Agregar
metronidazol 500 mg cada 12 horas con sospecha
de anaerobios.

2. Las portadoras de D/U tienen una incidencia 2-9

2. ¿Qué influencia tiene el DIU en relación con la veces mayor d e EIP que las que n o lo tienen. El
enfermedad inflamatoria pélvica? DIU potencia todos los demás factores. En cam­
bio, los ACO disminuyen la incidencia de EIP.

183
 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Criterios mayores y menores de EIP

Historia o presencia de dolor en abdomen inferior Temperatu ra mayor de 38 ºC

Dolor a la movi l ización cervical en la exploración Leucocitosis mayor de 1 0.500

Dolor anexial en la exploración abdom i nal VSG elevada

Gram de exudado intracervical demostrando diplococos

intracel ulares sugestivos de gonococo, cu ltivo positivo para
Ecografía no sugestiva de otra patología
N. gonorrhoeae o cu ltivo positivo u observación al examen
di recto I F D de Chlamydia trachomatis

• Embarazo

- Tratamiento: antibióticos ante la menor sospecha (orales en E I P leve - moderada, parenteral en E I P grave). La cirugía
se reserva para las complicaciones. Los anti bióticos de elección son cefalospori nas 3 ª generación + doxiciclina.

- Secuelas:
> La más i m portante, la esteri l i dad (25%).
> La más frecuente, las molestias pélvicas crónicas (50%).

TUBERC U LOSIS GENITAL.

Repásala con las sigu ientes cuestiones.

1 . ¿Qué vía de diseminación utiliza? 1 . Hematógena.

2. ¿Qué es el S. de Netter? 2. Oclusión de la cavidad uterina como secuela de

una endometritis tuberculosa (Sinequias) .

3. ¿Cuál es e l método diagnóstico más adecuado? 3. M icrolegrado uterino.

4. ¿Cuál es la localización más frecuente? 4. Localización tubárica.

CÁNCER DE MAMA,
Es la neoplasia más frecuente en la m ujer.
El cáncer de mama se considera sistémico desde que sobrepasa la membrana basal. Por lo tanto, req u iere para su
tratam iento un abordaje local y u n abordaje sistémico.

SECU ENCIA D IAGNÓSTICA.

Hª Clín ica Mamografía

Exploración ► Ecografía
-----►• Biopsia

184
Manual CTO de Medicina y Cirugía,_4_.ª__
e d_i_c_
ió_n__________ Ultra-Resúmenes

1 . ¿Cuándo es preferible una ecografía a una ma-
mografía en el diagnóstico del cáncer de mama?
1 . S e util izará la ecografía mamaria bila teral
como complemento a la mamografía en mu-
jeres jóvenes, presencia de tejido mamario
denso, en el embarazo y cuando los hallaz-
gos de la mamografía no sean concluyentes.
Sin embargo, no se recomienda el tamizaje de
cáncer de mama sólo por ecografía.

2 . ¿Cómo s e i nterpretan las calcificaciones en la 2. Hay que pensar que son benignas si son difusas
mamografía? y redondeadas. Las malignas suelen ser loca/i-
zadas, finas e irregulares.

3 . ¿Cuál e s l a lesión benigna más frecuente de la 3. Mastopatía fibroquística. Recuerda que no im-
mama? plica mayor riesgo de cáncer de mama, salvo en
los tipos pro/iferativos con atipia (hiperplasia
ductal atípica e hiperplasia lobu/illar atípica).

4. El fibroadenoma es un nódulo pequeño, liso, bien 4. El diagnóstico se confirma con ecografía y PAAF, y
delimitado, de características elásticas, que apa- el tratamiento es conservador (sólo se extirpa en
rece en mujeres jóvenes. ¿Cuál es el diagnóstico caso de crecimiento, de deterioro estético, compre-
y tratamiento? sión en nódulos de mayor tamaño o cancerofobia).

PATOLOGÍA DEL CUERPO UTERINO Y ENDOMETRIAL

Y CÁNCER DE ENDOMETRIO,
FACTORES DE RI ESGO.

Los estrógenos esti m u lan la proliferación endometrial, los progestágenos su mad u ración . Un tej ido que prolifera en
exceso y no mad u ra es un tej ido tu moral .
- Por eso, el pri ncipal factor desencadenante de las h i perplasias y neoplasias del tej ido endometrial son las situaciones
en las que se prod uce un exceso relativo de estímulo de ti po estrogén ico, no com pensado por niveles adecuados
de progestágenos.
- Debes fijarte en que el tamoxifeno, a pesar de ser u n antiestrógeno, también puede favorecer la patología neoplásica
del endometrio, porq ue a este nivel se com porta como agonista estogén i co.

Repasa los factores de riesgo del cáncer endometrial.

ANATOMÍA PATOLÓG ICA Y TRATAMI ENTO.

Puedes ver las h i perplasias endometriales como disti ntas fases evol utivas de una misma enfermedad . Cada fase tiene sus
propias características diferenciales q ue cond icionan la evol ución, el pronóstico, y por consigu iente, el tratamiento necesario.

185
 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Estadios del adeno,arcinoma endometrial.

ESTADIOS QUIRÚRGICOS ESTADIOS NO QUIRÚRG ICOS

Estadio 1 1 1
Estadio 1

Tto: h isterectom ía total

+doble a n exectom ía
+ l i nfadenectom ía pélvica
y paraaórtica Tto: cirugía está ndar si es posible.
Bajo riesgo: no adyuvancia Rad ioterapia y q u i mioterapia adyuva nte
Riesgo i ntermedio: rad i oterapia
A lto riesgo: rad i oterapia Estadio IV
y q u i m i oterapia

Estadio 1 1

Tto: h isterectom ía rad ical

+ doble anexectom ía
l infadenectomía pélvica
y paraaórtica. Rad ioterapia 1 Tto: radioterapia, q u i mioterapia
adyuvante y/o hormonoterapia

1 . La histerectomía Wertheim-Meigs es muy usada

en Ginecología , pero ¿sabes exactamente en qué
1. Wertheim: histerectomía radical (cuerpo más

consiste?
cérvix, más resección de manguito vaginal) .
Meigs: linfadenectomía de cadenas ilíacas y obtura­
trices (en cáncer de ovario, también paraaórticas).

186
Manual CT0 de Medicina y Cirug ía, 4.ª edición Ultra-Resúmenes

Actitud diagnóstica ante una metrorragia.

Historia clínica
Exploración
i
i�---------<�>-------�¡
Patología .----------1 No patología 1------,
estructural estructural

l
l
Jóven Perimenopáusica

Tratamiento específico
1
Tratamiento méd ico
Postmenopáusica

�� H ISTE ROSCOPIA
Efectivo No efectivo __.
CON B I O PSIA

AMENORREA$,
Lo fundamental de las amenorreas es saber qué pru.ebas están ind icadas en su estud io y cómo se interpretan.

G ESTACIÓN
Prueba de embarazo - positiva - (o coriocarcinoma)
1
negativa

Determinación TSH y PRL - a lterados -

HIPERPROLACTINEMIA
HIPERTIROIDISMO...
(tratamiento etiológico)
normales
¡
Test de progesteron a ------+ regla ---+- Anovulación

no regla
¡ Alteración
Estrógenos/progestágenos - no regla --+-
a natómica g e nital
regla
¡
Medición FSH y LH --+- elevadas ------+- Alteración ová rica
1
bajas
¡
Test de GnRH - sube FSH ---+- Alteración h i potalámica

no s u be FSH -. Alteración hipofisa ria

Ante una amenorrea primaria son especialmente importantes:

La inspección general : para descartar sínd rome de Turner, sínd rome de Morris, anorexia nerviosa, degeneraciones
neurogermi nales. Repasa las características generales de cada uno de el los.
La inspección genital : para descartar mascul inización (por ejemplo en h i perplasia suprarrenal congén ita), himen
imperforado, agenesia de vagi na, sínd rome de Rokitansky. Repasa las características de cada una.

187
 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

1 . Ante una amenorrea, ¿qué es lo primero que hay 1. El embarazo.

que descartar?

2. ¿Cuál es la causa más frecuente de amenorrea 2. La disgenesia ganada/ (sd. de Turner principal­
primaria? mente) .

3 . ¿Cuál es la causa más frecuente de amenorrea 3. El síndrome del ovario poliquístico.

secundaria, una vez descartado el embarazo?

4. ¿Cuál es el tumor más frecuente en el síndrome 4. El gonadoblastoma.

de Swyer?

5. ¿Qué estímulo hormonal condiciona el desarrollo 5. Andrógenos.

del vello axilar y pubiano en la pubertad?

SÍNDROME DEL OVARIO POLIQU ÍSTICO.

Fisiopatología.

Anovulación
f Esti mu lación de
______________.
la teca y el estroma
del ovario
i
l Madu ración fol icular

l i
--------------

!i ::1��:es
l Producción ovárica de
f Andrógenos
de LH
estrógenos (estradiol)

1
1
l
H i rsutismo l Aromatización
en el ovario
f Secreción
pulsátil
f Sensi bil idad
h ipofisaria
i
l Receptores de FSH
de LH a la GnRH

/
Secreción de GnRH f Estrógenosi (estrona)
en pulsos de por conversión l N iveles de FSH
mayor frecuencia periférica de andrógenos

Tratamiento.
El tratamiento debe orientarse al síntoma por el q ue consulta la paciente.

H i rsutismo Oligomenorrea Esterilidad

/
Anticonceptivos
l
I nductores de la ovu lación
orales (clomifeno o gonodotropinas)

1 . ¿Qué estrógeno está típicamente aumentado en
el síndrome del ovario poliquístico?
1. Aunque globalmente los estrógenos están dismi­
nuidos en esta enfermedad, la aromatización de
los andrógenos en la grasa periférica (recuerda
que hay más andrógenos y más grasa periférica)
da lugar a un aumento de estrona .
M a n u a l CTO d e Medicina y C i ru g ía , 4.ª edició n Ultra -Resúmenes

2 . A tu consulta de Ginecología acude una mujer de
25 años que consulta por hirsutismo y obesidad
desde la adolescencia. Le pides niveles hormo­
nales, que resultan: LH : 8 U . 1 . / l ; FSH 7,2 U l / l ;
estradiol 3 0 ng/ l . ¿Cuál e s e l diagnóstico más
probable?
2. Lo más probable es que se trate de un hirsutismo
familiar o idiopático. La historia nos obliga a
pensar en un ovario poliquístico, pero lo descar­
tan los niveles hormonales normales. Lo típico
hubiera sido hallar LHI FSH>2. No obstante, es
obligatorio medir las cifras de andrógenos para
asegurar su etiología (podría ser tumoral. . . ) .

PATOLOGÍA DEL CUELLO UTERINO,

L a ectopia no e s una lesión premaligna, s i n em bargo, la metaplasia puede evolucionar a d isplasia e n un pequeño
porcentaje de los casos.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMI ENTO DE LA PATOLOGÍA CERVICAL.

CITOLOGÍA POSITIVA

i
<
Observación
Curación

¡ 7 /<
No curación

r
COLPOSCOPIA

l 'T''"/
Negativa Insatisfactoria
(no se visualiz
Positiva Crioterapia,
láser o
'"'"""

1
�
rooa n) / termocoagulación

•------1
Neoplasia No curación
i ntraepitelial

L
cervical

L
Repetir Legrado SIL
d<ologia eodo ical a lto - Conización ◄
grado
r
BIOPSIA
y estadificar
'º¡"" l Neg a<isa

Conización
diagnóstica
Negativa ----► Seguimiento

1 . La presencia de epitelio cilíndrico en zonas de 1 . Ectopia.

epitelio plano estratificado (distal a la unión
escamocolumnar) se denomina . . .

2. La presencia d e epitelio plano estratificado en 2. Metaplasia.

zonas de epitelio cilíndrico ( proxi mal a la unión
escamocolumnar) se denomina . . .

3 . ¿Qué se considera una colposcopia positiva? 3. En la tinción con ácido acético: leucoplasia con
o sin punteado rojo (base) o enrejado (mosaico).
En la tinción con lugol (test de Schil/er) : zonas
no teñidas.

4. ¿Y una colposcopia negativa? 4. Para considerarla negativa, hay que ver la unión
escamocolumnar. En caso contrario, la prueba
es insatisfactoria o indeterminada.

5. ¿Cuándo se debe hacer una citología?
5. Desde el comienzo de las relaciones sexuales
anualmente. Tras 3 citologías negativas con­
tinuas anualmente, si no existen factores de
riesgo se pueden repetir cada 2 - 3 años y si
existen continuaremos con citologías anuales.
Finalizaremos a los 70 años si, en los últimos 1 0
años s e h a realizado regularmente las citologías
y además, se cuenta con los 3 últimos resul tados
negativos, o bien, si no hay factores de riesgo
para CACU.

189
 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

CÁNCER DE CÉRVIX.

1 ESTADIOS QUIRÚRGICOS 1 ESTADIOS NO Q U I R Ú RGICOS 1

IHffifiiiiii
Carcinoma i nvasivo

IHIWiii!E

CON PARIDAD SIN PARIDAD

ESTADIO
SATISFECHA SATISFECHA
Conización o
Conización (de
IA1 H isterectomfa
elección).
B raquiterapia
ti A
Conización +
H isterectomfa
linfadenectomfa
ti po B + Radioterapa externa +
IA2 pélvica o
linfadenectomfa braqu iterapia
traquelectomía
pélvica
bilateral.
Histerectomía
Traquelectomía
radical o tipo C
+ Radioterapia externa +
181 < 2 cm +
linfadenectomía braqu iterapia.
linfadenectomía
lvica.
pélvica.
Histerectomía radical ti po C + Radioterapia externa +
IHffifiiiii
I 81 > 2 cm y linfadenectomía pélvica y paraórtica braqu iterapia
I IA1 (de elección). intracavitaria.
1 82, I IA2, 1 1 8, Radioterapia y quim ioterapia concomitante (completando el
1 1 1 IVA tratamiento en s 8 semanas refe rentemente) .
Tratamiento paliativo (quimioterapia y radioterapia con el fi n
IV8
de reducir síntomas me·orarcalidad de vida).

Por lo tanto, u n carci noma de cérvix deja de ser q u i r ú rgico cuando afecta parametrios o mide > 4 cm.

Este es un buen momento para recordar las características más i m portantes de las princi pales neoplasias ginecoló­
gicas, puesto que año tras año son preguntadas en el E NARM.

Fíjate en la tabla de la página sigu iente, q ue recoge todas las características fundamentales de cada ti po de tu mor,
incluyendo factores de riesgo y métodos d iagnósticos.

1 . ¿Cuál es el método de screening para el cáncer 1. La ci tología cérvico-vaginal (Papanicolau) .

de Cérvix?

190
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 4.ª edición Ultra-Resúmenes

CÉRVIX ENDOMETRIO OVARIO MAMA

Aumenta riesgo
- 50-70
con la edad (60-64
(cáncer epitelial).
Edad 2 5 -69 años. > 50 años. años es su pu nto
- Mujeres jóvenes
máximo
( < 30 [germ i nomas])
de presentación)
- VPH (1 6 y 1 8) . - Antecedentes
- Estrógenos fam i l iares/personales.
- Prom iscu idad .
no com pensados. - Menarq u i a temprana/
- Tabaco. Factores poco claros.
- Obesidad . menopausia tardía.
- I n icio precoz
relaciones sexuales - Menopausia tardía. - Rad i oterapia tórax.
F. Riesgo - Menarq uia precoz. - Edad .
( < 1 8 años) . - Densidad mastográfica
- SOP. - H i storia fam i l iar.
- ETS. aumentada.
- N u l i paridad . - N u l i paridad
- l n m u n osu presión - N u l i paridad .
- DM, HTA, dieta rica - Alcohol ismo, edad,
crónica.
en grasa animal. terapia de reemplazo
- ACO por largo plazo.
hormona l .

- Mu ltiparidad.
F. Protectores - ACO.
- ACO combi nados. - Lactancia materna.
No prom iscu idad. - SOP. - Ejercicio.
- Tabaq u ismo. - H isterectomía,
ooforectomía.

Sí. Citología cérvico-

Diagnóstico: vagi nal (Test No. No. Sí (mamografía).
- Screening de Papan icolau).

H istopatológico Postq u i rú rgico

- Definitivo B iopsia . (histológico) B io psia.
(biopsia endometrial)

ENDOMETRIOSIS,
"A más menstruación, mayor riesgo" : menarquia precoz, ciclos cortos, menstruación abundante .. .

AINES o ACO ---..._

( Laparoscopía
diagnóstica
o terapéutica
Dolor pélvico

Biopsia
(confirmatoria)

Sospecha clínica
(dismenorrea y/o d ispareunia >
6 meses, alteraciones
menstruales, inferti lidad, masa
- Inferti l idad - Laparoscopía -
\
Análogos de GnRH + "add
back" (progestágeno) o
Danazol por 3 - 6 meses.

-
anexial)

Si resulta
Tumor anexial - USG transvagi nal y Endometrioma, - • 2: 4 cm ➔ CIRUGÍA
marcadores tumorales • :s 4 cm ➔ Vigilar d6 mese
valorar tamaño

Ultra-Resúmenes CTO ENARM México. Bibliografía disponible en: https://grupocto.mx/editorial/ultraresumen-enarm/

191