INFECTOLOGIA

.. .
.. . .
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.....................
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.. ~.~---
Manual CTO
de Medicina y Ciruga
2. a edicin
Enfermedades infecciosas
Revisores
Elizabeth Andrea Durn Pia
Luis Crdenas Bravo
Mara Bertha Ballesteros Silva
Autores
Jos Luis Garca Klepzig
Mario Fernndez Ru iz
Francisco Lpez Medrana
Juan Jos Ros Blanco
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia
clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin
de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
CTO EDITORIAL, S.L. 2016
Diseo y maquetacin: CTO Editorial

C/ Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid
Tfno.: (0034) 91 782 43 30- Fax: (0034) 91 782 43 43
E-mail: ctoeditorial@ctomedicina.com
Pgina Web: www.grupocto.es
ISBN Enfermedades infecciosas: 978-84-16527-22-9
ISBN Obra completa: 978-84-16527-11-3
Depsito legal: M-26880-2015
Manual CTO
de Medicina y Ciruga
2.a edicin
Grupo CTO
Editorial
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04. Bacteriemias y sepsis.
"'C
Infeccin nosocomial..... ...... .
Q)
E
:......
Q)
"+-
4. 1.
Bacteriemia y sepsis
4.2.
La infeccin nosocomial
21
............................. 21
..
. . .......
23
S:::
LU
05. Endocarditis infecciosa

5.1 .
5.2.
01. Bacterias. Caractersticas generales.

Mtodos diagnsticos
.
b"10 1og1a
, ....... ........
en m1cro
1.1.
Estructura de la clula bacteriana. ............................................... 1
1.2.
Fisiologa bacteriana .....
1.3.
Gentica bacteriana ................................

Diagnstico microbiolgico... .
1.4.
................................
2.1.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.
2.1O.
2.11 .
2.12.
2.13.
Epidemiologa ..........................................................
Etiologa
....... 25
. ... 25
5.3.
Patogenia
5.4.
Clnicas ........................ ....
s.s.
5.6.
Diagnstico ............................. ..................... . ............................................................. 28

Tratamiento ................................................................................................................... 28
5.7.
Profilaxis .............................................. ........
26
.. .............................................
............... 26
.... . ..
29
06. Infecciones del aparato respiratorio .
32
. ........ .
02. Antibiticos .......................... .......................... ........ .

2.2.
25
Generalidades..................... .. .. .............. .
p-lactmi cos ....
..........................................................................................
Glucopptidos (vancomicina
y tei coplanina).............. .....................................
.....................
Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina,
estreptomicina, neomicina, tobramicina) .............
Macrlidos (eritromicina, claritromicina,
azitromicina) y cetlidos (telitromicina)
....
Lincosaminas (clindamicina) .......... ..... . ..
Cloranfenicol y tianfenicol
.
. . . ..
Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina
y min ociclina) y glicilciclinas (tigeciclina) ....
Sulfamidas (sulfisoxazol, sulfadiacina,
sulfametoxazol) y trimetoprim .......................................................
Quinolonas .............................................
.......
Rifampicina ............................. ...... .................................... ..
Metronidazol........................
......................................................
Estreptograminas. Linezolid.
Lipopptidos (daptomicina)........
.. .......
7
8
11
12
6.1.
6.2.
6.4.
Resfriado comn ................. ............. ...........................

........................ 32
Faringoamigdalitis agudas
y otras infecciones de la cavidad bucal
.............. 32
Difteria ...........................................
.... ...
...
.. .. ... ............... 33
Otras infecciones de vas respiratorias
................ 34
6.5.
Neumonas y absceso pulmonar ................................................ 34
6.3.
07. Tuberculosis ....... . ...........
. ....................................... 43
12
7.1.
Etiologa .................... .......................................... .
13
7.2.
7.3.
Patogenia e historia naturaL.... ... .................................

..... 43
Diagnstico . .
..
.
.
....
44
Manifestaciones clnicas . .. ................................ .................................. 45
13
7.4.
13
7.5.
7.6.
14
14
7.7.
15
15
7.8.
Tratamiento de la enfermedad tuberculosa ............

Seguimiento del tratamiento
de la tuberculosis ................................................
.. .................................
Tratamiento de la infeccin
tuberculosa latente. Vacunacin .....
................
Tuberculosis multirresistente
................
43
46
49
49
50
16
08. Infecciones del tracto digestivo

y del abdomen ...............................
03. Fiebre y fiebre de origen

desconocido....................... ................... ......................... . .. ............ 18
3.1.
3.2.
Fisiopatologa de la fiebre ........

Fiebre de origen desconocido
..... ....
... 18
............................................... 18
53
8.1.
Caractersticas generales
de las enterobacterias.
8.2.
8.3.
Dia rrea .......................................................................... ............................................. ............ 54

Peritonitis y absceso peritoneal...
....................................... 57
................................................................ 53
,
09. Infecciones de partes blandas.
13. lnmunodeficiencias e infecciones ...
Infecciones por mordeduras

y araazos .....
9.1 .
9.2.
9.3.
9.4.
9.5.
13.1.
59
............................................
Celulitis ...
.............................................................
Fascitis necrotizante ....
. ...................................................
Gangrena gaseosa ....
. ....
y araazos de animales ...
Infecciones por mordedura humana .....
...
59
59
60
60
61
13.2.
13.3.
13.4.
13.5.
13.6.
13.7.
10. Infecciones del sistema nervioso....

10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
10.5 .
10.6.
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
11.5.
11.6.
63
...... .. .... ........................

Meningitis..........
.............
Encefalitis por virus herpes simple.....
Absceso cerebral.. . . ... .. ....
.
.....
Ttanos .....
.....................................
Botulismo ......................................
...........................
Rabia .....
11. Enfermedades
de transmisin sexual
. ....
63
66
...
Dficit de inmunidad humoral (alteracin

de los linfocitos S-clulas plasmticas) .....
. ......
Dficit inmunolgico celular
.. .........................
(alteracin de los linfocitos T) .
Dficit del sistema del complemento
...............
. ...
Al teracin de la fagocitosis ........
.
........
.........
Neutropenia .....
Dficit combinado de varios sistemas
inmunolgicos .................................
......................
Infecciones en el receptor
de trasplante de rgano slido
o de progenitores hematopoyticos ...... .. ..............
Infecciones en el paciente usuario
...
de drogas por va parenteraL .
79
80
80
80
80
81
81
81
66
67
67
67
....................................................................... 70
Infeccin gonoccica
................ 71
Chlamydia trachomatis . ............................................
................ 71
Sfilis .. ... . .. . .
Chancro blando o chancroide ................................................ ...... 73
. 73
Herpes simple genital ...................................
Otras infecciones
.. ................................................................. 73
de transmisin sexuaL..
Borreliosisdelyme .
Leptospirosis ....
Carbunco .....
Tularemia ....
Erisipeloide ....
Peste ....... .
13.8.
79
14. Brucella, Nocardia y Actinomyces . ..
84
. ............................... 84
14.1. Brucelosis o fiebre de Malta .....
. ...................................................................... 84
14.2. Nocardiosis ...
. ..................................................... 85
14.3. Actinomicosis ................................
70
12. Infecciones y profesiones ....

12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
12.5.
12.6.
11n d i C e
15. Enfermedades por Rickettsias

y grmenes histricamente
relacionados ....
15.1.
15.2.
15.3.
15.4.
15.5.
88
Taxonoma ..... . ......

...
.......... . . .... .. .... ......... .
Fiebres manchadas y tifus ........
.................
....
Erliquiosis humanas
...............................................................................
Fiebre Q.....
. ............... ......
Infecciones por Bartonella .....
88
88
89
89
90
75
.
..
75
. .......................................................................... 76
.. .... ........ ...... ..........
76
............................................................... 76
. ................................. 76
. .. .. .. .. ..... ....... ................. 77
16. Enfermedades por virus . .

16. 1.
16.2.
16.3.
16.4.
16.5.
Ca ractersticas generales de los virus ....................................

Frmacos antivirales ....
......................................................
Otros antivirales ..........................................................................................
Virus ADN ....
. .... . . . ..
. ................................................
Virus ARN .....
... ............
92
92
93
94
94
96
1n d i C e
17. Infeccin por el virus
19. Infecciones por parsitos
de la inmunodeficien cia humana ...

17.1.
17.2.
17.3.
17.4.
17.5.
17.6.
17.7.
Microbiologa .......... .
'' "'""''''""""' 103

''''' ,, .. 104
Transmisin .....
C lulas diana del VI H ...
Diagnstico .........
. 103
''"'''"'"'
......... .. ...
Historia natural de la infeccin VIH
"'"' '''''
. ...
. ...
. 104
104
.. .. 105
Clasificacin de la infeccin VI H ....
.106
Primoinfeccin clnica
(sndrome retroviral agudo) ......................................... 106
17.8. Linfadenopata genera lizada

persistente ................ ...
''""''"''""'"" ' """''""""'' 106

.. 107
17.9. Infecciones oportunistas........

17.1O. Afectacin neurolgica ......
17.11 . Neoplasias asociadas a la infeccin
porVIH .
.....
17.12. Tratamiento .....
... . . . . . 110
''""''''""'"'""'" ' '"''" .... 110
18. Infecciones por hongos ...

18.1.
18.2.
18.3.
18.4.
18.5.
18.6.
Generalidades ...... .
Frmacos antifngicos................
Micosis cutneas
. ............. 11 o
'''' '"'' 117

'"''''"''"""''' ''" 11 7
. ...
.
..... 11 7
y superficiales
Micosi5subcutneas .....
Micosis sistmicas
Micosis oportunistas .....
.
.
. 11 8
.... 11 8
.... 118
19.1 .
19.2.
19.3.
19.4.
19.5.
19.6.
19.7.
19.8.
19.9.
19.10.
19.11.
19.12.
19.13.
19.14.
19.15.
19.16.
19.17.
19.18.
19. 19.
19.20.
. . ...... 122
Clasificacin de los parsitos .
..
'' 122
..... 122
Frmacos antiparasitarios
Paludismo
. ..
Leishmanias is visceral ...
. ....................... 123
. ........... ... ...... ... ......
Giardia lamblia (G. intestinalis)

Amebiasis
Tripanosomiasis .............
.....
124
125
'"''''""""'''"'"''"""""'"""'"' '' 125

. ... . ............ .. .......... 126
Babesios is..
....
...... 126
Teniasis
"'"'''''''''''"'"''"''"''''''''''''"'''''"'''''''''"'''''''''""''"''''''''"'"'''''"''"'''''"'"'''''''''"''126
Ascariasis ............. ............
...................... 127
Oxiuriasis o enterobiasis ............................ ......................... 127
Estrongiloidiasis
.. . ...
Triquinosis.....
Anquilostomias is ..
..
..
.. ... 127
..
. ...
''""""""""''" 127
Hidatidosis
"""'''""'" 128
Fascio/a hepatica
Filariasis . ..
.. .. 127
............
Clonorquiasis ....
Esquistosomiasis ......... ..
...
....
..... .
.. ...
. 129
129
"'''''""'" '""''"'"""""'"''""""'' 129

.
.............................. 129
Anisakiasis................... ...
..... 130
Anexo. Tratamiento segn

microorganism os .
132
. ...... 11 9
Bibliografa ........................ .
,,, 136
_fniermedadesJnfe_cci osa.____s_ .
Bacterias. Caractersticas
generales. Mtodos diagnsticos
en microbiologa
Conviene realizar una lectura
que recuerde algunos
conceptos generales,
as como atender a los
conceptos microbiolgicos.
Los elementos bacterianos se d ividen en:

Obligados:
Pared celular.
Membrana citoplasmtica.
Citoplasma.
Ribosomas.
Ncleo.
1.1. Estructura de la clula bacteriana
Facultativos:
Cpsula.
Glucoc lix.
Las bacterias son un grupo heterogneo de m icroorgan ismos unicelulares que se distinguen por poseer:
Flagelo.
Fimbria.
Esporo.
Estructura celular de clula procariota .

Transmisin de materia l gentico de unas bacterias a otras mediante
Se comentarn tan slo los aspectos esenciales de estos componentes

que explica n cuestiones que se plantean en el campo de las enferme-
mecanismos de transferencia gentica.

La clu la procariota (bacterias) carece de membrana nuclear, retculo
endoplasmtico o plastas autnomos (m itocondrias y cloroplastos), cir-
dades infecciosas com o: patogenicidad, virulenci a bacteriana, respuesta

inmun itaria del organ ismo inva dido, meca nismos de accin de los anti-
cu nsta ncias que la diferencian de la clu la euca ri ota (plantas, anima les y
protistas) (Tabla 1 ). Las bacterias poseen una membrana citoplasmtica
microbianos y su resistencia a ellos.
de estructura similar a la eucaritica, con el modelo tpico de bicapa fosfo li pdica y matriz proteica; a diferencia de esta, su membrana carece de
Pared celular
esteroles, salvo los Mycoplasmas.
Es una estructura fundamental de la que slo carecen el gnero Mycoplasma. Se trata del elemento obligado ms extenso y forma una cubier-
Procariota
Eucariota
Membrana nuclear
No
Cromatina
Un
cromosoma
Varios
cromosomas
Retculo
endoplasmtico
No
Lisosomas y Golgi
No
Ribosomas
Plastos autnomos
(mitocondrias,
cloroplastos)
No
Citoesqueleto
No
ta rgida que se encuentra sepa rada de la membrana plasmtica por el

espacio periplasmtico. Segn su composicin y estructura, cuenta con
una seri e de propiedades tintoria les que perm ite clasifica r a las bacterias,
por ejemplo, mediante la t incin de Gram.
Tabla 1. Comparacin entre clu las procariotas y eucariotas
La composicin de la pared celular es diferente segn se trate de bacte rias grampositivas o gramnegativas, o bien cido-alcohol sensibles o
resistentes; sin embargo, t iene un elemento, comn a todas ellas, que
forma el autntico esqueleto, el peptidoglucano. Est constitu ido por cadenas de am inoazca res en lazados con polipptidos (Tablas 2 y 3).
Grampositivos. El componente fundamental y ms abundante es el
peptidog lucano. Adems, estn presentes (especfico de los grampositivos) los cidos teicoicos, que se cree que se entrelazan con el peptidoglucano formando un armazn, impidiendo la penetracin de ciertos antibiticos, y que contribuyen a la adhesin a las superficies celulares. Los
cidos lipoteicoicos se insertan en la membrana plasmtica por su parte
lipoflica, interviniendo as en el mantenimiento de la integridad celular.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Grampositivos
Gramnegativos
Tincin Gram
Violeta
Rosa
Decoloracin
No decoloran
Decoloran
En do
No
S (lpido A)
Pared
Fina
Compleja
Homognea
Rugosa
Lpidos
+++
cido teicoico
No
Notable++
Escasa+
No
Superficie
Sensibilidad
Pared de bacteria grampositiva
Pared de bacteria gramnegativa
Peptidoglucano
Porinas
~-lactmico
Sensibilidad
lisozima
Relacin ADN/ ARN
8/1
U pido A
Membrana
celular
~ ~
~ti~
Protenas Fosfolpidos
1/1
Tabla 2. Esquema diferencial ent re g ra m positivos-g ramnegativos

Gramnegativos. En estos la proporcin de peptidoglucano es mucho menor; la pared es ms compleja en composicin y estructura
que los grampositivos. Se d istinguen tres zonas diferenciadas:
Capa externa. Constituida por un lipopolisacrido que se divi-
de en oligosacrido, externo (antgeno 0), una parte central

o core y una parte interna lipdica (lp ido A) o endotoxina. Los
fosfolpidos se unen a la parte hidrfoba del li popolisac ri do (lpid o A) formando en conj unto una membrana externa
donde se insertan protenas (porinas). Las protenas de membrana externa se sintetizan en los ribosomas y se piensa que
Figura 1. Pa red celular de las bacterias grampositivas y gram negativas

Entre las func iones que desempea la pared bacteriana, se encuentran:
Exoesqueleto bacteriano: da rigidez y resistencia osmtica.
Forma el tabique en el caso de divisin bacteriana.
Funcin de filtro, con la presencia de las porinas que no dejan pasar
macromolculas.
Poder patgeno en el caso de la endotoxina (lpido A), propia de los
g ramnegativos.
Confiere a las bacterias especificidad de tipo y de grupo, determinada
por el antgeno superfi cial O.
Es el sustrato sobre el que actuan ciertos antibiticos como los
f3-lactmicos.
se transfieren al exterior por unas zonas de adhesin entre

membrana citoplasmtica y membrana externa denom ina-
Define las propiedades tintoriales de las bacterias (tinciones de Gram
das "uniones Bayer".
y Ziehi-Neelsen).
Capa intermedia. Compuesta por la lipoprotena que se inserta
en su parte lipdica con los fosfo lpidos de la capa externa y en

su parte peptdica co n el peptidoglucano.
Cord-factor
Capa profunda. Est constituida por el peptidog luca no, de
co mposicin ligeramente diferente a la de los gramposit ivos

cidos mic licos
(Figura 1).
Arabino-galactano
cido-alcohol resistentes. Comprenden las m icobacterias y alg unas especies de Nocardia. La propiedad de no decolorar ante el ci-
Peptidoglucano
do-alcohol reside en los cidos miclicos, cidos grasos no saturados

que se pueden presentar esterificados con el polisacrido superfi cial
formando un factor de virulencia denominado cord-factor (g lucolpidos). El resto es simi lar a los gra mpositivos, aunque no se han encontrado cidos tei coicos (Figura 2).
Bacterias
Figura 2. Pared celular de las bacterias cido-alcohol resistentes
Rickettsias
Chlamydias
Mycoplasmas
Crecimiento fuera de la clula husped
Sntesis proteica
Sensibilidad a antibiticos
Virus
ADN y ARN
ADNy ARN
ADN y ARN
ADNy ARN
ADN oARN
Fisin binaria
Fisin binaria
Fisin binaria
Fisin binaria
Replicacin
Produccin de energa
Pared rgida
No
Contenido en cidos nuclicos

Reproduccin
Sensibilidad a interfern
Citoesqueleto
Tabla 3. Esquema diferencial ent re bacterias, virus y bacterias especia les
01 Bacterias. Caractersticas ~enerales.

Mtodos diagnsticos en microbrologa
01
Membrana citoplasmtica
Flagelos
Se trata de una membrana similar a la de las eucariotas, salvo que no

posee colesterol (excepto Mycoplasma) y adopta una estructura de doble
capa de fosfolpidos, con protenas englobadas con diversas func iones
Son los responsables de la movilidad. Estn formados por un filamento

de flagelina, responsable de la inmunidad especfica de tipo (AgH). La
movilidad por flagelos es excepcional en cocos.
(permeasas, fosfatasa alcalina, etc.).
Fimbrias
En la superficie externa se localizan las PBP o protenas fijadoras de penicilina (penicillin-binding proteins) que intervienen en la sntesis del
peptidoglucano, y cuya mutacin puede cond icionar la resistenc ia a los
~- l actm icos, como ocurre en las cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina. Entre las propiedades que posee, destacan :
Se trata de una barrera osmtica, con funcin de filtro selectivo por
sus propiedades hidrfobas y sus protenas (permeasas).
En ella se rea liza la fosforilacin oxidativa, mientras que en las clulas
euca riotas esta tiene lugar en las mitocondrias.
Sintetiza la pared celular y otras estructuras externas como c psula,
dextranos del glucoc lix, etc.
Sobre ella actan agentes antimicrobianos y antispticos (detergentes).
Citoplasma
Son visibles al microscopio electrnico y carecen de movilidad. Entre sus

funciones estn adherencia, propiedades antignicas y conjugacin bacteriana.
Esporo
Presente en algunas especies, puede permanecer de forma libre o dentro
de la bacteria. Constituye una forma de resistenc ia bacteriana ante determinado estrs para el microorganismo.
Se compone de una parte central o core, con todos los elementos necesarios para convertirse en la forma vegetativa, y una parte externa, que
consiste en una especie de peptidoglucano recubierto por capas ricas en
queratina (in tina y exina).
Es un sistema coloidal formado por agua y contiene el ADN bacteriano,

riboso mas e inclusiones de naturaleza diversa.
Ribosomas
Son estructuras fundamentales en la sntesis de protenas y rgano diana
de numerosos antibiticos (aminoglucsidos, tetraciclinas, macrlidos ...).
Tienen un coeficiente de sedimentacin diferente al de los ribosomas de
las euca riotas.
En las infecciones por anaerobios loca lizadas en el

abdomen, el metronidazo l suele ser el tratamiento de
eleccin con preferencia frente a los P-l actm icos.
1.2. Fisiologa bacteriana
Ncleo
A diferencia del de las clulas eucariotas, se trata simplemente del genoma celular, que equivale al cromosoma bacteriano, no limitado por una
membrana y el ADN extracromosmico o plsmido.
Las bacterias se pueden clasificar desde el punto de vista nutricional:

Segn la fuente de obtencin de energa:
Fototrofas. A partir de la luz solar.
Quimiotrofas. A partir de reacciones qumicas.
Paratrofas. A partir del husped que parasitan.
Elementos facultativos
Cpsula
Constitu ida por polmeros orgnicos sintetizados por la propia bacteria y
depositados fuera de la pared, habitualmente formada por polisacridos,
pero en ocasiones por polipptidos (D-glutmico en Bacillus).
Entre sus propiedades y funciones, destacan:
Proteccin frente a la fagocitosis, favoreciendo su mu ltiplicacin .
Capacidad antignica, que ayuda a su identificacin y a la preparacin de vacunas.
Facilita la identificacin, por el aspecto de la colonia y mediante la
visua lizacin al microscopio.
Protege a la bacteria de la accin de antibiticos al hacerse impermeable frente a estos.
Glucoclix
Segn su ca pacidad de sntesis:

Auttrofas. Tienen una elevada dotacin enzimtica. Aprovechan el carbono y nitrgeno obtenidos a partir de compuestos
inorgnicos.
Hetertrofas. Poseen una menor capacidad de sntesis. Slo
aprovechan carbono y nitrgeno de compuestos orgnicos.
Hipotrofas. Tienen una casi nula dotacin enzimtica . Viven a
expensas de la clula husped.
Segn su re lacin con el oxgeno:
Bacterias aerobias. Slo se mu ltip lican en presencia de 0 2. Si
se colocan en un medio de cultivo con poca superficie expuesta
al aire (tubo), crecen en la superficie.
Bacterias anaerobias. Slo crecen en ausencia de 0 2. En el
ejemplo anterior creceran en el fondo del tubo. Suelen estar
presentes en abscesos y en infecciones del tracto genital feme-
Sustancia sintetizada por determinadas bacterias, constituida por hamopolmeros que facilitan la fijacin de la bacteria (5. epidermidis, Streptococ-
nino, colon y cavidad oral.

Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. Crecen bien en
ambos medios.
Bacterias microaerfilas. Slo crecen a bajas ten siones de 0 2
cus del grupo viridans).
En el ejemplo del tubo creceran debajo de la superficie.
Bacterias aerobias y anaerobias facu ltativas: crecen

bien en ambos medios.
Aerobios o facultativos
Anaerobios
a) Catalasa +:estafilococos
Peptococcus
Recuerda
Coagulasa +:
Peptostreptococcus
- S. aureus.
Coagulasa -:
1.3. Gentica bacteriana
- Manito! +:S. saprophyticus

- Manito!-: S. epidermidis
b) Cata lasa-: estreptococos
El intercambio gentico entre clulas procariotas es generalizado y conforma una de las principales caractersticas de diversidad gentica de las
a-hemol ticos:
- Sensible a optoquina:
neumococo
bacterias. Los mecanismos mejor conocidos son:

Transformacin. Captacin d irecta de ADN procedente de la bac-
Resistente a optoquina:
S. viridans
teria donante (muerta).
~-hemolt i cos:
- Sensible a bacitracina,
PYR+: S. pyogenes
Los hemocu ltivos son " la piedra angu lar" en el diagnstico de bacteri em ias y endocarditis.
- Resistente a bacitracina,
hipurato+, CAMP+: S.
agalactiae
y-hemolticos:
Conjugacin. La bacteria donante construye una porcin de ADN

(plsmido) que cede a una bacteria receptora por medio de pilis.
- Resiste bilis, crece

en medio con CINa:
enterococo
Transduccin. Transferencia de ADN de una clula donante a una

receptora por medio de un bacterifago.
Resiste bilis, no crece

en medio con CINa: no
enterococo
1.4. Diagnstico microbiolgico
Neisseriaceae
Veil/onella
Neisseria
Moraxella
El diagnstico de las enfermedades infecciosas se basa en reconocer

un espectro clnico y demostrar la presencia del agente etiolgico en
Acinetobacter
el organismo o la hue lla inmunolgica que puede dejar este en el pa-
Kingel/a
ciente.
El diagnstico clnico se confirm a con el diagnstico etio lg ico que ofrece el laboratorio de microbiolog a clnica. Las tcn icas de diagnstico
directo se basan en demostrar la presencia del agente m icrobiano, sus

productos metablicos o compuestos antign icos. Las tcn icas de diagnstico indirecto detectan anticuerpos circulantes o una hipersensibilidad
retardada, reflejo de una infeccin pasada o actual por un m icroorganismo (Tabla 4).
Corynebacteriu m
Bacilos
grampositivos
Propionibacterium
Bacillus
Lactobacillus
Erysipelothrix rhusiopathiae
Enterobacteriaceae: E. coli,
Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
Proteus, Morganella, Providencia,
Salmonella, Shigel/a, Yersinia.
Pseudomonas
Bordetella
del sitio de la toma, una colonizacin no rma l, un artefacto o una contaminacin de la muestra . En general, la demostracin del microorganismo
Acinetobacter
Francisella
en lugares aspticos, como LCR o sangre, es ms especfica que en vas
Vibrio
Haemophi/us
GrupoHacek
El diagnstico se inicia con la peticin al laboratorio de pruebas, aportando la informacin necesaria para que se procese convenientemente la
Helicobacter
muestra y se interpreten de forma correcta los resultados.
Bartonella, Capnocytophaga
01 Bacterias . Caractersticas oenerales .

Mtodos diagnsticos en microbiologa
Porphycomonas
Fusobacterium
Legionella
resp iratorias altas, piel, frotis vaginal, etc.
Es necesario, en general, que la toma se efecte en el sitio exacto de la

lesin, que nunca se ponga en contacto con un antisptico, que sea lo
ms precoz posible y, preferentemente, de muestras lqu idas.
Bacteroides
Prevo te/la
Brucel/a
A la hora del aislamiento, hay que tener en cuenta que aislar un determinado microorganismo no conl leva la conclusin de que este sea el
productor de la enfermedad, sino que hay que descartar, depend iendo
Toma de la muestra
Clostridium
Listeria monocytogenes
Pasteurel/a
Tabla 4. Clasificacin de los principales gneros bacterianos

Sangre. El hemocultivo requ iere una asepsia absoluta. La muestra
debe obtenerse antes de la toma de antibitico; habitualmente, se
deben extraer dos muestras en momentos d iferentes.
01
Esputo. Son buenas aquellas muestras compuestas de menos de

diez clulas epitelia les y ms de 25 leucocitos por campo de peque-
Concentracin mnima inhibitoria (CMI) o la menor cantidad de
o aumento (criterios de Murray).
de una determinada cepa bacteriana .
Demostracin del agente microbiano
antimicrobiano en IJg/ml capaz de inhibir la mu ltiplicacin

Concentracin mnima bactericida (CMB) o la menor concentracin de antibitico capaz de matar a la misma cepa, que no
siempre coincide con la CMI, siendo en general ms alta que
Comprende visualizacin, cultivo, aislamiento e identificacin, comprobacin de patogenicidad y sensibilidad a antimicrobianos.

Visualizacin:
esta.
Capacidad bactericida del suero (CBS). Es la mayor dilucin del
suero de un paciente al que se administran antibiticos capaz
Examen directo. til para Borrelia, Plasmodium, espiroquetas, Tri-
de matar a la bacteria responsable, en condiciones estndar.
chomonos, etc.
Niveles sricos de antimicrobianos. til en casos de insuficiencia heptica o renal, para evitar efectos adversos y para garantizar la eficacia del tratamiento cuando nos quepan dudas de
Preparacin en fresco. Trichomonas y parsitos intestinales.

Campo oscuro. Empleado para la deteccin de Treponema en
lesiones sospechosas de sfilis primaria y secundaria.
Raspaduras en KOH y ca lcoflor. Deteccin de hongos.
la biodisponibilidad del antibitico (en caso de no utilizar la va

intravenosa).
Reaccin capsular. Para detectar Cryptococcus y neumococo en

LCR.
Tcnicas de inmunofluorescencia directa. Logra no slo la vi-
Tcnicas de diagnstico directo
sua lizacin de microorganismos, sino tambin su identificacin
Su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo en el sujeto;

la ms comn es el cultivo. En ocasiones, un diagnstico en menos de
con anticuerpos especficos.

Tinciones. Gram, Ziehi-Neelsen, Giemsa (Piasmodium, Babe-
sia, Toxop/asma, Pneumocystis jiroveci), Kinyoun (Nocardia,

Cryptosporidium, lsospora), Gimnez (Rickettsia y Legionello),
Dieterle (Legionella), PAS y p lata -m etenamina de Gomori
(hongos).
24 horas resulta muy til para la profilaxis, tratamiento etiolgico, etc.

Son tcnicas directas tambin aquellas en las que se pretende demostrar
metabolitos o antgenos bacterianos. La principal ventaja, como se ha
dicho, es la rapidez; son ms tiles cuanto ms sensibles y especficas
sean (Tabla 5).
Cultivo. Induce el crecimiento y reproduccin in vitro de bacterias
para observar sus propiedades y conseguir un mejor estudio bioqumico e inmunolgico.
Mtodos
Microscpicos
Entre los medios utilizados, destacan:

Enriquecimiento. El nmero de bacterias se incrementa inhi-
Visualizacin
del agente
Fluorescencia: directa,
indirecta y anti-C3
Qum icos
sustratos, la produccin de gas, etc.

Aislamiento e identificacin. La identificacin de una especie microbiana se efecta mediante pruebas fisiolgicas, bioqumicas o
Tinciones: Gram,
Ziehi-Neelsen, auramina ...
Microscopa electrnica
biendo la flora asociada que limita su crecimiento.

Ais lamiento. Su fin es aislar una determinada colonia .
Diferenciales. Se usan para establecer diagnsticos d iferencia les
aprovechando propiedades como la oxidacin-reduccin de
Tcnicas
Fundamentos
Inmunolgicos
metablicas, distintas para cada gnero bacteriano. Para ello se utiliza el tipo de colonia formada, su morfologa y propiedades y, una vez
Deteccin
de metabolitos
microbianos
Cromatologa en gas lquido
Deteccin
Aglutinacin en ltex
de antgenos
microbianos
Inhibicin
de la hemaglutinacin
Enzimoinmunoensayo
Radioinmunoanlisis (RIA)
aislado el agente, se completa el estud io con pruebas bioqum icas,
Doble inmunodifusin
inmunolgicas, etc.
Comprobacin de patogenicidad. En ocasiones, un germen ais-
Tabla S. Mtodos de diagnstico microbiolgico
lado es un saprofito habitual y no hay que demostrar su patogenicidad; otras veces, puede ir asociado a determinadas propiedades
bioqumicas o inmunolgicas (E. coli enterohemorrgico crece selectivamente en medios con sorbitol, el serotipo 111 del neumococo es
el ms grave).
La antigen uri a para Legionella permite estab lecer de

una forma rpida y sencilla el diagnstico, incluso
desde el servic io de urgencias .
Sensibilidad a antimicrobianos. Las pruebas de sensibilidad frente
a los antimicrobianos ayudan a la eleccin del tratam iento antibitico adecuado, aunque la correlacin entre la eficacia y la actividad in
vitro no es siempre exacta. En cualquier caso, no debe administrarse
un antimicrobiano al que la bacteria se ha demostrado resistente in
vitro. Los mtodos de difusin en agar ofrecen informacin cualitativa sobre la sensibilidad de un determin ado patgeno a los antimicrobianos. Esta puede expresarse como sensible (S), res istente (R)
e intermedia (1). En infecc iones graves, como la endocarditis, puede
ser til la determinacin cuantitativa de la actividad antibitica midiendo:
Como algunos ejemplos, la prueba de ag lutinacin en partculas de ltex

se utiliza para la deteccin de antgenos de Haemophilus, meningococo,
neumococo, Streptococcus ~-hemoltico del grupo B o Criptococccus, y
la inmunofluorescencia para Chlamydia, Treponema pallidum, Legionella
o Bordetella.
Las tcnicas de biologa molecular perm iten detectar secuencias de cidos nucleicos pertenecientes al microorganismo; entre ellas se encuentran la rea ccin en cadena de la polimerasa (PCR) o las sondas de cidos
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin
nucleicos). Constituyen la tcnica de eleccin en la encefa litis herptica,

por ejemplo.
las de curso prolongado se establece durante la enferm edad. Si se

t iene en cuenta que la lgM es la primera en aparecer y desaparecer,
su demostracin t iene va lidez diagnstica de enfermedad reciente.
El estmul o antignico para producir anticuerpos puede caer si se
ad ministran antibiticos y puede elevarse de manera significativa en
el caso de una recada.
Hipersensibilidad de base celular. La hipersensibilidad retardada puede demostrarse con reacciones intrad rmi cas, como en el
caso de la tuberculosis (en la que la intradermorreaccin de Mantoux es el mtodo diagnstico utilizado para demostrar la infeccin por M. tuberculosis) o la leishmaniasis (intradermorreaccin de
Montenegro).
Tcnicas de diagnstico indirecto

Se basan en la demostracin de anticuerpos circu lantes o de una inmunidad de tipo retardado.
Demostracin de anticuerpos. El diagnstico de infeccin activa
o enfermedad se realiza siempre por un aumento de cuatro o ms
veces de los ttulos en una segunda determ inacin, efectuada de
una a tres semanas despus de la primera. El diagnstico es genera lmente retrospectivo en las infecciones ag udas, mientras que en
crobiano (visualizacin o cultivo), sus productos metablicos o

compuestos antignicos (antigenuria para Legionella). Adems,
las tcnicas de biologa molecular permiten detectar secuencias
de cidos nucleicos especficos del microorganismo (PCR) . Las
tcnicas indirectas detectan anticuerpos circulantes o una sensibilidad retardada.
Ideas clave PS
"
Las bacterias son clulas procariotas que poseen pared celular,

lo que permite diferenciarlas en grampositivas (constan de peptidog licanos y cidos teicoicos); gramnegativas (con lipopolisacrido, lipoprotenas y pept idoglicano) y cido-alcohol resistentes (con cidos miclicos).
"
Las bacterias, segn su re lacin con el oxgeno, se pueden cla sificar en aerobias, anaerobias (presentes en tracto genital femenino, colon y cavidad oral) y microaerfilas, cuando crecen a
bajas tensiones de 0 2
"
El diagnstico microbiolgico puede realizarse mediante tcnicas directas basadas en demostrar la presencia del agente mi-
eaS e Stu dy ;' ,'

An 85-year-old patient presents to the emergency department
reporting intense dyspnea, cough with copious purulent expectoration and fever {38.5(). The patient smokes 30-35 cigarettes per
day; chronic obstructive pulmonary di sea se (COPD) was diagnosed
four years ago. Now, this patient presents an important decrease in
his FEVl value, which is less than 40% of theoretic val ue for his age.
lt is the fifth infectious episode within the last 12 months. Which
one of the following statements about this disease is true?
1) The fact that this is the fifth infectious episode within this year
is not important when choosing the most appropriate empiric
antibiotic.
01 Bacterias . Caractersticas Qenerales.

Mtodos diagnsticos en microbiologa
"
Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos permiten

orientar el tratamiento antibitico adecuado. Para ello, la actividad antibitica se puede determinar mediante la concentracin
mnima inhibitoria (menor con centracin del antibitico capaz
de inhibir la multiplicacin bacteriana), concentracin mnima
bactericida (concentracin mnima capaz de matar la misma
cepa bacteriana) y la capacidad bactericida del suero (mayor dilucin del suero del paciente al que se administra un antibitico
capaz de matar a la bacteria).
2) This patient definitely presents an infection by Pseudomonas

aeruginosa, and to treat it correctly we must choose any thirdgeneration cephalosporine.
3) lt is unlikely that the infection is caused by enteric gram-negative bacteria.
4) In case of low consciou sness leve l, the probability of infection
by anaerobe germs is increased, and it would be necessary to
add antibiotics aga inst these germs, like clindamicin or amoxicillin plus clavulanic acid.
Correct answer: 4
Antibiticos
Dada la extensin y complejidad de este tema, es recomendable que se preste especial atencin
a las Ideas Clave. Hay que tener en cuenta que un adecuado conocimiento de la terapia
antibitica puede ayudar a resolver un buen nmero de casos clnicos referidos a los distintos
sndromes infecciosos abordados en la asignatura.
2.1. Generalidades
Hay que conocer el metabolismo y la el iminacin de antibiticos,

principalmente para el ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal,
como ocurre con los aminoglucsidos, vancomicina, o quinolo-
Eleccin del antibitico
nas, as como, en menor grado, en caso de insuficiencia heptica
En la eleccin de un anti biti co para el tratam iento de una infeccin en
Factores dependientes del husped:
(eritromicina, cloranfenicol o metronidazol).
un paciente determin ado, hay q ue te ner en cuenta va rios factores:
Funcin inm unita ri a: en los pacientes neutropnicos o esple-
Factores microbiolgicos: siem pre que sea posible se debe obte-
nectom izados suele ser necesa ri o emplea r antibiticos bacte-
ner materia l para la identificac in y est udio de sensibilidad del germen (tinciones y cultivos, PCR). En el caso de tratam iento emprico,
ric idas.
El embarazo contraind ica el uso de quinolonas, tetraciclinas,
hay que cubrir los microorgan ismos ms probables, o bien emplear
estolato de eritromicina a lo la rgo de los tres trimestres, y el
antibiticos de am plio espectro. Una vez identifi cado el microorganismo y determinada su sensibi lidad, se debe elegir el antibitico
metronidazol en el primer trimestre. Es preciso utilizar con

precaucin azitromicina, clindamicina, cotrimoxazol y van-
con el espectro efi caz ms red ucido, en una estrateg ia denom inada
desescalada antibitica.
Factores farmacolgicos: hay que aseg urarse de que el f rmaco
eleg ido llega al lugar de la infecc in y alcanza una concentracin
suficiente pa ra inh ibir el crecim iento bacteriano (CM I) o producir la
muerte de los microorgan ismos (CMB), durante el tiempo necesario.
Las vas intramuscular o intravenosa suponen una biod isponibilidad
del 100%, mientras que la biodisponibilidad por va oral es muy va-
comicina. En cua lquier caso, siem pre que sea posible, hay que
riable (por ejemplo, desde el 10-20% para la eritromicina hasta el

100% en la clindamicina, las quinolonas, el linezolid o el metro-
uti lizar 13-lactmicos.

Tipo de metabolizador microsomial hept ico: los metabolizadores dbiles tienen mayor ri esgo de reacciones adversas (por
ejemplo, isoniacida) .
Loca lizacin de la infeccin .
Concepto de sinergismo
y antagonismo antibitico
nidazol). Adems, es necesario tener en cuenta la interferencia de
la absorcin en situaciones concretas (por ejem plo, los ali mentos

y las tetraciclinas). Las concentraciones de la mayo ra de los antibact eria nos en el lqu ido intersticial son similares a la srica. Sin em-
Una combinaci n de antibiticos se de nom in a sinrgica cuando uno

de el los au menta la actividad de l otro, con un efecto supe ri or al mera mente ad it ivo. Son ejem plos las asociacio nes penicilina ms gen-
bargo, existen sitios a los que los f rmacos no llega n bien (LCR, ojo,
prstata, vegetaciones cardacas o secreciones broncopu lmonares).
tamicina frente a Streptococcus viridans y enterococo, 13-lactmicos
Adems, algunas bacterias se loca lizan intracel ularmente (por ejemplo, Ch/amydia, Brucel/a y Legionel/a) y hay que trata rl as con frmacos
que penetren dentro de las clu las para evita r recidivas (por ejemplo,
macrlidos, quinolonas o tetraciclinas). Los 13-lactmicos, aminoglucsidos y vancomicina no penetra n en las clulas.
con actividad anti pseudomn ica ms aminoglucsidos frente a Pseudomonas, o cefalosporina con aminoglucsidos frente a Klebsiella.
Se denomina antagonismo antibitico cuando el efecto combinado es
menos efectivo que el de cada uno de los ant ibiticos por separado
(penicilina ms tetraciclina, o cloranfenicol con 13-lactmicos o
aminoglucsidos).
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin
Mecanismo de accin de los antibiticos
Alteracin de la diana ribosoma l (macrlidos, tetraciclinas, clindamicina).

Alteracin del precursor de la pared bacteriana (vancomicina).
Alteracin de la diana enzimtica ((3-lactmicos, rifampicina, quinolonas, cotrimoxazol).
Hiperproduccin enzimtica (trimetropim, sulfamidas).
Va metablica alternativa (trimetropim, sulfamidas).
Se denominan antibiticos bacteriostticos aq uellos que inhiben el crecimiento bacteriano, siendo la muerte de la bacteria dependiente de los
mecanismos de defensa del husped (Figura 3). Actan por:
Inhibicin de la sntesis proteica, altera ndo la subunidad SOs del ribosoma (anfenicoles, lincosaminas, macrlidos o linezolid) o bien
la subunidad 30s (tetraciclinas).
Inhibicin de la sntesis de cido flico bacteriano (sulfamidas).
2.2. f3-lactmicos
Los antibiticos bactericidas son aquellos que destruyen por s mismos
las bacterias. Acta n mediante:
Inhibicin de la sntesis de la pared celular bacteriana ((3-lactmicos
y glucopptidos).
Lesin del ADN bacteriano (nitroimidazoles, quinolonas y rifampicina).
Inhibicin de la sntesis proteica med iante alteracin de las subunidades 30s y SOs (aminoglucsidos).
Mecanismo de accin
Inhibicin de la biosntesis del peptidoglucano de la pared celular bacteriana. Son antibiticos bactericidas. Comprenden las penicilinas, cefalosporinas, carbapenmicos y monobactmicos (Tabla 6).
Mecanismo de resistencia
Mecanismo de resistencia de los antibiticos
La aparicin de resistencias en los microorganismos es un proceso natural, como consecuencia de su uso, que propicia la seleccin de mutantes.
Los principales meca nismos de resistencia son (en un mismo microorganismo pueden coexistir va rios):
Alteracin de la entrada del antibitico (aminoglucsidos, fosfomicina, (3-lactmicos, metronidazol).
Expu lsin del antibitico por bombas especficas (tetraciclinas, cloranfenicol).
lnactivacin enzimtica ((3-lactmicos, aminoglucsidos, cloranfenicol).
Vancomicina
Destruccin del frmaco por ()-lacta masas.

Alteracin de la protena ligadora de penicilinas.
Disminucin de la permeabilidad de membrana (g ramnegativos) .
Clases de (3-lactmicos e indicaciones

a. Penicilinas
Todas las penicilinas presentan un anillo estructural comn, el cido
6-amino-penicilnico (Tabla 7).
13-lactmicos
~----~~------------~~------------------~--NO adicin de nuevas

subunidades de membranas
Sulfamidas
PASA
Cloranfenicol
Macrlidos y telitromicina
Clindamicina
Trimetoprim
DHP-5
Mij:JM
NO transpeptldacin
DHF-R
DHF
THF
pteridina
SOs
Linezolid
--. . . .
30s -........_
1\
ADN-girasa
Quinolonas
Aminoglucsidos
Tetraciclina
Estreptograminas
, '.
---.
Altera permeabilidad
de membrana celular
Metronidazol
Nitrofurantona
lsoniazida
Figura 3. Mecanismos de accin de los principales gru pos de antibiticos
02 Antibiticos
-P-o-lim
- ix-in_a_B_
Azoles
Polienos
_,
Penicilinas
Espectro reducido
Penicilinas
Espectro amplio
02
Oral
Parenteral
Clase
Sensibles a ~-lacta masa
Bencilpenicilina o penici lina G

(penici lina G procana, penicili na G
benzatina)
Fenoximetil-penicilina
(penicilina V)
Resistentes a ~-lactamasa (antiestafiloccicas)
Nafcilina, oxacilina, cloxacilina
Cloxacilina
Aminopenicilinas
(activas frente a organ ismos entricos)
Ampicil ina
Amoxicilina, ampicili na,

bacampicilina
Activas frente a microorganismos entricos
y antipseudomonas:
3. generacin
Carbenicilina, ticarcilina
4. generacin
Mezlocilina, azlocilina, piperaci lina
Combinadas con inhibidores de ~-lactamasas
Ampici li na-sulbactam,
Amoxicil ina-cido clavulnico
ticarcilina-cido clavulnico,
piperaci lina-tazobactam,
amoxici lina-cido clavulnico
Cefazolina
Cefalexina
Activas frente a Haemophilus
Cefonicid, cefuroxima
Cefaclor, cefixima, cefuroxima
Activas frente a Bacteroides
Cefoxitina, cefotetan (nicas

cefalosporinas activas frente a
anaerobios)
1a generacin (gram positiva y E. colt)
Cefalosporinas
2. generacin (espectro ampliado a gram negativo):
3 generacin:
Cefotaxima, ceftriaxona (no cubre
pseudomonas)
Espectro ampliado
Antipseudomonas
Cefixima
Ceftazid ima
Cefepima
4. generacin
Carbapenem
lmipenem-ci lastatina, meropenem,

ertapenem
Monobactmicos
Aztreonam
Tabla 6. ~-l actm i cos

Indicaciones
Observaciones
Anaerobios: especies de C/ostridium (no C. difficile), bacterias de

la flora bucal (no Bacteroides fragilis, estreptococos, Actinomyces
Sfi lis, estreptococos,

ttanos
Su forma oral se llama

penicilina V
Ampicilina
Listeria, enterococos
Slo intravenosa
Cloxacilina
Estafilococos sensibles
a meticilina
Oral e intravenosa
Amplio espectro:
grampositivo
y gramnegativo,
aerobios y anaerobios
No cubre, Pseudomonas
Penicilina G acuosa en forma de sal sdica o potsi-
aeruginosa
Oral e intravenosa
ca: se adm ini stra por va intravenosa en dosis entre 12 y
Penicilina G
y Fusobacterium), especies de espiroquetas (Treponema pal/i-
dum, Borrelia y Leptospira).

Es el frmaco de eleccin (entre otros) en el tratamiento de sfilis, actinomicosis, endocarditis por S. viridans, mening itis meningoccica y ttanos.
La penicili na G aparece en las siguientes formas:
Amoxicilinacido
clavulnico
24.000.000 de unidades al da, administradas habitua lmente cada cuatro horas. til sobre todo en el tratamiento de
Piperacilina
Tazobactam
Mayor espectro
que amoxicil inacido clavulnico
en gramnegativos
Cubre bien Pseudomonas

Slo uso hospitalario,
intravenoso
la neurosfi lis.
Penicilina G procana de adm inistracin intramuscu lar y
absorcin retardada. Dosis habitual de 600.000 unidades
intramusculares cada 12 horas (por ejemplo, en la neumo-
Tabla 7. Penicilinas habitualmente emplea das en la prctica clnica
Espectro reducido
na neumoccica no complicada).
Penicilina G benzatina de absorcin lenta y administracin cada tres o cuatro semanas intram uscula r. Tratam iento
de la sfi li s (no en las formas con afectacin del SNC), farin-
Sensibles a 13-lactamasa
Penicilina G o bencilpenicilina: espectro antibacteriano:
g itis estreptoccica y profilaxis de la fiebre reumtica.
Penicilina V o fenoximetilpenicilina: administracin oral, 250 mg
Cocos grampositivos aerobios: neumococo, S. pyogenes, S. viri-
equ ivalen a 400.000 un idades de penicilina G. Dosis de 250 a 500 mg
dans, S. aureus sensibles.
cada seis horas en faringitis, infecciones orales o de tejidos blandos
Gramnegativos aerobios: Neisseria, Pasteurella.
poco importantes.
Manual CTO de Medicina y Cirug a, 2.a edicin
Resistentes a (3-lactamasa ( antiestafiloccicas)
nem), insuficiencia cardaca con las carboxipenicilinas y alteracin de

la agregacin plaquetaria con hemorragias por dosis elevadas de estas
Nafcilina, oxacilina, cloxacilina y met icili na: son los frmacos de
ltimas. En caso de insuficiencia rena l, es necesario disminu ir la dosis de
eleccin en el tratamiento de las infecciones estafiloccicas, ya que
la mayora, ya que se eliminan por secrecin tubular (el 90%) y por filtra-
la gran mayora son prod uctores de penicilasa. El 20% de los S. au-
cin (el 10%). El probenecid interfiere en la secrecin t ubular y prolonga
reus, y ms del 60% de los estafi lococos coagu lasa-negativos (grupo al q ue pertenece Staphylococcus epidermidis) son res istentes a la
la vida med ia.
meticili na, circ unsta ncia q ue im plica res istencia a todos los dems
13-lactmicos. Tienen meno r acti vidad q ue la penicil ina frente a

anaerobios y no son eficaces frente a gonococo ni baci los gramnegativos.
Existen reaccio nes cruzadas con los otros ~- l act mi cos _.....,.;:::,..;,
en un 2% (no con aztreo nam).
Espectro ampliado
b. Cefalosporinas
Aminopen icil inas (ampicilina, bacampicilina y amoxicilina): amplan el espectro de las bencilpen icil inas a algunos baci los g ramnegativos entricos: E. coli (ms del 60% de res istencias), P mirabilis, Sa/-
monella, Shigel/a y H. influenzae (ms del 30% de resistencias). Son los

antibiticos de eleccin en el tratam iento de la meningitis por Listeria monocytogenes y en infecciones por Enterococcus faeca/is (en est e
caso, hay q ue utiliza rl as sinrg ica mente con aminoglucsidos).
Conservan actividad ant ianaero bia, au nq ue menor que la penicil ina
G. La amoxicilina t iene mayor biodispon ibil idad por va ora l que la

ampicilina (95% frente al 40%).
Carboxipen icilinas (carbenicilina, ticarcilina): t ienen mayor espectro frente a bacilos gramnegativos entricos, pero son principalmente antiPseudomonas.
Cefalosporinas de primera generacin

( cefazolina, cefalexina)
Son activas frente a cocos g rampositivos (estreptococos y estafi lococos
prod uctores de pen icilasa, sensibles a meticili na), algunos gramnegativos
co mo E. coli, Klebsiella pneumoniae o Proteus mirabillis. Su actividad frente
a H. influenzae es escasa.
Cefalosporinas de segunda generacin

La mayor parte se administra por va parenteral (cefonicid, cefamandol,
cefuroxima o cefoxitina) aunque tambin existen los admin istrados va
Ureidopen icil inas (piperacilina, mezlocilina, azlocilina): son las
ora l (cefaclor, cefuroxima axetilo). La cefuroxima es una de las ms
penicilinas de ms amplio espectro y las ms activas frente a Pseudo-
empleadas. Las cefalosporinas de segunda generacin amplan el espec-
monas. Cubren grmenes que habitua lmente son resistentes a otras,
tro de accin frente a gramnegativos, pero de forma variable.
como: Serratia, Enterobacter, Klebsiella y Providencia. Un inconveniente es que las bacterias crean fcilme nte ~-lacta masas frente a ellas.
As, la mayora de los que se admin istran por va parenteral (cefonicid,
Combinaciones de pen ici linas de amp lio espectro con inh ibidores de
cefamandol) y los adm inistrados por va ora l (cefuroxima) son activos
~- l actamasa
frente a Haemophi/us, go nococo y cepas de Enterobacter y Proteus, con-
(amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbac-
tam, piperacilina-tazobactam, ticarcilina-cido clavulnico): los
serva ndo la actividad fre nte a los cocos g ramposit ivos, pero no cubren
inhibidores de ~- l actamasa no tienen actividad antim icrobiana per
el Bacteroides. Sin embargo, las cefam icinas (cefoxitina y cefotetan) cu-
se, aunque amplan el espectro del antibitico junto al que se administran frente a especies de E. co/i, Klebsie//a, Proteus, H. influenzae,
Moraxella, Providencia, Bacteroides fragilis y estafi lococos productores
fa losporinas activas frente a anaerobios), pero no cubren el Haemophilus,
bren hasta el80% de las cepas de Bacteroides fragilis (siendo las nicas ceadems de perder la actividad frente a los cocos grampositivos.
de ~-lactamasa no res istentes a meticilina. No son activas frente a
Enterobacter y Acinetobacter Serratia, porque las
~-lacta masas
produ-
cidas por ellos no son inhibidas.
Ninguna cefalosporina de segunda generacin es activa frente a Pseudomonas. Slamente la cefuroxima alcanza niveles adecuados en LCR
y, por tanto, es la nica que se puede admin istrar en men ing itis. Al-
Reacciones adversas de las penicilinas
gunos autores clasifican la cefixima, que se adm inistra por va oral,

como de tercera generacin, por poseer un espectro ligeramente ms
Reacciones adversas a procana : alteraciones de la conducta, sntomas

neurolgicos, mareo, palpitaciones. Desaparecen espontneamente en
amp lio que las de segunda, mientras que otros lo mantienen como de
segunda .
5-1 O m inutos y ocurren en menos del1 % de los casos.
Cefalosporinas de tercera generacin

Los efectos secundarios ms importantes son la reacc iones de hipersensibilidad (4%), con anafilaxia, nefrit is tubu lointersticial (meticilina), anemia hemoltica Coombs positiva, reacc iones cutneas (necrlisis epidr-
De espectro ampliado. Pueden ser de admin istracin intravenosa

(ceftriaxona, cefotaxima) u oral (ceftibuteno, cefditoren pivoxi-
mica txica, sndrome de Stevens-Johnson), leucopenia, fiebre y hepatitis
lo, cefixima). Amplio espectro frente a gramnegativos entricos. Los
(cloxacilina) . Existen reacc iones cruzadas con los otros 13-lactmicos en
antibiticos ceftriaxona y cefotaxima, por su excelente actividad
un 2% (no con aztreonam) . La ampicilina y la amoxicilina pueden pro-
frente a gramnegativos, su actividad frente a Haemophilus, neumo-
vocar un exantema cutneo en pacientes con mononucleosis infecciosa
coco y Neisseria, su elevada vida media y los altos niveles que alcanza
o leucemia linfoctica . Entre otras reacciones figuran efectos gastroin-
en sangre y LCR, son el tratam iento emprico de eleccin para la me-
testinales, que van desde una diarrea leve a colitis pseudomembranosa.
ningitis bacteriana (excepto la causada por Listeria), las infecciones
La ad icin de cido clavulnico aumenta ms la frecuenc ia de diarrea.
gonoccicas, la sa lmonelosis, la fiebre tifoidea y las neumonas ad-
Otros efectos son: convulsiones (con altas dosis de pen icil ina G o imipe-
q uiridas en la comunidad con criterio de ingreso.
02 Antibiticos
02
No tienen actividad frente a B. frogilis, S. aureus resistente a meticilina,

Acinetobacter, Enterococcus o Xanthomonas. Frente a los grampositivos, su actividad es variable (menos activas que las de primera generacin), siendo muy buena la cefotaxima y ceftriaxona y mala la
ceftazidima.
De amplio espectro y actividad antipseudomnica (ceftazidima). Es el antibitico con mayor actividad frente a Pseudomonas.
Tambin es til pa ra otros grmenes multirresistentes (Acinetobac-
emprico en infecciones nosocomiales g raves provocadas por organismos multirresistentes. El efecto secunda rio ms importante del imipe-
ter).
presenta la ventaja de que se puede administrar una sola vez al da en
nem son las convulsiones (menos del 3o/o), siendo el resto de los frmacos
del grupo bien tolerados en lneas generales.
El ertapenem tiene un espectro de accin m enor que los anteriores
(no es activo frente a P aeruginosa, Acinetobacter o Burkholderia cepacia),
por lo que no aporta nada en infecciones intra hospitalarias. No obstante
infecciones adqu iridas en la comunidad (neumonas
e infecciones intra-
Cefalosporinas de cuarta generacin (cefepima)
abdomina les).
Poseen mayor actividad frente a cocos grampos itivos que las de primera
generacin, y mayor actividad frente a en terobacteri as y Pseudomonas
d. Monobactmicos (aztreonam)
que las de tercera generacin. Estn indicadas en monoterapi a en la neu-
Carece de actividad frente a g rampositivos y anaerobios, pero es muy

activo frente a g ramnegativos (enterobacterias, Neisseria, H. influenzae y
mona intrahospitalaria grave y neutropenias febriles. No se deben administrar cefalosporinas en infecciones por bacterias con ~- la cta masas de
espectro extendido (BLEE).
Cefalosporinas de quinta generacin (ceftobiprole)

An se encuentran en fase de desarrollo cl nico. Su principal aportacin
co nsistira en la actividad frente a S. aureus y estafilococos coagulasa ne-
Pseudomonas). Puede utiliza rse en pacientes alrgicos a penicili na, al ser

el nico ~-lactm i co que no tiene reactividad cruzada.
2.3. Glucopptidos (vancomicina

y teicoplanina)
gativos resistentes a meticilina.
Reacciones adversas de las cefalosporinas
Mecanismo de accin
Lo ms frecuente son las reacciones de hipersensibilidad (So/o) y reacciones cruzadas con las penicilinas (5 -lSo/o). Nefrotoxicidad con las de prime-
Los glucopptidos interfieren en la adicin de nuevas su bunidades en la

pared celular. Tienen un efecto bactericida lento. Se utilizan por va paren-
ra generacin, sobre todo, asociadas a aminoglucsidos (nefrotoxicidad

sinrg ica).
teral (i ntravenosa la vancomicina, e intramuscular e intravenosa la teicoplanina). La teicoplanina tiene una vida media mucho ms larga y se
Anemia inmunohemoltica, hemorrag ias por alteracin en la formac in
puede admin istrar por va int ramuscular, siendo su principal utilidad las
infecciones crn icas por estafil ococos resistentes a meticil ina (por ejem-
de factores de coagu lacin del complejo protrombina (cefoperazona

y cefamandol) y d isfuncin plaquetaria (moxa lactam). Efecto Antabs
plo, osteomielitis crnicas) y en caso de reacciones alrg icas por vanco-
micina, dado que no se dan reacciones cruzadas.
o disulfiram con la ingesta de alcohol con estas mismas cefalosporina s;

consiste en la aparicin de nuseas, vmitos y diaforesis por la inhibici n
de la enzima aldehdo-deshidrogenasa. Snd rome de la bili s espesa (cale-
litiasis y colecistitis) con ceftriaxona.
Est mediada por enzimas que reemplazan el aminocido term inal del
pptido original del peptidog lucano (donde se une el g lucopptido) por
c. Carbapenmicos
una molcula d ife re nte.
(imipenem, meropenem, ertapenem y doripenem)
Indicaciones
Son los antibiticos de ms amplio espectro y ms potentes. El imipenem se comercia liza combinado con un inh ibidor de la dipeptidasa rena l,
Su espectro se lim ita a los cocos g rampositivos, principalmente enterococos, estreptococos y estafi lococos. Listeria monocytogenes suele ser sus-
la cilastatina, que permite al frmaco elud ir la inactivacin renal y alcanzar niveles ms altos en la o rina. El meropenem no precisa cilastatina.
ceptible, as como Actinomyces y Clostridium. Es el frmaco de eleccin

en infeccio nes por estafilococos resistentes a meticilina, neumococos
resistentes o Corynebacteriumjeikeium, as como en infecciones graves en
Su espectro de accin antimicrobiana es casi superponible, aunque el

imipenem es algo ms activo frente a cocos grampositivos, mientras que
alrgicos a la pen icilina .
el meropenem lo es frente a bacilos gramnegativos (posee mayor actividad contra H. influenzae, ent erobacterias y Pseudomonas). Poseen excelente activida d in vitro contra todos los patgenos bacterianos (incluidos
Por va oral, slo es til en el trat amiento de colitis pseudomembranosa.

En los hospitales, sobre todo en Estados Unidos, se estn encontrando
con frecuencia creciente poblaciones de E. faecium resist entes a la van-
anaerobios), a excepcin de Corynebacterium jeikeium, Xan thomonas, Stenotrophomonas maltophilia, S. aureus resistente a meticilina y enterococo
comicina.
resistente a va ncomicina.
Reacciones adversas
El meropenem es el antibitico de elecci n en las complicaciones infecciosas intraabdom inales de la pancreatitis. Se reservan como tratam iento
La reaccin adversa ms ca racterstica es el llamado cuadro del "hombre

rojo" (eritrodermi a de cara y tercio superior del tronco) que aparece en re-
Manual CTO de Medicina y Cirug a , 2. a ed ici n
/acin con la dosis y la rapidez de infusin y es el resultado de la liberacin

de histamina en respuesta a la administracin de vancom icina (no ocurre
con la teicoplanina). Otros efectos son la ototoxicidad y la nefrotoxicidad,
Aminog/ucsido
Gentamicina
Indicaciones
Bacilos gramnegativos
Toxicidad
El ms nefrotxico
Cocos grampositivos
en combinacin con
~-lactmico o vancomicina
que se potencia con el uso concomitante de aminoglucsidos u otros

nefrotxicos.
Amikacina
El mejor frente
a Pseudomonas
2.4. Aminoglucsidos (gentamicina,

amikacina, estreptomicina,
neomicina, tobramicina)
Mycobacterias atpicas
Tobramicina
Estreptomicina
Tuberculosis, tularemia,
brucelosis y peste
Neomicina
Solo tpico (infecciones

cutneas, descontaminacin
intestina l (oral)
Paromomicina
Mayor espectro que

amoxicil ina-cido
clavulnico en gramnegativos
Mecanismo de accin
Inhiben la sntesis proteica, unindose de forma irreversible a la subunidad 30s del ribosoma. Son bactericidas.
A travs de enzimas modificadoras (codificadas por plsm idos) de los
aminoglucsidos que los inactivan.
Indicaciones
Su espectro se limita a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y
a estafi lococos. Carecen de actividad frente a anaerobios. Son de eleccin ante infecciones bacterimicas por gramnegativos, principalmente
en neutropnicos. Asociados a 13-lactmicos, poseen sinergia bactericida en el tratamiento de endocarditis estafiloccica, enteroccica o por
Similar a amikacina
Se puede usar en aerosol
El ms ototxico
Tabla 8. Aminoglucsidos
2.5. Macrlidos ( eritromicina,

claritromicina, azitromicina)
y cetlidos (telitromicina)
Mecanismo de accin
Streptococcus viridans.
Inh iben la sntesis proteica, unindose a la subun idad SOs del ribosoma.
Son agentes bacteriostticos.
Son tambin tiles en el tratamiento de infecciones graves de vas urina-
rias altas. Alcanzan buenos niveles en todos los tejidos, excepto en LCR y
prstata. Entre los frmacos d isponibles, se prefiere la gentamicina por
su bajo coste; sin embargo, la tobramicina posee una actividad ligeramente superior contra Pseudomonas aeruginosa.
La amikacina es el que menos se inactiva por enzimas bacterianas y el
de mayor actividad antipseudomnica, por lo que se debe reservar para
infecciones que puedan estar causadas por grmenes multirresistentes.
Produccin de una enzima que metila el ARN ribosmico, interfiriendo en la un in del antibitico a su diana.
Disminucin de la acumulacin intracelular del frmaco.
Indicaciones
El espectro de accin de los macrlidos incluye cocos y bacilos grampositivos, bacilos gramnegativos no entricos (cubriendo por tanto Haemo-
La estreptomicina es el frmaco de eleccin en el tratamiento de la tularemia, la peste, el muermo y la brucelosis, y es de segunda lnea en el
tratamiento de la tubercu losis (Tabla 8).
philus, Campy/obacter, Legionella), grmenes de crecimiento intracelular

(Mycoplasma y Chlamydia), micobacterias, protozoos (Toxoplasma, Pneumocystis jiroveci).
Reacciones adversas
Constituyen una opcin de tratam iento en las neumonas atpicas (en

las que hay implicados con gran frecuencia grmenes de vida intracelu-
Nefrotoxicidad (5- 10%): lesin del t bulo proximal y fracaso renal

polirico habitualmente reversible. Hay muchos cofactores que influyen en la nefrotoxicidad: edades extremas, deshidratacin y uso
concomitante de otros frmacos (cefalosporinas de primera generacin, AINE, furosemida). Por tanto, hay que corregir la dosis con arreglo a la funcin renal. La gentamicina es el frmaco ms nefrotxico
del grupo.
Ototoxicidad (1 %): tanto a nivel aud it ivo como vestibular, puede
ser irreversible. La estreptomicina es el frmaco ms ototxico del
lar) e infecciones por Legionella, Campy/obacter, Mycop/asma, Bartonella

hense/ae, Ureaplasma y Rhodococcus equi. Su utilidad en el tratamiento
de la neumona neumoccica es cada vez menor, debido al aumento en la tasa de resistencia de esta bacteria a los macrlidos. Pueden
emplearse en la faring itis estreptoccica, as como en infecciones de
la piel y partes blandas causadas por estreptococo del grupo A en alrgicos a penici lina. La azitromicina es ms activa frente a Chlamydia
y Haemophilus. La claritromicina es el antibitico ms activo frente a
Helicobacter pylori.
grupo.
Bloqueo neuromuscular: tanto presinptico como postsinptico,

por lo que estn contraindicadas en pacientes con miastenia gravis.
02 Ant ibiticos
Se absorben bien por va ora l y se eliminan por va biliar (por ello es

preciso disminuir la dosis en caso de insuficiencia heptica). La eri-
tromicina bloq uea el siste m a de l cito crom o P450 au me ntando los
niveles de teofi lina, d igox in a, ca rba m acep ina, estatinas y antihist amnicos, favoreciendo la toxicidad. La azitromicina se acumula intracelularmente, lo que perm ite la adm in istracin de dos is nicas. No
pasan la ba rrera hematoe ncef li ca y so n seg uras en ni os y embarazadas.
La telitromicina es ms activa frente a neumococo (incluyendo cepas
res istentes a macrlidos), estreptococos y estafilococos, por lo que se ha
propuesto como trata miento de la neumona adquirida en la com unidad
sin criterio de ing reso. Sin em bargo, la potencial hepatotoxicidad grave
del frmaco ha obligado a desaconsej ar su uso como tratamiento de primera eleccin.
02
2.7. Cloranfenicol y tianfenicol

Mecanismo de accin
Inh iben la sntesis proteica, unindose de forma reversible a la subunidad
50s del ribosoma. Son bacteriostti cos y muy li pofli cos, por lo que pasan
muy bien la ba rrera hematoencef lica.
lnactivacin del frmaco por la acetiltransferasa de cloranfenicol.
Indicaciones
Reacciones adversas
Los efectos adversos ms frecuentes son gastro intesti nales, dosis dependiente (50%). La claritromicina y la azitromicina tienen mejor tolerancia
digestiva que la eritromicina (que, de hecho, en ocasiones se emplea
Poseen un espectro muy amp lio frente a grampositivos y gramnegativos,

aerobios y anaerobios y todo tipo de g rm enes intracelulares. El doranfenicol es poco activo frente a estafilococos y enterococos, y nada frente
a Pseudomonas.
como procintico).
Con la adm inistracin intravenosa de eritromicina se p rod uce fl ebitis. Entre las reacciones menos frecuentes, fi g uran la hepatotoxicidad
(hepatitis colestsica) y la ototoxicid ad en ancianos. Se han documentado casos d e hepatiti s ag uda g rave tra s la ad m ini straci n de telitro-
micina.
Est ind icado en la fiebre tifoidea (es el f rm aco ms eficaz pa ra evitar las
recidivas y el estadio d e portador crnico asintomtico) y la peste, y es til
en el tratamiento de la bru celosis y de la men ingiti s neumoccica y meningoccica en alrgicos a penicilina, entre otros. No obsta nte a todo lo
ante rior no es de eleccin en ninguna infeccin en la actualidad debido
a la potencial gravedad de su toxicidad m ed ular.
Reacciones adversas
2.6. Lincosaminas ( clindamicina)

Mecanismo de accin
Causa n dos ti pos de supresin de la mdula sea:

Pancitopenia, dosis dependiente, reversible.
Anemia aplsica, idiosincrsica e irreversible (1/25-40.000 tratamientos).
In hi ben la sntesis proteica, unindose a la subunidad 50s del ri bosoma.

Es bacteriosttico en la mayor parte de lo s casos, pero bactericida en algunos (estafil ococos y algunas cepas de Bacteroides) .
En prematuros y lacta ntes puede ca usa r un "sndrome gris" relacionado

con la dosis, debido a la incapacidad para metabolizar el f rmaco (por
inmad urez heptica y rena l del recin nacido), caracterizado por cia nosis,
distrs resp iratorio, hi potensin y muerte. Puede ca usar hemlisis en pa-
cientes con dficit de g lucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Prod uccin de una enzima que metila el ARN ri bosm ico.
Se ha descrito tam bin el desa rro llo de neurit is pti ca. El tianfenicol no
prod uce anemia aplsica y t iene menor t oxicidad en general. Est n contraindicados am bos en embarazo, lacta ncia, insuficiencia heptica y alte-
Indicaciones
raciones hematolgicas.
Se puede admin istrar tanto por va venosa como intramuscu lar. La
clindamicina es activa frente a g ran nmero de gra m posit ivos (estreptococo, neumococo y esta fil ococo). Am p li o espectro d e actividad
contra anaerobios estri ctos gramposit ivo s y g ramnegati vos (a unque
presentan res istencia al menos del 20% de las cepas de Bacteroides
fragi/is).
Ciertas cepas de Toxoplasma gondii y Plasmodium falciparum son sensibles. No posee actividad fre nte a bacilos entricos gramnegativos facu ltativos. Es un agente alternativo muy til en infecciones por anaerobios o
por gra mpositivos en alrgicos a 13-lactmicos.
2.8. Tetraciclinas (tetraciclina,

doxiciclina y minociclina)
y glicilciclinas ( tigeciclina)
Mecanismo de accin
Inhi ben la sntesi s p rot eica, unindose de forma reversible a la subun idad
30s del ribosoma. Bacteriostticos.
Reacciones adversas
El efecto adverso ms frecuente son las molestias d igestivas, que pueden
ir desde diarrea (20%) hasta el desa rro llo de una autntica colit is pseudomembranosa en menos del 5% de los pacientes.
Dism inucin de la acumulacin intracelular del f rmaco debido a una

bomba de evacuacin activa, codi fi ca da por plsmidos.
Indicaciones
Indicaciones
Amplio espectro frente a grampositivos y gramnegativos. Son el t ratamiento de eleccin en el granuloma ingu inal, la brucelosis (asociado a
En combinacin pueden ser bactericidas contra bacterias gramnegativas

anaerobias facu ltativas y estafi lococos. Poseen actividad discreta frente
a algunos estreptococos y ca recen de actividad frente a anaerobios. Las
estreptomicina o rifampicina), la tu larem ia, el clera, las infecciones

por espiroquetas (borreliosis de Lyme), la rickettsiosis, la fi ebre Q, las infecciones por Chlamydia y la infecc in granulomatosa cutnea por Myco-
bacterium marinum.
En pacientes alrgicos a penici lina, se pueden utilizar en el tratamiento
de la leptospirosis, la sfilis (primaria y secundaria, no en la terciaria), la
actinomicosis y las infecciones cutneas y de partes blandas por cocos
grampositivos. Son tiles en enfermedades de transmisin sexua l (uretritis no gonoccica) y en el acn.
Se ha comerc iali zado rec ientemente un ant ibiti co relacionado
con las tetraciclinas, pertenec iente a la fami lia de las g lici lciclinas y denominado tigeciclina, q ue presenta mayor eficacia y
espectro de acc in (incluyendo cepas de Staphylococcus aureus
resistentes a meticilina y enterococos resistentes a vancom icina).
Sin embargo, es bacteriosttica como las tetraciclinas y no cubre Pseudomonas aeruginosa. Tiene muy bue na actividad frente a
sulfamidas aisladas rara vez se utilizan en el tratamiento de infecciones

bacterianas, aunque fi guran como frmaco de eleccin en el tratamiento de la lepra (dapsona), Nocardia, toxoplasmosis (sulfadiacina, en este
caso combinada con pirimetamina).
La combinacin de sulfadoxina y pirimetamina (Fansidar3 ) es eficaz
frente a cepas de Plasmodium falciparum resistentes a cloroquina. El trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), de amplio espectro, est
indicado en infecciones urinarias no complicadas causadas por enterococos, y en el tratam iento de otit is media.
Es de primera eleccin en el tratamiento y profi laxis de la infeccin por
Pneumocystis jiroveci; puede utilizarse en infecciones de vas areas superiores en las que se sospecha infeccin por H. influenzae, Moraxella
catarrhalis y en infecciones gonoccicas. Tiene una actividad muy buena
frente a S. aureus sensible a meticilina. Carecen de actividad frente a Pseudomonas aeruginosa, ent erococo o Bacteroides.
anaerobios.
Reacciones adversas
Reacciones adversas
Estn contraindicadas en caso de insuficiencia rena l ava nzada, excepto
la doxiciclina. Las reacciones adversas m s frecue ntes son los efectos
Reacciones alrgicas: desde exa ntemas hast a sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica; tambin reacc iones de
fotose nsibil idad.
gastrointestinales. Se altera su absorcin al toma rlo con las comidas y con

determ inados frmacos (hierro y anticidos). Pueden provocar reaccio-
Hiperpotasemia: en dosis altas, el trimetoprim inhibe la secrecin

rena l de potasio.
nes cutneas fototxicas.
Complicaciones hematolgicas: ag ranulocitosis (sobre todo en

pacie ntes con VI H), anem ia hemoltica (en caso de dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), anemia mega loblstica y trombocitopenia.
Estn contraindicadas en los nios porque provocan manchas perm anentes en los die ntes. So n teratogn icas. Se han descrito casos d e hepatotoxicidad grave, princ ipa lmente en embarazadas. La minociclina
puede provoca r v rtig o en aproximada m ente en un 70% de las mujeres que reciben el frmaco (es la nica tetraciclina que atraviesa la
barrera hematoencef lica). Pueden provocar hipertensin intracraneal
benigna.
2.9. Sulfamidas (sulfisoxazol,

sulfadiacina, sulfametoxazol)
y trimetoprim
Mecanismo de accin
Insuficiencia renal: precipitacin de cristales en el tbu lo, principa lmente con las sulfamidas de accin prolongada (sulfadiacina).
Ictericia y kernicterus en neonatos, por desplazamiento de la bilirrubina en los sitios de unin de las protenas. Estn contra indicadas
en rec in nacidos y en el ltimo mes de embarazo.
2.1 O. Quinolonas
Clasificacin
Primera generacin: cido nal idxico, cido pipemdico.
Segunda generacin: norfloxacino, ciprotloxacino, ofloxacino.
Tercera generacin: levofloxacino.
Las sulfamidas inhiben competitivamente las enzimas implicadas en

dos etapas de la biosntesis del cido f lico (inhibiendo as el metabolismo bacteriano). Pueden ser bacteriostticos o bactericidas (en com-
Mecanismo de accin
binacin) . El trimetoprim es un inhibidor competit ivo de la dihidrofolato reductasa. El cotrimoxazol es trimetoprim ms sulfametoxazol,
bactericida.
Inh ibicin de la actividad de una de las subunidades (subunidad A) de la

girasa de ADN . Bactericidas.
Produccin de dianas no reconocidas por los frmacos para elud ir el bloqueo metablico.
02 Antibiticos
Cuarta generacin: moxifloxac ino, clinafloxacino, gatifloxacino.
Mutaciones en la girasa de ADN d iana.

Disminucin de la acumulacin intracelular del frmaco.
Indicaciones
02
emplea en la quimioprofilaxis en personas con riesgo de meningitis

meningoccica .
Son antibiticos de muy amplio espectro. El cido nalidxico y el cido

pipemdico son quinolonas de primera generacin, slo tiles en infecc iones urinarias. Tienen excelente actividad contra la mayora de los
gramnegativos. Ciprofloxacino es el nico anti bitico potencialmente
til por va oral frente a Pseudomonas (au nque muchas de las cepas son
resistentes). Son muy activos frente a grmenes intracelu lares como Rickettsia, Chlamydia, Mycop/asma o Legionella, y frente a muchas micobacterias. Las quinolonas de tercera generacin (levofloxacino) y las de
Reacciones adversas
Puede producir hepatotoxicidad (hepatitis en el 1o/o de los tratamientos),
cuya incidencia aumenta en combinacin con isoniacida (3-6o/o). Reacciones de base inmunitaria (20o/o): sntomas gripa les, fiebre, hemlisis, trombopenia, insuficiencia renal (nefritis intersticial inmunoa lrgica y glomerulonefritis). Molestias gastrointestinales y exantemas cutneos. Tie de
cua rta (moxifloxacino) son muy activas frente a grmenes grampositivos, incluidas cepas resistentes de neumococos y estafi lococos. Las de
color naranja las secreciones corporales.
cuarta generacin son las nicas activas frente a los anaerobios. Figuran
entre los frmacos de eleccin para el tratamiento de las infecciones
urinarias complicadas, orquiepid idimitis, prostatitis, gastroenteritis bac-
Interacciones farmacolgicas
teriana, la fiebre entrica u osteomiel it is. Son el tratamiento de eleccin

de la fiebre tifoidea (aunque existe una creciente tasa de resistencias
en cepas de Salmonella non-typhi). Todas las quinolonas tienen efecto
La rifampicina acta como un potente inductor enzimtico del sistema

del citocromo P450, por lo que disminuye los niveles de los frmacos meta bol izados por dicho sistema, como los anticonceptivos orales y algunos
anti rretrovi ra les.
postantibitico durante 1-6 horas.
Reacciones adversas
2.12. Metronidazol
Las reacciones ms frecuentes son molestias gastrointestinales y efectos

sobre el sistema nervioso centra l como insomnio e inestabilidad. Estn
contraindicados en menores de 18 aos y en emba razadas porque lesio-
Mecanismo de accin
y roturas tendinosas.
Genera intracelu larmente productos metablicos intermed ios reactivos

(g rupo nitro) que daan el ADN. Es bactericida.
Indicaciones
Los anticidos de alum inio, magnesio y ca lcio y las sales de hierro impiden su absorcin. La administracin de dd l (didanosina) conjuntamente
tambin impide su absorcin. Los AIN E favorecen la aparicin de convul-
Su espectro se limita a bacterias y protozoos anaerobios o microaerfilos (Ciostridium, incluyendo e diffici/e, Bacteroides fragilis, Campylobacter
jejuni, Helicobacter pylori, Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoe-
siones, as como el foscarnet.
ba histo/ytica). Es uno de los frmacos de eleccin en el tratamiento de
nan los cartlagos de las articulaciones en desa rrollo. Producen tendinitis
abscesos en los que se sospecha la existencia de bacterias anaerobias

(abscesos pulmonares, cerebra les, intraabdomina les). Si adems exis-
2.11. Rifampicina
Mecanismo de accin
te sospecha de patgenos facu ltativos o aerobios, se debe utilizar con

otros antimicrobianos. Es tambin uno de los f rmacos de eleccin pa ra
el tratamiento de la vaginosis bacteriana y la colitis pseudomembranosa.
Est indicado en acn roscea. Atraviesa muy bien la barrera hematoen-
bactericida.
cefl ica, por lo que puede emplearse para infecciones intracerebrales por
anaerobios. Presenta metabolismo bil iar con recirculacin enteroheptica, por lo que en pacientes con diarrea asociada a e difficile e leo o
intolerancia oral se puede administrar por va parenteral, alcanzando concentraciones intraluminales adecuadas en el tubo digestivo.
Inhibe la polimerasa de ARN dependiente de ADN. Es un antibitico
Mutaciones de la polimerasa de ARN . Es un antibitico que induce a resistencia rpidamente por este mecan ismo.
Indicaciones
Reacciones adversas
Los efectos secundarios ms frecuentes son los gastrointestinales, incluyendo un desagradable sabor metlico. Se han descrito casos de glositis
y estomatitis. Puede aparecer neuropata perifrica y, en casos de insufi-
La rifampicina posee un amplio espectro: cocos grampositivos

(siendo muy activa frente a estafilococos), cocos gramnegativos
(meningococo y gonococo), y bacilos gramnegativos no entricos.
Es muy activa frente a Legionel/a, C/ostridium diffici/e, micobacterias
(menos del 4o/o de resistencia primaria a rifampicina), Chlamydia, Rickettsia o Rhodococcus. Se utiliza siempre comb inada con otros fr-
ciencia heptica, convulsiones y encefalopata. Est contraind icado en el

primer trimestre del embarazo, la lactancia y la insuficiencia hepatocelu-
macos para el tratam iento sinrgico de infecciones graves por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, neumona por Legionella,
Con la ingestin de alcohol provoca el denominado efecto disulfiram

o Antabs"'. Administrado junto con la cloroquina, produce distonas
tuberculosis y otras micobacteriosis, brucelosis u osteomielitis. Se
agudas.
lar grave.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin
2.13. Estreptograminas. Linezolid.

Lipopptidos ( daptomicina)
Estreptograminas
La quinupristina-dalfopristina es la mezcla de una estreptogramina del grupo B y otra del grupo A, que actan as de forma sinrgica
inhibiendo la subunidad SOs del ribosom a. Su principal utilidad son
las infecciones por Enterococcus faecium resistentes a vancomicina; sin
embargo, no sirve frente al E. faecalis. Su espectro se limita a cocos
grampositivos. Las artra lgias y mialgias son su principal efecto secundario.
Linezolid
El linezolid es una oxazolidinona que interfiere con la formacin del
complejo de iniciacin de la sntesis de protenas en el ribosoma. Su espectro se li mita a los cocos grampositivos, actuando como bacteriosttica frente a enterococos y estafi lococos y bactericida frente a neumococo
y estreptococos. Muy eficaz en el tratamiento de infecciones de piel y
partes blandas, as como en la neumona (tanto comun itaria como noso-
Ideas clave J!i:\
comial). Se puede administrar por va ora l o parenteral. Entre sus efectos

adversos figura la aparicin de trombocitopenia y neuropata ptica (potencialmente irreversible) con tratamientos prolongados. Se han descrito
casos de acidosis lctica en asociacin con los inhibidores de la transcriptasa inversa an logos de nuclesidos (didanosina, emtricitabina,
etc.), as como de sndrome seroton inrg ico al ser administrado de forma
concomitante con algunos antidepresivos (inhibidores de la recaptacin
de seroton ina).
Lipopptidos ( daptomicina)
La daptomicina es un antibitico rpidamente bactericida que acta
formando canales en la membrana de los microorgan ismos grampositivos (para lo cual requiere de la presencia de iones ca lcio en el medio),
que inducen su despolarizacin y el bloqueo de la sntesis de cidos
nucleicos y protenas. Est indicada en el tratamiento de bacteriemias y
endocarditis por Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos resistentes a metici lina, as como por Enterococcus faecium. Carece
de actividad frente a gramnegativos o anaerobios. No se debe emplear
en el tratamiento de infecciones respiratorias, ya que el surfactante pulmonar inhibe su actividad bactericida. Entre sus efectos adversos tan
slo destaca el riesgo de toxicidad muscular, que obliga a monitorizar
las cifras de CPK.
"
Tanto los glucopptidos como la daptomicina y ellinezolid presentan un espectro de accin limitado exclusivamente a grampositivos. El efecto secundario ms tpico de la vancomicina es
el denominado "sndrome del hombre rojo'; si bien la toxicidad
ms frecuente es la renal.
"
Durante la gestacin los ~-lactmicos constituyen, en trminos

generales, los antibiticos de eleccin. Como alternativa pueden emplearse los macrlidos.
"
Existe sinergismo antibitico entre dos antibiticos cuando su

combinacin ejerce una mayor actividad actividad antimicrobiana respecto a cada uno de ellos por separado (por ejemplo,
la asociacin de un ~-lactmico y un aminoglucsido es sinrgica frente a los bacilos gramnegativos).
"
Los efectos secundarios ms tpicos de las penicilinas son las

reacciones de hipersensibilidad, el exantema cutneo y las diarreas.
Las tetraciclinas se emplean para el tratamiento de algunas infecciones transmitidas por vectores (rickettsiosis, borreliosis de
Lyme). as como en la fiebre Q (Coxiel/a burnetii).
"
La tigeciclina constituye un derivado de las tetraciclinas con un

amplio espectro de accin (que no incluye Pseudomonas), y es
muy empleada en pacientes alrgicos a los ~-lactmicos.
"
Las sulfamidas pueden producir importantes anemias hemolticas en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
"
Las quinolonas de segunda generacin (norfloxacino o ciprofloxacino) son tiles en infecciones urinarias (incluyendo prostatitis) y gastroenteritis agudas.
"
Las tetraciclinas y quinolonas deben evitarse en nios, porque

afectan al hueso y al cartlago de crecimiento, respectivamente.
"
El metronidazol es muy til para anaerobios, si bien su espectro

de accin incluye protozoos (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica o Trychomonas). Un efecto secundario caracterstico es el
"efecto Antabs~"tras la ingesta de alcohol.
"
"
"
Algunas indicaciones de los macrlidos son la infeccin por

Mycop/asma, Campylobacter y Legionella. No obstante, en el
caso de este ltimo, las fluoroquinolonas actualmente constituyen los frmacos de eleccin.
La cloxaci lina es la penicilina de eleccin frente a las cepas de

Staphy/ococcus aureus sensibles a ~-lactmicos. En caso de resis-
tencia a los mismos se puede recurrir a los glucopptidos (vancomicina o teicoplanina). daptomicina, linezolid o tigeciclina.
"
"
"
Con excepcin de las cefamicinas (cefoxitina y cefotetn). las cefalosporinas no cubren grmenes anaerobios. Moxifloxacino es
la nica quinolona con actividad anaerobicida.
Los carbapenem son los antibiticos de mayor espectro y potencia.
Aztreonam cubre exclusivamente gramnegativos (incluyendo
Pseudomonas aeruginosa). Puede ser til en sujetos alrgicos a
~-lactmicos .
"
Los aminoglucsidos son ototxicos y nefrotxicos, y estn

contraindicados en pacientes con trastorno de la placa motora
(miastenia gravis).
02 Antibiticos
Case Study
Which one of the following associations between antibiotic and
its adverse effects is NOTTRUE?
1)
2)
3)
4)
Vancomycin-Histamine mediated red man syndrome.

Clindamycin-C. difficile diarrhea.
lmipenem-Liver failure and seizures.
Aminoglycosides-Ototoxity, vestibular toxicity and renal failure.
Correct answer: 3
A 43-year-old man diagnosed with pneumonia three days before. lt was the first episode and he did not have any severity criteria. Sputum culture was performed and outpatient treatment
with azithromycin was commenced. However, clinical course is
02
poor and the patient is admitted to the emergency department.

When checking culture results, Streptococcus pneumoniae has
grown but susceptibility testing is not available yet. The most
correct statement about this patient's disease is:
1) Although the use of macrolides does not seem abad option, the
increasing resistance rate of Streptococccus pneumoniae makes
other therapeutic options more preferable.
2) Streptococcus pneumoniae has high resistance rates to quinolones and third-generation cephalosporines.
3) Among patients under treatment with quinolones, the most
common adverse effects are gastrointestinal disorders and seizures.
4) Third-generation cephalosporines are active against gram-positive bacteria, but not against gram-negative germs and none
of these antibiotics covers Pseudomonas aeruginosa efficiently.
Correct answer: 1
Fiebre y fiebre de origen

desconocido
ORIENTACIN
ENARM
Su lectura puede ayudar a tener una idea general sobre el paciente con fiebre prolongada
o de origen desconocido, especialmente sobre qu entidades suelen presentarse as,
y qu procedimientos diagnsticos deben llevarse a cabo.
Debe tenerse en cuenta que la temperatura, como otras constantes biolgicas, presenta osci laciones ci rcadianas en los diferentes momentos del
da, siendo mxima en el periodo vespertino, cuando puede ascender
FOD clsica: se corresponde con la definicin, pero establece como

criterio la ausencia de diagnstico t ras tres das de estud io hospitalario o tres visitas en consu ltas externas.
hasta casi un grado respecto a otros momentos del da. Se define como
FOD nosocomial: acontece en un paciente hospitalizado que no

presentaba infeccin o incubacin de la misma al ingreso. Tambin
fiebre la temperatura mayor de 38 C, en tanto que por febrcula ser la

temperatura que oscila entre 37 y 38 C. Debe diferenciarse la fiebre de
la hipertermia, en la que la temperatura aumenta por encima del nivel
regulador del hipotlamo por una alteracin directa del mismo.
3.1. Fisiopatologa de la fiebre

La accin de determinadas sustancias denominadas pirgenos (vi ru s,
bacterias, endotoxinas, inmunocomplejos o linfocinas) produce la libe-
son necesarios tres das para establecer el diagnstico como tal. Las
infecciones asociadas a catter, la colitis por Clostridium difflcile y la
fiebre medicamentosa son entidades a considerar en este grupo.
FOD asociada a neutropenia: el paciente debe presentar menos
de 500 neutrfilos/IJI y no conocerse la etiologa tras tres das de
estudio. Las infecciones por Candida y Aspergillus son frecuentes en
este gru po.
FOD asociada a la infeccin por VIH: la duracin de la fiebre debe
prolongarse ms de cuatro semanas. Las causas ms frecuentes en
este grupo son las infecciones por micobacterias, CMV, Leishmania y
racin de los denominados pirgenos endgenos, que son protenas

producidas por los polimorfonucleares, monocitos y clulas del sistema mononuclear fagoctico. Entre los principales pirgenos exgenos
Etiologa
se encuentra la endotoxina, presente en la membrana de las bacterias

gramnegativas; entre los endgenos, destaca la IL-1, el factor de necrosis
Infecciones
tumoral (TNF-a y TNF-~), el interfern-a y la IL-6. Estos pirgenos endgenos producen activacin del centro termorregulador hipotalmico por
medio de sustancias tales como el AMP-cclico, las prostag land inas o la
serotonina.
3.2. Fiebre de origen desconocido
las neoplasias.
Ha sido la ca usa habitua l de la fiebre de origen desconocido hasta la actua lidad (25-35% de los casos, segn las series), si bien su frecuencia empieza a igua larse a la de las neoplasias.
Entre las enfermedades que pueden cursar como fiebre de origen desconocido en este grupo se encuentran la tuberculosis, que es la causa
infecciosa de FOD ms frecuente en el anciano, fiebre tifoidea, brucelosis
La fiebre de origen desconocido (FOD) fue defin ida como aquel proceso
que cursa con una temperatura superior a 38,3
objetivada en varias
(estas tres enfermedades siempre hay que tenerlas muy presentes), endocard itis bacteriana, supuracin de la va biliar, hgado o rin, abscesos
intraabdominales o leishmaniasis.
ocasiones, con una duracin mayor de tres sema nas, y cuyo diagnstico
no ha sido posible despus de una semana de estudio hospita lario. Sin
Neoplasias
embargo, los cambios en el aspecto etiolg ico, diagnstico y las nuevas

peculiaridades de algunos grupos de pacientes han permitido establecer
en los ltimos aos una nueva clasificacin. Esta incluye:
En la mayora de las series, son la segunda causa de FOD, aunque constituyen un grupo importante en la poblacin anciana. La causa ms fre-
oc
03
cuente son los tumores he mato lgicos (leucemia y linfoma). Dentro de
El diagnstico debe basarse en una buena historia clnica, con anamnesis
los tumores slidos, el ms frecuente es el c ncer de co lon. Otras son el
sobre exposicin a enfermos infecc iosos, anima les, uso de medicamen-
hipernefroma, hepatocarcinoma, t umores gastroi ntestinales, carcinoma

de ovario diseminado o mixoma auricular.
tos, viajes y medio de trabaj o.

Se realiza exploracin fsica completa, fijndonos en la posible existencia
de estigmas cutneos de endocarditis bacteriana, adenopatas o hepatomegalia (en este caso, habra que realizar biopsia), masas abdom inales o
La fiebre puede ser la primera man ifestacin de una

neoplasia.
soplos cardacos (endocarditis).
Recuerda
Como pruebas complementa ria s, adems de las ana lticas convencionales, deben tomarse cultivos, incluyendo hemocultivos. Los hemocultivos
Conjuntivopatas y vasculitis
pueden ser la clave en el diag nstico de la fiebre de orig en desconocido

y deben tomarse, si es posible, en ausencia de tratam iento antibitico
La mayora de las series las sitan en tercera posicin como causa de FOD.
Entre ellas, destacan la arteri tis de clulas gigantes (causa ms frecuente
de FOD secundaria a conjuntivopata en anciano ) y la enfermedad de
Still del adulto, que debe sospecharse en pacientes jvenes.
previo.
Otros mtodos de estudio son la serologa pa ra enfermedades infecciosas, pru eba de tuberculina, pruebas inmunolgicas y tcnicas de imagen
como la ecografa, radiografas o TC.
Miscelnea
Si sigue sin diag nosticarse despus de estos pasos previos, se aconseja la
Otras causas de FOD son la fieb re por medicamentos, t romboembolis-
realizacin de biops ias, siendo preferible aq uel rgano que parezca ms
mo pu lmonar de repeticin, enfermedad inflamato ria intestinal (an en
afectado. Para su localizacin, puede ser til la rea lizacin de una gam-
ausencia de sntomas digestivos en ocasiones), fiebre facticia, hepatitis
magrafa de leucocitos marcados con ln-111 o, como tcn ica de intro-
granulomatosa idioptica, enfermedad de Wh ipple y otras descritas ms
duccin ms rec iente, la tomografa por emisin de positrones (PET) con
recientemente, como la hipergammaglobulinemia D, la fiebre mediterr-
glucosa marcada con 18-flor-desoxiglucosa (FDG).
nea familiar y la enfermedad de Kikuchi.

En ausencia de focalidad infecciosa, las biopsias ms rentables son la
Diagnstico
heptica y de mdu la sea. Causas de granu lomatosis heptica son la
En principio deben excluirse ca usas com unes de fi ebre, como infeccio-
Coxiella, Salmonella, Listeria, Rickettsia, Bartonella, Yersinia, Treponema

pallidum, Nocardia, Toxoplasma, hongos, Fasciola y Leishmania, entre
otros.
infecc in por Mycobacterium tuberculosis (la ms frec uente), Brucel/a,

nes respiratorias, urinarias, gastrointestina les, heridas o flebitis.
En general, los granul omas son un tipo de respuesta

inflamatoria tisu lar frente a microorgan ismos intracelulares.
:-m
~
Recuerda
Debe tenerse en cuenta que, como la mayora de los cuadros de FOD

son de causa infecciosa, adems del estudio anatomopatolgico de la
muestra de biopsia, debe realizarse estud io microbiolgico de la misma.
Como regla general, cuanto ms tiempo pase sin obtenerse un diagnst ico (ms de seis meses), menos probable es el origen infeccioso y mejor
Tambin debe te nerse en cuenta que, en la mayora de los casos de fiebre
es el pronstico a larg o plazo. En caso de sospecha de fi ebre de origen
de origen desconocido, se trata de enfermedades comunes, pero con
tumora l, puede ensaya rse un t ratam iento emprico con indometacina o
presentaciones atpicas.
naproxeno.
Ideas clave RS
"
La fiebre de origen desconocido (FOD) se caracteriza por una

temperatura superior a 38,3 oc durante ms de tres sema nas, y
cuyo diag nstico no se puede establecer, actualmente, tras tres
das de estud io hospitalario o tres visitas amb ulatorias (fiebre
de origen desconocido clsica).
"
Adems, seg n el contexto, existen formas de FOD asociadas al

neutropnico, nosocomiales y asociadas al paciente con infeccin porVI H.
"
Clsicamente, las etio loga s habituales de FOD han sido las infeccio nes (como la tuberculosis); sin embargo, actualmente, las
neopla sias y las enfermedades inmuntarias son cada vez etiologas ms frecuentes. En el paciente infectado por el VIH con
FOD, siempre habr que sospechar infeccin por micobacterias.
Case Study
A 57-year-old woman is admitted to hospital for diagnosis, with
a two month history of fever. Two weeks before admission, a
cough had developed, with small amounts of yellowish sputum.
The patient was treated with azithromycin for five days, without
improvement. Five days before admission, amoxicillin treatment
was commenced. The cough continued to worsen, with increased
production of sputum tinged with blood. High fevers and chills
developed, with progressive anorexia, diffuse weakness, and
mild confusion. She was brought to the emergency department
and admitted. About this disease, one statement is NOTTRUE:
03 Fiebre y fiebre de origen desconocido
1) Unidentified fever origin (UFO) is defined as temperatures of

up to 38.3( for more than three weeks and with no diagnosis
three days after having been admitted or after three outpatient visits.
2) HIV infection is nota cause of UFO, but UFO in HIV-infected patients has special features.
3) Tuberculosis is one of the most usual causes of UFO.
4) Although infections were the most common cause of UFO in
the past, nowadays neoplasic and immunologic diseases are
al so frequent causes.
Correct answer: 2
Bacteriemias y sepsis.
Infeccin nosocomial
En este tema, lo ms importante es tener claros los conceptos de sepsis, las principales etiologas
microbiolgicas y los aspectos generales del tratamiento. Respecto a la infeccin nosocomial
es suficiente con poseer una idea general de cules son las ms habituales
y sus principales etiologas microbiolgicas.
4.1. Bacteriemia y sepsis
Shock txico. As llamado porq ue no suele haber bacteriemia, sino

efecto de una toxina. El prototipo es el denom inado "sndrome del
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). Respues-
shock txico estafiloccico'; mediado por la toxina TSST-1 del Staphylococcus aureus, habitua lmente en relacin con la colonizacin
de tampones intravag inales o infecciones respiratorias o de partes
b landas. El cuadro est med iada por la accin de superantgenos
que desencadenan la liberacin descontrolada de citocinas proinflamato rias. Entre los criterios diagnsticos se encuentran: fiebre,
exantema con posterior descamacin (tpicamente palmoplantar),
hipotensin y afeccin de al menos t res sistemas orgnicos (d igestivo, muscular, mucosas, rena l, heptico, trombopenia o sistema ner-
ta inflamatoria desencadenada por d iversos procesos (bacteriemia,
vioso), en ausencia de otro d iagnstico alternativo. El tratam iento se
pancreatitis aguda, politraumatismo...). Se ca racteriza por la pre-
basa en la adm ini stracin de ant ibiticos antiestafiloccicos (de uti-
Definiciones
Desde pri ncipios de los aos noventa, se han establecido y consensuado
unas definiciones que es preciso conocer.
Bacteriemia. Se define por la presencia de bacterias viables en sangre.
Se puede aplicar igualmente a la presencia de otros m icroorgan ismos,

como virus, hongos o parsitos (viremia, fungemia o parasitemia).
sencia de dos o ms de los sig uientes datos: tem peratura mayor de

38
oc o menor de 36 C; frecuenc ia card aca (FC) mayor de 90 latidos/
lidad cuestionable en esta entidad) y, fund amenta lmente, medidas

de mantenimiento hemodinmico.
minuto; frecuencia respiratoria (FR) mayor de 20 respiraciones/minuto o presin parcia l de C0 2 (pC0 2) menor de 32 mm Hg; recuento de
Epidemiologa y etiologa
leucocitos superior a 12.000, menor de 4.000/!11, o con ms del 1Oo/o

de formas inmaduras.
Si bien las bacterias gramnegativas han sido clsicamente los agentes
Sepsis. SRIS desencadenado por un proceso infeccioso, ya sea de
productores de bacteriemia y sepsis, en los ltimos aos se ha producido
naturaleza bact eriana u ocasionado por otro m icroorganismo.
un au mento re lativo de las bacterias g rampositi vas. Especialmente, la uti-
Sepsis grave. Sepsis asociada a disfuncin de alg n rgano, hi po-
lizacin cada vez ms frecuente de catteres endovasculares re presenta
> 40 mmHg
el principal factor de riesgo para desarrol lar bacteriemia por grampositi-
tensin (TAS < 90 mmHg, TAM < 70 mmHg o descenso
de laTAS basal) que remonta con la infusin de volumen, o hipoper-
vos, sobre todo por S. epidermidis.
fusin tisular.
Shock sptico. Sepsis grave en la que, a pesar de un correcto aporte

de fluidos, persiste la hipotensin y la hipoperfusin perifrica, requ iriendo tratamiento con inotrpicos y/o vasopresores, y adems
existe disfun cin multiorgn ica .
De forma general, los grmenes ms frecuentemente aislados son: E. coli,

S. aureus, Streptococcus pneumoniae y S. epidermidis. Por lo que se refiere al origen de las bacteri em ias, los focos ms frecuentes son tracto
urinario, vas resp iratorias, abdomen, herid as qui r rg icas y catteres intravascu lares.
Fisiopatologa
La sepsis grave se asocia a fracaso hemod inmico y el
shock sptico a fracaso mu ltiorgnico.
La sepsis se produce como consecuencia de la respuesta del husped

ante la liberacin de ciertos productos de los microorganismos invasivos
(endotoxina, cido teicoico). Estas sustancias activan a los mediadores
robio como en med io anaerobio. Debe tenerse en cuenta, que en deter-
celulares (macrfagos, neutrfilos, clulas endoteliales), que libera n de
m inadas situaciones, pueden existir bacteriemias que no son recogidas
fo rma descontrolada diversos mediadores humora les (TNF-a, IL-1, IL-6,
por el hemocultivo (falsos negativos) y otras situaciones en las que en el
derivados del cido araquidnico, GM-CSF, xido ntrico . .) responsables
medio de cu ltivo crecer un germen que no est en esos momentos en
del dao endotelial y, finalmente, del fracaso multiorgnico. Estas mismas
la sangre del paciente (falsos posit ivos).
citocinas proinflamatorias son responsables de la activacin de las vas

de la coagulacin y de la inhibicin de la fibrin lisis que contribuyen a la
lesin tisular.
Clnica
En las endoca rdit is, la bacteriemia es continua y se

pueden extraer hemocultivos si n necesi dad de espe- .,.."""":::..;;...rar al pico febr il.
Recuerda
Es inespecfica. Algunos pacientes presentan fiebre con esca lofros, taquicardia, taquipnea (que suele constituir una manifestacin precoz, en
Los falsos negativos pueden ser secundarios a las sigu ientes situaciones:
especial en las sepsis de origen abdominal), alteraciones del nivel de
Tratamiento antibitico previo. Dicho antibitico puede ser incapaz
consciencia e hipotensin; otros pueden presenta r una clnica ms lar-
de detener la infeccin del paciente, pero s evitar el crecimiento de
vada. En algunos casos, los pacientes presentan lesiones cutneas que
la bacteria en el medio de cultivo. Por dicha razn, si es posible, de-
permiten sospechar la etiologa : prpura o petequias por Neisseria meningitidis, ectima gangrenoso por Pseudomonas aeruginosa o eritrod ermia generalizada por S. aureus o S. pyogenes. En el 50% de los pacientes
con sepsis grave o shock sptico puede desa rro llarse un snd rome de
distrs respiratorio agudo, ca racterizado por la aparicin de infiltrados alveolares bilaterales, hipoxemia (cociente p0/ Fi0 2 < 200) y una presin
capilar pulmonar< 1S mm Hg. Entre los datos de laboratorio destacan la
elevacin de los reactantes de fase aguda (PCR y proca lcitonina) y, pa rticula rmente, la presencia de hiperlactacidemia (> 4 mmol/1) en relacin
ben tomarse los hemocultivos sin mediar tratamiento antibitico.

Situacio nes en las que el germen precisa medios de cultivo especficos (Brucella, tuberculosis... ).
Grmenes no cu ltiva bles: sfilis.
Los falsos posit ivos son conocidos tambin con el nombre de "contaminaciones': Ocurren como consecuencia de la contaminacin de la sangre
del paciente en el momento de la extraccin de la misma o en su manejo.
Habitualmente, esta sangre se contam ina con grmenes que aparecen
con la hipoperfusin tisu lar, que co nstituye un marcador pronstico muy
en cond iciones habituales como colon izadores de la piel (estafilococos
especfico cuya evo lu ci n puede emplearse como g ua de la respu esta al
coagu lasa negativos y corinebacterias). Debe tenerse en cuenta que la
tratam iento (Figura 4).
presencia de un estafi lococo coagu lasa negativo en un hemocultivo

no siempre se traduce como contami nacin, sino que en ocasiones es
consecuencia de una bacteriemia real. Se debe considerar que un S. epi-
dermidis es causante rea l de la bacteriemia cuando crece en todos los

hemocultivos extra dos del paciente. Si el crecimiento ocurre en uno solo
de los hemocu ltivos, hay que considerar, en principio, que se trata de una
conta m inacin . En cua lquier caso, no debe despreciarse la presencia de
un esta filococo coag ulasa negativo en un hemocultivo, ya que la bacteri emia por dicho germen ocasiona una mortalidad simi lar a la de S. aureus. Cualqu ier aislamiento de un bacilo gramnegativo, aunque sea en un
nico hemocultivo, debe ser considerado como cln icamente re levante.
Tratamiento
El tratam iento de la sepsis y el shock sptico persigue tres objetivos:
Tratamiento antimicrobiano. Es preciso instaurar rpidamente un

tratamiento antibitico empri co, que a su vez depender de las condiciones del husped (inmunosupresin, patologas previas), de la
sospec ha del foco de infeccin, etc. Son pautas antibiticas emprica s iniciales adecuadas la utilizacin de cefa losporinas de tercera
generacin (cefotaxima o ceftazidima), ms un aminoglucsido o un
Figura 4. Prpura meningoccica
carbapenm ico, a fin de cubrir adecuadamente la infeccin por ba-
Diagnstico
cilos gramnegativos. Si se sospecha que el origen puede ser un dispositivo intravascu lar, se ut ilizar va ncomicina o daptomicina (para
cubrir cocos grampositivos) y, si se sospec ha una et iologa abdomi-
Ante un paciente que presenta fiebre elevada, con o sin esca lofros acompaantes, hay q ue sospecha r la presencia de una bacteriemia.
nal, metronidazol (para cubrir anaerobios). Se ha demostrado que el

retraso en el inicio del t ratam iento antibitico constituye la medida
que influye ms negativamente en la supervivencia de la sepsis.
El diagnstico de la bacteri emia se realiza mediante la tcn ica del he-
Soporte respiratorio y hemodinm ico. Con el objetivo de man-
mocu ltivo. Se aconseja la extraccin de dos o tres muestras de sang re,
tener una adecuada perfusin tisu lar y ritmo de diuresis es preciso
con un intervalo entre ellas de 15 a 20 minutos, con lo que se tendrn las
suministra r una fluid oterapia adecuada (coloides o crista loides) y, en
mximas posibilidades de cultivar un germen que en esos momentos se
muchos casos, la utilizacin de drogas vasoactivas como dopamina,
encuentra en la sangre. La sa ngre extrada se cu ltiva tanto en medio ae-
dobutamina o noradrena lina.
04 Bacteriemias y sepsis. Infeccin nosocomial
Bloquear los mediadores de la respuesta inflamatoria y las
toxinas microbianas (actualmente, la mayora de estas terapias
se encuentran en experimentacin). Aunque las dosis elevadas de
corticoides no han demostrado mejorar la supervivencia, estudios
recientes sug ieren que en muchos pacientes con sepsis existe una
insuficiencia supra rrena l, al menos parcial, por lo que el tratamiento
con mineralcorticoides y dosis bajas de glucocorticoides beneficiara
a estos pacientes. Igualmente, la utilizacin de la protena C activada
(drotecogin a) parece disminuir la mortalidad en los pacientes con
sepsis grave y shock sptico con mayores puntuaciones en las es-
En el tratamiento de la neumona nosocomia l se deben incluir antibiticos fre nte a estafil ococos resisten tes a la meticil ina.
antibioterapia sistmica . El agente ms frecuente es E. coli.

La infeccin de la herida qu irrgica representa del25% al 30% de las
infecciones nosocomiales; son factores de riesgo para desarrollarla:
el tipo de ciruga (limpia, sucia ... ), la duracin de la intervencin, las
-r-J;::;;:;v
~'
Recuerda
enfermedades asociadas y la ciruga de urgencias. El agente etiolgico ms frecuente es S. aureus.

Los catteres y dispositivos endovasculares estn implicados hasta
en el 50% de las bacteriemias nosocomiales. Los m icroorgan ismos
ms frecue ntemente asociados a este tipo de infecciones son los estafi lococos coagu lasa negativos, las cndidas, el S. aureus y algunos
4.2. La infeccin nosocomial
gramnegativos.
La neumona es responsable del 15-20% de las infecciones nosocomiales y constituye la infeccin nosocom ial de mayor mortal idad (50%).
Son grupos de riesgo: los pacientes ingresados en UCI (sobre todo,
los intubados), los ancianos, los que tienen disminucin del nivel de
consciencia, los portadores de sonda nasogstrica y los que reciben
tratamiento con anticidos. Los grmenes ms frecuentes son Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. pneumoniae y Enterobacter.
Se consideran infecciones nosocomiales aquellas adquiridas durante la

permanencia en el hospital, es decir, ni existan ni se estaban incubando en
el momento del ingreso. Desde un punto de vista prctico se consideran
como ta les aquellas que se manifiestan desde las 48 horas despus del ingreso y las que se presentan despus del alta hasta diez das despus, si su
contagio o contaminacin ocurri durante la estancia hospitalaria.
La sepsis constituye una respuesta inflamatoria sistmica en el

contexto de una infeccin o bacteriemia. Por ello, en todo paciente infectado, adems de la temperatura, se debe valorar si
existe taquicardia, taquipnea y la cifra de leucocitos.
"
En los pacientes spticos, la presencia de fracaso hemodinmico debe hacer sospechar una sepsis grave, y el fracaso multiorgn ico, el desarrollo de un shock sptico.
"
Algunas bacterias como el S. aureus pueden desarrollar un cuadro de shock, si n producir bacteriemia, por mediacin de una
toxina a partir de una infeccin local.
Casos clnicos
Una mujer de 54 aos sufri, durante una transfusin de sangre,

un cuadro de fiebre y escalofros que evolucion rpidamente a
hipotensin refractaria, falleciendo unas horas despus. A las 24
horas se recibi un hemocultivo de la paciente con crecimiento
de Pseudomonas fluorescens. Seale la respuesta FALSA:
1) Las especies de Pseudomonas no crecen a temperaturas bajas,
y son, por tanto, excepcionales contaminantes bacterianos de

productos hemticos.
Recuerda
La infeccin urinaria supone entre el 35-45% de todas las infecciones

nosocomiales. Se han identificado varios factores de riesgo para el
desarrollo de este tipo de infecciones: la duracin del sondaje urinario, el sexo femenino, el cuidado inadecuado de la sonda y la falta de
No confundir el uso de minera lcorti co ides o de glucocorticoides a dosis fisio lgicas en el shock spti- ~
co con la utilizacin de esteroides en dosis elevadas
con finali dad antiinflamatori a, que estn forma lmente
contraindicados.
"
04
Las causas ms frecuentes son, de mayor a menor, las infecciones urinarias, la infeccin de la herida qu irrgica, la bacteriemia y la neumona.
calas de gravedad. Est contraind icada en presencia de hemorragia

activa o elevado ri esgo hemorrg ico.
Ideas clave ,R6
"
Aunque clsicamente las bacteriemias, especialmente las adquiridas en la comunidad, han sido por grmenes gramnegativos, cada vez es ms frecuente la presencia de grampositivos,
sobre todo en el mbito hospitalario.
"
El tratamiento de la sepsis se fundamenta en: 1) la utilizacin

de antibioterapia de ampli o espectro con cobertura para grmenes gramnegativos y grampositivos, incluidos los resistentes
a meticilina, si nos encontramos en el mbito hospitalario; y 2)
medidas de soporte hemodinmico, ya sean expansores de volumen o frmacos inotrpicos.
"
Las infecciones nosocomiales suelen ser secundarias a infecciones

urinarias, de herida quirrgica, neumonas o bacteriemias, estas
ltimas en relacin con catteres o dispositivos endovasculares.
2) El sndrome de respuesta inflamatoria sistmico puede deberse

a causas no infecciosas.
3) Se denomina shock sptico refractario al que dura ms de una
hora y no ha respondido a fluidos y vasopresores.
4) En el sndrome de distrs respiratorio agudo, la presin capilar
pulmonar es menor de 18 mm Hg.
RC: 1
Varn de 59 aos, sometido a una intervencin neuroquirrgica hace 3 semanas, que es remitido al servicio de urgencias por
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edic in

presentar fiebre elevada (38,4 C), acompaada de escalofros y
obnubilacin. A su llegada el paciente se encuentra hipotenso
(TA 88/56 mmHg), taquicrdico (FC 110 lpm), taquipneico (FR 28
rpm) y mal perfundido. Analticamente destaca: 23.000 leucocitos/mi, 9 g/dl de hemoglobina, 12.000 plaquetas/mi, creatinina
2,1 mg/dl, GOT 115 Ul/1, LDH 450 Ul/1, y actividad de protrombina
del30%. Cul de las siguientes afirmaciones considera FALSA?
3) La hemodinmica del cuadro cursa con un aumento del gasto

cardaco y una disminucin de las resistencias vasculares perifricas.
4) La reposicin de volumen debe ser vigorosa, y tiene por objetivo alcanzar una presin arterial media superior a 65 mmHg,
una presin venosa central entre 8 y 12 cm H20, y un ritmo de
diuresis al menos de 0,5 cm 3/kg/hora.
1) Se deben extraer cultivos microbiolgicos antes de la adminis-
RC: 2
tracin de antibioterapia de amplio espectro.

2) En el paciente descrito puede ser til la administracin de protena e activada (drotecogin a).
Case Study
A 65-year-old man with ulcerative colitis who is not receiving
immunosuppressive therapy is admitted to hospital because of
diarrhea. The patient had been in his usual state of health until
three days before admission. His symptoms started during the
night, consisting of malaise, diffuse and fluctuating abdominal
pain and one episode of urgent, uncontrollable and non-bloody
diarrhea. During the following days symptoms worsened, with
6-8 episodes of aqueous diarrhea per day. Temperature rose to
39C. Despite no oral intake, the patient did not improve. Therefore, he decided to go to hospital. On examination, blood pressure is 80/40, pulse 102 beats per minute, temperature 38.5(
and oxygen saturation 98% while breathing ambient air. Bowel
sounds are normal but the abdomen is painful in the right lower
quadrant, without rebound. The remainder of the examination is
normal; 12,800 leucocytes are found in blood analyses, with re-
04 Bacteriemias y sepsis. Infeccin nosocomial
nal function impairment and hypokalaemia and hyponatremia.

lndicate the wrong answer:
1) For now, we can only say that this patient presents a systemic
inflammatory response syndrome. lf this syndrome is triggered
by an infectious organism, sepsis diagnosis would be correct.
2) Since this patient has organ dysfunction data, in case of infection the most correct nomenclature for this disease would be
severe sepsis. However, if after intensive fluid infusion, hemodynamic data (i.e. hypotension) do not improve, septic shock
would be diagnosed.
3) lntensive fluid infusion is not important in this case, beca use the
most useful action in these patients is to commence antibiotic
therapy as soon as possible.
4) To diagnose bacteremia, blood cultures are needed. Normally,
taking two or three blood samples is advised.
Correct answer: 3
Endocarditis infecciosa
O R ! E ;,; T L. C : O :'1
ENARM
Tema muy importante.

Los apartados menos
reseables son la patogenia
y el diagnstico.
a un carcinoma colorrecta l o adenoma velloso ocultos; por este motivo, se

suele recomendar la realizacin de una colonoscopia en estos pacientes.
Los enterococos representan del S al 10% de todas las endocarditis y afectan fundamentalment e a va rones ancianos tras manipulaciones gastrointestinales o gen itourinarias. Los bacilos gramnegativos son poco frecuentes
como agentes de endocard itis; Pseudomonasy Serratia son responsables de
5.1. Epidemiologa
La endocarditis bacteriana es el resu ltado de una patologa de los pases
en vas de desarrollo. Se caracteriza por afeccin va lvu lar debida a fiebre reumtica. Sin embargo, existe la apa ricin de grupos especiales, los
algunos casos en pacientes usuarios de drogas por va parenteral (UDVP).
Los enterococos son la causa ms frecuente de endocarditis tras manipulaciones gastrointestinales o genitourinarias.
cuales presentan unas caractersticas diferentes (patologa degenerativa

valvular, pacientes postqu irrg icos con implantes va lculares, dispositivos
intraca rdacos, pacientes o ncolg icos, pacientes en hemodi lisis y usuarios de drogas por va intravenosa o parenteral (UDVP).
Los grmenes integrados en el grupo HACEK (Haemophilus parainfiuenzae,

Haemophilus aphrophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenel/a corrodens y Kingel/a kingae) son causa de endoca rditis infecciosa co n hemocu ltivo negativo, ya que precisan med ios de
5.2. Etiologa
cultivo enriquecidos e incubacin prolongada. Suelen tener un curso subagudo y producir grandes vegetaciones, que pueden dar luga r a fenmenos
emblicos a distancia e insuficiencia cardaca congestiva.
Aunque virtualmente cualq uier germen puede ocasionar endocarditis infecciosa, son los estafilococos, los estreptococos y enterococos los responsables de la mayora de los casos. Desde los aos ochenta han aumentado
las endocarditis producidas por los primeros y, en la actualidad, Staphylococ-
Haemophilus influenzae NO forma parte del grupo
cus aureus supone la etiologa ms frec uente. Staphy/ococcus epidermidis es
HACEK.
el germen ms frecuente en la endocarditis protsica precoz (periodo que

incluye el primer ao transcurrido desde la ciruga). En pacientes usuarios
de drogas por va parenteral (UDVP) el germen ms frecuente es S. aureus.
Coxiella y Brucella son grmenes productores de endoca rditi s con hemocultivos negativos, suelen afectar a la v lvula arti ca y, con frecuenc ia,
precisan cirug a para su tratamiento. Estos grmenes pueden ocasionar
endocard itis de aos de evoluci n, por lo que se podran co nsiderar
S. epidermidis es la etiologa ms frecuente a lo largo

del primer ao tras la ciruga.
como endocard itis crnicas. Otros grmenes implicados en endocard itis

con hemocultivos negativos son: Bartonel/a quintana (agen te productor
de la "fiebre de las trincheras'; en ocasiones puede ocasionar endocarditis,
particularmente descrita en alcohlicos ind igentes), Legionella (descrita
Los estreptococos del grupo viridans son la ca usa m s frecuente de endocard itis subag uda; dentro de ellos, los componentes del grupo Strepto-
de forma ocasional como causa de endocard itis protsica; habitualmente

la infeccin se adquiere du rante la ciruga), Tropheryma whipplei (causan-
coccus anginosus (antes milleri) presentan m s tendenc ia a formar abscesos

en ani llo. La endocarditis por S. bovis (en torno al 6% de los casos) afecta
te de endocarditis insidiosa afebril) y los denominados estreptococos nutricionalmente va riantes, que requieren de medios de cultivo especficos
fundamenta lmente a ancianos y, en ms del 30% de las ocasiones se asocia
enriquecidos co n clorh id rato de piridoxal para su identificacin (Tabla 9).
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a ed icin
Coxiella burnetii
diopatas congnitas, el prolapso mitra! (cuando se asocia a insuficiencia
Brucella mellitensis
mitra!) y la miocardiopata hipertrfica facilitan la produccin de endocarditis infecciosa, si bien constituyen situaciones de bajo riesgo. El riesgo
de infeccin de las prtesis valvulares cardacas es mximo durante los
Grupo HACEK (gramnegativos)
Legionella pneumophila
Bartonella quintana y Bartonel/a henselae
Tropheryma whipp/ei
seis primeros meses, para disminuir posteriormente, y es similar para d isposit ivos mecnicos y bioprtesis.
Ch/amydophila psittaci
Hongos (Candida y Aspergillus)
Estreptococos nutricionalmente variantes (Abiotrophia y Granulicatella)
Vegetaciones
en la vlvula artica
Vegetaciones
en la vlvula mitra\
Tabla 9. Agentes implicados en la endoca rditis infecciosa

con hemocultivos negativos
Absceso
intramural
Los hongos son una rara causa de endocard itis (1% de los casos); suelen presentarse en UDVP, pacientes con nutricin pa renteral prolongada,
antibioterapia de amplio espectro o dispositivos intravascula res. Candida
albicans y C. parapsilosis constituyen los agen tes ms habitualmente implicados. Es frecuente que adquieran una presentacin subaguda y que
originen grandes vegetaciones.
Por ltimo, la endoca rditis trombtica no bacteriana (tambin denom inada marntica o de Libman-Sacks) constituye una causa poco frecuente
de embolismo sistm ico cuya presencia suele asociarse a enfermedades
malignas y estados de hi percoagu labilidad (como el sndrome antifosfolpido primario o el lupus eritematoso sistm ico). Su sustrato histolg ico
consiste en la presencia de un trombo estril adherido al endocard io valvular, formado por acmu los de fibrina y plaquetas con alto potencial
embolgeno.
Absceso
del tabique
interventicular
Roturas
de cuerdas tendinosas
5.3 patO gen ja
Figura 5. Complicaciones locales de la endocard itis infecciosa
En el desarrollo de una endocarditis infecciosa, actan los sigu ientes me-
5.4. Clnica S
canismos (Figura 5):

Presencia de dao endocrdico, bien en forma de va lvu lopata previa, habitualmente reumtica, bien lesin d irecta de un microorganismo sobre un endocardio previamente no daado.
Agregado fibrinoplaquetario depositado sobre el endocardio daado. Este agregado fibrinop laquetario es el lugar de anclaje de los microorganismos cuando se desarrolla una bacteriemia .
Seg n la intensidad de las manifestac iones cln icas y su duracin, se

suele hablar de endocard it is infecciosa aguda y subaguda. Las endoca rditi s agudas suelen aparecer como consec uencia de infecciones por
grmenes agresivos (el ms frecuente es S. aureus), no precisan necesariamente de la existencia de una cardiopata o va lvu lopata previa, son
Invasin bacteriana del agregado fibrinoplaquetario endocrd ico en
rpidamente destructivas y, sin tratamiento, mortales en menos de seis
el curso de una bacteriemia. La capacidad de invasin no es igual en

todos los grmenes, es mayor en los cocos por la presencia de sus-
semanas. Son las que producen embolias spticas con ms frecuencia

(Figura 6).
tancias adherentes en su cpsula; por este motivo, los bacilos gramnegativos no son causantes frec uentes de endocarditis infecciosa.
Por otra parte, no t odas las cardiopatas facilitan de igua l manera la produccin de una endocarditis infecciosa. Aque llas situaciones en las que
se producen insuficiencias valvu lares o comunicaciones entre cmaras
de presin elevada y baja (comunicaciones interventricu lares) son situa-
Es muy sugestiva de endoca rdi tis la presencia de fi ebre sin foco y soplo nuevo de insuficiencia valvul ar.
ciones idea les para la prod uccin de endocard it is, puesto que el refluj o
de sangre desde la cma ra de alta presin hacia la de baja presin fac ilita
el depsito de los grmenes sobre la cmara de baja presin (superficie
Las endocard itis subagudas suelen esta r causadas por grmenes menos
destructivos (frecuentemente estreptococos del g ru po viridans), que
asientan en v lvulas con patolog a previa y persisten du rante ms de seis
auricu lar de la vlvula m itra! y ventricu lar de la artica). Por tanto, situaciones ta les como las insuficiencias va lvulares o la com unicacin nterventricular constituyen ca rdi opatas de elevado riesgo de endoca rditis
infecciosa, mientras que situaciones como la estenosis mitra ! pura o la
semanas; no suelen embolizar y, en una minora de ocasiones, se puede

recoger el antecedente de una man ipulacin dentaria previa (se ha comprobado que la mayor parte de las bacteriemias transitorias que pueden
ocasionar una endoncarditis sobre una valvulopata predisponente se
comunicacin interauricular son situaciones de menor riesgo. Adems
ocasionan en el seno de proced imientos cotidianos como el cepillado
de las valvulopatas reumticas, las valvu lopatas degenerativas, las car-
de dientes).
05 Endocarditis infecciosa
Absceso
cereb ral
Infarto cerebral
Hemo rrag ia cereb ral
05
Adems de l soplo y la fiebre, el tercer componente habitual de la endocarditis infecciosa son los fenmenos emblicos, ocasionalmente las
primeras manifestaciones clnicas de la enfermedad. Las vegetaciones
endocardticas de ms de 1O mm de dimetro situadas sobre la valva
anterior de la vlvula mitra! tienen ms riesgo de embolizacin. Dichos
fenmenos emblicos pueden ocurrir en cualquier rgano, pero con ms
Hemorragias
hepticas
frecuencia se local izan en el sistema nervioso central (60% de los casos),

excepto en los pacientes UDVP con endoca rditis t ri cspide que presen-
Infarto, absceso,
glomerulonefritis
Manchas de Roth,
hemorragias
conj untiva les
Infarto, absceso
y aneu risma
micn ico
espln icos
Ndulos de Os ler
Petequ ias
Embol ia
Isquemia
Hemorrag ias
subu nguelaes
Figura 6. Complicaciones a distancia de la endocarditis infecciosa
tan embolias spt icas en pu lmn . Las lesiones de Janeway (maculoppulas eritematosas en pa lmas y plantas) tambin son manifestaciones
clnicas de embolismos perifricos.
En una endocarditis artica, la presencia de algn

tipo de bloqueo ca rdaco sugiere la ex istencia de un
absceso en el tabique interventricul ar, y prec isa ecoca rdi ograma transesofgico para su diagnsti co.
La endocard itis se puede acompaar de fenmenos inmunolgicos (que

no son patognomnicas): manchas de Roth en el fondo de ojo (lesiones
hemorrgicas retinianas tambin asociadas a vascu litis y anem ias), hemorragias subungueales en astilla, nd ulos de Osler en los pulpejos de los
dedos, o hemorrag ias subconj untiva les. Otras man ifestaciones de base
En cualquier caso, debe sospecharse la presencia de endocarditis infec-
inmunolg ica son la esplenomega lia y la glomeru lonefritis por depsito
ciosa en las siguientes situaciones:
de inmunocomplejos (con frecuenc ia se acompaa de hipocomplemen-
Paciente con fiebre sin focalidad infecciosa aparente.
temia y presencia de factor reumatoide en suero), tpicas de las endocar-
Paciente feb ril con soplo cardaco.

Paciente con fiebre y fenmenos embl icos (infarto, hemorrag ia . .)
ditis de curso subagudo
e infrecuentes en
la actualidad (Figura 7).
o lesiones cutneas (est igmas perifricos cutneos de endoca rditis).
La ausencia de sop lo NO desca rta endocarditi s.
Aunque el soplo suele ser el signo ms caracterstico de la endocarditis, hay que tener en cuenta que la p resencia de fiebre, por producir un
estado hiperdin mico en la circulacin sangunea, puede da r luga r a la
presencia de soplo cardaco sin necesidad de que exista endocardit is infecciosa.
Figura 7. Manchas de Janeway
En pacientes UDVP, se sospechar endoca rd itis en

caso de fiebre sin foco de> 12 horas de evo lucin o
con afectaci n general.
La loca lizacin ms frecuente de la endocard itis infecciosa es la vlvula

mitra!, seguida por la artica y, en tercer lugar, la asociacin simultanea
de endocarditis mitra! y artica.
Tambin hay que recordar que, en ocasiones, el soplo cardaco puede no
En el paciente UDVP la v lvula que se afecta ms frecuentemente es la
existir (como ocurre en fases muy precoces de las endocarditis bacteria-
tricspide, seguida de las vlvulas izqu ierdas; la afectacin de la vlvula

pulmonar resulta excepcional, debido a que comunica dos cmaras de
bajas presiones.
nas sobre vlvulas previamente sanas, infeccin del endocardio mural,

endocarditis tricspide y endocarditis en personas ancianas).
Otras manifestaciones cardacas de la endocard it is infecciosa son la presencia de bloqueos cardacos y arritmias (sobre todo, provocados por
abscesos septales), pericard itis (a partir de abscesos del anillo valvular,
que pueden terminar invadiendo el espacio pericrdico) o insuficiencia
Por afectar habitualmente a las cavidades cardacas derechas, el cuadro

cl nico es menos grave desde un punto de vista hemodinmico que el
resto de las formas de endocarditis y, en lugar de fenmenos emblicos
sistmicos, son tpicas las embol ias spticas pulmonares que se pueden
cardaca congestiva de inst auracin aguda (ocasionada habitualmente

por insuficiencia valvu lar).
endocard itis tricspide por S.
complicar con el desarrollo de infiltrados cavitados. El tratam iento de la
aureus en el paciente UDVP consiste en la

l. Hemocultivos positivos:
adm inistracin de cloxacil ina asociada a un aminoglucsido, y en ocasiones puede limitarse a tan slo dos semanas; el fracaso en el control de
a) Microorg. tpicos en, al menos, dos hemocultivos

separados:
la in fecc in, a pesar del tratamiento antibitico co rrecto, obliga a reali-
S. viridans, S. bovis, HACE K
zar una reseccin va lvula r. El pronstico es bueno (no porque se d una

menor destru ccin de la arqu itectura va lvular, sino por afecta rse las c-
Bacteremias primarias co m unitarias

por S. aureus o Enterococcus spp.
maras derechas predominantemente), con una t asa de mortalidad baja

(Figura 8 ).
b) Hemocultivos persistentemente positivos

e) Serologa positiva para Coxiella burnetii (antgenos
de fa se 1)
Los fenmenos embl icos son muy frecuentes en la

endocarditis y pueden provocar cuadros clnicos confusos.
2. Hallazgos en ecocard iografia:

a) Ecografa con:
Vegetacin o chorro va lvular
Absceso
Nueva deh iscencia en prtesis valvular
b) Nueva regurgitacin va lvular
3. Serologa positiva para Coxiella burnetii (antgenos
de fase 1)
l . UDVP o cardiopata predisponente
2. Fiebre mayor de 38
oc
3. Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores,

infartos spticos pulmonares, aneuri smas m icticos,
hemorragia intracra nea l o conjuntiva !, manchas
de Janeway
4. Fenmenos inmunolgicos: glomerul onefritis,
ndulos de Osler, manchas de Roth, factor
reumatoide
S. Ecocardiografa sugestiva sin ser criterio mayor
6. Hallazgos microbiolgicos (cultivo o serologa)
sin ser criterios mayores
l. Criteri os patolg icos:
Cultivo o histologa positivos en vegetacin, absceso
intracardaco o mbolo
Figura 8. Embolias spticas pulmonares en un paciente

con endocard itis infecciosa
2. Criterios clnicos:
Dos criterios mayores
S.S. Diagnstico
Un criterio mayor y tres menores

Cinco criterios menores
Se basa en la sospecha cln ica, la real izacin de hem ocultivos o pruebas

sero lg icas pa ra grm enes de cult ivo d ific ultoso y en el est ud io ecoca rd iogrfi co. A est e respecto, la va transesofg ica presenta mayor sensibilidad q ue la transtorcica para la detecc i n de vegetac iones (90%
frente a 70%, respectivamente), y su realizacin, en un primer momento,
puede ser ms rentable si existe una elevada sospecha de endoca rditis.
El abordaje transtorcico visualiza mejor las endocard itis de loca lizacin
Endocarditis
infecciosa
posible
Hallazgos sugestivos
que no cumplan los criterios expuestos
Tabla 1O. Criterios modificados de Duke
5.6. Tratamiento
tricuspdea.
Para el d iagnstico de las endocard it is por Coxiella burnetii, Chlamydophi-
la psittaci y Bartonella quintana es til la sero log a; el diagnstico de endoca rditis por Legionella spp. requ iere m ed ios de cu ltivo muy especia les
(BCYE). Los criterios mod ifi cados de Duke, propuestos por Durack y co laboradores, son empleados pa ra estratifi ca r la probabilidad diagnstica de
endocarditis (Tabla 10).
Las bacteriemias por S. vrdans, S. bovs, grmenes

HACEK, sugieren endocarditis. Las bacteriemias por
Enterococcus spp., S. aureus en ausencia de foco,
tambin sugieren endocarditis.
Tratamiento mdico
La endocarditis infecciosa precisa de la administracin de frmacos bactericidas en dosis elevadas y durante tiempo prolongado, ya que las bacterias
en las vegetaciones se encuentran rodeadas por fibrina, circunstancia que
las hace poco accesibles a los mecanismos defensivos del organismo y a la
penetracin de los antibiticos. La asociacin de las penicilinas con gentam icina es sinrgica contra cocos g rampositivos, por lo que se suele usar
esta asociacin en las endoca rd it is producidas por estos grmenes (en el
caso de las estafiloccicas se ut iliza una pen icilina resistente a ~- l acta masas,
como la cloxacilina o la metici lina). Por reg la genera l, el tratam iento debe
mantenerse de cuatro a seis semanas, suspend iendo el aminoglucsido a
la tercera semana. El tratam iento de las endoca rd itis tric uspdeas no com-
05 - Endocarditis infecciosa
plicadas por S. aureus puede limitarse a dos semanas. En pacientes alrgicos
05
Tratamiento quirrgico
a ~-lactm i cos se aconseja la utilizacin de vancomicina o daptomicina.

Debe considerarse la posibi lidad de recamb io valvular quirrgico en las
Si el germen aislado es un estafilococo en vlvula nativa susceptible a
siguientes situaciones:
oxacilina, se recomienda tratamiento con cloxacilina durante seis sema-
Insuficiencia cardaca congestiva por rotura o disfuncin valvular.
nas y, de manera opcional, aadir aminoglucsidos (gentamicina) duran-
Infeccin no controlada con bacteriemia persistente.
te cinco das. En casos de resistencia a oxacilina se recom ienda vancomi-
Forma protsica precoz o por S. aureus.
cina, 6 sema nas, (aadiendo o no gentam icina).
Absceso miocrdico periva lvular o bloqueo cardaco.
Si el estafilococo se asla en pacientes con v lvu la protsica se recomienda:

Oxacilin-sensibles: cloxacilina durante 6 semanas+ aminoglucsido
(gentam icina), 2 semanas.
Oxacilin-resistentes (S. epidermidis se considera resistente a oxacilina): vancomic ia du rante 6 semanas+ rifampicina, 6 semanas, debido
Etiolog a por bacilos gramnegativos (excepto g rupo HACEK), Bruce1/a, Coxiella, hongos y, en genera l, cua lqu ier agente para el que no se
disponga de un tratam iento antibitico ptimo.
Embol ismos spticos recurrentes (dos o ms, en especial si se asocian a vegetaciones de gran tamao y oscil antes en la ecocardiografa).
a su papel sinrgico, + gentamicina, 2 semanas.

Para las endocarditis producidas por estreptococos sensibles a pen icili na,
se recomienda usar penicilina G durante 4 semanas. Debido a su efecto
sinrgico, se puede va lorar la opcin de aadir aminoglucsidos. En este
caso se debe considerar la posibil idad de que la duracin del rg imen
antibitico sea slo de 2 semanas. En el caso de alergia o resistencia a la
La causa ms frecuente de indicacin quirrgica en

las endoca rditis izquierdas es la insuficiencia cardaca refractar ia al tratamiento, mientras que en las derechas es la persistencia de la infeccin a pesar del
tratamiento antibitico.
penicilina se deber util izar vancomicina.

Las endocarditis producidas por grmenes del grupo HACEK deben tratarse con cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona). En caso de
alergia a ~-lactmicos se puede util iza r una fluoroqu inolona (ciprofloxacino). En endocard itis provocadas por bacilos gram-negativos se sugiere
Con la primera embo li a, se mantiene actitud expectante.
un esquema con ampicilina o cefalosporina de 3 generacin ms aminoglucsido (amikacina o gentam icina) durante 4 semanas.
Para los enterococos sensibles a penicilina (Enterococcus faecalis), se utili-
5.7. Profilaxis
za ampicilina asociada a gentamicina. Si el enterococo fuese res istente a

am inog lucsidos o existiera un riesgo muy elevado de nefrotoxicidad, se
podra emplear una pauta basada en ampicil ina ms ceftriaxona. En el caso
Las indicaciones de profilaxis de la endocarditis infecciosa han sido revi-
de resistencia a la penicilina, tambin se podra utilizar vancomicina. En
sadas recientemente, simplific ndose las recomendaciones vigentes has-
este caso el tratam iento siempre deber tener una duracin de 6 semanas.
ta el ao 2007 (Tabla 11 ). As, slo deber administrarse en los pacientes

que presenten situaciones de muy alto riesgo para el desarrollo de endo-
En el caso de endocard itis por Brucel/a spp., se aconseja tratamiento con
ca rditi s, que incluyen las sig uientes circunstancias:
doxicicl ina, rifampicina y cotrimoxazol al menos tres meses, con asociacin de estreptomicina durante el primer mes. Para Coxiella burnetii se
util iza doxiciclina con hidroxicloroquina de forma prolongada.
En la endoca rditis por hongos se sugiere util izar anfotericina B ms azoles,
aunque hay algunas guas que tambin recom iendan el uso de una equinocandina asociada a anfotericina Boa voriconazo l.
La propuesta para iniciar un tratamiento emprico (antes de identificar el
patgeno o t ras no conseguir identificarlo) es la siguiente:
V lvula nativa o protsica tarda: 4-6 semanas con ampicilina y ami-
Procedimientos dentales/bucales o respiratorios
Si se tolera va oral: amoxicilina 2 gramos

Incapacidad para v.o:
- Ampicilina, 2 g, i.v. o i.m.
- Ceftriaxona, 1 gr, i.v. o i.m.
Alergia a penicilina: cefalexina, 2 g o cl indamicina, 600 mg, v.o.
Alergia a penicilina e intolerancia ora l: cl indamicina, 600 mg, i.v.
o ceftriaxona, 1 g, i.v. o i.m.
noglucsidos.
Vlvu la protsica precoz, < 1 ao (aqu el germen ms frecuente es
el S. epidermidis): vancomicina, 6 semanas, rifampicina, 2 semanas, y
am inogl ucsidos, 2 semanas.
Las causas de muerte ms frecuentes en endocard itis

infecciosa son: comp licac iones neurolgicas, com- .,.~;;;;;..~~~
pl icaciones spticas, e insuficiencia cardaca (esta
ltima es la ms frecuente).
Procedimientos gastrointestinales/urolgicos
que involucren tejido infectado
Agregar cobertu ra para enterococo: amoxicilina, ampicil ina

o vancomicina
Procedimientos en tejido musculoesqueltico
y piel infectados
Agregar cobertura frente a estafi lococo: cefalosporinas

(clinamicina o vancomicina en pacientes alrgicos)
Tabla 11 . Indicaciones de profilaxis de endocarditis infecc iosas
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.8 edicin
Portadores de prtesis valvulares.

Episod io previo de endoca rditi s infecciosa.
Cardiopatas congnitas cianosantes complejas no corregidas, con
La pauta de eleccin consiste en amoxicilina en dosis n ica (2 g) por va

oral, entre 30 y 60 minutos antes del procedimiento. Si la va oral no est
disponible se puede emplear ampicilina o ceftriaxona por va intramus-
correccin parcia l o reparadas mediante la colocacin de material

protsico (en este ltimo caso, tan slo durante los seis primeros meses tras dicha intervencin).
Valvulopata del corazn transplantado.
cular o intravenosa.
A estos pacientes se les administrar profilaxis exclu sivamente si van a ser

sometidos a algn proced imiento que implique perforacin o sangrado
de la mucosa oral (extraccin dentaria, colocacin de un implante, endodoncia), manipulacin del tejido periapical o gingival, o biopsia de la
mucosa del tracto re spiratorio.
Ideas clave RS
"
S. aureus es el germen ms frecuente.

S. aureus es el germen ms frecuente de la endocarditis aguda.
S. aureus es el germen ms frecuente en pacientes usuarios a
drogas por va parenteral (UDVP).

Los estreptococos del grupo viridans son los grmenes ms
frecuentes de la endocarditis subaguda.
S. epidermidis es el germen ms frecuente de la endocarditis
protsica precoz.
S. bovis se asocia con frecuencia a neoplasia de colon. El crecimiento de S. bovis en hemocultivos justifica la realizacin
de colonoscopia.
"
"
Las embolias son muy frecuentes. Se pueden complicar con infarto, hemorragia o absceso en cualquier rgano. Los infartos,
hemorragias o abscesos del sistema nervioso central dan clnica
muy evidente, por lo que se describen con frecuencia en el curso de la endocarditis. Estas patologas en un paciente con fiebre
sin foco, o con un soplo de insuficiencia valvular, deben hacer
sospechar endocarditis.
En pacientes alrg icos a ~-lactmicos se puede recurrir a la clindamicina

o un macrlido (azitromicina, claritrom icina o eritromicina), igualmente
en dosis nica.
En la actualidad no se considera necesaria la admin istracin de profilaxis
tras procedimientos sobre la mucosa genitourinaria o gastrointestinal (colonoscopia, cistoscopia, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) o ciruga prosttica, entre otros), siempre y cuando no exista infeccin.
"
En un paciente con fiebre sin foco, lesiones cutneas tipo hemorragias subungueales en astilla o los ndulos de Osler hay que
plantearse la posibilidad de endocarditis.
"
El diagnstico de endoca rditis se basa en los criterios de Durack, cuyos criterios mayores se relacionan con la presencia de
hemocultivos positivos y hallazgos ecocardiogrficos. Para el
diagnstico de endocarditis, el ecocardiograma transesofgico
es mucho ms sensible que el transtorcico.
"
Hemocultivos negativos NO descartan endocarditis. Ecocardiograma normal NO descarta endocarditis.
"
No se debe olvidar el antibitico bsico de cada germen: S.

aureus sensible a meticilina ~ cloxacilina; S. aureus resistente a meticilina ~ vancomicina; S. epidermidis ~ vancomicina;
estreptococos sensibles a penicilina ~ penicil ina/ampicilina;

estreptococos resistentes a penicilina ~ vancomicina; Enterococcus sensible a penicilina ~ ampicilina con gentamicina;
Enterococcus resistente penicilina~ vancomicina con gentamicina; grupo HACE K~ ceftriaxona .
En pacientes UDVP, la vlvula afectada con ms frecuencia es la

tricspide; en este caso, las embolias spticas se complican con
infiltrados pulmonares (con frecuencia cavitados).
Casos clnicos ..
Un paciente de 35 aos acude al servicio de urgencias por presentar fiebre elevada de hasta 39 C, junto con confusin mental.
En la exploracin fsica, destaca la existencia de lesiones cutneas en pie izquierdo a nivel distal, maculares, de milmetros de
dimetro, de aspecto isqumico hemorrgico y la auscultacin
cardiopulmonar es normal. A los pocos das, se obtiene crecimiento de Staphylococcus aureus sensible meticilina en tres hemocultivos de tres obtenidos. Cul de las siguientes sera la actitud correcta a seguir en ese momento?
1) Considerar el resultado de los hemocultivos como probable
contaminacin.
2) Pautar de inmediato tratamiento antibitico con penicilina y
gentamicina durante diez das.
3) Comenzar tratamiento con cloxacilina y gentamicina, y realizar
estudio ecocardiogrfico por la existencia probable de endocarditis aguda.
05 Endocarditis infecciosa
4) Descartar la existencia de endocarditis, por la ausencia de soplos en la auscultacin cardaca, y buscar focos de posible osteomielitis.
RC: 3
Paciente de 45 aos, usuario activo de drogas por va parenteral, que acude al servicio de urgencias por fiebre de 39,5 oc
de 48 horas de evolucin, dolor pleurtico, tos y expectoracin
purulenta. En la radiografa de trax se observan mltiples lesiones nodulares perifricas mltiples, algunas de ellas cavita das. Seale la combinacin MAS PROBABLE de las que se proponen:
1) Endocarditis pulmonar por Staphy/ococcus aureus. Tratamiento
con cloxacilina y gentamicina durante cuatro semanas como
mnimo, en ausencia de complicaciones.
2) Endocarditis tricuspdea por Staphylococcus aureus. Tratamiento con cloxacilina y gentamicina durante dos semanas, seguidas
de recambio valvular protsico.
3) Endocard it is tri cuspdea por grmenes del grupo HACEK. Tratamiento con ceftriaxona y gentamicina durante cuatro semanas,
sin necesidad de recambio va lvular protsico.
4) Endocarditis tricuspdea por Staphylococcus aureus. Tratamien-
Case Study .
A 60-year-old male patient with a history of mitra! regurgitation
arrived at the emergency department beca use of intermittent fever up to 39( for one week and impaired mental status. He underwent dental scaling one month earlier and he has a history of
mitra! regurgitation. On physical examination ischemic and hemorrhagic lesions were found in his right foot. Transthoracic echocardiography was performed and no signs of endocarditis were found.
Blood cultures were performed at different times and the patient
was hospitalized. After a few days Staphylococcus aureus grew in
t hree blood cultures, which were taken during the tirst two days
of hospitalization at intervals of more than 12 hours. Antibiogram
revealed oxacillin-susceptibility. lndicate the correct statement:
1) Thi s patient should have received antibiotic prophylaxis befo re
the denta l procedure.
2) Anti biotic t reatment with cloxacill in for six weeks is indicated.
Optionally we could add gentam icin for five days dueto its synergic effect.
3) Since t ra nsth oraci c echoca rdiography does not show any vegetations, infect ive endocard itis is not a possibility in our differe nt ial
diag nosis.
05
to con cloxacilina y gentamicina durante dos semanas, en ausencia de complicaciones.

RC:4
4) Antibiotic treatment with vancomycin plu s gentamicin and, optional ly, rifampin is indicated.
Correct answer: 2
A 45-year-old patient, intravenous drug u ser, is admitted to hospital presenting feve r (39(), pleuritic chest pain and cough.
Chest x-ray is taken and it shows sorne cavitary lung lesions.
Echocardiography reveals signs of infective endocarditis. Which
valve and treatment would be the most probable?
1) Pulmonary val ve endocarditis by S. aureus. Cloxacillin and gentamicin for two weeks.
2) Tricuspid valve endocarditis by 5. epidermidis. Vancomycin plus
gentamicin .
3) Tricuspid va lve endocard iti s by HACEK group. Ceftriaxone and
no surgica l t reatment is needed.
4) Tricuspid va lve endocardit is by 5. aureus. Cloxacilli n and gentamicin for 4-6 weeks.
Correct answer: 4
_____ nfermerlad es_i nfe ecio_s as_
Infec cione s del apar ato

resp irato rio
Las neumonas constituyen el tema MS IMPORTANTE de este captulo. Tambin los casos
clnicos, as como tambin los aspectos concretos del tratamiento antibitico, las infecciones
del tracto respiratorio alto o el manejo y las complicaciones de la faringitis estreptoccica.
Para entender los abscesos pulmonares es necesario tener un conocimiento general
de las infecciones por anaerobios.
6.1. Resfriado comn

Habitualmente se produce por rinovirus, que constituyen la etiologa ms
frec uente en cualquier tramo de edad . Las infecc iones por rin oviru s t ienen lugar a lo largo de todo el ao, si bien en los pases de clima templado se observan picos de incidencia a comiezos del otoo y en primavera.
lento y ausencia de tos, por el con trario, orienta n hacia el estreptococo

0-hemoltico del grupo A (criterios de Centor) y constituyen una indicacin de tratamiento antibitico. En el caso de la escarlatina, se asocia,
adems, a una lengua roja y exantema secunda rio a las exotoxinas pirgenas estreptoccicas A, B y
(Figura 9).
C. y con
el clsico tacto de "papel de lija"
La segunda causa ms frecuente son los coronavirus, responsab les de las

epidemias inverna les.
6.2. Faringoamigdalitis agudas y otras

infecciones de la cavidad bucal
Etiologa
Las faringoamigda litis son habitualmente de origen vrico (rinovirus, coronavirus y adenovirus), agrupando hasta las dos terceras partes de los
casos. Dentro de las de etiologa bacteriana destacan los estreptococos
0-hemolticos de g rupo A y, en menor med ida, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae y anaerobios de la flora orofarngea. Otros

agentes menos frecuentes son el virus de Epstein-Barr (VEB), Neisseria
gonorrhoeae, VIH (la faringoamigda litis puede formar parte del sndrome
retroviral agudo o primoinfeccin sintomtica) y virus Coxsackie.
Figura 9. Faringoamigdalitis pu ltcea por Streptococcus del grupo A

Existen algunos cuadros cln icos ca ractersticos que resulta necesario conocer:
Clnica
Angina f usoespirilar o de Vincent . lnfeccin mixta ocasionada por

d iversos anaerobios de la flora ora l, como Selenomonas, Fusobacterium y Treponema. Se presenta como una lcera amigdalar recubier-
El cuadro clnico genera l es similar a todas ellas, con dolor fa rn geo, tos,
faringe enrojecida, ocasiona lmente con placas exudativas blanquecinas
ta de una membrana griscea y ha litosis ftida.

Angina de Ludwig. Infecc i n subli ng ual y submand ibular desde un
absceso apical de molares del maxi lar inferior. Habitua lmente produ-
en los casos ms graves. En general, la presencia de conjuntivitis, rinitis o

lesiones ulcerosas en mucosas sugiere una etiolog a vrica. La presencia
de fiebre elevada, adenopatas laterocervica les dolorosas, exudado puru-
cido por flora mixta.

Snd ro m e d e Lemierre. Tambin denom inado sepsis post angina,
ocasionada por una faringoamigda lit is que produce tromboflebitis
sptica de la vena yug ular interna, con ocasionales mbolos spticos
pulmonares (el cuadro clnico simula una endocarditis tricuspdea).
Habitualmente producida por un bacilo gramnegativo anaerobio
denominado Fusobacterium necrophorum. Suele observarse con ms
frecuenc ia en nios y adultos jvenes (Figura 1O).
06
En casos de abscesos periamigda li nos, debe asociarse ciruga. Por otra parte, e/5. pyogenes puede produci r sndromes postinfecciosos no supurativos
como la fiebre reumtica y la glomeru lonefritis postestreptoccica.
6.3. Difteria
Amigda litis
Etiologa
Tromboflebitis
de la vena
yugular interna
Es una infeccin producida por Corynebacterium diphtheriae, bacilo grampositivo anaerobio facultativo y productor de exotoxina cuando se encuentra infectado por un virus bacterifago. El hombre es el nico reservorio.
Un bacterifago es un virus que infecta y se multiplica dentro de las bacterias.
Recuerda
La t ransm isin se real iza por va area. Se puede conocer el estado inmunita rio del paciente realizando el test de Schick, que consiste en la
inyeccin intradrm ica de O, 1 m i de toxina diftrica; si la reaccin cutnea
es positiva, quiere decir que el paciente es susceptible de infeccin; si es
negativa, implica presencia de antitoxinas.
La consecuencia ms grave de la infeccin es la enfermedad sistmica que se produce por la absorcin de la toxina, que puede ocasiona r
cambios degenerativos a nivel neurolgico, cardaco y ren al, fundamenta lmente. Inicialmente, la toxina se libera en el epitelio infectado de la
va area superior, originando necrosis celular y pseudomembranas que
mbolos pu lmonares
spticos
Figura 1O. Sndrome de Lemierre
pueden causar obstruccin de la va area .
Diagnstico
Clnica
Si se sospecha faringoamigda litis estreptoccica, se debe realizar un test

de diagnstico rpido (Strep A"') a partir del exudado farngeo (detecta
el antgeno estreptoccico con una sensibilidad del ?So/o y una especificidad de/95%) y comenzar tratam ient o con penicilina, si fuera positivo.
El cuadro clnico depende de la localizacin anatmica de las lesiones y

de la gravedad del proceso txico.
Difteria farngea: presenta placas blanquecinas y adenopatas ce rvicales.
Difteria larngea: se manifiesta por tos, d isnea, ronquera

Si el test fuera negativo, habra que realiza r cu ltivo de secreciones farngeas cuyo resultado puede demostrarse en 24-48 horas, si bien este representa el mtodo ms sensible y especfico para establecer un diagnstico de certeza.
y obstruc-
cin de va area.
Difteria nasal: secrec in serosa ngu ino lenta con costras.

Difteria cutnea: lceras crn icas no cicatriza/es.
Otras mucosas: conjuntiva, boca, vag ina, odo (poco frecuentes).
Complicaciones
El cu ltivo ofrece un diagnstico de certeza, pero el
test rpido positivo es la forma de diagnstico rpido.
Miocarditis diftrica
Recuerda
Tratamiento
En el tratam iento de las fa ringoamigda litis estreptoccicas puede emplearse penicilina G benzatina en monodosis por va intram uscu lar, o
bien penicilina V por va ora l durante diez das. Otras alternativas son la
amoxici li na-cido clavu lnico o la clindamicina. En caso de alergia a penicilina, como alternativa, se pueden utilizar cefalosporinas, clindamicina o
Aunque existen alteraciones electrocardiogrficas en la difteria hasta en el

2So/o de los casos (fundamentalmente en forma de trastornos de la conduccin), las manifestaciones cln icas de miocard itis son infrecuentes, apareciendo a la segunda o tercera semanas en forma de insuficiencia cardaca o
arritmias. A veces pueden evolucionar hacia miocarditis crnicas.
Sistema nervioso
macrlidos, si bien la tasa de resistencia a estos ltimos est aumentando
Afecta fundamentalmente a pares craneales o nervios perifricos, entre

las dos y seis semanas. La forma ms frecuente es la parl isis del paladar
en la actualidad.
blando,
y en segundo lugar, ocu/oci/iar y oculomotor.
Diagnstico
Bronquitis aguda
Se realiza por cultivo farngeo en medio selectivo de Tinsdale, donde erece formando colonias negras.
Los virus respiratorios son la causa ms frecuente. Entre las bacterias destacan Mycoplasma y Chlamydophila en sujetos sanos. En pacientes con
exacerba cin de una enferm edad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Tratamiento
El antibitico de eleccin son los macrlidos (eritromicina preferentemente). En casos graves, deben asociarse esteroides y antitoxina.
6.4. Otras infecciones de vas

respiratorias
predominan neumococo, H. influenzae, Moraxella catarrhalis y, en caso de

m ltiples ciclos antibiticos previos y estadio grave o muy grave (FEV,
< 50%), gramnegativos (incluyendo Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias).
6.5. Neumonas y absceso pulmon ar

Concepto
Laringitis aguda
Habitualmente de origen vrico, fundamenta lmente por el virusparainfluenza.
Otitis media aguda supurada

Los agen tes etiolgicos fundamentales son neumococo y Haemophilus
influenzae. El tratamiento se rea liza con ampicilina, amoxicilina-cido clavulnico, cefditoren pivoxilo o una quinolona, si bien hay un alto porcentaje de cepas sensibles, existe una creciente tasa de resistencia a macrlidos en el neumococo. Por este motivo, actua lmente estos antibiticos
slo se recomiendan como segunda eleccin en el tratam ient o.
La otitis media supurada es la infeccin bacteri ana

ped itrica ms frecuente.
Otitis externa maligna

Se prod uce genera lmente por Pseudomonas aeruginosa, que afecta al
conducto auditivo externo y se extiende a tej idos blandos y huesos adyacentes, donde produce una ostetis extensa. Habitualmente aparece en
personas diabticas de edad ava nzada y con mal cont rol de su diabetes.
El tratamiento debe real izarse con f rmacos antipseudom n icos durante
periodos de tiempo prolongados. Hasta en el 50% de los casos puede
existi r como secuela una parlisis facial perifrica.
Epiglotitis
Las neumona s son procesos infecciosos del parnquima pu lmonar. Se

puede clas ifi ca r, segn su mbito de adqu isicin, en : extrahospitala-
rias (adquiridas en la comunidad), intrahospitalarias (nosocom iales)

y asociadas al cuidado sanitario. La s extrahospita larias son las que
se desarrol lan en el se no de la poblacin general. Hay que considerar
que no son extrah ospitalarias aquellas que se manifiestan en los diez
primeros d as tra s el alta de un paciente del hospital, ni tampoco las que
lo hacen a partir de las 48 a 72 horas de su ingreso. Este concepto no se
apli ca a los pacientes co n inmunodepres in grave que adquieren una
neumona sin estar ingresados (debido a sus caractersticas especiales
se las denomina neumonas en inmunodeprim idos), ni tampoco a la
tubercu losis.
El concepto de neumona asociada al cuidado sanitario hace referencia a
aquellos pacientes que, sin estar ingresados en un hospital por un proceso agudo, se ven sometidos en mayor o menor grado a contacto con el
medio san ita ri o (pacientes que reciben de form a perid ica hemod ilisis
o quimioterapia, cu idados de enfermera en su domicilio o institucionalizados en residenc ias u otros).
En condiciones no rm ales la va res piratoria inferior es est ril gracias
a los mecan ismos de filtrado y el iminacin. Cuando en la superficie
traqueobronq u ial se depositan pa rtculas infecciosas, el movimiento de los cilios las arrastra hacia la orofaringe, y las que a pesar de
todo ll egan a depos itarse en la superfici e alveo lar son elim inadas por
las c lulas fagocitarias (las principa les son los macrfagos) y factores
humorales. Si fallan los mecanismos de defensa o si la cantidad de
m icroorganismo s es muy alta, se produce el proceso inflamatorio a
travs de la secrec in d e citocinas que faci litan la creacin de una
respuesta inflamatoria.
Se produce sobre todo por Haemophi/us influenzae serotipo b y Streptococcus pneumoniae. A raz de la implantacin de la vacunacin sistemti-
Patogenia
ca, la preva lencia del primero ha disminuido notablemente. Puede tener

un curso rpidamente progresivo y potencialment e fatal por obstruccin
de la va area superior. Se trata con cefalosporinas (cefotaxima o cef-
Los grmenes pueden invadir el parnqu ima pu lmonar por varias vas:
aspiracin de microorganism os que colonizan la orofa rin ge, inha lacin
de aerosoles infecciosos, diseminacin hematgena desde un foco ex-
triaxona), qui nolonas y, ocasionalmente, esteroides. Es vital aseg urar la

permeabilidad de la va area.
trapulmonar y por contig idad e inocu lacin di recta de microorganismos.
Sinusitis aguda
Se ven afectados diferentes senos, fundamentalm ente el maxilar. Producida sobre todo por neumococo y Haemophilus influenzae. Tratam iento
similar al de las otit is.
06 Infecciones del aparato respiratorio
Los pac ientes hosp ita li zados y con enfe rm edades

subyacentes tienen un mayor ri esgo de presentar neumonas por grmenes gram negativos .
Microaspiracin
06
tpico es el deiStaphylococcus aureus. Tambin puede d iseminarse al pu lmn la infeccin de los tejidos retrofarngeos por Fusobacterium necro-
Es la va ms frecuente de adqu isicin. Los individuos sanos son portado-
phorum en el co ntexto de un snd rome de Lem ierre.
res en la orofa ringe de Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes,

especies de Staphylococcus, Neisseria, Corynebacterium, H. influenzae, Mo-
Diseminacin por contigidad
raxel!a catarrhalis o Mycop!asma pneumoniae; los anaerobios estn presentes en los surcos gi ngivales y en la pl aca dental. La co lon izacin de la
Rara vez la neumo na se produce a partir de una infeccin adyacente.
orofaringe por bacilos g ramnegativos es rara en los pacientes sa nos (menos del 2%), pero au me nta en pacientes hospita lizados, deb ilidad, d iabe-
Inoculacin directa
tes, alco holismo, otras enfermedades subyacentes y la edad avanza da.

Puede producirse durante la rea lizacin de una IOT.
En el 50% aproximadamente de los adu ltos sanos, se produce microaspiracin de secreciones orofarngeas dura nte el sueo. El desarrollo de
Epidemiologa y etiologa
neumon a es ms probable si la aspirac in es de g ran vo lumen o contiene flora ms viru lenta o cue rpos extra os, co m o ocurre en la aspiracin
Globa lmente, el Streptococcus pneumoniae es el germen ms frecuente-
de materi al d igestivo. La as piraci n masiva es m s frecuente y g rave en
mente aislado (2 1-39%) segu ido de Haemoph i/us influenzae (1.5-1 4%) y
personas co n alteracin del nivel de co nsciencia (a lco h licos, drogadic-
de Staphyloccocus aureus (hasta un 8% de los casos).
tos, convulsiones, ictus, anestesia general), disfuncin ne urolgica de la

orofaringe y trasto rnos de la deglucin.
No obstante, la etiologa de la neumona depende de si es extrahospita-
De todos los pacientes ingresados, los que presentan mayor riesgo de
siderar la edad del paciente, la existencia de enfermedades subyacentes,
laria o intrahospitalaria y, a su vez, en las extra hospitalarias hay que concolonizac in de la orofa ringe por grmenes g ram negativos ms patge-
ca ractersticas del paciente en re lacin con su p rofesin, viajes u ocupa-
nos son los que estn en la UVI, adems de enco nt rarse en alto ri esgo de
ciones, ciertas ca ractersticas clnicas aco mpaa ntes y el mbito donde se
aspirar esta flora (el est mago se cons idera un im portante reservo rio de
ha adq uirido (Tabla 12).
microorganismos capaces de producir neumona nosocom ia l). Normalmente, el estmago es estril debido al cido clorhdrico; sin emba rgo,
la elevacin del pH por enci m a de 4 permite la mu lt iplicacin de los mi-
Diabetes: S. pneumoniae, S. aureus
croorgan ismos, como ocurre en pacie ntes con edad ava nzada, aclorhi-
EPOC: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxel!a catarrha/is, C. pneumoniae,

Pseudomonas aeruginosa
dria, enfermedad del tracto gastrointestin al superi or, leo, nutricin entera!, trata m iento co n inh ibidores de la bom ba de protones o antagonist as
de los receptores H2.
Alcohol ismo: S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus,

anaerobios, Legionella
Hepatopata crnica o insuficiencia renal : BGN, Haemophi!us influenzae
La int ubacin orotraqueal (IOT) pa ra vent ilacin mec nica (VM) es el fac-
Gri pe: neumococo, S. aureus, Haemophilus influenzae
tor de riesgo ms importante pa ra el desa rrol lo de neumon a nosoco-
Exposicin a ganado: Coxiella burnetii
mial. Otro factor de riesgo son los eq ui pos para cuidados resp iratorios,
Exposicin a aves: Chlamydophi/a psittaci
como nebulizadores y humidificadores, que pueden estar contaminados
Aparatos de refrigeracin: Legionella pneumophila
por bacterias capaces de mu ltiplica rse en el agua . El uso de las sondas na-
Ahogam iento en agua dulce: Aeromonas hydrophi/a
sogstricas se est reco nociendo como facto r de riesgo pa ra ne umo nas
Ahogam iento en ag ua sa lada: Francisella philomiragia
nosocomiales, ya qu e pu ede au menta r el riesgo de sinusitis, co lo nizaci n

orofarngea, reflujo y m ig racin bacteriana.
Ca mpamentos militares: Adenovi rus t ipos 4 y 7, Mycoplasma

pneumoniae
Inhalacin
Estancia prolongada en UVI: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter

spp.
Es otro modo de adqu isici n de las neumonas, ta nto extra hos pitala rias
Brote epidmico (hotel, hospital, residencia cerca de un lugar

de excavaciones): L. pneumophila
como intrahospita la rias. Las pa rtculas menores d e 5 m icras pueden per-
Neutropenia: P aeruginosa, enterobacterias, S. aureus
manecer suspendidas en el aire d urante mucho ti em po y, si so n inhala-
Hipoga mmag lobulinemia grave: S. pneumoniae, Haemophilus

influenzae, S. aureus
das, pueden depositarse en los bro nq uio los y alvolos, prod uciendo, po r
tanto, infeccin . Se adquieren por inhalaci n de aerosoles infecciosos:
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophi!a

psittaci, Coxiel!a burnetii, virus, M. tuberculosis y Legionella pneumophi/a. A
nivel intrahospitalario, la Legionel!a se adq uiere al esta r contaminados los
Hospital izacin: BGN, S. aureus

Tto. crn ico co n glucocorticoides: Aspergi!lus, S. aureus, M. tuberculosis,
Nocardia
Tabla 12. Principales agentes etiolgicos implicados en la neumona
suministros de agua .Tambin puede haber neu mo nas nosocom iales por
hongos como el Aspergillus, pues este microorga nismo puede aislarse del
polvo asociado co n obras en el med io hospitalario, as co m o de los siste-
Neumonas extrahospitalarias o adquiridas

en la comunidad (NAC)
mas de ventilacin cua ndo estn en ma l estad o.
Diseminacin hematgena
Se produce sobre todo en los casos de endoca rd it is bacteriana derecha
o izquierda o cuan do hay infeccin de catteres intrave nosos; el ejemplo
En los nios menores de seis meses los grmenes ms frecuentes son

Chlamydia trachomatis y el virus respiratorio sincitia l. En los comprenddos entre los seis meses y los cinco aos, Streptococcus pneumoniae; entre
los cinco y los 18 aos, Mycop!asma pneumoniae.
Neumonas intrahospitalarias o nosocomiales
Recuerda
Los agentes etiolgicos ms frecuentes como grupo son los bacilos

gramnegativos, sobre todo las enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa, que documentan casi la mitad de todos los casos. Otros grmenes
que siempre habr que considerar a la hora de seleccionar el tratamiento
emprico son neumococo, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus sensible a meticilina.
La tuberculosis es tambin una causa de cavitacin

pulmonar muy frecuente.
~
En la poblacin adulta el germen ms frecuente, independiente mente de la edad y de la comorb ilidad asoc iada, en todas las
NAC es Streptococcus pneumoniae; cabe recordar que si el adu lto es
muy joven, tiene aumentado de modo relativo la inc idenc ia de M.
pneumoniae y de C. pneumoniae. A part ir de los 65 aos aumenta
la frecuencia relativa de otros g rm enes, como los bacilos gramne-
En determinadas circunstancias se deber sospecha r otros agentes, tales

como anaerobios (broncoaspiracin o ciruga abdominal reciente), Legio-
nella pneumophila (corticoterapia en dosis elevadas o aislam iento en el

centro hospitalario), y S. aureus resistente a meticili na (insuficiencia renal
crn ica, estancia prolongada en UCI).
gativos.
La diferenciacin entre sndromes tpicos y atpicos

slo suele ser til en pacientes sanos y jvenes.
Neumonas asociadas al cuidado sanitario

Si bien el neumococo constituye el agente ms habitual en la mayor par-
Hay tamb in cierta varia cin estac iona l; as , por ej emp lo, la Legionella pneumophila pred omi na en verano y otoo, y el Mycoplasma pneumoniae en invierno. Tambin existen va ri aciones segn
el pronstico; as, la mayora de las neumonas que van a recibir
tratamiento ambulatorio estn ocasionadas por S. pneumoniae y M.
pneumoniae.
. Abomba cisu ra
Klebsiella (lbu los superi ores)
Neumococo (lbu los inferiores)
Figura 11. Patron es radiolgicos tpicos en la neumona
te de las series, aumenta la incidencia relativa de otros agentes como

Staphylococccus aureus, baci los gramnegativos y anaerobios.
Anatoma patolgica
En funcin de su correlato anatomorradiolg ico, las neumonas se dividen en tres t ipos (Tabla 13 y Figura 11 ):
Prim oi nfeccin
Tuberculosis (mi liar)
S. aureus
Mycoplasma (perihiliar)
Varicel a (m iliar confluente)
Neumona alveolar
neumona lobar
Bronconeumona
Afectacin mltiples
alvolos
Afectacin alvolos
y bronqu iolos
Bronquiolos respetados
(broncog rama areo)
Seg mentara y mltiple
Neumona necrotizante: mltiples peq ueas
Raro lbulo completo
Absceso pulmonar: nica > 2 cm
Puede afecta r
a todo un lbulo
Neumococo
NO broncograma areo
06
Absceso pulmonar
neumona necrotizante
Neumona intersticial
Afectacin del intersticio
Necrosis en el parnquima pulmonar, que radiolgicamente

aparece como zonas hiperlucentes en el seno de rea
condenada
Localizacin tpica en zonas declives
Staphylococcus aureus
C. psittaci, C. pneumoniae
Anaerobios
BGN
Coxiella burnetii
S. aureus
Mycoplasma pneumoniae
BGN, P. aeruginosa
Virus respiratorios
Algunas especies de Legionella
S. pneumoniae tipo 3
Tabla 13. Patrones radiolgicos tpicos de las neumonas
Neumona alveolar o lobar. Afecta a mltiples alvolos, que se encuentran llenos de exudado pudiendo incluso comprometer un lbu lo completo; no obst ante los bronquiolos estn bastante respetados, motivo por el que se puede observar en ocasiones el fenmeno
radiolgico conoc ido co mo "broncog ram a areo". Esta es la presentacin tpica de la neumona neumoccica. Tambien se observa en
las neumonas por Klebsiella pneumoniae en las que es adems muy
tpico el comprom iso de los lbulos superiores con abombamiento
de la cisura interlobar {Figura 12).
Bronconeumona. Afecta a los alvolos y a los bronquiolos adyacentes;
la afectacin suele ser segmentara mltipe, pero es raro que afecte a un
lbulo completo. Debido a la afectacin de bronquiolos, no se aprecia
el signo del broncograma areo. Suele manifesta rse de este modo la
neumona por grmenes gramnegativos y por 5taphylococcus aureus.
Figura 13. Neumona intersticial por citomegalovirus
Neumona necrotizante y absceso pulmonar. Algunos grmenes
(anaerobios, 5. aureus productora de la leucocidina de Panton-Valent ine, Aspergillus, bacilos g ram negativos entricos, Rhodococcus equi, P.
aeruginosa, algunas especies de Legionella y el 5. pneumoniae tipo 3)

pueden producir necrosis en el parnquima pulmona r, que radiolg icamente aparece como zonas hiperlucentes en el seno de un rea
conde nsada; depend iendo de q ue haya una nica cavidad grande
(mayor de 2 cm) o mltiples cavidades peq ueas, se habla respectivamente de absceso pulmo nar (Figura 14) o neumona necrotizante.
Figura 12. Neumona alveolar por 5treptococcus pneumoniae
P. aeruginosa y S. aureus son microorgan ismos muy

importantes en la neumona nosocomial.
Recuerda
Neumona intersticial. Afecta a la zona del inte rsti cio, respetando la

luz bronquiolar y alveo lar. Suele ser la forma de manifestacin de Jos
grmenes denom inados atpicos: Chlamydophila psittaci, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetii, virus respiratorios (influenza,
CMV), Mycoplasma pneumoniae y Pneumocystis jiroveci (Figura 13).
Figura 14. Absceso pulmonar
Clnica
Criterios de gravedad
Neumona adquirida en la comunidad
Clsicamente la clnica se ha d ivid ido en sndrome tpico y sndrome at-
Hay varias escalas que definen los criterios de gravedad en la NAC, tales
pico. Sin embargo, se considera actualmente que esta diferenciacin es
como el ndice de Fine o la esca la CURB65. Entre las variables que forman
artificia l en algunos casos, ya que ciertos microorganismos pueden tener
parte de dichas escalas se puede sealar: trastornos de la consciencia (des-
una u otra presentacin, y en ocasiones, la clnica del paciente no se en-
orientacin o estupor), inestabi lidad hemod inm ica (tensin sistlica me-
cuadra claramente en ninguno de los dos sndromes. No obstante, en

ocasiones, esta diferenciacin puede orienta r el diagnstico etiolgico:
nor de 90 mmHg o diastl ica menor de 60 mm Hg), taquicardia (ms de

140 lpm), taqu ipnea (ms de 30 rpm), insuficiencia respiratoria (cociente
Sndrome tpico. Cuadro agudo con fiebre elevada, esca lofros, tos
productiva y dolor pleurtico. Sem io lg icamente, en la auscu ltac in
suficiencia renal, leucopen ia (menos de 4.000 leucocitos/_1) o leucocitosis
pulmonar se detectan crep itantes y/o soplo tubrico o egofona (da-
grave (ms de 20.000 leucocitos/_1), afectacin rad iolgica bilateral o de
p0/ Fi0 2 menor de 250-300 o p0 2 menor de 60 mmHg), hipercapnia, in-
tos de condensac in de los espacios areos). Rad iolg icamente se
ms de un lbulo, derrame pleural, cavitacin, rpido incremento del infil-
aprecia una condensacin homognea y bien delim itada que sue-
trado, bacteriemia o afectacin de otros rganos.
le afectar a todo un lbu lo. Sue len presentar leucoc itosis. Esta es la
forma de presentacin habitual de S. pneumoniae. La comp licac in
Son criterios de presentacin inicial muy grave la insuficiencia respiratoria
supurativa ms frecuente es el empiema . La reactivacion de un her-
que obliga a ventilacin mecn ica, shock, fracaso renal que precisa dili-
pes labia l es muy tpica en el seno de una neumona neumoccica.
sis, coagulacin intravascular diseminada, meningitis o coma.
En la actualidad, L. pneumophila se incluye mejor en esta categora.
Sndrome atpico. Se caracteriza por una clnica ms subaguda con

fiebre sin escalofros, cefalea, mialgias, artralgias y tos seca. Semio-
Neumona nosocomial
lgicamente la auscultacin pulmonar suele ser normal, aunque a
Se consideran criterios de gravedad que el paciente est ingresado en
veces pueden auscultarse algunos crep itantes y sibilancias. Radiol-
UVI, fa llo respiratorio (necesidad de venti lacin mecnica o necesidad de
gica mente se aprecia un patrn intersticial o infiltrados m lt iples. No
una Fi0 2 superior al 35% pa ra mantener una saturacin arterial superior
suele haber leucocitosis o esta es menor. Es la forma de presentacin
al90o/o), progresin radio lg ica rpida, neumona multilobu lar, cavitac in,
ms habitual de M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burne-
evidencia de sepsis con hipotensin y/o disfuncin de algn rgano

(presin arteria l sistlica menor de 90 mmHg o diastlica menor de 60
tii y diversos virus. Puede acompaarse de diversas manifestaciones

extrapu lmonares: esplenomegal ia (C. psittaci); hepatitis (C. burnetii);
anemia hemol tica autoinmun itar ia por crioag lutininas, miring itis
mmHg), necesidad de frmacos vasopresores durante ms de 4 horas,

diuresis menor de 20 mi/hora o menor de 80 ml/4 horas, sin otra causa
bu llosa, eritema mu lt iforme o ataxia (M. pneumoniae).
que lo justifique, insuficiencia renal aguda que requ iere dilisis.
Diagnstico
La determ inaci n del antgeno de Legionella en la orina es el mtodo d iagnstico de elecc i n para detectar
una legionelosis en el servicio de urgenc ias.
El diagnstico sindrmico se basa en una historia clnica compatible junto con alteraciones radiolg icas. El diagnstico etiolgico puede suponerse por los datos clnicos, los patrones rad iolgicos y la existencia o no
de ciertos datos en la epidemiologa del paciente.
Neumona nosocomial
Sin embargo, el diagnstico etiolgico de seguridad slo puede conocerse
aceptados son los siguientes: presencia de un infiltrado de aparicin nueva
con procedimientos de laboratorio que no siempre estarn justificados y,

a veces, a pesar de su real izacin, no se conocer la etiologa del proceso,
en la radiografa de trax, junto con fiebre y secreciones traqueobronquiales
ya que hay un alto porcentaje de neumonas adquiridas en la comunidad
puru lentas o leucocitosis. Sin embargo, a menudo estos criterios son poco
quedan sin d iagnstico etiolgico (en algunas series, alcanza casi el 50%).
El diagnstico de este proceso no es fcil; los criterios clnicos comnmente
fiables en pacientes con enfermedades pulmonares previas, IOT que irrita la

mucosa u otros procesos que tambin pueden prod ucir fieb re y leucocitosis.
Absceso pulmonar
Los mtodos diag nsticos no invasivos ms habitua les son:

Examen de esputo. La tincin de Gram y el cu lt ivo de la muestra sigue siendo til siempre que presente ms de 25 polimorfonucleares
y menos de d iez clu las epite liales por campo de poco aumento (cri-
nocturna, prd ida pondera l, tos, fiebre no muy elevada, y expectoracin f-
terios de Murray). Cuando en la tinc in de Gram slo se aprecia un

tipo morfolg ico de bacteria, es probable que este microorganismo
sea el causante de la neumona. La tincin del Gram tiene una sen-
tida y ocasionalmente hemoptoica. En la exploracin fsica se podr encon-
sibilidad y especificidad aproximada del 60 y 85%, respectivamente,
trar roncus, crepitantes, soplo anftero y aliento ftido. Radio lgica mente la
para la identificacin de patgenos como S. pneumoniae.

Si se obtiene en la tinc in de Gram flora mixta (en muestras de buena calidad), sug iere infeccin por anaerobios. En el esputo tambin
Presenta pecul iaridades respecto al resto de las neumonas. La mayora de

las veces la clnica es indolente y se parece a una tubercu losis: sudoracin
localizacin tpica del infi ltrado son los segmentos pulmonares ms decl ives (segmento superior del lbulo inferi or y posterior del lbulo superior) y,
de modo caracterstico, existe cavitacin con nivel hidroareo. Otras veces
la clnica del absceso es ms aguda. La patogen ia es por aspiracin de flora
se puede realizar la bsqueda de Legionella med iante una tincin directa con anticuerpos fluorescentes (inmunofluorescencia directa),
mixta aerobia (Streptococcus del grupo viridians, Eikene/la corrodens) y anae-
pero su sensibilidad es inferior al 50%, por lo que no constituye la
robia (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Porphyromonas y Prevotella).
tcnica de eleccin.
Tcnicas serolgicas. Son t iles en el caso de sospecha de los si-
Tratamiento
(Figura 15
06
ytabla 14)
gu ient es patgenos: L. pneumophila, M. pneumoniae, Chlamydophila,
C. burnetii y virus. Se rea liza n ge neral mente por inmunofluorescen-
cia ind irecta o fijacin de complemento y suelen ser diagnsticos

tardos, ya q ue req uieren un aumento de al menos cuatro veces del
En la mayora de los casos no se conoce el agente causal de la neumo-
ttulo de anticuerpos en la fase de convalecencia.
na, por lo que va a ser preciso establecer una antibiot erapia emprica
Hemocultivos. Se real izan a los pacien tes ingresados y son muy es-
en funcin de la g ravedad, la etiologa ms probable y los patrones de
pecficos, au nq ue de baja sensibilidad .
res istencia de cada reg in.
Deteccin de antgenos bacterianos en orina (ELISA o inmunocromatografa). Emplead a en caso de sospecha de L. pneumophila, es muy sens ible y especfica pa ra el serog rupo 1 (q ue produ-
ce aproximadamente el 70% de las infecciones por d icho germen),

por lo q ue actualmente constituye el mtodo d iagnstico de re-
Todo paciente con neumo na adquir ida en la comunidad de presentacin tp ica debera recibi r un tratam iento q ue inclu yera cobertura para neumococo.
ferencia . El medio de cultivo especfico para Legionella es el agar

BCYE. Tamb in se han desarrollado tcn icas de deteccin de antgeno neu moccico en o rina.
Los mtodos diag nsticos invasivos slo est n ind icados en las NAC ms
graves, de cu rso fulminante o que no responden al tratam iento emprico
La hospitalizac in y el tratami ento antibitico previo so n dos factores que favorecen la apa ricin de P.
aeruginosa .
inicial. En el caso de las neumon as nosocom iales se debe obtener muestras respiratorias por proced im ientos invasivos para el anlisis m icrobiolgico si hay datos de gravedad o de ma la evo lucin al cabo de 48-72 horas
de tratamiento emprico.
Puncin-aspiracin con aguja fina transtorcica. Ofrece una alta
especific idad, pero su se nsibilidad es baja.
Biopsia pulmona r abierta. Es la tcnica ms agresiva de todas y
suele indicarse en el caso de que la neumona sea progresi va y las
muestras obtenidas por broncoscopia no tengan valor d iagnstico.
Toracocentesis. En caso de derrame pleu ral pa raneumn ico y/ o
empiema; es una tcnica m uy especfi ca .
Fibrobroncoscopia. Es en la actu al idad el proced im iento invasivo
de referencia . Se deben hacer cultivos cuanti tativos para d istinguir
colon izacin de infeccin. Cuando la muestra se obtiene med iante
cepillo bronq uia l proteg ido, cepillo bronqu ial con catter telescopa-
Slndrome tlpko
t
Amoxici linacl avulnico
Cefditorn
Quinolona
respi ratoria
Slndrome atpico
Criterio de ingreso en UCI
t
Macrlido
Tetraciclin a
Qu inolona
respiratoria
Sospecha
de aspiracin
Cefalosporina 3.
ms quinolona
respi rato ria
do o cepillo proteg ido de doble cubierta (CBP. CBCT, CDC), se acepta

como patgeno infectante si se encue ntra en concentraciones mayores o iguales a 1.000 UFC/ml de d ilucin d e la muestra.
En el caso de l lavado broncoa lveo lar, si se encue ntra en concentraciones ~ 10.000 UFC/m l. En el caso d el as pirado endotraq uea l, si se
encuen tra en concentraciones mayores o iguales a 1.000.000 UFC/
Amoxicilina-clavul anico
o cefalos porina 3. macrlido
Quinolona respiratoria
mi. Tamb in se considera especfica la existencia de ms de 2 a 5%

de grmenes intracelu lares en los macrfagos en el lquido recuperado del lavado broncoa lveolar.
Amoxicilina-clavulnico
Clindamicina ms
cefalosporina 3.
Ertapenem
Moxifloxacino
Figura 15. Trata miento ant ibitico empri co de la neumona adq uirida
en la com unidad
Criterios de ingreso hospitalario en la NAC

Un problema actual en dife rentes pases es la resistencia deiS. pneumoniae a
Deben recib ir tratam iento hospit alario aq uel los pacientes q ue presen-
la penicilina. Antes de 1.970, la mayora de las cepas de neumococo eran u ni-
ten : edad > 65 aos, comorbil idad (EPOC insu fi ciencia cardaca, insu-
formemente sensbles a penicilina (concentracin mn ima inhibitori a (CMI)
fic iencia renal, alcohol ismo, cirrosis heptica, di abetes ... ), presencia de
s; 0,06 .Jg/ ml). Se considera que una cepa de 5. pneumoniae presenta una
criterios de gravedad, signos radiolgicos (derrame o cavitac in) que
sensibilidad intermedia a penicilina cua ndo su CMI es de 0,12-1 .Jg/ ml, y que
sugieran etiologa no habitual, antecedente de aspiracin, evolucin
la cepa es resistente con una CMI ~ 2 .Jg/ m l. En las cepas con sensibilidad
desfavorable a pesar de l trat ami ento ant ibitico emprico adecuado
intermed ia a penici lina puede ser til el uso de penicilina G a dosis altas por
y situacin socia l q ue impida un adecuad o cumplimiento terap utico
va intravenosa, am picilina en dosis altas, ceftri axona o cefotaxima. En el caso
ambu lato ri o.
de cepas resistentes a penicili na (CMI ~ 2 .Jg/ml) no se conoce si es eficaz la

utilizacin de dosis altas de penicili na por va intravenosa, pero, sin embargo,
s parece serlo el uso de cefa losporinas de tercera generacin. Por otra parte,
las cepas de neumococo resistentes a macrlidos (eritromicina, azitromicina
Ser mayor de 65 aos es un criteri o de ingreso en la
y claritrom icina) y li ncosaminas son cada vez ms frecuentes, existiendo re-
NA C.
sistencia cruzada entre estos dos grupos. En caso de utilizar un macrlido, el

ms recome ndado es la clarit rom icina.
NAC con criterio de ingreso en UCI. Estos pacientes presentan
NAC de manejo ambulatorio. El tratamiento debe dirigirse fundamentalmente a tratar el neumococo. Si el paciente presenta un sn-
un cuad ro inicial muy grave y deben recibir una cefalosporina de
drome tpico, puede utilizarse amoxicilina-cido clavu ln ico, cefu ro-
tercera generacin asociada a una fluoroquinolona a dosis elevadas
xima, cefditoren pivoxi lo (cefalosporina de tercera generacin activa
(levofloxacino cada 12 horas). Cuando existan factores de riesgo para
por va oral) o una quinolona respiratoria (levofloxacino o moxifloxa-
infeccin por P aeruginosa (bronq uiectasias, antibioterapia previa,
cino). Si el paciente presenta un snd rome atpi co, se puede recurrir
neutropenia), se debe in stau rar tratamiento combinado que cubra
a un macrlido (claritromicina o azitrom icina) o doxicilina (en el caso
tanto a este microorgan ismo como al neumococo. Para ello, puede
de sospecha de C. psittaci o C. burnetii). Si el cuadro es indeterminado
utilizarse una cefalosporin a de cuarta generacin, piperacil ina/tazo-
(n i tpico ni atpico claro), es preferible una fluoroquinolona. La dura-
bactam, imipenem o meropenem, asociada a una qu inolona (cipro-
cin media del tratamiento con ~-lactmicos o fluoroquinolonas es
floxacino) o a un aminoglucsido (amikacina).
de 8-1 Odas, y con un macrlido, de 14 das.
NAC con criterio de ingreso. En estos pacientes el neumococo
Neumona nosocomial
es tambin el patgeno ms frecuente, pero existe un mayor ri esgo de que presente resistencias o exista participacin de baci los
Los pacientes se clasifican en diferentes grupos para la eleccin del trata-
gramnegativos entricos. El tratam iento emprico puede hacerse
miento empri co ms adecuado. Es precoz cuando apa rece en los pri me-
con cualquiera de los sigu ientes antibiticos: cefalosporina de ter-
ros cinco das del ingreso, y tarda cuando lo hace despus de los cinco
cera generacin o amoxicilina-cido clavulnico en dosis elevadas,
primeros das. Se denom ina microorganismos principales (o del grupo
preferi blemente asociados a un macrlido en ambos casos. Aun-
core) en las neumonas nosocomiales a los sigu ientes: neumococo, Hae-
que la eritrom icina se ha considerado de eleccin actualmente se
mophilus influenzae, bacilos gramnegativos entricos no Pseudomonas (E.

co/i, Enterobacter, Klebsiel/a, Proteus, S. marcescens), y S. aureus sensible a
prefiere claritromicina o azitrom icina. Otro tratamiento alternativo

ser la monoterapia con levofloxacino, indi cado especia lmente si
meticilina. El tratam iento emprico siempre deber tener en considera-
se demuestra infeccin por Legionella. La duracin del tratamiento
cin a este agentes.
en estos pacientes debe ser de 1O a 14 das. En caso de sospe-
Primer grupo: incluye a los pacientes co n neumona no grave,
cha de broncoaspiracin se emplea amoxicilina-cido clavu ln ico
precoz o tarda, sin factores de riesgo o neumona grave sin facto-
a dosis elevadas (2 g/200 mg cada 8 horas) o, como alternativa,
res de riesgo de inicio precoz. El tratamiento sera: cefalosporina
clindamicina asociada a una cefa losporina de tercera generacin,
de tercera generacin no antipseudomn ica, o bien la asociacin
o bien ertapenem o moxifloxacino si se sospechan bacilos gram-
de un ~-lactm i co ms inhibidor de ~-lactamasas (ticarcil ina/ci-
negativos. La duracin del tratam iento en este caso puede llegar a

30-90 das. Este tratamiento es tambin el adecuado en el caso de
do clavu lnico, piperac ilina/tazobactam, amoxicilina/cido clavulnico).
un absceso pulmonar. Si el tratamiento mdico del absceso fraca-
Segundo grupo: incluye a los pacientes con neumona no grave
sa, se aconseja d renaj e intracavitario con control radiolgico y, slo
precoz o tarda y con factores de riesgo para algunos de los pat-
ocasionalmente, reseccin quirrgica.
ge nos no prin cipales. Si hay sospecha de anaerobios, se emplear
S. pneumoniae
Alternativa
Primera eleccin
Patgeno
Amoxicilina (o amoxicilina 1 clavulnico)
Cefuroxima
Penicilina
Cefotaxima o cehriaxona
Claritromicina
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Claritromicina
C. psitacci
C. burnetti
Doxiclina
Claritromicina
Legionel/a spp.
Fluoroquinolona
Claritrom icina o azitromicina
H. influenzae
Amoxicilina (amoxicilina/clavu lnico si productor

de betalactamasas)
Cefu roxima
===
Doxiclina
Fluoroquinolona
Cefotaxima o cehriaxona
Fluoroquinolona
Bacilos entricos GRAM-
Cefuroxima i.v.
Fluoroquinolona o carbapenmicos
Cefotaxima i.v.
Cehriaxona i.v.
P. aeruginosa
Cehazidima + aminog lucsido
Ciprofloxaci no o piperacilina ms tobramicina

lmipenem o meropenem
S. aureusmeticilin sensible
Dicloxacilina
Rifampicina
S. aureusmeticilin resistente
Vancomicina, linezolid, teicoplanina (+/- rifampicina)
Neumona aspirativa (anaerobios)
Amoxicilina/clavu lnico a dosis elevadas
Cl indamicina
Buscar ayuda microbiolgica local
Tabla 14. Tratamientos de eleccin en funcin del microorganismo aislado
un ~-lactmico con inhib idor de ~-lactamasas, o bien una cefalosporina de tercera generacin asociad a a clindamicina. Si hay
sospecha de S. aureus resistente a metici lina, un ~- l actmico ms
"
En toda neumona se debe valorar los posibles datos de gravedad (insuficiencia respiratoria, hipotensin, afectacin bilateral,
derrame, empiema, leucopenia, etc.).
La deteccin de antgeno del estreptococo en una faringitis permite establecer el diagnstico sin neces idad de cultivo e instaurar tratamiento con penicilina benzatina.
"
En el enfoque de una neumona es muy importante considerar

si es comunitaria o nosocomial y en qu tipo de husped asienta la infeccin (sano, anciano, inmunodeprimido). En el grupo
de pacientes sanos, tiene inters diferenciar si el cuadro clnico
es tpico o atpico. En los pacientes con disminucin del nivel de
conciencia o disfagia, debe valorarse la posibilidad de desarrollar una neumona aspirativa.
En aquellos pacientes sanos y jvenes que recib irn un tratamiento ambulatorio, se puede utilizar amoxicilina-cido clavulnico, cefditorn o fluoroquinolonas, si el cuadro clnico parece
tpico; en caso de neumona atpica, macrlidos o fluoroquinolonas.
"
En los pacientes que precisen tratamiento hospitalario, es posible emplear levofloxacino o cefalosporinas de tercera generacin. En caso de gravedad, se recomienda aadir un macrlido
a la cefalosporina de tercera generacin.
"
La neumona nosocomial suele producirse por enterobacterias

por Pseudomonas y tambin 5. aureus, por lo que el tratam iento
debera incluir cobertura para estos microorganismos.
"
En caso de aspiracin, la amoxicilina-cido clavulnico es una

opcin sencilla y adecuada .
Ideas clave %S
"
"
06
Tercer grupo: incluye a los pacientes con neumona grave tarda sin
factores de riesgo o la neumona grave precoz o tarda con factores
de riesgo. El tratamiento debe cubrir P aeruginosa y, en algunos casos, Acinetobacter baumanii; se recomienda una penicilina antipseudomnica ms inhibidor de ~-lacta masas (piperacilina/tazobactam),
ceftazidima, cefepima o un carbapenmico (imipenem, meropenem
o doripenem). A cualqu iera de estos antibiticos se le aade un am inoglucsido (preferentemente amikacina, por su mayor actividad
antipseudomn ica).
inhibidor de ~-lactamasas o cefa losporina de tercera generacin,

aadiendo un glucopptido (vancom icina o teicoplanina) o linezolid. Si hay sospecha de Legionella pneumophila, un ~-lactmi co
con un inhibidor de ~-lactamasas o una cefa losporina de tercera
generacin, a lo que se debe aadir una fluorquinolona (y, en algunos casos, rifampic ina).
"
La mayora de las neumonas se adquieren por microaspiracin

desde la orofaringe. La inhalacin es menos frecuente (grmenes atpicos) y ms excepcional es la diseminacin hematgena
(S. aureus).
"
La tcnica ms habitua l para el diagnstico de neumona por

Legionella es la determinacin del antgeno en orina.
Casos clnicos
Un estudiante de derecho de 20 aos, previamente sano, presenta un cuadro de febrcula, artromialgias, tos seca persistente y
astenia de dos semanas de evolucin. En el ltimo mes, sus dos
hermanos de 9 y 17 aos han presentado consecutivamente un
cuadro similar, que se ha autolimitado de forma progresiva. Tras
practicrsele una radiografa de trax, el mdico le ha diagnosticado de neumona atpica. Cul es el agente etiolgico ms
probable en este caso?
1) Coxiel/a burnetti (fiebre Q).

2) Virus sincitial respiratorio.
3) Haemophi/us influenzae.
4) Mycoplasma pneumoniae.
RC: 4
Acerca de la neumona por Legionella pneumophila, indique la
respuesta correcta:
1) Afecta casi siempre a pacientes inmunocomprometidos.

2) Se adquiere por inhalacin de las gotitas de Pflgge a partir de
pacientes que tosen o estornudan.
3) Tiene una mortalidad global que supera el 70%.

4) Puede originar brotes epidmicos, pero puede ser tambin causa de neumona en casos espordicos.
RC: 4
Paciente de 64 aos, fumador, que acude a urgencias por un
cuadro de 48 h de evolucin de fiebre y tos con expectoracin
mucopurulenta. La radiografa de trax muestra una condensacin alveolar en lbulo inferior derecho y un pequeo infiltrado en el lbulo inferior izquierdo. La gasometra arterial
muestra un pH de 7,39, una p0 2 de 54 mm Hg y una pC0 2 de 29
mmHg. Cul de las siguientes opciones teraputicas le parece
ms adecuada?
1)
2)
3)
4)
Ciprofloxacina 200 mg i.v./12 h.

Amoxicilina-cido clavulnico 1g i.v./8 h.
Cirprofloxacino 200 mg i.v./12 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h.
Ceftriaxona 2 g i.v./24 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h.
RC: 4
Manual CTO de Medic ina y Ciruga, 2 .a edicin
Case Study . A 25-year-old man, who seeks medical care for a two-week history of low grade temperature elevation (no more than 37.6(),
minor bur continuous headache, nonproductive cough and
diffuse muscular pain. His wife presented similar symptoms one
month before. Blood pressure is 120/80, pulse 85 beats per minute, respiratory rate 18 breaths per minute and oxygen saturation 96%, while he is breathing ambient air. Physical examination only shows light crackles over the right lower lung field.
Among analytic findings, leucocytes count is normal and only
light elevation of (-reactive protein levels must be considered.
Chest x-ray shows an interstitial infiltrate in the right lower lobe.
Which one of the following treatments would be suitable for this

patient's disease?
1) Since he presents an atypical pneu monia, macrolides, such as
azithromycin or clarit hro myci n are a good option beca use they
cover Streptococcus pneumon iae efficiently.
2) Since he presents an atypica l pneu monia, macrolides, such as
azithromycin or clarithromycin, are good options because they
cover M. pneumoniae and C. pneumoniae efficiently.
3) Ceftriaxone 1 g per day for 14 days.
4) No ant ibiotic is needed beca use this episode is probably ca u sed
by vira l agent.
Correct answer: 2
Tuberculosis
ORIENTAC I N
ENARM
La tuberculosis representa una de los temas MS IMPORTANTES en la Seccin

de Enfermedades infecciosas. Se trata no slo de conocer sus formas clnicas y tratamiento,
sino fundamentalmente de entender las diferentes fases de la infeccin y su correcto diagnstico.
Es tambin muy importante la "profilaxis".
7 .1. Etiologa
Las especies integradas en el Mycobacterium tuberculosis complex incluyen diversos bacilos cido-alcohol resistentes, aerobios estrictos, no
esporulados, inmviles y no productores de toxinas. En su estructura presenta gran cantidad de lpidos, cidos miclicos (base de la cido-alcohol
resistencia) y un factor de virulencia denominado cord-factor. Las especies ms importantes en la clnica humana son M. tuberculosis (implicado en la inmensa mayora de los casos de enfermedad tuberculosa) y M.
nivel alveo lar, co n posterior disem in aci n med iante los vasos linfticos hasta los ganglios linfticos regionales. La expresin radiolgica de este proceso origina el denom inado "complejo primario
de Ghon" (neumonitis ms linfangitis ms adenitis). Tras el drenaje
linftico el germen alcanza la sangre, diseminndose por va hematgena al resto de rganos. Esta disem inacin hematgena suele
ser silente y se acompaa de la apa ri cin de una hipersensibilidad
retardada o celular (tipo IV) al m icroorganismo, en la que participan los linfocitos T (que fo rman parte de la inmunidad especfica o
bovis (responsable de algunos casos de tuberculosis intestinal contrada

tras la ingesta de productos lcteos no pasteurizados). M. africanum y M.
micro ti pueden producir patologa de forma ms excepcional.
adquirida). Una vez activados, los linfocitos T (fundamentalmente

CD4+ con d iferenc iacin Th 1) segregan diversas citocinas (entre las
que destaca el interfern-y) que favorecen la migracin y activacin de macrfagos, dando lugar as a la formacin de granulomas
7 .2. Patogenia e historia natural
que mantienen "contenido" al baci lo, gracias fundamentalmente

a ese estmulo de los linfocitos T. Aunque M. tuberculosis puede
sobrevivir en su interior, su crecimiento se ve inhibido por la baja
tensin de 0 2 y la presencia de un pH cido, permaneciendo as
en estado latente durante meses, aos o, en la mayor parte de los
En la historia natu ral de la tuberculosis podemos distinguir tres posibles

situaciones, cond icionadas por la diversas fo rmas de relac in entre el M.
tuberculosis y el husped :
La exposicin al M. tuberculosis se produce tras su diseminacin
mediante partculas de aerosol al toser un enfermo bacilfero que,
una vez inhaladas, veh iculizan al patgeno hasta el espacio alveolar donde inicia una replicacin bacteriana lenta (de 14 a 21 das).
Para que esto suceda, el contacto con el sujeto bacilfero debe haber
sido ntimo y prolongado. En el mejor de los posibles escenarios, los
macrfagos alveolares (que forman parte de la inmunidad innata o
inespecfica) eliminan al bacilo tubercu loso, sin intervencin de los
linfocitos T, de forma que no llega a producirse infeccin. Se estima
que este desenlace favorable ocurre en ms de la mitad de los sujetos expuestos al bacilo en la poblacin occidenta l.
La infeccin por M. tuberculosis t iene lugar cuando los macrfagos alveolares no son capaces de contener y el iminar al bacilo en
un primer momento. Se produce as su replicacin, inicialmente a
casos (90%), toda la vida del sujeto.
El tratam iento de la infeccin nu nca negativiza el --;::,..;Mantoux.
La enfermedad por M. tuberculosis (o tuberculosis activa) tiene

lugar cuando los microorganismos latentes se reactivan, coincidiendo normalmente con una disminucin de las defensas inmunolgicas. Esta reactivacin puede tener lugar en rganos distintos
del pulmn y, si la disminucin de defensas es grave, producir una
infeccin genera lizada en forma de tuberculos is m iliar (que vendra
a ser una especie de bacteriem ia por M. tuberculosis). La infeccin
por VIH constituye actualmente el principal factor de riesgo para
el desarrollo de enfermedad tuberculosa y, a su vez, la tuberculosis
supone una de las enfermedad definitorias de SIDA (evento C de la

clasificacin de los CDC). Aunque la rea ctivacin pueda tener lugar
al cabo de dcadas (co mo en sujetos de edad avanzada que se
infecta ron en la juventud), hay que record ar que la mayora de los
casos de enfermedad tub erculosa se dan en los dos primeros aos
siguientes a la primoinfeccin . Tan slo el 10% de los infectados
Falsos negativos
Falsos positivos
Edades extremas
Vacunacin previa con BCG
lnmunodeficiencia (infeccin VIH,

t ratam ientos inmunosupresores,
mal nutricin proteica, enfermedad
neoplsica)
Infeccin por micobacterias

ambientales
por M. tuberculosis desa rroll arn enferm edad en algn momento a
Fase prealrgica ("periodo ventana")
lo largo de su vida .
Tuberculosis miliar o con afectacin

de serosas (pleuritis)
Error en la realizacin
o interpretacin
de la prueba
Anergia cutnea (sa rcoidosis,

insuficiencia renal crnica)
Esto justifica que los conversores recientes del Mantoux (menos de dos aos) deban recibir tratamiento
de la infeccin latente.
Proceso febril intercurrente

Vacunacin con virus vivos
Error en la realizacin
o interpretacin de la prueba
Las personas ms susceptibles de enferma r de TB son aquellas con com-
Tabla 15. Ca usas de fa lsos positivos y falsos negativos en la prueba
promiso inmunolg ico, comorbili dades tales como VIH, neoplasias, insu-
de la tubercul ina
fic iencia renal o heptica, desnutricin, diabetes mellitus, tabaquismo,

terapia inmunosupresora o hacinamiento.
Existen situaciones asociadas a falsos negativos en la prueba de la

tubercu lina: inmunodeficiencia grave, edades extremas, anerg ia cu-
7 .3. Diagnstico
tnea, malnutricin proteica, procesos febriles intercu rrentes o fase

prealrgica ("periodo ventana" en las primeras semanas t ras la primoinfeccin).Los pacientes con algunas fo rm as de enfermedad tuberculosa activa tambin pueden presentar un resu ltado falsamente
Prueba de la tuberculina
(intradermorreaccin de Mantoux)
negativo (tuberculosis miliar o afectacin de serosa s).

En los pacientes mayores de 55 aos existe una menor reactividad a
la tuberculina; en estos casos debe repetirse la prueba de la tuberculina a los siete o diez das. La primera reaccin estimula la inmunidad
El principal sistema defensivo contra M. tuberculosis est constituido
y sirve de recuerdo para positivizar la segunda; es el denominado
por la inmunidad celular especfica (med iada por linfocitos T), que se
"efecto booster" o de potenciacin.
pone de manifiesto en la prueba de reactiv idad cutnea a la tubercu-
Entre las causas de fa lsos positivos en la prueba de la tuberculina
lina. Dicha reactividad se demuestra mediante la tcnica de Mantoux,
podemos destacar: infeccin por micobacterias ambientales, vacu-
consistente en la inyeccin int radrmica en la cara ventral del ante-
nacin previa por BCG y errores en la tcnica.
brazo de un conj unto de protenas denom inado PPD (Purified Protein
Oerivative). El PPD contiene protenas co munes a M. tuberculosis, al bacilo de la vacuna BCG (derivado de M. bovis) y a alg unas micobacterias
ambiental es.
Ensayos de liberacin de interfern-y

{IGRA, interfern-y release assays)
La prueba de la tuberculina (PPD) se considera positiva con ms de 5 mm
A fin de subsanar algunas de la limitaciones de la prueba de la tuberculi-
de induracin a las 48-72 horas en las siguien tes circunstancias:
na, en los ltimos aos se han desarrollado diversas tcnicas basadas en
a)
Contacto estrecho con un caso de TB activo.
la deteccin y cuantificacin en suero del interfern-y sintetizado por los
b)
Coinfecc in con VIH, independientemente de su estado.
linfocitos T de memoria, activados tras ser expuestos al antgeno del M.
e)
Otras condiciones de inmunocompromiso.
tuberculosis. Los mtodos empleados se basan en el ELISA y en el ELISpot.
d)
Uso de corticoesteroides sistm icos (predn isona 15 mg por un mes
Generalmente, parecen ser ms especficos que la prueba de la tuberculi-
o ms).
na, pues el antgeno empleado es propio de M. tuberculosis y no presenta
e)
Historia de trasplante de rganos o de otra terapia inmunosupresora.
reactividad cruzada con otras micobacterias, y al menos igual de sensi-
f)
Cambios fibrosos en la radiografa sugestivos de TB inactiva.
bles en la poblacin general.
g)
Radiografa o hallazgos clnicos de TB activa.

Su principa l limitacin radica en su menor sensibilidad en sujetos con
La prueba de la tubercu lina se considera positiva con 1O mm o ms sospecha de TB activa, cuando no rene las caractersticas anteriores.
algn tipo de inmunodeficiencia celu lar (particularmente infeccin por

VIH); tampoco se ha aclarado an su utilidad en el diagnstico de enfer-
Debe tenerse muy presente lo que signifi ca una prueba positiva para
momento, deben ser consideradas como tcnicas complementaria s de
la tuberculina. Esta prueba slo traduce la existencia de inmunidad cu-
las ya existentes, en tanto se desarrollan nuevos estudios.
medad activa o en la monitorizacin del tratamiento. Por todo ello, por el
tnea (h ipersensibilidad retardada o de tipo IV) frente a M. tuberculosis

que a su vez puede haberse adq uirido tras la infeccin previa (an sin
Tcnicas microbiolgicas directas
haber desa rro llado sintomatologa de enferm edad activa), med iante
vacunacin o tra s el contacto co n determ inadas micobact erias am-
El diagnstico definiti vo de la en fermedad tubercu losa pasa por la de-
bienta les distintas de M. tuberculosis (habitua lmente no patgenas)
mostracin de M. tuberculosis en algu na muestra biolg ica del paciente
{Tabla 15).
tras su cultivo en medios especficos (Lwenstein-Jensen o M iddlebrook).
0 7 Tuberculosis
Enfermedades infec ciosas

Hay que recordar que la presencia de bacilos cido-a lcohol resistentes
la enfermedad es poco contag iosa,
con las tinciones de Ziehi-Neelsen o au ramin a es muy sugestiva de tu-
germen con el exterior
01
ya que no existe contacto del
berculosis, particu larmente en un contexto clin icoradiolgico apropiado,

pero no es patognomnica. Por ejemplo, la baciloscopia en orina puede
resultar falsamente positiva por la presencia de M.
smegmatis.
Otros mtodos de deteccin incluyen el cultivo en medio lquido (BACTEC), que resulta ms rpido q ue el cultivo clsico (tarda tan slo dos
semanas), y las tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos mediante
sondas de ADN marcado o PCR.
7 .4. Manifestaciones clnicas

Tuberculosis pulmonar
Neumona tuberculosa. La primoinfeccin tuberculosa cursa, en
general, de forma asintomtica o paucisintomtica, produciendo
una neumon itis inespecfica que afecta fundamenta lmente a lbulos medios o inferiores, y que se acompaa de adenopatas hiliares.
Figura 16. Tuberculosi s cavitada
Es la forma de predominio en la infancia.

La reactivacin tubercu losa afecta fundamentalmente a los segmentos apica les y posteriores de los lbulos superiores y a los segmentos
Tuberculosis miliar O diseminada
superiores de los lbulos inferiores. La clnica suele ser insidiosa, con

febrcu la, malestar general, prdida de peso, sudoracin nocturna,
Se produce por la diseminacin hematgena en personas con alteracin
tos persistente y expectoracin en ocasiones hemoptoica. Hay que
grave del sistema inmunitario. Es ms frecuente en ancianos.
recordar que los pacientes con sil icosis y carcinoma pulmonar tienen
mayor predisposicin a la tuberculosis pulmonar. El diagnstico se
Presenta un comienzo clnico agudo o insidioso, predominando los sntomas
rea liza mediante baciloscopia de esputo, cuya rentabilidad vara se-
constitucionales y la fiebre (de hecho, la enfermedad puede cursar como
fiebre de origen desconocido). Se cita como patognomnicas la presencia
req uiere aislamiento in icial del paciente (dos semanas desde el inicio
de tubrculos en la coroides en el fondo de ojo, pero esto es poco frecuente.
gn el tipo de lesin pulmonar. La enfermedad es muy contag iosa

del tratam iento) (Tabla 16 y Figura 16).
La radiografa de trax suele presentar un patrn micronodular tpico "en

g rano de m ijo'; si bien debe tenerse en cuenta que puede ser normal. El
Primoinfeccin
Reactivacin
Lbulos medios o inferiores

y adenopatas hiliares ("complejo
primario de Ghon")
Derrame pleural
Segmentos apicales y posteriores

de lbu los superi ores (cavitacin)
Asintomtica o paucisintomtica
(neumonitis inespecfica)
Insid iosa (febrcula, malestar

general, prdida ponderal, tos
persistente ocasionalmente
hemoptoica)
diagnstico se suele realizar mediante cu ltivos de esputo, jugo gstrico,

o ri na (la baciloscopia en orina tiene buena rentabilidad diagnstica) y
mdu la sea (positiva en el 50% de los casos); cuando no se encuentran
bacilos cido-a lcoho l resistentes, el proced imiento de eleccin es la biopsia heptica. La prueba de la t ubercu li na suele ser negativa. Es una forma
de enfermedad poco contagiosa (Figura 17).
Tabla 16. Formas de afectacin clnica y radiolgica en la tuberculosis

pulmonar
Pleuritis tuberculosa. Ocasiona un cuadro de derrame pleural.
En nios
y adultos jvenes puede ser la manifestacin de una pri-
moinfeccin t uberculosa. Suele ser unilateral, de comienzo bru sco

y habitualmente cursa con un exudado de predominio linfocitario
que, caractersticamente, presenta pobreza de clu las mesotelia les,
elevacin de las cifras de interfern-y y de la isoenzima 2 de la adenosindeaminasa (ADA2), y cifras bajas de am i/asa .
La presencia de bacilos tubercu losos en el lquido pleural es poco
frecuente, por lo que una baciloscopia negativa no excluye el diagnstico de la enfermedad, que habitualmente debe realizarse mediante pleuroscopia y biopsia (demostrndose bacilos en el interior
de los granu lomas). La prueba de la tuberculina puede ser negativa
hasta en la t ercera parte de los casos. Si no se asocia a neumona,
Figura 17. Tubercul osi s miliar
Manual CTO de Medicina y Ciruga , 2.a edicin
Tuberculosis extrapulmonar
da fundamenta lmente en el cuello (escrfula) o en forma de adeno-
Se puede man ifest ar en tres contextos: en el seno de una tuberc ulosis
ser doloroso y puede fi stu liza r a piel drenando de forma espontnea
miliar, simultneamente a una react ivacin pu lmonar, o bien en ausencia
material caseoso. En ocasiones, es necesaria la reseccin qu irrgica .

Serositis, pericard it is y periton it is, adems de las citadas pleuritis y
patas general izadas. El ganglio tiene consistencia gomosa, no suele
de enfermedad pu lmonar activa (de hecho, menos dei SOo/o tienen alteraciones radiogrficas en el t rax) (Figura 18).
mening itis. Al igual que en la pleurit is, la presencia de bacilos cidoalcohol resistentes es poco frecuente, por lo que el d iagnstico suele
Meningitis tuberculosa. Suele ser una forma de meningitis subaguda o crn ica que afecta fundamentalmente a la base encef lica
ser difcil. La determinacin de ADA es de gran uti lidad. La pericardi-
y se acompaa de parlisis de pares craneales (especialmente, los
t is puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva, por lo que
oculomotores), confusin, letargia y signos menngeos; ocasiona se-
deben utilizarse corticoides en el tratam iento. La peritonitis tuber-
cue las neurolgicas hasta en el 25o/o de los casos t ratados. Algunos
culosa suele adqu irirse por va hematgena y, en ocasiones, se aso-
pacientes desa rrol lan tuberculomas (gra nulomas de gran tamao)
cia por contigidad a tube rculosis intestina l; esta lt ima produce un
menngeos o cerebra les que cursan con convu lsiones y se man i-
cuadro cln ico muy semej ante a la enfermedad inflamatoria intesti-
fiestan aos despus de la infeccin menngea. El lquido cefalorraqudeo suele presentar linfocitosis (si bien en fases muy precoces la
nal, siendo el leon d istal y el ciego las localizaciones ms frecuentes.
pleocitosis es de predomin io polimorfonuclear), aumento de prote-
Tuberculosis cutnea. Infrecuente en la actua lidad, puede presentar d iversas formas: lupus vu lgaris, eritema indu rado de Bazin, lesio-
nas y g lucorraquia baja. En el tratamiento, adems de med icacin
nes mil iares, o lceras y abscesos.
antituberculosa, se aconseja tratamiento con esteroides para d isminuir las secuelas.
La meningitis por Listeria tamb in puede cu rsa r co n

afectaci n de pares cranea les, pero en este caso por
la presenc ia de ro mboencefa litis.
:L~
Recuerda
7 .5. Tratamiento de la enfermedad

tuberculosa
Existen d iferentes estud ios que demuestran la efectividad del esquema
teraputico al cabo de seis meses, los cuales muestran una recada a los
18 meses menor del 2,5o/o.
Tuberculosis genitourinaria. Por diseminacin hematgena se

produce infeccin renal, q ue se extiende por la va urinaria hacia ur-
Cuando la preva lencia de resistencia in icial a isoniacida es mayor del4o/o
ter, vejiga y rganos genitales. Constitu ye la loca lizacin extrapul mo-
se recom ienda usar, en pacientes no tratados previamente, un esquema
nar ms frecuente de enfermedad tubercu losa (si se excluye la afec-
de cuatro drogas bactericidas durante la primera fase de tratamiento (du-
tacin ganglionar). Cursa tpicamente con un cuadro de sndrome
rante los dos 2 primeros meses) para asegurar su eficacia . Posteriormente,
miccional y piuria estril con orina cida y hematuria (los cultivos son
se recomienda una segunda fase con, al menos, dos drogas hasta completar seis meses.
esteriles precisa mente porque no se han usado medios apropiados

para micobacterias).
La tuberculosis gen ital masculina suele afectar al epiddimo y la femenina, a las t rompas, ocasio nando adems esterili dad.
El tratamiento directamente supervisado (estrategia DOTS: OirectlyObserved Therapy Short Course) sugerido por la OMS, intent a asegurar la adherencia al t ratam iento y perm ite identificar a los pacientes con riesgo de
ma la adherencia y abandono del m ismo. Igua lmente, permite detectar
precozmente los efectos adversos derivados de dicho tratamiento.
Actualmente, la uretri tis por Ch lamydia es una de las

ca usas ms frecue ntes de p iu ria estril.
Recuerda
Osteomielitis tuberculosa. Fundamenta lmente afecta a la co lumna
Hoy en da, la causa ms frecuente de fracaso del tratamiento es el abandono del mismo.
Regmenes de primera lnea
dorsa l (mal de Pott). Prod uce importa nte destrucc in de los cuerpos
verteb rales, co n dolo r y cifosis. Puede n existir abscesos fros pa ravertebra les, q ue se extienden por las fasc ias y d renan en loca lizacio nes
En la actua lidad, el trata miento de la enfe rm edad t uberculosa debe inclu ir

la adm inistracin de cuatro frmacos: ison iacida (H), rifampicina (R), pirazi-
lejanas a la co lumna. No suele ser preciso su drenaje, ya que respon-
namida (Z) y etambutol (E) durante dos meses, prosigu iendo despus con
den a la medicacin. La tuberculos is articu lar afecta fundamental-
H y R a lo largo de cuatro meses ms hasta completa r un tota l de seis me-
mente a grandes articulaciones de carga, como caderas y rodillas.
ses. Hasta hace poco tiempo, el tratamiento se basaba en tres frmacos (H,
R y Z), y el E slo se aada en caso de que se sospechara una cepa resistente. Sin embargo, la preva lencia de cepas con resistencia primaria a la H
es superior al 4o/o actualmente, circunstancia que ha obligado a modificar
Por el co ntrari o, la espond il od isc itis por Bru ce/la

afecta fund amentalmente a la co lumna lumbar.
_._;;:>ooi.,...
Recuerda
Adenitis tuberculosa. Constituye la forma ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar y es ms habitual en nios y en adultos
coinfectados por el VI H. Puede aparecer como enfermedad localiza-
07 Tuberculosis
las recomendaciones anteriores. Una vez que se dem uestre en el antibiograma la sensibilidad a todos los frmacos se puede retirar el E, y comp letar
as los dos pri meros meses con tres frmacos. Constituye una excepcin a
esta pauta el t ratamiento de la tubercu losis en el paciente con VIH y en el
silictico, que deben recibir los cuatro frmacos durante dos meses y continuar despus con H y R siete meses ms, hasta cumplir un total de nueve
meses. En general, la respuesta al tratamiento en este grupo de pacientes
01
Vfa respiratoria
Paciente con
TOS - - - - ,
tubercu losis
BACILIFERO (Aerosol con M. tuberculosis)
Leche (M. bovis)
Reactivacin
Primoinfeccin
Lupus vulgar
Cavernas
lletis
Adenitis
regiona l
Chancro tubercu loso

Lupus vu lgar (ms fr.): ndu los con aspecto
de "ja lea de manzana" en cara y cuello
Tubercl ides: eritema nodoso, eritema
indurado de Bazin
Linfang itis
Inmunidad celular
Eficaz
Control
inmunolgico
de la infeccin
Bacilos latentes
en los macrfagos
lnmunodepresin
(meses-aos despus)
....................
M a ntoux positivo
Derrame con aumento de linfocitos y del ADA
Pocas clulas mesote li ales, bacilos y glucosa
Con frecuencia d iagnstico por biopsia
Ineficaz
Diseminacin
de la infeccin
TBC extrapulmonar
!
!
!
!
TBC sea
Enf. Pott (espondilitis): afecta al cuerpo
vertebral con aplastamiento y cifosis
Abscesos fros y fstu las
Reactivacin
L________ . . ,- _____,
- - - --- -_;
TBCmilia r
Genitourinaria
Localizacin extrapulmonar ms frecuente
(aunque lo es an ms en el gnglio linftico,
si a ste se le considera un rgano como tal)
Infeccin renal via hematgena
y desciende va urinaria a urter, vejiga y genitales
Afeccin ocular
Uvetis
lnmunodeprimidos
Infiltrados micronodulares diseminados
en la Rx
Mantoux negativo con frecuencia
Neumona
Meningitis
Serositis
Tubrcu los coro ideos en fondo de ojo
Meningitis
Curso subagudo-crnico
Afecta a la base del encfa lo:
pares craneales, hidrocefalia ...
LCR : mononucleares y protenas
altas. Glucosa baja
Figura 18. Patogenia y formas clnicas de la tubercu losis
Coroid itis
es similar a la de los no infectados por VI H. Por otra parte, algunas formas

de tuberculosis extrapulmonar (menngea, osteoarticu lar y miliar) pueden
recibir tratamiento durante nueve o 12 meses, aunque no existe clara evi-
Efectos adversos:
Hepatotoxicidad. Es el ms importante. Hasta en el 10% de los ca-
dencia de su utilidad. Los corticoides estn especialmente recomendados
sos existe elevacin de transaminasas, que no requiere su suspensin si no multiplica por cinco los valores normales para enzimas
durante las fases in icia les del tratamiento de la mening it is y la pericard itis.
de citl isis (GOT y GPT), o en tres los valores normales para enzi-
La adherencia al tratamiento es el mayor determ inante para el xito del
mas de colestasis (GGT y fosfatasa alcalina). La hepatotoxicidad es
mismo. Como un factor de ayuda, las tabletas en combinacin fija con cua-
ms frecuente en varones, alcohl icos y ancianos.Tambin es ms
tro medicamentos durante la fase inicia l de dos meses y con dos frmacos
(isoniacida y rifampicina) en los cuatro meses de continuacin, administra-
frecuente cuando se asocia a la R u otros frmacos hepatotxicos.
dos intermitentemente -tres veces por semana- ha demostrado mejorar la

adherencia y preven ir la resistencia adquirida.
m ina B6 (piridoxina), como consecuencia del incremento de su

excrecin urinaria.
Regmenes de segunda lnea
Induccin de anticuerpos antinucleares (ANA).
Si no se puede utilizar Z debe, rea lizarse un tratamiento extendido, con-
Neuritis ptica.
sistente en la administracin de H, R, E y, en ocasiones, un cuarto frmaco
Contractura palmar de Dupuytren.
Neuropata perifrica. Se produce por disminucin de la vita-
Hipersensibil idad.
Hiperuricemia.
(habitualmente un inyectable) durante seis u ocho semanas, y posterior-
Agranulocitos is.
mente H y R hasta completar nueve meses. Si no se puede utilizar H ni R,
Anemia hemoltica (en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfa-
el tratamiento deber prolongarse hasta 12-18 meses e incluir al menos

tres o cuatro frmacos activos, entre los que figuran la estreptomicina (S),
to deshidrogenasa).
las quinolonas y los frmacos de segunda lnea. En el embarazo puede
Rifampici na (R). El segundo en importancia, es un bactericida por in-
utilizarse el tratamiento de seis meses descrito al inicio (H, R, Z y E durante
hibicin de la sntesis de ARN. Acta sobre las poblaciones bacilares
dos meses, seguidos de H y R durante cuatro meses). El nico frmaco
en mu lt ipl icacin activa, tanto a nivel intracelular como extracelular.
antituberculoso que ha demostrado tener efectos teratognicos sobre el
Acta como inductor enzimtico, provocando interacciones medica-
feto es la S (clasificado como categora Den la FDA). No obstante, algunos
mentosas con los frmacos que se meta bolizan por el citocromo P450
autores recomiendan evitar igua lmente la Z (categora C en la FDA), re-
(especia lmente relevante con algunos frmacos antirretrovirales).

Efectos adversos:
curriendo a pautas con H, R y E, en este caso comp letando nueve meses.
Hepatotoxicidad. Es el ms importante, puesto que potencia la
Frmacos antituberculosos (Tabla 17)
de la H.
Fenmenos de hipersensibi lidad.
Sndrome gripal.
Primera lnea
Segunda lnea
Nefrotoxicidad, frecuentemente de natura leza inmunomediada

(nefrit is intersticial inmunoalrg ica y glomerulonefritis).
Bactericidas:
Administracin oral:
Tincin anaranjada de las secreciones corporales.
- lsoniacida (H)
- PAS (cido para-amino-sa licl ico)
Insuficiencia suprarrena l.
Rifampicina (R)
- Pirazinamida (Z)
- Cicloserina
- Etionamida/protionam ida
- Estreptomicina (S)
Fluoroquinolonas (moxifloxacino,
levofloxacino, ofloxacino)
Bacteriostticos:
- Etambutol (E)
1nyectables:
- Capreomicina
- Amikacina
- Kanamicina
Otros (menos eficaces o con menor
experiencia):
- Linezolid
Pirazinam ida (Z). Bactericida por mecanismo poco conoc ido, acta
sobre la poblacin bacilar latente en el interior de los macrfagos en
un medio cido (slo es activa con un pH < 6).
Efectos adversos:
Hiperuricemia, que si bien es muy frecuente (1 0%), rara vez resulta sintomtica u obliga a la suspensin.
Hepatotoxicidad, poco frecuente y que no potencia la de la H o R.
Fiebre.
Etambutol (E). Es un tubercu losttico por inhibicin de la sntesis de
- Claritrom icina
la pared ce lula r y el ARN de la bacteria. Acta sobre las poblaciones

bacilares en proceso de multiplicacin activa. Debe d isminuirse su
dosis en situacin de insuficiencia renal.
- Amoxici lina-cido clavulnico
Efectos adversos:
- Clofazimina
Neuritis ptica, cuya primera manifestacin es una alteracin en

Tabla 17. Frmacos empleados en el t ratami ento de la tuberculosis
la percepcin de los colores. Por este motivo, no se recomienda
Frmacos de primera lnea
su administracin en nios menores de cinco aos en los que

podra resu ltar dificil detectar precozmente este fenmeno.
Neuropata perifrica.
lsoniacida (H). Es el frmaco ms importante. Acta de forma bacte-
Hiperuricemia, menos frecuente que con la Z.
ricida (por inhibicin de la sntesis de los cidos mic licos y nucleicos)

sobre las poblaciones baci lares en mu lt ipl icacin, y de forma bacterios-
Estreptom icina (S). Es un frmaco am inog lucsido, con los meca-
ttica, sobre los bacilos en reposo. Presenta metabol ismo heptico y no
nismos de accin y los efectos secundarios de los frmacos de este
precisa reduccin de dosis en casos de disfuncin renal no avanzada.
grupo. Acta como bactericida a nivel extracelular.
07 Tuberculosis
Frmacos de segunda lnea
Comprenden los frmacos bacteriostticos de administracin oral (PAS, cicloserina, etionamida y protionamida), inyectables (kanamicina, amikacina
y capreomicina), quinolonas (ofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino) y,
01
En pacientes con infeccin porVIH se recomienda prolongar su duracin

hasta los nueve o 12 meses, as como en sujetos inmunodeprimidos o
ante la existencia de lesiones fibrticas residua les en la radi ografa de trax (que pueden sugerir secuelas de una tuberculosis previa mal curada).
otros agentes incluidos ms recientemente y con menor evidencia de su eficacia (linezolid, claritromicina, clofazimina o amoxicilina-cido clavulnico).
En nios, conversores recientes (a lo largo de los ltimos dos aos) y convivientes se aconsejan pautas de nueve meses. Por otra parte, pautas intermitentes (H 900 mg dos veces a la semana durante nueve meses) o de
Tratamiento quirrgico
duracin recortada (H y R durante tres meses, Z y R durante dos meses, o

R durante cuatro meses) constituyen igua lmente posibles alternativas, si
Sus indicaciones estn muy limitadas en el momento actual, e incluyen :

Secuelas de tuberculosis antigua:
bien su potencial hepatotoxicidad limita su aplicacin.
Pacientes a los que se trat quirrgicamente en su da y que

en la actualidad desarrollan cuadros de infeccin local. Como
Indicaciones
reg la general, se rea liza li mpieza quir rg ica y, en caso de que el

parnquima no sea funcionante, extirpacin.
Si bien existen mltiples indicaciones para la realizacin de tratamiento

de la infeccin tuberculosa latente, algunas de ellas recogen mayor consenso que otras. En cualquier caso, antes de iniciarla se debe descartar
Pacientes que recibieron tratamiento mdico y presentan cavidades residuales o ndulos cicatriciales. Se realiza ciruga si hay
sobreinfeccin o hemoptisis grave. La intervencin de eleccin
es la reseccin pulmonar, intenta ndo preservar la mayor canti-
simpre la existencia de una enfermedad activa mediante la realizacin de

una historia clnica, radiografa de trax y, si el paciente expectora, baciloscopia y cultivo de esputo (Figura 19).
dad de parnquima posible.
Indicaciones absolutas
Fracaso del tratam iento mdico. Excepcional en la actualidad. Implica la resecc in de la zona afectada.
7 .6. Seguimiento del tratamiento

de la tuberculosis
y las pacientes que inician un tratam iento deben ser sometidas a un estrecho segu imiento con el fin de asegurar el adecuado
cumplimiento, detectar precozmente los efectos secundarios y evaluar la
Los pacientes
respuesta a la terapia. As, entre otras pruebas, se deben solicitar baciloscopias de repeticin.
En pacientes no tratados previamente, si la baciloscopia fuera positiva al
segundo mes de tratamiento, se deben solicitar nuevos cultivos y pruebas de frmacosusceptibilidad, ya que se estar ante una sospecha de
fracaso o frmacorres istencia.
En el caso de estar ante una tuberculosis frmacorresistente, se debe seguir una estrategia consistente en solicitar baciloscopia y cultivo men-
Conversores recientes (positivizacin de la prueba de la tuberculina

a lo largo de los ltimos dos aos), independientemente de la edad.
Infectados por el VIH con prueba de la tubercu lina positiva, as como
aquellos con prueba de la tuberculina negativa que hayan estado en
contacto con pacientes tuberculosos.
Portadores de lesiones fibrticas estables en la radiografa de tra x
con una prueba de la tubercul ina positiva (excluyendo calcificaciones y paquipleuritis). En esta categora se incluyen igualmente los
pacientes con silicosis
y los UDVP, incluso si presentan una prueba
de la tuberculina negativa.
Pacientes en lista de espera de trasplante de rgano slido, o que
vayan a ser sometidos en los prximos meses a tratamiento inmunosupresor prolongado (particu larmente, frmacos anti-TNFa), con
prueba de la tuberculina positiva.
Contactos con pacientes bacilferos: en Mxico est normado que la
quimioprofilaxis sea administrada durante seis meses a los contactos
menores de cinco aos (con o sin antecedente de vacunacin con BCG),
a los contactos de 5 a 14 aos no vacunados con BCG y a los contactos
de 15 aos o ms con infeccin VIH o con otro elemento de inmune-
sualmente hasta la conversin y, posteriormente, baciloscopia mensual
depresin. En este ltimo grupo se aconseja una duracin de 12 meses.

Asimismo, es necesario en todos los casos, descartar previamente
y cultivo trimestral.
una TB activa, ya sea pulmonar o extrapulmonar.
Las pruebas de frmacosusceptibilidad estn indicadas al inicio del tratamiento en todos los pacientes con factores de riesgo para TB multirresistente (vase ms adelante).
Por ltimo, existe una estrategia diferente, sin tener en cuenta el grupo
de edad, que se expone en la Figura 20. Esta estrategia se aplicar para
los pacientes no incluidos en los supuestos del inicio de este apartado.
Indicaciones re lativas
7.7. Tratamiento de la infeccin

tuberculosa latente. Vacunacin
Pautas
La pauta ms habitual consiste en la administracin de H durante seis
meses, con suplementos de vitamina 86 para preven ir la neurotoxicidad.
Pacientes con prueba de la tuberculina positiva y enfermedades debilitantes: d iabetes mell itus, alcoholismo, insuficiencia renal crnica,
neoplasias slidas o hematolg icas, gastrectomizados, bypass yeyunoileal, UDVP, sndromes de malabsorcin y desnutricin.
Individuos con prueba de la tuberculina positiva y situacin de riesgo social (funcionarios de prisiones, personal sanitario, etc).
Algunos autores consideran indicado realizar tratamiento de la infeccin tuberculosa latente a todo sujeto con una prueba de la tuberculina
A. Individuo que ha estado en contacto con paciente bacilfero
Repetir Mantoux {
(2m)
S -
Tratamiento
E.B
Tiene
enfermedad?{
N o - ln1c1ar QP
B. Paciente con Mantoux positivo sin antecedente de exposicin
Tiene enfermedad
clnica o radiolgica?
S -
Tratami-[ento Menor
35 aos
QP si no existen contraindicaciones
{
N o - Edad?
VIH pos itivo

Silicosis, UDVP y otros inmunodeprimidos
Mayor 35 aos
QP si factores
de riesgo
Conversin del Manto ux ha sido reciente

(en los lt imos 2 aos)
C. Mantoux negativo
VIH positivo con TBC en su entorno

Silicticos, UDVP
Paciente con lesiones fibrticas estables

en Rx tra x
Profilaxis
Figura 19. Indicaciones del tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (quimioprofilaxis)

positiva, si bien su aplicacin es controvertida y debe individualizarse la
relacin riesgo/beneficio (que probablemente sea favorable en menores de 35 aos, al asociar menor ri esgo de hepatotoxicidad por la H).
Recada y regreso despus del incumplimiento terapetico sin fracaso del t ratamiento reciente.
Exposicin en institu cio nes donde hay brotes o alta preva lencia de
TBC resistente.
Vacunacin
La n ica vacuna d ispon ible hoy en da frente a la tubercu losis es la BCG.
Residencia en zonas de alta preva lencia de TB multirresistente.

Antecedente de uso de frmacos antitubercu losis de calidad deficiente o desconocida.
Algunos casos de VI H.
Ha demostrado su eficacia a la hora de reducir la incidencia de formas

menngeas y diseminadas en la poblacin peditrica, particularmente en
pases con elevada prevalencia. Su eficacia en la prevencin de la tuberculosis pu lmona r es d iscutib le. En Mxico se recomienda que sean vacunados todos los recin nacidos o en el prim er contacto con los servicios
de sa lud antes del ao de edad.
7 .8. Tuberculosis multirresistente
La identificacin y el tratam iento de los enfermos de TB frmacorresistente o en alto riesgo puede basa rse en una variedad de estrateg ias, entre
las cua les las pruebas de susceptibi lidad farmacolg ica o pruebas de susceptibi lidad dese mpea n un factor clave. Dichas pru ebas est n indicadas
en pacientes co n fracaso, reca da, aba ndo no de tratamientos previos y en
contactos de TB MDR (mu lt irresistente o farmaco rresistente). Igua lmente,
tamb in estn ind icadas en pacientes no tratados previamente (casos
nuevos) en trat am iento cuya baci loscopia persiste positiva en el segundo
mes de tratam iento o en pacientes con otros factores de riesgo para TB
multirresistente, como por ejemplo coinfeccin VIH.
Los principa les factores de riesgo para desarrollar una tuberculosis resistente y, por tanto, para un fracaso en el t ratamiento in icia l son los siguientes:
Exposicin a un caso conocido de TB res istente.
Antes de iniciar un retratamiento se debe esperar a los resultados de las

pruebas de susceptibilidad farmacolgica.
Historia de tratamientos previos.

Fracaso a tratami ento primario.
Fracaso del tratamiento en el sect or privado.
Pacientes que persisten con baciloscopia posit iva al segundo o tercer mes de tratamiento.
07 Tuberculosis
En el tratam iento de estos pacientes hay que uti lizar el mximo nmero
posible de frmacos bactericidas, incluyendo frm acos de primera lnea
si la cepa es susceptible y no asociar (aad ir) nunca un slo frmaco a un
esq uema ineficaz (en el que el paciente ya fracas) .
01
No tos durante
ms de dos semanas
..
,_. _-1
~~
,~
,.,.
;,
'
>
SospechaTB
seis meses
No existe tos
productiva > 2
semanas nunca
Alta por parte
de medicina
preventiva
NO
Si existe tos
productiva > 2
semanas nunca
Tos persiste
sin mejora
SI
Tratamiento
TBC
Sospecha TB
Envo a
seg undo nivel
Figura 20. Estudi o epidemiolgico de contactos
giosas. En muchos de estos casos, el Mantoux es tambin negativo, lo que dificulta el diagnstico.
Ideas clave 16
" Tras la infeccin por el Mycobacterium tuberculosis, la mayora
de los pacientes entran en la situacin de infeccin latente, cuyo
diagnstico se establece mediante la obtencin de una prueba
de Mantoux positiva, Esta prueba significa que se ha adquirido
cierta inmunidad frente a la infeccin, y por tanto, permanece
positiva mientras se conserve la inmunidad.
"
La infeccin latente puede seguirse de un desarrollo de enfermedad tuberculosa activa, para cuyo diagnstico se debe demostrar la existencia de bacilos cido-alcohol res istentes, aunque el diagnstico definitivo exige la obtencin de un cultivo
positivo.
" La tuberculosis pulmonar representa la forma ms habitual de

reactivacin tuberculosa y suele cursar con infiltrados y cavitaciones en los lbulos superiores. La pleuritis suele ser expresin
de una primoinfeccin, por lo que el Mantoux y el cultivo suelen
ser negativos, haciendo necesaria la realizacin de biopsia pleural para obtener un d iagnstico de seguridad .
"
Los sujetos con alteracin de la inmunidad pueden presentar

formas hematgenas diseminadas (m ilia res) que generalmente
no suelen tener afectacin pulmonar y, por tanto, no son canta-
CaS OS
C 1 ni C OS ~--=-
Mujer de 45 aos, de origen subsahariano y residente en Europa

desde hace cinco aos, que consulta por un cuadro de 3 meses
de evolucin consistente en tos no productiva, febrcula diaria
de predominio vespertino y prdida ponderal. La radiografa de
trax demuestra un infiltrado con cavitacin central en el lbulo
superior derecho. La baciloscopia de esputo demuestra bacilos
cido-alcohol resistentes. Seale la actitud ms CORRECTA en
este caso:
1) Realizar una prueba de tuberculina y, en el caso de que sea positiva(> 15 mm), iniciar tratamiento con tres frmacos (isoniacida,
rifampicina y pirazinamida) durante los dos primeros meses.
"
El tratamiento general de la enfermedad tuberculosa activa se

fundamenta en la combinacin de varios frmacos: isoniacida,
rifampicina, pirazinamida y etambutol durante dos meses, para
continuar cuatro meses ms con isoniacida y rifampicina. En los
pacientes con infeccin por el VIH, se recomienda prolongar la
segunda fase del tratamiento durante siete meses y completar
nueve en total. En la embarazada, podemos reemplazar la pirazinamida por etambutol.
"
La mayor parte de los frmacos uti lizados en el tratamiento

estndar de la tuberculosis so n hepatotxicos, especialmente
la isoniacida, cuya toxicidad aumenta con la edad y la hepatopata previa . Ante un aumento de cinco veces el valor de las
transaminasas, debe suspenderse la medicacin, y si la toxicidad persiste, utilizar otras pautas con frmacos de segu nda
lnea.
"
Los sujetos que presenten infeccin latente y circunstancias de

riesgo adicionales como infeccin reciente, infeccin por VIH,
silicosis, adiccin a drogas por va parenteral, lesiones pulmonares fibronodulares, tratamiento inmunosupresor asociado,
enfermedad debilitante o ser trabajadores sanitarios, deben recibir isoniacida durante seis o nueve meses.
2) Iniciar tratamiento con cuatro frmacos (isoniacida, rifampicina,

pirazinamida y etambutol) durante los dos primeros meses, con
posibilidad de suspender en ese intervalo el etambutol en funcin del resultado del antibiograma.
3) Esperar el resultado del cultivo en medio de Lwenstein-Jensen y, si demuestra crecimiento de Mycobacterium tuberculosis, iniciar tratamiento con cuatro frmacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante los tres primeros
meses.
4) Preguntar por el antecedente de vacunacin con BCG, realizar
una prueba de la tubercu lina y, en el caso de que sea positiva,
iniciar tratamiento con tres frmacos (isoniacida, rifampicina y
pirazinamida) durante los dos primeros meses.
RC: 2
El pediatra visita a un nio de cinco aos cuyo padre acaba de ser

diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilfera. la prueba de
la tuberculina del nio es negativa. Cul es la actitud CORRECTA
en este caso?
1) Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el nio no ha
sido infectado. Tranquilizar a la familia y no tomar ninguna
medida.
Case Study
A 32-year-old woman, whose husband is hospitalized because
of pulmonary tuberculosis, arrives at the doctor's office asking
for medica! assessment about the need for prophylaxis with isoniazid. She has no history of illness and remains asymptomatic.
Chest x-ray is completely normal for the patient's age. Tuberculin
skin test is 6 mm, but the patient received BCG vaccination. The
most suitable strategy for this case is:
1) Prophyla xis with isoniazid for 9 or 12 months.
2) Prophylaxis with isoniazid for 6 months.
07 Tuberculosis
2) Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida.

3) Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque seguro que el nio se ha infectado y la prueba de la tuberculina no
tiene valor en este caso.
4) No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de la
tuberculina 8-1 O semanas despus.
RC: 2
3) Clinical monitoring for si x months.lfthe patient remains asymptomatic, no other preventive mea sures are needed. lf cough for
more than two weeks appears at any moment, active tuberculosis should be suspected.
4) For this patient, it is not necessary to rule out the active tuberculosis, beca use she has no symptoms. Therefore, chest x-ray was
carried out without medica! indication.
Correct answer: 3
Infecciones del tracto digestivo

y del abdomen
ORIENTACIN
ENARM
Es un tema de moderada importancia. Los apartados ms significativos son las infecciones

por Clostridium difficile y por Salmonel!a; por lo que se debe conocer su epidemiologa,
diagnstico y tratamiento. Tambin se debe conocer los mecanismos patognicos y el tiempo
de incubacin para cada mecanismo.
8.1. Caractersticas generales

de las enterobacterias
gneros (K/ebsiella, Enterobacter, Serra tia, Hafnia, Proteus, Morganello, Providencio, Citrobacter, Edwardsiella, Escherichia, Pantoea, Plesiomonas, Salmonel/o, Shigella y Yersinia).
El trmino enterobacteria se refiere a aquellas bacterias cuyo principal
Para su aislamiento se usan:
hbitat es el tubo digestivo distal. El trmin o puede resultar confuso, y
Medios ordinarios (aga r comn, agar sangre).
no debe considerarse sinnimo de Enterobacteriaceae (algunos gneros

de la familia Enterobacteriaceae no habitan el tubo digestivo, y otras bac-
Medios selectivos:
Poco selectivos (inhiben el crecimiento de Jos grampositivos,
terias, como algunas de las familia Vibrionaceae y Pseudomonaceae, tam-
permiten el crecimiento de todas las enterobacterias): EMB, Mac
bin cump liran el requisito para poder denom inarse enterobacterias).
Conkey.
Conviene recordar que ms del 99% de la flora colnica son anaerobios,
Muy selectivos (inhiben tambin parcialmente la flora co lnica
especia lmente el gnero Bacteroides, que no pertenece a la familia Ente-
habitual): desoxicolato-citrato, Wilson-Blair (Salmonella).
robacterioceae.
Medios diferencia les. Perm iten d ifere nciar los gneros en func in de
Las bacterias pertenecientes a la fam ilia Enterobacteriaceae son bacilos
sus caractersticas bioqum icas: Kliger, medio TSl (triple sugar iron).
gramnegativos no esporulados, aerobios, anaerobios facultativos; la mayora son mviles por flagelos pertricos (situados alrededor de la c lula).
Poseen tres antgenos:

Antgeno O (somtico). Corresponde al polisacrido de la membrana
externa. Permite diferenciar grupos O.
Antgeno K (capsular). Corresponde al Ag Vi de S. typhi.
El gnero Klebsiella NO tiene moti lidad.
Antgeno H (flagela r). Los Ag K y H diferencian serotipos o serovariantes.

La familia Vibrionaceae incluye el gnero Vibrio, bacilos gramnegativos,
Son oxidasa negativa (excepto Plesiomonas), producen cata lasa, fermen-
curvos, mviles (poseen un flagelo polar), anaerobios facultativos, algu-
tan la g lucosa con produccin de cido y la mayora reducen los nitratos
nos de los que crecen en medios con NaCI (ha lfilos). Se pueden detectar
a nitritos; son poco exigentes nutricionalmente. No son halfilos (el NaCI

no los estimu la para crecer, a diferencia del gnero Vibrio).
por examen directo de las heces en campo oscuro y crecen en medios

ordinarios de cu ltivos y en el medio TCBS. Vibrio cho/erae se divide en se-
Tambin poseen fimbrias o pili para adherirse a las clu las epiteliales y
rogrupos en funcin de su Ag somtico O. La mayo ra de los casos de cJera estn causados por el serog ru po 01, que se clas ifican en dos biotipos
moco.
(clsico y El Tor); a su vez, cada biotipo en dos serotipos (!nabo y Ogowa).
Los grmenes de la familia Enterobacteriaceae son huspedes habitua-
La toxina colrica tiene una subunidad B de anclaje y una A, causante de

la diarrea isosmtica. Los vibrios viven en las aguas de las costas y se con-
les del tubo digestivo, constituyen el 80% de los bacilos gramnegativos
centran en los tejidos de los moluscos; adems de V. cho/erae, las especies
con significacin clnica. La familia Enterobacteriaceae incluye numerosos
ms importantes desde un punto de vista clnico son : V. parahaemolyticus
(puede producir diarrea tras la ingesta de pescado crudo o mal elaborado), V vulnificus (causante de sepsis en pacientes con hemocromatosis y
tipo de diarrea es el V cholerae, agente causal del clera (que se caracteriza por la presencia de heces en "agua de arroz"). Tambin producen
hepatpatas) y V alginolyticus.
enterotoxinas el Bacil/us cereus (la forma diarreica de B. cereus se asocia

habitualmente al consumo de carne y verdura), Clostridium perfringens
y Escherichia co/i productor de enterotoxina (term o lbil y termoestable),
que constituye el agente ms frecuente de la d iarrea del viajero (entre los
8.2. Diarrea
responsab les de este cuadro tambin fi gura n, entre otros, Salmonel/a, Shigella, Campylobacter, Entamoeba, Giardia, Cyclospora o Criptosporidium).
La diarrea de causa infecciosa suele esta r producida por virus o bacterias,
y con menos frecuencia, por protozoos.
Las diarreas de origen viral son de tipo acuoso, sin productos patolgicos,
normalmente autolimitadas. Los Rotavirus son la causa ms frecuente de
diarrea en nios. Los virus Norwalk (Norovirus), ms frecuentes en adultos,
son responsables de la mayora de los brotes alimentarios con coprocultivo negativo, provocan diarrea acuosa, y con frecuencia, se acompaan
E. coli productor de enterotox ina es el agente ms frecuente de la diarrea del viaj ero.
Recuerda
Bacterias productoras de citotoxinas
de copiosos vmitos.
Las d iarreas de origen bacteriano se pueden clasificar segn el mecanismo fisiopatolgico de produccin de la diarrea; hay que considera r que
algunas bacterias comparten ms de un mecanismo (Tabla 18).
Produccin
de neurotoxinas
Staphy/ococcus aureus
Produccin
de enterotoxinas
Bacillus cereus (formas diarreicas)
Bacillus cereus (formas emticas)

Vibrio cholerae
Clostridium perfringens
Escherichia coli enterotoxignica
Estas toxinas rec iben su nombre porque destruyen las clu las, lo que causa una mayor inflamacin a nivel loca l y provocan d iarrea de tipo disentera, es decir, con sangre, moco y presencia de leucocitos al observarlas al
microscopio. Pueden cursar con fieb re. El agente que da nombre al grupo
es la Shigella dysenteriae. Tambin producen diarrea por este mecanismo
Vibrio parahaemolyticus, E. coli enterohemorrgico y Clostridium difficile. Las

bacterias que producen la toxina Shiga (tambin denominada verotoxina), como E. co/i enterohemorrgico (frecuentemente la cepa 0157:H7) y
Shigel/a dysenteriae tipo 1, pueden asociar como comp licacin postinfecciosa el desarrollo de snd rome urmico hemoltico (anem ia hemoltica
microangioptica, trombocitopenia, fracaso renal y alteracin neurolgica en el 25o/o de los casos).
Shigella dysenteriae
Produccin
de citotoxinas
Clostridium difficile
Vibrio parahaemolyticus
Escherichia coli enterohemorrgica (0157:H7)
Campylobacter jejuni
Mecanismo
enteroinvasivo
Se debe sospechar C. difficile en pacientes con di arrea, que estn rec ib iendo antibitico o lo recib ieron _._;:::,..;.,.
en los ltimos dos meses.
Escherichia coli enteroinvasiva

Shigel/a
Salmonella (especies no typhi)
Tabla 18. Mecanismos de produccin de la diarrea bacteriana
Bacterias productoras de neurotoxinas

Se denomina neurotoxina porque predomina su accin a nivel del hipotlamo, sobre el rea del vmito, de modo que la clnica principal es la de
nuseas y vm itos. Esta toxina se ingiere preformada con los ali mentos,
por lo que la clnica es precoz tra s la ingesta de los mismos (periodo de
incubacin menor de seis horas). Los agentes q ue hay que recordar son
Bacillus cereus (la forma emtica de B. cereus se asocia t picamente al consumo de arroz frito) y Staphy/ococcus aureus, que se asocia habitua lmente
Clostridium difficile merece una consideracin aparte, ya que es el agente

etiolgico ms frecuente en la diarrea de adquisicin nosocomial. Ocasiona un amplio espectro de gravedad, desde cuadros autolimitados de
diarrea acuosa hasta formas fulminantes de colitis con megacolon, pasando por su manifestacin ms caracterstica, la colitis pseudomembranosa
(cuyo diagnstico debe realizarse mediante colonoscopia). En la mayor
parte de las ocasiones se recoge como antecedente el consumo reciente
de antibiticos, que alteran la flora saprofita intestinal, circunstancia que
permite la proliferac in de C. difficile. Cua lqu ier antibiti co puede estar
virtua lment e implicado en este cuadro. Las lincosamidas (clindamicina)
fu eron los primeros a los que se asoci, si bien en la actualidad las cefalosporinas de tercera generacin y las fluroquin olonas son los agentes
al consumo de pasteles, cremas y mayonesas.
ms frecuentemente implicados, pudiendo incluso deberse a la administracin de antibiticos que -como la vancomicina- paradjicamente
Bacterias productoras de enterotoxinas
se emplean para su tratamiento. El cuadro diarreico puede acompaarse

de fiebre, leucocitosis y dolor abdominal; de forma espordica se puede
Este tipo de toxinas actan a nivel de la superficie de los enterocitos sin

destruccin de la mucosa; alteran el intercambio inico y favorecen el
paso de agua libre hacia la luz intestinal. De este modo, provocan una
d iarrea de tipo acuoso, por tanto, sin productos patolgicos (sin sa ngre,
ni moco) y sin leucocitos al anal izar las heces por el m icroscopio. La toxina
se produce habitualmente in vivo, por lo que el tiempo de incubacin
es de entre ocho y 16 horas. La bacteria que produce t picamente este
08 Infecciones del tracto digestivo y del abdomen
complicar con megacolon o perforacin intestinal. El diagnstico se realiza mediante la deteccin de enterotoxina A o de la citotoxina B en heces
mediante ELISA, cuya cantidad no se correlaciona con la gravedad de la
enfermedad . El tratamiento de eleccin es metron idazol (por va ora l o
intravenosa) y, como alternativa en los pacientes con fo rm as ms graves
de infeccin, vancomicina por va oral (con mnima absorcin sistmica, de
ta l modo que lleva a cabo la mayor parte de su accin antibacteriana en
la luz del propio tubo digestivo). Se recomienda retirar, si es posible, el an -
08
tibitico causal y sustitu irlo por una familia farmacolgica diferente. El estado de portador asintomtico no requiere tratamiento, aunque debe ser
un exantema macular (rosola t ifoidea) en trax y abdomen, que cede

de forma espontnea en pocos das, as como de alteraciones del nivel
sometido a medidas de aislamiento entrico para evitar su diseminacin.
de consciencia en la fiebre tifoidea (que aparecen sobre todo al inicio

de la segunda semana). Puede existir perforacin intestinal en un 5% de
los casos, complicacin que se deber sospechar en presencia de dolor
La infeccin por C. difficile es una infecci n nosocomi al de adqui sicin fecoo ral, para la que se reco- """'.;;;:;,~
mienda aislam iento entri co.
abdominal brusco y rpida elevaci n del recuento leucocitario. El diagnstico de eleccin de la fiebre tifoidea es el cultivo, ya sea mediante la
obtencin de hemocultivos en las dos primeras semanas (es el procedimiento ms rentable para el diagnstico precoz, con mayor rentabilidad
en la pri mera semana) o media nte el cu ltivo de las heces a partir de la
Bacterias enteroinvasivas
tercera semana.
No actan produciendo toxinas sino que directamente invaden la muco-
Se recomienda que a todo paciente con sndrome febr il de ms de una
sa intestinal; provocan fiebre y diarrea que puede llegar a ser disenterifor-
semana de evolucin con reaccin de Widal positiva (ttu los de antgenos
me (con postracin, dolor abdom ina l intenso, tenesmo rectal y rectorra-
O y H > 1/160) se le real icen, a pesar de haber iniciado tratamiento, hemo-
gia). Pertenecen a este grupo Campylobacter jejuni (como complicacin,
cultivo, mielocultivo, urocultivo y coprocultivo. Igualmente se recomien-
puede producir sndrome de Gu illain-Barr), Shigella, Salmonella y E. co/i
da tomar un mielocultivo en aquellos casos en que exista alta sospecha
enteroinvasivo.
clnica de fiebre tifoidea con hemocultivos negativos.

La reaccin de Widal es una prueba de aglutinacin contra los antgenos
O y H. No obstante, el resultado negativo no descarta la enfermedad. Se
La fiebre es hab itual en los cuadros por grm enes enteroinvasivos
puede solicitar a partir de la segunda semana de evolucin de la enfermedad. Existen otras pruebas microbiolgicas disponibles e incluso test
rpidos de deteccin de anticuerpos. El combinar varias de estas tcnicas
aumenta su especificidad y sensibilidad.
Las especies del gnero Salmonella y algunas de Campylobacter (C. fe tus)

tienen la peculiaridad de producir bacteriemia, con tendencia a quedarse
Las complicaciones ms re levantes de la fieb re tifo idea, y que pueden
acantonadas en el endotel io previamente daado (como en aneurismas

arteriales o ventriculares) o en dispositivos intravascu lares, originando as
hacer necesaria la referenc ia al tercer nivel, son la perforacin intestinal,

alteraciones neurolg icas, mioca rdit is, hepatitis con o sin insuficiencia
cuadros de infeccin endovascu lar local con bacteriemias de repeticin.
heptica, CID o SHU, hemorragias.

Debido a la aparicin de cepas de 5. typhi resistentes a diversos antibiticos, el tratamiento recomendado actualmente son las fluoroquinolonas
La diarrea por Escherichia coli puede estar mediada

por enterotoxi nas (cepas enterotoxignicas), veratoxinas (cepas enterohemorrgicas) o a travs de la
invasin di recta de la mucosa intestinal (cepas entero invasivas) .
o cefalosporinas de tercera generacin (de eleccin en presencia de bacteriemia).

En las formas ms graves puede ser til asociar esteroides. Si bien el cloranfen icol demuestra menor tasa de resistencia y menor incidencia de
estado de portador crnico, el riesgo de desarrollo de anemia aplsica
Fiebres entricas
idiosincrsica e irreversible (en uno de cada 20.000 tratamientos) limita
Son cuadros en los que la clnica sistmica predomina sobre la diges-
sujetos inmunocompetentes llega al 10%.
su empleo. A pesar del tratam iento correcto, la tasa de recadas en los

tiva: fiebre (que suele ser el signo ms precoz), cefa lea, leucopenia sin
eosinofi li a, do lor abdom ina l, esp lenom ega lia y b rad icardia re lativa (para
Adems, la Salmonella puede q uedarse acantonada en el apa rato diges-
la temperatu ra co rpora l). Se deben a bacterias que penetran la muco-
tivo, sobre todo en la vescula bil iar y ms frecuentemente en mujeres
sa intestinal intacta (por eso produce n escasa clnica a nivel digestivo),
con colelitiasis, dando lugar a portadores crn icos que eliminan bacte-
alcanzan las placas de Peyer de la submucosa y ga nglios linfticos pe-
rias continuamente por las heces, lo que tiene gran transcendencia a ni-
ridigestivos, y desde ah pasan al torrente circulatorio, dando lugar al
vel epidemiolgico. La pa uta de eleccin para el portador crnico es el
cuadro sistmico.
tratamiento prolongado con fluoroquinolonas (ciprofloxacino); en caso

de que exista colelitiasis, puede llegar a ser necesaria la colecistectoma
(Figura 21 ).
La diarrea NO es un hall azgo especia lmente frecuen- IP"""';;::;.o;oote en la fiebre tifoidea.
Cabe recordar que los principales factores de riesgo demostrados para

presentar fiebre tifoidea son el no utilizar jabn para el lavado de manos,
no lavarse las manos o hacerlo raramente, comer fuera de la casa al menos una vez por semana, comer alimentos en la va pblica, consumir
A este grupo pertenece Yersinia enterocolitica (puede producir dolor en
cubos de hielo y comprar d ichos cubos en la va pblica.
fosa ilaca derecha y od inofag ia), as como Salmonella typhi y paratyphi,

que producen la fiebre tifoidea (en definitiva, un tipo de fiebre entrica
Por ltimo, hay que resea r que existe una vacuna antitifoidea con dos
como la descrita). El cuadro sistmico descrito se puede acompaar de
formas comerciales, como son la Ty21 a de adm inistracin ora l (cepa ate-
nuada de S. typhi) y la del polisac ri do Vi para adm inistracin pa renteral
Viajeros q ue viaj an a d ichas zonas.
(obtenida del antge no purificado del po lisac ri do capsular de S. typhi Vi).
Personas que viven en ca m pos de refug iados.
Tambin existe una vacuna rec iente Vi com binada con una exotoxina A
Personas que t rabajen en laboratorios clnicos o de investigacin donde
recombinante no txica de Pseudomonas aeruginosa (r EPA), la cual toda-
se procesen muestras biolgicas o rea licen estudios microbiolgicos.
va no est recomendada, dado que se req uiere mayor info rmacin.
Personas que trabaj an en los sistemas de desage.
Diagnstico y tratamiento general

de las enfermedades infecciosas
Sa/monella typhi
Salmonella enteritidis
~co
El diagnstico en general de las d iarreas bacterianas se realiza med iante

coprocu lt ivo.
Se encuentra ind icado en pacientes des hid ratados, en aquellos que presenten sang re y/o pus en las mat erias feca les, as como en t odo enfermo
en que se sospeche origen bacteri ano.
El tratamiento de la d iarrea bacteriana depende de la g ravedad del cua-
Huevos, lcteos y sa lsas
Agua, verduras contaminadas
d ro y del grado de deshid rat aci n q ue produzca; lo ms impo rta nte es

mantener una adecuada hid rataci n del paciente, po r va intravenosa en
casos graves o po r va oral si es posible (s uero de rehidratacin oral de
la OMS). La terapia intravenosa con flu idos es requ erid a solamente en
pacientes co n deshidratacin severa y/o q ue no t oleren la va ora l. Su
fin alidad es resta urar rpida m ente el volumen sang uneo y corregir o evitar el shock. Tan pro nto co mo el paciente pueda ingerir lq uido, se debe
co menza r co n la rehid ratacin o ral.
Invasin de la mucosa
intestinal
Se reco m ienda trata miento empri co con antibitico en: in m unodepri-
midos, edades extremas (a ncianos, menores de dos aos), pacientes con

enfe rmedad asociada o presencia de pat o loga o prtesis vascu lares;
tambin se recom ienda el uso de antibiti cos si existe fi ebre, sndrome
Fiebre tifoidea
Bacteriemia
d isentrico, ms de seis u ocho deposiciones/d a, afectacin del estado

genera l, desh id ratacin (Tabla 19).
j
Ertapenem y t igecicli na no son activos contra Pseu- _."""o:::.;~
domanas.
En genera l, se ut iliza n fl uo roq uino lonas o cot ri moxazol du rante tres a cinPortador crnico
Diarrea
con productos
patolgicos
co das (que t am bin constit uye el trat am iento de elecci n de la d iarrea

del viaj ero). El t rat amiento de eleccin para Campy/obacter son los ma-
Osteomielitis
Aneurism as
ventriculares
cr lidos. Las diarreas por E. coli entero hemo rrgico no deben tratarse con
antibi ticos, ya q ue su uso no mejo ra la evolucin (puede au mentar la
frecuencia de sndro me hemo lt ico urmico) .
Figura 21. Infecciones por Salmonella

Los inhibido res de la motilidad (lo peramida o deri vados op io ides) deben
Pa ra la vacunaci n rut inaria contra la fi ebre tifoidea se puede utilizar cual-
evitarse si existen datos de enfe rm edad por germ en enteroinvasivo o
q uiera de las dos vacunas co ntra esta enfermedad (Vi o Ty2 1a) en mayo-
product or de citotoxinas (fie bre o snd ro me d isentrico).
res de 2 aos de edad.

Por ltimo, no hay q ue o lvidar q ue pu eden existir diarreas no infecciosas,
La emergencia de cepas de S. typhi resistentes a las fl uoroq uinolonas con -
as como d ia rreas infecciosas pero no originadas por virus ni por bacte-
lleva la necesidad de utiliza r vacunas ms seg uras y efectivas pa ra preve-
rias. Dentro de est as lt imas, las ms frecuentes son debidas a pa rsitos y
nir la fiebre ti fo idea.
protozoos. Destaca n las ca usadas por Cryptosporidium sp (transimisin a

travs de ag ua y propia de personas inm unodepri m idas) Giardia sp (tpica
La OMS recomienda la vacunaci n rut inaria cont ra la fieb re t ifo idea en los
de asilos, g uarderas y deficiencia de lgA) y Entamoeba histo/ytica (ante-
sigu ientes casos:

Nios mayo res de 2 aos de edad q ue vivan en zonas end m icas
cedente de viaje a reg iones tropicales). Asimi smo, este ltimo grupo de
(pases de Asia, fri ca, Ca ribe, Am rica Centra l y Amrica del Sur) .
patgenos puede ocasio nar, no slo d iarreas intermitentes, sino tambin

cuad ros intermit entes e incluso crnicos.
Patgeno
Shigel/a sp y E. coli
Salmonel/a sp.
non typhi
Yersinia sp.
Vibrio cho/erae
Tratamiento recomendado
neo que se produce tras la rotura de una vscera hueca abdominal
Alternativa: Trimetroprim/su lfametoxazol (800/160),

dos veces al da durante 7 das
etc.). Si la infecc in queda loca lizada en un rea de l peritoneo, se forma un absceso intraabdominal. Las bacterias responsables de estos
Trimetroprim/su lfametoxazo l (800/160) dos veces

al da o ciprofloxacino, 500 mg, dos veces al da,
durante 5 a 7 das
cuadros so n las que constituyen la flora saprofita del tubo digestivo,

principalmente bac il os gramnegativos, anaerob ios (incluid o Bacte-
Doxiciclina, 300 mg, y am inoglucsidos
roides fragilis) y, con menos frecuencia, enterococo. Su tratamiento
Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol
debe cubrir las bacterias implicadas (po r ejemplo, cefotaxima o ce-
Dosis nica de doxiciclina 300 mg, o tetraciclinas,

500 mg, cuatro veces al da, durante 3 das
zol, que permite cubrir grmenes anaerob ios y, como alternativas,
Metronidazol 250 mg, cuatro veces al da, o 500 mg,

3 veces al da, durante 1Odas.
Giardiasp.
Metronidazol, 250-500 mg, tres veces al da, durante

7 a 1Odas
E. histolytica
Metronidazol, 500 mg, tres veces al da, durante S

a 10 das, asociado a iodoquiol, 650 mg, tres veces
al da, durante 1Odas
Ciprofloxacino, 500 mg, dos veces al da, durante 1O
das, o ceftriaxona, 1-2 gramos al da, durante 1Odas
Alternativas: ampicilina, amoxicilina, trimetoprimsu lfametoxazol (tambin tiles, junto a ciprofloxacino
para erradicar el estado de portador por alcanzar
grandes concentraciones en vescula y va biliar)
Campylobacter sp
La peritonitis secundaria es una infecc in generalizada del perito(por apend ic itis, diverticulitis, c iruga, cuerpo extrao, neoplasias,
Alternativa: vancomicina ora l
Salmonella thyphi
08
Ciprofloxacino: 500 mg/12 horas, de 1 a 3 das
Alternativa: ciprofloxacino dosis nica
Cl. difficile
Macrlidos
ft riaxo na para cubrir bac ilos gramnegativos asociado a metronidaamoxicilina-cido clavulnico, ertapenem o tigeciclina). En caso de
infeccin adquirida en e l hospita l es necesario tener en cuenta la
posib ilidad de infecc in por Pseudomonas, por lo que se deben emp lear pautas antibiticas co n activ idad frente a esta bacteria (como
cefepima con metronidazo l, p iperac ilina-tazobactam , imipenem,
meropenem o doripenem).
Para tratar los anaerobios abdom inales se debe utilizar un antibitico que sea eficaz contra Bacteriodes
fragilis; no sirve la penicilina ni la ampici lina.
Por peritonitis t erciaria hay que refe rirse a los cuadros de persistenc ia y sobrei nfeccin de una periton itis sec undaria previa, en cuyo
co ntrol ha fracasado el tratamiento antibitico o quirrg ico ini cia l.
Suele verse en pacientes inmunodeprimidos o sometidos a mlti-
Tabla 19. Tratamiento especfico causal del agente identificado.

Recomendaciones para adultos
p les intervenciones, y su tratamie nto obliga a ampliar la cobertura

frente a enterococos resistentes (E. faecium) y hongos (Candida spp.)
(Tabla 20).
8.3. Peritonitis y absceso peritonea l

Etiologa
La peritonitis puede ser primaria, secundaria o tercia ri a.
Peritonitis
pri maria
Cirrosis heptica:
Escherichia co/i y otras
enterobacterias
La peritonitis primaria es una infeccin si n evidencia de rotura de vsce-
Sndrome nefrtico:
ra abdominal ni de inoculacin desde el exterior. Se produce bsicamen-
Streptococcus
pneumoniae
te asociada a dos enfermedades:

Cirrosis heptica con ascitis por hipertensin portal (periton itis bacteriana espontnea), particularmente si se asocia a hemorrag ia di-
Periton itis
secundaria
gestiva o el lquido asctico presenta menos de 1 g/dl de protenas
Bacilos gramnegativos,
anaerobios y
Enterococcus faeca/is
Cefalosporina
de 3 generacin
Cefalospori na de 3 generacin
con metronidazol
Amoxicilina- clavulnico
tota les; producida en la mayor parte de las ocasiones por E. co/i.
Ertapenem
Sndrome nefrtico; en este caso, el agente responsable suele ser
Tigeciclina
Peritonitis
terciaria
Streptococcus pneumoniae.
Igual que la secundaria

y considerar, adems,
El diagnstico se realiza mediante cu ltivo del lquido asctico, que nor-
Enterococcus faecium
ma lment e es un exudado con una citologa en la que predominan los
y hongos (Candida spp.)
polimorfonucleares (ms de 250 por JI). El t ratamiento emprico de eleccin son las cefalosporinas de tercera generacin.
Ideas clave
"
Tratamiento
ft.!S
Clostridium difficile:
La diarrea por C. difficile se ha relacionado con el uso de prct icamente cua lquier antibitico.
~- l actmico con actividad

frente a Pseudomonas,
asociado a vancomicina
(o linezolid) y fluconazol
Tabla 20. Etiologa y tratam iento empri co de las distintas formas

de peritonitis
C. difficile provoca diarrea mediante la produccin de enterotox ina A y citotoxina B.

El diagnstico de la d iarrea por C. dfficile se basa en la deteccin de toxina A o B en heces.
El tratamiento de eleccin para la diarrea por C. dffici/e es
metronidazol; como alternativa, se util iza vancomicina oral.

"
Las gastroenteritis por Salmonel/a NO deben tratarse con antibiticos, excepto en inmunodeprimidos (SIDA, esplenectoma ... ), ancianos, nios menores de 2 aos, portadores de prtesis vasculares.
"
Patogenia y tiempo de incubacin:

Nuseas y vmitos, con incubacin < 6 horas: grmenes productores de enterotoxinas formadas en el alimento. Considerar 5. aureus, B. cereus. Los cuadros emticos por B. cereus
se asocian al consumo de arroz.
Diarrea acuosa y dolor abdominal, con incubacin de 8-16
horas: grmenes productores de enterotoxinas formadas
in vivo. Con este tiempo de incubacin, se debe considerar
Clostridium perfringens y B. cereus. Los cuadros diarreicos por
B. cereus se asocian al consumo de carne y vegetales.
Diarrea acuosa y dolor abdom inal, con incubacin de 16-72
horas: virus entricos y grmenes productores de enterotoxinas formadas in vivo. Con este tiempo de incubacin se debe
Casos clnicos .
Cul sera el proceso ms probable a descartar en una persona de 70 aos, que ingresa en la UCI por una neumona grave,
siendo tratado con cefalosporinas de tercera generacin, y que
desarrolla a los pocos das una diarrea muy copiosa, con gran deterioro del estado general?
considerar virus Norwalk, Escherichia co/i productor de enterotoxina, Vibrio cholerae 01 (si proviene de rea endmica).
Diarrea con productos patolgicos, con/sin fiebre, con incubacin de 3-8 das: cuadros por citotoxinas t ipo Shiga formadas
in vivo. Considerar Escherichia co/i enterohemorrgico, Shigella.
Diarrea con fiebre, con/sin productos patolgicos, con incubacin 16-48 horas: grmenes enteroinvasivos como Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, E. coli enteroinvasivo.
"
Cuadros postinfecciosos:
Sndrome urmico hemoltico, asociado a E. co/i enterohemorrg ico (con ms frecuencia el 0157:H7), Shigella dysenteriae.
Sndrome de Reiter, asociado a Salmonella, Yersinia, Campy/obacter, Shigella . La mayora de los casos en personas con
antgeno HLA-B27.
Sndrome de Gui llain-Barr, asociado a Campylobacter jejuni.
Infecc in endovascular: Salm onel/a, Campylobacter fetus.
cin lquida intraperitoneal. Seale cul de los siguientes tratamientos NO sera apropiado:
1)
2)
3)
4)
Piperacilina-tazobactam.
Meropenem.
Tigeciclina.
Doripenem.
RC: 3
1)
2)
3)
4)
Colitis por C. difflcile.

Colitis ulcerosa.
Colitis isqumica.
Colitis granulomatosa.
RC: 1
Un varn de 56 aos, con antecedentes de EPOC moderado
(FEV1 65%) y hepatopata crnica por VHC, fue sometido a un
trasplante ortotpico heptico hace diez das. En el periodo posoperatorio se han sucedido diversas complicaciones que han
impedido el traslado del paciente desde la UCI a una planta de
hospitalizacin convencional. Comienza con fiebre, hipotensin
y leucocitosis, y una TC abdominal urgente demuestra una colee-
Case Study
A 34-year-old woman is admitted to hospital beca use of fever and
chills during the last two weeks. She also complains of mild headache and diffuse intermittent abdominal pain, which is not invalidating. This pain is unrelated to intake. Diarrhea and nausea are
not present. The patient reports that she normally does not wash
vegeta bies or fruit. Physical examination reveals stupor, sweating,
macular rash extending to the thorax and abdominal pain accompanied by splenomegaly without other abnormalities. Temperature is 39.5C and pulse 55 beats per minute. Analytic data show
lymphopenia and mild elevation of liver enzymes. Blood cultures
will be performed. One ofthe following statements is NOTTRUE:
Una paciente de 42 aos consulta por presentar, tres horas despus de la ingesta de un pastel de crema en un restaurante, un
cuadro de vmitos y deposiciones diarreicas sin productos patolgicos ni fiebre. Mientras que la paciente es visitada, su marido
inicia un cuadro similar. Cul de los siguientes microorganismos
es probablemente el responsable del cuadro clnico?
1) Salmonella enteriditis.
2) Shigella sonnei.
3) Staphy/ococcus aureus.
4) Campylobacter jejuni.
RC: 3
1) Sin ce this patient presents one risk factor for typhoid fever, Widal reaction test would be indicated. However, if its result is negative, we would not be able to rule out this option.
2) During the first two weeks of symptoms blood cultures are the
most profitable microbiological tria! to isolate S. typhi. After
three weeks stool culture is indicated.
3) Fluoroquinolones or third-generation cephalosporines are indicated for treatment.
4) There are no fluoroquinolone-resistant strains. Therefore, any
vaccine for this germ would be unnecessary.
Correct answer: 4
as_____.
ntermadaclesJnfec e_i os____
Infecciones de partes blandas.

y aranazos
Lo fundamental es recordar
que las infecciones superficiales
(erisipela, celulitis) son
producidas por estreptococo
~-hemoltico del grupo
A (Streptococcus pyogenes) .
(Staphylocccus, por ejemplo) siendo incluso en muchas ocasiones un cuadro de etiologa polimicrobiana mixta, donde se incluyen anaerobios.
Si bien su principal factor de riesgo es la presencia de un trauma, muchas
veces la puerta de entra da no es identificable o pasa desapercibida.
La sintomatologa co nst a de dos partes. La primera incluye sig nos locales.
De forma progresiva aparece dolor intenso localizado, eritema y edema
9.1. Celulitis
extenso, eq uimosis y reas de anestesia cutnea, ampollas y vescu las (bullas), presencia de gas en los tej idos y extensin de la clnica por espacio
La celulitis es una infeccin localizada que afecta al tejido celu lar subcutneo
de los niveles sricos de CPK. Este cuadro puede evolucionar a necrosis

tisular y a sepsis, sepsis grave o shock sptico. Cuando ste ocurre pueden
interfascial, que en muchos casos llega a producir miositis, con aumento
y a la fascia subyacente, sin afectacin de los planos musculares. Puede aparecer como complicacin de heridas previas o en pacientes con enfermedades
debilitantes. Entre los agentes causales ms frecuentes figuran los estreptococos ~-hemo l ticos
del grupo A (Streptococcus pyogenes), Staphy/ococcus
aparecer signos y sntomas generales, como son palidez de piel y mucosas, deterioro del nivel de consciencia, fiebre, hipotensin, taquicardia,
ag itacin psicomotriz, abscesos metastsicos (mbolos spticos) y signos
de fracaso multiorgnico.
oureus (particularmente cepas resistentes a meticilina y productoras de la leucocidina de Panton-Valentine), Clostridium y, en diabticos, grandes quema-
En las fases iniciales es caracterstica la disociacin entre el dolor intenso que
dos o inmunodeprimidos, Mucor, Pseudomonos o Aspergillus. La celulitis por

Erysipelothrix rhusiopothioees tpica de manipuladores de carne y pescaderos.
refiere el enfermo y la escasa afectacin cutnea que objetiva el mdico.

En lo referente al diagnstico, hay que resaltar la importancia de los cultivos de una zona representativa de la infeccin y tambin la toma de
9.2. Fascitis necrotizante
hemocu ltivos.
La fasciti s necrotizante es una infeccin rpidamente progresiva que
agresivo, el cual es tant o o ms importante que el tratamiento antibitico
afecta a la piel, tejido celular subcutneo, fascia superficial y profunda .

Este cuadro produce necrosis hstica y toxicidad sistmica grave, que si
(Figura 22).
no es t ratado de forma oportuna es inva ri ablemente mortal.
De manera emprica, al ser una afectacin grave y relativamente profunda, el tratamiento an ti bitico debe ir d irig ido a tratar la infeccin mixta,
sobre todo en los pacientes con mayor comorbil idad. Incluso, en deter-
El tratam iento de este cuadro requiere un desbridamiento quirrgico
Los factores de riesgo para presentar una fascitis necrotizante incluyen la

edad avanzada, la diabetes mell itus, alcoholismo, va ricela, inmunocompromiso, VIH/SIDA, desnutricin, hemodilisis, desnutricin, obesidad,
enfermedades crnicas, enfermedades cardiopul monares, cncer, estancia hospitalaria prolongada, enfermedad vascular perifrica, mordedura
humana, lesiones asociadas a la picadura de in sectos, procesos gastrointestinales y urinarios, lceras de dec bito, infeccin de heridas quirrgicas, heridas traumticas y q uemaduras.
Antiguamente se denominaba gangrena estreptoccica, pero se ha demostrado que otros m icroorga nismos pueden ser ta m bin responsables
minados pacientes (sobre todo inmunodeprimid os o som etidos a cirug a

abdomina l) hay que tener en cuenta la pa rticipacin de bacterias Gram
negativas a la hora de escoger el tratamiento.
Ampicilina/sulbactam, piperacil ina/tazobactam +/- clindamicina o ciprofloxacino ms cli ndamicina seran buenas opciones. Como alternativas o
en casos ms graves, se puede recurrir al uso de imipenem, meropenem,
ertapenem y cefotaxima ms clindamicina o metronidazol. Para pacientes alrgicos a la penicilina se puede recurrir a clindamicina o metronidazol con un aminoglucsifo o fluoroquinolona.
Igualmente, hay que tener en cuenta los factores de riesgo para tener
9.3. Gangrena gaseosa
una infeccin por grmenes mu lt irresistentes, como Staphylococcus au-
reus meticilin resistente o Pseudomonas aeruginosa. Para el pri mero de

ellos pueden ser tiles va ncomicina, daptomicina o linezolid, los cuales
tambin son activos frente a otros Gram +, pero no frente a anaerobios.
Se produce habitualmente por Clostridium perfringens (80-90% de los casos), C. septicum o C. histolyticum (motivo por el que esta ent idad tambin
es denominada "ga ng rena clostridi al").
Las bact erias del gnero Clostridium son bacilos gramposit ivos anaerobios, encapsu lados y esporu lados. Suele existir un antecedente traumtico evidente (heridas sucias y penetrantes con lesin vascular). Sin
embargo, en pacientes neutropnicos, con neoplasias gastrointestinales,
diverticulosis o radioterapia abdom inal, puede producirse gangrena sin
antecedente traumtico, generalmente secunda ri a en esos casos a C. sep-
ticum.
Es ca ractersti co el intenso do lor, generalmente desproporcio nado a la
apa riencia de la herida. La infeccin con frecuencia queda loca lizada en
el msculo (m ionecrosis). Suele existir edema y exudacin de la herida, el
gas aparece en fases ms tardas. Si la infeccin progresa, produce afectacin sistm ica, aunque no suele existir fiebre elevada.
Clostridium perfringens posee una toxina hemo lt ica que explica las crisis
hemolti cas q ue pueden acompaa r a las sepsis clostrid iales. El tratamiento requiere desbrid amiento q uirrg ico y antibioterapia con penicili na G
asociada a clind amicina. Linezolid, ti geciclina o daptomicina constit uyen
otras alte rn ativas teraput icas.
Figura 22. Fascitis necrotiza nte por Streptococcus pyogenes tras

el desbridamiento quirrgico
9.4. Infecciones por mordeduras

y araazos de animales
Los perros suelen ser la causa ms frec uente de mordedu ra por ani males
En caso de obt ener resulta dos en los cult ivos se debe desesca lar en el
t rat amiento antibiti co. As, para Streptococcus (generalmente del gru po
con ms frecuencia a los nios. Los principales agentes respo nsables son
A) y Clostridium son de elecci n la penicilina G ms clin da micina y pa ra

S. aureus es de elecci n la oxaci lina e incluso la cl inda micina, siempre y
Pasteurel/a multocida, Staphylococcus aureus, estreptococos, Eikenella corrodens y Capnocytophaga canimorsus.
y las extremidades superi o res son la loca lizacin ms habit ual, afecta ndo
cuando sea sensible a meticili na.
P. multocida (baci lo gramnegativo nutriciona lmente exigente) es uno de los

Los pacientes con fasc it is estreptoccica pueden benefi ciarse de la infusin de dosis altas de inmunog lobu linas pa ra neut ralizar la accin de
la toxina que prod uce esta bacteria. No obsta nte, no se recomienda su
adm inistracin en casos de choque sptico.
En las infecc iones necrotizantes de partes bla ndas, el

desbridam iento qu irrgico agresivo es incl uso ms
importante que el tratamiento antibitico.
principales m icroorgan ismos responsables de mordeduras y araazos de

animales, es caracterstica la existencia de una celul itis alrededor de la herida, y en pacientes cirrticos puede prod ucir bacteriemia. Tambin puede
ocasionar art ritis e infecciones respi ratorias. El t ratamiento de eleccin es la
amoxicilina-cido clavuln ico. Capnocytophaga canimorsus (antig uamente
denominado bacilo DF-2) es un bacilo g ramn egativo que se asocia a septicemia y CID tras mordedura de perro en esplenectomizados y alcohlicos
inmunodepri midos; se trata ig ualmente con amoxicili na-cido clavuln ico.
El tratam iento general de las heridas por mordedura de an ima les comprende la irrigacin copiosa y desbridam iento de la lesin. Los antibiti-
La gangrena de Fournier constituye un t ipo especfico de fascitis necrotizante de localizacin escrota l y perinea l, producida por una infeccin
mixta (aerobios y anaerobios). La neutropenia y los tum ores son factores
de ri esgo pa ra su desa rro llo, adem s de la d iabetes.
cos deben ut ilizarse en heridas de ms de 12 ho ras de evolucin y heridas

en las manos o la ca ra. Amoxicilina-cido clavu ln ico cubre la mayora
de patgenos posibles. Debe va lo rarse la indicaci n de profi laxis contra
el tta nos y la ra bia. La fi ebre por mo rdedu ra de rat a est producida por
dos grmenes: Streptobacillus moniliformis (actu almente deno minado Ac-
mina ulcerndose y afectando a todo el espesor de la piel del trax o abdomen. Suele deberse a la asociaci n de cocos anaerobios (integ rantes
tinobacillus muris) y Spirillum minus. En ambos casos, la infecci n puede

manifest arse tras la resolucin de la herida. El 5. moniliformis suele producir fieb re, artrit is y exantema que, ca ractersticamente, afecta a pa lmas y
plantas (la sfi lis secundaria y la fiebre botonosa med iterrnea constitu-
de la fiora saprofit a cutnea) y S. aureus.
yen otros ejemplos de exantema de etiologa infecc iosa con afectacin
La gangrena sinrgica bacteriana progresiva (de Meleney) es similar

a la fasc it is necrotiza nte. Comienza como una lesi n eritematosa q ue ter-
09 Infecciones de partes blandas .

Infecciones por mordeduras y araazos
palmoplantar). La infec in por 5. minar no suele tener exantema ni afectacin articular. Ambos responden al tratamiento con penicilina .
La enfermedad por araazo de gato suele estar causada por Bartonella
henselae, as como Aflpia felis es tambin responsable de una minora de
casos, (si bien su papel es discutido). Es ms frecuente en nios, y suele
09
Bartonella henselae causa en el paciente infectado

por V IH unas lesiones de proliferacin vascular denominadas angiomatosis bacilar (en el hgado tambin se denominan peliosis heptica). En este caso
s que hay que poner tratamiento, de eleccin con
eritrom icina.
producir una lesin papulocostrosa con linfadenopata regional autolim itada en 3-6 semanas. Histolgicamente cursa con una inflamacin granulomatosa. La localizacin ms frecuente son las manos y no requiere
tratamiento antibitico (Tabla 21).
Celulitis tras mordedura

de perro o gato
Sepsis tras mordedura
de perro
Pasteurella multocida
Eikenella corrodens
Suelen ser infecciones polimicrobianas en las que estn implicados anaerobios, S. aureus, bacterias del grupo HACEK (entre las que se incluyen
Capnocytaphaga canimorsus
Eikenella corrodens) y estreptococos. Las manos, cara y cuello son las loca-
lizaciones ms frecuentes; en ocasiones se complica n con osteomielitis o

Actinobacillus muris
Fiebre por mordedura

de rata
Enfermedad por araazo
de gato
(antes Streptobacillus moniliformis)
"
artritis. En su tratamiento puede utilizarse amoxici lina-cido clavulnico,

clindamicina o cefoxitina . E. corrodens sue le ser responsable de la deno-
Spiri/um minus
minada infeccin de la herida "en puo cerrado'; que se produce en el

dorso de la mano y se puede disem inar a travs de las vainas de los ten-
Bartonella henselae
Aflpia felis
dones de los msculos extensores. Esta infeccin se produce en el sujeto
Tabla 21. Cuadros produci dos por la mordedura de animales
Ideas clave
9.5. Infecciones por mordedura

humana
que da un puetazo a otro en la cara y se clava los dientes incisivos de su

adversario en el dorso de la mano.
"
Streptococcus pyogenes es el agente causal de erisipela y de ce-
lulitis superficial. Es una bacteria sensible a penicilinas (incluso

de primera generacin).
"
Las infecciones necrotizantes profundas (fascitis, miositis) estn

producidas por bacterias anaerobias (Ciostridium) o por Streptococcus pyogenes. En este tipo de infeccin, es fundamental el
desbridamiento quirrgico agresivo.
Bartonella hense/ae es el agente causal de la enfermedad por
araazo de gato.
"
Staphy/ococcus aureus produce colecciones purulentas (absce-
sos) en partes blandas, por ejemplo, en drogodependientes por

va parenteral.
CaS OS
C 1 ni C OS . -.
Una paciente de 44 aos, sometida a mastectoma izquierda

con vaciamiento ganglionar, presenta, ocho meses despus de
la intervencin, un cuadro febril con celulitis extensa en brazo
izquierdo, que se resuelve con tratamiento antibitico. Seis meses ms tarde, acude de nuevo por un cuadro similar. Cul es el
agente etiolgico ms probable?
1) Staphylococcus epidermidis.
2) Streptococcus agalactiae.
3) Corynebacterium hemoliticum.
4) Streptococcus pyogenes.
RC: 4
Un empleado del servicio municipal de limpieza, esplenectomizado en la infancia tras un accidente de trfico, refiere haber
sufrido una mordedura accidental por una rata. A las 24 horas
comienza con fiebre, escalofros y un exantema eritematoso que
se extiende hasta palmas y plantas. Seale la combinacin CORRECTA:
1)
2)
3)
4)
Streptobacillus moniliformis. Penicilina G.

Pasteurella multocida. Amoxicilina-cido clavulnico.
Eikenella corrodens. Penicilina G.
Bartonella hense/ae. Eritromicina.
RC: 1
Case Study
A 45-year-old man was transferred to the emergency department because of pain and swelling of the right hand and
hypotension. Two days before, the patient had noticed a lesion
on the back of his right hand, which he thought was an insect
bite. The following day, the hand became swollen and painful,
he felt malaise and his temperature rose to 39C. The patient
seemed confused. Blood pressure was 85/46, temperature
37.1 ( (he too k acetaminophen) and pulse 130 beats per minute. The skin was cool. The right hand was swollen with a black
eschar and the swelling extended up the forearm. Laboratory
tests revealed elevated leucocytes count (13,000 with 90% neutrophils), creatinine 2.4, elevated (-reactive protein, lactic acid
9 mmol/liter and elevated liver enzymes. Computed tomogra-
09 Infecciones de partes blandas .

Infecciones por mordeduras y araazos
phy of the right hand was performed and revealed soft tissue
swelling with extension to the level of the extensor tendons.
There was no presence of subcutaneous a ir and any fluid collection, abscess or bone destruction. Which one of the following
statements 15 TRUE?
1) This di sea seis probably produced by Clostridium perfringens.
2) Necrotizing fasciitis and severe sepsis can be diagnosed. These
episodes are always caused by anaerobe germs.
3) Necrotizing fasciit is and severe sepsis can be diagnosed. These episodes are most frequently caused by Streptococcus, but
other germs, even various at the same time, could also lead to
this disease.
4) Anaerobic bacteria never cause these infections.
Correct answer: 3
__ Enfermedad es in fe eeio.sa_ ___
Infeccion es del sistema
nerVIOSO
Tema muy significativo. De las meningitis, se debe estudiar todos sus aspectos: etiologa (segn
condiciones del paciente, segn las caractersticas de/lquido), clnica (con especial atencin
a la Listeria y la tuberculosa), diagnstico (por el Gram o por las caractersticas de/lquido),
tratamiento (emprico y con el germen conocido), y profilaxis. Hay que saber identificar una
meningitis tuberculosa. En la encefalitis conviene centrarse en el herpes.
10.1. Meningitis
El virus herpes simple (VHS) tipo 2 se ha asociado en algunos casos a la

meningitis li nfocitaria recu rrente (men ingitis de Mollaret).
Concepto
Etiologa
La inflamacin de las meninges se identifica por la presencia de leucocitos en LCR. Las meningitis pueden ser de etiologa infecciosa o no infecciosa (por ejemplo, qumica, postradioterapia o neoplsica). Entre las etiologas infecciosas se distinguirn las de origen viral, bacteriano y fngico.
Existe un pequeo porcentaje de meningitis con etiologa parasitaria,
Globalmente, los agentes ms frecuentemente aislados son Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis (meni ngococo), los cuales repre sentan aproximadamente el 80o/o de los casos, seguidos por Listeria mo-
genera lmente correspondiente a las denominadas amebas de vida libre

(Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia).
Los factores de ri esgo para adquirir una men ingiti s ag uda bacteriana
dependen del agente causal. En general, los grupos de mayor riesgo incluyen pacientes de edad avanzada, fumadores, diabticos y alcohlicos.
Los casos de mening itis neumoccica ocurren ms frecuentemente en
pacientes con antecedentes de neumona, otitis media aguda o sinusitis
aguda. No obstante, los factores de riesgo para presentar una meningitis
por un germen especfi co se exponen ms adelante.
El trmino "men ingitis asptica" es un trmino confuso que se aplica a
aquellas mening itis, habitualmente linfoc itarias, en las que los estudios
microbiolg icos habituales no revela n una etiologa infecciosa apa rente;
sin embargo, mediante tcnicas de b iolog a molecular se puede demostrar en la mayor parte de los casos la im plicacin de virus. Dentro de las
meningitis de origen viral, las ms frecuentes son las producidas por en-
nocytogenes y estafilococos. Los bacilos Gram negativos (E. coli, Klebsiel/a,

Enterobacter y P aeruginosa) contri buyen a menos del 1Oo/o de los casos.
Haemophi/us influenzae, tipo b, es una causa menos frecuente debido a la
inmun izacin universal.
Dentro de las meningitis bacterianas, la etiologa depende de la edad y
de los factores de ri esgo del paciente. En los rec in nacidos (menores
de tres meses), la causa ms frecuente es el estreptococo ~-hemoltico
del grupo B (Streptococcus agalactiae), seguido por los baci los gramnegativos (implican una mayor mortalidad). En esta situacin de inmadurez, puede aparecer tambin Listeria. Entre el tercer mes y los 20 aos,
los agentes ms frecuentes son el meningococo (Neisseria meningitidis),
neumococo y Haemophilus influenzae tipo b (particularmente antes de
los cinco aos, siendo cada vez menos frecuente gracias a la generalizacin de la vacunacin). En nios con un foco sptico en el rea ORLes
especialmente frecuente el neumococo. En ad ultos (considerando como
ta les a los mayores de 20 aos), la causa ms frecuente es el Streptococcus
pneumoniae, seg uido por Neisseria meningitidis (Tabla 22).
terovirus, especialmente durante el verano.

Otros agentes que originan meningitis viral son: virus herpes simple
(VHS) tipo 2 (casi siempre asociado a herpes genital primario), VlH (la meningoencefalitis puede formar parte del sndrome retrovi ral agudo), virus
de la parotid itis, virus de la coriomeningitis linfocitaria (zoonosis transmitida por la inhalacin de excrementos de roedores) o ciertos arbovirus.
La primoinfecci n por V lH puede cursar con meningitis linfoc itaria. El VHS 2 est relacionado con meningitis (con ms frecuencia, durante el primer episodio de herpes geni ta l), mientras que el VHS 1 se
relaciona con encefa litis.

Grupos de edad
Streptococcus agalactiae
Menores de 3 meses
Entero bacterias
Neisseria meningitidis
Entre 3 meses y S aos
Haemophi/us influenzae tipo b

Entre S y 20 aos
Entre 20 y 55 aos
Streptococcus pneumoniae
Mayores de 55 aos
Enterobacterias
Situaciones especficas
Embarazo, puerperio, alcoholismo,
neoplasia, inmunosupresin celular
Neurociruga, TCE
Pseudomonas aeruginosa
meningitis" (frica Subsahariana). El serogrupo Y es tpico de pacientes

de edad avanzada con enfermedades crn icas subyacentes. El dficit de
los ltimos factores de complemento es un factor predisponente para
la infeccin por meningococo, si bien en este grupo las infecciones son
paradjicamente menos graves por la menor intensidad de la respuesta
inmunitaria e inflamatoria en este grupo de pacientes. Tambin se describen cuadros de meningococemia crnica, con fiebre episdica, erupcin
cutnea y artralgias que puede progresar a meningitis aguda o una sepsi s
fulminante (por ejemplo, si el paciente recibe corticoides).
El neumococo es la causa ms frecuente de meningitis secundaria a
fstula de LCR (por fractura de la base del crneo) y de meningitis recurrente. Los sujetos esplenectomizados, con hipogammaglobulinemia o
alcohlicos presentan una especial susceptibilidad (en estos ltimos la
men ingitis neumoccica puede asociarse a neumona y endocarditis en
la denominada "trada de Austrian").
Staphylococcus aureus es una etiologa a considerar en pacientes con

meningitis secundaria a endocard it is, adqu isicin nosocomial, neurociruga y t raumatismo craneoencefl ico (en estos casos, tambin se
Derivacin de LCR
Staphylococcus epidermidis
Fractura de la base del crneo, fstula

de LCR
Endocarditis infecciosa
Dficit de complemento
(C5-C9)
etio logas a tener en cuenta en sujetos con alteracin de la inmunidad

celul ar.
Cryptococcus neoformans
Clnica
lnmunosupresin celular (VIH)
Haemophilus influenzae
Mycobacterium tuberculosis
Tabla 22. Etiologa d e la meningitis de etiologa no viral
Listeria monocytogenes debe tenerse en cuenta como posibilidad etiolgica en edades avanzadas (mayores de 55 aos), embarazadas (pudiendo producir muerte feta l) y purperas, pacientes con algn grado
de inmunodepresin celular (corticoterap ia prolongada, SIDA, cirrosi s,
receptores de un trasplante de rgano s lido, o enferm edad de Hodgkin), y siempre que en el LCR se objetiven bacil os grampos it ivos o el
cuadro cln ico cu rse con rombencefalitis (encefa litis del tronco cerebra l). La infeccin se adquiere habitua lmente por va digestiva, a travs
de al imentos contaminados con Listeria, aunque de forma ocasiona l se
puede aislar en las heces de personas sanas (aproximadamente en el
5% de personas sanas). La morta lidad de las meningitis por 5. pneumo-
niae y por Listeria (alrededor del 30% en ambos casos) es mayor que en
las meningoccicas.
debe cons iderar Pseudomonas aeruginosa). 5. epidermidis es la etiologa ms frecuente en portadores de catter de derivacin de LCR, que
en ocasiones resulta poco expresiva desde un punto de vista clnico.
La meningitis tuberculosa, y dentro de las fngicas, la criptoccica, son
Las meningitis virales son cuadros de fiebre, cefalea, con escasa rigidez de nuca, m ientras que las meningitis bacterianas son cuadros ms
explosivos y recortados en el tiempo, con fiebre elevada, cefa lea, rigidez de nuca marcada, signos menngeos positivos (Kernig y Brudzinski), nuseas y vmitos, sudoracin y postracin. En ocasiones se puede
compl icar con afectacin de pares cra neales (IV, VI y VIl), confusin o
convul siones. Cuando las les iones son extensas en nios, la epi lepsia
puede ser una secuela. En caso de meningococemia d iseminada puede
aparecer un exantema macu loeritematoso diseminado, en ocasiones
hemorrgico, as como una insuficiencia suprarrenal aguda por necrosis hemorrgica de la glndu la (sndrome de Waterhouse-Frederichsen).
Hay que recordar que la ausencia de fiebre o de signos menngeos no
excluye la posibi lidad de meningitis (particu larmente en ancianos o inmunodeprimidos).
Diagnstico
Se debe considera r la pos ibi lidad de Listeria en rec in
nacidos, en adultos con algn grado de inmunode- -~~
presin: ancianos (> 55 aos), diabticos, alcohlicos, situaciones con inmunodepresin celul ar franca (estero ides, ciclosporin a) . Se considerar Listeria
siempre que haya baci los grampositivos en el lquido
cefalorraqudeo.
Se realiza mediante el anlisis citolgico, bioqumico y microbiolgico de

LCR. Es muy importante recordar que, antes de realizar una puncin lumbar, hay que descartar hipertensin intracraneal, mediante la visualizacin del fondo de ojo y, si fuese necesario, la realizacin de una TC craneal
(Figura 23 y Tabla 23).
Las indicaciones para solicitar una TC craneal antes de una puncin lumbar son las siguientes:
El meningococo es la causa ms frecuente en caso de epidemias; afecta sobre todo a nios y ad ultos jvenes (i nternados o acuartelamiento).
Cinco serogrupos (A, B, C. Y y W 135) son la causa de ms del 90% de los
casos de enfermedad meningoccica. El serog rupo B predom ina en Europa; el serogrupo C en Amrica del Sur; el serog rupo A, el ms frecuente,
en Amrica del Norte, Austra lia y en el llamado "cinturn africano de la
10 Infecciones del sistema nervioso
Antecedentes de una enfermedad del SNC.

Cri sis convulsivas de rec iente inicio.
Papiledema.
Alteraciones del nivel de consciencia (G iasgow < 1O).
Presencia de dficit neu rolgico focal.
lnmunocomprom iso grave.
10
En el caso de men ing itis virales, lo caracte rstico es la presencia de

moderado nmero de c lulas(< 1.000/_d) con predominio de li nfo-
Cono medular
citos (aunq ue pueden ser PMN las primeras 24 ho ra s), glucorraquia

normal, co n protenas no rm ales o ligera mente aumentadas.
En las mening itis bacterianas (tambin denom inadas puru lentas)
predominan los PMN, la glucorraquia est disminuida(< 40 mg/d l,
aunque siempre hay que medirla en compa racin relativa con la glucosa en sangre) y las protenas elevadas. La tinc in de Gram y cultivo
de LCR ayudan a la filiacin etiolgica. La presencia de niveles eleva dos de protena C reactiva en sa ngre perifrica orienta hacia la etiolo-
Puncin lumbar
espacio L3-L4
ga bacteriana del cuadro. En los casos que han recibido tratamiento

antibitico previo y el Gram y el cu ltivo del LCR son negativos, la
prueba de ag lutinacin de partculas de ltex para la deteccin de
antgenos de 5. pneumoniae, N. meningitidis y, H. influenzae serotipo
b y estreptococos del grupo B es de gra n utilidad para obtener un
Ca u da equina
diagnstico rpido.
Espacio subaracnoideo
En la meningitis tubercu losa, la baciloscopia del LCR

pu ede ser nega ti va .
Recuerda
Por ltimo, las denominadas men ingitis subagudas se caracterizan por

un LCR con aumento de clulas de predom inio linfoctico, glucosa disminuida (en el caso de la meningitis tuberculosa, co n frecu encia es <
25 mg/d l) y protenas elevadas. En este grupo se incluye la meningitis
tu berculosa, la fngica, la ca rcinomatosis menngea y la producida por
algunas bacterias como Brucella o Treponema pal/idum.
Pa ra determinados agentes, entre ellos los virus, la reaccin en cadena
de la polimerasa para determinar mat erial gentico (RNA o DNA) del germen ha demostrado t ener inclu so mayor sensibilidad que el cultivo.
Tratamiento
Hay que destaca r que la mening itis bacteriana es una urgencia mdica, po-
Figura 23. Tcnica empleada en la puncin lum bar
tencia lmente mortal en cuestin de horas, de modo que la sim ple sospei Pmn
,J.. Glucosa
Causas
infecciosas
Linfocitos
,J.. Glucosa
cha clnica es razn suficiente para inicia r tratamiento inmed iato, por poco
t iempo que se pueda demorar la rea lizaci n de la pu ncin lumbar o la TC.
Linfocitos
Glucosa normal
Bacteriana
Tubercu losa
Viral
Las meningitis vricas se tratan de forma sintomtica (exceptu ando las
Listeria
Listeria
Encefalitis viral*
herpticas, que se tratan con aciclovir por va parentera l). En general, para
Ocasionalmente
en:
Fngica
Leptospirosis
un ad ulto in munocompetente, el tratam iento de eleccin para una me-
Neurosfilis
Infecciones
paramenngeas
Como alte rn ativa se pod ra optar por el meropenem. Si se sospecha re-
(pueden
presentarse
con PMN)
obstante, el tra tami ento emprico de las bacterianas depender de la
Tuberculosa
precoz
- Vira l precoz
- Algunos virus
Causas no
infecciosas
Qumica
Beh<;et
Neurobrucelosis
Algunos virust:
Parotiditis
- VCML*
Carcinomatosis
Sarcoidosis
ningitis ag uda bacteriana son las cefalosporinas de tercera generacin .

sistencia a penicili na o cefa losporina s, se debe utilizar vancomicina. No
etiolog a que se sospeche seg n las edades y factores de riesgo nombrados previamente. En el rec in nacido se debe asociar ampicilina (que cu-
Encefalomielitis
postinfecciosas
Enfermedades
desmielinizantes
t : de forma ocasional, pueden cursar con glucosa baja

:t:: VCML: vi rus de la coriomeningitis linfocita ria
*:el LCR es similar al de la meningitis vira l, au nque en alguna encefalitis,
como la secundaria a virus Herpes, puede contener hemates
bri r Listeria) y genta m icina, o cefotaxima y ampici lina. En nios mayores

y en el adulto, el tratamiento inicial debe hacerse con una cefalosporina
de terce ra generacin (cefotaxima o ceftriaxo na). En las zonas donde la
prevalencia de 5. pneumoniae resistente a cefa losporinas de terce ra generacin sea elevada, es conven ien te aad ir al tratamiento emprico vancom icina. Si existe la posibil idad de que Listeria est implicada, se debe
asociar ampicilina de forma emprica. En pacientes posneuroqu irrgicos,
con derivacin de LCR, o con traumatismo craneoenceflico, se debe
in iciar tratamiento emprico co n vancom icina y cefepima (cubriendo as
Tabla 23. Caractersticas del LCR segn etiologa
neumoco, S.aureus y Pseudomonas).
En estud ios realizados en nios se ha demostrado que la administracin de

corticoides (de forma simultnea a la primera dosis de antibitico, o bien
Se aconseja quimioprofilaxis de la meningitis por Haemophilus influenzae en

contactos ntimos (fami lia, guardera) menores de seis aos y que no estn
inmediatamente antes) disminuye la incidencia de compl icaciones al re-
vacunados; si el contacto fuese mayor de seis aos, pero convive con meno-
ducir la inflamacin menngea, principalmente en la base del crneo y en

infecciones por H. influenzae. Tambin se ha demostrado de forma ms re-
res de esa edad aos, tambin debera recibi r profi laxis. La quimioprofilaxis
se realiza con rifampicina oral, en dosis nica d iaria y durante cuatro das.
ciente su util idad en adultos, particularmente en men ingitis neumoccica.

En Mxico, en lo referente al uso de corticoesteroi des en la meningitis
aguda bacteriana adqu irida en la comun idad, la indicacin es en pacientes con meningitis neumoccica o alta sospecha de la misma, ya sea 1O
1 0.2. Encefalitis por virus

herpes simple
a 20 m inutos antes o conjuntamente con la primera dosis del antibitico.

El esteroide de eleccin es la dexametasona en dosis de O, 15 mg/kg cada
6 horas durante 2 a 4 das. El uso de este f rmaco no se recomienda pa ra
Es la forma ms frecuente de encefalitis espordica en adultos inmunocompetentes. Producida por virus herpes simple t ipo 1 (VHS-1) en adultos;
pacientes con meningitis bacteriana aguda que ya rec iban tratamiento
en neo natos, el VHS-2 puede causar encefal it is en el seno de una infeccin
antimicrobiano ni en meningitis agudas ca usadas por otros agentes bacterianos. Asim ismo, en pacientes co n sospecha de men ingitis neumoc-
tersticamente, alte racin del nivel de la consciencia en d iferentes grados,
cica que reciben dexametasona se aconseja la adicin de rifampicina al
desde estupor a coma profundo. En ocasiones se acompaa de focalidad
tratamiento, o, como alternativa, aadir vancom icina.
perinatal. Cl nicamente se manifiesta en forma de cefa lea, fiebre y, carac-
neu rolgica o convu lsiones (50% de los casos). La asociacin de fiebre
focalidad de/lbulo tempora l sugiere encefalitis por herpes simple.
Profilaxis
El diagnstico inicia lmente debe ser clnico. En la TC o RM cerebral se pueLos contactos ce rcanos (familiares, cuidadores, individuos que habitan
den encontrar hipodensidades bilaterales a nivel temporal (ms o menos
con el enfermo, as como profesionales de la sa lud) a un caso sospechoso
bilatera les), y el EEG puede mostrar alteraciones en d icho lbulo. El LCR
de meningitis meningoccica se conside ran un grupo de alto ri esgo in-
se caracte riza por el incremento de linfocitos y protenas, con glucosa
dependientemente de su estado reciente o previo de inmunizacin. El riesgo
norma l, as como presencia de hemates hast a en el 20% de los casos. El
de contag io y de sufrir la enfermedad clnica se dism inuye co n la adm ini s-
diagnstico se realiza med iante la demostracin de ADN del vi ru s herpes
tracin de quimioprofi laxis, adems de la vacunaci n. En los casos de me-
en el LCR mediante PCR; esta es una prueba cuyos resultados se obtienen
ningitis meningoccica se deber proporcionar dicha quimioprofi laxis a
tardamente, por lo que, ante un cuadro cln ico sugestivo, se debe iniciar
los contactos cercanos, independientemente de su estado de vacunacin.
tratam iento emprico, de eleccin con aciclovir por va intravenosa .
Sobre todo, se recomienda en aquellos contactos ce rcanos prolongados

durante los siete das previos a la aparicin de la enfermedad y en aquellos contactos ce rcanos, pero de manera transitoria, expuestos a travs de
1 0.3. Absceso cerebral
las secreciones del paciente (por ejemplo, a travs del beso, reanimac in
boca a boca, intubacin
y manipulacin de tubo ebdotraquea l, etctera).
El esquema de quimioprofi laxis recomendado puede ser cualqui era de
Se produce normalmente en el contexto de una infeccin por contigidad

desde el rea ORL (sinusitis, otitis, foco denta rio), presencia de un foco dis-
los siguientes:
ta nte med iante embolia spti ca (foco de endoca rditi s, produciendo en este
Rifampicina, en dosis de 600 mg cada 12 horas, durante 2 das (4 dosis).

Ciprofloxacino, 500 mg, dosis nica.
caso con mayor frecuencia abscesos m ltiples), o bien por inocu lacin directa (tras un traumatismo craneoencef lico o herida neuroquirrgica). Los
Ceftriaxona, 250 m g, a 1 g intram uscular o endovenoso en dosis nica.
grmenes ms habituales son los estreptococos, aunque con frecuencia
Como alternativa tambi n se puede utilizar minociclina (tetraciclina) por
contienen una flora mixta que incluye anaerobios. Si es secundario a un foco

ORL, la etiologa tpica es la flora saprfita de esas loca lizaciones (Streptococ-
va oral d urante t res das. Los nios y mujeres embarazadas no deben

recibir quinolonas ni tetraci clinas.
Para el meningococo del serog rupo B, no hay vacu na. Si la infecci n est
cus del grupo viridans y anaerobios). Si el origen fuese tico, deberan considerarse tambin enterobacterias, incluida Pseudomonas. Si es secundario a
endocard it is, el agente ms probable es S. aureus. En casos de TCE o herida
quirrgica, deben co nsiderarse S. aureus y Pseudomonas.
producida por los serogrupos A oC se aconseja t ambin la vacunacin de

aquellas personas a las que se ad ministra quimioprofi laxis antibitica. La
Clnica mente, el absceso cereb ral produce principa lment e cefa lea con
inmunizacin para evita r adquirir men ingitis de la co munidad est d irig ida
ca ractersti cas de o rga nicidad (> 80% de los casos). Tambin puede pro-
a grupos especficos de riesgo, as como a personal de sal ud ante un brote

de enfermedad sospechada por meningococo y H. influenzae b. Tambin
ducir foca lidad neurolgica segn su localizacin (frecuentemente fronta l o tempora l), convuls iones, alteracin del nivel de consc iencia, signos
y fiebre slo en un terc io de los casos. En la
se deber inmunizar al persona l de salud. En el ca lendario vacuna/ mexica-
de hipertensin intracraneal,
no est contemplada la inmunizacin frente a neumococo (neumoccica
TC se visua liza una lesin redondeada con captacin de contraste en ani-
conjugada) y frente a H. influenzae b (pentavalente acelular).
llo, debido a la existencia de edema inflamatorio perilesional. La puncin

lumbar est contra indicada ant e el riesgo de enclavamiento.
La vacu na antimeningoccica complem enta, pero

NO sustituye a la profilaxis con antibitico.
El tratam iento empri co depende de la etiologa sospechada. En la mayora de los pacientes, el tratamiento antib itico debe acompaarse del
drenaje quir rgico. Si es secundario a un foco ORL, la pauta antibitica
puede ser con una cefalosporina de tercera generacin
y metronidazol
10
(que es el anaerobicida que mejor atraviesa la barrera hematoenceflica).

Si es secunda rio a TCE penetrante o ciruga, debe emplearse cefepima y
vancomicina. Si hay datos de edema o riesgo de enclavamiento, deben
contraccin del msculo y dando lugar al cuadro de parlisis motora que

caracteriza al botulismo. En el caso del botulismo infantil, lo ca racterstico
es la ingesta de la bacteria con los alimentos (tradiciona lmente con la
aadirse corticoides.
miel) y la formacin de la toxina en el tubo digestivo.
10.4. Ttanos
En el caso de los adultos, se puede adquirir la infeccin por contaminacin de heridas, pero el cuadro tpico es el de la ingesta de la toxina
preformada con los al imentos (a limentos enlatados o conservas caseras).
Etiopatogenia
Existen ocho tipos de toxina botulnica, de los que los tipos A, S y E afectan al ser humano, siendo la A la causante de la enfermedad ms grave.
Pueden ser emp leadas como agentes de bioterrorismo.
Producido por la exotoxina de Clostridium tetani, denominada tetanospasmina. C. tetani es un bacilo grampositivo anaerobio, esporulado y
ubicuo en la naturaleza. Puede infectar heridas sucias donde se produce
in situ la toxina que, centrpetamente por va axonal, alcanza la mdula
espinal, actuando como inhibidora de la liberacin de GASA en la clula
La asociacin de parlisis de pares craneales con pupil as midriticas y fotomotor abo lido es muy sugestiva de botulismo.
inhibidora internuncial.
El GASA es un neurotransmisor que fisiolgicamente acta inhibiendo la
actividad de la moto neurona a. Por tanto, al inhibir la liberacin de un inhibdor, da lugar a una hiperactivacin de la neurona motora del asta anterior y
la del sistema nervioso autnomo, responsable del cuadro clnico de espasmos e hipertona muscular (del que deriva el nombre del cuadro: ttanos).
Clnica
Clnica
Puede comenzar con sntomas digestivos, que se siguen de afecta cin
neurolgica que com ienza por los nervios ms cortos, inicialmente con
parlisis de pares craneales altos (d iplopa y midriasis), posteriormente
pares bajos y finalmente msculos perifricos, de forma bilateral y simtrica. Al igua l que el ttanos, no se acompaa de alteracin de funciones
corticales.
Comienza con un cuadro de cefalea, irritabilidad y rigidez muscular, tras una

incubacin de dos semanas (que resulta inversamente proporcional a la
distancia entre el punto de inocu lacin y el SNC). El periodo de estado se
Diagnstico
caracteriza por la presencia de trismo, risa sardnica, posicin en opisttonos y espasmos que pueden afectar a las extremidades o a la musculatura
respiratoria o larngea. Adems se acompaa de alteraciones vegetativas,
El diagnstico se ve dificu ltado por la ausencia de fiebre a pesar de ser

un cuadro infeccioso, por lo que es muy importante indagar sobre el
antecedente epidemiolg ico de consumo de determinados alimentos.
tales como fiebre, diaforesis, taquicardia, hipertensin o hipotensin. Cabe

destacar que el nivel de consciencia se conserva en todo momento (la toxina acta a nivel de la mdula espinal). El cuad ro evoluciona hacia la mejora
El diagnstico se realiza con la clnica y med iante el aislamiento de la

toxina en sangre, heces, herida o alimentos. El lquido cefalorraqudeo
en cinco o siete das. La mortalidad depende de las comp licaciones que

surjan, como dificultad ventilatoria o infecciones, sobre todo, neumona.
Diagnstico
Es clnico. En ocasiones se asla la bacteria en la herida a partir de la que
se ha iniciado el cuadro.
es normal.
Tratamiento
Al igual que en el ttanos, es principalmente de sostn, desbridamiento de la herida, aceleracin del trnsito intestinal, para disminuir la absorcin, y adm ini stracin de gammaglobulina antibotu lnica de o ri gen
equino (con riesgo de desencadenar una enfermedad del suero). En
nios no se emplea la antitoxina de origen equino, sino inmunog lobu-
Tratamiento
lina humana.
Se realiza a varios niveles. Lo ms importante es el tratamiento de soporte: el paciente debe ingresar en una UCI, sin estmulos visuales ni auditivos, garantizando una adecuada ventilacin e hidratacin y tratando
10.6. Rabia
precozmente las comp licaciones que vayan surgiendo, principalmente

infecciosas. Se debe administrar, asimismo, gammaglobulina antitetnica
Etiopatogenia
y metronidazol o penicilina.
10.5. Botulismo
El virus de la rabia (ARN) pertenece al gnero Lyssavirus, integ rado en la

familia de los Rhabdovirus. La infeccin en el ser humano se produce tras
la mordedura de un anima l rabioso (perro, gato, al imaas, murcilago). El
Etiopatogenia
tiempo de incubacin es muy va riabl e, co n una duracin media de uno a

tres meses. El viru s se replica en las clu las musculares en el lugar de inocu lacin, asciende por los nervios hasta alcanzar el SNC donde se replica
Producido por la toxina de Clostridium botulinum, que acta a nivel presinptico inhibiendo la liberacin de acetilcolina, y con ello impidiendo la
en las neuronas (principalmente ganglios de la base y tronco enceflico);

a travs de los nervios autnomos se extiende a numerosos tejidos. Los
pacientes el iminan el virus por saliva.
Manua l CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin
Clnica
Se divide en cuatro fases : una fase prodrmica poco especfica (fiebre, cefalea, mia lgias, nuseas y vmitos); una segunda fase de encefalitis aguda
mente en la autopsia, demostrando la presencia en el cerebro de unas

estructuras eosinfilas caractersticas de esta enfermedad, los "cuerpos de
Negri".
similar a la producida por otros virus (ag itacin, confu sin, alucinaciones);
la tercera fase, con afectacin del tronco del encfalo, da lugar a la cln ica
tpica de la encefalitis rbica, con hipersalivacin y disfagia (cuad ro clsi-
La historia de la exposicin tambin es importante para el diagnstico.

En el caso de an imales domsticos, deben aislarse du rante diez das para
vigilar si desa rrollan la enfermedad y, posteriormente, sacrificarlos yana-
co de hidrofobia), diplopa, espasmo larngeo, alteraciones autonmicas

cardiovasculares; y, como fase final, el fa llecim iento o ra ramente la recu-
lizar el cerebro.
peracin.
Tratamiento
Diagnstico
Por desgracia, la evolucin del cuadro suele ser uniformemente fatal. Se

puede recurrir a la limpieza de la herida, medidas de soporte, gammaglobulina humana antirrbica y vacunacin con cinco dosis.
Se realiza en base a la sospecha clnica. La deteccin del viru s en sa liva,

biopsia cutnea (el virus t iende a concentrase en los folculos pilosos),
LCR, y actu almente, con la ayuda de las tcnicas de PCR, as como la sero loga, pueden orientar el cuad ro. La confirmacin se obt iene normal-
Ideas clave Jf!S

"
"
El Gram del LCR es importante:

Cocos grampositivos ~ neumococo, cefalosporina de tercera generacin (cefota xima, ceftria xona) con vancomicina.
Cocos gramnegativos ~ meningococo, cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona).
Bacilos grampositivos ~ Listeria, ampicilina con o sin gentamicina; en caso de alergia a 3-lactmicos, podra utilizarse
cotrimoxazol.
La profi laxis en personas expuest as se rea liza med iante la ad min istracin
de gammaglobulina humana anti rrbica y tres dosis de la vacuna.
"
Un LCR puru lento corresponde habitua lmente a una meningitis

bacteriana: se debe iniciar, de forma inmed iata, tratam iento ant ibitico contra los grmenes ms probables.
"
La causa ms frecuente de meningitis linfocitaria es viral, en particular enterovirus; pero existen otras etiologas posibles para
una meningitis linfocitaria, que deben considerarse por la clnica del paciente. No se debe olvidar: Listeria, tuberculosa, fngi ca, Leptospira.
"
La causa ms frecuente de encefalitis es el virus herpes simple

(VHS); el diagnstico se realiza por el ha ll azgo de una PCR positiva para VHS en LCR. Ante una sospecha de encefalitis viral, se
debe iniciar aciclovir de forma emprica.
El tratamiento antibitico de una meningitis bacteriana es una

urgencia mdica . Si fuese necesario realizar TC de crneo antes
de la puncin lumbar, se administrara de forma inmediata la
primera dosis de antibitico y se solicitara TC de crneo.
Casos clnicos
Un estudiante de 20 aos acude a urgencias con una historia de
cefalea progresiva, somnolencia, nuseas y vmitos. En la exploracin, tiene una temperatura de 39
y est estuporoso. El
paciente no puede cooperar con la exploracin y no se visualiza
adecuadamente el fondo de ojo. Tiene rigidez de nuca y parlisis
del VI par craneal izquierdo. El resto de la exploracin fsica es
normal. Tras extraer dos hemocultivos, cul es la decisin inmediata ms adecuada?
oc
1) TC craneal y puncin lumbar (si no est contraindicada por los

resultados de dicha TC), seguido de la admini stracin intravenosa de cefotaxima y ampicilina .
2) Puncin lumbar y pruebas de laboratorio, seguido de la adm inistracin intravenosa de ampicilina.
3) Administracin intravenosa de cefotaxima o ceftriaxona, segu ido de TC craneal y puncin lumbar (si no contraindicada por los
resultados de dicho TC).
4) Admitir para observacin despus de realizarTe craneal y puncin lumbar (si no est contra indicada por los resu ltados de dicha TC), difiriendo el tratam iento antimicrobiano hasta tener los
resu ltados del anlisis del LCR.
RC: 3
Un paciente de 60 aos, con antecedentes de bronquitis crnica

en tratamiento con prednisona desde hace dos meses, en dosis
decreciente, en la actualidad 20 mg y etilismo; se presenta en
urgencias con un cuadro de tres das de evolucin de cefalea,
nuseas, vmitos y febrcula; en la exploracin fsica destaca
que el paciente est febril, somnoliento, con rigidez de nuca, sin
otros hallazgos. Ante la sospecha clnica, y tras realizar los estudios complementarios pertinentes, se debe iniciar tratamiento
emprico con:
1)
2)
3)
4)
Ceftriaxona.
Ceftriaxona y vancomicina.
Ceftriaxona, vancomicina y ampici lina.
Cefotaxima y vancomicina.
RC: 3
Un hombre de 35 aos fue hospitalizado debido a cefaleas, fiebre y confusin. Siete meses antes haba recibido un trasplante
renal, despus de lo cual haba recibido frmacos inmunosupresores para evitar el rechazo. Se tom una muestra de LCR en la
que haba un recuento de 56 clulas/mm 3 con 96% de leucocitos polimorfonucleares, concentracin de glucosa de 40 mg/dl
y concentracin de protenas 172 mg/dl. La tincin de Gram del
LCR fue negativa para microorganismos, pero crecieron cocobacilos grampositivos en los hemocultivos y en los cultivos del LCR.
Cul es la causa ms probable de la meningitis de este paciente?
1)
2)
3)
4)
Streptococcus agalactiae.
Mycobacterium tuberculosis.
Listeria monocytogenes.
RC: 4
Una mujer de 78 aos, con otalgia derecha y otorrea persistente
en los ltimos meses y pendiente de valoracin por el otorrinolaringlogo, refiere a lo largo de la ltima semana cefalea intensa,
que la despierta por las noches y no cede con tratamiento analgsico. A la exploracin neurolgica, se objetiva una cuadrantanopsia homnima superior izquierda. Seale la actitud que considera ms apropiada:
1) Solicitar una TC cerebral e iniciar tratamiento con amoxicilinacido clavulnico a dosis elevadas (anaerobicidas).
2) Solicitar una TC craneal y de la base del crneo, e iniciar dexametasona de forma urgente para disminuir la hipertensin intracraneal secundaria al edema cerebral.
3) Solicitar una RM cerebral e iniciar tratamiento con ceftriaxona y
ampicilina.
4) Solicitar una TC cerebral y de la base del crneo, e iniciar tratamiento con ceftriaxona y metronidazol.
10
Un varn de 78 aos, diabtico, hipertenso y en tratamiento con

dosis bajas de prednisona (5 mg en das alternos) desde hace
seis meses por una miastenia gravis, consulta por un cuadro de
24 horas de evolucin de cefalea intensa, vmitos y fiebre. A la
exploracin fsica se encuentra obnubilado e hiporreactivo a estmulos (GCS 11 ), y se objetiva rigidez de nuca y parlisis del VI
par craneal derecho. Seale la secuencia de acciones ms apropiada ante el cuadro que probablemente presenta el paciente:
1) Solicitar una TC craneal urgente, realizar una puncin lumbar (si
los hallazgos de la TC no lo contraindican), e iniciar tratamiento
antibitico emprico (ceftriaxona y vancomicina).
2) Iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilina), precedido de una dosis de dexametasona,
solicitar una TC craneal urgente y realizar una puncin lumbar
(si los hallazgos de la TC no lo contraindican).
3) Iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilina) y realizar inmediatamente despus una puncin lumbar, a fin de evitar que los resultados del LCR se puedan
ver artefactados.
4) Solicitar una TC craneal urgente, realizar una puncin lumbar
(si los hallazgos de la TC no lo contraindican), administrar una
dosis de dexametasona e iniciar a continuacin tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona y vancomicina).
RC: 2
RC: 4
Case Study
A previously healthy 19-year-old girl presented to her physician because of a two-day history of sore throat, fever, severe
headache and vomiting. She had not had rhinorrhea or cough.
Her temperature was 38.3(, blood pressure was normal, pulse 11 O beats per minute. Consciousness leve! was normal, but
the patient appeared fatigued. Erythema and white plaques on
tonsillar pillars were present. Neck tenderness was also found
during examination. During the next few hours headache and
neck stiffness rose and clinical deterioration was evident. As
there were no impediments a lumbar puncture was performed
with the following findings: turbid appearance, 2.000 cells per
cubic millimeter in white-cell count, predominantly neutro-
phils, glucose 34 mg/dl and proteins 250 mg/dl. The most co rrect statement is:
1) Acute bacteria! meningitis, probably dueto Listeria monocytogenes. Ampicillin treatment must be commenced as soon as possible.
2) Dueto severe headache, cranial CT should be performed before
lumbar puncture.
3) Acute bacteria! meningitis, probably by Streptococcus pneumoniae. Treatment with a third-generation cephalosporin must be
commenced as soon as possible.
4) Acute bacteria! meningitis, probably by Pseudomonas aeruginosa. Treatment with meropenem must be commenced as soon
as possible.
Correct answer: 3
Enfermedades de transmisin
sexual
Especialmente relevantes
son los temas que tratan la
uretritis (gonococo y Chlamydia
trachomatis) y sobre todo sfilis
(especialmente sobre
las pruebas serolgicas).
11.1. Infeccin gonoccica

Etiologa
El gonococo (Neisseria gonorrhoeae) es un coco gramnegativo aerobio e
inmvi l con tendencia a agruparse en parej as en "g rano de caf': Est recubierto de fimbrias o pili que le permite n adherirse a las clulas epiteliales y cuya desapa ricin por va riabi lidad de fase favorece su disem inacin
Clnica
En los va rones, la gonococia como tal se manifiesta en forma de uretritis,
que cursa con d isuria y secrecin uretral bla nquecina escasa, de predominio matina l. La cln ica com ienza de dos a cinco das tras la exposicin. En
las mujeres puede producir uretritis (sndrome miccional con urocu ltivo
negativo) o cervicitis no comp licada. En este caso, si la infeccin progresa, puede dar lugar a endometritis, sa lping it is, enferm edad inflamatoria
plvica (EIP), abscesos anexia les, periton itis generalizada o de loca lizacin
periheptica (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis).
Para estab lecer el diagnstico de uretritis por ganococo mediante tincin de Gram, se deben visualizar
d iplococos gramnegativos DENTRO de las clul as
inflamatorias. Los diplococos gramnegativos " libres"
son simplemente flora saprofita, y su visin no es
d iagnstica de infecci n gonoccica .
hematgena. Es un patgeno exclusivamente humano, que contina

constituyendo una causa de enfermedades de transm isin sexua l (ETS)
debido a que el 15-20% de las muj eres y el 5-10% de los varones infectados son portadores asintomticos (Figura 24).
Polimorfonucleares
El gonococo t ambin puede producir infeccin anorrectal u orofarngea, con frecuenc ia asintomticas. Tras la afectacin local como ETS, se
puede producir la infeccin gonoccica diseminada, desencadenada
frecuentemente d urante el embarazo o la menstruacin. Los pacientes
con dficit de los factores fina les del complemento o complejo de ataque a membrana (C5 a C9) t ienen mayor riesgo de presentar infeccin
diseminada. Se trata de un cuad ro de fiebre, tenosinovitis y poliartralgias,
con lesiones cut neas papulares que se pueden hacer pustulosas o hemorrgicas, situadas ca ractersticamente sobre las articulaciones y en las
que no se suele aislar el gonococo; a esta primera fase bacterim ica se
sucede una fase ms ta rda consistente en artritis supurativa, tpicamente
monoarticular y de grandes articu laciones (rodi lla, tobillo o mueca) que,
excepcionalmente, se puede complicar con la aparicin de endocarditis,
osteomielitis o meningitis.
Diagnstico y tratamiento
Diplococos
gramnegativos
Se observan los diplococos gramnegativos (te idos de rojo) dentro
de las clulas inflamatorias (polimorfonucleares)
Figura 24. Infecci n por Neisseria gonorrhoeae
El diag nstico se rea liza visual izando en la tincin de Gram las Neisseria de
loca lizacin intracelu lar, en medios de cu ltivo especficos (Th ayer-Mart in), o bien mediante tcn icas ms modernas de amplificacin de cidos
nucleicos. En la infeccin diseminada los hemocultivos suelen ser posit ivos. El tratam iento se puede rea lizar con una cefalosporina de tercera
generacin, como ceftriaxona intramuscular (en dosis n ica, en caso de
11
Clnica
infeccin genital) o cefixima ora l (igua lmente en dosis nica). Son alternativas v lidas para el t ratamiento de la infeccin genita l las quinolonas
Se distinguen va ri as fases. Tras un periodo de incubacin de 21 das, apa-
(ciprofloxacino) por va oral en dosis nica y la azitromicina (por va oral
rece la clnica de la sfilis primaria, cuya lesin caracterstica es el chancro
en dosis nica de 2 g); esta ltima es una alternativa cara y con frecuencia
duro, que aparece en el lugar de inoculacin (pene, vagina, ano, boca). Es
produce intolerancia digestiva. Por otra parte, el porcentaje de cepas de
una lesin sobreelevada, de consistencia cartilaginosa, no dolorosa, de
gonococo resistentes a quinolonas es cada vez mayor.
fondo limpio, sin exudado y normalmente nica. Histolgicamente cursa

con una vasculitis de los vasos drmicos con un infiltrado inflamatorio
En los pacientes d iagnosticados de infeccin gonoccica se debe reali-
en el que predominan las clulas plasmticas. Se acompaa de adeno-
zar tratamiento emprico simultneo para Chlamydia trachomatis, ya que
patas regionales, normalmente ingu inales y bilaterales que, al igual que
frecuentemente las infecciones van asociadas y, si no se trata esta ltima,
el chancro, son de consistencia dura, no dolorosas y no supuran. La dura-
se man ifiesta cln icamente t ras un periodo de incubacin ms largo (u re-
cin de la clnica de la sfi lis primaria es de dos a seis semanas.
tritis posgonoccica, a las tres semanas). El tratamiento con azitromicina

(2 gen dosis nica) o med iante una quinolona por va oral durante siete
Tras una fase asintomtica de seis a ocho semanas, aparece la cln ica t pi-
das es eficaz para el tratamiento simultneo, con un solo antibitico, de
ca de la sfil is secunda ria, que tambin dura de dos a seis semanas. Es
ambas infecciones.
una fase de generalizacin de la infeccin, caracterizada por fiebre, adenopatas, signos d e afectacin de diversos rgan os (men ingismo, artritis,
hepatitis, neuritis, uveti s, nefropata o gastritis hipertrfica)
Cua ndo se d iagnostica una uretri tis por gonococo, se

debe trata r de manera simult nea fre nte a gonococo y
Chlamydia trachomatis. Si se d iagnostica Chlamydia
trachomatis, s lo se trata esta bacteri a.
y las lesiones
cutneas caractersticas de esta fase: maculoeritematosas con afectacin

de palmas y plantas, leucoderma sifi ltico (lesiones hipocrmicas localiza-
Recuerda
das en cuel lo, donde forman el "colla rete de Venus"), lesiones en mucosas
(tpicamente lingual, con depapilacin en "pradera segada"), zonas de foliculitis con alopecia parcheada ("en trasquilones") y la lesin caracterstica de la sfilis secundaria, el condiloma plano, lesin muy infectiva en
zona de pliegues (submamario o inguinal, escroto, axilas), en forma de
11 .2. Chlamydia trachomatis
placas no exudativa s ligeramente sobreelevadas (Figura 25).
La Chlamydia es una bacteria gramnegativa de crecim iento intracelular
obligado. Clnicamente produce cuadros de uretritis en ambos sexos y,

en la mujer, adems, cervicitis, endometritis, sa lping itis, EIP, periton itis y
perihepatitis superponibles a los producidos por el gonococo. El diagnstico se realiza mediante tincin de Giemsa o tcnicas de inmunofluorescenc ia directa en los exudados.
El tratamiento de eleccin es la doxiciclina va oral durante 7-1 O das o
una dosis nica de azitromicina (1 g). Ofloxacino, levofloxacino o minociclina tambin podran ser alternativas vl idas.
C. trachomatis tambin produce conjuntivitis de inclusin en el recin

nacido (ophtalmia neonatorum) y los serotipos L1, L2 y L3, una ETS denominada linfogranuloma venreo (o enfermedad de Nicholas-Favre),
caracterizada por adenopatas inguinales con tendencia a la fistulizaci n
y posterior cicatrizacin espontnea a lo largo de varios meses.
Figura 25. Exantema con afectaci n pal moplantar en la sfilis

secundaria
El tratamiento de eleccin para el linfog ranu loma venreo es tambin

la doxiciclina (1 00 mg cada 12 horas va oral) pero la duracin del tratamiento en esta entidad es de 21 das. Como alternativa se puede uti lizar
la eritromicina, 500 mg cada 6 horas, durante 21 das o azitromicina, 1
gramo va oral, en dosis nica.
11 .3. Sfilis
El exantema cutneo de la sf il is secundaria afecta a

palmas y plantas.
---~,..,
Tras la sfilis secundaria, existe un periodo de latencia donde se distingue una fase precoz (menos de un ao desde la infeccin) y una fase
tarda, a partir del ao. Durante la fase precoz son ms frecuentes los cua-
Es una ETS producida por Treponema pallidum subespecie pallidum, bac-
dros clnicos que remedan la sfi lis secunda ria. Los criterios diagnsticos
teria perteneciente a la fam ilia de los Spirochaetales (forma de espiral,
de la latencia son la fa lta de snt omas, la serologa lutica positiva y el LCR
capaces de autopropu lsarse girando sobre s m ismas, anaerobias y no
sin alteraciones (ya que si el LCR es patolg ico, aunque se cumplan las
cu ltivables), dentro de la que tambin se incluyen los gneros Borrelia y
dos primeras condiciones, se tratara de una neurosfi lis asintomtica, que
Leptospira.
se incluye en la sfilis terciaria).
Hasta el 33% de los pacientes no tratados, al cabo de 20 o 30 aos de
al t ratamiento). La pruebas reagnicas pueden presentar fa lsos positivos
la infeccin primaria, desarro llarn la sfi lis terciaria, cuya lesin cut-
en caso de infeccin por Mycoplasma, Borrelia, Chlamydia, VIH, ancianos,
nea caracterstica es el goma, lesin g ranu lomatosa nica o m ltiple que
embarazadas, enfermedades autoinmunitarias o lepra (Tabla 24).
puede afectar a cualquie r rgano de la econom a (con frecuencia en piel,

mucosas o sistema musculoesqueltico). Tambin pertenecen a la sfilis
Entre las indicaciones para la real izacin de puncin lumbar figuran: pre-
terc iaria los cuadros de afectacin cardiovascu lar en forma de vasc ulitis
sencia de sntomas sugerentes de afectacin del sistema nervioso central
co n necrosis de la media, siendo la afectacin tpica la de la aorta ascen-
u otras manifestaciones de terciarismo, pacientes con sfi lis lat ente tarda,
dente con insuficiencia valvu lar asociada.
pacientes con infeccin por VIH (particu larmente con menos de 350 lin-
Por ltimo, dentro de la sfi lis terciaria se incluyen los cuadros de neuros-
en caso de fracaso teraputico (ttulos serolgicos ~ 1/32 que no dismi-
filis, como la neurosfilis asintomtica (descrita previamente), meningitis
nuyen al cabo de 12-24 meses desde el tratamiento).
focitos T-CD4+/1JI) y sfilis latente tarda o de evolucin indeterminada, y
subaguda o crnica y accidentes cerebrovascu lares. Hay dos cuadros de

neurosfilis, con afectacin parenqu imatosa:
Tabes dorsa l: cuadro de desmieli nizacin de los cordones posteriores de la mdula espinal que produce ataxia sensitiva, principalmente en los miembros inferiores, que con el tiempo da lugar a lesiones
cutneas (lceras plantares) y deform idades articu lares (articu lacio-
Treponmicas
(FTA-Abs,
TPHA)
Negativa
Interpretacin
Negativa
Sfilis muy precoz (menos de tres

semanas)
nes de Charcot).
Parlisis general progres iva: degeneracin progresiva del SNC con
alteraciones psiqu itricas (personal idad, n imo, alucinaciones), mo-
Ausencia de sfil is
Positiva
Positiva
Sfilis no tratada
toras (hiperretlexia), intelectuales (memoria, c lcu lo), del lenguaje y
Sfilis incorrectamente tratada
del sistema vegetativo, as como las caractersticas pupilas de Argyii-
Reinfeccin
Robertson, que tambin pueden observarse en la tabes dorsa l (reaccionan a la acomodacin pero no al estmu lo luminoso).
Positiva
Negativa
Sfilis precoz (prerreagnica)

Sfi lis secu ndaria (fenmeno de prozona)
Sfilis tratada
Diagnstico
Sfilis (no tratada) en fase de latencia tarda

Visualizacin directa del Treponema pallidum med iante inm u-
Negativa
Positiva
notl uorescencia d irecta o m icroscop ia de campo oscuro (los t reponemas no se pueden cu ltiva r), siendo las lesiones ms infectivas
(cha ncro d uro y co nd iloma plano) las de mayor rentab ilidad. Poco
Falso positivo (otras espiroquetas, lepra,

VIH, LES, sndrome antifosfolpido)
Tabla 24. Interpretacin de las pruebas serolgicas

para el diagnstico de la sfilis
empleada en la prctica habit ual.

Deteccin de material gent ico del germen med iante la detec-
Tratamiento
cin en cadena de la poli merasa in vitro o en LCR.

Tcnicas serolgica s. Se d istingue n dos t ipos de pruebas: las reag-
El tratam iento depende de la fase de la enfermedad, en todas ellas el
nicas (VDRL y RPR), m uy sensibles pero poco especficas, por lo que
frmaco de eleccin es la pen ici lina. Las sfi lis primaria, secundaria y de
se emplean como cr ibado; y las treponmicas (TPHA y FTA-abs), que
latencia precoz (menor de un ao) se tratan con pen ici li na G benzatina
gracias a su especificidad perm iten la confirmacin del d iagnstico.
en dosis intramuscu lar n ica de 2,4 m il lones de unidades. Como alterna-
Otras trepanosomiasis, como YAWS o ma l de Pinto pueden ser causa
t ivas se pueden util izar pen icilina G proca nica 600.000 U/1 intramuscular
de falsos positivos de las pruebas reagn icas o no treponmicas.
al da, durante diez das; ceftriaxona, 500 mg, intramuscular al da durante

diez das; doxiciclina, 100 mg, v.o. cada 12 horas, por 14 das (no en embarazadas); azitromicina, 2 gramos, va oral en dosis nica, o azitromicina,
En el LCR, el mtodo d iagnstico de eleccin es la

rea li zac in del VDR L.
a) VDRL ~ determi nac in ob ligada ante sospecha
de sfilis. Se co nsidera positiva con ttul os> 1/8 y
es muy sens ible pero poco especfica.
b) FTA ABS ~ son altamente especficas y confirman el diagnstico ya sustentado por el VDRL
pos itivo.
~~
500 mg/d a, durante 1O das. La sfil is latente ta rda (ms de un ao de
Recuerda
neurosfilis, se trata con penicil ina G benzatina intramuscular en tres dosis
evolucin) o de duracin incierta, con LCR sin alteraciones que sugieran

de 2,4 m illones de un idades cada una (por tres semanas consecutivas). El
tratamiento de la neurosfi lis se realiza con penicili na G acuosa intravenosa durante 1Oa 14 das.
En pacientes alrgicos a ~- l actm i cos, el tratam iento de eleccin son las
tetracic linas (doxicicli na, 14 das, en sfilis temprana y 28 das en sfilis tar-
Tras la infeccin, las primeras en positivizarse son las t reponmicas, que
d a o de duracin incierta), salvo en la embarazada y en la neurosfilis, que
pueden permanecer posit ivas toda la vida a pesar del tratamiento. Sin
se debe intentar la desensibil izacin a penicilinas. Durante el tratamiento,
embargo, las pruebas reagn icas tardan ms en positivizarse, se pueden
puede aparecer la denominada reaccin de Jarisch-Herxheimer, debida
medir cuantitativamente, alcanzan cifras mximas en la sfilis secundaria y
a la liberacin de endotoxinas por la lisis masiva de las espiroquetas, muy
d ismin uyen (a veces hasta negativizarse) si el t ratam iento es efectivo, sien-
sensibles a la penicilina. Clnicamente, se manifiesta por fiebre, escalofros,
do por ello tiles para mon itorizar la evolucin y respuesta al tratamiento
cefalea, mialg ias y cuadros vegetativos. Frecuentemente es autolimitada.
del cuadro. Tambin se pueden medir en LCR y sirve para mon itorizar el
El tratamiento es sintomtico, con antiinflamatorios. Cuando existen alte-
tratamiento de la neurosfi lis,junto con el grado de pleocitosis del lquido
raciones card iovasculares o neurolgicas se puede valorar la posibi lidad
cefa lorraqudeo (que constituye el parmetro ms sensible de respuesta
de utilizar esteroides (n ivel de evidencia IV).
11 Enfermedades de transmisin sexual
11.4. Chancro blando o chancroide
11
Hasta en dos tercios de los casos aparecen recidivas, que suelen cursar
con menos sntomas que la primoinfeccin. El diagnstico es clnico, mediante la visual izacin de las caractersticas clulas gigantes multinuclea-
Es una enfermedad de transmis in sexual producida por el Haemophilus
das con inclusiones intracitoplasmticas en el citodiagnstico de Tzank,
ducreyi, un cocobacilo gramnegativo. Tras una incubacin de unos tres
o bien mediante tcnicas de PCR (muy sensibles). Son tiles para el trata-
das (es el chancro de aparicin ms precoz), se inicia con una lesin de
m iento el aciclovir, el famcic lovir y el valaciclovir.
consistencia b landa, pustulosa, no sobreelevada, dolorosa y con exudado que puede llegar a ser purulento. Frecuentemente se acompaa de
adenopatas, unilaterales o b ilaterales, dolorosas y que pueden fistulizar
La causa ms frecuente de lceras genita les es la infeccin por virus herpes humano tipo 2.
hacia la piel. El tratamiento de eleccin es la ceftriaxona en dosis nica

intramuscular, quedando los macrlidos como alternativa . Las opciones
disponibles para t ratar esta enfermedad son azitrom icina, 1 gramo, va
oral en dosis nica o ceftriaxona, 250 mg, intramuscular, en dosis nica
(Tabla 25).
11.6. Otras infecciones

de transmisin sexual
11.5. Herpes simple genital
El condiloma acuminado o verruga genital se produce por el virus del papiEs la causa ms frecuente de lceras gen ita les. En el 70-90% de los casos
loma humano (VPH), frecuentemente de los serotipos 6 y 11. Otros serotipos,
se debe al virus herpes simple t ipo 2 (VHS-2). Las lesiones son vesicu losas,
como el16 y el18, estn implicados en la patogenia del cncer cervical y anal.
dolorosas y pueden ulcera rse. Se observan en el pene o en la vagina. Su

presencia en pacientes con infeccin porVIH aumenta el riesgo de trans-
El molluscum contagiosum est producido por un virus de la familia Poxvi-
misin en el curso del contacto sexua l. Pueden acompaarse de adeno-
ridae;es una lesin papulosa y umbil icada que, en pacientes con infeccin
patas inguina les bilaterales dolorosas.
porVIH, pueden ser numerosas y de mayor tamao. Muy contagiosas.
Agudos
Crnicos
Nombre
Chancro duro
Chancroide (blando)
Herpes genital
Linfogranu loma
venreo
Granu loma inguinal
Etiol oga
Treponema pa/lidum
Haemophilus ducreyi
Herpes virus 11 (80%).
Calymmatobacterium
Tipo 1(20%)
Chlamydia
trachomatis
3-10das
7-30 das
1-12 semanas
Vesculas, lceras
dolorosas agrupadas
en "racimo" sobre base
eritomatosa
lcera fugaz
inadvertida
Ppulas que pasan a granulomas

confluentes indoloros que se
ulceran (pseudobubn)
Incubaci n
Cl nica:
chancro
3 semanas
1-3 das
Duro e indoloro
Blando y doloroso
Limpio, liso, rosado
Sucio e inflamacin
perilesional
nico
Mltiples, por
autoinoculacin
Adenopatas
Com entarios
Fondo eritematoso y fcil

sangrado al contacto.
Bilaterales, duras
Unilaterales
Bilaterales
Unilatera les, duras
Indoloras,
no supurativas
Duelen, se ulceran
Dolorosas
Inflamatorias
Pueden fistu lizar
No. Extensin lenta y elefantiasis

crnica
Duelen, fistul izan
Desaparece solo
Es el ms precoz
Ma lestar, fiebre
Tpicas las clulas

plasmticas
Adenopatas brotan
una semana tras
chancro
Recidivas (ms
leves) en 50% (1)
y95%(11)
Sndrome febril
y proctocol it is
El ms tardo
Tropical
Cronificacinelefantiasis
Cicatrices
retrctiles
Dignstico
y trata miento
M.O. campo oscuro
Frotis
Tzank
Serologa
Biopsia (Donovan)
Pen ici 1ina-Benzati na
Ceftriaxona; eritro
Ac iclovir
Tetraciclinas
Tetraciclinas
Azitromicina
Tetraciclinas, doxicilina, 100

mg/12 horas x 3 semanas
Azitromicina
Azitromicina, 1 gramo v.o.

por semana x 3 semanas
(de eleccin)
Ciprofloxacino, 500 mg/12
horas x 3 semanas
Tabla 25. Diagnstico diferencial de los chancros

necer positivas toda la vid a, aunque el tratamiento sea co rrecto.
Su medicin en LCR no es til para el diagnstico de neurosfilis.
Ideas clave J#!S

"
Actualmente es ms frecuente, como causa de uretritis, Chlamydia trachomatis que gonococo.
"
La uretritis por gonococo se diagnostica por la presencia de diplococos gramnegativos DENTRO de las clul as inflamatorias.
"
La uretritis por Chlamydia trachomatis se sospecha por la presencia de uretritis con clulas inflamatorias, sin observarse bacterias dentro de ellas, y se confirma med iante tcnicas de inmunofluorescencia.
"
Ante el diagnstico de infeccin por gonococo, se debe trata r

empricamente gonococo y Chlamydia trachomatis.
"
La pruebas de diagnstico serolgico de la sfilis pueden ser reagnicas (VDRL y RPR) o trepon micas (FTA yTPHA).
"
Las pruebas treponmicas son cualitativa s (+/-}. son las primeras

en positivizarse (incluso en la sfilis prima ria) y pueden perma-
Casos clnicos
Un varn de 23 aos, fumador de 20 cigarrillos al d a y sexualmente activo, consulta por disuria y secrecin uretral matutina
de aspecto blanquecino a lo largo de la ltima semana. En la tincin de dicho exudado se visual izan diplococos gramnegativos
agrupados "en posos de caf" en el interior de las clulas polimorfonucleares. Seale la opcin CORRECTA:
"
Las pruebas reagnicas son cuantitativas (1 / 16; 1/32; 1/64; 1/ 128 ...
1/ 1024; 1/ 2048}. Se positivizan a partir de la sfi lis secundaria. Son
tiles para determ inar la actividad de la infeccin y la respuesta
al tratamiento. Bajo tratamiento correcto, llegan a negativizarse.
Estas son las pruebas que se deben determinar en LCR para el
diagnstico de neurosfilis.
"
Las pruebas reagnicas tien en ms posibilidades de obtener falsos positivos. La presencia de una prueba t reponmica negativa
simultnea es lo que determina el falso positivo de la re agnica.
"
El periodo de latencia se define por la ausencia de cu alquier manifestacin clnica de sfilis en un sujeto que simultneamente
presenta una prueba reagnica y una prueba treponmica positivas.
2) El 95% de las cepas de Neisseria gonorrhoeae son sensibles a las

quinolonas.
3) Ante el probable diagnstico de uretritis gonoccica, administrara una dosis nica de ceftriaxona (250 mg) por va intramuscular.
4) Adm inistrara una dosis nica de azitrom icina (2 g) por va oral
y recomendara realizar despistaje de otras enfermedades de
transmisin sexual.
RC: 4
1) Administrara una dosis n ica de azitromicina (1 g) por va oral ante
el probable diagnstico de uretritis por Chlamydia trachomatis.
Case Study .
A 38-year-old man, sexually active, with many sexual partners and
who reports not using condoms usually, arrives at his physician's
office complaining of inguinal bilateral palpable lymph nodes,
without pain or suppuration. His last sexual encounter was two
weeks ago. On physical examination an ulcer with hard borders on
his penis is observed, measuring 1 cm on diameter and not painful. Which one of these statements is NOTTRUE about this di sea se?
11 Enfermedades de transmisin sexual
1) To treat this d isease, pen icillin G (one intramuscular dose w ith
2,400,000 I.U) is needed.

2) Without treatment, the ulcer wi ll disappear in the next four
weeks, but not the whole disease. Some weeks later, symptoms
of secondary syphilis m ight t herefore appear.
3) In later stages more doses of pen ici ll in are necessary.
4) To treat neurosyphilis, penici llin is not useful anymore.
Correct answer: 4
Infecciones y profesiones
Sin duda, la enfermedad

de Lyme es la ms significativa,
aunqueuna lectura rpida
de la leptospirosis
y la tularemia tambin
es recomendable.
cin suele producirse en personas que realizan actividades como caceras, acampadas o excursiones campestres (Figura 26).
Clnica
Infeccin inicial localizada o cutnea . Cursa con la apa ricin del
tpico eritema migratorio, que es una mcula eritematosa con palidez ce ntral, frec uentemente indolora e iniciada en el lugar de la
picadu ra de la ga rrapata. Se suele localizar en ingles, muslos y axilas,
12.1. Borreliosis de Lyme
y se resuelve de forma espontnea.

Infeccin inicial diseminada. Con frecuente afectac in neurolgica en fo rm a de meningorradiculiti s linfoctica o sndrom e de
Es producida por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta gramnegativa de
Ba nnwa rth (lesin de pares craneales, tpicamente parlisis facial
metabolismo anaerobio tra nsm itida habitualmente por garra patas del
bi latera l), manifestaciones oculares y ca rdacas (trastornos de la
gnero lxodes (o garrapatas duras). No se transm ite de persona a perso-
conduccin -siendo el BAV el m s frecuente-, arritmias e insufi-
na. La mayora de los casos ocurren al in icio del verano, ya que la infec-
ciencia card aca).
Animales salvajes (c iervos ...)

Borrelia burgdorferi
Garrapata (lxodes)
No confund ir con el
eritema necro l tico tpico de una neoplasi a
endocrino lgica (glucagonoma).
Picadura
Infeccin tarda persistente. Puede

apa recer meses o aos despus de la
infeccin inicial. El cuad ro tpico consiste en una artritis franca oligoarticular, de
Fase inicial (cutnea)
Fase intermedia
predom in io en grandes articulaciones;
Fase tarda
es caracterstica la afectacin de las rodillas. En esta etapa puede haber tam-
(,/4(:-fd
-11~
~
--
bin signos cutneos, como la deno/
...
minada acrodermatitis crnica atrfica

(lesiones rojoviolceas que se vuelven
esclertica s en aos), as como polineuropata o encefalopata crnicas.
Diagnstico
Eritema crnico
Migrans
Figura 26. Borreliosis de Lyme
Afectacin
cardaca
Afectacin
neurolgica
Artritis oligoarticular
Acrodermatitis crnica atrfica
El diagnstico es sero lg ico, dada la dificultad de visual izacin directa del germen
(tincin de plata) o su cu ltivo. Entre las tcnicas serolg icas, estn la inmunofluorescencia indirecta y el enzimoinmunoan li sis, ms sensible y
especfico. Entre las enferm edades que pueden producir fal sos positivos estn sfil is, fiebre recurrente, mononucleosis infecciosa, parotiditis y
La reaccin de j ari sch-Herxheimer puede apa recer en

las fases ini ciales del tratam iento de cualqu ier infeccin causada por esp iroquetas (s fili s, leptosp irosis y
borreliosis).
Ir~;;::,..~._,,._,
enfermedades reumticas como el LES. Para el diagnstico de neuroborreliosis, la demostracin de un ttulo de anticuerpos en LCR superior al
srico sug iere sntesis intrateca l.
12.3. Carbunco
Tratamiento
Se rea liza con tetraciclinas o amoxici lina (embarazadas y nios) . En los
Prod ucido por Bacillus anthracis, un bacilo grampositivo inmvi l, encap-
casos en los que existe lesin neuro lg ica o arti cular grave, se aco n-
su lado, aerobio o anaerobio facu ltativo que forma colonias en forma de
seja la util izacin de ceftria xona. En los pacientes con afectacin car-
cabeza de med usa y endosporas. Produce una toxina responsable de
daca y b loq ueo auri culove ntricul ar, puede se r til aadir cortic oides
un intenso edema . Es una infeccin tpi ca de animales herbvoros; en el
al tratam iento anti b itico. Puede apa rece r una reaccin de Jari sch-
hombre, la infeccin se produce por contacto con an imales infectados
Herxheimer.
o sus productos contaminados (pieles, pelos, lana). Afecta, por tanto, a

ca rniceros, peleteros, et c. Sus esporas se han utilizado tambin para actos
de bioterrorismo (Figura 27).
12.2. Leptospirosis
Clnica
Infeccin causada por Leptospira interrogans, una espi roq ueta de me-
La forma cln ica ms frecuente es la cutnea. Los pacientes presentan una
tabol ismo aerobio. Se t ransm ite a partir de anima les domsticos y sa l-
lesin ulcerada con una esca ra necrti ca de color negruzco, tpicamente
vajes enfe rm os o portadores que elimin an el germen a travs de la
indolora y rodeada por un intenso edema sin fvea. El carbunco adqu iri-
orina. El contag io del hombre puede ser por contacto d irecto con el
anima l o su orin a, o indirectamente, sobre todo en el agua (a rroza les),
do por inhalacin presenta como complicacin t pica una mediastinitis

hemorrgica "enfermedad de los ca rdadores de lana': El carbunco digesti-
por entrada de la leptospira a travs de lesiones cutn eas. No existe
vo es muy infrec uente y produce cuadros de gravedad.
vector t ransm isor.
Tratamiento
Clnica
Afecta sobre todo a varones jvenes en climas c lidos con un periodo de
El tratam iento es la pen icilina. En casos de infeccin por cepas asociadas

a bioterrorismo, se recomienda ciprofloxacino o levofl oxacino.
incubacin con un promedio de diez das.
Primera fase o leptospirmica. Se caracteriza por la presencia de

lept ospiras en sa ngre y LCR. Comienza bruscamente con cefa lea,
mialg ias (con elevacin de CPK srica), fi ebre elevada y manifestaciones de diferentes rganos con fenmenos hemorrgicos. Una forma
grave es el sndrome de Weil (l eptospiros is ictrica), que consiste en
una lesin heptica con ict eric ia e insuficiencia re nal. El signo clnico
ms ca racterstico de la leptospirosis es la hemorragia conjuntiva!.
Tras 4-9 das, la enferm edad mejora, coincidiendo con la desapa ricin del germen en sa ngre y LCR.
Segunda fase o inmunitaria. Coincide con la apari cin de anticuerpos. La clnica es simil ar a la de la fase anterior, y como otros
datos de laboratorio apa rece n anemia hemoltica intravasc ular
(po r productos txicos de las leptospiras) y leucocitosis importante, en casos de ictericia y trombope nia . El LCR puede tener
predom inio de neutrfi los o mononucleares, con glucorraquia
norma l.
Diagnstico
12.4. Tularemia
Es una infeccin producida por Francisel/a tularensis, bacilo gramnegativo
aerobi o que afecta a d iversos an imales. Su transm isin al hombre se produce med iante un vector o mediante el contacto directo con animales,
fundam entalmente liebres y conej os, motivo por el que cazadores y veterinarios son las profesiones de mayor riesgo.
La infeccin suele adq uirirse por inoculacin cutnea, de modo que la
forma ulceroganglionar es la afectacin clnica ms frec uente; consiste en una lcera en sacabocados, acompaada de una gran adenopata
regiona l. Menos frecuentes son las fo rm as oculogang lionar, orofarngea,
neumnica y tifoidea. El diagnstico es serolgico y el tratamiento de
eleccin, la estreptom icina.
12.5. Erisipeloide
Mediante cultivo en medios especiales en sang re o LCR en la primera fase

y orina en la seg unda, o serolog a en la seg unda fase.
Prod ucida por Erysipelothrix rhusiopathiae, un bacilo grampositivo aero-
Tratamiento
bio que tambin co nst ituye el agente etiolg ico del "ma l rojo del cerd o':
Ocu rre tras el ara azo o pinchazo en la man ipulacin de pescados y ma-
Se rea liza con penici lina G, que tambin puede ocasionar una reaccin de
Jarisch-Herxheimer. Como alternativas, se pueden empl ea r tetraciclinas o
riscos (infeccin tpi ca de pescaderos). La lesin consiste en un exantema eritemat oso, aco mpaado de vesculas y ppu las. El tratami ento es
eritromicina.
la penicilina.
12 Infecciones y profesiones
12
Veterinarios, pastores y carniceros

Bacil/us anthracis
Cutnea
Edema
Esporas
oOo
Esca ra negra, indolora
N useas, vmitos, diarrea
Mediastin itis
hemorrg ica
Infeccin
resp iratoria
"Enferm edad de los cardado res de lana"
Pastos contam in ad os, ganado vacuno y ovino
Figura 27. Carbunco
12.6. Peste
y otra neumnica, siendo ms rara la menngea. Sin tratamiento adecuado ocasiona un cuad ro final de sepsis y CID, con una mortalidad altsima.
El tratamiento de eleccin es la estre ptomici na; en la forma menngea se
puede emplear el cl oranfenicol.
Yersinia pestis es un bacilo gram negativo, anaerobio facultativo, inmvil,
con una tincin bipolar "en imperdible". Se transmite al hombre a travs

de la picad ura de la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis) o por contacto
con ani males, inhalacin de material contaminado o de persona a persona en la fo rm a neumnica . Tiene una form a clnica adenopti ca o bubnica, de loca lizacin ms frecuente en la regin ingu inal, una septicmica
Ideas clave PS
"
La enfermedad de Lyme est producida por Borrelia burgdorferi. Su clnica inicial es una lesin cutnea denominada eritema
migratorio; posteriormente se sigue de manifestaciones neurolgicas y cardacas en una fase intermedia. Por ltimo, puede
presentar complicaciones tardas, como artritis, encefalitis o lesiones cutneas como la acrodermatitis crn ica atrfica .
Casos clnicos
Una paciente de 17 aos, que estuvo de excursin por el campo
hace algunas semanas, presenta fiebre, cefalea, mialgias, escalofros y fotofobia, con una lesin en la espalda de 15 cm de dimetro, papulosa, anular y con palidez central. La etiologa ms
probable, entre las siguientes, es:
La bru celosi s y la peste son otras de las indi caciones

del tratamiento con estreptomic ina.
"
La leptospirosis presenta una fase inicial, con fiebre, cefalea,

enrojecimiento conjuntiva! y mialgias, que se sigue de una fase
inmunitaria con meningitis asptica .
"
La tularemia es una enfermedad tpica de cazadores. Su cuadro

habitual es una infeccin de partes blandas con adenopata.
Para su tratamiento se emplea estreptomicina.
1) Salmonella typhi.
2) Streptococcus grupo A.
3) Borrelia burgdorferi.
4) Spirillum minus.
RC: 3
Case Study
A 17-year-old patient. Weeks after a country walk he presents the

following symptoms: fever and chills, headache, muscular pain and
photophobia. Al so, in one of his legs, he has a macular erythematous
les ion with an area of central pallor. The most probable etiology is:
12 Infecciones y profesiones
1)
2)
3)
4)
Borrelia burgdorferi.
Bacil/us anthracis.
Franciscel/a tularensis.
Correct answer: 1
Enfermedades infeccios-....as.._______
lnmunodeficiencias e infecciones
Se trata de un tema difcil. Se ha de tener en cuenta al paciente neutropnico (habitualmente

como caso clnico) y sobre complicaciones infecciosas del UDVP. Sin embargo, el estudio de
este captulo puede ser muy til para la resolucin de los casos clnicos en los que el factor de
riesgo del paciente es la inmunosupresin. En este sentido, es importante prestar atencin a los
microorganismos caractersticos de las infecciones de los sujetos con alteracin de la inmunidad
humoral, de la inmunidad celular y de los neutrfilos.
El sistema inmunitario es el encargado de la defensa del organismo frente
laca. El cuadro caracterstico es la infeccin intestinal por Giardia
a la agresin de los distintos tipos de microorganismos. Las alteraciones
lamblia.
Produccin deficiente de las diversas clases de inmunoglobulinas. Puede ser una alteracin congn ita (la ms importante es la
llamada inmunodeficiencia variable comn) o adquirida, tpicamente
asociada a neoplasias hematolgicas (mieloma mltiple o la leucemia
linftica crn ica) o algunos frmacos (esteroides, fe nitona, mofetilm icofenolato, carbamacepina o sulfasalazina). Las infecciones carac-
cualitativas o cuantitativas, congnitas o adquiridas, favorecen las infecciones. Segn el tipo de inmunodeficiencias, la infeccin ser ca ractersticamente por un tipo u otro de m icroorgan ismo (Tabla 26).
13.1. Dficit de inmunidad humoral

(alteracin de los linfocitos B-clulas
plasmticas)
tersticas en estos pacientes son las causadas por bacterias encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus).
Tambin son ms frecuentes las infecciones por Pneumocystisjiroveci.
Los pacientes esplenectomizados presentan una mayor incidencia
de infeccin por bacterias encapsuladas (inmunoglobul inas y bazo
Dficit de inmunoglobulina A. Globalmente, es la ms frecuen-
constituyen dos fases del mismo sistema defensivo), por lo que de-
te de las inmunodeficiencias primarias; no obstante, en la mayo-
ben recibir vacunacin frente a neumococo, men ingococo y Hae-
ra de los sujetos es asintomtica. Se asocia a la enfermedad ce-
moph il us. La sepsis por Capnocytophaga canimorsus (bacilo DF-2)
Trastorno defensivo
Enfermedades asociadas
Grmenes habituales
lnmunodeficiencia
humoral
Congnita, mieloma mltiple, leucemia linftica crnica B
Neumococo, Haemophi/us, meningococo, S. aureus,

(G iardia en dficit delgA)
lnmunodeficiencia
celular
Congnita, sarcoidosis, enf. Hodgkin, SIDA
Listeria monocytogenes, mycobacterias, herpesvirus,

parsitos intracel ulares, hongos
Deficiencia
de complemento
Congnita,
Cl o C3: neumococo
hepatopatas, LES
C5-C8: Neisseria
Neutropenia
Hematolg icas, posqu imioterapia
Pseudomonas y otros BGN, 5. aureus, hongos
Alteracin
de la fagocitosis
Sndrome de Job,
5. aureus, grmenes cata lasa + (enfermedad granulomatosa
Sndrome Chediak-H igashi, enfermedad granulomatosa crnica
crnica)
Esplenectoma
Neumococo
Haemophilus, gnero Neisseria, bacilo DF-2,
Plasmodium, Babesia
Tabla 26. Enfermedades subyacentes y agentes infecciosos asociados a alteraciones del sistema inmunitario
tras mordedura de perro y por Bordete//a ho/mesii son tambin ca-
Los microorganismos que producen infecciones en pacientes con altera-
ractersticas del paciente esplenectomizado, as como el paludis-
cin de los linfocitos T son los de crecimiento predom inantemente intra-
mo, la erliquiosis y la babesiosis, enfermedades ms graves en estos
celular: micobacterias, viru s (particularmente pertenecientes a la fami lia

Herpesviridae), hongos y parsitos.
individuos, producidas por parsitos que invaden y deforman los

eritrocitos (el bazo es el rgano en el que quedan "atrapados" esos
eritrocitos deformados, con lo que su ausencia hace que esas clulas
infectadas sigan circulando y ag ravando la enfermedad). Por ltimo,
tambin se ha comprobado una mayor incidencia de enfermedad
tromboemblica en estos pacientes.
13.3. Dficit del sistema

del complemento
Dficit en las vas iniciales del complemento (clsica o alternativa).
El dficit aislado de in munoglobu li na A se asoc ia a

enferm edad celaca y generalmente suele cursar de
modo as intomtico.
Los agentes infecciosos son bacterias pigenas, sobre todo, neumococo. Se produce un sndrome similar al lupus eritematoso sistmico.
Recuerda
Dficit en la va final comn del llamado "complejo de ataque

de membrana" (CS a C9). En estos sujetos son caractersticas las
infecciones recurrentes o crn icas por Neisseria (gonococo, y principalmente, meningococo).
13.2. Dficit inmunolgico celular

(alteracin de los linfocitos T)
Congnitos
13.4. Alteracin de la fagocitosis

Sndrome de Job o hipergammaglobulinemia E. Cursa con dermatitis eccematoide, abscesos cutneos y neumonas por S. aureus,
Sndrome de Di George. Es una asociaci n de defectos de estruc-
candidiasis mucocutnea y eosinofilia ligera.
turas derivadas del tercer y cuarto arcos farngeos, incluyendo las
Sndrome de Chediak-Higashi. Es la asociacin de albin ismo, nis-
glndulas paratiroides (lo que justifica el hipopa ratiroidismo de estos
tagmus, retraso mental y alteracin en la func in de los lisosomas,
nios, con hipoca lcem ia y secu ndariam ente tetan ia). La alteracin
que produce infeccion es de repeticin por S. aureus.
de estructuras vasculares y faciales derivadas de esos arcos farngeos
Enfermedad granulomatosa crnica. Se debe a una alteracin de
explica las anomalas de los vasos supra articos y la fac ies peculiar
los neutrfilos, incapaces de sintetizar perxido de hidrgeno (Hp 2)
de estos sujetos. El timo deriva tambin de esas estru cturas embrio-
por un defecto en la actividad de la NADPH-oxidasa, lo que posibilita
narias, y es el rgano donde fisiolgicamente maduran los linfocitos
que en su interior proliferen bacterias catalasa positivas (tpicamen-
T, por lo que tambin se ve afectada la inmunidad celu lar.
te, S. aureus, Serratia, Nocardia o Aspergillus), dando lugar a infeccio-
Ataxia-telangiectasia. Es un snd rome congn ito que se asocia a
nes granulomatosas supurantes crnicas. Se d iagnostica mediante la
ataxia cerebelosa, telangiectasias ocu locutneas e hipoplasia del
prueba de reduccin del azul de tetrazolio.
timo (por tanto, de linfocitos T).

Dficit congnito idioptico de linfocitos T-CD4+.
13.5. Neutropenia
Adquiridos
La alteracin adquirida ms importante de los linfocitos Tes su destruc-
Es una entidad cada vez ms frecuente, en relac in con los tratamientos
cin por el VI H. Tambin se producen alteraciones de la inmunidad ce-
quimioterpicos intensivos. Las infecciones g raves aparecen con recuen-
lular en neoplasias hematolgicas como la enferm edad de Hodgkin (en
tos de neutrfilos menores de 500/JI. Al no haber neutrfilos que acudan
este caso, la infeccin tpica es la producida por Listeria monocytogenes),
al lugar donde se est produciendo la infeccin, la reaccin inflamatoria
en sujetos en tratamiento crn ico con esteroides, en alcohlicos, en mu-
que se produce es escasa y, por tanto, los sntomas clnicos son mnimos
jeres emba razadas y durante el puerperio y en las edades extremas de la
o inexistentes, no siendo infrecuentes infecciones muy graves en las que
vida (especialmente en el recin nacido y en los ancianos, pero tambin,
la n ica manifestacin es la fiebre.
en general, en mayores de 50 aos).

Las situaciones que se asocian a mayor riesgo de infeccin son los tratamiento de induccin en la leucem ia mieloide aguda y los pacientes con
trasplante alognico de progen itores hematopoyticos que desarrollen
La enfermedad de Hodgkin aumenta el ri esgo de infecc in por Listeria monocytogenes.
una enfermedad de injerto co ntra husped.

En el paciente con neutropenia profunda y fiebre, las bacterias que tpicamente producen infeccin (y que resulta necesario cubrir de forma
emprica med iante antibioterapia precoz) son los bacilos gramnegativos,
Listeria monocytogenes es ca usa de men ingitis en sujetos con alteracin de la inmunidad celular y para su r""!l10::~
tratam iento se emplea amp icili na.
en particular Pseudomonas aeruginosa.

La cobertura especfica frente a cocos grampositivos resistentes (especialmente S. aureus resistente a meticil ina) se debera considerar en pacientes
13 lnmunodeficienc i as e infecciones
con d ispositivos intravascu lares (como vas venosas centrales) o mucositis
intensa (que favorece la bacteriemia por cocos g rampositivos de la cavidad
oral), que hayan recibido profilaxis previa con qu inolonas, o que presenten
cuadros de gravedad (shock sptico). El proceso infeccioso intestinal ms
frecuente en pacientes neutropn icos es el absceso perirrectal.
13
13.7. 1nfecciones en el receptor

de trasplante de rgano slido
o de progenitores hematopoyticos
Segn el t iempo transcurrido desde el trasplante se d istinguen los si-
Las cefalospori nas con actividad frente a Pseudomonas aeruginosa son ceftazid ima (de tercera generacin) y cefep ima (de cuarta generac in) .
guientes periodos:
Primer mes postrasplante. Se trata de pacientes hospitalizados en
los que predominan las infecciones nosocom iales y del neutropnico: bacilos gramnegativos (incluida P aeruginosa), S. aureus y hongos. Adems, es caracterstica la reactivacin de la infeccin por virus
Si una vez transcurridos 5-7 das desde el inicio del tratamiento antibitico emprico el paciente contina febril y los hemocultivos han sido negativos, se debe asumir que el agente responsab le del cuadro febril es un
microorgan ismo diferente de los que se han tratado, siendo en este caso
Herpes simple.
Segundo a sexto mes post rasplante. En esta etapa es frecuente
la infeccin por CMV como causa de fiebre. Tambin se producen
infecciones por otros microorgan ismos oportun istas como mico-
lo ms frecuente la infeccin fngica, sobre todo, por Aspergillus, por lo

que se debe aadir empricamente una equinocandina (caspofung ina o
anidulafungina), voriconazol o anfotericina B liposomal.
bacterias, Nocardia, Listeria, Cryptococcus, Toxop/asma o Pneumocystis

jiroveci.
Ms all del sexto mes postrasplante. Predominan las infecciones
adquiridas en la comunidad como, por ejemplo, las causadas por
El tratamiento se debe mantener hasta q ue desaparezca la fiebre o el

paciente se recupere de la neutropen ia. La presencia de lesiones sugestivas en una TC torcica ("signo del ha lo") o la deteccin del antgeno de
neumococo.
Aspergillus en sangre (galactomanano) son pruebas que pueden ayudar

al diagnstico de esta g rave infeccin fng ica del paciente neutropnico.
El tratamiento de eleccin de la asperg ilosis invasora es el voriconazol
(Figura 28).
13.8 . Infecciones en el paciente

usuario de drogas por va parenteral
Globalmente, en el usuario de drogas por va parenteral (UDVP) el germen ms frecuente es el Staphylococcus aureus, bien sea en forma de
bacteriemias, endocarditis, espond ilod iscitis, artritis, Aebitis o celulitis.
Por tanto, el tratamiento empri co de estos cuadros deber incluir una
penicilina antiestafiloccica (Figura 29).
Figura 28. Aspergilosis pulmonar invasora

En pacientes leucm icos en fase de recuperacin de la neutropenia es
tpica la cand idiasis hepatoesplnica que prod uce unas lesiones en estos
rganos en forma de "oj o de buey".
13.6. Dficit combinado de varios

sistemas inmunolgicos
Sndrome de Wiskott-Aidrich. Asoc iacin de eczema cu tneo,
trombocitopenia e infeccio nes de repeti ci n.
Figura 29. Espondilodiscitis por S. aureus en un paciente UDVP
dando lugar a una t rada caracterstica consistente en folicul itis de la

barba y el cuero cabell udo, endofta lmitis (de mal pronstico, puede
ocasionar prd ida irreversible de la visin) y osteocond ritis costoestern al.
Staphylococcus aureus es una bacteri a muy agresi -
va capaz de produci r emboli smo sptico y fo rmacin _.._.:.-,.

secundari a de abscesos en diferentes rga nos, tras su
diseminacin por v a hematgena.
Recuerda
Clostridium tetani.
Estafilococos coagulasa negativos.

Entre otros microorga ni smos destacan:
Estreptococos del grupo viridans y del grupo A y anaerobios de
la flora orofarngea (Peptococcus, Peptostreptococcus), por contam inacin de la droga con sa liva. Pueden producir infecc iones de la piel
y partes blandas.
Eikenel/a corrodens: ca usa infeccin en UDVP que se inyectan debaj o de la piel compri midos machacados y solubiliza dos de una
anfeta mina, metil fe nidato. Se prod uce fi ebre y mltiples abscesos
subcut neos.
Bacilos gramnegativos, frecuentemente Pseudomonas, que puede
ocasionar bacteri emias y abscesos paravertebrales.
Candida albicans: ocas iona ca nd idiasis loca lizada o diseminada, en
relacin con la mezcla de la "heron a marrn" con zumo de limn,
Ideas clave JiiS

"
El riesgo de infecciones en los pacientes con neutropenia es alto

por debajo de los 500 neutrfilos y especialmente alto por debajo de 100 neutrfilos por microlitro.
"
La neutropenia predi spone a infecciones por bacterias gramnegativas, cocos grampositivos (en relacin con la infeccin de
catteres) y hongos.
"
En el tratamiento emprico de la neutropenia se debe emplear

antibiticos activos frente a un a bacteria gramnegativa muy frecuente en este caso, como es Pseudomonas aeruginosa. El coco
grampositivo que produce infeccin grave en este caso es Staphy/ococcus aureus. La infeccin fngica ms importante es la
neumona por Aspergillus.
Casos clnicos
Un hombre de 35 aos, heroinmano activo, consult por fiebre de cinco das de evolucin y dolor lumbar. La exploracin
mostraba a un paciente caquctico con mltiples lesiones de
venopuncin, abscesos cutneos y dolor al levantar el muslo izquierdo. El Gram de un absceso mostraba cocos grampositivos
en "racimos". Una TC revel un absceso del psoas. Cul es la conducta ms adecuada?
1) Tratamiento con cloxacilina y drenaje mediante aspiracin.
2) Tratamiento con vancom icina y gentam icina y aspiracin.
3) Tratamiento con cloxacilina y rifampicina que har innecesario
el drenaj e.
4) Tratamiento oral con ciprofloxacino y rifampicina.
RC: 1
Una mujer de 54 aos que est siendo sometida a quimioterapia
por un carcinoma de mama y que, unos das antes, tena 2.500
leucocitos por mm\ con 20% de segmentados, acude al hospital
13 lnmunodeficiencias e infecciones
Infecciones transmitidas por compartir j eringu illas e infecciones de

transmisin sexua l (hepatitis By C. gonococia, sfil is, infeccin por VIH).
La conducta ante la aparicin de fiebre en estos pacientes, si su origen no
es claro, consiste en una actit ud expectante si el paciente no est grave
y ti ene fie bre de menos de 12-24 horas de du rac in, ya que parte de
las bacteri emias son autolim itadas y la fi ebre puede deberse a pirgenos
presentes en la d roga.
Si el paciente est grave o tiene fi ebre ms prolongada, tras la extraccin
de hemocult ivos debe comenzarse tratam iento empri co con cloxacil ina
y genta micina por va parentera l.
"
En el paciente con dficit de inmunoglobulinas o esplenectomizado aumenta el riesgo de infecciones por bacterias encapsuladas (neumococo, meningococo y Haemophi/us).
"
El tra storno de la inmunidad celular (linfocitos T) es caracterstico de la infeccin por VIH, pero tambin se produce en otras
situaciones como el tratamiento crnico con esteroides, el alcoholismo, el embarazo y el puerperio, la enfermedad de Hodgkin
y las edades ext re mas de la vid a.
"
Las infecciones en la inmunosupresin de tipo celular se producen

por microorganismos intracelulares: a efectos prcticos, los que se
recuerdan como caractersticos de los sujetos infectados por VIH.
"
En el paciente usuario de drogas por va parenteral, el agente

causante fund amental de las infecciones es Staphylococcus aureus.
porque, en las ltimas 12 horas, ha tenido dos picos febriles de

38,5 oc. Seale la conducta ms correcta en este caso:
1) Se deben tomar mltiples hemocultivos y esperar al resultado
antes de dar antibiticos, pues si da mos anti biticos de entrada,
haremos que una event ual infeccin sea por grmenes resistentes.
2) No se debe perder el tiempo explora ndo meticu losamente,
pues prcticamente nu nca encontrarem os el lugar de origen de
la infeccin, por lo que basta con iniciar tratamiento con una
asociacin de antibiticos, incluso sin tomar hemocultivos.
3) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y
tomar dos series, como mnimo, de hemocu ltivos, se debe iniciar tratamiento con una asociacin de antibiticos, tal como
una carboxipenicilina de amplio espectro o una cefalosporina
de tercera generacin.
4) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y
tomar dos series, como mnimo, de hemocu ltivos, se debe in iciar tratam iento con una asoci acin de antibit icos, tal como
penicili na i.v. en la dosis de 20 m illo nes de U/24 horas y estreptomicina i. m. 1 g/24 horas.
RC: 3
Una mujer de 35 aos es diagnosticada de una prpura trombocitopnica idioptica. A pesar del tratamiento con esteroides
e inmunoglobulinas por va parenteral, termina requiriendo esplenectoma al cabo de seis meses del primer episodio de trombocitopenia. En relacin con la poblacin general, esta pacient e
presenta mayor incidencia de infecciones graves por todos los
microorganismos que se exponen, EXCEPTO uno:
eaS e St u dy
(~~:/
A 55-year-old woman is receiving carboplatin beca use of an ovaran cancer. After three doses she presents severe neutropenia
with less than 500 neutrophils per cubic millimeter. The last dose
was administered ten days ago. She is admitted to the emergency department beca use of fever for two days, wit h no other
symptoms. Which one of the following statement s is NOT TRUE?
1) Since t here are insufficient neut rophils, inflammatory reaction s
in these patients are notas evident as in healthy people are. So,
severe infectious di sea ses could be less symptomatic or asymptomatic until late stages.
1)
2)
3)
4)
13
Babesia microti.
Plasmodium fa lciparum.
Pasteurel/a m ultocida.
RC: 4
2) There is an increased risk of meth ici ll in-res ista nt Staphylococcus

aureus (MRSA) infections in patient s w it h intravascular devices,
such as cent ra l venous cat h et~rs.
3) lf fever does not d isappear seven days after commencing empiric treatment, the most suitable proceed ing is to ch oose
another antibiotic, wh ich should cover gram-negative bacteria
efficiently.
4) These patients have a hig h risk of Pseudomonas aeruginosa infections, and em piric antibiotic treatment should incl ude antipseudomon ic drugs, such as piperacill in/tazobactam, cefepime
or meropenem.
RC: 3
...---_nfermedades infecciosas
Brucella, Nacardia y Actinamyces
Diagnstico
Se debe conocer la clnica,
diagnstico y tratamiento
de la brucelosis. Nocardia
y Actinomyces muestran
algunas peculiaridades a tener
en cuenta.
14.1. Brucelosis o fiebre de Malta

La brucelosis es una zoonosis producida por el gnero Brucella, cocobacilos gramnegativos aerobios de crecimiento intrace lular facultativo; el husped habitual est constituido por numerosos animales
domsticos y salvajes, y cada especie de Brucella tiene un reservoro preferente: B. melitensis en cabras y ovejas (es la que con ms frecuencia afecta al ser humano), B. suis en cerdos, B. abortus en bvidos
y B. canis en perros. El hombre adquiere la infeccin tanto de forma
indirecta, tras la ingesta de productos lcteos contaminados (leche,
queso), como directa, tras el contacto con animales enfermos (secreciones, inhalacin).
Mediante hemocultivo o cu ltivo de aspirado de mdula sea, en el medio de Ruiz-Castaeda, con un periodo de crecimiento prolongado (cuatro semanas aproximadamente).
Ante cuadros neurol gicos comp lejos, es habitual solicitar estudios sero lgicos para descarta r sfili s, borreliosis de Lyme o brucelosis.
La serologa (Rosa de Bengala, aglutinacin en tubo o test de Coombs)

permite realizar un diagnstico de presuncin. Ttulos elevados de lgM
indican exposicin reciente, ttu los elevados de lgG sug ieren infeccin
activa, mientras que ttulos bajos de lgG se pueden ver en sujetos con
exposicin previa o infeccin tratada.
Tratamiento
Se debe realizar mediante la combinacin de varios antibiticos en ciclos prolongados (al menos seis semanas). La combinacin ms eficaz es
doxiciclina con aminoglucsidos (estreptomicina o gentamicina); otros
Clnica
antibiticos tiles son las fluoroquinolonas o el cotrimoxazol. En caso de

meningoencefalitis y endocarditis debe admin istrarse la asociacin de
doxicicl ina, rifampicina y cotrimoxazol durante un mnimo de seis meses,
La brucelosis es una enfermedad relativamente frecuente, a pesar de los

controles veterin arios. La clnica que produce es muy variab le, tratndose
aadiendo un aminoglucsido durante el primer mes en caso de endocarditis. En nios y mujeres embarazadas, se debe emplea r cotrimoxazol
norma lmente de un cuad ro febril prolongado (patrn de fiebre continua

ondu lante) acompaado de sudoracin profusa, asten ia y postracin,
y rifamp icina .
cefalea, dolores articulares, hepatoesplenomegal ia, adenopatas y otros
Profilaxis
sntomas diversos.
Es una de las posibi lidades que siempre hay que tener en cuenta en el
diagnstico diferencial de la fiebre de origen desconocido.
La mejor profi laxis para evitar la enfermedad es la vacunacin del ganado

y la pasteurizacin de la leche y sus derivados.
Adems, produce infeccin crn ica loca lizada en diferentes sistemas,
14.2. NocardiOSS
siendo los ms destacados los cuadros de osteom ielitis (con pred ileccin
por la afectacin de la columna lumbar), orqu iepididimitis, meningoencefa litis, hepatitis granu lomatosa y endocarditis sobre vlvu la artica (es
una de las causas de endocarditis con hemocultivos aparentemente negativos).
Nocardia es un bacilo grampositivo aerobio, filamentoso y dbilmente

cido-alcohol resistente, relacionado estructura l y taxonmica mente con
las micobacterias. Habita en el suelo y tpicamente produce infeccin en
14
sujetos con algn tipo de in munodepresin celular (infeccin por VIH,
Los factores de riesgo para acti nomicosis son: diabetes, estados inmun-
corticoterapia, trasplantados, oncolgicos). Tambin puede aparecer en
deprimidos (VIH, desnutricin, terapia inmunosupresora), enfermedad in-
la enfermedad granulomatosa crnica (es una bacteria cata/asa positiva).
flamatoria plvica por uso prolongado de DI U, ciruga abdominal, trauma

local, historia previa de enfermedad digestiva, edad mayor o sexo femenino, lesiones previas en piel o mucosas, cuerpos extraos en vas respiratorias, uso de antibiticos y ca ries. No obstante, en el 20% de los casos
Es un germen dbilmente cido-alcoho l res istente y

ramificado.
Clnica
no se identifica ningn factor de ri esgo.
La actinomi cos is no responde a metronidazo l.
La afectacin caracterstica es la pulmonar y la del sistema nervioso centra l:

En el primer caso, en forma de neumona necrotizante o absceso
pulmonar de evolucin subaguda y oscilante.
La infeccin que produce se caracteriza por la formacin de abscesos
La afectacin del SNC ocasiona abscesos cerebrales, que tambin
de evolucin subaguda a nivel de la regin cervicofacial (la localizacin
evolucionan de forma insidiosa. La presentacin conju nta de abscesos
ms frecuente es el rea peri mandibular) torcica (en forma de neumona
pulmonares y cerebrales es muy tpica de la infeccin por Nocardia.
cavitada o empiema), abdominal (en ocasiones secundaria a apendicitis

perforada) o plvica (en mujeres portadoras de DI U). En cualquiera de las
localizaciones es caracterstica la tendencia a fistu lizar hacia el exterior,

drenando un materia l puru lento en forma de "grnulos de azufre" (ma-
El diagnstico de presuncin se realiza med iante la visua lizacin de estas
crocolonias de Actinomyces) cuya demostracin no debe ser considerada
bacterias filamentosas, que en su forma ms caracterstica son dbilmen-
como patognomnica (Figura 31 ).
te cido-alcohol resistentes, y se confirma mediante cu ltivo.

El tratamiento de eleccin es el cotrimoxazol (tratam iento durante 6 a 12
meses, segn las formas clnicas); en caso de absceso cerebra l puede ser
necesario asociar ceftriaxona o imipenem.
14.3. Actinomicosis
La actinomicosis es una infeccin crn ica causada por bacterias del gnero
Actinomyces, las cuales son un grupo de bacilos Gramposit ivos, filamentosos, anaerobios estrictos o microerfi/os, ram ificados, no esporu lados y cata/asa negativos. Forman parte de la flora habitua l de la orofaringe fundamentalmente, pero tambin del resto del tracto gastrointestinal y del tracto
Figura 31 . "Grnulos de azufre" por Actinomyces israelii
genital femenino. Son grmenes de baja patogenicidad. En su forma patgena afecta de manera tpica a diversos tejidos originando fib rosis, abscesos
Actinomicosis torcica (AT): la AT puede involucrar pu lmones,
y fstulas. Puede dejar secuelas y llegar incluso hasta la muerte (Figura 30).
pleura, media stino o pared torcica.

Los mecanismos de infecc in incluyen aspiracin de secreciones
orofarngeas o de contenido gstrico, extensin directa hacia el mediastino por la infeccin de l su rco crvico-facia l a travs de la fascia
profunda del cue llo o extensin abdominal por va transdiafragmtica o retroperitoneal. De forma rara, puede existir d iseminacin hematgena.
Entre las manifestaciones clnicas ms frecuentes se encuentran la
tos crnica (el ms frecuente) en accesos, in icialmente seca y despus purulenta, hemoptisis, disnea, dolor torcico, absceso pulmona r o empiema, destruccin de costillas, esternn, hombro involucrando msculos y tejidos torcicos.
Cuando hay presencia de fiebre sugiere enfermedad diseminada.
Tambin es posible encontrar manifestaciones sistmicas como prdida de peso, ma lestar general y sudoracin nocturna. Asimismo, un
6% de los pacientes pueden encontrarse asintomticos.
Actinomicosis abdominal (AA): presenta a su vez diversas formas

clnicas, como son la actinomicosis de pared abdominal (APA), la
Figura 30. Formas filamentosas grampositiva s correspo ndientes
actinomicosis gastrointestinal (AGI) y la actinomicosis abdomino-
a Actinomyces israe/ii
plvica (AAP).
La visualizacin de la bacteria filamentosa en los grnulos con t inciones
usualmente se manifiesta de manera crnica, de aparicin insidio-
de Gram, plata-metenamina, Grocott-Gomory (tcnica confirmatoria)

muestra el diagnstico.
La actinomicosis de pared abdominal es la ms frecuente
sa de meses a aos de evolucin y se tarda mucho t iempo hastaque se llega a su diagnstico. El signo ms frecuente de encontrar
es un tumor palpable en el rea afectada (d ura y dolorosa). Otros
El cu ltivo de Actinomyces tambin puede ser de utilidad.
signos o sntomas son fiebre, meteorismo, nuseas o vm itos o

dolor abdom inal sin datos de peritonismo. En la radiografa se
En lo referente al tratamiento, existen dos grandes pi lares. Por un lado,
puede observar un aumento de densidad que en la TAC se co-
las medidas no farmacolgicas consistentes en retirar DIU en caso de ser
rresponder con una masa de bordes infiltrativos (en ecografa se
portadora y en no permitir el uso del mismo por ms de cinco aos.
puede observar una zona de ecogenicidad heterognea).

La localizacin ms frecuente es el cuadrante inferior izqu ierdo.
La AGI puede afecta r a cua lqui er parte del tracto gastrointestinal. Tiene pred ileccin por la mucosa de la reg in il eoceca l, por
lo que se han reportado ms casos en pacientes VIH positivos.La
forma esofgica se manifiesta por od inofagia severa, lceras o
aftas ora les y esofgicas. La form a anorrecta l se manifiesta como
una estenosis, absceso o fstula rectal/perirrectal.
La actinomicosis abdmino-plvica o ginecolgica es tambin de difcil diagnstico. Los principales datos de sospecha
son el antecedente de ser portadora de DIU (mayor incidencia
a ms tiempo de uso) y la presencia de sntomas de enfermedad infl amatoria plvica (do lor plvico abdom inal, dispareunia,
tumor abdmino-plvico (el ovario es el ms frecuentemente
afectado) o vagina l de cons istencia ptrea, "pelvis congelada';
fistulizaciones, metrorragia, sntom as urinarios crn icos con rea gudizaciones frecuentes o abscesos, los cuales estn compues-
Fuente: Lois Carmen G. y cols. Congreso virtua l hispa noamericano

de Anatoma Patolgica. Ao 2000
Figura 32. Colo nia con fo rm a de "g rano de azufre" rodeada

por el exudado neutroflico (HE, X25) de actin o micos is
tos por un tej ido fibroso denso y de granulacin rodeado de infiltrado inflamatorio crnico, pudiendo presentar cavitaciones.
Por otro lado, el tratamiento antibitico es tambin necesario para abordar esta pato loga.
Los tumores malignos, el ameboma, la apendicitis o enteritis y la tuberculosis son los principa les diagnsticos diferenciales.
De eleccin son los betalactmicos ya sea en forma parentera l u ora l (penici-
se puede utilizar, en pacientes alrgicos, los macrlidos (eritromicina y azi-
lina G benzatnicas, amoxicilina, penicilina oral o ampici lina) lo que tambin

tromicina), lincosaminas (clindamicina) o tetraciclinas, como la doxiciclina.
La actinomicosis es una de las pocas enferm edades infecciosas bacterianas que pueden ser diagnosticadas a travs de los hallazgos antomo-
El t iempo de duracin del tratamiento antibitico debe ser prolongado
patolg icos, aun en ausencia de cu ltivos positivos. Est e estudio histolgi-
(de 2 a 6 semanas) pudiendo ser los primeros das parenteral y, posterior-
ca ofrece el diagnstico de confirm acin. Toda secrecin aspirada, tejido
mente, cambiar a va ora l. No obstante, en pacientes con una enferme-
o fluidos corporales o de un absceso, debe ser estud iado a travs de tin-
dad severa desde el punto de vista cln ico es recomendable la terapia
cin de Gram, observacin en fresco y cu ltivos especiales (Figura 32).
intravenosa, la cua l se deber realizar en forma hospitalaria.
Igua lmente, previo al estud io, para hacer el diagnstico diferencia l, se
En casos de sospecha de infecciones NO es recomendado el uso de anti-
cuenta con otras pruebas como estud io citolgico ginecolg ico, etctera.
biticos hasta obtener muestra con el fin de aislar el agente causal.
mdula sea. En espera del cultivo, la serologa sirve como diagnstico de presuncin que permite iniciar tratamiento.
Ideas clave PS
"
El cuadro tpico de brucelosis consiste en fiebre con esp lenomegalia y espondilitis.
"
Otras manifestaciones, menos frecuentes, de brucelosis que se

deben conocer:
Neurobrucelosis: cuadros variados (meningoencefalitis,
mielitis, Guillain-Barr, procesos desmielinizantes ... ); el LCR
muestra celularidad linfocitaria.
Endocarditis: afecta con ms frecuencia a la vlvu la artica.
Granulomas hepticos y en mdula sea.
"
El diagnstico de brucelosis se realiza por cultivo del germen:

hemocultivo en medios especiales, o cu ltivo del aspirado de
"
El cuadro tpico de Nocardia consiste en la concurrencia de absceso cerebral y neumona cavitada en un paciente inmunodeprimido (enfermedad neoplsica, corticoterapia, trasplante ... ).
"
La actinomicosis cursa con abscesos orofarngeos, en pulmn o

abdomen, que en su forma ms caracterstica fi stul izan y drenan
un material con "grnulos de azufre". Los "g rnulos de azufre"
son muy sugestivos de actinomicosis, pero NO son patognomnicas; se pueden observar en otras infecciones. El diagnstico
se realiza por visualizacin (Gram, tincin de plata metenamina), o cultivo de los Actinomyces en el pus.
Casos clnicos
Paciente que acude a Urgencias con fiebre intermitente, escalofros, cefalea, debilidad y abundante diaforesis nocturna de tres
das de evolucin. Como antecedente epidemiolgico destaca
un viaje a la pennsula Arbiga hace tres semanas donde consumieron leche de camella. El modo ms rpido de diagnosticar la
infeccin sospechada es:
Case Study
A 43-year-old woman, positive for HIV infection, is admitted to hospital for diagnosis. She reports chronic cough, which initially was
non-product ive but now there is also yellowish sputum and occasionally slight hemoptysis. On examination there were fine inspiratory crackles in both lungs. Chest x-ray findings were suggestive
of cavitated pneumonia. Although one provisional d iagnosis is
supposed, microbiological tests do not confirm it. Thoracic CT and
transbronchial biopsy are performed. On optical microscopy view
with Gram staining, filamentous gram-positive bacillus are found.
Please indicate the INCORRECT option about this episode:
1)
2)
3)
4)
14
Prueba de la t uberculi na.

Tinciones de m icobacterias en esput o y orina.
Prueba del Rosa de Benga la.
Gram directo del lquido cefalorraqudeo.
RC: 3
1) lnitially, tuberculosis was the supposed diagnosis.

2) There are no other manifestations of actinomycosis, which on ly
produces respirat ory symptoms.
3) In t he upper res piratory tract (i.e. perimand ibu lar and cervi ca l
reg ion) t hese bacteria ! infection s are ch aracterized by abscess
formation and fi stu lizatio n.
4) Antib iotic treatme nt with penic ill in Gi s ind icated, but sornetimes percutaneous or surg ical dra inage is also necessary.
Correct answer: 2
Enfermedades por Rickettsias

y grmenes histricamente
relacionados
1
01111NfACION
ENARM
Las dos enfermedades ms relevantes son la fiebre botonosa y la fiebre Q, de las que se debe
conocer la clnica, diagnstico y tratamiento.
15.1. Taxonoma
Dentro de la familia Rickettsiaceae se agrupaba clsicamente un grupo
heterogneo de cocobacilos gramnegativos, parsitos intracelulares, que
se tien con Giemsa o mediante la t incin de Gimnez, y en su mayor
parte transmitidos por artrpodos. La fam ilia Rickettsiaceae inclua los gneros Rickettsia, Coxiella, Ehrlichia y Bar tonel/a.
El desarrollo del an lisis de ADN ha mod ificado radicalmente esta antigua clasificacin basada en caractersticas exclusivamente fenotpicas.
De este modo, el grupo se ha reorganizado rec ientemente en base a sus
caractersticas filogenticas.
Dentro de la clase Alphaproteobacteria se incluyen diversos rdenes:
Orden Rickettsiales, que agrupa a su vez las siguientes fam ilias:
Familia Rickettsiaceae, con los gneros Rickettsia y Orientia (asociados a artrpodos).
Familia Ehrlichiaceae, con los gneros Ehrlichia y Anaplasma
(asociados a garrapatas), Neorickettsia (asociado a helmintos),
Wolbachia (asociado a artrpodos y helmintos, puede contri bu ir
al cuadro clnico de algunas fi lari asis).
Orden Rhizobiales, que incluye la familia Bartonellaceae, donde se localiza el gnero Bartonella.
Dentro de la clase Gammaproteobacteria se incluye en la actualidad el
gnero Coxiella, por tanto muy alejado filogenticamente del orden Rickettsiales (de hecho, dentro de las gammaproteobacterias se agrupan
igualmente los gneros Legionella, Vibrio y Francisella, entre otros).
15.2. Fiebres manchadas y tifus

Las principales rickettsiosis en Mxico son el tifo epidmico (R. prowazekii), tifo murino (R. felis, R.typhi) y fiebre manchada de las montaas ro-
cosas (R. ricketsii transm it ida por garrapatas de los gneros Dermacentor,
Amblyomma y Rhipicephalus sanguineus con reservorio en perros y roedores silvestres).
Las fiebres manchadas son enfermedades provocadas por especies de
los gneros Rickettsia u Orientia que cursan con exantema. Existen fiebres manchadas endmicas en todos los continentes, cada una transmitida por una especie, de este modo, R. rickettsii, transmitida por una
garrapata, es endmica en todo el continente americano y provoca
la denominada "fiebre manchada de las Montaas Rocosas". R. akari,
transmitida por un caro del ratn, de distribucin mund ial, cursa con
un exantema varioliforme. R. austra/is, endm ica de Austral ia, R. sibirica,
endmica de Siberia, o R. helvetica, observada en Escand inavia, figu ran
igua lmente entre muchas otras especies endm icas en diversas reas
(Tabla 27).
Fiebre botonosa mediterrnea
Rickettsia conorii
Fiebre de las Montaas Rocosas
Rickettsia rickettsii
Tifus de los matorrales
Orientia tsutsugamushi
Rickettsiosis pustulosa
Rickettsia akari
Tifus exantemtico endmico
Rickettsia typhi
Tifus exantemtico epidmico
Rickettsia prowazekii
Erliquiosis monocitica
Ehrlichia chaffeensis
Erliquiosis granulocitica
Ehrlichia ewingii
Tabla 27. Cuadros producidos por bacteria s del ord en Rickettsiales

A pesa r de no se r tan frecuente en Mxico, resulta caracterstica la
fiebre botonosa med iterr nea, endm ica en la cuenca med iterrnea,
producida por R. conorii y t ra nsm it ida por la ga rrapata del pe rro (Rhipicepha/us sanguineus), que produce una les i n cutnea caracterstica en el punto de inocu lacin, la llamada "mancha negra" (tache noir)
(Figura 33). Dentro de las rickettsiosis del grupo del tifus hay tres
enfermedades:
15
El diag nstico de estas enfermedades es serolgico. Antiguamente se

empleaba la reaccin de Weii-Felix, positiva en ambas fi ebres ma nchadas y en el t ifus endmico y epidmico, y negativa en la enfermedad de
Briii-Zi nsser y en la fieb re Q. El trata mient o de eleccin es la doxicicli na
asociada a cort icoides en las fo rmas graves.
La enfermedad de Briii-Zinser se t rata ig ual que la infeccin aguda .
1 5.3. Erliquiosis humanas

Lesin de inoculacin
(mancha negra)
Erliquiosis monoct ica. Producida por E. chaffeensis, tra nsmitida por
picad ura de la ga rrapata . Ocasiona un cuadro cln ico sim ilar a las ric-
Exantema
macu lopapuloso
generalizado
kettsiosis, que en las fo rmas graves cursa con infiltra dos pul monares,
afeccin neurolg ica e insufi ciencia renal, alteracin bioq umica he-
Adenopatas
regionales
ptica, trombopenia, neutropenia y linfopenia.

Erliquiosis granuloctica. Prod ucida por Anap/asma phagocytophi-
/a y tambin tra nsmitida por ga rrapatas. El cuadro clnico es pseudogripa l, con citopenias.
El diag nstico de ambas es serolg ico, media nte PCR o visua lizacin del
germen ("mru las") en el citoplasma de los neutrfil os o de los monocitos en una extensin de sa ngre perifri ca. El trata miento se rea liza con
tetracicli nas.
Figura 33. Fiebre botonosa mediterrnea
La fiebre botonosa mediterrnea, producida por R.

conorii, es transmitida por la garrapata del perro y
produce una lesin tpi ca, la mancha negra .
1 5.4. Fiebre Q
Recuerda
El age nte ca usa l es Coxiella burnetii; que se t ransm ite al ser huma no por
contacto directo con su husped habitual (norma lmente vacas, ovejas
Tifus endmico o murino, prod ucido por R. typhi y t ra nsm it ido por
o cabras), o por inhalacin de esporas, sin que exist a vector intermedio.
la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis).

Tifus epidmico, producido por R. prowazekii y transmiti do por el
Tampoco se trasm ite de persona a persona. Clnicamente se pueden dis-
piojo huma no (Pediculus humanus corporis).
asten ia, cefa lea y trom bopen ia, sin lesiones cutneas, y tpicamente con
Enfermedad de Briii-Zinsser, q ue consiste en una reactivacin tar-
afectacin pul mona r (en fo rma de neumona q ue, radio lgica mente, pre-
tingui r dos fases : la fase aguda se ca racteriza por un cuadro de fiebre,
da del tifus epidmico, t ras quedar acantonada la Rickettsia durante
senta mlt iples opacidades redondeadas) y hep ti ca, con la formacin
largo tiempo en los ganglios linfticos.
de granulomas "en rosq uill a" (hast a un tercio d e los casos se puede complicar con hepatiti s). La lesin ca racterstica de la fase crnica es la endoca rdit is (con hemocu lti vos negativos), que afecta de forma preferente a
la vl vula art ica.
La enferm edad de Briii -Zinsser es una reacti vac in:

aparecen anti cuerpos lgG.
El cuadro cl nico es muy similar en todas las enfermedades ant eriores: fiebre, ma lestar general, mialgias ge neralizada s, cefal ea intensa y, ca racters-
C. burnetii y B. quintana son etiologas a considerar

en las endocarditis con hemocultivos negativos.
ticamente, lesiones cutneas eritemat osas q ue afectan a pa lmas y plantas

(no es habit ual en los exa ntemas infecciosos, con algunas excepciones,
como en este caso, la sfil is secundaria o la fi ebre por mordedu ra de rata).
Cuando el cuadro cln ico es sugestivo, es necesa ri o indaga r sobre el antecedente epidemiolgico de contact o; en el caso de la fiebre botonosa,
busca r la mancha negra. El gnero Rickettsia t iene tropismo por el endotel io vascular; esta circu nsta ncia justifica otras manifest aciones que se
producen en caso de infecc iones m uy graves, como edemas generalizados, hemorrag ias graves, fracaso rena l prerrena l por hipovolem ia, edema
pu lmonar no cardiognico por lesin del endot el io de los vasos pu lmona res o encefalopata por edema cerebra l (tifus es una pa labra derivada
del griego que sign ifi ca "estu por").
La fiebre Q se produce por la inhalac in de pseudoesporas de Coxiel/a burnetii, sin que medie ningn
vec tor.
El diag nstico es se ro lg ico, con la pec uliaridad de que la Coxiella burnetii t iene dos formas anti gni cas, fase 1y fase 11, que varan segn el
estadio de la enfer m edad; si el paciente presenta un cuadro clnico
compatib le con la fase aguda, el d iagnsti co se con fi rma mediante
la detecc i n de anticuerpos contra antgenos de la fase 11, m ientras

Especies de Rickettsia
Enfermedad
Vector
Hospedero
Distribucin geogrfica
Grupo del tifo
Rickettsia prowasekii
Tifo epidmico
Piojos humanos
Humanos
Mund ial
Tifo recru descente
Ninguno
Humanos
Mu ndial
Tifo murino
Piojos, pulgas
Roedores, comadreja
Mundial
R. felis
Tifo tipo muri no
Pulgas
Comadreja
EE.UU., Mxico
R. rickettsii
Fiebre manchada
de las montaas rocosas
Garrapata
Mam fe ros pequeos,

perros, conejos, pjaros
Norte y Sudamrica
R.conorii
Fiebre botonosa
Garrapata
Roedores, perros
frica, sur de Europa, India
R. sibirica
Tifo de la garrapata
Ga rrapata
Roedores
Asia, Europa
Grupo de la fiebre manchada
del norte de Asia
R.japonica
Fiebre manchada japonesa
Ga rrapata
Roedores, perros
Japn
R. australis
Tifo de la garrapata
de Queensland
Garrapata
Roedores
Australia
R. akari
Rickettsia exantemtica
Garrapata
Ratas y ratones
Mundia l
M en C. Carina Berenice Brito Lorn, laboratorio de Entomologa

ltima modificacin, lunes 04 de junio de 2012 por lnDRE
Tabla 28. Tipos de rickettsias
y vectores asociados
que en la cr ni ca se detectan adems ant icuerpos co ntra antgenos
B. baci/liformis, t ra nsmitida por un m osq uito del gnero Lutzomyia,
de fase l. El t ratam iento de elecci n es la doxicicli na, a la q ue debe-
endm ica en reg iones and inas de Per, Colo m b ia y Ecuador, causa
r asociarse una q ui nolo na (levofloxacino) o cotri moxazol en caso de
la fi ebre de Oroya (enfermedad de Ca rrin) y la verruga peruana.
endoca rditis.
La fiebre de Oroya es la man ifestac in in icial de la infeccin por B.

bacil lifo rm is, cu rsa con anemia hemoltica; en el peri odo de convalecencia, semanas o meses despus de la resolucin de la infeccin
1 S.S. Infecciones por Bartonella
aguda, los pacientes desarrollan las lesiones cutneas de la verru ga peruana (lesiones vasculares parecidas a las de la angiomatosis
bacila r).
Las tres especies de Bartonella ms re levantes son B. quintana, B. henselae

y B. baci/liformis. Son grm enes de lento crec imiento, que req uieren medios especiales pa ra su aislamiento.
B. quintana, t ransm itida por pi oj os, ca usa la d eno minada "fi ebre q uintana o de las t rincheras" (descrita inicialmente en la Prim era Guerra
Fi ebre y anemia hemo lti ca, en paciente que provi ene

de rea endmi ca, sugiere B. bacilliformis.
Mund ial), endoca rd itis y, en personas co n inmunod epresin ce lular,

ang io matosis bacilar.
B. henselae ca usa ang iom atosis bacilar en pacientes co n inmunode-
El d iag nstico se rea liza habit ualmente por visualizacin de los gr-
presin celu lar (la loca lizacin heptica de estas lesio nes vasc ulares
menes en las lesiones (con la t inci n argnt ica de Wa rt hin-Starry),
se denomina peliosis heptica), y la "enfermedad por ara azo de
serologa o PCR. El trata miento de las infecc io nes por Bartonella se
gato" en inmu nocom petentes.
rea liza co n erit rom ici na.
Ideas
"
Por lo general, la asociacin de fiebre, exantema y una escara

negra es muy sugestiva d e infeccin por Rickettsia conorii (fiebre
botonosa mediterrnea) .
"
La escara negra de la fiebre botonosa aparece en el lugar donde

mordi la garrapata. La escara negra es frecuente, pero en ocasiones no apa rece.
"
"
Se puede tener neumona por Coxiel/a burnetii sin vivir en amb iente rura l.
La asociacin de neumona y afectacin heptica sugiere fiebre Q.
La fiebre Q NO cursa con exantema.
El diagnstico de fiebre Q se realiza por serologa.
clave --~
El tratamiento de la fiebre botonosa es doxiciclina, como alternativa ciprofloxacino.
Coxiella burnetii NO t iene vector, se adquiere por inha lacin.
15 Enfermedades por Rickettsias y grmenes

histricamente relacionados
"
La angiomatosis bacilar es propia de pacientes con inmunodepresin celular (particularmente infeccin por VIH ... ). Pueden causarla Bartonella henselae y, menos frecuente, B. quin-
tana.
B. quintana es causa de endocarditis con hemocultivos negativos, descrita en alcohlicos indigentes (transmitida por
piojos).
B. bacilliformis causa, en la fase aguda, fiebre y anemia hemoltica (fiebre de Oroya), y en el periodo de conva lecencia, lesiones
cutneas de aspecto vascu lar (verruga peruana).
Casos clnicos
Un hombre de 45 aos acudi al rea de Urgencias de un hospital por fiebre elevada y exantema maculopapuloso generalizado, incluyendo palmas y plantas. El paciente vive en el campo
con perros frecuentemente parasitados por garrapatas. Seale
la enfermedad a la que se refiere, el germen causante y el tratamiento adecuado:
Case Study
A 32-year-old patient is admitted to the emergency department
beca use of high fever up to 38.5( and maculo-papular exanthema including hand palms and foot soles. He lives with dogs.
Which is the most probable germ in Mexico and its treatment?
1)
2)
3)
4)
15
Fiebre botonosa, Rickettsia conorii: doxiciclina.

Ka la-azar, Leishmania donovani: antimoniales.
Dengue, Aedes aegypti: tratamiento sintomtico.
Fiebre Q, Coxie/la burnetii: doxiciclina.
RC: 1
1)
2)
3)
4)
Rickettsia rickettsia. Doxycycline.

Rickettsia conorii (Mediterranean fever). Doxycycline.
Epidemic typhus. Doxycycline.
Rickettsia rickettsii (Rocky Mountains fever). Epidemic typhus
and endemic typhus are possible ric kettsiosis in Mexico.
Correct answer: 4
Enfermedades por virus
ORIENTACIN
ENARM
En este tema, lo ms significativo ha sido el sndrome mononuclesico (en especial,

el producido por el virus de Epstein-Barr). Se suelen centrar ms en los aspectos clnicos
que en los puramente microbiolgicos, por lo que resulta importante recordar el cuadro clnico
caracterstico de estos virus. Prstese atencin al virus del dengue y su tratamiento.
16.1. Caractersticas generales

de los virus
Composicin
Protenas:
La s proten as estructura les t ienen varias mi siones: perm iten la
transferencia del material gentico viral de una c lula a otra, de-
Conceptos
term inan propiedades ant ignicas, protegen el genoma viral de

la inactivacin por nucleasas, etc.
Los virus son agentes infecciosos de pequeo tamao (20-300 nm) que
Determinados virus contienen enzimas que se encuentran en
contienen una sola clase de cido nucleico (ADN o ARN) como genoma,
pequea cuanta y son necesarias en la iniciacin del ciclo de re-
as como una cps ide y, de forma optativa, una cub ierta.
pl icaci n viral: ARN-po limerasa pa ra sintetiza r ARN en vi ru s con
Cpside. Cubierta proteica que envue lve el cido nucleico. Las cpsides
AR N en sentid o negativo (Orthomyxovirus); transcriptasa inve rsa
vacas pueden ser productos intermedios de la replicacin de virus con
o ADN-polimera sa-ARN depend iente, que copia el ARN gen-
simetra icosadrica. El conjunto de cpside y cido nucleico se deno-
mico en ADN (Retrovirus).
mina nucleoc pside. Los ca psmeros son unidades morfolgicas vistas

por microscopa electrnica en la superficie de las partculas virales con
cido nucleico viral. Los viru s co ntienen un solo t ipo de cido
simetra icosad rica; est n constit uidos por polipptidos agrupados,
nucleico, ADN o AR N, que cod ifi ca la info rma cin gentica nece-
pero las unidades morfolgicas (capsmeros) no necesariamente seco-
saria para la replicac in viral. La m ayo ra de los virus ADN tiene una
rresponden con unidades estruct ural es qumicame nte definidas.
mo lcu la n ica de ADN lineal o ci rcular (que suele ser en ambos
Cubierta. Membran a de natura leza lipdica que poseen algunos ti-
casos b icat enario, sa lvo Parvoviridae) . En los viru s ARN, Este pue-
pos de viru s. Se adquiere durante la maduracin viral por evag ina-
de ser de cadena n ica lin ea l (Picornavirus) o frag m entado (Or-
cin a travs de la membrana citop lsm ica de la clula.
thomyxovirus).
El AR N aislado de un virus puede ser infecta nte, funcionando como
La rep licacin o mu lt iplicacin viral ocurre solament e en c lulas vivas; los
AR Nm en la c lula infectada; en ese caso, se denomina ARN en sen-
virus son inertes en el med io extracelular.
tido positivo. En camb io, se co nsidera AR N en sentido negativo si el

ARN aislado por s mismo no es infectante, sino que necesita una
Estructura y morfologa
ARN- po limerasa q ue tran scribe en la c lula infectada el ARN genm ico viral a ARNm comp lementario que s puede ser trad ucido a
Simetra cbica. Los virus conocidos que poseen esta simetra son
protenas vricas.
icosaedros (20 caras triangu lares), con una distribucin de los caps-
Lpidos virales. El componente li pd ico es adquirido durante la ex-
meros perfect amente conoc ida (como es el caso de los adenovi ru s).
trusin de la nucleocps ide a travs de la membrana en la c lula
Simetra helicoidal. La s protenas de la cps ide se disponen rodean-
husped. Los virus con cubierta lipdica son sensibles al tratamiento
do al ADN de forma perid ica, a modo de hlice. La nucleocpside
con ter.
est incl uida en una cubierta li pd ica (por ejemplo, los orthomixovirus).
Hidratos de carbono. La s cubiertas vira les pueden contener gluco-
Simetra compleja. No manifiesta n ning una de las anteriores es-
protenas que est n cod ificadas por el viru s; fij an la partcu la viral a
t ru cturas (por ejemplo, los poxvirus).
una c lula blanco.
Replicacin viral
La clu la husped proporciona energa, sistemas enzimticos, precursores de bajo peso molecular. El virus proporciona, med iante su cido
nucleico, la informacin genti ca que cod ifica todas las macromolculas
virales; dirige la actividad celular a la sntesis del virus, alterando en grado
va riable la actividad celular. Se denominan bacterifagos a aquellos virus
que infectan exclusivamente bacterias. (Figura 34).
16
pueden resultar eficaces para el diagnostico de infecciones vricas. Como resu ltado de la replicacin vi ral, se produce un efecto
citoptico que trae como consecuencia la muerte celular. Este
fenmeno es til para el d iagnstico vi ro lg ico, pues permite la
observacin del efecto citopt ico en los tejidos infectados o en
cultivos ce lulares inoculados con m uestras del paciente.
16.2. Frmacos antivirales

Antiherpticos
Aciclovir. Es un anlogo de la guanidina que precisa, para fosforilarse y por tanto para in hibir la ADN pol imerasa, una enzima que slo
Virus vacunal
(cuerpos de Guarneri)
Reovirus
(cuerpos perinucleares)
Virus del herpes

(inclusiones de
Cowdry tipo A)
Virus rbico
(cuerpos de Negri)
CMV
("en ojo de lechuza")
Adenovirus
Figura 34. Cuerpos de inclusin intracitoplasmticos
poseen los herpesvirus (timidina cinasa). Sus indicaciones son las infecciones por herpes sim ple y va ri cela zster. Es un frmaco bastante
seguro que se puede dar en el emba razo. Su principal toxicidad, en
dosis altas, es nefrotoxicidad y neurotoxicidad. El va laciclovir es un
profrmaco oral del aciclovir.
Penciclovir, y su profrmaco famciclovir, tienen las mismas indicaciones que el aciclovir, con mejor farmacocintica oral.
Ganciclovir. Frmaco con indicacin en las infecciones por citomega lovirus en pacientes con SIDA y en los receptores de trasplantes.
Puede prod ucir trombocitopen ia y neutropen ia por toxicidad medular. Se admin istra por va intravenosa y su profrmaco valganciclovir
se adm inistra por va oral.
Cidofovir. Se caracteriza por una vida media intracelular muy larga,
lo que permite su adm inistracin una vez a la semana en infecciones
Se distinguen las siguientes fases en el proceso replicativo:

Adhesin. Interaccin con receptores especficos de la superficie de
la clu la susceptible, que a su vez condicionan el tropismo celular
(conjunto de clu las que el virus es capaz de infectar).
Penetracin o viropexis. Mediante endocitosis med iada por recep-
por citomegalovirus.
Foscarnet. Es un pirofosfato que inhibe la ADN polimerasa viral del
herpes y la transcriptasa inversa del VIH-1 . Es eficaz en el tratamiento
de infecciones por citomegalovirus, herpes simple o va ricela zster,
cuando son resist entes a ganciclovir y aciclovir, respectivamente, o
tor u otros meca nismos.

Liberacin o desenvolvimiento. Con sepa racin del cido nucleico viral de los resta ntes componentes. En este momento, la
infectividad del viru s desaparece y se transforma en una mquina
hay mielosupresin previa. Es nefrotxico y altera el metabolismo del

ca lcio, el potasio y el magnesio, pudiendo producir dficit de estos
replicativa .
Sntesis de componentes virales. Transcripcin del cido nucleico
a ARNm capaz de expresa r y duplicar el genoma viral. En genera l,
los virus de mayor ta mao cuenta n con mayor dotacin enzimtica
y son ms independientes de las funcio nes celulares que los virus
pequeos (por ello son ms susceptibles a los antivirales). La sntesis
de protenas virales ocurre en el citoplasma. El cido nucleico genmico vi ral se replica en el ncleo si es ADN o, en el caso del ARN, en
el citoplasma (hay excepciones).
Morfognesis y liberacin. El genoma viral y los poli pptidos
de la cpside sintetizados se ensamblan para formar los virus hijos. En los virus con si metra icosadrica, protenas de la cpside
en exceso pueden orig inar cps ides vacas, fenmeno que no se
presenta en los vi ru s con simetra helicoidal que precisan el ARN
para que se ensamble la cpside. Los virus no cubiertos se liberan
genera lmente por lisis de la clu la infectada. Los viru s con cubierta presentan un proceso de maduracin que impli ca la insercin
de glucoprotenas especfi cas en determinadas loca lizaciones de
la membrana celular; posteriormente, la nu cleocpside se evagina a travs de la membrana en estos sitios. En ocas iones, la maduracin viral ocurre de forma inadecuada y se o ri gina acumulacin
de componentes virales que forman un cuerpo de inclusin, que
iones.
Antigripales
Para el tratam iento etiolgico de la infeccin por virus de la gripe existen dos tipos de frmacos: los que bloquean el cana l M2 de la membrana del viru s (amantadina y rimantadina) y los inh ibidores de la
neuraminidasa (oseltamivir por va ora l y zanamivir por va inhalada).
Amantad ina y rim antad ina slo son activos frente al viru s de la gripe de
t ipo A, presen tan frecuentes efectos secundarios (principalmente, alteraciones neu rolg icas) y el vi ru s desa rrolla rp idamente resistencia a los
mismos en su presencia . Actua lmente se considera como t ratamiento
de eleccin a los inhibidores de la neuraminidasa: son activos frente al
vi ru s de tipo A y B, es menos frecuente el desarrollo de resistencias y
presentan escasos efectos secundarios. Es importante sealar que, para
que sean eficaces, se deben admin istrar en las primeras 48 horas desde
el inicio del cuadro clnico de sndrome gripa l. En adultos sanos, han
demostrado dism inuir la duracin del cuadro clnico en una med ia de
1,S das. Tambin disminuyen la posibi lidad de prog resin a neumon a
de la infeccin de vas respiratorias superi ores. En com unidades cerradas (por ejemplo, residencias de ancianos o plantas de hospitalizacin
de pacientes inmunodeprimidos) se han empleado de manera exitosa
como profi laxis de la infeccin ante la exposicin a un sujeto enfermo
de gripe.
16.3. Otros antivirales

El interfern es una sustancia producida por el organismo como
un medio de defensa frente a las infecciones virales. Se distinguen t res clases de interfern: a, producido por los leucoc itos;
~. producido por fib roblastos y clulas epite liales; y y, p roducido
Adenoviridae
Los adenovirus ocasionan infecciones respiratorias en nios y reclutas, fiebre adenofaringoconjuntiva l (tipos 3 y 7) diarrea aguda infantil (tipos 40 y
41), cistitis hemorrgica (tipos 11 y 21), queratoconjuntivitis epidmica e
infecc iones disem inadas en inmunodeprimi dos. No hay tratamiento especfico. Se ha empleado en ocasiones cidofovir, con resu ltado desigual.
por linfocitos T. El interfern-a se ha mostrado eficaz fre nte a la

hepatit is cr nica por virus B y C. En est e lt im o caso, se adm inis-
Herpesviridae
tra asociado a ribav irina. Es tp ico, como efecto secundario, un

sndrome gripa l, siendo menos frecuentes las citopenias, la d is-
Caracterizacin
funcin tiroidea o los fenmenos autoinmunitario o psiqu itricos. Los derivados pegilados de l interfern-a se han mostrado
ms eficaces en el tratamiento de la hepatitis C que el interfern
convencional.
Ribavirina. Es un anlogo de la purina sim ilar a la guanosina. Est

indicado en el tratamiento de la infeccin por el virus sincitia l respiratorio, hepatitis C asociada a interfern-a, fiebre de Lassa y fiebre
hemorrg ica por Hantaviru s. Es terat geno y puede producir anemias graves revers ibles y tos.
La familia Herpesviridae incluye virus ADN de tamao mediano de doble

cadena, con una nucleocpside de simetra cbica con 162 capsmeros.
Poseen una cubierta li pd ica que los hace sensibles al ter, que se adquiere por evaginacin a travs de la lm ina interna de la membrana nuclear.
Patogenicidad
16.4. Virus ADN
Gnero Simplexvirus. Virus herpes simple (VHS). VHS-1 y VHS-2 son

capaces de provocar infecciones gen ita les y bucofacia les que clnica mente son indisting ui bles. VHS- 1, ms frecuent e bucofacial, y el
VHS-2 ms frecuente genita l. La infeccin genita l por VHS-2 recidiva
Simetra icosadrica
diez veces ms que la causada por VHS-1; lo contrario sucede con

el herpes bucofacia l. El virus penetra por mucosas o rozaduras cutneas, posteriormente se t raslada intraaxona lmente hasta los cuer-
No cubiertos:
Parvoviridae.
Papovaviridae.
Adenoviridae.
pos de las neuronas ganglionares y vuelve a existir una emigracin

centrfuga de viriones infecciosos a lo largo de los nervios sensitivos
perifricos (apareciendo lesiones lejos del brote inicial). Una vez resuelta la primoinfeccin, diversos estmulos como la luz UV, la inmunodepresi n o los traumatismos cutneos son capaces de reactivar
el virus.
Cubiertos:
Herpesviridae.
Simetra compleja
La primoinfeccin porVHS-1 se man ifiesta con mayor frecuenc ia por

g ing ivoestomatitis y fa ring it is, mientras que la manifestacin ms
frecuente de la react ivacin de la infeccin por VHS-1 es el herpes
fac ial recid iva nte.
Poxviridae.
Hepadnaviridae.
La primoinfeccin por VHS-2 presen ta lesiones bilaterales en genitales externos, afectacin cervica l y uretral y mal estado general,
ausente en las reactivaciones; VHS-2 es causa frecuente de lceras
Parvoviridae
genitales (seguido por la sfilis y el chancro blando). Las infecciones

ulcerosas persistentes son una de las infecciones oportunistas ms
Los pa rvovirus son causantes del eritema infeccioso o quinta enfermedad

exantemtica (Parvovirus B19), artritis, crisis aplsicas en pacientes con inmunodeficiencia o hemodi lisis crnica, muerte fetal y hepatitis en nios.
A veces produce un exantema ca racterstico de d istribucin "en guante y
calcetn". No hay tratamiento especfico, adm inistrndose gammag lobu lina en inmunodeprim idos y emba razadas.
Papovaviridae
Incluye los gneros Papillomavirus y Polyomavirus. Los Papillomavirus
humanos son causantes de verrugas, papi lomas larngeos, condi lomas acuminados (tipos 6 y 11 ), cncer de crvix y anal (tipos 16 y
18) y neoplasias nasales (tipos 16 y 57) . El tratamiento se realiza con
criociruga, lse r, interfern intrales iona l o podofili no tpico (contra-
frecuentes en los sujetos infectados por VIH; existe ms frecuencia

de infecciones d iseminadas por herpes en inmunodeficiencias celulares (Hodgkin) y dermatitis atpica.
La infeccin por VHS es el factor precipitante del 75% de los casos
de eritema mu lt iforme minar. Tambin produce el panadizo herptico, queratitis (con la tpica lesin dendrtica) y encefalitis (es la causa
ms frecuente de encefalitis viral aguda espord ica, afectando sobre
todo al lbu lo tempora l). El 70% de los casos de infeccin neonata l
por VHS se deben al t ipo 2, por tra nsm isin en el cana l del parto (en
caso de infeccin materna activa porVHS, hay que rea lizar cesrea).
Gnero Varicel/ovirus. El hombre es el n ico rese rvorio. El virus va ricela-zster (VVZ) est impl icado en la varicela (afecta sobre todo a nios de 5-9 aos; la complicacin ms frecuente es la sobreinfeccin
de las vescu las, seguida de ataxia cerebelosa aguda y neumona va-
indicado en embarazadas). El virus JC (un Polyomavirus) causa la leucoencefalopata multifocal progresi va en sujetos inmunodep rimido s
ricelosa, que afecta hasta a un 20% de los adultos con varicela). El

herpes zster es una enfermedad espordica debida a reactivacin
del virus latente situado en los ganglios de las races posteriores que
(tpicamente, infecc in po r VIH) sin tratam ientos eficaces hasta este

momento.
de 50 aos.
16 Enfermedades por virus
provoca neuralgia postherptica en el 50% de los pacientes mayores
16
clula infectada por el virus es en realidad el linfocito 8), aunque esto no

es patognomn ica de la infeccin por VEB.
VVZ es menos sensibl e que herpes simp le a los antivi ra les, por lo que pa ra su trata mi ento hay que emplear
dosis mucho ms alta s de aci cl ovir y sus deri vados.
Fiebre
Gnero Cytomega/ovirus. Contiene al citomegalovirus humano

(CMV). Es el agente que causa con ms frecuencia infeccin congnita (1 o/o de los recin nacidos estn infectados, con mayor frecuencia si la madre sufre la primoinfeccin en el embarazo). En un
husped inmunocompetente se manifiesta ms frecuentemente
como un sndrome mononuclesico con anticuerpos heterfilos
negativos; despus de la infeccin persiste indefinidamente en los
tejidos del husped. El CMV es el patgeno vira l que ms a menudo
complica el trasplante de rganos, sobre todo entre 2-6 meses despus. Tambin es un patgeno importante en el sujeto infectado por
Faringoa migdalitis
Li nfocitosis
Linfocitos atpicos
Paui-Bunnell (+)
VIH, produciendo retin itis, esofag itis y colitis.
CMV produce infecc in ta nto en pacientes V IH como

en pac ientes hematolgicos o con trasplante de r- lr~;;::::o.;~-
gano slido. En el VIH es ms frecuente la retinitis,
mientras que en los otros grupos es ms frecuente el
sndrome viral genera li zado.
Esplenom egalia
Otros herpesvirus humanos. El tipo 6 causa el exantema sbito

infantil e infecciones en pacientes inmunodeprim idos, como los receptores de un trasplante de rgano slido. El tipo 8 est implicado
en la etiopatogenia del sarcoma de Kaposi y del linfoma primario de
cavidades.
Gnero Lymphocryptovirus. A este gnero pertenece el vi rus de
Epstein-Barr (VEB). Constituye el age nte eti olg ico de la mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterfi los positivos, pero adems
se ha implicado en la etiologa de diversos tumores, como el carcinoma nasofarngeo (tpico de la provincia china de Cantn) y ellinfoma tipo Burkitt, as como en algunas enfermedades asociadas a la
infeccin VIH (leucoplasia ora l vellosa, neumon it is intersticia l linfoide
y linfoma cerebral primario).
La mononucleosis infecciosa por VEB, tambin denominada "enfermedad del beso" (por ser esta una va frecuent e de transm isin),
afecta habitualmente a sujetos entre 15 y 25 aos y se trata de una
infeccin de los linfocitos B. El periodo de incubacin es de 30-45
das, comienza con sntomas gripales que duran 7-14 das, seguido
del cuadro florido durante dos a cuatro semanas, y caracterizado por
Figura 35. Manifestaciones clnicas del sndrom e monon uclesico

La mononucleosis infecciosa puede asociarse a diversas complicaciones:
anemia hemoltica o trombopenia de etiologa autoinmunitaria, rotura esplnica (ocurre en menos del 0,5% de los casos), sndrome de Guilla in-Barr, miopericard itis o fracaso heptico grave. En los pacientes con sndrome
li nfoproliferativo ligado al cromosoma X (snd rome de Duncan), la infeccin
porVEB ocasiona procesos linfoproliferativos con elevada mortalidad.
fiebre alta, astenia y anorexia graves, dolor fa rngeo intenso, mialgias,

cefalea, adenopatas de predom inio cervica l, hepatoesplenomegalia y exantema cutneo maculopapu lar (esto es especia lmente fre-
El tratamiento de la mononucleosis infecciosa es sintomtico (salicilatos

o paracetamol) y el propio de las complicaciones.
cuente en los pacientes que son t ratados con ampicilina, al suponer

errneamente que el cuadro de faringitis es de eti ologa bacteriana)
(Figura 35) .
En la infeccin producida por VEB hay que hacer el diagnstico diferencia l con los agentes etiolg icos del sndrome mononuclesico con anticuerpos heterfi los negativos:
Dentro de este grupo, el ms frecuente es el causado por el CMV,
que cursa con esplenomegalia menos prominente y con menos fre-
La apa ri cin de un exantema cutneo tras la adm inistracin de antibitico (tras la asuncin errnea de una
fa ringitis estreptocc ica) ori enta hacia el diagnsti co
de un snd rome mononuclesico.
IW"'_;;::,..o,..
En el estud io hematolg ico es ca racterstica la li nfocitosis absoluta

(1 0.000-20.000 leucocitos con ms de 4.500 li nfocitos por mm 3) o re lativa
(ms del 50o/o de linfocitos). Entre el1 Oy el20o/o de los linfocitos presentan
formas atpicas (son linfocitos T activados, aunque como se ha dicho, la
cuencia presenta faringitis y adenopatas. El diagnstico se realiza

mediante serologa o cultivando el virus en saliva u orina. El tratamiento es sintomtico, pudindose emplear ganciclovir, valganciclovir o foscarnet en inmunodeprimidos.
El Toxoplasma gondii tambin produce snd rome mononuclesico,
con adenopatas cervicales n icamente posteriores y sin faringitis.
El hallazgo ms comn en la toxoplasmosis aguda adquirida es la
aparicin de una adenopata. El diagnstico es principalmente serolgico y el tratamiento no es necesario en la mayora de los casos.
Las hepatitis vira les se acompaan ocasionalmente de linfocitos

atpicos, pero es caracterstica una elevacin de tran saminasas desproporcionada respecto de los niveles de fosfatasa alcalina, mientras
Tratamiento
que en la infecc in porVEB o CMVocurre lo contrario.
clovir (y como alternativa, foscarnet) para el CMV.
La rubola se asocia a adenopatas retroa uriculares y suboccipitales,

un exa ntema caracterstico y un curso ms corto que la monon ucleosis infecciosa clsica.
Aciclovir, va laciclovir o famc iclovir en VHS y VZV. Ganciclovir o va lganci-
Aunque la evidencia es pobre, en pacientes con mononucl eosis infecciosa grave que cursan co n obstru ccin de la va area, se puede va lorar el
Las leucemias y linfomas t ambin deben t enerse en cuenta en el
uso combinado de corticoides y aciclovir. Este ltimo no se recomienda
d iagnstico diferencial.
en casos leves que cursen sin complicaciones.
Por ltimo, la primoinfeccin por VIH puede remedar un sn drome

mononuclesico, teniendo su diagnstico important es im pl icacio-
Poxviridae
nes pronsticas (vase el Apa rtado de Infeccin por el virus de la in-
munodeficiencia humana).
Causantes de viruela y Molluscum contagiosum.
Hepadnaviridae
Actua lmente, en todo sndrome mononucl esico con
anti cuerpos heterfilos negativos, hay que considerar
la posibi lidad de que se trate del cuadro clnico de la
primoinfeccin por V IH. En ese momento, la prueba diagnstica de eleccin es la PCR, que detecta el
ARN del vi rus, ya que la serologa ser probablemente negativa, al encontrarse el paciente todava en el
"periodo ventana".
Viru s de la hepatitis B (vase la Seccin de Digestivo y Ciruga General).
16.5. Virus ARN

l.
Virus ARN con simetra icosadrica
Con cubierta:
Diagnstico
Togaviridae.
VHS. La deteccin d irecta se puede realizar por la demostracin de

clu las multinucleadas gigantes en las clulas epiteliales del raspado
Sin cubierta:
Picornaviridae.
Reoviridae.
Caliciviridae.
de una lesin (Giemsa o preparacin de Tzanck; tiene baja sensibilidad y no diferencia VHS de WZ), deteccin de antgenos por IFD o
microscopa electrn ica. Ms til es el aislam iento en cultivos celulares, demostrando efecto citoptico. La sensibilidad del aislamiento
2.
es mayor en las lesiones vesicu losas que en las ulcerosas y mayor en

la primoinfeccin y en los inmunodeprimid os. La serolog a slo tiene
Virus ARN con simetra helicoidal (todos son cubiertos)
Bunyaviridae.
Orthomyxoviridae.
Paramyxoviridae.
Rhabdoviridae.
Filoviridae.
va lo r en la primoinfeccin (cua ndo muestra seroconversin) y en la

infeccin neonatal, cuando existe un aumento de lgM especfi ca; los
anticuerpos no suelen aumentar en las reactivaciones.
VVZ. La confi rmacin microbiolg ica se puede rea lizar mediante ci-
todiagnstico de Tzanck, IFD, aislamiento en lneas celulares adecuadas o demostrando seroconversin.
CMV. El diagnstico etiolg ico requiere seroconversin o aislamiento del virus en cu lt ivo de fibroblastos humanos (para obtener
resultados en 24 horas se emplea la tcnica del she/1 vial assay, que
consiste en cu ltivo 24 horas, centrifug acin y deteccin del antgeno). El aislamien to de CMV en sa liva y orina por s slo no demuestra infeccin aguda, pues el viru s se sigue excretando despus de la
enfermedad; la identificacin de la viremia (antigenemia pp65) o las
tcnicas cuantitativas basadas en PCR resultan ms tiles.
VEB. Son datos sugerentes los anticuerpos heterfilos contra los eritrocitos del carnero (tcnica de Paul Bunell), presentes en el 50% de los
nios y el 90% de los adultos. Adems, el 75% t ienen linfocitosis atpica. La serologa permite confirmar la etiologa del cuadro, que puede
estar producido, con menor frecuencia, por otros vi ru s: la presencia de
lgM anti-VCA (Ag de la cpside viral) y la seroconversin al anti-EBNA
(Ag nuclear), que se produce ms tardamente, a las 3-6 semanas, son
d iagnsticas de primoinfeccin por VEB. La s lgG anti-VCA persisten
3.
Simetra desconocida o compleja (todos son cubiertos)
Flaviviridae.
Arenaviridae.
Coronaviridae.
Retroviridae.
Togaviridae
El gnero prin cipal es el Rubivirus, en el q ue se incluye el virus de la rubola. No hay tratamiento especfico.
Picornaviridae
Gnero Rhinovirus. Causante del resfriado comn.
Gnero Enterovirus. Son un grupo de virus formada por 67 serotipos:
Poliovirus, Coxsackievirus A, Coxsackievirus 8, Echovirus y los Enterovirus.
de por vida. La presencia de anticuerpos anti-APD (antgeno precoz

complejo) es til para predecir el riesgo de ca rcinoma nasofarngeo
Los Poliovirus serotipos 1, 11 y 111 producen infeccin asintomtica en el

95% de los casos; en otros suj etos, producen un cuadro de meningitis
"asptica" sim il ar a otros enterovirus, que en ocasiones puede acompa-
en poblaciones de alto riesgo. No es til aisla r el virus, puesto que se

elimina por la fa ringe hasta 18 meses despus de la primoinfeccin.
arse de afectacin de las motoneuronas y cu rsan con par lisis flcc ida
asimtrica, de predominio distal, en miembros inferiores, sin alteracio-
nes de la sensibi lidad. En dos tercios de los casos quedan secuelas neuro lgicas.
Los otros enterovirus producen diversos cuad ros cln icos: sndromes febriles inespecficos, men ing it is aspti ca (prod ucen ms del 90o/o de las
meningitis virales en nios y adultos), m iocarditis y pericard itis (prin cipalmente en jvenes, por el Coxsackievirus 8). Tambin producen la pleu-
16
recto a travs de la inoculacin en la mucosa respiratoria con las manos.

Por ltimo, la transmisin de este vi ru s tambin es posible por va area
por aerosoles, los cua les son partculas pequeas, menores de cinco micras, creadas, por ejemplo, por la evaporacin de las gotas grand es.
Bicapa lipdica
Hemaglutinina
rodinia o "enfermedad de Bornholm", principalmente por Coxsackievirus

B, que cursa con fiebre y mialgias de la pared torcica y abdominal alta.
La herpangina est producida principalmente por el Coxsackievirus A, y
se caracteriza por fiebre, dolor farngeo, disfag ia y lesiones papulovesicu losas sobre base eritematosa en el paladar blando, pilares anteriores
y vula. Por ltimo, la enfermedad mano-pie-boca tambin debida principalmente al Coxsackievirus A, cursa con fiebre, anorexia, vesculas en la
mucosa bucal y li ngual, en el dorso de las manos, as como exantema
cutneo en los pies.
La mayora de las enfermedades por enterovirus se resuelven espontneamente y nicamente precisan tratamiento de soporte.
Reoviridae
El gnero principal es Rotavirus, causa frecuente de dia rrea infantil. Se
diagnostica por visua lizacin al microscopio electrnico o deteccin de
Ag o cidos nucleicos. Tratamiento inespecfico.
Nucleoprotenas
ARN
Figura 36. Estructura y morfo loga del virus de la gripe
Caliciviridae
Pertenecen a este grupo el virus de Norwalk, causante de gastroenteritis
y el vi ru s E de la hepatitis. No hay tratamiento especfico.
Bunyaviridae
En este grupo se encuentran los Bunyavirus, transmitidos por mosquitos y
ca usantes de encefalitis y los Hantavirus, que se alojan en roedores y ocasionan fiebres hemorrgicas con afeccin pulmonar o renal. Estos ltimos
El virus de la gripe presenta como principa l reservorio a las aves (silvestres

y domsticas). Los virus que infectan a las aves (cepas aviares) no suelen
infectar al ser humano porque presentan afin idad por un receptor que
no se encuentra en las cl ulas del epitelio respiratorio del ser humano. En
ocasiones se producen mutaciones en las cepas aviarias, o recombinaciones con virus humanos, que presentan mayor afinidad por el receptor
de las clulas humanas. Estas nuevas cepas que infectan al ser humano
(y para las que carece de inmunidad previa) son las responsables de las
pandemias de gripe que, de manera peridica, afectan a la humanidad.
se tratan con ribavirina.
Orthomyxoviridae
La fam ilia Orthomyxoviridae incluye como gnero nico los lnfluenzavirus o virus Influenza A, By C. La denominacin de los virus gripales como
tipos A, By C se basa en las caractersticas antignicas de los Ag nucleoprotenicos y de la matriz_ Los virus de la gripe A causan los brotes ms
graves y extensos, y se subd ividen segn dos Ag de superficie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). Las variaciones mayores en estos Ag del
virus A son las responsables de las pandem ias (Figura 36).
La hemaglutinina es el sitio util izado por el virus para fija rse a los receptores celulares y es la principal respo nsable de su infecciosidad, mientras
que la neuraminidasa desintegra la unin de la hemaglutinin a al receptor
e interviene en la liberacin del virus de las clulas infectadas. Los Ac anti-
Recientemente se ha descrito en As ia orienta l (y posteriormente en pases como Turqua) la infeccin en humanos por una cepa aviar capaz de
producir una infeccin ag resiva diseminada, cuyos determinantes antignicos son HSN1.
La clnica de la infeccin por el virus de la gripe comn se caracteriza por
un com ienzo brusco, con fiebre, irritacin farngea, tos, esca lofros, mia lg ias genera lizadas, cefa lea y astenia intensa. El cuadro suele prolongarse
durante menos de una semana. El diagnstico fundamentalmente es clnico y el tratamiento sintomtico (paracetamol o salicilatos).
Los mejores f rm acos antivirales disponibles para el

trata m iento del vi ru s de la gripe son los inh ib ido res llr~~~'{~)'':'
de la neuraminidasa: za namivir y oseltam ivir.
H son los principales determinantes de la inmunidad. Desde 1977 han

circulado simultneamente los virus NHl Nl y NH3N2.
Los mecanismos principales de transmisin de la g ripe son tres. El ms
frecuente y conocido es la transmisin por gotas (partcu las mayores de
5 micras de dimetro generadas en el tracto respiratorio, a travs de la tos,
estornudos o al hablar). Otro mecanismo es por contacto directo e indi-
El diagnstico de la g ripe, debido a la inespecificidad de sus sntomas, no

es siempre fcil. No obstante, sobre todo en situaciones de brotes epidmicos o riesgo de pandemia, s que es muy importante detectar los
casos. Por eso el centro de control de enfermedades (CDC) propone las
siguientes definiciones de caso:

Caso confirmado: persona con fiebre sbita de ms de 38, sntomas respiratorios, mialgia y cefa lea, acompaada de criterios de
laboratorio para el diagnstico (como son pruebas diagnsticas co-
El cuadro clnico es similar al producido por la gripe estacional. Para el

diagnstico de confirmacin microbiolgico se ha considerado que la
prueba de eleccin era la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Se
merciales rpidas) y aislamiento del viru s mediante un frotis nasofarngeo o deteccin directa del antgeno del virus. La reaccin en
cadena de la polimerasa es til para este apartado.
ha recomendado tratamiento con frmacos inhibidores de la neuraminidasa (oseltam ivir o zanamivir) para los sujetos de alto riesgo, con la intencin de disminuir el riesgo de complicacin en forma de neumona.
Caso presunto: caso que se cie a la cln ica sin confirmacin en laboratorio.
Caso probable: caso que se cie a la clnica sin confirmacin microbiolgica, pero epidemiolgicamente vinculado a un caso confirmado en laboratorio.
Desde el mes de noviembre de 2009 existe disponible una vacuna especfica frente a la cepa productora de la gripe pandmica. Esta vacuna ha
demostrado producir una buena respuesta inmunolg ica y un perfil de
seguridad simi lar al de la vacuna hasta ahora dispon ible para la gripe estacional. Se ha recomendado la vacunacin para los sujetos de alto riesgo
En el tratamiento etiolgico se pueden emplear frmacos que bloquean

el cana l M2 de la membrana del virus (amantad ina y rimantadina), que
slo son activos frente al virus tipo A, o los inhibidores de la neuramin ida-
y para el personal san ita rio y de servicios sociales (policas, bomberos,

etctera).
sa (oseltam ivir por va ora l y za namivir por va inha lada).
Brote epidmico por virus H7N9
La complicacin ms frecuente de la gripe es la neumona : por infeccin por el propio virus influenza o por sobreinfeccin bacteriana o
infeccin mixta . La neumona por el virus influenza tiene predileccin
En marzo de 20 13, se describi tambi n un nuevo brote epidmico, iniciado en el sur de China, por un nuevo tipo de virus de la gripe, el H7N9,
por pacientes card ipatas, rad iolg icamente se observa un infiltrad o

intersticial bilateral, la evolu cin es progresiva y con elevada mortalidad. La sobreinfeccin bacteriana afecta a ancianos y pacientes con
patologa pulmonar previa. Los agentes causa les tpicos son neumococo, Haemophilus y S. aureus. Otra compli cacin de la gripe es el
sndrome de Reye; se tra t a de una encefal opata heptica que afecta
a nios con infecc in por influenza tipo B en tratamiento con c ido
para el que el ser humano por el momento no tiene inmunidad.

Este nuevo patgeno se trata de un virus recombinado de varias cepas
de origen aviar, entre ellas cepas de viru s H9N2 y H7N3. En aves provoca
enfermedad leve de vas respiratorias, pero en humanos produce cuadros severos con una mortal idad cercana al 20%, en los estudios iniciales
rea lizados. Si bien por el momento no se ha demostrado una transmisin
acetilsaliclico.
sostenida entre humanos, s es cierto que algunas de las mutaciones que

presenta este nuevo virus lo hacen potencialmente peligroso. Estas muta-
Otras complicaciones son rabdomilisis, mioperica rditis y trastornos neurolgicos. La profilaxis de la infeccin gripal se rea liza mediante la vacu-
ciones favorecen una mayor replicacin del virus en el tracto respiratorio

de mamferos (mutacin E627K en gen PB2), lo que le confiere una mayor
virulencia y patogenicidad en humanos. Asi mismo, otras mutaciones lo
nacin en otoo de los sujetos especialmente susceptibles: pacientes

crnicos (cardipatas, broncpatas, nefrpatas), nias y nios pequeos
hacen ms resistente a frmacos antivricos, como el oseltamivir. El futuro

ante esta nueva cepa de virus es incierto, ya que se trata de un patge-
mayores de seis meses, embarazadas y diabticos, mayores de 65 aos,

infeccin por VIH y determinados grupos socia les (sa nitarios, policas,
bomberos ...).
no muy reciente. Es muy probable que sufra nuevas recombinaciones y

mutaciones, pero lo que no es posible predecir es si esos cambios lo van
a hacer fci lmente tran sm isible entre humanos o no, o si va a aumentar o
disminuir su virulencia.
La vacuna se prepara segn las modificaciones antignicas previstas para

ese invierno, con virus inactivados enteros o fracc ionados, estando contra indicada en alrgicos al huevo.
Por el momento la estrategia de la Orga nizacin Mundial de la Sa lud

(OMS) y del Centro de contro l de enfermedades (CDC) ha sido la de inten-
Gripe pandmica de 2009
tar adopt ar medidas de contencin en el pa s donde se orig in el brote,

lo que incluy el cierre de mercados de an imales vivos para evitar una
mayor transmisin del virus entre diferentes especies, en la s cuales podra
En el ao 2009 la Organ izacin Mundial de la Sa lud (OMS) declar una

pandem ia por una nueva variante del virus de la gripe, cuya denominacin tcnica es A/Ca liforn ia/7 /2009 (H 1N 1)v. Se t rata de una nueva
sufrir nuevas mutaciones y convertirse en un virus fcilmente transmisible y de forma sostenida entre humanos, lo que conllevara un alto riesgo
de pandem ia.
va riante del virus de la gripe de tipo A que se ha producido por la recombinacin de secuencias genticas de viru s de la gripe de origen
aviario, porcino y humano. Las cepas de viru s de la gripe que hasta aho-
Igualmente, se siguen realizando estudios para conocer completamente

la estructura y funcionamiento de este patgeno.
ra producan la gripe estacional eran de tipo A (va riantes H3N2 y Hl Nl)

y de tipo B, de modo que la denom inacin de la nueva variante del ao
2009 como "gripe A" o incluso "gripe Hl Nl "es incorrecta, ya que uno de
los tipos de gripe estacional hasta ahora circulante tambin era de tipo
A y H1N l.
La pandemia del ao 2009 se ha caracterizado por afecta r con ms frecuencia a sujetos jvenes en vez de a ancianos. Los factores de riesgo
ms importantes han sido las enfermed ades cardiovascu lares y respiratorias. Un grupo de especia l riesgo ha sido el de las mujeres embarazadas.
Paramyxoviridae
Incluye los grmenes Paramyxovirus (virus de paralnfluenza y parotiditis), Morbillivirus (sarampin) y Pneumovirus (virus respiratorio sincitial),
cuyo tratamiento se puede realizar con ribavirina (en aerosol o por va
intravenosa). Recientemente se han descrito nuevos virus que producen
infeccin de vas respiratorias altas (y en ocasiones bajas) denominados
Metapneumovirus. Para el diagnstico, son necesarias las tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa, puesto que no se detectan en los
med ios de cultivo celulares para virus respiratorios.
Rhabdoviridae
16
todos los casos) y la fase de recuperacin con reabsorcin de lquidos,

entre el sptimo y dcimo da. La variabilidad clnica est relacionada con
El gnero principal es el Lyssavirus, con el virus de la rabia (vase el Apartado Infecciones del sistema nervioso).
la respuesta inmunolgica del husped a la infeccin, la comorbil idad,
Filoviridae
la exposicin previa a la enfermedad y la virulencia de la cepa vi ral. Por

ejemplo, las formas hemorrgicas son ms frecuentes cuando se producen reinfecciones que en la primoinfeccin.
Comprende los vi ru s de Marburg y tbola, de transmisin por contactos
Clasificacin clnica del dengue
personales o parenteral, causantes de fiebres hemorrgicas sin tratamiento especfico.
l.
Dengue a sintomtico.
Fiebre indiferenciada.
Flaviviridae
2.
3.
Comprende Flavivirus transmitidos por artrpodos (mosquito Aedes aegypti, en la fiebre amarilla), causantes de fiebres hemorrgicas (dengue,
fiebre amari lla) y encefalitis. Hay vacuna para la fiebre amarilla, pero no
4.
Dengue no grave.
a)
Sin signos de alarma.
b)
Con signos de alarma.
Dengue grave: se consideran casos graves aq uellos que presentan
tratamiento especfico.
un aumento en la perm eabilidad capilar con incremento del hema-
Dengue
tocrito y avanzan a la fase crtica. Se caracteriza por uno o ms de los

siguientes:
Manifestaciones de fuga plasmtica :
En las dos ltimas dcadas en Mxico, se ha considerado una enfermedad
Sndrome de choque por dengue (presin diferencial ~ 20 mm
de importancia para la sal ud pblica por su magnitud y trascendencia,
Hg o bien, taqu icardia y manifestaciones cutneas de vasoconstriccin perifrica), acumulacin de lquidos con sndrome de
al tomar en cuenta que existen reas que renen condiciones geogrficas, epidemiolgicas, demogrficas y socioeconmicas que favorecen su
insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), derrame pleural o asci-
transmisin.
tis. La hemoconcentracin (hematocrito elevado o en aumento
El dengue es una enfermedad febril infecciosa, de etiologa viral sistmi-
tica.
progresivo) tambin es una man ifestacin de esta fuga plasmca, de presentacin clnica va riab le, evolucin poco predecible, autolimi-
Hemorragia grave: petequias, equimosis, prpura, hemorragias
tada y temporalmente incapacitante. Puede abarcar desde una infeccin
visibles en mucosas, en el tracto respiratorio o en sitios de in-
asintomtica o un cuadro febril indiferenciado, hasta los cuadros ms sintomticos que pueden clasificarse en dengue no grave, dengue no grave
yecciones.
Afeccin orgnica grave: afeccin heptica (ictericia, insuficiencia
con signos de alarma, y dengue grave con o sin presencia de choque y
heptica ag uda, encefa lopata), gastrointestinal (vmito persistente, dolor abdomina l en aumento progresivo o intenso), altera-
dao org nico y riesgo elevado de muerte.

El agente etiolgico del dengue, co rresponde a un virus del gnero
flavivirus, de la familia flaviviridae . Se trata de un arbovirus con cuatro serotipos, los cuales han sido agrupados en funcin de criterios
biolgicos, inmunolgicos y moleculares en Denv-1 , Denv-2, Denv-3
cin del estado de alerta y manifestaciones neurolgicas (letargia,

inquietud, coma, crisis convulsivas, encefal itis), afeccin cardaca,
insuficiencia renal aguda o afectacin de otros rganos.
Manifestaciones clnicas del dengue
y Denv-4.
Despus del periodo de incubacin, el dengue inicia de manera sbita
El virus posee propiedades inmunolgicas y antignicas que van a estar
producidos por antgenos estructurales (P, M, E) y no estructurales (NSl
al NSS).
cursando por tres fases: febril, crtica y de recuperac in.

La fase febril. Dura generalmente de dos a siete das y a menudo
se acompaa de rubor facial, exantema de la piel (es caracterstico
el eritema genera lizado con pequeas zonas redondeadas de piel
Se encuentra presente en la sangre (virem ia) en los primeros cinco das
respetada, como islas blancas en medio de un mar rOJO), dolor gene-
de iniciada la fieb re. Este patgeno presenta tropismo por el endotelio
ralizado, mialgias, artra lgias y cefalea (Figura 37).
vascular, por lo que pueden producirse formas agresivas de infeccin que
Algunos pac ientes pueden presentar dolor o eritema farngeo
cursan con hemorragia en diferentes localizaciones, fundamentalmente
o conjuntiva l. Tambin es comn la presencia de anorexia, nu-
en la piel.
seas y vmitos. El diagnstico d ifere ncial con otras enfermedades febrile s es difc il en la fase febril temprana. Una prueba
Los transmisores o vectores del virus del dengue son mosquitos del g-
del torn iquete positiva hace ms p robable el diagnstico de dengue, aunque no es til para d isting uir la simple fiebre por dengue
de la fiebre hemorrg ica por dengue. Alg unos pacientes pasan de
nero Aedes, especie aegypti y albopictus, pertenecientes a la familia Culicidae. Viven dentro o alrededor de las reas habitaciona les y suelen picar en
las primeras horas de la maana y por las tardes. El mosquito se encuen-
la fase febri l a la fase crtica alrededor del tercer da al sptimo
tra en las ciudades, por lo que no es necesario desplazarse a las zonas

rurales para infectarse por este virus.
de evo lucin, cuando sue le ocurrir la defervescencia de la fiebre con descenso de la tempe ratu ra corporal a 37,5
38
o
oc
oc
menos.
Se reconocen cuatro fases: la fase de incubacin, de tres a diez das; la
fase febril, de dos a siete das; la fase crtica o de fuga plasmtica, entre el tercer y sptimo da de in icio de la fiebre (esta fase no ocurre en
Los pacientes que mejoran en este punto se consideran casos de

dengue no grave. Se consideran casos graves aquellos que presentan un aumento en la permeabilidad capilar con incremento del
Manual CTO de Med icina y Ciruga, 2.a edic in
hematocrito y avanza n a la fase crtica. Alg unos casos graves no presentan defervescencia en la transicin de la fase febril a la fase crtica,
y sta slo se puede sospechar mediante sig nos de alarma de labo-
Adems son tambin signos de alarma, investigados mediante exmenes

de laboratorio cln ico, el aumento del hematocrito concurrente con una
disminucin rpida del recuento plaqueta rio.
ratorio, derivados de la biometra hemtica .

Los signos d e alarm a no hacen diagnstico de dengue por s mismos,
si no qu e deben aco mpaa rse d e los signos de p robab le dengue, que
son fieb re acompaad a de dos de los siguientes elementos o sucesos: nusea o vmito, exantema, dolor, prueba del torniquete positiva
y leucopenia.
Diagnstico y tratamiento del dengue

Adems de la cln ica sugestiva y de la ana ltica con alteraciones como elevacin en enzimas hepticas, plaquetopenia, leucocitosis o leucopenia,
etctera, es necesario un d iag nsti co microbio lg ico de confirmac in.
Este diagnstico confi rmato ri o de dengue requiere la deteccin del an tgeno NS 1 en suero (desde el primero al qu into da) o la determinacin
posit iva de anticuerpos lgM (del sexto da al da 35o) e lgG (slo si la lgM
resu lta negativa).
El aislamiento vira l puede hacerse en el suero, lquido cefalorraqudeo, biopsia
heptica o mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) positiva.
En cuanto al tratamiento, no hay ning una medida t eraputica especfi ca,
por lo que supone un manejo puramente sintomtico, con una importan cia capital de la reposici n hidroelectro lti ca.
Figura 37. Exantema caracte rstico del dengue
La medida profi lctica ms importante es evitar la picadura del mosquito,

ya que no se dispone de vacuna en la actua lidad.
La fase crtica. Generalmente du ra de 24 a 48 horas. En los casos

graves, al inicio de la fase crtica generalmente ocurre leucopenia
y luego un descenso rpido del recuento plaquetario, antes de la
fuga plasmtica . El g rado de sta vara; al depender de dicho grado
y del volumen de lquidos administra dos, puede detectarse derrame
pleu ral y ascitis. La elevaci n del hemat ocrito generalmente refl eja la
gravedad de la fu ga plasmtica.
El choque sobreviene cuando se pierde un volumen crtico de plasma, a travs de la fuga; generalmente, esta situacin va precedida de
signos de alarma (vase ms adelante). Durante el choque, la temperatura puede ser normal o baja. Si el periodo de choque se prolonga, la hipoperfusin consecuente de rganos vitales resu lta en fa lla
orgn ica progresiva, acidosis metablica y coagulacin intravascu lar
d isem inada. Esto, a su vez, lleva a hemorragia grave que hace dism inuir el hematocrito y puede observa rse entonces un aumento en la
El periodo de incubacin del v irus del dengue es corto, por lo que nicamente hay que sospecharlo en
los sndromes febr iles durante los primeros 15 das,
tras el regreso de una zona endmica. Hay que recordar que se puede adquirir en el medio urbano y que
produce unas lesiones cutneas muy caractersticas y
cu rsa con edema.
Arenaviridae
Incluye los virus de la coriomen ing itis linfocitaria (que puede producir
men ingitis o encefalitis con pleocitosis linfocitaria importante e hipoglu-
cuenta de leucocitos.
corraq uia) y fiebre hemorrg ica de Lassa; ambos infectan roedores. El virus de Lassa se trat a con ribavirina.
La fa lla orgn ica grave, como la hepatitis, la encefa litis, la miocarditis

o la hemorragia grave, pueden desarrollarse tambin sin man ifesta-
Coronaviridae
ciones evidentes de fuga plasmtica o de choque.

La fase de recuperacin. Si el paciente sobrevive entre las 24 hora s
y las 48 horas de la fase crtica, durante la fase de recuperacin o conva lecencia t iene lugar una reabsorcin gradua l de lqu ido del compartimiento extravascular, que se traduce en una mejora progresiva.
Son causantes de infecciones de vas respiratorias superiores y diarrea.

Recientemente se han implicado en la etiologa del Sndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS). Sin tratamiento especfico.
Retroviridae
Los principa les signos de alarm a en un paciente con Dengue son dolo r
abdominal intenso, vm ito persiste nte o incoercible (mayor de cinco),
o del estado de consciencia (letarg ia, inqu ietud) y hepatomega lia > 2 cm
Incluye la subfamilia Oncoviridae con los virus HTLV- 1 (ca usa nte de la leucem ia-linfoma de clul as T del adu lto y de la para pa resia espstica tropica l) y HTLV-2, ca usa nte de tricoleucem ia T. No existe tratamiento especfico. La otra subfamilia es Lentiviridae, con los VIH 1 y 2 (vase el Apartado
o insuficiencia heptica.
Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana).
evidencia cln ica de acu mulacin de lq uidos, hemorragia activa en mucosas (por ejemplo, tubo digestivo; hematu ri a), alteraciones neu ro lg icas
El sndrome mononuclesico se caracteriza por la presencia

de fiebre alta, adenopatas, faringitis con odinofagia intensa y
hepatoesplenomegalia. En el hemograma se observa una gran
linfocitosis con clulas "atpicas':
"
16
lidad de otras etiologas como: CMV, primoinfeccin por VIH,

rubola, toxoplasmosis, infeccin aguda por virus de hepatitis
y debut de enfermedades hematolgicas.
Ideas clave 2-5

"
"
El virus de la gripe produce una infeccin que puede complicarse en forma de neumona por el propio virus o por sobreinfeccin por neumococo o Staphylococcus aureus. El tratamiento
con inhibidores de la neuraminidasa puede dism inuir el desarrollo de complicaciones, principalmente en pacientes inmunedeprimidos. Para ello, hay que iniciar su administracin en las
primeras 48 horas del cuadro clnico.
1)
2)
3)
4)
Biopsia ganglionar.
Biopsia de mdula sea.
Tratamiento con penicilina.
Serologa para virus de Epstein-Barr.
En un sndrome mononuclesico, la presencia de anticuerpos

heterfilos positivos nos debe hacer pensar en que la etiologa
es el virus de Epstein-Barr.
" Si los anticuerpos heterfilos son negativos, la etiologa puede

seguir siendo el VEB, pero tambin hay que barajar la posibi-
Casos clnicos
Un hombre de 32 aos acudi a Urgencias, tres das despus
de volver de su viaje de luna de miel en Vietnam, por presentar
fiebre elevada de cuatro das de duracin con mialgias graves y
cefalea intensa. El mismo da de su visita a urgencias comenz
a presentar un exantema maculopapuloso pruriginoso. El examen de la sangre mostr los siguientes datos: valor hematocrito
38%, leucocitos 3.700 p/mm 3 con 82% neutrfilos y 12% linfocitos. Plaquetas 115.000 p/mm 3 Placa de trax normal. El paciente fue dado de alta con el diagnstico de cuadro viral, en tratamiento con paracetamol y antihistamnicos para el picor. A las 48
horas, volvi a Urgencias con muy mal aspecto: estaba afebril,
tena confusin mental, se observaban petequias en antebrazos
y piernas, edema en pies, TA 85/70. Pulso 11 O lpm de amplitud
pequea . En los nuevos exmenes de la sangre destacaban: Valor hematocrito 46%, leucocitos 3.600 p/mm 3 sin cambios en la
frmula y plaquetas 65.000 p/mm 3 Glucosa 106 m/p/dl. Creatinina 1,8 m/p/dl. Sodio 126 mEq/1. Potasio 4,2 mEq/1. La placa de
trax mostraba un pequeo derrame pleural bilateral. Cul es,
entre los siguientes, el diagnstico ms probable?
1)
2)
3)
4)
Malaria por Pfasmodium falciparum.

Dengue.
Meningoencefalitis bacteriana.
Fiebre tifoidea.
RC: 4
Paciente trasplantado renal de dos meses de evolucin que acude
al servicio de Urgencias por sndrome febril, de tres das de evolucin, bien tolerado y acompaado de epigastralgias. En la analtica practicada, destaca una moderada leucopenia (2.400/mm 3 ) con
una leve elevacin en la cifra de transaminasas (ALT 75 Ul/1; AST 89
Ul!l). Cul sera el primer diagnstico de sospecha?
1)
2)
3)
4)
Tuberculosis pulmonar.
Infeccin por Helicobacter pylori.
Infeccin por Pneumocystis carinii.
Infeccin por Citomegalovirus.
RC: 4
Un varn de 18 aos, previamente sano y sin hbitos txicos,
acude a su consulta por un cuadro de cinco das de evolucin
consistente en malestar general, intensa astenia, mialgias, odinofagia y fiebre (38,2 oc de predominio vespertino. A la exploracin fsica presenta adenopatas rodaderas y algo dolorosas a
nivel cervical, as como una discreta esplenomegalia. Cul de
los siguientes agentes NO incluira en su diagnstico diferencial?
RC: 2
Un joven de 16 aos realiza un viaje de fin de curso por Europa.
Al mes de regreso, comienza con malestar general, odinofagia
y fiebre; en la exploracin, destaca hipertrofia amigdalar con
exudado blanquecino, adenopatas occipitales, laterocervicales,
dolorosas. En el hemograma se observan leucocitos, algunos de
ellos atpicos. Ante la sospecha diagnstica, se debe realizar:
Case Study
A 45-year-old man presents to his physician because of upper respiratory tract symptoms, consisting of mild headache, rhinorrhea,
sore throat and dyspnea. One week before he was in China for a holiday. No close contact with poultry is reported. The patient feels extremely nervous beca use he has read in the newspaper about a new
strain of Influenza virus H7N9 with mortality rates near 20% and
severe symptoms. Temperature is 36.9C. Blood pressure is 120/80,
1)
2)
3)
4)
Virus herpes tipo 8 (VHH-8).

Citomegalovirus (CMV).
Virus de Epstein-Barr (VEB).
Primoinfeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH).
RC: 1
pulse 90 beats per minute, respiratory rate 16 breaths per minute

and oxygen saturation 99%, while he is breathing ambient air. Physical examination does not reveal any abnormality. Among analytic
findings, leucocytes count is normal and only slight elevation of ereactive protein level is present. Chest x-ray is normal. Which is the
most suitable proceeding?
1) Start treatment with oseltamivir.
2) Recommend the patient to stop worrying, because up to this
point sustained human-to-h uman transmission of H7N9 virus has
Manual CTO de Med icina y Ciruga, 2. a ed icin

not been demonstrated and he has not had close contact with
poultry. In addition, his symptoms are not severe. Symptomatic
treatment should be started, although symptoms are not severe.
3) Although he presents minor symptoms, he should be intensively monitored, beca use of the high risk of complications.
4) In the future this new strain of virus will cause a pandemic outbreak for su re.
Correct answer: 2
_Enfermedades infecciosa___-----
Infeccin por el virus

de la inmunodeficiencia humana
Para afrontar los casos clnicos, es importante recordar el nmero de linfocitos T-CD4+
por debajo de los que aparecen cada una de las infecciones oportunistas. Del tratamiento
antirretro viral, es importante conocer el mecanismo de accin de cada grupo de frmacos,
las indica ciones para iniciar el tratamiento y las combinaciones que actualmente se consideran
de primera eleccin.
17 .1. Microbiologa
Alrededor del ARN se encuentra una estructu ra proteica, denominada

nucleoide o core, donde se sita la protena p24. Ms externamente se
sita una cpside icosadrica interna (sintetizada junto a p24 a partir del
Taxonoma
gen gag) con la protena p 18 y, por ltimo, la membrana externa, derivado lpidico de la clula husped y donde se insertan las p rotenas de
El virus de la inm unodeficiencia hu mana (VIH) es un virus ARN pertene-
superficie del virus (gp41 y gp 120) que son las que fac ilitan la infeccin
ciente a la familia Retroviridae, subfam il ia Lentivirinae. En 1981 se comuni-
de nuevas clulas (Figura 38 y Tabla 29).
ca ron los primeros casos de neumona por Pneumocystis j iroveci (previamente denominado P carini)) y de sa rcoma de Kaposi en homosexuales
de Nueva York y Los Angeles, y fue definitivamente en 1984 cuando se
demostr que el VIH era el agente etiolg ico responsab le del sndrome
de inmunodeficiencia adqui ri da (SIDA).
p24
El VIH-1 es el responsable de la in mensa m ayora d e los casos de en-
p 17/ 18
fermedad, y en l se reconocen tres grupos: M (main o mayoritario), N

y O (outliner o margina l); estos dos ltimos slo se han identificado en
Camern y Gabn. El grupo M, a su vez, se divide en nueve subtipos
(de A a J), siendo el A el ms prevalente a nivel mundial y el B el ms
frecuente en Europa y Amrica . El grupo O, tie ne cinco subtipos (de A
a E) . El VIH-2 prese nta mayo r hom olog a evo lutiva con el virus de la in-
__
Tr_a_
ns_c_ri 'pt_a_
sa_ in_ve_r_sa_ _ _ _ _-===-- - - -- - - - - - -
munodeficiencia en simios (VIS), se circunscri be al frica subsaha ri ana,
Figura 38. Estructura y morfologa del VIH
y produce una infeccin menos ag res iva, si b ien p resenta resistencia

intrnseca a los inhibidores de la transcript asa inversa no anlogos de
Genes
nucles idos.
Estructura viral
El virin del VIH es una partcu la esfri ca, qu e co ntiene en su interior
una cadena de ARN j unto con la maqu inaria enzimtica (tra nscriptasa
inversa e integrasa, que es lo m ismo que la transcriptasa reversa) que
le permite su paso a ADN en el citop lasma de la clula husped, y la
posterior integ racin de este material en el genoma de dicha clula.
Las transcriptasa inversa, la integrasa y la proteasa estn codificadas
en el gen poi.
Funciones
Protenas estructurales
Nucleoide (p24) y cpside interna (p 17)
gag
env
poi
Glucoprotenas de superficie (gp41, gp120)

Maqu inaria enzimtica (transcriptasa inversa,
proteasa e integrasa)
Protenas reguladoras
Transcripcin del ARNm viral
tat
Protenas accesorias
Aumentan la infectividad del virin
nef, vif, cpr, vpu, vpx

Tabla 29. Genoma y principales protenas del VIH
17.2. Transmisin
17 .3. Clulas diana del VI H
Existen slo tres mecanismos de transm isin de la infeccin por VIH:
Una vez producida la infeccin por las vas previamente citadas, tiene lugar la
transmisin sexua l, parenta l y verti ca l o perinatal.
invasin de las llamadas"clulas diana del VIH'; que son aquellas que exhiben
en su superficie estructuras proteicas (el receptor CD4) a las que se une la pro-
Transmisin sexual
tena gp120 de la membrana externa del virus. Este reconocimiento induce

un cambio conformacional que permite que el virus penetre en el interior de
Las relaciones heterosexuales sin p rotecc i n con una pe rsona infec-
la clula husped mediante un proceso de absorcin, fusin e internalizacin.
tada por el VIH co nstituyen la va ms frecuente de transmisin en

todo el mundo. La prctica sexua l ms eficiente para la infeccin es
Hay dos tipos de clu las que tienen esas protenas en su superficie: los
el coito anal receptivo (riesgo estimado del O, 1-3%), seguido del coi-
linfocitos T-CD4+ (li nfocitos helper o de ayuda) y las clulas del sistema
to vaginal receptivo, el coito vag inal insertivo, el coito ana l insertivo
monoctico-macrofgico (monocitos, macrfagos y clulas derivadas,
y el sexo oral receptivo. La coinfecc in por otras enfermedades de
como las clul as dendrticas, las de Langerhans, las de Kupffer del hgado
o la microg la del SNC).
transmisin sexua l (especia lmente si son ulcerovesiculosas), la carga

viral elevada, el coito durante la menstruacin y la ausencia de circuncisin en el varn son circunstanc ias que aumentan el riesgo de
A su vez, junto al receptor principal (CD4) debe existir un correceptor para
t ransmis in.
que el VIH pueda fus io narse y penetrar en la clula husped. Los principales correceptores son el CCRS (presente en los monocitos-macrfagos) y
Transmisin parenteral
el CXCR4 (presente en los linfocitos T-CD4+). El uso de uno u otro define
El uso compartido de jeringu ill as ent re usuarios de drogas por va
el denom inado tropismo viral, que podr ser RS, X4 o dual/mixto (cuando el virus puede emplear cua lqu iera de ellos de forma indistinta). Las
parentera l (UDVP) supuso tamb in un mecanismo de transmisin

muy importante en los prim eros aos de la pandemia, si bien su
qu imiocinas son los ligandos naturales de estos correceptores.
importancia relativa ha disminuido gracias a la implantacin de

programas de control. El riesgo de transmisin postexposicin ocupacional a material quirrgico y agujas contaminadas se estima en
el 0,3%.
Transmisin vertical o perinatal
Para que el VIH pueda penetrar dentro de la clu la es

imprescindible que la protena gpl20 de su superficie se una de manera simu ltnea al receptor (C D4) y
al correceptor (CXCR4 en los li nfocitos T y CCRS en
monoc ito-macrfagos).
La transmisin se puede producir durante el emba razo (con ms probabilidad en el tercer trimestre), en el momento del parto y mediante la
lactancia materna (que se encuentra contraindicada en pases desarro-
17.4. Diagnstico
llados). La infeccin neonatal en ausencia de tratamiento antirretrovira l

se produce en el 20-30% de los casos. Sin embargo, el tratamiento de
la embarazada con triple terapia durante la gestacin y con zidovudina
Tcnicas serolgicas
(AZT) durante el pa rto, la realizacin de cesrea en aquellas pacientes

en las que no est controlada la carga viral en el momento del parto, y
El cu ltivo en lneas celulares del VIH requiere unas medidas de seguridad
el tratamiento del recin nacido con AZT en las primeras semanas, han
que lo hacen inviable como tcnica de diagnstico rutinario. Habitualmente el diagnstico de la infeccin se establece mediante la deteccin de an-
consegu ido en los ltimos aos q ue la transmisin maternofetal sea inferior al 1%.
ticuerpos frente al VIH (serolog a). Para ello se emplean dos tcn icas: ELISA
(Enzyme Linked lnmunoabsorvent Assay) y Western-Biot. La primera detecta

En la actua lidad se cons idera que, en gestantes con infecc in bien
anticuerpos frente a mltiples antgenos del VIH. Por tanto, es una tcnica
controlada y carga viral inferior a 1.000 copias/m i en la semana
muy sensibl e (sensibil idad mayor al 99,5%), pero poco especfi ca, de ah
34-36, se puede llevar a cabo el parto por va vagina l, siendo igua l-
que sea la que se emplea inicialmente como cribado. En el caso de que
mente innecesaria la administracin de AZT intravenoso durante el
el ELISA sea positivo en dos determinaciones consecutivas, el resu ltado se

debe confirmar con una prueba ms especfica. El Western-Biot detecta
mismo.
Se ha demostrado que el efavirenz (EFV) es teratgeno en an imales (categora D de la FDA), y por tanto, no debe ser incluido en las pautas
de tratam iento combinado de la embarazada. Hay que recordar que,
siempre que se pueda, se debe incluir AZT en la pauta de t ratamiento
empleada durante el embarazo.
El efavirenz es el n ico frm aco antirretrov iral contraindicado durante la gestac in (categora D).
anticuerpos dirigidos exclusivamente frente a tres protenas del VIH (gp41,

gp 120 y p24), apareciendo en forma de bandas con el peso molecular correspond iente a los productos gn icos del VI H. Para que la prueba del Western-Biot se considere positiva debe detectar al menos dos de esas bandas;
si tan slo detecta una de el las, el resultado se considera indeterminado y
obliga a repetir la prueba al cabo de unas semanas, o bien a emplear una
tcnica de diagnstico directo (Figura 39).
Cuando un individuo se pri mo infecta, tarda de cuatro a ocho semanas en
producir anticuerpos frente al VIH. Es el denominado "periodo ventana;
durante el que las tcnicas serolgicas pueden no ser lo suficientemente
rentables. Tampoco permiten el diagnstico de la infeccin en el recin
17 Infeccin por el virus

nacido (ya que la lgG ha pod ido pasa r la barrera p lacen taria, sin que lo
haya hecho el viru s).
11
17.5. Historia natural de la infeccin VI H

Recuento de linfocitos T-CD4+
Actualmente, la carga v iral ha perdido importanc ia

como factor pred ictor de evo lucin a fases ava nzadas --~:::::.;;;.,
de in munosupresin.
Cuando un sujeto se infecta por el VIH se produce un descenso inicial del

nmero de linfocitos T-CD4+ coincidiendo con la fase de primoinfeccin
(entre dos y cuatro semanas despus de la infeccin), que pod r ser sintomtica o no. Despus se produce una recuperacin parcial, que desciende
lentamente durante la fase asintomtica (d uracin media na de 7-1 O aos)
y de modo ms rpido, en la fase fi nal, con una situacin de inmunodefi-
120
160J
ciencia marcada por debajo de SOO linfocitos T-CD4+/..il y graves enfermedades oportunistas por debajo de 200 linfocitos T-CD4+/i-!l.
env
Adems del descenso de linfocitosT-CD4+ (que inicialmente tiene lugar a un

41
ritmo anual de SO clu las/ 1-!1), se producen otras alteraciones inmunolgicas:

Activacin policlonal de los linfocitos B con aumento de los niveles
sricos de inmunoglobul inas.
Disminucin de la respuesta pro liferativa de los linfocitos frente a la
estimu lacin con mitgenos.
Inversin del cociente linfocitari o CD4+/CD8+ (por dism inucin de
Repetir 4-6 semanas
+PCR/p24
2 o ms antgenos
Ell (progresin)
A - Carril con resultado POSITIVO

B- Carril con resultado INDETERMINADO
1 antgeno Ell
pero PCR
/ p24 8
1 antgeno Ell
(no progresin)
yPCR/ p24 8
los linfocitos T-CD4+).

Descenso de interleucina-2 (IL-2).
Disminucin de la actividad de los linfocitos NK (natural killer).
Disminucin de la reaccin cutnea a antgenos de recuerdo.
Carga viral del VIH

Periodo ventana
Repetir Western-Biot
en un mes
In icialmente se prod uce una gran repl icacin del virus con un pico de
carga viral (superior a 106 copias/mi) que coincide con la cln ica de la
Figura 39. Algoritmo diagnstico de la infeccin por VIH-1
primoinfecc in. En este momento se produce la activacin del sistema

inmunolg ico del sujeto infectado (se expresa, entre otras cosas, por hi-
Tcnicas de diagnstico directo
pergammag lobulinemia), que acta principalmente reteniendo al virus

en los ganglios li nfticos (especia lmente mediante las clulas dendrticas
Existen varias pruebas de laboratorio que perm iten realizar la deteccin
foliculares), de modo que disminuye la carga viral. Durante la fase asin-
directa del VIH o de alguno de sus com ponentes:
tomtica, la carga vira l se mantiene ms o menos estable (entre 102 y
Antigenemia: an lisis de captacin del antgeno p24. Se ha visto
106 copias/m i), para volver a aumentar de forma exponencia l en la fase
remplazada en gran parte por otras t cn icas de desarrollo ms re-
avanzada de la enfermedad (Figura 40).
ciente.
Deteccin de cidos nucleicos: se basa n en la reaccin en cadena de la po limerasa (PCR) y p resentan la ventaja de ofrecer un
resu ltado cua nt itativo (carga viral en copias de ARN por mi) adems de cualitativo. Entre las tcnicas de segu nda generacin para
la deteccin de carga vira l figu ran el RT-PCR (transcriptasa inversaPCR), el NASBA ("amplificacin basada en secuencias de cidos
nucleicos") y el ADNb (ADN branched o ramificado) . Su umbral de
deteccin se sit a en t orn o a las SO cop ias/m i. Las tcn icas modern as de terce ra ge nerac in emplea n la "PCR en t iem po real" y
so n an ms sensibles, co n un umbral de detecci n inferi or a las
2S copias/m i. No obst ante, en la prctica cl nica habitua l se sigue
empleando el umbral de SO copias/mi pa ra hablar de "carga vira l
indetectable". Seg n los est udios ms rec ientes, la carga viral no
siempre constituye un factor predictor importante de deterioro in-
Infecci n agu da
Ent rad a
a Jos ganglios
munolgico: sujet os con ca rgas vira les muy elevadas mantienen

buena situac in inmu nolg ica durante aos, mientras que otros
con cargas virales ms baj as evolucio nan rpidamente a SIDA. No
obsta nte, el obj etivo g loba l del trata mi ento antirret roviral debe ser
la obtencin d e una ca rga viral indetecta ble, q ue en la mayora de
los casos se sigue de u na p rogresiva normalizacin de la funcin
inmunolgica.
Figu ra 40. Histori a natura l de la infeccin por VIH
Salid a
d e Jos ganglios

Eventos de categora B
Cuando el sistema inmun itario no es capaz de co nte ner al virus en los

ganglios linfticos, este comienza a replica rse a mayor ve locidad y pasa
Ang iomatosis bacilar
de nuevo a la sangre. Existe un momento importante en la cu rva de evo-
Candidiasis oral (muguet)
lucin de la ca rga viral, que es el denominado set point o estado de equili-
Candid iasis vulvovag inal de repeticin o refractaria al tratamiento
brio dinmico. Este punto es la carga viral con la que inicia el individuo la
Diplasia de crvix de alto grado o carcinoma in si tu
fase asintomtica, despus del gran pico inicial de viremia. No obstante,
Fiebre o diarrea de ms de un mes de evolucin
este concepto ha perd ido importancia con la introduccin de los trata-
Leucoplasia oral vel losa
m ientos antirretrovirales de alta eficacia.
Herpes zster de repeticin o con afectacin de ms de un dermatoma

Trombocitopenia asociada al VIH
17 .6. Clasificacin de la infeccin VI H
Infeccin por Listeria monocytogenes

Enfermedad inflamatoria plvica
Eventos de categora C (definitorios de SIDA)
Los CDC (Centers for Disea se Control) establecieron en 1987 unos crite rios
Candidiasis traqueal, bronqu ial o pulmonar
de clas ificacin, tanto clnica como inmunolg ica, de la infeccin por el
Candidiasis esofgica
VIH, que fueron posteriormente revisados en 1993.
Carcinoma cervical invasivo

Coccidioidomicosis extrapu lmonar
Clasificacin clnica
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis intestinal crnica (ms de un mes)
Categora A: incluye la primoinfeccin cln ica (o sndrome retrovira l

agudo), la fase asintomtica y la linfadenopata genera lizada persistente.
Infeccin por citomegalovirus distinta de hgado, bazo o ganglios

linfticos
Categora B: incluye las patolog as no incl uidas en las categoras A
Retin itis por citomegalovi rus
y C, es decir, aquellas que se ma nifiesta n al princ ipio de la fase avan-
Encefalopata por VIH
zada, cuando el deterioro inmuno lg ico todava no es muy grave.
Herpes simple con lcera mucocutnea de ms de un mes de

evolucin, bronqu it is o neumona
Categora C: incluye las enfermedades o po rt unistas t picas de las fases ms ava nzadas de la enfermedad. La revisin de 1993 incluy t res
nuevas entidades: t uberculos is pu lm ona r, neumona de repeticin y
carc inoma de crvix invasivo (Tabla 30).
Clasificacin inmunolgica
Categora 1: paciente con
<>:
500 li nfocitos T-CD4+/1JI (o mayor de
28% del recuento linfocitario tota l).

Categora 2: paciente con 200-499 linfocitos T-CD4+/1JI (o 14-28%
del recuento li focitario total).
Categora 3: paciente con < 200 linfocitos T-CD4+/1JI (o inferior al
14% del recuento linfocitario tota l).
Histoplasmosis diseminada extrapulmonar.

lsosporiasis crnica (ms de un mes)
Sarcoma de Kaposi
Linfomas no Hodgkin (Burkitt, inmunoblstico, linfoma cerebral
primario)
Infeccin por Mycobacterium avium-intracellulare o kansasii
extrapulmona r
Tuberculosis pu lmonar o extra pulmona r
Otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares
Neumona por Pneumocystis jiroveci
Neumon a recurrente (dos o ms episod ios en un ao)
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Bacteriemia recurrente por Salmane/la no-typhi.
Se considera que un paciente cump le criterios de SIDA si est incluido
Toxoplasmosis cerebral
en la categora C (C1, C2, C3) en Europa . En Estados Unidos, tambin se
Sndrome de emaciacin porVIH (wasting syndrome)
considera SIDA el A3 y B3.
17.7. Primo infeccin clnica

(sndrome retroviral agudo)
La primoinfeccin por VIH cursa de modo sintomtico en tan slo el 30-
Tabla 30. Clasifi ca ci n clnica de la in fecci n por VIH (criterios CDC)
Para el diagnstico de la infeccin por VIH en el momento de la primoinfecc i n y en el reci n nacido de ~;;::,.;
una madre infectada, la prueba diagnstica de elecc in es la PCR, que detecta el ARN del v irus (no las
tcn icas sero lgicas que se emp lean hab itualmente).
50% de los pacientes. Se man ifiesta entre dos y cuatro semanas despus
de la infeccin, co incidiendo con el pico in icial de carga viral y el descenso trans itorio de los linfocitos T-CD4+. Hay diversos cuadros cln icos
que pueden producirse en este momento, si bie n el ms caracterstico
remeda un sndrome mononuclesico (fi ebre, cefalea, far ingit is, astenia, artrom ialg ias y linfadenopatas) que desaparece espontneamente
17 .8. Linfadenopata
generalizada persistente
al cabo de pocas sema nas. En ocasiones se puede acompaar de una

meningoencefa lit is asptica sim ilar a otras infecc iones virales, cuadros de
Este cuad ro, inclu ido en la categora A de los CDC, se define por la presencia
neuropata perifrica o d iversas man ifestac iones dermatolg icas (exante-
de ga ngl ios linfticos mayores de 1 cm en dos ms localizaciones extra-
ma macu lopapular eritematoso o lceras mucocutneas). Excepciona l-
ingu inales, durante ms de t res meses, sin ca usa aparente. Es la expresin
mente, se puede asociar a una in munodepresin grave trans itor ia que
cln ica de esa hiperactivacin del sistema inmun itario que intenta contener
favorezca la aparicin de infecciones oportunistas.
al VI H en los gang lios linfticos. En la era previa al tratamiento antirretroviral

11
de gran actividad (TARGA), la d isminucin del tamao de las adenopatas
arterial menor de 70 mmHg o gradiente alvolo-arterial de 0 2 mayor de
ya que implicaba que el sistema
35 mmHg) se aconseja aadir esteroides al tratamiento. El tratamiento
representaba un signo de mal pronstico,
inmunitario del paciente no era capaz de contener al virus en los ganglios
de segunda eleccin es la pentamidina intravenosa, existiendo otras
linfticos, que el virus se estaba replicando ms activamente y que, por tan-
alternativas (dapsona ms pirimetamina, clindamicina ms prima-
to, se estaba acercando a la fase avanzada de la enfermedad. Sin embargo,
quina, o atovacuona). Todos los sujetos que han sufrido la neumona
esta entidad cada vez se ve con menos frecuenc ia en la actual idad en los
deben realizar profi laxis secundaria; adems, tienen indicacin de profi-
pacientes con adecuado co ntrol virolgico.
laxis primaria los sujetos con menos de 200 linfocitos T-CD4+/JI.
17 .9. 1nfecciones oportunistas
Agente
1. eleccin
2. eleccin
Bacterias
Se repasa a continuacin las infeccio nes ms importantes asociadas a la
situacin de inmunodepresin ca usada por la infeccin porVIH (Tabla 31 ).
Infecciones fngicas
Bartonella
Eritromicina
henselae
Mycobacterium
avium complex
Azitromicina,
claritromicina,
ciprofloxacino
Rifampicina
ms claritromicina
ms etambutol
Candida. La cand idiasis es la infeccin fng ica ms frecu ente de l paciente con infeccin VI H. Afecta a las mucosas, siendo excepcional el
Rhodococcus eq ui
cuadro de candidemia y se trata de una de las infecciones precoces

del paciente con VIH, en fo rma de lesiones de la mucosa oral (mu-
guet), farngea y vagina l (lesiones sobreelevadas y blanquecinas que

se separan con facil idad con una esptula). En etapas ms avanza-
Eritrom icina
ms rifamp icina
y/o vancomicina
Hongos
Candida
Fluconazol
Anfotericina B,
itraconazol,
vo riconazol,
equinocandinas
Cryptococcus
neoformans
Anfotericina B
liposomal ms
Fluconazol, itraconazol
das de la inmunodeficiencia, se puede producir cand idiasis traqueal,

bronqu ial, pulmonar o esofg ica.
El diagnstico se basa en el cultivo del exudado de la zona afectada.
El tratamiento de las lesiones orales o vaginales se puede hacer con
nistatina tpica. Las infecciones ms graves requieren tratamiento
sistmico con fluconazol, u otros azoles, equinocandinas o anfotericina B en especies resistentes al fluconazol (C. krusei o C. glabrata).
Cryptococcus neoformans. Es la causa ms frecuente de men ing itis
5-flucitosina
Pneumocystis
Cotrimoxazol
jiroveci
en pacientes con SIDA. Se adquiere por in halacin de las levaduras,

Afecta a sujetos con menos de 100 linfocitos T-CD4+/JI. Produce un
Parsitos
cuad ro de meningitis subaguda con las caractersticas propias en el
Cryptosporidium
Trata miento
antirretrovi ral
Cyclospora
Cotrimoxazol
quia e hiperprotei norraquia). Es caract erstico que se acompae de

notable hipertens in intracraneal.
El d iagnstico de presuncin se hace viendo estructuras tpicas que
se tien con tinta ch ina, confirmndose mediante la deteccin del
cayetanensis
lsospora be/li
Cotrimoxazol
culas de ltex en LCR. El tratamiento de eleccin es la anfotericina
Leishmania
B liposomal asociada con 5-flucitosina. Se debe rea lizar profi laxis
donovani
Anfote ricina B
liposomal
secunda ri a con fluconazol.
Microsporidios
Albendazol
Toxoplasma gondii
Su lfadiacina
ms pirimetamina
antgeno capsular del Cryptococcus mediante ag lutinaci n de part-
Pneumocystis jiroveci (previamente denominado P carinii). Las ltimas clasificaciones taxonm icas lo sitan entre los hongos. Es un
microorganismo ubicuo, est infectada la gran mayora de la pobla-
y escasa tos sin expectoracin.
Rad iolgica mente, el cuadro sugesti vo es el de infiltrados intersticiales bilaterales, aunque en sujetos muy inmunodeprim idos la rad io-
Clindamicina
ms pirimetamina
Citomegalovirus
Ganciclovir,
va lganciclovir
Foscarnet, cidofovir
Polyomavirus (vi rus JC)
Tratamiento
antirretrovi ral
Arabinsido de
citosina
de una neumona de evolucin subag uda, con hipoxem ia progresiva
Antimoniales
pentava lentes
Virus
ci n, pero caractersticamente slo produce patologa en sujetos

con menos de 200 li nfocitos T-CD4+/JI. El cuadro clnico t pico es el
Pentamidina
intravenosa, dapsona
ms pi rimetamina,
cli ndamicina ms
primaquina,
atovacuona
particularmente tras la exposicin a los excrementos de palomas.
LCR (pleocitosis de predom inio linfocitario, marcada hipoglucorra-
Linezolid
Tabla 31 . Tratamiento de las infecciones oportuni stas
grafa puede ser norma l. Analticamente es caracterstica la elevacin

de las cifras de LDH.
El diagnstico se realiza visualizando el microorganismo en el esputo
inducido o en el lavado broncoalveolar con t inciones como azul de toloudina o plata-metenamina de Gomori. El tratamiento de eleccin es
trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), cuyo principal efecto
secundario es la toxicidad sobre la mdula sea. En casos graves (p0 2
Pneumocystis jiroveci es un hongo que no se ha logrado cultivar. La manera de diagnostica rl o es med iante visua lizacin directa en las muestras respiratorias, pero no mediante cultivo microbiolgico.

El frmaco de eleccin como profilaxis es el cotrimoxazol y, como alternativa, la pentamidina inhalada (a unque este ltimo slo protege frente
a las formas pulmonares de la infecc in) o la dapsona.
que se puede am ino rar aad iend o c ido fo ln ico) de 6 a 8 semanas.

Como altern ativa, puede empl ea rse clindamicina ms pirimeta-
Infecciones por parsitos
La profilaxis primaria se rea liza con cotrimoxazol (que el paciente estar recibiendo como profi laxis para P jiroveci) . La profilaxis secundaria se
realiza con sulfadiacina ms pirimetamina (igua l que el t ratamiento) o,
como alternativa, clindamicina ms pirimetamina.
Toxoplasma gondii. Es la causa ms frecuente de convulsiones

tras la encefa lopata por VIH y constituye la infeccin secundaria
del SNC ms habitual en los pacientes con SIDA. Es un pa rs ito cuyo hu sped habitual es el gato. Se tra nsm ite al ser humano med iante contacto con este fe lino o ingiri endo ca rn e poco
cocinada. Suele producir clnica en el paciente con menos de
100 linfoc itos T-CD4+/1J I. El cuadro caracterstico cons iste en la
presencia de abscesos ce rebrales, cuya clnica depende de la
localizacin, en forma de foca lidad neurolg ica o convu lsiones.
La imagen caracte rst ica en la TC es una lesin redondeada con
efecto masa (edema y compres in de estructu ras adyacentes)
que capta contraste "en ani ll o". Esta imagen radiolgica, en el
contexto de infeccin VIH avanzada y serologa positiva frente
a Toxoplasma, es un criteri o sufi ciente para iniciar tratam iento
emprico. Actualmente, la amplificacin del ADN de Toxoplasma
en LCR mediante tcnicas de PCR tambin puede se r lt il en el
diagnstico. Si la evolucin no es adecuada bajo dicho tratamiento, est indicada la biopsia cerebral para diagnosticar otras
patologas (otro tipo de abscesos o, frecuente mente, un linfoma
cerebral primario) (Figura 41 ).
mina.
La profilaxis secundari a en pacientes con toxoplasmosis debe rea lizarse con sulfadiacina y pirimitemamina, los mismos frmacos empleados en su tratamiento.
Parsitos intestinales: Cryptosporidium, lsospora belli, microsporidios (la principal especie patgena es Enterocytozoon bieneusi) y
Cyclospora. Causan cuad ros de diarrea prolongada de carcter inespecfico en pacientes con inmunodeliciencia avanzada.
El diag nstico se rea liza mediante la deteccin de ooquistes o formas infecta ntes del parsito en heces, que en el caso de Cryptosporidium, lsospora y Cyclospora pueden visualizarse con tinciones de
cido-a lcohol resistencia (tincin de Kinyoun). El tratamiento para
lsospora y Cyclospora puede ser cotrimoxazol; en el caso de microsporidia, albendazol o flumagilina. Para la infeccin por Cryptosporidium no hay frmacos efi caces. No obstante, la mejor opcin teraputica en estas infecciones intestinales por parsitos es la mejora
de la situacin inmunolgica del paciente mediante la introduccin
del tratamiento antirretroviral.
Leishmania donovani. Co nstituye una ca usa im portante de sndrome febril en los pacientes infectados por el VIH. Tpica mente
cursa con hepatoesplenomegalia, liebre pro longada, diaforesis
y citopen ias perifri cas. En comparacin con la poblacin genera l, los sujetos con leishmaniasis e infecc in por VIH tienden
a presentar loca lizac iones viscera les atpicas, falsos negati vos en
la se rolog a, abund ante presenc ia de amastigotes cutneos y
frec uentes recidivas. Para el tratamie nto se recu rre a la anfotericina B li posoma l y, como alternativa, a los antimoniales pentavalentes.
Infecciones bacterianas
Figura 4 1. Toxoplasmosis cerebral (captacin de contraste "en anillo")
La toxoplasmosis cerebral y el linfoma cerebra l primario pueden producir un cuadro clnico y radiolgico similar, pero diferente de lo que se observa en la
leucoencefalopata multifocal progresiva.
El tratamiento de primera eleccin es la co mb inaci n de sulfadiacina ms pirimetamina (e l principa l efecto adve rso es la leuco peni a,

Bacterias causantes de diarrea (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile). El diagnst ico en los tres primeros
casos neces ita de l co procu ltivo, mientras qu e para diagnostica r
un cuad ro diarre ico prod ucido por C. difficile, ba sta con encontrar la tox ina de est e en las heces. Ante una diarrea en un pacie nte VIH se debe pensar tambin, como agentes etio lg icos
altern ativos, en Giardia lamblia, lsospora belli y Cryptosporidium;
la primera se d iagnostica demostrando la prese ncia del protozoo en las heces o en el asp irad o duodenal; en los otros dos
casos es necesario enco ntrar los quistes prod ucidos por dichos
agentes. Si todos los estudios son negativos, se debe realizar
una biops ia recta l, ante la posib ilidad de que la di arrea pueda
estar prod ucida por CMV, mico bacteri as atp icas o Microsporidium. Si esta es negat iva y el cuadro t iene una durac in mayor
de un mes, lo ms probab le es que el age nte ca usa l sea el prop ioVIH.
Mycobacterium tuberculosis. Produce clnica cuand o el deteri oro inmunolg ico an no es muy grave (por debajo de unos
11
300 linfocitos T-CD4+/I-11), ya sea con formas pulmonares o, ms

frecuentemente que en seronegativos, infeccin miliar o diseminada. A diferencia del paciente sin infeccin por VIH, se recomienda prolonga r el tratamiento hasta nueve meses, con cuatro
frmacos (H, R, Z y E) durante los dos primeros, para continuar
con H y R a lo largo de siete meses ms. Las inte ra cciones entre
los frmacos antitubercu losos y anti rretrovira les constituyen uno
de los princ ipales problemas en la poblacin VI H. Se debe evitar
la administracin conjunta de Re inhibidores de la proteasa (ambos se meta bol izan por el citocromo P450), por lo que se intenta
recurrir a regmenes con inhibidores de la transcriptasa inversa
no an logos (EFV) o, si no es posible por el perfil de resistencias
del VIH, sustitui r la R por rifabutina. El tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (rg imen de 9-12 meses con H) debe
se r adm in istrado a todos los infectados por el VIH con prueba de
la tubercu lin a posit iva (independientemente de su edad y de l
grado de induracin), as como a aque ll os co n prueba de la tube rculina negativa que hayan estado en contacto con enfermos
tuberculosos.
Al iniciar el tratamiento antituberculoso en un paciente infectado por VIH, hay que tener en cuenta la
posibi lidad de interaccin entre la rifampicina y los
frmacos antirretrovi rales (especialmente los inhibdores de la proteasa).
Mycobacterium avium complex. Es la micobacteria atpica ms

importante, que produce infeccin en fases muy avanzadas de la
enfermedad (menos de 50 li nfocitos T-CD4+/I-11). Se manifiesta habitualmente como una infeccin diseminada, con fiebre, diaforesis,
prdida pondera l y, ocasionalmente, dolor abdominal y diarrea. El
diagnstico se establece mediante hemocu ltivo o biopsia del rgano involucrado (mdula sea o intestino). El tratamiento de eleccin
se basa en la combinacin de claritromicina, etambutol y rifabutina.
Rhodococcus equi. Es un cocobaci lo gramposit ivo que puede

producir cuadros de neumona necrotizante, particularmente en
sujetos en contacto con el ganado equino. Para el tratamiento se
recurre a la eritromicina, en ocasiones asociada a rifampicina y
vancomicina.
Bartonella hense/ae. En inmunocompetentes es el agente etiolgico de la "enfermedad por araazo de gato': pero adems, en el
paciente con infeccin por VIH produce un cuadro cutaneovascular, angiomatosis bacilar, cuya expresin a nivel viscera l se denomina
peliosis heptica. El diagnstico es por biopsia (tincin de Wa rthinSta rry) o mediante cu ltivo en sangre. El tratamiento de eleccin es la
eritromicina.
Infecciones por virus
Figura 42 . Retinitis por CMV
El tratamiento de eleccin es el ganciclovir, o su profrmaco oral valganciclovir. En caso de resistencia viral o toxicidad medular, se debe sustitu ir
por foscarnet (prestando toxicidad renal y alteraciones electrolticas) o
cidofovir. Actua lmente, la profila xis secundaria fre nte a esta infecc in se
puede rea lizar con valganciclovir (algunos autores tambin recomiendan la profilaxis primaria en suj etos con recuentos de linfocitos T-CD4+
inferiores a 75-50/1-11).
Virus herpes simple (VHS). Produce infeccin recurrente orolabial,
genita l y perianal. Tambin produce esofagitis, con lceras pequeas
y mltiples. El tratamiento de eleccin es el aciclovir.
Virus varicela-zster (WZ). En el paciente con VIH produce infec-
ciones cutneas extensas, afectando a varios dermatomas y muy dolorosas. El t ratam iento de eleccin es aciclovir, si bien el valaciclovir
o el famciclovir presentan una posologa ms cmoda .
Virus de Epstein-Barr (VEB). Se implica etiolgicamente en el linfoma tipo Burkitt, en el linfoma cerebral primario y en la neumona
intersticia l linfoide (propia de pacientes peditricos), as como en la
leucoplasia oral vellosa (lesiones nacaradas en los bordes de la lengua con escasa significacin cln ica, que supone un evento B de la
clasificacin clnica de los CDC).
Virus herpes humano tipo 8 (VHH-8). Se ha implicado en la etiologa del sa rcoma de Kaposi y en ellinfoma primario de cavidades o
de sero sas.
Virus JC. Pertenece al gnero Polyomavirus y, en fases muy avanzadas
(menos de 50 linfocitos T-CD4+/I-11), produce un cuadro denominado leucoencefalopata multifocal progresiva. Se presenta con diversos
cuadros de afectacin neurolgica y con una imagen caracterstica
en la RMN (lesiones redondeadas m ltiples, en sustancia blanca pe-
Citomegalovirus (CMV). Produce clnica en fases avanzadas de la

enfermedad (normalmente menos de 75-50 linfocitos T-CD4+/I-11).
riventricular, que no captan contraste y que no tienen efecto masa).

La amplificacin del genoma viral en LCR med iante PCR puede ser
til para el diagnstico, a d iferencia de la serologa (ya que el virus JC
Puede cursar como adrenalitis, co litis, esofagitis (lcera grande y nica), men ingoencefalitis o, lo que es ms caracterstico, retinitis. La
ret initis por CMV se presenta en forma de prd ida de visin indolora
y con una imagen oftalmoscpica muy sugerente para el diagnstico, en forma de hemorragias y exudados amarillentos perivasculares
(Figura 42).
infecta a gran parte de la poblacin general). El nico t ratam iento

eficaz es la mejora del estado inmunolgico del paciente med iante
el propio tratam iento antirretroviral, gracias a ello la incidencia de
esta entidad ha disminuido notablemente en los ltimos aos.
Virus de la hepatitis C (VHC). Es el principal causante de hepatopata
crnica en pacientes con VIH. Hasta el 33% de ellos presentan coin-
feccin por el virus C, siendo todava ms frecuente en el grupo de

UDVP. Para su tratamiento se emplea el interfern-a pegi lado aso-
el virus del papi loma humano (VPH). Tambin presentan una mayor incidencia de melanoma cutneo.
ciado a ri bavirina, si bien las tasas de respuesta virolg ica sosten ida
son menores que en pacientes monoinfectados (pa rticularmente en
Linfomas
los genot ipos 1 y 4, ya de por s ms resistentes al trat amiento en la poblacin general). Actua lmente, la hepatopata y la cirrosis por este virus son una causa importante de morbilidad y de ingreso hospita lario
en los pacientes infectados por VI H. Se vienen real izando trasplantes
hepticos y rena les en pacientes coinfectados porVIH-vHC quemantengan buena situacin inmunolgica bajo tratam iento antirretroviral
y ausencia de contraindicaciones para el proced imiento.
Suelen ser de alto grado e inmunofenotipo B, como el linfoma inmunoblstico, ellinfoma tipo Burkitt o el linfoma cerebral primario (todos ellos
clasificados dentro de la categora C de los CDC). En el linfoma cerebral
primario aparece implicado el VEB, y es necesario rea lizar el diagnstico
diferencial con la toxoplasmosis cerebral (que en ocasiones exige una
biopsia cerebral). Tambin es ms frecuente en los pacientes con infeccin VIH la enfermedad de Castleman multicntrica (hiperplasia angiofo-
17.1 O. Afectacin neurolgica
licular linfoide), aunque no debe ser considerada como un linfoma propiamente dicho.
Sarcoma de Kaposi
Adems de las infecciones oportunistas y de las neoplasias con afectacin del SNC, el propio VIH es responsab le de diversas manifestaciones
Constituye una neop lasia que presenta una incidencia enormemente
neurolgicas que no necesariamente se correlaciona con el grado de
mayor en pacientes VIH positivos que en la poblacin general, fundamenta lmente en varones homosexua les.
inmunosupresin. De hecho, supone la causa ms frecuente de clnica

neurolgica (convulsiones) en pacientes infectados.
Encefalopata por VIH o complejo demencia-SIDA. Se trata de un
Su incidencia ha disminuido notablemente tras la introduccin del tra-
cuad ro de encefalitis subaguda o demencia de t ipo subcortical; el
tam iento antirretroviral de gran actividad . El VHH-8 parece estar impli-
lqu ido cefa lorraqudeo puede mostrar aumento de clulas y protenas, y en las imgenes de la RMN aparecen datos inespecficos (n-
cado en su etiopatogenia. Son lesiones de proliferacin vascu lar (clu-
dulos hiperi ntensos y atrofia cortical). El tratam iento antirretroviral

puede mejora r la situacin funciona l de estos pacientes.
las fusiformes) tpicamente cutneas y mucosas (cavidad oral), si bien

pueden afectar a cua lqu ier rga no. Se manifiestan como placas o ndu los de color vio lceo, que en ocas iones ob ligan a rea lizar el diagnst ico dife rencial co n la ang iomatos is bac ilar. La loca lizac in viscera l ms
frecuente es la intestinal, en tanto que la pulmonar es la que confiere
Cuando un pacien te infectado por VIH muy inmunodeprimido inicia tratamiento antirretrov ira l, se puede
produc ir un empeoramiento paradj ico de sus infecciones oportun istas. Esto se debe al ascenso rp ido
del recuento de linfocitos T-CD4+ (sndrome de reconstitucin inmu nitaria). Esta posib ilidad de empeoram iento es especialmente re levante en el caso de
retin itis por CMV y de tubercu losis miliar.
un peor pronstico.
Segn la localizacin y grado de extensin, el tratamiento ser ms o
menos agresivo, desde resecc in loca l o inyeccin de interfern-a intralesional, hasta rad ioterapia o quimioterapia sistmica (doxorrubicina
liposomal o adriamicina). La aparicin y pronstico de esta enfermedad
est muy relacionada con el deterioro inmunolgico, y por ello en muchas ocasiones mej ora de forma espontnea tras la introduccin del tratamiento antirretroviral.
Meningoencefaliti s asptica, como pa rte del sn drome retroviral

agudo durante la primoinfeccin.
Mielopata vacuolar, con afectacin predom inante de los cordones
17.12. Tratamiento
posteriores. No suele reaparecer tras la introduccin del tratamiento

antirretrovi ral.
Polineuropata desmielinizante inflam atoria crnica, con un
Profilaxis y vacunaciones
curso recurrente.
Polineuropata sensitiva distal, simtrica y de predominio sensiti-
Los pacientes con infeccin VIH deben recib ir vacunacin antineumo-
vo, en ocasiones asociada al tratamiento con inhibidores de la trans-
ccica (preferentemente con recuento de linfocitos T-CD4+ superior a
criptasa inversa an logos de nuclesidos.
200/J.ll), vacunacin antigripa l anual y frente a VHA y VHB (si procede),
Miopata, tpica de pacient es sometidos a tratamiento con AZT.
tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (si est indi cada), y las
17 .11. Neoplasias asociadas

a la infeccin por VI H
Neoplasias de rgano slido
Los carcinomas de crvix y ano son especia lmente frecuentes en pacientes con infeccin VIH, en ambos casos relacionados con la infeccin por

profi laxis pri marias y sec undarias que co rrespondan segn su situacin inmunolgica. Es necesario reco rdar que en el momento actual se
contempla la retirada de la profilaxis primaria y secundaria frente a To-
xoplasma gondii y Pneumocystis jiroveci baj o ciertas condiciones (carga

viral controlada tras al menos seis meses de tratamiento antirretroviral,
y recuento de linfocitos T-CD4+ superior a 200/J.ll durante al menos
3-6 meses). Algunas vacunas vivas atenuadas (VVZ o fiebre amarilla)

deben administrarse tan slo en pacientes con recuentos de linfocitos
T-CD4+ superiores a 200/J.ll, mientras que otras estn contraindicadas
en todas las ci rcunstanc ias (pol io oral, clera ora l, fiebre tifoidea oral o
BCG) (Tabla 32).
Indicacin
Agente
Pneumocystis
jiroveci
Primaria: < 200
Pauta
11
La detecin de un haplotipo especfico (HLA B*5701) presenta un
Cotrimoxazol
va lor predictivo negativo prximo al 100% para dicha reaccin,

por lo que slo se puede administrar en pacientes no portadores
Pentamidina inhalada,
dapsona (a lternativa)
de este alelo.
linfocitos T-CD4+/ml
Secundaria: episodio
previo de neumona
por P. jiroveci
Cryptococcus
neoformans
Secundaria: episod io
previo de infeccin
por C. neoformans
Fluconazol
Toxop/asma
gondii
Primaria: < 100 linfocitos

T-CD4+/ml
Primaria: cotrimoxazo l
Secundaria: episodio
previo de infeccin
por T gondi
Secundaria: sulfadiacina
ms pirimetamina
Tenofovir (TDF). Es un an logo de nucletido, aunque estructuralmente emparentado con el resto del grupo. Muy bien tolerado, a
Citomegalovirus
Primaria: en casos
seleccionados co n < 50
linfocitos T-CD4+/m l
Va lganciclovir
sidad mineral sea.
Mycobacterium
tuberculosis
Prueba de la tuberculina
positiva
lsoniacida (12 meses)
El abacavir puede producir reacciones de hipersensibilidad potencialmente morta les en los sujetos portadores del haplotipo HLA B*5701.
largo plazo puede producir nefrotoxicidad y disminucin de la den-
Convivencia con sujeto

bacilfero
Tabla 32. Indicaciones y pautas en la profilaxis de las infecciones
oportunistas
Frmacos antirretrovirales
En cuanto al tratamiento antirretroviral especfico para el VIH, actualmente hay cinco grupos de frmacos diferentes (Tabla 33).
lnhibidores de la transcriptasa reversa anlogos

de los nuclesidos (ITRAN)
Efectos adversos
Frmaco
lnhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos

Zidovudina (AZT)
Anemia, miopata mitocondrial y

li podistrofia
Didanosina (ddl)
Acidosis lctica, pancreatitis y neuropata

perifrica
Zalcitabina (ddC)
Mielotoxicidad, pancreatitis y neuropata

perifrica
Estavud ina (d4T)
Acidosis lctica, pancreatitis y neuropata

perifrica
Lamivudina (3TC)
Bien tolerado
Emtricitabina (FTC)
Bien to lerado
Abacavir (ABC)
Reacciones de hipersensibi lidad

(especialmente en portadores
del haplotipo HLA*5701)
Nefrotoxicidad y osteopenia a largo plazo
Tenofovir (TDF)
Se unen como una base ms a la cadena del ADN que se est formando a partir del ARN viral, interrumpiendo su sntes is. Requieren de un
proceso previo de fosforilizacin en el interior de la clu la. Todos los frmacos pertenecientes a este grupo comparten, en mayor o menor medida, un mecanismo comn de toxic idad mitocondrial y son los principa les responsab les de los fenmenos de lipod istrofia en tratam ientos
lnhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de los nuclesidos

Nevirapina (NVP)
Hipersensibilidad (exantema y alteraciones

del perfil heptico)
Efavirenz (EFV)
Mareos, "sueos vvidos" y teratogenicidad
Etravirina (ETV)
Bien tolerado. Hipersensibi lidad

lnhibidores de la proteasa
prolongados.
Zidovudina (AZT ). Fue el primer f rmaco antirretroviral autorizado. Sus principales efectos adversos son la mielotoxicidad (anemia),
Saquinavir (SQV)
Nuseas
Nelfnavir (NFV)
Diarrea
miopata mitocondrial y lipodistrofia.
Ritonavir (RTV)
Diarrea, nuseas y v mitos
Didanosina (ddl). Sus efectos secundarios principales son la pancreatitis y la neuropata perifrica (efecto secundario ms frecuente).
lndinavir (IDV)
Nefrolitiasis
Fosamprenavir (fAPV)
Exantema
Es el frmaco antirretroviral con mayor riesgo de acidosis lctica. Ac-
Lopinavir (LPV)
Diarrea
tua lmente en desuso.
Atazanavir (ATV)
Hiperbilirrubinemia, bloqueo
auriculoventricular
Darunavir (DRV)
Bien tolerado
Tipranavir (TPV)
Hemorragia intracranea l (i nfrecuente)
Zalcitabina (ddC) . Produce neu ropata perifrica y pancreatitis (menos que el ddl) y mielotoxicidad (menos que el AZT). Tambin en
desuso en la actua lidad.
Estavudina (d4T). Igualmente puede producir neu ropata perifrica, pancreatitis y acidosis lctica . Es uno de los antirretrovirales que
producen ms lipodistrofia a largo plazo. Cada vez menos empleado
lnhibidores de la fusin
Reacciones locales en el punto de inyeccin
Enfuvirtida
lnhibidores de la integrasa
en los regmenes modernos.

Lamivudina (3TC) . Es uno de los antirretrovirales con menor toxi-
Raltegravir (RAL)
cidad.
Elvitegravir (EVG)
Emtricitabina (FTC). Estructuralmente muy parecido a 3TC.

Abacavir (ABC). Produce una reacc in de hipersensibi lidad (fie bre, erupcin cutnea y dispepsias) en el 5% de los pacientes tratados, que p uede llega r a se r mortal si se reintroduce el frmaco.
Bien tolerado
En fase de desarrollo clnico
Antagonistas del correceptor CCRS

Maraviroc (MVC)
Bien tolerado
Tabla 33. Principales efectos adversos de los frmacos antirretrovi rales
Un efecto secundario grave descrito con el uso de

los anlogos de los nuclesidos es la acidos is lctica
por toxicidad mitocondri al, que puede conducir a la
muerte del paciente.
lnhibidores de la transcriptasa reversa no anlogos

de los nuclesidos (ITRNN)
Inhiben la actividad de la enzima por un meca nismo no competit ivo, diferente del de los anteriores (cambio confo rm acional). No requ ieren del
Fosamprenavir (fAPV). Es el ms seg uro en pacientes con hepatopata crnica. Puede producir exantema.
Lopinavir (LPV). Puede producir diarrea. Es el nico inhibidor de la
proteasa que se comercializa coformulad o con rito navir a dosis bajas
en un n ico comprimido (LPV/r).
Atazanavir (ATV). Tiene la ventaja de que se adm in istra una vez al
da. Produce hiperbilirrubinemia indirecta transitoria .
Darunavir (DRV). Uno de los inhibidores de la proteasa mejor tolerados y ms empleados en la actua lidad.
Tipranavir (TPV). Se reserva para pacientes que hayan desarrollado
re sistencias a los frmacos anteriores. Excepcionalmente puede producir hemo rrag ia intracraneal.
paso previo de fosforil izacin intracelu lar.

Nevirapina (NVP) . Puede produci r fenmenos de hipersensibilidad,
con aparicin de exantema y alteraciones del perfi l heptico (en
ocasio nes en forma de hepatitis grave). Esta toxicidad resu lta especialment e frecuente en mujeres con buena situacin inmunologica.
Efavirenz (EFV). Produce sensacin intensa de mareo al inicio del
tratam iento, y sueos vividos. Contraind icado durante la gestacin
(cat egora D de la FDA).
U n efecto secundario de los inhibidores de la proteasa que puede llegar a ser muy grave es la dislipemia
(hipercolesterolem ia e hipertri gli ceridemia). Muchos
pacientes en tratamiento con inhibidores de la proteasa tienen que recibir simultneamente hipo lipemi antes como las estatinas.
Etravirina (ETV). Recientemente introducido en la prctica clnica, puede ser eficaz en pacientes con resistencias a los dos frmacos anteriores.
lnhibidores de la fusin
lnhibidores de la proteasa (IP)
Actan in hibiendo la proteasa, enzi ma encargada de secciona r las protenas sintetizadas a partir del material gentico del virus para que se puedan
ensamblar y conformar as las d iferentes cubiertas del virin. Todos el los
se metabolizan a travs del citocromo P450, circu nstancia que obliga a
vigi lar las potencia les interacciones farmacolgicas, particularmente con
la rifampicina empleada en la profilaxis de la tubercu losis. Como efecto
adverso comn al grupo, inducen resistenci a a la insulina y deterioro del
perfil lipdico a largo plazo (Figura 43).
Enfuvirtida (T-20). Acta interponindose entre la glucoprotena

transmembrana gp4 1 del VIH y el recept or de la membrana de laclula husped. De este modo, impide la fusin de ambas membranas,
evitando que el material gentico viral pueda alcanzar el citoplasma
celu lar. Presenta el inconveniente de que debe admi nistrarse por va
subcutnea cada 12 horas, y produce frecuentes reacciones loca les
en el punto de inyeccin.
lnhibidores de la integrasa (11)

Inhiben la integ rasa, una enzima necesaria para la integracin del genoma viral en el de la clula husped.
Raltegravir (RAL). Muy bien tolerado y eficaz en pacientes q ue han
desarro llado resistencias a otra s familias de antirretrovira les. Su principa l inconveniente rad ica en su elevado coste.
Elvitegravir (EVG). An se encuentra en fase de desarrollo cln ico.
Antagonistas del correceptor CCR5

Su mecanismo de accin pasa por impedir el reconocimiento entre la
g lucoprotena gp 120 del VI H y el correceptor CCRS, evita ndo as la fusin
Figura 43. Lipodistrofia en paciente sometido a tratamiento
antirretroviral
Saquinavir (SQV). Fue el primer inh ibidor de la proteasa comercializado. Mala biodisponibilidad ora l. Actualmente en desuso.
Nelfinavir (NFV). El principa l efecto secundari o es la diarrea.
Ritonavir (RTV). Produce into lerancia gastrointestinal las primeras
semanas de tratamiento y, sobre todo, es un potente inhi bidor del
citocromo P450. Al dism inuir el metabolismo de los otros inhibidores
de la proteasa a travs de esta va, en la actualidad se emplea exclu-
del virus con la clula husped. Para ser em pleado previamente se debe
demostrar el tropismo vira l RS (es deci r, que el virus emplea exclusivamente d icho correceptor para su entrada en la clula, en lugar del CXCR4
o ambos).
Maraviroc (MVC). Es un frm aco bien tolerado y con pocas interacciones.
Tanto los inhibidores de la fusin, como los antagonistas del correceptor
CCR 5, se integran dentro de un grupo de frmacos que se llaman inhibidores de la entrada (lE).
sivamente a bajas dosis en asociacin con estos para potenciar su

accin teraputica ("trata miento potenciado").
Indicaciones del tratamiento antirretroviral
lndinavir (IDV). Su principa l efecto secundario es la nefrolitiasis. Se

puede administrar de forma no potenciada (sin dosis bajas de RTV).
Actualmente en desuso.
troviral:

Actualmente existen cinco ind icaciones de inicio de tratamiento antirre-
11
Toda gestante infectada por el VIH.

postexposicin, tanto ocupaciona l (persona l sa nita rio que accidenta lmente se expone al virus tras un pinchazo) como no ocupaciona l
Dos inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos (o de los nucletidos) y un inhibidor de la proteasa.
Dos inh ibidores de la transcriptasa inversa an logos de los nuclesi-
(por ejemplo, en caso de ag resi n sexual con penetracin).

En este caso, la eficacia del tratamiento profi lctico pa ra evitar la infeccin es mayor si se inicia la toma de los frmacos en las primeras 24
dos (o de los nucletidos) y un inhibidor de la integrasa.
horas despus de la exposicin accidental (todava mejor si se realiza

en las primeras cuatro horas). Esta profilaxis carece de utilidad si se
inicia ms de 72 horas despus de la potencial exposicin al virus.
Pacientes que presenten o hayan presenta do infecc iones o enfermedades oportunistas (categoras By C de los CDC), independiente-
Los dos inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos que se consideran de eleccin son: emtricitabina (FTC)
ms tenofovir (TDF), o b ien lamivudina (3TC) ms abacavir (ABC),
ya que se administran coformulados en un nico comprimido. No
obstante la combinacin preferida o de elecc in entre estas dos es
la primera.
mente de la cifra de linfocitos T-CD4+ y de carg a viral.

Pacientes (asintomticos o no) con un recuento de linfocitos T-CD4+
El in hibidor de la transcriptasa inversa no an logo de los nuclesidos de
inferior a 350/.JI.
eleccin es el efavirenz (EFV).
En pacientes con recuentos de linfocitos T-CD4+ comprend idos

entre 500 y 350/JI se debe individua liza r y recomendar el inicio de
tratamiento en cualquiera de las sigu ientes situaciones (si bien no
constituyen por el momento una indicacin absoluta, las ltimas
tendencias apuntan hacia el beneficio que supone comenzar cada
vez ms precozmente el tratamiento antirretroviral):
Coi nfeccin por VHC o VHB (en este ltimo caso, slo si existiera
adems indicaci n de tratamiento del VHB).
Carga viral superior a 1OS copias/m i.
Nefropata asociada al VIH o enfermedad neoplsica .
Ritmo anual de descenso de los linfocitos T-CD4+ superior a so-
Por su parte, los inhibidores de la prot easa considerados de pri mera eleccin son: darunavir potenciado con ritonavir, atazanavir potenciado
con ritonavir, o bien lopinavir potenciado con ritonavir.
La combinacin de FTC, TDF y EFV presenta la ventaja de q ue los tres
frm acos se pueden adm ini stra r en una sola dosis diaria mediante preparado comercia l que los incluye coformul ados (Atripla'"). En general, y en
ausencia de contra indicaciones, esta es la combinacin de eleccin a la
hora de iniciar un tratamiento antirretroviral.
Falla teraputica
l 00/JI.
Recuento rela tivo de linfocitos T-CD4+ menor del 14o/o.
Edad mayor de 55 aos o elevado riesgo cardiovascular.
Pautas de tratamiento antirretroviral
El concepto de fa lla teraputica debe aplicarse a 3 escenarios, como son

el virolgico, el inmunolgico y el clnico. La fa lla virolg ica se entiende
como la incapacidad de log rar o mantener la supresin de la replicacin
El tratamiento antirretroviral de inicio implica la administracin combinada de

tres frmacos. Este tipo de pauta tambin se conoce como TARGA (terapia an-
viral (en general carga vira l > 50 copias/m i). La falla in m unolgica se define por la incapacidad de mantener o incrementar el nmero de clulas
CD4+, a pesar de lograrse supresin virolgica. Por ltimo, la falla o pro-
tirretroviral de gran actividad) o HAART (highlyactiveantiretroviraltreatment). El

objetivo del tratamiento es conseguir que la carga viral se haga indetectable
en un plazo mximo de seis meses (menos de 50 copias/m i). Este descenso
de la carga viral suele corresponder con un aumento del nmero de linfocitos
T-CD4+, de tal modo que disminuye el riesgo de infecciones y tumores oportunistas al mejorar el estado inmunolgico (permitiendo incluso modificar las
profilaxis). Actua lmente no se recom iendan las denominadas interru pciones
estructuradas del tratamiento ("vacaciones teraputicas").
gresin clnica se define como la aparicin de enfermedades relacionadas con la supresin inmunolgica.
El manejo de pacientes con fa llas mltiples al tratamiento antirretrovira l
o con resistencias a los antivirretrovirales es complejo y en l es fu ndamental la asesora de personal especializado y expertos. Por otro lado, el
nuevo esquema teraputico debe incluir al menos dos, e idea lmente tres,
agentes completamente activos. Para el lo, en ocasiones hay que recurrir a
grupos teraputicos menos habituales.
Las combinaciones que actualmente se consideran de eleccin son las

Dos inh ibidores de la transcriptasa inversa an logos de los nuclesidos (o de los nucletidos) y un inhi bidor de la transcriptasa inversa
Por otro lado, se ha demostrado que el suspender o interrumpir brevemente la terapia en un paciente con viremia puede conduci r a un incremento rp ido en el RNA viral, bajada de CD4 e incremento del riesgo de
no anlogo de los nuclesidos.
progresin clnica. Por el lo esta estrategia est contraindicada.
siguientes:
Ideas clave
"
"
VIH es un retrovirus capaz de infectar a aquellas clu las que en

su superficie tienen receptor pa ra el virus (protena CD4) y correceptor (CXCR4 y CCRS). La prot ena gp 120 de la superficie del
virus se une simultneamente al receptor y correceptor.
En el mundo, la va ms frecuente de transmisin del VIH es la
heterosexual.
"
La infeccin por VIH se diagnostica habitualmente mediante

serologa (deteccin de anticuerpos frente al virus), pero en el
momento de la primoinfeccin y en el recin nacido de una mujer infectada por el virus, la prueba de eleccin es la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR- carga viral).
"
En las primeras semanas t ras la infeccin se puede producir un sndrome clnico desencadenado por e l propio virus
(primoinfeccin clnica) que cursa habitualmente en forma
de sndrome mononuclesico (con anticuerpos heterfilos
negativos).

"
Pneumocystis jiroveci es un hongo que produce neumona en

pacientes con menos de 200 linfocitosT-CD4+/ ml. Cursa con tos
seca, disnea e infiltrado pulmonar intersticial bilateral.
"
Pneumocystis jiroveci se diagnostica mediante visin directa del
"
Los inhi bidores de la transcriptasa inversa (tambin llamados

inhibidores de la transcriptasa reversa) anlogos de los nuclesidos (o de los nucletidos) pueden producir acidosis tctica.
Efavirenz provoca pesadillas durante las primeras semanas de
tratamiento. Los inhibidores de la proteasa causan con frecuencia dislipemia. La triple terapia puede producir alteracin en la
distribucin de la grasa corporal (lipodistrofia).
"
En el tratamiento del VIH, se debe emplear triple terapia, para

lo que hay tres opciones: a) combinacin de dos anlogos de
los nuclesidos ms un inhibidor de proteasa; b) combinacin
de dos anlogos de los nuclesidos (o nucletidos) ms un no
anlogo; e) combinacin de dos anlogos de los nuclesidos (o
nucletidos) ms un inhibidor de la integrasa.
"
Emtricitabina + tenofovir + efavirenz es la combinacin con la

que se obtienen en la prctica mejores resultados, ya que los
tres frmacos se administran en una sola dosis diaria.
"
Las mujeres embarazadas infectadas por VIH deben recibir triple terapia. Nunca se debe pautar efavirenz, por su accin teratognica.
"
Los pacientes con infecciones oportunistas (grupo B oC) deben

recibir triple terapia.
"
Los infectados porVIH asintomticos, con menos de 350 linfocitos T-CD4 +/mi, deben recibir triple terapia . La carga viral, como
parmetro aislado, no es un criterio para el inicio de triple terapia en un sujeto as intomtico.
"
En caso de exposicin accidental al VIH en personal sanitario,

se debe iniciar triple terapia lo antes posible (en menos de 72
horas, tras la exposicin accidental sangunea en el personal sanitario).
"
Si, bajo tratamiento antirretroviral, mejora la situacin inmunolgica, se pueden suspender tanto las profilaxis primarias como
las secundarias de las diferentes infecciones oportunistas.
microorganismo en las secreciones respiratorias (habitualmente obtenidas mediante lavado broncoalveolar). El tratamiento
de eleccin es cotrimoxazol.
"
La tuberculosis en el paciente infectado por VIH requiere tratamiento ms prolongado. Segn aumenta el grado de inmunosupresin, mayores son las posibilidades de formas extrapulmonares o de tuberculosis miliar. Una prueba de Mantoux negativa
no excluye la posibilidad de enfermedad tuberculosa.
"
Cryptococcus produce una meningitis subaguda en el paciente

infectado por VIH que se puede parecer clnicamente, y por las
caractersticas del LCR, a la producida por tuberculosis. La deteccin del antgeno de criptococo en LCR es una prueba ms
sensible para el diagnstico que la tincin con tinta china.
"
En una TC cerebral en la que se observa una lesin redondeada

que capta contraste en forma de anillo y con edema perilesional, se debe considerar la posibilidad de toxoplasmosis cerebra l
y de linfoma cerebral primario.
"
Ellinfoma cerebral primario se asocia a la infeccin por virus de

Epstein-Barr. El virus Herpes humano tipo 8 al sarcoma de Ka posi y a los linfomas primarios de cavidades.
"
La leucoencefalopata multifocal progresiva por virus JC produce lesiones desmielinizantes en sustancia blanca en pacientes
con menos de SO linfocitos T+CD4 totales/mi. Para su control, lo
ms eficaz es el propio tratamiento frente a VI H.
"
Los frmacos activos frente a VIH se clasifican en seis grupos.

Estos frmacos actan inhibiendo diversos enzimas esenciales para la replicacin del virus o inhibiendo su entrada en la
clula .
Casos clnicos .
Paciente con infeccin por VIH y ltima determinacin conocida
de linfocitos CD4 de 234 clulas/mi. Durante los ltimos seis meses, no ha realizado tratamiento, ni seguimiento mdico. Acude a
consulta por presentar fiebre, tos y disnea de una semana de evolucin. En la gasometra arterial se aprecia hipoxemia, la placa de
trax muestra un infiltrado alveolointersticial bilateral y, en una
muestra de lavado broncoalveolar, la tincin con plata-metenamina es positiva. Cul de las afirmaciones siguientes es correcta?
de evolucin de cefalea, fiebre, vmitos y, en las ltimas 24 horas,

disminucin del nivel de consciencia; la exploracin fsica muestra
confusin y rigidez de nuca, la TC de crneo es normal, y en la puncin lumbar existe una presin de apertura elevada, no se ven clulas y las protenas son del 300 mg/dl. El cuadro es compatible con:
1) Hipertensin intracraneal benigna.
2) Hidrocefalia.
3) Meningitis tuberculosa .
4) Meningitis criptoccica .
RC: 4
1) Se debera administrar cotrimoxazol por va intravenosa.
2) Se debera indicar una biopsia transbronquial para confirmar el
diagnstico.
3) Los corticoides estn contraindicados por el riesgo de inmunedepresin.
4) Tiene una infeccin pulmonar por CMV.
RC: 1
Un enfermero de Urgencias le consulta porque ha tenido un accidente en el que ha recibido un pinchazo profundo, sin guantes,
con una aguja gruesa visiblemente manchada de sangre, de un
paciente usuario de drogas por va parenteral. Tras interrogar al
paciente, declara que comparte habitualmente jeringuillas intravenosas y que nunca se ha realizado una serologa para el VIH.
Cul de las siguientes es la actitud ms correcta?
Un paciente de 40 aos, diagnosticado de infeccin por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) hace diez aos, que no sigue tratamiento antirretroviral, presenta sntomas compatibles
con candidiasis esofgica, y adems refiere un cuadro de diez das
1) Esperar al da siguiente hasta que est el resultado de la serologa deVIH.

2) Iniciar inmediatamente tratamiento con tres antirretrovirales.
3) Iniciar inmediatamente tratamiento con AZT.

4) Realizar serologa de VIH, carga viral de VIH y test de resistencias
genotpicas (en caso de carga viral detectable) y revisar, cuando
estn los resultados, la necesidad de tratamiento antirretroviral.
RC: 2
Una mujer de 27 aos, diagnosticada recientemente de infeccin por HIV, consulta por tos seca, disnea, quebrantamiento general y febrcula. La frecuencia respiratoria es de 36 rpm. La Rx
de trax muestra infiltrados intersticiales bilaterales. Su cifra de
linfocitos CD4 es de 140/ml. Cul de estas pautas elegira para
iniciar el tratamiento emprico?
1)
2)
3)
4)
Ganciclovir + eritromicina.
Cotrimoxazol + corticoides.
Cefalosporina de tercera generacin+ eritromicina.
Cefalosporina de tercera generacin+ aminoglicsido.
RC: 2
En una mujer en la semana 17 de gestacin, que no haba acudido previamente a control ginecolgico, se obtiene una serologa
positiva para VIH dentro del cribado habitual. La cifra de linfocitos
T-CD4+ es de 310/ml, con una carga viral superior a 106 copias/
mi. Al margen de las molestias propias del embarazo, la paciente
permanece asintomtica y no parece haber presentado ninguna
infeccin oportunista. Qu actitud le parece ms adecuada?
1) Realizar un seguimiento estrecho de la paciente durante la gestacin y el periodo pos parto sin necesidad de iniciar tratamiento antirretroviral (ya que tiene ms de 200 linfocitosT-CD4+/ml).
2) Esperar hasta la semana 28 de gestacin, a fin de dis.minuir al
mximo el riesgo de teratognesis, e iniciar tratamiento antirretroviral con tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC) y efavirenz
(EFV).
3) Iniciar cuanto antes tratamiento antirretroviral con zidovudina
(AZT), lamivudina (3TC) y saquinavir (SQV).
4) Administrar zidovudina (AZT) en monoterapia durante la gestacin, en perfusin intravenosa durante el parto, y al recin nacido durante las primeras semanas.
11
Varn homosexual de 3S aos, con diagnstico de infeccin VIH

hace seis aos y ltimo recuento de linfocitos T-CD4+ de 23 clulas/mi. No sigue tratamiento antirretroviral ni seguimiento ambulatorio por decisin propia. Es llevado al servicio de Urgencias
tras presentar una crisis comicial focal secundariamente generalizada. Niega el consumo reciente de txicos. Convive con varios
periquitos y un gato. A la exploracin fsica destaca una leve hemiparesia izquierda de predominio faciobraquial. La TC craneal
urgente muestra una lesin parenquimatosa en el hemisferio
derecho de 3 x 4 cm, con captacin perifrica de contraste intravenoso. Seale la respuesta INCORRECTA:
1) La realizacin de una puncin lumbar est contraindicada.
2) La imagen radiolgica obliga a realizar el diagnstico diferencial con ellinfoma cerebral primario, entre otras entidades.
3) El tratamiento se basa en la administracin de sulfadiacina y pirimetamina, con suplementos de cido folnico.
4) En caso de que se confirmara el diagnstico ms probable, el
paciente debera realizar profilaxis secundaria de forma indefinida con cotrimoxazol.
RC: 4
Una mujer de 38 aos acaba de recibir un diagnstico de infeccin VIH tras un control rutinario. Se encuentra asintomtica en
este momento, y niega sintomatologa previa sugerente de infeccin oportunista. Analticamente destaca un recuento de linfocitos T-CD4+ de 260 clulas/mi y una carga viral de 104 copias/
mi, con hemograma, funcin renal y transaminasas normales.
Las serologas para virus hepatotropos son negativas (incluyendo anti-VHB), y la prueba de tuberculina demuestra una induracin de 3 mm. La radiografa de trax es normal, y no se observan bacilos cido-alcohol resistentes en el esputo. Presenta un
HLA B*S701 positivo. Cul sera su actitud?
1) Linfoma cerebral primario.

2) Tuberculoma cerebral.
3) Encefalitis herptica.
4) Leucoencefalopata multifocal progresiva.
1) Iniciar tratamiento antirretroviral (abacavir, lamivudina y efavirenz), tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses) y profilaxis primaria frente a Pneumocystis
jiroveci (cotrimoxazol).
2) Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, emtricitabina y efavirenz), tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (isoniacida durante seis meses) y profila xis primaria frente a Candida
(fluconazol). La vacunacin antigripal y antineumoccica estn
contraindicada, al presentar menos de 350 linfocitos T-CD4+/
mi.
3) Iniciar tratamiento antirretroviral (zidovudina, didanosina e indinavir) y administrar vacunacin antineumoccica, antigripal,
anti-VHA y anti-VHB. Al presentar una prueba de la tuberculina
negativa (menos de S mm de induracin) no tiene indicacin de
tratamiento de la infeccin tuberculosa latente.
4) Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, emtricitabina y efavirenz) y tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses), y administrar vacunacin antineumoccica, antigripal, anti-VHA y anti-VHB.
RC: 4
RC: 4
RC: 3
Un paciente VIH positivo y antecedentes de diversas infecciones
oportunistas sistmicas se presenta con un cuadro de tres semanas de evolucin de trastornos visuales. La RM craneal muestra
lesiones occipitales hipointensas en secuencias T1 e hiperintensas en secuencias T2 que no captan gadolinio ni tienen efecto de
masa. El diagnstico ms probable es:
Case Study
A 46-year-old man presents to his physician because of a threemonth history of progressive dysphagia and odynophagia. Therefore, solid and liquid intake has been reduced and significant
weight loss is al so documented. The patient does not mention any
severe illness. Physical examination does not reveal any particular
results, but in his mouth and tongue there are white-yellowish rased plaques, which can easily be scraped off from mucosa. Sorne
bilateral, small and painless lymphadenopathies are present in
the cervical region. He has not taken any antibiotic during the last
year and no other infectious diseases were present. He is sexually
active, normally using condoms, but only for a few years, since one
of his friends was infected by a sexually transmitted disease. Gastroscopy is performed and similar plaques to those in oral cavity
are observed. Which ofthese statements is NOTTRUE?

1) Although lesions are quite suggestive of esophagitis by Candi-
da, diagnosis should be confirmed by demonstrating hyphae or

yeasts in exudate with Gomori or PAS stains.
2) Many factors can contribute toa patient developing oral candidiasis, but in their absence HIV infection should be investigated,
beca use this disease belongs to category B of clinical classification in HIV-infected patients.
3) Esophagitis by Candida is one of the "AIDS defining diseases'~
lts presence is considered an indication to investigate HIV infection in undiagnosed patients. Among HIV diagnosed patients,
"highly active antiretroviral treatment" (HAAR) should be commenced when this gastrointestinal illness is detected.
4) Fluconazol is not useful to treat esophagitis by Candida, because it is frequently caused by Candida glabrata, which has fluconazol intrinsic resistance.
Co rrect answer: 4
Infecciones por hongos
Of11ENTACIN
ENARM
Pared, in hibiendo su sntesis (eq ui nocandinas).
Repasar los apartados

Aspergillus y Mucor.
Griseofulvina y terbinafina . Am bos son ti les exclusivamente en

las dermatomicosis (tias), por va oral.
Nistatina. Fungicida q ue nicamente se utiliza por va tpica para el
tratamiento de ca ndidiasis superfi cia les (cutneas o mucosas).
Anfotericina B. Fungicida. El ms eficaz de los antifng icos, con un
18.1. Generalidades
amplio espectro de accin. Es el de eleccin en las micosis graves,

as como en algunas infecciones por parsitos (Leishmania, Naegle-
ria, Acanthamoeba). Se administra por va intravenosa. Su toxicidad

Los hongos son orga nismos eucariotas, con metabolismo quim io hete-
principal consiste en reacciones febriles agudas, hipopotasemia,
rtrofo, que poseen una pared celu lar constitu ida por quitina, celulosa o
hipomagnesemia y nefrotoxicidad, de carcter dosis-dependiente.
ambos. La unidad estructural de los hongos se denomina "talo':
Hay formulaciones lipdicas de la anfotericina B (liposoma l, complejo
Las levaduras son hongos unicelulares que se reproducen por ge-
lipdico y dispersin coloida l) que reducen la toxicidad tanto aguda
macin, formando blast oconidias. Cuando las blastoconidias se
como crnica .
producen una detrs de otra, en una disposicin lineal, originan las

pseudohifas. Algu nas levaduras pueden formar hifas verdade ras septadas. En los medios de cultivo artifi cia les fo rman colonias redondas,
de consistencia pastosa o m ucosa.
Los hongos filamentosos son mult icelulares y est n constituidos por
estructuras alargadas denominadas hifas, q ue se entrelazan forman-
Las nuevas formulac iones de la anfote ricina B (l iposomal, complejo lipdico y dispersi n colo idal) han ~::::;;:~;
permitido d ism in uir el riesgo de nefrotoxic idad asociada al frmaco.
do micelios. Las colonias que forman en los medios de cu ltivo son

aterciopeladas o con evide ntes micelios areos, que les dan un aspecto "peludo':
Azoles (imidazoles y triazoles). Son antifngicos de amplio espectro. La mayora son de aplicacin tpica, para micosis cutneas o mu-
Muchos hongos de importancia cln ica tienen ambas formas, denomi-
cosas (clotrimazol). El ketoconazol se puede usar de fo rma tpica
nndose hongos dimrficos. Los hongos se reproducen por esporas, que
y tambin oral; es un inhibidor del citocromo P450 y puede producir
pueden ser asexuadas (mitosis) o sexuadas (meiosis). Un mismo hongo
insuficiencia suprarrenal y d ism in ucin de la testosterona. El fluco-
puede reproducirse por un mecanismo sexual o asexual. Las esporas ase-
nazol es hidroflico, se puede utilizar por va oral e intravenosa, sien-
xuadas son de dos tipos: esporang iosporas y conid ias (estas son tpicas
do de eleccin en el tratamiento de las infecciones sistmicas por
de los deuterom icetos u hongos imperfectos).
Candida albicans (otras especies son resistentes a fluconazol, como

C. glabrata o C. krusel). Atraviesa muy bien la barrera hematoenceflica, siendo de eleccin en la profilaxis secundaria tras la men ingitis
18.2. Frmacos antifngicos
por Cryptococcus neoformans. El itraconazol es lipoflico y tiene act ividad frente a Aspergillus y especies de Candida resistentes a fluconazol. El voriconazol es tambin activo por va oral y parentera l
En func in de su mecanismo de accin los antifng icos pueden act uar
con mayor eficacia que el fluconazo l, constituyendo actualmente
a nivel de:
el tratamiento de eleccin de la asperg ilosis pu lmonar invasora. Ha
cidos nucleicos, inhibiendo la sntesis de ADN o ARN (5-fl ucitosina,
aparecido recienteme nte un nuevo frmaco en este grupo, el posa-
griseofulvina).
conazol, tambin ms eficaz y de mayor espectro que el fluconazol
Membrana, inhibiendo la sn tesis de ergosterol (azoles o imidazoles),
(es activo frente a los mucorales).
alterando la permeabi lidad por rotura de la membrana (anfotericina
Equinocandinas. Inhiben la sntesis del ~ (1 ,3)-D-g lucano de la pa-
B, nistatina) o ambos (terbinafina).
red fngica . Actualmente se incluyen en este grupo caspofungina,
Ma nu al CTO de Medicina y Ciruga , 2.a ed ici n
anidulafun 9 ina y micatun 9 ina.l nd icadas en el t ratamiento de aspergillosis refractarias en pacientes neutropn icos y en cand id iasis
18.4. Micosis subcutneas
invasoras por cepas de este hongo resistentes a azoles. Generalmente muy bien toleradas. No presentan actividad frente a Cryptococcus
neoformans ni frente a mucora les.

5-flucitosina. Es un an logo de nuclos ido que se emplea exc lu sivamente asociada a la anfotericin a B en el tratamiento de algunas
cand idiasis profundas o en la men ing it is criptoccica.
Genricamente son infecciones que no se disem inan ms all del tejido

subcutneo. Son saprfitos en la natu raleza, y los humanos se infectan
cuando penetran las esporas mediante inoculacin traumtica en el tejido cutneo y subcutneo.
Esporotricosis
18.3. Micosis cutneas y superficiales
Est causada por el hongo dimrfico Sporothrix schenckii. El hbitat natural del hongo es la vegetacin viva o muerta. Tras un traumatismo, tpicamente pinchazo con un rosa l, se produce una lcera que no cura y,
Son producidas por hongos de muy baj a virulencia, con una mnima res-
secundariamente, se afectan los vasos linfticos y ga ng lios linfticos del
puesta inmunitaria/inflamatoria del husped por ello generalmente son
territorio de d renaje.
asintomticas.
Tia versicolor. Est producida por Ma/assezia furfur, un hongo lipo-
El mtodo de diagnstico preferible es el cultivo de pus, lquido ar-
fli co. Se localiza en tronco y cara, en forma de zonas decoloradas en
ticular, biopsia cutnea (que resulta poco rentable) . Crecen en agar
oe, formando co lonias negras constituidas por hifas
personas de piel oscura y zonas oscu ras en personas de piel clara. El
Sabouraud a 30
diagnstico se realiza habitualment e mediante la observacin al mi-
oscuras; en med ios ricos incubados a 37
croscopio de escamas cutneas obtenidas de las lesiones (levadu ras
gradas por organismos levaduriformes h ialinos, no pigmentados.
redondas). Para el tratamiento existen dos opciones:

Tratamiento tpico (lo ms habitual): se debe optar por uno de
ellos, no todos a la vez.
oc prod uce colonias inte-
El tratamiento se realiza con yoduro potsico o itraconazo l, que se

puede utilizar tamb in en las formas sistmicas, al igual que la anfoteric ina B.
Ketoconazo l, spray, crema o champ.

Terbinafina, spray o crema .
Bifomazol, spray o crema.
18.5. Micosis sistmicas
Clotrimazol, spray o crema.

Tratamiento sistm ico va oral: utilizarlo en caso de un mayor
Inicialmente afectan al pulmn, pe ro pueden extenderse a cualquier
nmero de reas afectadas o bien pobre respuesta al tratam ien-
rgano del cuerpo. La mayora de los casos son infecciones asintom-
to tpico, en pitiriasis recurrente o por preferencia del paciente.
ticas, autoli mitadas, y afectan a sujetos inmunocompetentes. La histo-
Optar slo por uno de ellos.

ltraconazol, cpsulas o tabletas.
plasmos is (Histoplasma capsu/atum) es propia de zonas endmicas del

continente americano, y su adqu isicin mediante la inhalacin de es-
Fluconazol cpsulas.
poras es t pica t ras la vis ita de cuevas contaminadas con excrementos
Ketoconazol tabletas.
de murcilagos. La coccidioidomicosis (Coccidioides immitis) se observa en algunos medios desrticos de Estados Unidos, en tanto que la
Dermatomicosis. Son infecciones cutneas que afectan a los tejidos
paracoccidioidom icosis (Paracoccidioides brasiliensis) se circunscribe a
queratinizados, incluyendo el pelo, pie l y uas. Son conocidas como
zonas boscosas y h medas de Suda m ri ca . La distribucin geogrfi-
t ias. Los agentes etiolg icos pertenecen a los gneros Trichophy-
ca de la b lastomicos is (8/astomyces dermatitidis) aparece limitada a la
ton, Microsporum y Epidermophyton.
cuenca del ro M ississipp i y a la zona de los gra ndes lagos, en Estados

Un idos.
Se han identificado factores de ri esgo para presentar t ias y on icomicosis, tanto en el husped como en el ambiente. En el husped destacan
Todos ellos son hongos d imrfi cos que crecen en forma de micelios en
la infancia, el inmunocompromiso, la diabetes, el uso de corticoesteroi-
la naturaleza o al cultiva rl os en el laboratorio a 25-30
des va tpica y genera l, la ictiosis, la atopia y la queratoderm ia pa lmo-
bres. Forman levadu ras cuando se d ividen en los t ej idos infectados o al
plantar.
cultivarlos en medios enriquecidos a 37
oc en medios po-
oc. Se adq uieren por inhalacin
de las esporas (son ho ngos del suelo) y dan lugar a neumona, formas
Por su parte como principa les factores ambienta les se pueden nombrar
crn icas pu lmonares sim ilares a tubercu losis
al clima t ropica l o semitropical, los traumatismos ungueales, la oclusin
(poco frec uentes).
e infecciones
diseminadas
maceracin y sudoraci n de manos y pies, la exposicin labora l, las albercas y baos pblicos y la prctica de deportes con eq uipo potencia lmen-
La mayora de los casos de hi stoplasmosis pulmonar cu rsa de forma asin-
te contam inado o sin zapatos.
tomtica, aunq ue co n la curacin pueden quedar como secuelas calcificaciones pulmonares o en adenopat as hil iares. A veces puede dar lugar
El diagnstico se rea liza med iante exa men microscpico d irecto de la
a masas pu lmonares (Histop/asma) que pueden presenta r ca lcificacin en
muestra (escamas cutneas, pelo); puede hacerse en fresco o con t in-
diana. El d iag nsti co se rea liza med iante examen en fresco de las mues-
ciones especficas para ho ngos (ca lcoflor). Las muestras se deben d ige-
tras clnicas (levaduras con yemas de ancha base de im plantacin en B.
rir con potasa (KOH) o sosa (NaOH) para li berar las hifas de las escamas,
dermatitidis, base estrecha en H. capsulatum), biopsia, etc. En Histoplasma

se empl ea sero log a, pero el d iag nstico de cert eza exige demostrar el
agente.
pelos o uas. Los hongos dermatofitos crecen bien en aga r Sabouraud a

25-30
oc.
18 Infecciones por hongos
18.6. Micosis oportunistas

Aspergilosis
Aspergillus fumigatus es la especie ms frecuentemente impl icada. Son
hongos ambienta les; aunque podran crecer en cua lquier tejido o fluido
corporal, la colonizacin o invasin ocurre ms comnmente en el tejido
subcutneo o las membranas mucosas. Aspergillus puede producir cuatro
cuadros clnicos a nivel pulmonar:
La aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA) es un cuadro
mediado por un mecanismo inmunolgico en el que el alrgeno
desencadenante es la presencia del hongo como colonizador del
rbol traqueobronquia l. Clnicamente se manifiesta en forma de
hiperreactividad bronquial y con bronquiectasias proximales en
la TC. Dado que la causa subyacente es una respuesta inmunitaria
excesiva se trata fundamentalmente con anti inflamator ios como
los esteroides; en caso de cln ica persistente, se puede intentar el
tratamiento de descolonizacin del rbo l traqueobronquial mediante itraconazo l, de tal forma que se elim ina el estmu lo antig -
18
cos que permiten un diagnstico de seguridad, los Aspergillus se ven

como hifas hialinas, de paredes lisas, paralelas, con frecuentes septos
que no constrien la hifa y que se ramifican dicotmicamente en ngulo de 45.
Para el diagnstico definitivo de la infeccin es preciso demostrar invasin tisular por el hongo. Una prueba que se emplea como coadyuvante en el diagnstico de la infeccin invasiva aspergilar es la deteccin
en sangre de un antgeno de este hongo, denominado galactomanano
(Figura 44).
La determ inac in en sangre de ga lactomanano (antgeno deAspergillus) puede ser til para el diagnstico
de aspergilosis invasora en pac ientes inmunodeprimidos, espec ialmente en caso de neutropenia.
nico origina l.
El aspergiloma en una esfera fng ica que coloniza una cavidad
pulmonar preexistente (habitual mente una caverna tubercu losa
res idual); radiolgicamente se visualiza como una estructura redondeada, dentro de la cavidad pulmonar, que camb ia de posicin con los movimientos. Si el paciente presenta hemoptisis por
erosin de las paredes de la caverna, se debe realizar una reseccin quirrgica.
La aspergilosis necrotizante crnica (o semiinvasora) se observa en pac ientes de edad avanzada co n procesos subyacentes
(EPOC o sarcoidos is) o corticoterapia pro longada . La sintomatologa es inespecfica (tos, febrcula o prdida ponderal) y rad iolgicamente se expresa por infiltrados crn icos loca lizados en los
lbulos superiores y engrosam iento pleural. Puede evolucionar
hacia la cavitacin. La lenta evolucin permite la fo rm acin de anticuerpos especficos frente a Aspergillus, cuya presencia apoya el
diagnstico.
La aspergilosis pulmonar invasora es el cuadro ms grave. Aparece en pac ientes inmunodeprimid os, principalmente pacientes
neutropnicos; en este caso, es el propio hongo filamentoso el
que invade el parnquima pulmonar y produce una infeccin que
radiolgica mente adquiere el aspecto de una neumona cavitada,
siendo caracterstica la presencia del "signo del halo". El tratamiento
de eleccin es el voriconazol, asociado en ocasiones a una equinocandina.
Figura 44. Hifas de paredes lisas, septadas y con dicotomizacin

en ngulo agudo, compatibles con Aspergillus
Zigomicosis o mucormicosis
Rene todas las infecciones causadas por hongos de la clase
Zygomycetes. Incluye hongos del orden de los mucorales, destacando
determinadas especies de los g neros Rhizopus, Rhizomucor y Cun-
ninghamella.
Anfotericina B liposoma l es mucho menos nefrotxica que la anfotericina B clsi ca . Este frmaco tiene --~.,...
acti vidad frente a Leishma nia.
En lo referente al diagnstico, puede ser difcil diferenciar colonizacin

de infeccin, pero no se deben menospreciar los hongos ambientales
aislados en cultivos de muestras cln icas, especialmente si son positivos en diferentes muestras y se observa en el examen microscpico
directo.
Los aislados de cultivos nasales con frecuencia se correlacionan directamente con una aspe rgilos is invasiva ulterior. En los co rtes histolgi-
En aspergi los is y mucormi cos is, lo que distingue colonizacin de infecc in activa es que, en este segundo caso, se observa el hongo invad iendo los tejidos.
Recuerda
Es una infeccin menos comn que la aspergilosis, pero es causa de

micosis en sujetos sanos y, con mayor frecuencia, en inmunodeprimidos. La infeccin se adqu iere mediante la inhalacin de esporas presentes en el suelo y restos vegeta les. Los factores de riesgo incluyen
la diabetes mel litus (particula rmente en situacin de descompensacin metablica aguda) y los tratamientos corticoideo, antibitico o
quimioterpico prolongados. El hongo tiene propens in a la invasin
vascu lar, produciendo trombos is y necrosis del tejido. La forma ms

comn es la forma rinocerebral en diabticos descompensados, si bien
se describen igualmente formas sinusales o pulmonares y digestivas
Crecen bien en medios habitua les para hongos y en medios para

bacterias a 25-37
originando colonias cremosas o pastosas constituidas por elementos levaduriformes ovoides que pueden gemar.
(Tabla 34) .
En medios de cultivo especiales (agar morfolgico) se observa la formacin de hifas o la presencia de estructuras alargadas y ramificada s
que se denominan pseudo hifas (C. glabrata no forma hifas ni pseu-
oc,
Mucormicosis
rinocerebral
Diabetes mal controlada
dohifas)
Mucormicosis
sinusal
o pulmonar
Trasplante de rganos, neoplasias hematolgicas,

tratamiento prolongado con desferroxamina
Mucormicosis
digestiva
Uremia, desnutricin grave, enfermedades diarreicas
Candida albicans se puede identificar presuntivamente por la formacin

de tubos germinales en suero humano y por la presencia de grandes esporas de pa red gru esa denominadas chlamydosporas. La demostracin
de pseudohifas en el examen en fresco, acompaado de un cultivo positivo, es diagnstico de las candidiasis superficiales.
En las micosis profundas, el diag nstico se establece por el examen
directo, la tincin histolg ica o por el aislamiento med iante cu ltivo
de muestras clnicas.
Las pruebas de deteccin de antgenos o anticuerpos no son tiles
o no estn estandarizadas.
Tabla 34. Localizaciones de la mucormicosis
En los cortes histolgicos, las hifas son gruesas, no septadas, con ram ificacin irregu lar en ngu lo recto, detalle que ayuda al diagnstico. Crecen
bien en los medios habituales, en 3-5 das. La identificacin de la especie
se realiza por la morfologa de la colonia y las caractersticas microscpicas (Figura 45).
El tratamiento de eleccin de candidiasis es con fluconazol (que no es

activo frente a C. krusei y algunas cepas de C. glabrata). Las alternativas,
particularmente en caso de candidemia grave o infeccin profunda, son
las equinocandinas y la anfotericina B (que no presenta actividad frente
a C. lusitaniae).
Criptococosis
Slo Cryptococcus neoformans es considerado patgeno. Es un hongo
levaduriforme que se asla del suelo, especia lmente en relacin con deyecciones de palomas.
La infeccin se adqu iere por inhalacin de levaduras del hongo. La infeccin pu lmonar t iene tendencia a la resolucin espontnea y es generalmente asintomtica. La disem inacin hematgena al sistema nervioso
central origina focos de levadu ras en reas perivasculares de la corteza,
ga nglios basa les y otras reas del sistema nervioso centra l. En inmunodeprimidos, es frecuente que se manifieste como meningoencefalitis (en
pacientes en tratamiento con corticoides e infeccin VIH con recuento
de linfocitos T-CD4+ menor de 100/J.ll).
Figura 45. Biopsia del seno maxilar en un paciente neutropnico
con mucormicosis rinocerebral. Se observan hifas gruesas, no septadas,

con dicotomizacin en ngu lo recto
El tratamiento de la mucormicosis se fundamenta en tres pilares: tratamiento antifngico (inicialmente anfotericina B liposomal, para continuar
con posaconazol como frmaco de mantenimiento), reversin del factor
de riesgo (por ejemplo, de la situacin de neutropenia mediante factor
estimulante de colonias o reversin de la situacin de cetoacidosis diabtica) y tratamiento qu irrgico (mediante la reseccin de todo el tej ido
necrtico).
Candidiasis
Diag nstico de la men ingitis e infeccin diseminada:

La tincin con tinta china del sedimento del LCR centrifugado demuestra la tpica levadura con una marcada cpsula. El examen con
tinta china tiene mayor sensibilidad en pacientes que estn en fase
de SIDA. En el examen en fresco o con ca lcoflor se observan levaduras ova les, grandes (3-8 J.lm), con yemas unidas por una base
estrecha a la clu la progenitora .
La deteccin del antgeno capsular mediante tcnica de aglutinacin de partculas de ltex en LCR o suero es ms sensible que la
tincin, y es positivo en la mayora de los casos de meningitis.
El cu ltivo apo rta el diagnsti co definitivo; C. neoformans a veces
se elimina por orina de pacientes con meningitis y se puede aislar de sangre hasta en un 30% de pacientes, especia lmente en
pacientes con SIDA. Todos los miembros del gnero producen
ureasa.
Es la infeccin fngica ms comn. La especie ca usante ms frecuente

es Candida albicans, pero C. tropica/is, C. parapsilosis, C. krusei y C. glabrata
tambin pueden producir candidiasis invasivas. C. parapsilosis se asocia a
El tratam iento de primera eleccin en caso de infeccin grave (meningitis) es la anfotericina B liposomal, a veces asociada a 5-flucitosina. Tam-
infeccin del catter y endoca rditis. Las especies patgenas se aslan en

ocasiones como saprfitos de la mucosa ora l, intestinal o vag inal.
secundaria.
18 Infecciones por hongos
bin se puede emplea r fluconazol, especia lmente ltil como profila xis
Aspergillus es un hongo filamentoso que produce infeccin en
"
Los hongos del orden de los mucorales producen cuadros de

zigomicosis o mucormicosis rinocerebral en pacientes con cetoacidosis diabtica y en neutropnicos.
"
Candida albicans produce infeccin de catteres intravenosos
pacientes inmunodeprimidos, especialmente neutropnicos.

La infeccin ms importante que produce es neumona cavitada; tambin puede producir sinusitis y, ms raramente, afectacin de otras localizaciones.
"
" El diagnstico definitivo de la infeccin se establece demostrando la invasin tisular por parte del hongo. El tratamiento de
eleccin en el momento actual es el voriconazol, siendo igualmente tiles la anfotericina 8 y las equinocandinas.
18
mediado por un mecanismo inmunolgico (aspergilosis broncopulmonar alrgica).
Ideas clave J!!5

"
en pacientes con tratamiento antibitico prolongado o con nutricin parenteral.

"
Cryptococcus neoformans es una causa importante de meningitis en el paciente infectado porVIH con menos de 100 linfocitos
T-CD4+ totales por microlitro T-CD4+/ml.
Aspergillus puede producir tambin un cuadro de colonizacin
"
de cavidades tuberculosas residuales (aspergiloma) y un cuadro
Casos clnicos
3) Candidiasis invasora.
4) Actinomicosis.
Mujer de 65 aos, con antecedentes de asma crnico y crisis frecuentes que precisan tratamiento con glucocorticoides por va
sistmica, la ltima hace 15 das. Una semana antes de ingresar
en el hospital comienza con tos, expectoracin amarillenta, en
ocaciones con sangre, seguido de fiebre y aparicin de disnea,
que no mejora a pesar del tratamiento con amoxicilina-cido
clavulnico. En la placa de trax, al ingreso en el hospital, se
observan mltiples ndulos pulmonares, mal definidos, alguno
de ellos cavitado. De los diagnsticos siguientes, cul es el ms
probable?
Un excursionista ha regresado a Mxico despus de explorar unas

cuevas cerca del ro Mississippi (EE UU). No se encuentra bien y acude
al mdico que documenta radiolgicamente una neumonitis. En el
estudio microbiolgico de un lavado broncoalveolar se asla e identifica un hongo dimrfico, ya que crece como levadura en agar-sangre
incubado a 37 oc y como hongo filamentoso en el medio de Sabouraud incubado a 28 oc. De qu hongo cree que se trata, teniendo en
cuenta los datos epidemiolgicos y microbiolgicos aportados?
1)
2)
3)
4)
1) Aspergillus fumigatus.
2) Histop/asma capsu/atum.
3) Penicilliuna marneffei.
4) Candida albicans.
Infeccin por Aspergillus fumigatus.

Infeccin por Streptococcus pneumoniae.
Infeccin por Legionella pneumophy/a.
Neumona por Candida albicans.
RC: 2
RC: 1
RC: 2
Un paciente, con 57 aos y diabetes mellitus mal controlada, comienza con fiebre, dolor profundo en seno maxilar, congestin y
secrecin nasal serosanguinolenta. Se instaura tratamiento antibitico, sin objetivar mejora. En la evolucin de la enfermedad,
aparece ptosis palpebral y deterioro del nivel de consciencia. En
la TC se aprecia opacificacin de senos maxilares y frontales. Se
extrae muestra del seno, y en el laboratorio de microbiologa informan de la presencia de hifas no tabicadas. Cul es el diagnstico ms probable?
Una mujer de 40 aos, diabtica en tratamiento con insulina, ingresa por cetoacidosis. Unos das despus de su recuperacin metablica comienza con fiebre, dolor facial, cefalea, disminucin del
nivel de consciencia y enrojecimiento nasal con lesin negruzca en
fosa nasal derecha. Cul de estos diagnsticos es ms probable?
1) Aspergillosis.
2) Mucormicosis.
Case Study
An HIV-diagnosed patient is admitted to hospital because of low
consciousness level during the last two days. Days before, during
the last week, as his family explains, he had mild headache, nausea
and low-grade fever. No cranial trauma is reported. Last CD4+ ce lis
count was 42 per microliter. Cranial CT does not reveal any abnormality and lumbar puncture is performed, with the following findings: appearance is clear with high lymphocytes count, elevated
proteins and low glucose. Which statement is NOTTRUE?
1)
2)
3)
4)
Endocarditis por 5. aureus.

Infeccin por Mucor.
Carcinoma epidermoide.
Infeccin por M. tuberculosis.
RC: 2
1) Since this patient presents stage C3 of HIV infection, Meningitis

by Cryptococcus neoformans might be possible, but other options
could also explain this episode.

2) Cryptococcus capsular antigen should be detected in the cerebrospinal fluid, because this is more accurate than Chinese ink
stain test.
3) Meningitis by Cryptococcus neoformans is usual in HIV-infected
patients with CD4+ ce lis count lower than 100 per microliter.
4) Echinocandines are the best treatment option for these patients.
Correct answer: 4
Infecciones por parsitos
Es un tema amplio, complejo,

difcil de memorizar y fcil
de olvidar. Leishmania,
paludismo, Ameba y Giardia,
son los parsitos hacia los
que se debe dirigir el esfuerzo.
Del resto es recomendable
recordar los aspectos curiosos,
ya sean tpicos o atpicos.
19.1. Clasificacin de los parsitos
19.2. Frmacos antiparasitarios

Albendazol y mebendazol. Bloquean la entrada de g lucosa en
muchos nematodos intestina les. Sus principa les indicaciones son:
filariasis, ascariasis, hidatidosis y cisticercosis. No debe usarse en embarazo y lactancia.
Anfotericina B. Polieno que altera la membrana citoplasmtica de
hongos y protozoos. Ind icado en el tratam iento de la leishmaniasis
viscera l y de las infecciones del SNC por amebas de vida libre.
Antimoniato de meglumina (Giucantime"). Es un antimonial
pentavalente ind icado en leishman iasis. Aunque poco frecuente, su
efecto secundario principal consiste en la aparicin de arritmias por
Protozoos
Phylum sarcomastigophora (pseudpodos, flagelos):
Sarcodina (pseudpodos): Entamoeba, Acanthamoeba, Naeg/eria, Balamuthia.
Mastigophora (flagelados): Giardia, Oientamoeba, Trichomonas,
Leishmania, Trypanosoma.
Phy/um apicomplexa (microtbulos apica les):
Coccidia: lsospora, Cyc/ospora, Cryptosporidium, Microsporidio,
Sarcocystis, Toxoplasma.
Haemosporina: Plasmodium.
Piroplasmia: Babesia.
Phylum ciliophora (ciliados): Balantidium coli.
Helmintos
Phylum nemathelminthes, nemtodos o gusanos redondos:
Enterobius, Trichuris trichiura, Ascaris, Ancylostoma, Strongyloides,
Anisakis, Toxocara.
Trichinella, Filarias.
Phylum platyhelminthes o gusanos planos:
Trematodos o duelas: Fasciola, Schistosoma, Clonorchis, Paragonimus.
Cestodos o tenias: intestina les (T. so/ium, T. saginata, Oiphyl/obothrium latum, Oipylidium caninum, Hymenolepis diminuta); tisulares (Echinococcus granulosus, E. multilocularis).
prolongacin del intervalo QT.

Atovacuona-proguanil (Malarone"). Empleado en el tratamiento
de las formas intrahepticas de Plasmodium fa/ciparum. Igualmente, se utiliza junto con cloroquina para la profila xis del paludismo.
Debe evitarse durante el embarazo y en pacientes con insuficiencia renal.
Cloroquina . Sigue constituyendo el frmaco de primera eleccin

para el tratamiento y profi laxis del pa lud ismo provocado por cepas
de Plasmodium sensibles. Dentro de su ciclo bio lg ico, acta a nivel
de los esquizontes (esquizonticida). Puede producir cardiotoxicidad
(prolongacin del interva lo QT), queratopata (opacidades cornea les
reversibles), retinopata (en ocasiones irreversible y progresiva tras la
suspensin del frmaco) y distonas (particularmente en su administracin conjunta con metronidazol). Se puede emplear en embarazadas.
Mefloquina. Esqu izonticida hemtica frente a todas las forma s de
Plasmodium, en estadios asexuados. Tratam iento y profilaxis de malaria en zonas resistentes a cloroqu ina. Puede utilizarse a partir del
segundo trimestre del embarazo y debe evitarse en sujetos con antecedentes de trastornos psiquitricos graves, epilepsia o alteracin
del ritmo cardaco.
Primaquina. Accin frente a las formas hepticas "latentes" de malaria, por Plasmodium vivax y ova le (h ipnozotos). Puede producir anemia hemoltica en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshid rogenasa .
Quinina. Tra tamiento de la ma laria resistente por Plasmodium falciparum. Esquizonticida hemtico. Puede producir hipoglucemia, arritmias y cinconismo (acfenos, cefalea, visin borrosa). Se administra
asociada a doxiciclina o clindamicina (en nios y embarazadas).
19
Doxiciclina. Es una tetraciclina. Ant ibitico de amplio espectro que
Algunos de estos term inarn desarro llndose en formas sexuales (game-
se utiliza junto con la qu inina pa ra el tratamiento de la ma laria por P
tocitos), que al ser a su vez ingeridos durante la picadura del mosquito
falciparum. No debe administrarse durante el embarazo ni en nios
Anopheles perm iten que se complete el ciclo biolgico del parsito.
menores de ocho aos, y produce alteraciones gastrointestinales y

fotosensibilidad, circunstanc ia que dificulta su empleo en pases tro-
En las formas de P vivax y P ovale, los merozotos hepticos pueden que-
picales.
dar en estado latente (hipnozotos), facilitando recadas; esto no ocurre
Dietilcarbamacina. Tratam iento de eleccin de las fil arias linfticas

(Wuchereria bancrofti, Loa loa, Mansonella perstans).
lvermectina. Tratamiento de eleccin de algunos nematodos intestina les, como Strongyloides stercoralis;tisulares (larva migratoria cutnea), y algunas filarias (Onchocerca volvulus).
Pamoato de pirantel. Tratamiento de asca ridiasis y oxiuros.
Paromomicina. Am inog lucsido ind icado en el tratamiento de las
formas intestinales de ameb iasis por Entamoeba histolytica (amebi-
en el resto de las especies de Plasmodium (Figura 46) .
cida luminal). Es de eleccin en el emba razo, ya que su absorcin

Esporozotos
sistmica es muy reduc ida.
Pentamidina. Tratamiento de segunda lnea de la leishmaniasis

visceral, Pneumocystis jiroveci (en caso de alergia o toxicidad al cotri-
Gametocitos
Hepatocitos
moxazol) y tripanosom iasis africana.
Pirimetamina ms sulfadoxina (Fansidar). Esquizonticida frente

al Plasmodium falciparum. Tambin es activo frente a la toxoplasmosis.
Sulfadiacina ms pirimetamina. Tratamiento de eleccin de la toxoplasmosis cerebral. Entre sus efectos adversos destaca la leucopenia, que se puede prevenir asociando suplementos de cido folnico.
Praziquantel. Constituye el tratam iento de eleccin de t rematodos

y cestodos, como la cisticercosis, clo no rqu iasis o esquistosomiasis.
No se puede dar durante el embarazo.
Metronidazol y tinidazol. Tratamiento de bacterias anaerobias y
Figura 46. Ciclo bi olgico del Plasmodium
diversos protozoos, tales como Entamoeba histolytica (amebicidas tisu lares), Giardia lamblia o Trichomonas vaginalis. Contraind icados en
Clnica
el primer tr imestre del emba razo. Pueden producir neurotoxicidad

(neuropata perifrica o convulsiones en pacient es con insuficiencia
Las infecciones en la edad adu lta pueden ser asintomticas. Si n embargo,
hepatocelular) y efecto disu lfi ram con el consumo de bebidas alco-
lo ms frecuente es que cursen inicialmente con prdromos de tipo "vira l"
hlicas.
(fiebre, cefalea, dolores generalizados y diarrea), que se ven seguidos de

accesos paldicos clsicos: fiebre, escalofros y t iritonas a intervalos regulares. No obstante, en la prctica cln ica lo habitual es que la fiebre tenga
1 9.3. Paludismo
un carcter ms bien irregular. A largo plazo se puede desarrollar anemia

y esplenomega lia. Es im portan te recordar que, ante la presencia de fiebre
al regreso de una zona pa ldica, e independientemente del periodo de
Es la enfermedad parasitaria ms importante en el ser humano, y se estima
incubacin, se debe considerar el d iagnstico de pa ludismo mientras no
que causa entre uno y tres millones de muertes anuales. El agente causal es
se demuestre lo contrario; este principio se aplica an cuando el paciente
transmitido por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles.
refiera haber realizado la profi laxis correctamente.
Etiologa
Complicaciones crnicas
Clsicamente se han incluido cuatro especies dentro del gnero Plasmo-
Esplenomegalia tropical (esplenomega lia pa ldica hiperreactiva).
dium: vivax, ovale, malariae y falciparum (el ms grave, responsable de la
Producida por reaccin inmunitaria anormal, se acompaa de hiper-
mayor parte de los casos letales).
gammaglobulinemia .
Ms recientemen te se ha identificado una quinta especie (P knowlesi) ca-
depsito glomeru lar de inmu nocomplejos, con histologa de glome-
paz de producir enfermedad en el ser humano. La picadura del mosqu ito
ru lonefritis focal y seg m entaria.
Nefropata paldica asociada a P malariae: sndrome nefrtico por
Anophe les inocula esporozotos del protozoo que se d irigen a los hepatocitos del husped, donde se transforman en merozotos (fase preeritrocitaria).
Complicaciones de paludismo grave

por Plasmodium falciparum
Tras la ruptura de los hepatocitos, se liberan los merozotos, que invaden

rp idamente los hemates y se transforman en trofozotos en un ciclo que
P falciparum provoca, adems de la destruccin de los hemates, la adhesin
dura 48 horas (72 horas en P malariae). Los hemates se rompen, liberan-
de los mismos al endotelio vascu lar, por lo que tiene un curso ms grave con
do nuevos trofozotos que invaden nuevos hemates.
trastornos circulatorios, sobre todo en cerebro (paludismo cerebral) y corazn.
Paludismo cerebral. Encefalopata por trastorno circulatorio san-
Se recomienda realizar exanguinotransfusin cuando el grado de parasi-
guneo. Cursa, sobre todo, con alteracin del nivel de consciencia,
temia es superior al 10% y el paciente simultneamente presenta altera-
siendo menos frecuentes las convu lsiones (que aparecen en 50% de
ciones neurolgicas, edema pulmonar o fracaso renal. En los casos por P
los casos) o la apa rici n de foca lidad neurolgica. Se acompaa de
vivaxy ovale, para el tratamiento de los hipnozotos (formas "durmientes"

hepticas), se emplea primaquina asociado al resto del t ratami ento convencional.
una mortalidad del 20% en ad ultos a pesar del tratam iento.

Hipoglucemia. Causada por el consumo de glucosa por parte del
husped y parsito, y fa llo en la neoglucognesis heptica. Resulta
particu larmente grave en nios y embarazadas. Puede ser agravada
Quimioprofilaxis
por la quinina y la quinidina, que estimu lan la secrecin de insu lina.

Insuficiencia renal. Sim ilar a la necrosis tubular aguda y marcador
Debe iniciarse antes del viaje y continuarse despus del regreso. La dura-
de ma l pronstico.
cin, antes y despus, depender del frmaco empleado.
Otras. Edema pulmonar no cardiognico (morta lidad superior al
Formas sensibles a cloroquina: cloroqu ina (se inicia a lo largo de
80%), trombopen ia, coagulacin intravascular diseminada, sepsis
la semana previa al viaje, y se debe mantener cuatro semanas tras la
(sobre todo, por sobreinfeccin por Salmonella) o acidosis lctica.
vuelta). Se puede emplear durante el embarazo.

Formas resistentes a cloroquina: atovacuona ms proguanil (des-
Diagnstico
de dos o tres das antes del viaje, puede suspenderse una semana
despus de la vuelta). Otras posibilidades seran la mefloquina (que
Se realiza mediante la visualizacin de las formas asexua les del parsito
tambin se inicia una semana antes y se debe mantener cuatro se-
en una muestra de sangre perifrica (frotis/gota gruesa) teida con Giem-
manas tras la vuelta) o la doxiciclina .
sa; tambin es til la deteccin de antgeno pa ldico en sangre mediante

tcnicas de inmunocromatografa .
Una vez finalizada la profilaxis conviene administrar primaquina con objeto de evitar recidivas tardas por P vivax o P ovale.
El grado de parasitemia (nmero de hemates parasitados por cada 1.000

clulas o por ~1) tiene re lacin con el pronstico. En las infecciones por
P falciparum, la parasitemia real es superior a la objetivada en sang re perifrica, como consecuencia del secuestro de hemates por ad hesin al
19.4. Leishmaniasis visceral
endotelio vascu lar.

La leishman iasis viscera l o ka/a-azar ("fiebre negra" en hindi) est produci-
Tratamiento
da por especies del Leishmania donovani complex. Gran parte de los casos
de Leishmaniasis visceral reportados en Mxico son debidos a L. chagasi,
P. falciparum sensible a cloroquina y P. vivax, P. ovale, P. malariae (que suelen ser sensibles de forma universal a la cloroquina):
cloroquina (cada vez hay menos regiones con paludismo fa lcparo
sensible a la cloroquina).
P. fa/ciparum resistente a cloroquina: quinina con doxiciclina; en
nios y embarazadas se utiliza quinina con clindamicina. Son alternativa atovacuona con proguanil (Ma larone'"), derivados de la arte-
que junto con L. infantum forman parte del L. donovanicomp/ex.

Si bien en este captulo, se va a dedicar ms al estudio de la forma visceral,
hay que saber que existe una forma cutnea, que a su vez tiene la variante localizada y la difusa. De hecho, es relativamente frecuente ver casos
de leishmaniasis cutnea en nuestro pas, ya que estados como Ch iapas,
Oaxaca, Campeche, Qu intana Roo, Tabasco, Yucatn y Veracruz son las
m isina (artemter con lumefantrina), o mefloqu ina (no se considera
principales zonas endm icas. Los casos de Leishman iasis cut nea estn
de primera eleccin por ser peor tolerada). En caso de pa ludismo
ca usados por L. mexicana, L. brazilensis y ms raramente L. panamensis.
grave, se debe realiza r tratamiento por va parenteral con quin ina o

quin id ina y/o lumefantrina por va intravenosa, y considerar el ingre-
En la forma cutnea loca lizada, en Mxico predominan las lceras ni-
so en una Unidad de Cuidados Intensivos.
cas en reas corporales expuestas (cara, tronco, extremidades). El periodo de incubacin vara de una a doce semanas, aunque puede ser ms
prolongado. La lesin in icial es una ppula que evoluciona a un ndulo
Tratamiento
Profilaxis
Plasmodium
falciparum sensible
a cloroquina
Otras especies
de Plasmodium
Cloroquina
Plasmodium
falciparum resistente
a cloroquina
Quin ina ms doxiciclina
Mefloquina
Quin ina ms clindamicina
Atovacunona
Cloroquina
eritematoso, pru riginoso e indoloro, acompaada hasta en un 30% de los

casos de adenopata regional. Es conocida como " lcera de los ch icleros"
Primaquina
debido a que fue encontrada en trabaj adores que extraan la goma del
(slo hipnozoitos
rbol del chicle, y con frecuenc ia se observaba afectando el pabelln auricular, de cu rso progresivo y mutilante. La infeccin se produce desde
de P. vivax o P. ovale)
Atovacunona
ms proguanil
ms proguani l
Doxiclina
Mefloquina
Primaqu ina
Artmeter ms
Azitromicina
(en primer
trimestre
del embarazo)
lumefantrina
Quinina
y/o lumefantrina i.v.
Tabla 35. Tratamiento y profilaxis de la malaria
19 Infecciones por parsitos
el reservorio, habitualmente el perro en nuestro medio, y se transmite al

hombre por la picadura de un dptero del gnero Phlebotomus.
Clnica
La enfermedad puede afectar a sujetos inmunocompetentes e inmunodeprimidos (pacientes con infeccin por VIH y recuento de linfocitos
T-CD4+ < 200/~1). Entre sus manifestaciones clnicas, son caractersticas la
fiebre, de predomin io nocturno, la esplenomega lia, la pancitopenia con
linfomonocitosis relativa y la hipergammaglobulinemia policlonal con inmunoclomplejos circulantes.
19
Tambin pueden existir adenopatas. En las etapas ms avanzadas existe

edema e hiperpigmentacin (q ue justifica su nombre clsico "fiebre negra") (Figura 47).
'
En el paciente VIH, la hipergammaglobulinemia (habitual en estadios ava nzados) no tiene por qu sugerir
leishman iasis.
Fiebre
nocturna
Hepatoesplenomegalia
Adenopatas
Figu ra 48. Medu lograma donde se observan amastigotes

de Leishmania
19.5. Giardia /amblia (G. intestina lis)

Pancitopenia
De distribucin mund ial, se adquiere por ingesta de agua contam inada

o de persona a persona por va fecooral. Es una de las etiologas de la
diarrea del viajero. Tambin produce infecciones en personas con dficit
selectivo de lgA, y con menos frecuencia, en situaciones de hipogammaglobulinemia (agammaglobu linemia, mieloma mltiple o leucemia
linftica crnica).
Anida en el duodeno y en el intestino proximal y suele cursar de forma
asintomtica (60% de los casos) aunque sus manifestaciones clnicas son
muy variables, e incluyen cuadros de d ia rrea crn ica con malabsorcin y
prdida de peso, o bien flatul encia, nuseas y d iarrea intermitente (que
puede recordar al snd rome del colon irritable).
Hiperpigmentacin en parte distal

de las extremidades
(tardo)
Figura 47 . Manifestaciones clnicas de la leismaniais visceral
Diagnstico
Se utiliza la aspiracin y biopsia de mdula sea para visual izacin de los
amastigotes de Leishmania en el interior de los macrfagos; tambin se puede realiza r cu ltivo en medio NNN y serologa. La pu ncin esplnica, aunque
tiene gran sensibilidad, no se suele emplear en pases desarrollados por el
riesgo de sangrado. La prueba cutnea con leishmanina (intradermorreac-
El diagnstico se realiza por demostracin del parsito en las heces (trofozoitos o quistes), o por deteccin de antgeno en heces, con lo que se
consigue el diagnstico en ms de la mitad de los casos; el aspirado y
biopsia duodena l son tiles cuando el estudio de heces es negativo.
El tratam iento es metronidazol o tinidazol; durante el primer trimestre del
embarazo puede ser preferible uti lizar paromomicina.
19.6. Amebiasis
cin de Montenegro) suele ser negativa en las formas viscerales (Figura 48).
Tratamiento
Se utiliza anfotericina B liposoma l. Como alternativas: antimon iales pentava lentes (a ntimoniato de meglumina o esti bog luconato sdico), pentamidina, alopurinol, tluconazol o interfern-a.
Entamoeba histolytica
Ameba de distribucin mund ial (aunque es ms frecuente en reas tropicales o subtropica les en vas de desarrollo). Existe una especie no patgena (E. dispar) cuyos quistes y trofozoitos tienen el mismo aspecto que los
de E. histolytica (patgena) siendo las diferencias antignicas.
Los factores de riesgo conocidos para presentar un absceso amebiano
templadas o mal cloradas. Naegleria y Balamuthia afectan a inmunocompe-
heptico son el sexo masculino, estar en la tercera a la quinta dcada de
tentes, mientras que Acanthamoeba afecta a inmunodeprimidos. No existe
la vida, alcoholismo, padecimientos oncolg icos, prcticas homosexuales, inmunosupresin y habitar o viaja r a zonas endm icas.
ningn tratamiento eficaz, aunque puede emplearse anfotericina B o azoles.

Naegleria atraviesa la mucosa olfatoria y llega al SNC, donde provoca
Puede producir mltiples manifestaciones, desde estado de portador
Acanthamoeba y Balamuthia penetran por in ha lacin o la piel, y por
meningoencefa lit is aguda fulm inante.

asintomtico (la situacin ms frecuente) a cuad ros de diarrea poco im-
va sangunea alcanzan el SNC, donde provocan men ingoencefalitis
portante o de disentera grave, con ocasional ulceracin coln ica. Por va
granu lomatosa crnica.
hematgena, desde el co lon puede llegar al hgado, provocando la formacin de un absceso amebiano heptico con tpico conten ido achocolatado. Otra complicac in es la presencia de masas pseudotumora les en
el ciego (amebomas). Cuando se presenta el absceso amebiano heptico
suele existir una clnica de presentacin aguda consistente en fiebre de
y
una o dos semanas de evolucin y con temperaturas de entre 38,5
oc
39,5
oc, as como dolor en
19.7. Tripanosomiasis
Trypanosoma cruzi
hipocondrio derecho y hepatomega lia. Pa ra
viajeros que regresan de una zona endmica, la presentacin por lo ge-
Responsable de la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana),
neral ocurre dentro de un periodo comprendido entre las 8 a 20 semanas.
transmitida por las heces de chinches de subfami lia Triatominae. La enfermedad aguda cursa con lesin inflamatoria en el rea de entrada, acom-
Ocasionalmente, la presentacin puede ser ms crn ica con meses de
paada de adenopata regional; cuando el inculo es en el rea facial, se
fiebre, prdida de peso y dolor abdominal.
observa el llamado signo de Romaa (edema ocular y periocular). La fase

crnica cursa con miocardiopata simi lar a la dilatada (es la causa ms fre-
Los pacientes con absceso heptico amebiano generalmente tienen leu-
cuente de miocarditis infecciosa a nivel mundial) y los llamados "megasn-
cocitosis moderada y anem ia. La fosfatasa alca lina se eleva con cierta fre-
dromes" (megaesfago y megacolon). El d iagnstico se real iza mediante
cuenc ia, as como las transaminasas hepticas.
serologa y el tratamiento se basa en el benznidazol o en el nifurtimox, que
Para el diagnstico ser n tiles, tanto la m icroscopa fecal, del patgeno,
cin.
son ms eficaces y mejor tolerados en nios y en la fase aguda de la infeccomo la ECO abdom inal.
Trypanosoma brucei
El diagnstico de la amebiasis intestinal se realiza mediante el examen
directo de heces, mientras que el absceso amebiano debe diagnosticarse
por serologa, con una sensibilidad del90% a partir de la primera semana.
Causa la enfermedad del sueo (tripanosomiasis africana), transmitida por la mosca ts-ts (Giossina spp). Tiene una fase inicial con fiebre,
Caractersticamente, y a diferencia de las disentera bacteriana, no cursa
adenopatas, esplenomegalia (fase hemolinftica), seguida de otra fase
con presencia de leucocitos en las heces debido a la destruccin de estas
ms tarda con encefa litis (la que merece el apelativo de "enfermedad del
clulas por el parsito.
sueo"). Exist en dos subespecies: T brucei gambiense (frica occidental;

reservorio, el hombre) y T brucei rhodesiense (frica oriental; reservorio,
antlopes y otros mamferos) de curso ms rp ido que la forma "occidental". El diagnstico se establece mediante la demostracin del parsito en
No es necesa rio para el di agnstico de amebiasis hacer una puncin del absceso heptico.
Es complicado diferenciar entre E. histolytica (patgena) y E. dispar (no pa-
sangre, tejidos o LCR (tincin de Giemsa), as como por serolog a. En el

tratam iento se emplea suramina, pentamidina, eflorni tina o melarsoprol.
19.8. Babesiosis
tgena); el hallazgo de trofozotos hematfagos permite diagnosticar colitis amebiana; tamb in es til la deteccin de antgenos de E. histolytica
en heces y la serologa.
Babesia microti es el agente etio lgico de esta enfermedad, transmitida
El tratamiento, tanto de la infecc in intestinal como de la heptica, debe
tados Unidos. Produce infeccin eritrocitaria, con una clnica similar al

paludismo (anemia hemoltica, infartos y rotura esplnica). Los pacientes
por garrapatas y propia de determinadas zonas de Centroeuropa y Esincluir un amebicida tisular (metronidazol, tin idazol o cloroquina), seguido de un amebicida luminal para erradicar el estado de portador asintomtico. Dentro de estos ltimos se puede utilizar paromomicina, siendo
de segunda eleccin el iodoquinol o el furoato de diloxanida. El absceso
heptico suele resolverse bajo tratamiento md ico, sin necesidad de drenaje quirrg ico ni percutneo (excepto en caso de ausencia de respuesta
con el tratam iento md ico o riesgo de rotura inminente) .
esplenectomizados pueden desarrollar formas ms graves. El diag nstico

se realiza por visualizacin en extensin de sangre perifrica (Giemsa), serologa o PCR. Para el tratamiento se emplea atovacuona con azitromicina
o quin ina con clindamicina .
19.9. Teniasis
Amebas de vida libre

Existen tres gneros de amebas de vida libre, Naegleria, Acanthamoeba y
Taenia solium (procedente del cerdo) y T saginata (procedente del gana-
Balamuthia, que causan infeccin en el sistema nervioso central (SNC); en
do bovino). La ingesta de huevos ocasiona una infestacin por la larva,
todos los casos, la infeccin se adquiere por contacto con aguas estancadas,
en vez del parsito adu lto, que produce una enfermedad denominada
cisticercosis. La cisticercosis afecta al msculo y al SNC, cursa con lesiones
qusticas que evolucionan a calcificaciones en dichas zonas y, en ocasio-
19
19.12. Estrongiloidiasis
nes, crisis comiciales. El tratamiento se basa en praziquantel o albendazol.
19.1 O. Ascariasis
Infestacin por Ascaris lumbricoides, con una fase de desarrollo pulmonar
que puede ocasionar infiltrados pulmonares con eosinofilia. (Figura 49).
Producida por Strongyloides stercoralis. Ocasiona infeccin pulmonar con

infi ltrados, eosinofi lia y dia rreas. En pacientes con alteracin de la inmunidad celular (por ejemplo, infeccin por VIH) se produce una replicacin
incontrolada del parsito y las larvas invaden mltiples tejidos, incluido el
SNC provocando microhemorragias, sepsis, meningitis o peritonitis por
bacilos gramnegativos, que alcanzan los tejidos transportados en la cutcu la externa de las larvas. Los pacientes con sndrome de hiperinfestacin
pueden presentar lesiones cutneas purpricas o petequiales y afectacin pulmonar grave con tos, disnea y hemoptisis acompaadas de un
patrn intersticial reticulonodular difuso en la TC con frecuente aparicin
de distrs respiratorio. La mayora de los pacientes fallece generalmente
en el seno de un fallo multiorgn ico. El diagnstico se realiza por examen
de heces y el tratamiento con ivermectina (Figura 50).
Figura 49. Ascaris lumbricoides

La ascariasis es la helmintiasis intestina l ms frecuente en el mundo, sobre
todo en frica, Latinoamrica y zonas de Asia, con una estimacin de 807
millones de sujetos infectados. Predomina en condiciones que favorecen
su desarrollo, tales como sanidad deficiente y climas clidos o templados.
Figura 50. Strongyloides stercolaris
La morbimortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe, sobre todo, a la obstruccin intestinal y a la m igracin de los nematodos a
conductos biliar y pancretico. Las infecciones crnicas contribuyen a la
desnutricin de los escolares y retardo en el crecimiento, en especial en
zonas endmicas, con altas frecuencias de poli parasitismo.
A nivel intestinal, los parsitos no se fijan a la mucosa, dependen de su
poderosa musculatura para evitar ser arrastrados por los movimientos pe-
19.13. Tri quin o Si S

Producida por Trichine/la spira/is, de d istribucin universal, tras la ingestin
de carne de cerdo poco cocinada o derivados crnicos procedentes de animales infestados por larvas. El hombre constituye un husped accidental.
ristlticos. En infecciones con pocos nematodos, los signos y sntomas son

vagos o no los hay. Se ha reportado dolor abdominal, diarrea, anorexia.
Ocasiona clnica d igestiva (por la presencia del gusano adulto en el intestino), seguida de los sntomas derivados de la presencia de larvas en los
msculos: fiebre, mialgias, edema orbitario, hemorragias conjuntivales y,
ocasionalmente, miocarditis, con eosinofilia. El diagnstico se realiza me-
Cuando la carga parasitaria es alta, la parasitosis se asocia a dolor y distensin abdominales, nusea, vmito, movim ientos peristlticos dism inui-
diante serologa o biopsia muscu lar. No existe un tratamiento satisfactorio;

el mebendazol es eficaz contra los gusanos adu ltos del intestino; para la
dos. En estos casos, es frecuente observar distensin abdomina l.
miositis o miocarditis se pueden usar sal icilatos o esteroides.
El diagnstico depende de la identificacin de los nematodos adultos eliminados por el recto u otros orificios corporales y el hallazgo de huevos
en exmenes fecales y el tratamiento es con albendazol.
Miositis (mialgias, CPK elevada), edema periorbitario

y eosinofi lia, habiendo comido cerdo o jabal que no
pas control san itario, sugiere triquinosis.
19.11. Oxiuriasis o enterobiasis

19.14. Anquilostomiasis
Infeccin por Enterobius vermicularis. Se transmite por va fecooral, y ocasiona prurito ana l y perinea l, de predom inio vespertino, y bruxismo (rechinar de dientes). El diagnstico se establece mediante la visua lizacin
de los huevos del parsito en una cinta adhesiva transparente aplicada
a los mrgenes del ano (test de Graham). Tratamiento con mebendazol,
Producida por los dos gneros de anquilostoma (Ancylostoma duodenale y Necator americanus), la mayor parte de los infectados permanecen
asintomticos. Puede produce anemia ferropnica e hipoproteinemia en
albendazol o pamoato de pirantel.
pacientes mal nutridos. Su tratamiento incluye albendazol o mebendazol.
19.15. Hidatidosis
Perforacin intratorcca (trnsito hepatopulmonar). Dolor en

hombro, tos con expu lsin de vesculas hijas o hidtides en forma
de vmica y bilis.
Etiopatogenia
Diagnstico
En Eu ropa Meridi onal la enfermedad es causada por la form a larva ria del
Echinococcus granulosus, mientra s que E. multilocularis predomina en las
reg iones subrticas y Europa Cent ral.
Los perros son los huspedes defin itivos, almacenan los g usanos adultos en su intestino. Los huevos embrionados sa len con las heces y pasan al husped intermediari o, como ganado, ovejas, roedores y el hombre. La mayora de las infecciones en el hombre se producen en la niez
debidas a la ingestin de material contaminado por heces de perro;
Analtica. Hasta el 25-40% de los pacientes puede presentar eosi nofil ia en sangre perifrica.
La radiografa simple puede mostrar una elevacin d iafragmtica
derecha y una masa heptica calcificada. La ecografa y la TC tienen
gra n rendimiento, observndose una masa, con frec uencia polilobulada (Figura 52).
la tenia penetra en el intestino y, por va portal, llega al hgado, desde

donde puede pasar hacia el pu lmn y otros rga nos. En el 70% de los
casos se produce afectacin heptica, por lo genera l en lbul o derecho
(Figura S1).
..
~.
..
..
o
..
()>
Figura 52. TC que muestra un quiste hidatd ico esplnico de gran

tamao
Figura S1. Echinococcus granulosus
Clnica
El parsito tiene un crecimiento lento a nivel visceral y no suele dar sntomas, siendo lo ms comn un discreto dolor e hipersensibilidad abdom inal. En ocasiones se pa lpa una masa en hipocondrio derecho o hepatomega lia. Las complicaciones son poco frecuentes. Es muy rara la ictericia.
La forma pulmonar suele ser un hallazgo radiolg ico, pero puede ocasionar tos, dolor torcico y, a veces, expulsin del material por va area en
forma de"pellejos de uva"(vmica).
Lesin de conten ido lquido en hgado (ecografa o

TC) y eosi nofilia sugiere qu iste hidatdico.
Complicaciones
Rotura a la va biliar. Es la complicacin ms frecuente (5- 1Oo/o). Se
manifiesta por clico biliar, ictericia y prurito.
Sobreinfeccn. Hepatomegalia dolorosa, esca lofros, fiebre en picos, absceso pulmonar.
Rotura a la cavidad peritoneal. Dolor abdominal brusco y shock
anafi lctico, que puede ser mortal.
La prueba de aglutinacin indirecta es positi va en el 85% de

los pacientes, particu larmente con quistes hepticos; se negativiza en la mayora de los casos tras la ciruga. El test de Casoni
es pos it ivo en el 90%, y puede seguir positivo tras la extirpacin
del quiste. Actua lmente se utiliza la lgG4 como marcador ms
especfi co, ya que se ha comprobado su negativizacin tras el
tratam iento mdico o qu irrgico; su aumento indica una nueva
reactivacin.
Tratamiento
La puncin gu iada por ecog rafa y aspiracin de los qu istes con inyeccin
de alcohol o sa lino hipertnico (tcnica PAlR) est extend indose como
tratamiento eficiente y seguro, ofreciendo una morta lidad menor que la
ciruga abierta y una morbilidad del 3-1 Oo/o, frente al 25-80% de la ciruga;
se recomienda rea lizar de forma simultnea tratam iento co n albendazol.
La OMS la ha recomendado como t ratamiento de eleccin para pases en
vas de desarrollo.
La ciruga consiste en una quistoperiquistectoma, evitando la rotura del
quiste. En caso de quistes grandes y mltiples, se recom ienda una hepatectoma parcial. Los quistes ca lcificados, pequeos y con serolog a negativa no precisa n reseccin. En pacientes ancianos y debilitados, puede
rea lizarse una reseccin parcial y marsupia lizacin. Se puede asociar tratamiento antiparasitario con albendazol.
19
linfedema en miembros inferiores. El d iagnstico se rea liza mediante

la visua lizacin de m icrofilarias en sangre extrada a media noche.
Onchocerca volvulus: filariasis cutnea, transmitida por la picadu-
ra de moscas. El cuadro cutneo producido por las microfilarias se

puede manifestar en forma de prurito, despigmentacin cutnea y
eosinofilia, provoca ceg uera por queratitis y coriorretinitis ("ceguera
de los ros").
El diagnstico se realiza por demostracin de la filara adulta en ndu los subcutneos, o de las microfilarias en la dermis (se toma la
muestra mediante "escarificacin" de la piel en zonas de prominencia
sea).
Figura 53. Quiste hidatdico
Filariasis cutneas: mosca o tbano, extraccin diurna de sangre. Filaras linfticas: mosquito, extraccin
nocturna de sangre.
19.16. Fasciola hepatica

Se adq uiere a parti r de la ingestin de berros silvestres o agua contamina-
Loa loa: filariasis cutnea, transmitida por picadura de tbano. Oca-
da. Produce fiebre y cl ni ca digestiva y heptica (dolor en hipocondrio de-
siona episodios de edema migratorio subcutneo ("edema de Cala-
y cola ng itis esclerosante), con marcada eosinofilia.
bar"), que se acompaa de eosinofil ia y conjuntivitis (m igracin por
El diagnstico se establece por serologa o deteccin d irecta del parsito
el ojo de la forma adu lta del nemtodo). El diagnstico se establece
recho, hepatomegalia
en heces. El tratamiento se realiza con triclabendazol, siendo el bitionol
el praziquantel alternativas de segunda lnea (Figura 54).
por demostracin de microfilarias en sangre extrada a medioda, o

de filara adulta en conjuntiva .
Mansonella perstans: filariasis de cavidades, se transmite por pica-
dura de mosquitos. Provoca cuadros de serositis. Se pueden encontrar las microfilaria s en sangre con extraccin de la misma a cualquier
Lesiones ocupantes de espacio hepticas
sugieren Fasciola.
y eosinofili a
hora del da, aunque son ms abundantes por la noche.

En lneas generales, el tratamiento de las filariasis se real iza con dietilcarbamacina o ivermectina.
19.18. Clonorquiasis
Producida por Clonorchis sinensis, transmitido por ingestin de pescado contaminado y circunscrita al Sudeste Asitico. Parasita la va biliar y puede ocasionar colangiocarcinoma a largo plazo. El d iagnstico se realiza por examen
en heces o bilis de aspirado duodena l, y el tratamiento con praziquantel.
19.19. Esquistosomiasis
Figura 54. Fascio/a hepatica
La infeccin por Schistosoma mansoni es endmica en el frica subsahariana y Oriente Med io, y ocasiona cuadros de fibrosis periportal con
hipertensin portal y pulmonar.
19.17. Filariasis
Producida por las distintas especies de filaras, nematodos tisu lares que
crecen en el tejido subcutneo y en los vasos linfticos. Es transmitida por
S. haematobium produce pa rasitacin de la vejiga urinaria, siendo responsable en ocasiones de la aparicin de un carcinoma vesica l de clulas
escamosas. El diagnstico se rea liza por estudio de heces u orina, segn
el caso, y tratamiento con praziquantel.
la picadura de artrpodos.
Formas clnicas
Wuchereria bancrofti y Brugia malayi: filariasis linfticas, ambas
transmitidas por la picadura de mosquito. Clnicamente presentan elefantiasis, W bancrofti con linfedema perineal y genital, y B. malayi con
S. haematobium aumenta la incidencia de carcinoma escamoso de vej iga (recurdese que el tumor ms
frecuente tanto urolgico como de vejiga, es el transicional).
Manual CTO de Med icina y Ciruga , 2.a edicin
19.20. Anisakiasis
4.0 Estadio larvario

(Adu lto)
Transmitida por la ingestin de pescado crudo o poco cocido contam inado por Anisakis simplex, que parasita la pared gstrica y ocasiona dolor
abdominal, nuseas y vm itos al cabo de 12-48 horas. En ocasiones puede ocasionar una lesin pseudotumoral, con clnica de obstruccin intestina l, as como manifestaciones alrg icas. El hombre acta como husped accidental, circunstancia que impide que la larva alcance el estad io
maduro. Tanto el diagnstico como el tratamiento se real izan med iante
endoscopia. La congelacin de los alimentos (-20 C) puede prevenir su
adquisicin (Figura SS).
r :.
6<:\\
'&)
Estado 1.";0 larvario

(Huevo)
1~
\../ ;
Estado 2.'do larvario

(Larva infectante)
\_
.
.,
~
.-
. .:;
'
~-
'
j.
_/">
Si, tras tomar pescado marinado, aparecen nuseas y

do lor abdominal, hay que sospechar Anisakis y rea lizar gastroscopia.
Husped 1.o
HOMBRE
___/
Husped 2.o
Husped
intermediario
La la rva NO alcanza
el estadio maduro
Figura SS. Ciclo biolg ico del Anisakis simplex
emprico de paludismo, tras realizar extraccin para un posterior examen de gota gruesa.
Ideas clave RS
"
Los protozoos intestinales no se asocian a eosinofilia; slo se ha

descrito con lsospora belli, y de forma espordica, con Oientamoeba fragilis.
"
La leishmaniasis visceral cursa con fiebre, esplenomegalia y

afectacin de mdula sea (citopenias hematolgicas); es habitual la presencia de hipergammaglobulinemia policlonal.
"
La eosinofilia es habitual en las infecciones por helmintos tisulares, o en la fase tisular de helmintos intestinales: Ascaris, Ancy/ostoma, Strongyloides, Toxocara, Trichine/la, Filarias, Echinococcus, Cisticercosis, Schistosoma, Fascio/a y otras duelas. En los
helmintos intestinales, la eosinofilia no es tan frecuente.
"
Protozoos relacionados con el agua: Giardia, amebas (Entamoeba histolytica, Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia), Jsospora,
Cyc/ospora, Cryptosporidium, microsporidios, (Encephalitozoon,
Enterocytozoon, Septata, Pleistophora, Vittaforma, Microsporidium).
"
"
Fiebre al regreso de un rea paldica : se debe sospechar paludismo y realizar examen de sangre perifrica (gota gruesa); si no
fuese posible realizarlo y el paciente tuviese datos de gravedad
(afectacin cerebral, cardaca ... ), se debe iniciar tratamiento
Pocos helmintos intestinales se asocian con anemia. Se debe

conocer:
Oiphyllobothrium Jatum, asociado con anemia megaloblstica por dficit de vitamina B, 2
Ancylostoma y Necator, asociados con anemia ferropnica.
1)
2)
3)
4)
Endocarditis infecciosa.
Leucemia de "clulas peludas':
Ehrlichiosis.
Leishmaniasis visceral.
Casos clnicos , /
Una mujer mexicana de 28 aos estuvo tres semanas viajando

por Kenia y Tanzania. El da de su regreso, comienza con fiebre
y postracin. Tras una semana as, presenta crisis comiciales generalizadas. Qu prueba realizara en primer lugar en el servicio de urgencias?
1)
2)
3)
4)
TC craneal.
Electroencefalograma .
Serologa de dengue y fiebre amarilla.
Frotis y gota gruesa de sangre perifrica .
RC: 4
Un hombre de 38 aos consult por fiebre de 4S das de evolucin y prdida de peso. Haba recibido distintos antibiticos sin
xito. Dos meses antes, haba estado en el norte de Marruecos.
Presentaba mal estado general, un soplo sistlico 11/VI en punta,
hepatomegalia de 7 cm y esplenomegalia de 12 cm. Leucocitos
2.1 OO/mm 3 , hemo-globina 9 g/di y plaquetas 34.000/ mm 3 Fosfatasa alcalina 340 U/1 (normal40-117), TGP 34S U/1 (normal S-43).
Cul es el diagnstico ms probable?
RC:4
Un varn de 64 aos de origen subsahariano consulta tras un
episodio de hematemesis franca "en posos de caf': En la anamnesis el paciente niega consumo de alcohol, frmacos u otros txicos. En la exploracin fsica se encuentra hemodinmicamente
estable y presenta semiologa asctica, con datos de circulacin
colateral en la pared abdominal. Las serologas para virus hepatotropos son negativas, y una ecografa abdominal muestra hepatomegalia y datos de hipertensin portal presinusoidal. Cul
considera que es la etiologa ms probable del cuadro?
1)
2)
3)
4)
Infestacin por Fasciola hepatica.

Infestacin por Schistosoma mansoni.
Intoxicacin por tetracloruro de carbono.
Infestacin por Schistosoma haematobium.
RC: 2
Paciente de 30 aos procedente de la India que consulta por un
cuadro de fiebre continua de 38-38,5 oc de dos meses de evolucin,
y hepatomegalia con gran esplenomegalia. Analticamente: pancitopenia e hipergammaglobulinemia. Cul es el diagnstico ms
probable?
1)
2)
3)
4)
Fiebre tifoidea.
Paludismo.
Esquistosomiasis.
Leishmaniasis.
RC: 4
Una mujer de 29 aos, natural de Cochabamba (Bolivia), residente
desde hace ms de 20 aos en nuestro pas y sin antecedentes personales ni familiares de inters, consulta por un sncope en reposo,
sin prdromos acompaantes. El ECG demuestra un bloqueo completo de rama derecha con muy frecuentes extrasstoles ventriculares. A la ananmesis dirigida refiere frecuentes episodios de pirosis y regurgitacin cida desde hace aos, as como estreimiento
crnico. Cul cree que constituye la etiologa ms verosmil?
1)
2)
3)
4)
Infeccin por Trypanosoma brucei.

Infeccin por Toxop/asma gondii.
Consumo subrepticio de diurticos.
Infeccin por Trypanosoma cruzi.
19
Un hombre de 43 aos, ingeniero de profesin, ha permanecido durante dos meses en la RD del Congo. A los ocho das de su
regreso, comienza con un cuadro de fiebre, escalofros, cefalea,
mialgias, nuseas y dolor abdominal. En la exploracin: esplenomegalia y discreta hepatomegalia. En la analtica sangunea destaca: Hb 9,8 g/dl; leucocitos 34,65 mm 3, plaquetas 97.000, AST
121, ALT 119 y Na 129. Es FALSO sobre esta patologa que:
1)
2)
3)
4)
Para su diagnstico es til un frotis y una gota gruesa.

Podra haberse evitado con una vacunacin correcta.
Es una enfermedad potencialmente mortal.
Las med idas de barrera son fundamentales en la prevencin.
RC: 2
Un cooperante sanitario de 36 aos que trabaja en los trpicos,
sufre desde hace dos meses un cuadro abdominal intermitente
de nuseas, heces pastosas, flatulencia, meteorismo y que le han
llevado a perder 3 kg de peso. Cul de los siguientes microorganismos sera con mayor probabilidad el responsable del cuadro?
1) Trichomonas hominis.
2) Staphy/ococcus aureus enterotoxignico.
3) Entamoeba coli.
4) Giardia lamblia.
RC: 4
RC:4
Case Study .
A 45-year-old man, with chronic alcoholism, but no other health
problems is admitted to hospital beca use of a two-week history
consisting of diarrhea, fever up to 38.5C and mild pain in the
right hypochondrium. Physical examination reveals hepatomegaly with no other findings. On analytics, high leucocytes count
and elevation of liver enzymes and alkaline phosphatase levels
are observed. Abdominal ultrasound is performed and hepatic abscess is diagnosed. Stool exam and serologic studies are
positive for Entamoeba histolytica antigens. Which treatment is

correct?
1) Metronidazol one do se.
2) Metronidazol plus parmomycin and always surgical drainage.
3) Metronidazol plus paromomycin and only surgical or percutaneous drainage if there is no response to medica! treatment or
in case of high breaking risk.
4) Percutaneous drainage.
Correct answer: 3
Tratamiento segn
m1croorgan1smos
Tratamiento
Germen
Alternativa
Acinetobacter
Carbapenem
Ceftazidima, tigecicl ina, amikacina, flu oroquinolonas
Actinomyces
Pencicilina G
Tetraciclina, clindamicina, eritrom icina
Aeromonas
Cefalosporina 3 generacin
Carbapenem, fluoroquinolonas
Baci/lus anthracis
Penicilina G
Ciprofloxacino, tetraciclina, eritromicina
Bacteroides
Metronidazol
Clindamicina, amoxicilina-cido clavulnico, cefoxitina
Bordete/la pertussis
Eritromicina
Amoxicilina, cotrimoxazol
Borrelia
Tetraciclina
Penici lina G, eritromicina

Tetraciclina, rifampi cina, levofloxacino
Brucella
Tetraciclina + Estreptomicina
Campyloba cter
Eritromicina
Fluoroquinolonas, amoxicilina-cido clavulnico
Capnocytophaga canimorsus
Penicilina G
Ampicilina, cefalosporinas, ciprofloxacino
Chlamydia
Tetraciclina
Macrlido, ofloxacino, cloranfenicol
Clostridium difficile
Metronidazol
Vancomicina
Clostridium tetani
Metronidazol o penici lina G
Tetraciclina, clindamicina
Clostridium perfringens
Penicilina G
Clindamicina, metronidazol, cloranfenicol
Corynebacterium
Macrlido
Penicilina, rifampicina
Coxie/la burnetii
Tetraciclina
Macrlido, rifampicina, cotrimoxazol, ofloxacino
Ehr/ichia
Tetraciclina
Rifampicina
Enterobacter
Carbapenem
Cefepima, ciprofloxacino
Enterococcus
Ampicilina o penicilina+ Am inog lcosido
Vancomicina, linezolid, carbapenem, tigeciclina, daptomicina,

amoxicilina-cido clavulnico
Erysipel/othrix
Penicilina G
Macrlido, clindamicina, cefalosporina
Escherichia
Cefalosporina 2 o 3 generacin
Fluoroquinolonas, cotrimoxazol, amoxicilina-cido clavulnico
Francisel/a tularensis
Estreptomicina
Gentamicina, tetraciclina, macrl ido, fluoroquinolona
Fusobacterium
Penicilina G
Clindamicina, metronidazol, cefoxitina
Haemophilus ducreyi
Ceftriaxona
Eritomicina, azitrom icina, amoxicilina-cido clavulnico, ciprofloxacino
Haemophi!us influenzae
Amoxici lina-cido clavulnico,

Cefalosporina 2 o 3.
Fluoroquinolonas, carba penem
Klebsiel!a
Cefalosporina 3
Ciprofloxacino, carbapenem, amoxicilina-cido clavulnico
Legioneffa
Levofloxacino +/- Rifampicina, Eritromicina
Doxicil ina, cotrimoxazol
Leptospira
Penicilina G
Ampici lina
Listeria
Ampicilina +/- Gentamicina, Carbapenem
Cotrimoxazol
Moraxella
Amoxici lina-cido clavulnico
Cefalosporina, macrlidos, fluoroquinolonas, cotrimoxazol
(contina)
Alternativa
Tratamiento
Germen
Mycop/asma
Macrlido
Tetracicl ina, levofloxacino
Pencicil ina G
Cefalosporina 3a, cloranfenicol
Nocardia
Cotrimoxazol, Cefalosporina 3a, lmipenem
Tetraciclina, fluoroquinolonas
Pasteurella
Amoxicil ina-cido clavulnico
Cefalosporina 3a, doxiciclina, cotrimoxazol
Peptostreptococcus
Penicilina G
Cl indamicina
Proteus
Amoxicilina-cido clavulnico,
Fluoroquinolona
Cefalosporina 2a y 3a, carbapem, cotrimoxazol
Pseudomonas
Ceftazidima +/- Aminoglucsido
Cefepima, carbapenem, ciprofloxacino
Rickettsia
Tetraciclina
Ciprofloxacino, cloranfenicol
Salmonella typhi
Ciprofloxacino, Ceftriaxona
Amoxicilina, ampicilina, cloranfenicol
Serratia
Carbapenem
Cefalosporina 3a-4a
Shigel/a
Fluoroquinolonas
Cotrimoxazol, ampicilina, ceftriaxona
Cloxacil ina
Amoxicili na-cido clavu lnico, cefa losporina 1a y 2. , macrl ido,
S. aureus resistente a meticilina
Vancomicina, linezolid, Synercid
Tigeciclina, daptomicina, rifampicina, cotrimoxazol
Strptococcus maltophilia
Cotrimoxazol
Ticarcilina-cido clavulnico, tigeciclina
Strptococcus agalactie
Penicilina G, ampicilina
Vancomicina, macrlido, cefa losporina 1a y 2a
Strptococcus grupo Viridans y

Pyogenes
Penicilina G
Macrlido, clindamicina, vancomicina, cefalosporina 1a y 2a
Vibrio
Doxicicl ina
Fluoroquinolona
Yersinia pestis
Estreptomicina
Tetracicl ina, cloranfenicol. cotri moxazol, gentam icina
Yersinia (otras spp.)
Fluoroqu inolonas
Cefalosporina, cotrimoxazo l, tetraciclina
19
Recommended reading 1
A 28-year-old woman, who is a parenteral drug user, and was diagno-
Final ly, the habitual neurological affectation produced in cryptococcosis is
sed with HIV infection and ganglionic tuberculosis one year ago, now
mening itis. In fact, it is the most frequent cause of meni ngitis in patients with
visits the physician dueto repeated convulsive crises, with a focal start
AIDS. In the image test, we wou ld normally not fi nd abscesses and, moreover,
and subsequent generalisation, in the past 24 hours. A CT with con-
the clinica l signs are usua lly different (subacute meni ngitis, not convulsions).
trast is performed, which is shown below. Which diagnosis should we

suspect in the first place? [Figure la]:
l.
Pyogenic abscesses.
2.
3.
Progressive multifocalleukoencephalopathy.
Menngea! cryptococcosis.
4.
Cerebral toxoplasmosis.
5.
HIV encephalopathy.
The most frequent cause of convulsions in HIV patients is HIV encepha-

lopathy. However, this cannot be the correct answer, since the image
provided is incompatible with this diagnosis. HIV encepha lopathy (AIDS
dementia complex) wou ld show cortical atrophy and secondary dilatation of the cerebral ventricles, which are not seen he re.
The second most frequent cause of co nvulsions in these patients is cerebra l toxoplasmosis. The typica l signs include cerebra l abscesses, such as
t he one seen in the attached image. They appear as rou nded lesions, with
capture of contrast around them, and a significa nt vasgoen ic oedema
in the periphery of th is ring, which looks hypotonic as compared to the
Fig ure 1a.
hea lthy cerebra l parenchyma . Therefore, the correct answer is no. 4.

In the image test, pyogenic abscesses would offer an image similar to
those of toxoplasmosis. However, toxoplasmosis is more frequent in thi s
group of pati ents as a cause of convu lsions, and we have no clear origin
of these possible pyogen ic abscesses.
As regards progressive multifocal
leukoencephalopathy, it is produced
by the JC virus in patients with asevere
cel lular immunodepression. As in t he
case of toxoplasmosis, it would prod uce mu ltiple lesions in the image test s,
but they would only affect the white
matter, without a mass effect around it.
Figura 1b. Progressive multifocalleukoencephalopathy. Lesions in the wh ite matter. Unlike the case of
toxoplasmosis abscesses, there is no perilesiona l oedema or mass effect.
_Enfermedades infecciosas
Recommended reading 2
A 32-year-old patient visits the Emergency Room due to high fever,
Genera lised erythema with islets of unaffected skin ("islets of wh ite
myalgias and intense cephalalgia for the past 24 hours. The only fact of
in a sea of red").
interest that she mentions is that she has returned from a vacation in
Frequently, it is associated with oedemas in the trunk and the extre-
t he Dominican Republic 3 days ago. She only vi sited Santo Domingo,
mities; for this reason, patients often reporta swelling sensation.
and did not go into the rural areas at any time. Haemogram: Haematocrit 37%, leukocytes 3,700/ml (82% neutrophils, 12% lymphocytes).
Arthra lgias and myalgias freq uently accompany the symptoms. Sometimes
Platelets 11 0,000/ ml. Normal chest X-ray. The physical examination
they are very intense, which has led to the na me "break-bone fever':
shows dermatologicallesions su eh as the ones shown in the attached

image. What do you think is the most probable diagnosis? [Figure 2a]:
l.
2.
3.
4.
S.
Dengue is frequent in Central and South American countries and is trans-
Malaria.
mitted by the Aedes mosqu ito. This mosquito is also found in cities, and
not on ly in t he country, as is demonstrated bythi s case, as the patient sta-
Dengue.
yed in the capita l. Since dengue has a short incubation period (about
Typhoid fever.
10-15 days), we should on ly suspect it in the case of febrile syndromes
Amoebiasis.
during the first 2 weeks after returning from an endemic area . Note that,
Pneumonia caused by Legionella .
in this case, she returned 3 days ago.

The dengue virus has a tropism for the vascular endothel ium. Hence the
tendency to produce oedemas. Other manifestations that you should
know of are alteration of hepatic enzymes and, particularly, t hrombopenia, which oftentimes is shown in the haemogram.
Since t here is no vaccine or specific treatment, the most effective
way to fi ght dengue is to avoid mosquito bit es.
Figure 2a.
The appearance offever, mya lgias and intense cephalalg ia is non-specific.
We could find these symptoms even in a flu syndrome; therefore, it is
most likely not the key fact to consider. What is more relevant is the history of the trip and, especially, the image shown.
The exanthema typica l of dengue, such as the one seen here, has the
following characteristics:
Figure 2b.
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ISBN: 978-84- 16527-11 -3
9 788416 5271

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Diseo y maquetacin: CTO Editorial

04. Bacteriemias y sepsis.

Infeccin nosocomial..... ...... .

05. Endocarditis infecciosa

01. Bacterias. Caractersticas generales.

Estructura de la clula bacteriana. ............................................... 1

Fisiologa bacteriana .....

Gentica bacteriana ................................

Clnicas ........................ ....

Diagnstico ............................. ..................... . ............................................................. 28

Profilaxis .............................................. ........

06. Infecciones del aparato respiratorio .

02. Antibiticos .......................... .......................... ........ .

Resfriado comn ................. ............. ...........................

Neumonas y absceso pulmonar ................................................ 34

07. Tuberculosis ....... . ...........

Etiologa .................... .......................................... .

Patogenia e historia naturaL.... ... .................................

Tratamiento de la enfermedad tuberculosa ............

08. Infecciones del tracto digestivo

03. Fiebre y fiebre de origen

Fisiopatologa de la fiebre ........

Dia rrea .......................................................................... ............................................. ............ 54

09. Infecciones de partes blandas.

13. lnmunodeficiencias e infecciones ...

Infecciones por mordeduras

10. Infecciones del sistema nervioso....

...... .. .... ........................

Dficit de inmunidad humoral (alteracin

14. Brucella, Nocardia y Actinomyces . ..

12. Infecciones y profesiones ....

15. Enfermedades por Rickettsias

Taxonoma ..... . ......

16. Enfermedades por virus . .

Ca ractersticas generales de los virus ....................................

17. Infeccin por el virus

19. Infecciones por parsitos

de la inmunodeficien cia humana ...

'' "'""''''""""' 103

Historia natural de la infeccin VIH

Clasificacin de la infeccin VI H ....

17.8. Linfadenopata genera lizada

''""''"''""'"" ' """''""""'' 106

17.9. Infecciones oportunistas........

17.12. Tratamiento .....

18. Infecciones por hongos ...

'''' '"'' 117

Clasificacin de los parsitos .

Leishmanias is visceral ...

. ........... ... ...... ... ......

Giardia lamblia (G. intestinalis)

'"''''""""'''"'"''"""""'"""'"' '' 125

"'''''""'" '""''"'"""""'"''""""'' 129

Anexo. Tratamiento segn

Los elementos bacterianos se d ividen en:

1.1. Estructura de la clula bacteriana

Estructura celular de clula procariota .

Se comentarn tan slo los aspectos esenciales de estos componentes

mecanismos de transferencia gentica.

dades infecciosas com o: patogenicidad, virulenci a bacteriana, respuesta

microbianos y su resistencia a ellos.

esteroles, salvo los Mycoplasmas.

ta rgida que se encuentra sepa rada de la membrana plasmtica por el