Ultrasonografía

Obstétrica
Contenido
Intrl.ld uccitín
"
l . Examen c,'ográf il'o l' ll la gc~ lal.:i lí l1 normal
J . M. H.I]O, J. " urr<l. f : (;"'r~jfr:. J. l n',m no.
.\l . C"n. '.•. ~'J. ,\1,,,.,..
1.'0

2. li '\lgra fia lran , \'agi na l e n el pri me r ntmcorc

O. M" mi ,r r. L ,\f,m lÍ l<': . C. l!lIIJ.'f.
C. S,¡/,,,,Id l.l J, .\1. 1111;"

J. Ullr:l"llllo¡,!raria tranc vag mnlc n e l d iagn óstico

J,' mulfor m;ll"itllll' , en el primero )' comienzos
del "l'gundn trin1o," tn' .9
I~I k l Hu rri... 1. l . 0 //.;:" 1,,. J . M",.,í" r :.
O. "" ,m ili ,,:" J. ,\1 01" 110 .1- J. '\/ . H" ¡,,

~. EmtMraFO l'CllÍpin l
J . I/OIJO. 1~ r"., rII'III"". c. Ull l" '/, L ,\ ,,,,,,/1 ,,,:.
1. ,\1"'1'110 1' .'1. ( ;lIIl"1"

5, Anatom ía ccngrafica fetal K.

f. Mm-ti,,,,:, r. /l d 11111'1';0. M,h. " 1"'1'/11.' .
T. " ';',,: .\ 1. .\1, 11<1)0

Ó. Ind icadores cl,'ogr¡ífil'lI\ d c c ro mll~o mop" l ía ~ 11 7

J. f' ''U'' .I' F: Sulmm'm

7. ~ ';llfnnll¡ICi ll rh.·, Jd SNC 1.lt)

L M" ,."íw:. I~ O,.¡ U"rrj... C. Uxud.
f : 1. C"nlti" j- 1.-'1. Haj o

It Cllrdio ll>llí¡l, ~' n l1gé ni ta, J69

J . 1_ lJl"i~"II'

<.J . Palllll1g ía pulmon ar fe ta l 19 7

J. L O/" i:o{" v A. (illl;,../"

10. xtnttormncionc de la pared uhdotuiunl 2JI

t: .""rtli/('~, I ~ Cm ll 'lI m"" . C. S.'O .
C. S"'/'l"I,'II )" J.M. /h,j o
x Contenid o

11. E\ plllracil'ln ccog rrifica d... 1aparaltl urinario fela] 2,N

ti. ( ;OI, ~'; I.,:. f : Ua n'n¡ .'" E, tl l...,,-.-:

11. ~ Ialfnrma..:i {ln<' ~ lll uM; ult)l'~ud"" l ica" 169

J. r. Tmet
\.l . v eloracto n ccog r éñca de la pl;Jú 'l\I;J 29.'
A G,¡n',". l~ .H<I"'¡""::' I~ em/I'/t."'.....
A N....,.. ...J. M. H..j o

1'¡. Valllra...-ión l"l'ugTáfil'a lid liqu ido urnmóuc u .' 1"1

J, .\1. Tm l'<lII" , E, /' ,¡d,, ;',. .\l . 1: C/fllijo.
M C;,¡",. ,: ,l ' A Mo/i""

1" Valllraci,ín ecog ráficn lid cordón umbilic al .l "

1-.'• •H , lI urr úlI, I~ 101<111,,,,': r J . '\/ 011/1/11""

16. (jc~ (¡lc ilíll ~ c mdil r

,\1 , C" n, '.\'. J, Swuiugo. L Cl/l>l'ill"
y ;\. (i",r:til,':

17. Diagmbli co ccogrdñc o lid M,')W 1""1,11

1,', l...fJ"l m,m, I~ '\f,' Fl it ...z. T. ",rn,:, J, ,H "'l"'I"
,1' J. .\1. /l aj o

I K. f'=x ugm fii\l'n e l crec umcmo inuuutcrino .'19

re·lan lad.l tC IK)
I~ .1" 1" f'" ..",,, .1,1- (.. ,1;..,/..

IIJ. Pcrñt hitlfí..leo fetal

J . .lI. Curra... M . -';'Tll"m" , " ),fu,J..::.
p. 1"1 '1'''' l' e (""11tH

10. f-'u\ nrlll'lria Dopplcr e n {lb~lct r il- i¡l

C. s.',o, L "",,,,i,,,'::, .\1. ,.\. I/ " .." ú .,
J. .\I" fl '" '' 1 J. M. /I.. J"

1 1, Pilltlltlgia asociada al c mhara/ u

I~ M " ,-¡¡' ,, '::' C. Sulmddl, tt <;",. r",
o . ,\1/1"111/': .1' J, M. lliy o
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-J t. ...

EXAMEN ECQGRÁFICO
EN LA GESTACION NORMAL
J, 0\1. 8<Jo. J, Parra. F.GonzáleL.
J Troyano. M. COI"tés y J. MontaNo

ZZZPHGLOLEURVFRP
En contra de 10 que pudiera pensarse, el exa-
men ecograuco de la gest ación probablemente nor-
mal no es una cuestión baladí, sino de suma lm-
porteooa. puesto que queda ya suficientemente
demostrado que es después de la ecografía. y no an-
tes. cuando el supuesto de nor mal idad qued ara con-
finnado o descartado. Es obvio que los signos ultra-
sonográñcos de oatorogta son hoy numerosisimo s y
quela gran mayoría de ellos aparecen en gestaciones
que hast a entonces no habían dado al obstetra ningu-
na señal de alarma.

POR TODO EllO RECOMENDAMOS

Al Indicar el tipo de eccgrana realizada. es de--
cir, si sólo se destinó a es tudiar la biometria. situa-
ción del feto , anejos y vitalidad fetal (Nivel 1) o si la fI-
nalidad de la ecografía es la valoración del bienestar
fetal (perf il bloflsfco Dopple r) o si es una ecografía de
diagnóstico prenatal (Nivel 11). Este dato es de prmc-
pal importanc ia y así debe ría con star en la ficha . sien-
do informad a la gestante de es te punt o.
B) Record amo s que par a realizar una ecogra fía
de diagnOst ico prenatal de malf ormac ione s estructu-
rales se precisa :
14 ULTRASONOGRAFIA OSSTtTRICA. GUiA PRÁCTICA

- Preparación adecuada del ecograñste. que de-

bería estar en posesión del nivel IV de capa-
citación ecograüce.
- tc ógratos de alta resolución equipados con
sistema Ooppler.
- Tiempo sufic iente estimado en un promedio
de 20 minutos por ecografía.

Si no dispone de todas estas condiciones, desen.

gánese, y cesengañe a sus superiores, si trabaja en un
ser vicio jerarquizado. Lo mejor es que se abstenga de
realizar la ecografía de diagnóstico prenatal de maltor-
macones. De otra forma lo más probable es que se vea
envuelto en alguno de los múltiple s procesos judiciales
como los que actualmente existen en curso por omisión
en el diagnóstico de malformaciones.

e) En aquellos casos en que no se disponga de

un equipo adecuado se oeberta también dejar consten-
cia del tipo de ecógrato uti lizado y del déficit de resoru.
ción del aparato y comunicarlo por escrito a las Instan-
cias superiores. si las hubiere. guardando una copia.

O) Respect o al consentimiento informado. éste

debe ser obligato rio en todas las ecografías que con-
lleven una prueba invasiva, amniocentesis. biops ia
cortar. cordocentes is y punción de masa anexlales. En
las ecografías obstétricas, incluso de rutin a, es muy
recomendable que las gest antes firm en que han sido
informadas del tip o de ecografía realizada.

PRESENTACION DEL INFORME

En el informe deberá const ar: la filiac ión de la

gestante, la fecha de la exploración y la dirección y
tel éfono de la paciente , por si fuera preciso tener que
localizarla.
 Toda ecografí a debe ser docu men tada por es-
crito y en aquellos caso s en que exista alguna pato lo-
gía ésta deberé ser - st es po sib le- grabada en vídeo o
por lo menos fotogr afiada . La descripci ón de la pato-
logía encontrada deberá ser cui dadosa y metic ulosa .
explicando cuéies son los hallazgos sorograücosy las
cerectensucas de la testón encontrada .
Deberemo s procurar no emi t ir diagnósticos ana-
tomo-patológicos . sino dregnost'cos ecográucos que
serían compatibles con dete rminadas enti dades
enétcmc-patcrógíces (ej. tumoración hepática feta l en
lóbulo derec ho y posterior de ecogenrcicad mixta com-
patible con neurob lasto ma suprarrenal ).

ECOGRAFlA
EN LAGESTACION NORMAL

Al realiza r una ecografía durante la gestación se

debe seguir una sis temática que nos permita evaluar
correctamente tanto al feto (Situac ión . presen tación .
órganos fetales. etc .) como a su en torno. anejos ovu-
lares (placenta . cordón y liquido amniót ico ).
Dist inguirem os según se trate de una ecografía
en el primer trimestre de la que se realiza en el segun-
do o tercer trimestre.

51STEMATICA DE EXPLORACION
EN El PRIMER TRIMESTRE

Recom endam os segu ir la si guie nte sls t ern é-

trce:
1. l o prime ro que debemos indicar es el núme-
ro. localización y tamaño de la vesic ula ge staclonal. la
cual observamos con claridad desde la sema na 4 LS'
con sonda vaginal. Aparece como una zona hrooecogé-
nica rodeada de un anillo t uperecog éntco que corres -
ponde al trotoorastc ( Flg. 1) .
16 UlTRASONOGR!\r1A Of3STETR ICA. GUIA PRACTICA

Flg. 1. 'Vesícula gestacional de 5 semanas. Anillo

hiperecogénico que corresponde al trofoblasto.
Con Doppler color se visualiza la vascularización.
A la derecha, la OVFretrocoriai.

Flg. 2 . Medida del CRL en un embr ión de 12

semanas.
 EAAMFN f(';Of,RAFICO EN LA GESTA.CION NORMA.l 17

2. El embrión se puede med ir des de la semana

sexta y para ello util izaremos el CRl (longit ud cr áneo-
caudal). Con est a me dida dataremos la gestación con
un mínimo margen de err or ( Fig. 2) .
3. A conti nuación de scr ibiremo s si hay lat ido
cardiaco , el cual observa remos con so nda vagi nal
desde la 5 .5 a 6 semanas. (Ag 3 1.

Flg. 3 . Embrión de 10 semanas. Con {Joppler

color se visualiza el área cardiaca.

4 . la descripción de la vesícula vitelina es funda-

mental, sobre todo si el diagnóstico de la gestación es rroy
pecoz . ya que la presencia de ésta oonfirma la gestación
intrauterina y la existencia de embrión. Noes imprescindible
medir el saco VItelina. pero hay curvas en las que se rela-
ciona el tamarlo de ésta con la edad gestacional (Ag . 41
5. En la ecogreña del primer trimestre debemo s tam-
bién describir si existe alguna eronasa del otero y ovarios .
para lo cual deberemos explorarlos de forma ruti naria. Si
hay alguna masauterina o anexial se describirá con todo
detalle, igual QUe si la mujer na fuera una gesteete.
18 ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

Ag. 4 . Medición del saco vitelino. El pedlculo de

fijació n corres ponde al conducto onfalome sen-
térico.

51STEMATICA DE LA EXPLORACION
EN EL SEGUNDO Y TERCER TRIM ESTRE

En esta ecografía la ststernauca es más impor-

tan te si cabe. ya Que la cantidad de datos Que hay Que
aportar es mucho mayor.

1 . Número de fet os : Es lo primero Que debemos

indicar. si se trata de una gestación única o múltiple y
cuantas placentas y amnios hay ( A g. 5).

2. Situación, presentación y posición: las des-

cribi remos en todos los casos , y aouencs en los Que
durante la exploración varíen se har án constar en el
informe .

3 . Vit alid ad fetal: En primer lugar se indicará si

el feto está vivo o no y si realiza movimientos fetales
(respiratorios, tronco y extremidades).
EXAMEN ECOGRAFICO EN LAGESTA.CIÓN NORMAL 19

Flg. 5. Gestación bicorial-biamniÓtica . Se visua-

lizan los embriones con latido cardiaco con el
Doppler color.

4. Biom etña: Aunque hoy oa podemos med ir

casi todas las extremidades y órganos fetales , noso-
tros recomendamos realizar las siguientes mediciones:
- Diámetro bipa rleta l: Es la prime ra medida que
haremos y para ello deber emos localizar mediante un
corte transversal de la cabeza la cis ura inte rhemts rén.
ca, el cavum del septum pelucidum , el terc er ventrículo
y la cisura occípital. Se mide desde un pariet al hasta el
otro colocando el caliper en medio del parietal o desde
la pared interna de uno hasta la externa del otro l Ag. 6) .
En los casos en que el OBP no corresponde a la
edad gestecícoet mediremos del diámetro ñontocccio-
tal, OFO, Y calcularemos el jnoce cefálico que resulta de
dividir el DBP entre el DFO. Si este índice se encuentra
porencima de 0.86 o por debajo de 0. 70. no utilizaremos
el DBP para el cálculo de la edad gestaciooa r ya que se
tratará de una bfaquicefalia o dolicocefalia. No obstante.
poceros obviar esto midiendo la circunferencia cerérca.
20 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

Fig. 6. Medida del DBP a nivef de un cor te medio

Que pasa fX)f el tercer ventl'ÍCLllo y fas tálamos.

- Diámetr os abdominales: El nivel de corte para

realizar la biometría abdominal es un cor te transversal
a nivel del abdomen en el que visualizaremos la vena
umbil ical intra aodornmar. el hígado y el estómago. Me-
diremos el diámetro tr ansversal y el ánt ero-oost erfor
(Flg. 7) . Los cauoers se colocan en la parte más exter-
na de la pared. También podemos realizar a este nivel
la medida de la circunfe rencia abdominal.
Estas medidas se correla cionan bien con la edad
gestacional y son imprescindibles para el diagnóstico
de CIR.
- Longitud femoral : la medida del fémur es ruti-
naria en la biome tría feta l y al igual que las citadas
anteriormente se correlaciona bien con la edad gest a-
clonar. Se mide solamente la diáfisi s osifi cada, no se
debe incluir en la medición ni la rnet éñsts ni los n(¡..
cíecs eprñsanos (Flg. 8).
El mejor momento para establecer la edad gesta-
co nat en relación eco estos parámetros bon étncoses al
Flg. 7. Medida de los diámetros abdominales
ántera.posterior y transverso. Puntos de refe-
rencia: estómago y vena umbilical .

Flg. 8. Medida de la longitud femoral. ED: epífi·

sis distal.
22 ULTRASONOGRAFiA Of3ST~TR ICA, cuu PRAcTICA

final del primer trimestre y com ienzos del segundo. ya que

es la época en la que existe menor dispersión de datos.
En las gestaciones gemelares se utilizarán las
mismas medidas aunque hay que te ner en cuent a que
si bien se mantienen hasta la semana 30; como en
los fetos únicos . post eriorm ente no es así. Como
norma general las curvas de bicmetrta de feto s únicos
nos valen para la gestac ión gemela r.

s. Place nta y cordón umbil ical : En prime r lugar

indicaremos la localización de la placenta y si tie ne reta.
ción o no con el orificio cervica l interno en las de mser.
ción baja. En éstas es importa nte indicar, después de
medir con sonda vaginal. la distancia des de la placenta
hasta el OCI: este dato es de principal impo rtancia
cuanto más cerca esté la fecha del parto (Ag. 9) .

Flg. 9. Sonda vaginal. Se visualiza todo el rre-

yec to del canal endocervical . Placenta previa
cuya vascularización se ve con Doppler color.
PC: polo cefálico. PL: placenta, OCI: orificio cero
vical interno. OCé: orificio cervical externo.
 OAMEN ECOGRI\F1CO EN lA.GESTA.CIÓN NORMA.l 23

A continuación indicaremos el grado o tlpo de fila-

duración de la placenta segun la apariencia sonográfi -
ca que ésta presente. Nosotr os las clasifica mos en
cuatro grados (I-IV) ( Ag . 10) segun aumenta la ecoge-
nicidad de su estructura.

Flg. 10. Placenta grado JI en cara posterior. Hay

refuerzo de la lám ina COfia/.

Cualquier imagen sospechosa (ver capítulo de

placenta). sobre todo los posi bles desprendimientos.
debe Quedar reseñada en el informe .
Respecto al cordón umblll cal lo más impor tante
es visualizar la presencia de los tres vaso s (A g. 11)
ya que la ausencia de una arte ria umbi lical se asoc ia
hasta en un 40% de los casos. segun algunos autores ,
con anomalías asoci adas.

6 . Uquido amnlótl co : l a valoración de la cann.

dad de líquido amnió tico la realizaremos de forma sub-
jetiva. pero en aquellos casos en Que sospechemos
Queestá aumentado o disminuido. med iremos los cue-
24 Ul TRA<; ONOGRAFIA OBSTE.TRICA. GUIA PRACTICA

Flg. 11 . Cordón umbilica l visto con Doppler

coJor. La vena se visualiza en azui y las arterias
en naranja.

Fig. 12. Medida de un cuadrante /leno de líquido

amniótico. Obsérvese que se mide en vertical.
EXAMENECOGRAACO
- --
ENLAGES
--
TA.C1ON NORMAl.
-- 25

tro cuadrantes según la técnica de Pheten (ver capitu-

lo de líquido amniótico) '1 establece remos una medida
de índice de líquido amniótico (Flg. 12).

7. Anat omía fet al: Dejamo s para el final el estu-

dIo de la anatomía fetal, 'la que es la exploraci ón más
difICultosa '1 la que más tiempo nos va a llevar. Debe-
remos acostumbrarnos a realizar la expíoreoón siem-
pre de la misma manera, lo que evitará que olvidemos
la exploración de algún órgano o estruc tura fet al.
Nosotros recomendamos la siguiente sis temática:
- En el c ráneo deberemos identificar los ven-
trículos laterales, los plexos coroideos, el tálamo, el
tercer ventrículo, los oeouncuros cerebrales, la cister-
na magna '1 el cerebelo.
- En el t orall deberemos visualizar un corte de
cuatro cámaras en el corazón '1 ante cualquier sospe-
cha, bien estructura l o funcional, remitiremos a la ges-
tante a un centro de referencia para realizar una CC()o
ceroíograña prenatal. Igualmente deberemos ccnür -
mar la integridad del .diafragma para el desorstere de
las hernias diafragmáticas.
- En el abdomen identif icaremos en primer lugar
la integridad de la pared abdominal anterior para oes-
cartar onfaloceles o laparosquisis. A continuac ión
exploraremos el estómago, el hígado '1 la vena urnbiti-
car, En un corte algo más bajo veremos ambos riñones
erteoo de la columna, el int esti no delgado '1 el grueso
(éstos. en gestaciones de tercer trimestr e) '1 la vejiga
urinaria. No es preciso medir de forma rut inaria los
riñones, pero ante cuarqurer duda se medirá la circun-
ferencia renal en un corte transversal. El cociente cir-
cunferencia renal, dividido por la circunferencia abdo-
minal, guarda una relación cons tante durante toda la
gestación(0 ,28-0,30 ).
Todos los 6rganos citados se ven en el 100% de
los casos '1 su ausencia nos obliga a una exploración
cuidadosa'1 en el caso del estómago o la vejiga unna
26 Ul TRASONOGRAfÍ A OB5rtr RICA. GUiA PRÁCTICA

na. ya que éstos tienen un ciclo de llenado y vaciado,

a repetir la eccgraña algo más tarde.
- Las ext remidades deben ser exploradas para
confirmar su existencia y su proporcionalidad, descaro
tando con ello enanismos o agenesias: ante cualquier
duda es recomendable establecer la biometrta de
todas las extremidades.
- Exploraremos detenidamente la columna tanto
en cortes longitudinales como transversales para des-
cartar la posibilidad de una espina blfida .
- El sexo fet al, aunque intrascendente en la ma-
yoría de las ocasiones. es importante si existen ante-
cedentes familiares de enfermedade s ligadas al sexo.
 EXAMEN ECOGR" ~ ICO EN LA GESTACIÓN NORMAl 27

INFORM E RECOMENDADO
EN LA ECOGRAFlA RUTINARIA

ECOGRAFlA NIVEl BA51CO

1. E5TATICA FETAL
GESTACION: Unica Múlt iple
SITUACION: Longitudi nal Transversa Oblicua
PRESENTACION: Cefáli ca Pco éuce

2. VITALIDAD FETAL
M.C.F.: Posit ivo Negauvc
MOV. RESPIRATORIOS: Positivos Negativos
MOV. TRONCO: Positivos Negat ivos
MOV. EXTREMIDADES: Posit ivos Negativos

3. BIOMETRIA
VESICULA: mm C.R.L.: mm D.B.P.: mm C.C.: mm
O.A.M.: mm C.A.: mm FEMUR: mm
CORRESPONDE A: sem.

4. ANEJOS OVULARES
PLACENTA: Anterior Posterior Izquierda Derecha
OClusiva total OClusiva pa rcial
Inser ción baja

TIPO PLACENTARIO: 11 1 IV
LIQUIDO AMNIDTICO: Normal Oligoemnios
Hidramnios I.L.A.: cms

5. OBSERVACIONES :

Esta ecografía es de nl\lf!l ~o . sólo destlnada a la ya-

kwa<:i6n de la estatica fetal, bkJmetria y anejos ovulares.

rc c. Gestante FOO. Dr.

 ECOGRAFíA TRANSVAGINAL EN
EL PRIMER TRIMESTRE
O. Martmez. L. Mdftínel.
C. Uguet de Resayre. C. 5abadeII y J. M. s.,

OBJETIVOS
l a exploración ecog r éñca dur ant e el prim er tri-
mestre prete nde básicam ente :
1. Diagnosticar la gestación y su correcta im-
plan tación .
2. valorar el número de embriones y. en caso
de gestación m úl tiple, el tipo de la misma.
3. Determ ina r la edad gestacooer .
4 . Comprobar la vitalidad del embrión y su ro-
rrecto desarrollo.
5 . Detectar las posibles m alformaciones y me r-
cadores ecográtcos de corrosornopetras.
6 . Explorar el útero y anej os en busc a de pato-
logía co nco mitan te .
La exploración unresonogr éñca del primer trl-
mestre es patri mon io de la sonda vagin al, sien do la
exploración con sonda abd om in al meno s prec isa y só-
lo com plement aria.

ESTUDIO DELDESARROUO EMBRIONARIO

Diagnóstico de gestación
La ultrasonografía abdominal detecta una gesta-
ción int rauterina a partir de la qui nta semana de ame-
norrea . mientras que la ecogra fía endovag¡nal puede j~
c uec detectarla a las cuatro semanas y media (F1g. 1 ).
La primera estructura vis ible es la ves ícula ges-
teccoer. qu e debe ser medida en 105 tre s diámetros
del espacio para hallar el diámetro medio que es el
que se co rr el acio na con la ed ad ges tacton at
30 ULTRASONOGRA~~9_~STtTRICA. GUíA PRÁCTICA

Ag. 1.. Vesículagestacional de 4,5 semanas en

el espesor del endometrio. Con flechas se mar·
ca la vesícula con su refuerzo trofobl~stico.

M ientras no aparezca saco vlteüno ni embr ión

la imagen sonolucen te en el espesor del enoometno
puede confundirse con:
- Sangre intracavitar ia.
- Quistes aoenorru ótrcos.
- Estenosis cervical con retención del fluido in-
.tracavttano .
- Seudosacogestecíona de un embarazoectócco.
La presencia de un anillo t uoerecog énrco y el
signo de la doble corona que ref leja la reacción cortar
ayudan al diagnóstico diferenci al (Ag. 2).
El Doppler color ayuda también al diagnóstico
diferencial , pues evidencia la apari ción de mapa color
en el espacio retrocorlat que diferenc ia a las gestacio-
nes incipientes del resto de imágenes (Ag. 3 ).
La primera estructura embrionaria Que se toen-
tifica es el saco vitelina , que es prácticamente visible
ECOG. TRANSV"GINAl EN El PRIMER TRIMESTRE 31

Flg. 2. Vesfcula con trofoblast o hiperecogénico

en cara anter ior.

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Flg. 3. Caso anterior en el que se dibuja con
Doppler color la localización del trofoblasto. A la
derecha, /a OVf reuocone;
32 UlTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

Flg. 4. Vesfcula de 5 semanas. AOn no se ve

embrión. SV: Saco vitelina.

Flg. 5. Saco vitelino unido al embrión por el con-

ducto onfa/omesentérico. A la derecha se puede ver
una pequeña señal pulsátil dentro del conducto.
 ECOG. TRAN$VAGINAL EN El PRIMERTRIMESTRE 33

en todas las gestaciones entre las sema nas 5' y 12'

Yprecede entre 4 y 7 días a la visualización del em-
brión, Es una estructura sonoiucente intracoriat ex-
tramniótica (Ags. 4 Y 5),
El embrión se visualiza con sonda vaginal hacia
el final de la 5' semana como un engrosamiento cero
cano a un polo del saco vitelina que mide 2-4 mm y
QUe aún no presenta latido (Fig. 6).

Rg. 6. Embriónmuy pequeño, aún sin latido, a

la derecha del saco vite/ino.

Con sonda abdomi nal e stos hallazgos se retra-

san una media de 7 días.
El latido cardiaco fetal es visible con sonda va-
ginal al comienzo de fa 6' semana, una semana más
tarde en el caso de la vla abdominal.
Es impor tante reseñar que con sonda vaginal
es posible identifi car primero el embrión y más ade-
lante su latido cardíaco. mientras que con sonda
abdominal prácticamente se identifican al mismo
tiempo .
34 ULTRASONOGRAfIA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

A partir de la visualización del embrión podemos

realizar la medición de la longitucl cráneo caudal del
embrión. que tiene una gran correlación con la edad
gestecrcnar siendo ésta la mejor ecografía para calcu-
larla.
Estos son algunos hitos ecográncos en el desa-
rrcuc embrionario.

Seda semana
- Aparición del latido cardíaco fetal con sonda
vaginal.
- Saco vitelino entre 3 y 4 mm.
- Máxima correlación entre LCC y edad gesta-
clonar.
- Aún no podemos distinguir el polo cefálico del
caudal ni las extremidades del embrión lAg. 7).

Flg. 1. Primera medición del CRL. No se dis tin-

gue toc1avfa el ooto caudal del cefálico.

SeptimiJ semana
- Comienza a identi ficars e el amnios envoívien-
do completamente el embrión al final de la misma.
f COG. TRANSVAGINAl EN EL PRIMERTRIMESTRE 35

se diferencian la cavidad amniótica de la conóníca

(Flg. 8).

Rg. 8. Se \€ la cavidadcorlónica CC. la amniótica

Ay el emIJri6n E eco set1aI colora nivel del comzl:YI.

- El polo cefálico del embrión se di stingue del

tronco (LCC = 12 mm).
- Aparecen los esbozos de los miembros su-
periores.
- Embrión comienza a plegarse sobre sí mismo.
- En el polo cefálico aparece una vesícula so-
roocen te. es el romboencéfalo. No confundir con sa-
covitelino. Hay que incluirla para med ir el LCC (A g. 9 ).
- Puede iden tIfICarse el co rdón umbilical.
Octava semana
- Aparecen los esbozo s de los miembros infe-
nores.
- Se identifica perfectamente el contorno em-
brionario.
- El polo cefálico se agranda y aparece n nue-
vasvescurecores {Ag. 10 j.
36 UlTRASONOGRAFiA OBSTtTRICA. GUiA PRÁCTICA

Rg. 9. Medida del CRL. se distingue el p% ce-

ténco con una pequeña vesícula cerebral (rom-
boencéfalo ).

Rg. lO. Se observa claramente el polo ceténco

con dos vesTculas cerebrales.
 ECOG. TRANSVAGtNAl EN EL PRIMER TRIMESTRE 37

- Se puede visualizar el tubo neural en un corte

longitudinal.
- Comienzan los movimientos embrionarios.
- l a cavidad amniótica aumenta dentro de la co-
ri6nica, alcanzando actualmente el 50% de la misma.
- Saco vitehne entre 4 'J 6 mm.
- Se visualiza con claridad el cordón umbilical 'J
su inserción.

Semanas novena y décima

- Se complet a la orgsnogenests.
- Se visualiza con claridad el cordón umbi lical
l Ag. 11).

Ag . 11. Imagen clara con Doppler color del cor-

dón umbilical.

- Al final de la 9 1 se identifican los ventrículos

laterales del cerebro 'J plexos coroideos ( Ag. 12 ) .
- Aparecen puntos de osificación en la cara
embrionaria. que junto con las clavículas son los pri-
meros en verse.
38 ULTRASONOGRAFiA OS5TtTR ICA. GUiA PRÁCTICA

Flg. 12. En el polo cefálico se pueden visuali-

zar ya los plexos coro/deos. que ocupan la casi
totalidad de los ventñculos laterales . Se ve con
claridad la cavidad amniótica y la conórdcs.

- Al final de la semana 10~ se visualizan pun-

tos de osif icación costales y vertebra les.
- Entre la 9~ y la 10~ semanas comienza a vi-
sualizarse la segmentación de las extremidades. pu-
diendo. al final del periodo, identificarse los dedos.
- En el abdomen se produce la herntactón fi·
sroiógíca del intestino, Que no se resolver é hasta el fi·
nal de la 12~ semana.
- la cavidad amniótica ocupa la mayoría de la
conómca. pero todavía no contacta . El trofob lasto se
diferencia perfectamente del miometrio.

Semanas onc e y doc e

- Pueden visualizarse la mayoría de los órga.
nos en sonda vaginal.
- En la cabeza ya es identificable la hoz del ce-
rebro. el seotum cenocoum y su cavum. el tálamo y los
plexos coroideos, Que ocupan la mayor parte del encé-
 ECOG_TRANSVAGINAl EN El PRIMERTRIMESTRE 39

falo. Eltejido de los hemi sferios cerebrale s es sonoiu-

ce-te. El cerebelo y la cisterna magna son per fecta-
menteidentifICables.
- la osificación de la bóveda craneal es com-
pletamente visible a la 11' semana (Ag. 13 ).

FJg. 1.3. Polo ceftJIico. Se distingue perfecra.

mente la osificación del caoeo. Plexos coroideos
ocupando la totalidad del ventrfculo latera/.

- Canal neur al (Ag. 14 ).

- Se identifican las cuatro c émares cardíacas
y la aorta.
- Pueden visualizarse el es tómago, el hígado.
los riñones y la vejiga. pero su no visualización duran-
te el periodo embrion ario no tiene ningun significado.
- Se pueden loentttcar la mayoría de las es-
tructuras ósea s.
- Hast a el 20% de los embriones conse rva n la
hemiación fisiológic a del intestino. No se puede ha.
blar de ontaíoceie hasta las semana s 13' .14 1, salvo
Queéste sea ma sivo l A g. 15).
40 ULTRASONOGRAfíA QBS TETRICA. GUIA PRACW ;'\

Flg. 14. Canal medular marcado con flechas.

Casi no hay nada de osificación a nivel de los
cuerpos vertebrales.

Flg. 15. Hernia umbilica l fisiológica HF:

 ECOG. TRANSVAGINAL EN EL PRIMERTRIMESTRE 41

- El amnios está en cont acto con el corion.

- Elcuerpo lúteo gestaclonat inicia su involución,
- El saco v'tenno ya no se ve en la mavorte de
los casos. pero es posible Que persista incluso hasta
la semana 131..14' .

DIAGNOSTICO DE LA GESTACION INTERRUMPIDA

En la metrorragia de! primer trimestre pedimos a

la ecografía Que nos diferencie básicamente entr e ges·
tacones Que estén interrump idas de aquellas Que son
aún evolutivas. No siempre es posible -mciuso con
ecografía vaginal- hacer esta difer encia 'J en muchas
ocasiones es necesario repetir la exploración sobre
todo si no se cuenta con la suficiente expenencia.
Se ha intentad o hallar numerosos signos eco-
gráficos que nos ayuden a predec ir qué gestaciones
serán evolutiva s y cuáles no.
Nosotros aqul reflejamos los más contrastados
en nuestra exoertencta y en la litera tura atendien do
básicamente a criterios con un gran margen de segu-
ridad.
- Debemos visua lizar embrión en tod as las ges-
teclones con un diámetr o medio de vesícula gesteco-
nar de 25 mm (siete semanas y dos dia s) si utiliza mos
la sonda abdominal y de 18 mm si utilizamos la vagí-
nal. Si no vemos embrión diagnostic aremos una ges-
tación anemorronade o huevo huero.
- Se debe identi ficar saco vitelina en todas las
gestaciones con un diámetro medio de vesícula geste-
ctcner de 20 mm (seis semanas y 5 dias) con sonda
abdominal y 13 mm con sonda vaginal . Si no vtsusu-
ramos saco vlteüoo en esta s condiciones tambié n
podremos diagnosti car gestación interrumpida.
- En manos expert as y con sonda vaginal se
debe identificar latido cardiaco fetal en todos los em-
briones con un LeC mayor de 6 mm (seis semanas y
medial. Si no visualizamos latido cardiaco embrionario
42 ULTRASONOGRAFiA OSST tTRI CA. GUIA PRA~T1CA

durante una exploración rigurosa diagnosticaremos

gestación interrumpida.
La presencia de latido es el signo de mejor pro-
nóstico para una gestación amenazada y su presencia
se relaciona entre un 70 y un 95 % de probabilidades
de que la gestación sea evolutiva.

DIAGNOSTICO DE ALTERACIONES
DE LA GESTACION INICIAL

Con la aparición de la sonda vaginal y el Doppler

color se ha intentado adelantar el diagnóstico de alte-
raciones en la gestación durante el primer trimestre.
Diversos autores han propuesto numerosos signos que
ayudarían a sospechar una mala evolución de la ges-
tación. pero no todos están de acuerdo en los mismos
signos ecogréñcos y el valor práctico de los mismos es
dudoso.

PATOLOGIA DE LA VESICULA GESTACIONAL

- Se admite que la vesicula gestacional crece

aproximadamente 1 mm por día. Desviaciones de este
crecim iento se han asociado a mal pronóstico.
- Los cambios extremos en la forma de la ves¡
cura gestacio nal se han asociado a mal pronóstico de
la gestación, pero hay que tener en cuenta que éstos
pueden.ser producidos por la distensión de la vejiga o
por patología tntramrometrtat y no todos los autores
están de acuerdo en este punto. En nuestra experien-
cia las formas ir regulares de la vesícula gestacíonat
denotan más una gestación interr umpida que se está
desestructurando que una gestación amenazada.
- Pobre reacción oecidual: < 2 mm (Flg. 16)
- Mapa color pobre en la periferia del saco ges-
tecronar.
- Inserción baja de la vesícula (Flg. 17 ) .
- Amenorrea y ausencia de vesícula tntracavlta.
na. Embarazo ectóoco.
ECOG. TRA,N5VA,GINA,L EN EL PRIMER lRIMESTR~

Flg . 16 . Embrión muerto desplazado dentro de

la cavidad. Apréciese la delga dez del trofoblas·
ro Que rodea la ves ícuts en la cara posterior.

Flg . 17. Vesícula libre en cavidad Que se encuen-

tra desplazada hacia el tercio medio inferior de la
cavidad.
 44 ULTRASONOGRAFíA OBSTt TRICA. GUiA PRÁCTiCA

PATOLOGIA
OEl SACO VITEUNO

- Alteraciones en el tamaño: Un saco víteurc

menor o mayor de dos desviaciones estándar de la me-
dia se ha asociado a mal pronóstico para la gestación
(aproximadamente menor de 0,2 o mayor de 0.8 mm
en la sexta semana).
- Alteraciones en la forma: Si se visualiza el
saco vitelino doble o de contorno irregular 'J esta dts-
torsión persiste se ha asociado también a mal pro-
nóstico para la gestación.
- Alteraciones en la ecogemcrcao: El saco vite-
lina raoerecogémco es un signo de mal pronóstico. En
nuestra experiencia los sacos vitelinos t uoereco-
g émcos aparecen generalmente en gestaciones ya
interrumpidas y son extremadamente raros en gesta.
ciones con latido cardíaco presente lAg. 18).

Ag . 1.8. Saco vitelino grande.

ECOG. TRANSVAGINAL EN EL PRIMER TRIMESTRE 45

ALTERACIONES EN El EMBRiÓN

- Durante el prime r trime stre se pueden diag-

rcstce drversas malformaciones y marcadores de
cromosomopatías en el embrión. algunas de ellas
confieren a la gesta ción mal pronósti co. Ver capít ulos
correspondientes.
- las alteraciones en la frecuencia cardíaca fe-
tal se han postulado como predictoras de mala evolu-
ción. la frecuencia cardíaca embrionaria aumenta
progresivamente entre las sem anas 5' y ~ desde 80
a 100-120 I.p.m.
l as bradicardias embrionaria s -c 80 I.p.m. son
frecuentes y su papel oreñcnvo es tá aún en ent redi-
.....
PATOLOGiA
DEL AMNIOS Y DEl CORION

Durante el primer trimestre es posible diag -

rostcer bridas amnió ticas Que más Que provocar
abortos producen amputaci ones y les iones por cons-
tricción.
- se ha asociado la visualización de engrosa-
mientos difusos y del amnios y fusiones irregulares en-
tre éste y el corion con infecciones intramn i6ticas y mal
pronóstico final. Es imJX)rlante reseñar la presencia de
hematomas subcoriales, que pueden ser colecciones
de sangre intracavitarias que diseca n el espacio virtual
entre la decidua capsular o el corion liso y la decldua
pwietal (Ag. 19). Debemos dist inguir estos hem ato--
mas de otros más erereeeotee que se producen de-
bajodel coriOn frondosO en el seno de la oeccua basa l
y ~ actúan como auténticos abruptios con tasas de
pérdida embrionaria de hast a el 60% (A g. 20).
46 ULTRASONOGRAFiA OBSTETRICA. GUiA PRÁCTICA

Fig. 19. Pequeño hematoma retrocorial meres-

do con flechas.

Flg. 20. Auténtico desprendimi ento trofoblásti·

ca que prod uce un hematom a. CX: Cuello ute-
rino.
 ECOG. mAr-JSVAGINAl. EN El PR1M fR TR I ME STR~

DIAGNOSTICO DE MASAS OVARICAS

y ALTERACIONES UTERINAS

Es importante diagnosticar las masas ováricas

durantela primera ecografía puesto que más adelante
su visualización será más dificil. Remiti mos al lector al
capítulocorrespondiente de esta misma obra.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Roy A. FlUy. Ultrasound evaluation during the

first trimester. En: U/lrasonography in Obstet rics and
Gynecology. Peter W. Callen (Eds). W.B. saunoers com-
pany, Philadelphia, Pennsyíventa . 1994, 63-83.
2. González Gómez F., Padilla M.C., Salamanca
A., Sabatel R.M.. Bajo Arenas J.M., üraízota J.I. Ultrü
sonografia del primer trimestre en la ges tación normal.
En: Ecografía obstétrica. Aportación de la sonda vagi·
naI. J.M. Bajo Arenas yJI. Otaizola uooo. Masson, S.A..
Barcelona, 1994, g.24 .
3. O. Jurkovic y E. Jauníeux (Eds ). Ultrasound
and Early Pregnancy. The Part henon Publishing Group,
New York, 1996.
4. Bajo Arenas J.M, y Otatzore H Ecografía en
obstetricia. Masson.
 • J
::J
ULTRASOtjOGRAFíA TRANSVAGlNAL
EN EL DIAGNOrncO DE MALFORMAOONES
EN EL PRIMERO Y COMIENZOS
DEL SEGUNDO TRIMESTRE
P. riel Bam'J. J. l. onnrote. L. Mar ll lléZ,
O. Mdrtitlez. J, Morena,. J. M Bajo

INTRODUCCiÓN
Los avances en la urtrasonograña t ransvaginal
(UTV) con las mejoras en los aoe'atos y la experiencia
de los especialistas nos est á permitiendo asistir prOCti-
carente, con imágenes propias de un atlas de anato-
mía. al desarrolloembrionario en la especie humana.
Cabe preguntarse si ello aporta beneficio s cñni-
ces a nuestra sociedad act ual o simpleme nte sirve
para obtene r imágenes precisas y preciosas de la
anatomía embrionaria en etapas precoces de la ges-
tación sin que se desprenda utilidad alguna .
Otra duda que nos surge es si está j ust ificada
la angustia que se puede crea r a unos padres ante
una imagenanatómica singular que quizás desaparez-
ca en etapas ulteriores de emb arazo.
los posibles beoetcios de la UN en el primer
trimestre del embarazo señan :
1. Detección en etapas más precoces de mal·
formaciones incompat ibles con la vida que permit irían
la interrupción del embarazo en edade s gestaclonare s
inferiores. desp rendié ndose de e llo una menor l asa
de complicaciones.
2. Encontr ar marcadores sonograñcos de ero-
rrosomopatras que nos aconsejen la realización de
análisis genét ico feta l con el fin de elevar la tas a de
detección de aberraciones en el cariot ipo.
En el primer punto debemos decir que. aunque
en la literatura es posible encon trar informe s en los
50 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA GI,J} A PRACTiCA

que se comunican malformaciones detecta das en ete-

pas muy precoces de la gestació n, creemos que en la
situación actual se trata más de curiosidades retros-
pectivas y que, en todo caso, se debe realizar una con-
firmación de las alteraciones detectadas en etapas
ulteriores de la gestación. No existen estudios con
metodología fiable que demuestren una relación costo-
beneficio favorable. El beneficio hipotético es, desde
nuestro punto de vista. escaso aunque somos par ti-
darios de la investigación en este terreno ya que el
aumento en el número de casos comunicados contri-
buye a la comprensión del dismorfi smo embrionario.
Para nosotros , el segundo aspecto es el mas
transcendente y se desarrolla en otro capítulo del
manual. (Capítulo 6).

DIAGNOSTICO PRECOZ DE MALFORMACIONES

Existen una serie de factores que influyen sobre

la eficacia en el diagnóst ico de malformaciones
embrionarias:

1. Correcto conocimiento de embriología hume-

na.
2. Disposición de aoeretale con poder de reso-
lución suficiente.
3. Pericia en urtrasonogreña.
4. Tiempo.
5. Prevalencia de las malformaciones en la
población a estudiar.
6. Condiciones anatómicas: obesidad, miomas ,
útero en ante, placenta poster ior. etc.

la lis ta de malformaciones detectadas en el prt-

mer trimestre va creciendo día a día, pero insistimos
en que se trata más bien de curiosidades retrospecti·
vas que han requerido generalmente confirmación en
edades gestacio nales más avanzadas. Así. por órga-
DIAGNÓSTICO DE M ALFORMACIONES.. 51

nos y aparatos , se han podido verifica r m ediante UTV

las siguientes es tructu ras y ma lformaciones:

Sistema 08rvioso central

El romtoencéteto se visual iza como una estru c-
tura ccetca en la semana 8'; la ho z del cerebro, una
semana después, jun to con los plexos coroioeos. A
las doce semanas es posibl e m ed ir los ventrículos la-
terales y su relaciórl con el OBP (diámetro bipari etal),
as!como el diémetro cerebelcso. Depe nd iend o de la
posibilidad feta l, se pued e med ir el diámetro Inte rcrbi-
tario en la seman a l O' . El cont orno de la col umna se
poede ver de forma nítida ya en la semana lO' de
gestación, aunque depende de la act itu d fet al.
La prime ra malformación diagnosticada por
UTV realizada en etapas avanzadas del prime r trimes-
tre fue una escoa bifida. En la actualidad se cons ide-
ra que es más fácil de tectar un defecto bajo de la co-
lumna en la sema na 14' por UTV Que en la 2Qf por
eccgraña transabdominal.
Otros diagnósticos realizados en estas etapas
de gestación son: enencetena (A g . 1 ), encefalocele
(Ag. 21, toioeeosence rena (A g. 3 ), Quistes de plexos
ooroideos (A g. 4 ), ma lform ación de Oandy-Walker,
mencetena. exencetaua. t norenencetaue. encetatoce-
le, síndrome de Aper t, etc .
Para el diagnóstico de hidrocefalia son interesan-
tes datos aportados por la UTV en la mo r fologia de los
plexos cororoeoa que nos pued en ind icar anomal ías en
los fenómenos de secreción y reabsorción del LCR, ro-
mo son: plexos coroideos con aspecto de Ques o, veru-
calización o un tamaño pequeño de los mismos.

Cabeza. cara y cuello

El perf il de la cara puede visuali zarse a las do-
ce semanas, pero el pal adar y los labi os, Que son las
estructuras en las Que m ás frecuentemente asient an
las malformac iones, no comple tan su desa rrollo ha s-
ta la sema na 13 ' . Una semana despu és , la anatomla
52 ULTRASONOG RAFiA OBSTÉTRICA. GUlA PRÁCTICA

Flg. 1. Sonda vaginal. Acráneo. Se visualiza en

el polo cefálico la órbita izquierda y la ausencia
de calota. 12 semanas.

Flg. 2. Sonda abdominal. 15 semanas. Polo

cefálíco en el que se visualiza hidrocefalia y oe-
queño eoce tetocete a la izquierda de la cabeza.
DIAGNOSTICO DE MALFORMACiONES••. 53

Ag. 3. Sonda abdominal. 1 5 sem anas . Se vi-

sualiza una cavidad monovenutcuter en la cabe-
za con fusión de los tAlamos . Holoprosencefalia
alobar.

Flg . 4. Sonda vaginal. 14 semanas. Quiste de

/Os piel/os corosoecs.
54 ULTRASONQGRAFíA OBSTÉTRICA. GUlA PRAcTICA

fet al puede ser examin ada en la práct ica totalidad de

los feto s y el diagnóst ico de lab io lepor ino o paladar
hendido puede realizarse s in dificultad.
la distancia interorbitaria puede se r medida a
par t ir de la semana 11 1 -12' , habiéndo se observado
cas os de hiper / hipotelorismo (asoc iación a cromo so-
mopatías) (Flg. 5 ).
Algunas estr ucturas lntraortatarras. como la ar-
teria hialoidea y el crista lino, pueden observarse con
relativ a claridad, habiéndose real izado el diagnóstico
de cataratas congénitas . enoftalmos y rnlcrottelmos
en el principio del segundo tri mes t re.

Flg. 5. Sonda vag inal. 1 4 semanas. Hipare/o-

rismo marcado en un caso de roo a osencete:
lía. Se ven con claridad ambos cristalinos .

Sistema cardiovasc ular

El exame n del corazón feta l en la semana 11'
puede revelar una imagen t ricamera l, debiendo cons!
derarse como un hallazgo normal. El septum lnt eraurt.
cular en este momento está por debajo del límit e de
resolu ción de la uttraso nograña actual.
OIAGoosnco DE MALFORMACIONES.•. 55

La Imagen tet racameral sólo puede ser vis ta a

cenr de la 121.13' semanas; actualmente existen te.
biasde crecimiento de las cuatro cámaras cardiacas.
En la lite ratura es posible encontrar casos en los
que se han realizado diagnósticos como: cardiopatía
hipertrófica. canal at noventrlcular. bloqu eo card íaco
completo. transposición de grandes vasos. derr ame
pericárdico. tnpcoresta del ventrícu lo izquierdo. defec -
tos del tabique intervent ricular ( Ag. 61 o ectopia coro
dls. La incidencia de anomalías congénitas del apara-
to cerdcvascurer es de 3-9 por mi l. Aproximadamente
enla mitad de los cas os existen malform acion es extra.
cardíacas asoci adas.

Ag. 6. Sonda vaginal, 14 semanas. Comunica·

ción inter ventricular. Con Doppler color se vt-
sualizaclaramente el defecto del tabique,

Ap.,rato digestivo y pared abdominal anterior

La cámara gás t rica puede visualizarse en la
semana la' por deb aj o del diafragma. La situación del
estonego en el tórax permi te el diagnóstico precoz de
hernia diafragmática (Ag. 71.
56 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Flg. 7. Sonda vaginal. 12 semanas. Hernia dia-

fragmática. Se visualiza el estómago sonol ucen-
te por encima del diafragma en un corte longi-
tudinal.

El intest ino aparece en etapas precoces del

embarazo como una estru ctura meerecogenrca. carac-
terísti ca que puede ser utili zada para el reconocimien-
to de la hernia üsicrógrca del intestino medio entre las
81.12 1 semana s o su presencia en la cavidad abdomi-
nal después de la duodécima semana . l os cntaloceres
(Flgs. 8 y 9) que contienen higado son anorma les en
cualquier edad gestac'on et aunque es raro Que se aso-
cien a cromosornopetlas . El diagnósti co de onrarocere
con contenido intestinal s610 debe realizar se después
de la 12' semana y tener en cuenta la frecuente aso-
ciaci6n con alt eraciones en el cenouoc retar.
se han descrito atresias duodenales con o sin
atresia esofágica en los primeros estadías del segun-
do trimestre.

Tracto genitourinario
los riñones y la vejiga urinaria pueden visuali-
zarse en la mayoría de los casos a las 111.12' serna-
nas de amenorrea.
DIAGNÓSTICO DE MALFORMACIONES••• 57

Flg. 8. Sonda vaginal. 13 semanas. Gran onfa-

locele que contiene hígado. Por fuera se visua-
liza una línea que cor responde al oentoneo.

Ag. 9. Sonda vagmal. 12 semanas. Con Dop.-

pler color se visualiza la entrada de la vena um-
bil ical en el higado. que se encuent ra fuera de
la cavidad abdomina l. Onfalocele .
58 ULTRASONOGRAFiA OBSTETRICA. GUlA PRAcTICA

Se han diagnosticado malformac iones tales

como : riñón muruoutstrco. riMn poltcutsucc (Flg. 10 ) ,
obstrucció n del tracto urinario bajo (atres ia uretral)
(Flg. 11), hidronefrosis y riñón péfvlco.
Un parénquima renal anormal característico de
los riñones pohqulsticos o multiquísticos no debe
escaparse al diagnóstico al principio del segundo tri-
mestre por UTV. Una obstrucción del tracto urinario
inferior puede llevar al diagnós tico de megaveñga en la
semana loa·lit.
Al inicio del segundo trimestre se puede oreg-
ncstrcar t noronerrosls: algunos autores sugieren que
se deberían ofrecer técnicas de diagnóstico prenatal
para cartotipo debido a la asociac ión de este hallazgo
con cromosomooattas.
l as imágenes qutsticas en los riñones pueden
persistir o desapa recer. El significado clínico de la eso-
elación de este hallazgo con ongoamnros es oescono -
cida.

o..
s .p o . -~ .... .
,
P iolo •
.
•

-'
~.- ... ":" . m~
J.-lb
~ ~
"IR
-
,
-
.
.~

~ ~.<
• ti: . ......

Flg. 10. Sonda vaginal. 14 semanas . Imagen

ecorrefringen te en cavidad abdominal a nivel
de fosa renal. Corresponde a un riñón poli-
cuteuco.
 DlAGNÓsnco DE MALfORMACIONES .. 59

Flg. 11 . Sonda vag inal. 15 semanas. Gran for-

macion F que ocupa todo el abdomen fetal . Se
visualizan ambos riñones R con mfnima tvar one-
frosis. Se trat aba de una atresia uretral.

las alteraciones en la cantidad de líquido

amniótico se asocian en porcentajes variables (15-
45%) con otras malformaciones; es preciso recordar
Que el cügoarnnlos precoz no s610 es característi co de
las anomalías renales sino también de las cerote-
vasculares.

Sistema esquelético
la ostñcact ón de la mandíbula , mentar y
clavícula comienzan en las semanas 81.9 '. las extre-
midades pueden evaluarse a las once semanas. Se
han realizado diagnóst icos mediante UTV en el final
del primer trimestre de malformaciones como; crtoes-
ccncs¡s. ertrognocs!s. osteogénes¡s imper fecta,
econdrogénesrs. pie equínovaro. sílldrome de regre-
Sl6n caudal. pie zambo o agenesia de uno o vanos
miembros (Ag. 12 ).
60 ULTRASONOGRAÁA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

Flg. az. Sonda vaginal. 12 semanas. Disp/asia

mesomélica. Se ve el acorta miento marcado de
la pierna en relación con el muslo.

Cordón umbilical)' anejos ovulares

La visualización del cordón umbilical tnvascurar
y el trorobrestc es muy precisa mediante UTVya a fina
les del primer trimestre. Es posible detectar quistes de
cordón, arteria umbilical única (asociación con otras
malformaciones y cromoeomooattae).
Un espesor placentario por encima de 25 mm
puede, en determinados casos. ponernos en la pista
de un proceso infeccioso intrauterino.
Existen informes en los que se describen bridas
amnióticas. Estos casos requieren una vigilancia minu-
ciosa ya que pueden ocasionar amputaciones, malfor-
maciones e incluso muerte fetal.

Anomalias transitorias
Existen ímégeres patológicas en el examen
entre la 91.14' semanas que roemaimente desapare-
cen al avanzar la gestación y que nos deben conducir
a extremar la prudencia. l as principales son: t ugro-
mas qursucos I Ags , 1 3 y 14), nroronerrosrs. quistes
DIAGNÓSTICO DE MAlFOR~AC IONES .•• 61

Flg. 13 . Sonda vaginal. 10 semanas. Higroma

Quístico que recubre a prácticamente todo el
embrión.

Flg . J4. Mismo caso que el anterior. Detalle del

polo cefalico. HQ: Higroma quístic o.
f?2 ULTRASO NOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRAcTICA

de plexos cororoeos. oügoamnlos. polih idramnios,

quistes abdominales, quistes del cordón umbilica l,
hipertrofia placentaria e hidrops fetal.

Papel del Doppler en la tnvesugnct ón de

malformaciones detectadas en el prime r trimestre
Parece que el papel del Doppler en este campo
es limitado en la mayor part e de las malformaciones
detectadas en estas etapas salvo en las que existe
implicación de estructuras vasculares. Sin embargo. en
ciert as circunstanci as puede servir para confirmar el
diagnóstico o para realizar diagnósticos diferenciales.
En un estudio realizado por Bonilla y cors. el estu--
dio Doppler aportó información en malformaciones
como anencefalia y agenesia renal (ausencia de arte-
rias cerebrales y renales), onfaloceles (demostración de
vasos int rahep átlcos y/o umbilicales dentro del defeco
to), obstrucción en la salida de la vejiga (reducción oro-
gresfva del flujo renal) o en el diagnóstico diferencial
entre higroma curstrco. encetetocee y exencefalia (irri·
gación vascular cerebral normal en caso de higroma).

Ultrasonografia endouterina
Actualmente se están realizando algunos traba-
JOs en los que se emplea un catéter flexible (2,4 mm)
con un transductor de alta resolución que puede ser
introducido a través del cervix. Las imágenes cbteni-
das son inmejor ables en las semanas 71..9 1 siendo
menos nítidas a partir de dicho momento debido al
aumento del tamaño fetal. pero creemos que es nece-
saria mayor experiencia para demostrar la inocuidad
del método.

Utilización de fa UTV en el primer trimestre

como screening de cromosomopatías
Actualmente. en la mavorte de las maternidades
españolas se sigue util izando casi como único indica-
dor para la investigación de cartonoo feta l la edad
materna. Con este único marcador de riesgo de ero-
DIAGNÓSTICO DE MALFORMACIONES..

mosomopatías Qued an sin diagnostica r el 75 % de los

niños Que padec erán un sínd rome de Down, siendo la
rentabilidad de la técnica invasfva realizada muy pe-
QUeña (la probabilidad de detectar una trtsomre 21 en
una mujer de 35 anos es prácti camente la misma Que
la de perder a su hijo com o cons ecue ncia de la re ali-
loción de una em orocentests ).
Poco a poco se va introduciendo el triple saee-
ning bioquimico con sangre m aterna. el cu al eleva la
rentabilidad de las técni cas Invasfvas. pero su re lat iva
complejidad y el hech o de Que. no obs tante. seg uiría-
mos sin delectar el 40% de los casos de tnsomta 21
ha llevado a los investigadores a encontrar otros rner -
cecores de riesgo (ecog rañc os) Que incrementen el ín-
dice de detecció n clínica de aneunioiotes con una
aceptable tasa de emniocentests (biops ia corten.
El papel de la UTV en el primer trimestre como
método de screening para crom osorn ooeuas mkfien-
do sobre todo la tr asiu cen cra nucat tiene . a nuestro
juicio. un futuro prome tedor ¡A g . 15).

Flg. 15. Sonda vaginal. 11 semanas. Medida

de la trans/ucencia nuca/o
64 UlTRA50NOGRAFíA OB 5T ETRICA. GUIA PRÁCTICA

Son numerosos los estudios que demuestran

la utilidad de este proceder aunque creemos que, en
el momento actual , no debe proponerse como un
estándar de cuidados prenatale s sino más bien
como un campo de investigación esperan zador (ver
capítulo 6).
 , I
- 1

EMBARAZO ECTÓPICO
J. &va, P. Castellanos. C. Uguef. L Mifrtlnez.
I MOff'flO y A. Gafe/a

DEflNICIÓN

Es aquella gestación que anida fuera del enoo-

memo que recubre la cavidad uterina.

LOCALIZACIÓN
La localización más frecuente del embarazo ec-
tópico (EE) es tubárica. sob re todo en la porcÍÓfl am-
pUjar de la trompa, segu ida de la IX)fciOn ístmica de la
misma (ambas localizaciones constituyen el 95-97%
de todos los EE). Con menor frecuencia puede apare-
cer un EE en la porción interstic ial de la trom pa (EE
comual, 2-5%) y muc ho más rarament e en el ovario
(0,5-1%) o en el cérvix (O,1.(), 15%).

EPIDEMIOLOGíA
l a incidencia del embarazo ect ópco ha au-
mentado en los últimos años. Aunque es difICil calcu-
larlo exactamente. se est ima que del 0 .94 al 2 .6%
de todas las ges taciones so n ect6picas . Este incre-
mento pued e exoucarse por t écnicas de reprod ucción
asistida, algunos mét odos ant iconcept ivos y la enfer-
medad infl am atoria pétvtca (EIP). También la mayor
precisión en e l diagnósti co , debida a la co mbinación
de los mo dernos equipos de ultr ason ido s con sonda
vaginal '1 las téc nicas de detección de la hormona go-
necotropme conómca lS-HCG), ooeoe se r la respon-
sable al diagnostica r casos que antes pasaban oese-
percibidos .
66 ULTRASONOGRA,FIA OBSTtTRICA. GUiA PRÁCTICA

ETIOlOGiA

Aunque la etiología es desconocida. los factores

de riesgo relacionados con una mayor incidencia de EE
inc luyen:

- Alteracione s orgánicas de la tro mp a: saípm.

grus. adhe renc ias pentub érícas . tum ores de
la trom pa. encometnosls. cirugía previa (es -
teri lización o reconst rucción tub árica).
- Movürdad tuo árrca alte rada .
- Refluj o men strual.
- Repr odu cción asi st ida.
- Ant iconcepc ión fallida en su func ión.

Todo s es tos fac tor es son responsables de que

el embrión no llegue a su destino. Anomalías int rinse-
ces del cigo to también se han relacionado con el de-
sarrollo de EE.

CÚNICA

la presentaci ón clín ica del EE ha cam biado

considerabl eme nte en los últ imo s anos. Aunq ue la in-
cidenc ia del EE ha aumentado. la frecuen cia de la ro-
tura tu b érlca. aborto tubárico y de otr as com oucacro-
ne s graves ha d isminuido de forma muy importante,
debido a que la mayor exactitud de los métodos cte g-
nóst icos permiten delectar el EE en fase s asintornáu-
ces y precoc es del proce so. Est o tambi én ha per mitI-
do de sarrollar dif erentes protoco los de tratamient o no
quirú rgico del EE. así como t écni cas quirúrgicas me-
nos invasivas .
Por lo tent ó. podemos encontrarnos con EE
diagnosticados en dis t intas fases:
A) Totalmente asmtomanco.
Bl 5intomt¡tico. pero sin rupt ura. presentando la
paciente molestias abdominales vagas o dolor abdom i-
nal acompañado de pequeñas pérdidas sangu íneas.
 EMBARAZO EC!QPICO _ _-,"6 7

el Accidente hemorrágico agudo. generalmente

causado por rotura tubánca o aborto tub ánco con
hemorragia cent onear. En est e caso . la paciente pre-
sentará todos los signos y síntomas de abdomen
agudo (defensa certtoneat. Blumberg positivo ...) y de
shock tuoovciémrco (palidez de piel y mucosas . taque
cardia. hipotensión. etc.j.

DIAGNOSTICO

Es impera tivo realizar:

- Exploración ginecológica .
- Analitica de embarazo.
- urtrascnograña.

Si con un diagnóstico de embarazo pos itivo. en

la uttrasonografía vaginal no se obser va vesícula ges-
teconet dentro de la cavidad uterina. se procederá a
una determinació n de B·HCG en el suero materno .
La B-HCG es secretada por el smcnrctrorobrasto
y su detección en el suero materno es pos ible des -
pués de la implantación del blastocisto . En una gest a-
ción normal. la concentración de S.HCG circu lante en
el momento de la primera falta de la menstru ación es.
aproximadamente, de 100 Uljl. y alcanza su nivel
máximo (50 .000-100.000 Uljl) en la 10 ' sema na de
gestación. Posteriormente su valor decrece. siendo de
alrededor de 10 .000-20.000 Uljl en la 20' semana .
l os niveles de B-HCG en el EE pueden ser muy
variables: se han documentado cas os de EE con valo-
res de 6-HCG tan baJOS como 1 4 Uljl y otros con va-
lores tan elevados como 100.000 Uljl. Asi. el valor de
una sola determinación de 6-HCG no suele resu ltar útil
para el diagnóstico del EE. Sin embargo. las dete rmi -
naciones seriadas de 8-HCG perm iten diferencia r entre
una gest ación norm al y un EE. ya que el aumento de
la B-HCG es diferente .
68 Oll<:; F rRIr' "U lA PRl\rTlCA

En un embarazo de curso normal, el valor de la

8-HCG se duplica en dos d ías cuando el nivel de ésta
es menor de 1.200 Uljl; entre 1. 200 y 6.000 Uljl pre-
cisa de tres utas para doblar su valor y, cuando es
mayor de 6.000 Uljl. el tiem po de duplicación es de
aproximadam ente cuat ro días .
El tejido trofoblástico de un EE suele producir
menos HCG que el de una gestac ión intrauterina nor-
mal, y su incremento en el mismo periodo de tiempo
suele ser, por t anto. meno r. Sin embargo. se han des-
crito caso s de EE (hast a un 13%) en los que el aumen-
t o de la g·HCG ha resultado sim ilar a lo esperado para
una gestación normal. Además, el 15% de los ernne-
rezos intraute rinos normales pueden most rar alte ra-
ciones en el aumento de la HCG. Por ello. algunos
autores ref ieren que un aumento normal de la 6-HCG
no diferencia ent re un EE o un embarazo intr auterino.
En 105 últimos años se han realizado estudios
sobre la poslbihdad de ut ilizar la B·HCG como orenctor
de ruptu ra tub árica. hemorragia o resolución del EE.
Aunque algunos autores han obtenido buenos resuna-
dos ut ilizando la B-HCG para predecir la ruptura tu bári-
ca, considerando que ést a es improbable con valores
de B·HCG menores de 2.000 Ulfl. con un valor precie-
t fvo del 80 %, otros han obse rvado est a complicación
con valores de B·HCG tan bajos corno 100 Ulfl e inclu-
so menores . Por tant o, la hemorragia es improbable.
pero no impos ible con niveles de S·HCG menores o
iguales a 100 Ulfl. No obst ante. la mayor parte de los
autores encuentra una diferencia estadístic amente
significativa entre 105 valores de B-HCG de los EE rotos
y no rotos.
El hallazgo de unos niveles de 6-HCG decrecien-
tes. util izado junto con los datos urtrascoograñcos.
pemuten evitar el tratamiento quirúrgico en los casos
de EE no accidentado . aunque es necesa rio un segui-
mient o cuidadoso. puesto que. como ya se ha indica-
do . a pesar del valor desce ndente de la B-HCG existe
la posi bilidad de ruptura tubári ca . Esto puede deberse
 EMBARAZO ECTOPICO 69

él que la separación del tro toblastc de la pared tub án-

caproducesangrado lntratuoáríco. con acumulación de
COOgulos en la luz de la trompa. aumento de la presión
en la me ma . distensión y necrosis (Ags . 1, 2 Y 3 ) .
Una vez realizada la de terminación de B-HCG,
debemosdiferenciar dos pos ibilidades:
1~) ~· HC G <1 .0 00 UI/1.
2~) B·HCG > 1.000 Uljl.

PRIMERA SITUACIQN: 8 -HCG <1.000 UI/I y

ausencia de vesícula gestac ionallntraute rlna.

se procederá a realizar una nueva ecograña y

determinación de B-HCG en una sema na. pues pudiera
ser Que entonces el resultado fuera superior a 1.000
UI/l y se visualizara una vesicula gesteconet jnt reuteo-
na, ya Que el hallazgo o la ausencia de un saco gesta-
cenar y un embrión intrauterinos es el principal punto de
distinción ent re un emba razo int rauterino o extrauter ino.

ne. ~. Embarazo ecrópico rubárico izquierdo.

Vesícula rodeada de una formación de econe-
fringencia mixta que corres ponde a la presencie
de coágulos en la trompa . 8-HCG: 2924.
70 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Flg . 2. EE lubárico . La vesicula se ha separado

de la pared de la trompa. lo que puede ocasio -
nar sangrado. B-HCG: 23 3.

FIg. 3. Caso similar al anterior (figura 2). con

vesicula ges tacionaJ claramente separada de la
pared tubárlca .
EMBARAZO ECláPICO

Sin embargo. hay que tener en cuen t a que el

EE induce cambios en el endometrio mu y sim ilares a
los producidos por una gestación intraute rina normal:
- En el 50% de los casos de EE pode mo s ob-
servar un endom etrio deciduali zado que ecograñce-
mente aparece como un endometrio engrosado e h'"
perecogénco.
- En un 10-20% de los cas os de EE pued e ob-
servarse un -eeuo osecc ges tecioner' . que ecográñce-
mente se presenta como una imagen sonoiucente. lo-
calizado central mente en e l endome t rio y rodeado de
un solo anillo ecog émco. Esta image n correspo nde
lealmente a la presencia de líquido en el endometrio
cecccanzeoo. En un saco gestaeional verdadero, la
decidua vera y la deci dua capsularls adyace nte for-
man dos anillos ecogéotcos concéntricos que rode an
ooa parte del saco gesteccoer, constituyendo el sigo
node la doble decidua. Este signo puede obse rva rse
entre la 51 y la 9 1 semanas de gestac ión y ayuda a re-
alizarun diagnOstico cor recto .
Otro problem a comen al realizar el di agnó sti co
es diferenciar entre el EE y un aborto completo o in-
completo. En es te ultimo caso el sonograma muestra
una i~en eeogénica en la cavidad ute rina que ro-
rresponde a res tos hematrcos o abort ivos retenidos.
Estos hallazgos pueden diferir el di agnósti co hast a en
el 21%00 las pacientes. Tamb ién se ha investigado la
posibilidad de diferenciar un EE de un aborto espo ntá-
neo según la forma de desc enso de la B·HCG en un
períodode tiempo superior a 48 horas . De esta forma
hay autoresque cuando la vida media de la 8--HCG es
menor de 1,4 días consideran que se tr ata de un
aborto. Si la vida media es mayor de 7 días . cons ide-
ran el diagnós tico de EE como muy probable. De igual
lorma un nivel en meseta de la B-HCG (que ha sido
definido como un t iempo de duplicación de la misma
igual o superior a 7 días) es muy sugeren te de EE.
72 ULTRASONOGRAFIA O BST~TRICA . GUiA PRÁCTICA

La presencia simultánea de un embarazo intra-

uterino y un EE (gestación neterotocce) es muy rara.
de 1/6.000-1 /7.CK>O embarazos. segun recientes po-
bücaoones. en mujeres con factores de riesgo (indue-
ción de la CMJlaci6n). lo Que supone una frecuencia
mucho mayor Que la referida históricamente (1 de
cada 30.000). Sin embargo. en la práctica clínica. se
puede afirmar Que la presencia de un embara zo intra -
uterino norm al excluye un EE, aunque en aquellas
pacient es con cünrca compat ible con EE será necesa-
rio un cuidadoso examen ecográfi co de los anejos que
excl uya esta pos ibilidad.

SEGUNDA SITUACION: B-HCG >1.0 00 Uljl y

ausencia de vesícula ges t aclonal intrauterina.

EXiste una elevada sospecha de EE y la vesícula

gestacional debe buscarse fuera del útero. teniendo
en cuenta Que la jccauzecíón más frecuente es la tubá-
rica. Si se identifica la vesrcura. el diagnóstico de EE
estará hecho y dependiendo de los hallazgos uttraso-
nográficos clasificamos el EE en distintas mocan.
oaoes.
- MODALIDA D A: Se visuali za la imagen clás ica
de un saco ges taclonar local izado fuera del útero Que
cont iene un embrión con latido cardíaco visible. Este
hallazgo sólo aparece en el 17·21% de los EE con eco-
grafía transvagína l y en el 10% de los EE diagnost ica-
dos con ecografía abdominal IAgs. 4 . 5 Y 6) .
- MODALIDAD B: Se visualiza un saco gestecro-
nal con un emb ri6n sin actividad cardiaca y en algunos
casos no es posible visualizar el embrión sino única-
mente el saco v ítennc IAgs. 7 y 81.
- MODALIDAD C: Se visualiza una vesícula den-
tro de la trompa sin embrión. Suele ser el hallazgo
más común 'J no debe mennterpretarse como un cuero
po lúteo. t cograücemente. el saco gestecíoner ectópi-
co aparece como una formación redo ndeada en la re-
EMBARAZO [crOPICo 73

Rg. 4. EE tubárico de siete semanas de ame-

norrea. g·HCG: 14736. En el in terior de la ve-
sícula puede obs erva rs e el embrión con la tido
cardIaco feral oosntvo.

Re. 5. EE tubárlCO. En el interior del saco gest~

nal pueden apreciarse el sacovitelino (SV) y el em-
briÓn. con un CRL de 12 mm. El Doppler color pone
de manifiesto la presencia de actividad cardíaca.
~U ~TRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA,_GUiA pRACTICA

ñg. 6. EE rubáríco. Podemos observar el em-

brión . con latido cardíaco pos itivo con coJor. Se
visualiza tambIén con color el flUJOretrocorial.

Flg. 7. En este caso de EEcornual puede apre-

ciarse el embrión en el interior de la vesícula sin
presencia de actividad cardíaca.
EMBARAZO ECTÓPICO 75

Flg. 8. EE tuMrico. En el interior de la vesícula

gesracional se observa el saco virehno (SV}. No
se visualiza embrión.

gión parauterina con un área central r ueoecogénrca ro-

deada por un anillo taoerecogénrco ( Ags . 9, 10 Y 11)
Que corresponde al tej ido trofoblástico donde hay un
abundante mapa color debido a la proliferación vascu-
lar retroconar. las ondas presentes son de mediana y
baja resistencia ( Ag . 12 ), muy diferentes de las de
alta resistencia de la pared de la trompa normal.
- MODALIDAD D: Presencia de una masa tub án-
ca moerecogénlca Que corresponde a la existencia de
nemetoseiorr» IAgs. 13 y 14).

la ausencia total de hallazgos urtrssonograncos

en los anejos no excluye nunca el diagnóstico de em-
barazo ectópico. En este caso hay que repeti r las de-
terminaciones de B-HCG.tipifi car su tendencia y reeve-
luar sonogr éncernente a la paciente en busca de la
vesícula en cualquier localización.
Generalmente. en cualquiera de los casos ante-
riores. puede observa rse la existencia de un cuerpo
lúteo. que aparece como una estructu ra redondeada e
76 ULTRA50~OGRAF¡A OB5TETRICA . GUIA PRACTICA

Rg . 9. EE tubárico. Se observa la presencia de

una formación redondeada. sonolucente. rodea.
da eJe un halo hiperecogénico que corresponde
al tejido trofobMstiro. Ausencia de saco 'VItelina
y eJeembrión en el interior de la vesÍCUla.

Rg. ~O. EE tubárico. Se aprecia la vesícula. va-

cia. junto al 0\IafÍ0 (O). Presencia de escasa C3'l'-
tidad eJe líquido libre en DougIas (O). c : Cérvix.
~MBARA10 f CT O" P~IC
~O,,-_ _ 77

Flg. 11 . EE tubárico. Presencia de señal Dop.

pler color en tejido oettuotoosetico. Se aprecia
¡gua/ment e part e de útero y el ovario. de ca-se-
terlsticas normales .

Flg . 12. EE tubtJrico. Presencia de mapa color

pentrofoblástico. Las ondas muest ran gran aU'
mento de fluJo y bajos índices de resisten cia.
78 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTI~

Flg. 1.3. EE tuoenco. Formación de ecorrettía-

gencía mixta indicativa de hematosalpinx junto
a ovario de características ecogrsncee norm&
les . B·HCG: 386.

Fig. 1 4. fE tubárico derecho. Presencia de ma·

pa color. Ovario derecho con folículos, normal.
EMUARJ\I( f TI ~ , 79

hlpoecoica rodeada por un anillo de tej ido cvanco. o la

presencia de líquido libre en el fondo del saco de
Douglas. que es un signo no específico de EE.
la sensibilidad de la ecograña transvagi nal de
alta frecuencia para el diagnós tico del EE es del 99-
100%. la especificidad del 98%. el valor predictj vn
pos.uve del 98% y el valor preotcuvc negativo del
100 %.

TRATAMIENTO

El diagnóstico precoz del EE permite actualmen-

te otras posibilidades de tratamiento diferentes del
abordaje quirúrgico. única opción considerada clásica-
mente. Estas son:
1. ManejO excectente .
2. Administrac ión sistém ica de Metnotrexate
(MTX).
3. Administración local de MTX o de otros f ár-
macos.
El abordaje cun úrgrco puede realizarse mediante:
1. l aparoscopia.
2. l aparotomía.
Teniendo en cuenta la presentación clínica po-
dremos elegir una o varias de las opciones anteriores.

" Tratamiento de' emb~tlllO fubatico aS/lltomatico

A ) Si unrasonograucernente se Visualiza una
vesícula en la trompa que contiene un embrión con
latido cardiaco positivo (modalidad Aj. eesten dos
opciones:
1) Extirpación mediante reparoscopra o teeeroto-
mia.
2 ) Punción transvaginal con inyección de MTX
mtrasacurar (Ags . 15. 16 Y 171 .
SO ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Flgs. 15 Y 1 6. EE tubárico de sie te semanas de

amenorrea. Presencia de embrión con actividad
cardíaca. Los fndices de resistencia oeatroto-
blásticos son bajos .

B) Vesícula y embrión sin latido (modalidad B).

Dos opciones:
1) Extirpación por laparoscopia .
2) Administ ración sistémica de MTX. que es la
más recomendable.
EMBARAZO ECTOPICO

Flg. 1 7. Punción y aplicación local oe MetfJo..

tre.ate tras aspirar el contenido eJel saco ges ·
tacional. Se traf a de! mismo caso que aparece
en las figuras 15 y 16.

e l Imagen ecogranca de vesccta sin embrión

(modalidad e ):
1) Administración sistém ica de MTX.
D) Presencia de hemat csátpina (modalidad D):
1) Administración sistémica de MTX.

ADMINISTRACiÓN SISTÉMICA DE METHOTREXATE

El MTX es la droga más uti lizada para el trata-

miento del EE. ya que actú a sobre el desarro llo del
trotooíasto. El MTX inhibe la acción de la dihidro folato-
rreouctaea. que convier te el ácido dihidrotóli co en áci-
do tetret aorcrónco. alterando la síntesis del ONA.
Al igual que para el rTlénejO expectante, es rece-
sano seleccionar las pacientes a las que se va a pautar
este tratamiento. los criterios de selección también va-
rian de unos autores a otros, pero en la mayoría de los
protocolos eogen que se trate de pacientes hemodinA-
~2 ULTRflSONOGRAFlfI OBSTETRICfI. GUiA Pfl ACTiCA

micamente estables, con EE no roto, escasa cantidad de

líquido libre en el fondo de saco de Douglas y trompa
afectada menor de 4 cm de diámetro. la presencia de
latido cardíaco embrionario no se considera una con-
traindicación absoluta para este tipo de tratamiento.
l as dosis que se han utilizado en los diferentes
estudios también son muy variables. lo más trecuen-
te ha sido 1 mgjkg. vía intramuscular, cada 48 horas,
hasta un total de 4 dosis, combinado con ácido tollni-
ca 0,1 mgjkg, en días alternos. Actualmente se tien -
de a utilizar una sola dosis de MTX; esta pauta parece
ser tan efectiva como las que utilizan varias dosis, pero
mite no utilizar ácido folínico y, sobre todo, reduce los
efecto s secundarios. Estos aparecen en muy pocos
casos y en su mayor parte son dosis-dependientes.
los que se describen con mayor frecuencia son los
gastrointestinales, incluyendo en este grupo la esto-
matitis y la diarrea. Otros que aparecen más raramen-
te son la supresión de la médula ósea . alteraciones de
la función hepática . dermatitis y pleuritis.
los porcentajes de éxito varían entre 83 ·100%
de los casos . según las series.
Al igual que en los casos de manejo expectante,
las pacientes habrán de ser sometidas a contro les
periódicos (ultrasonográficos y determinación de B-
HCG s énca).

11) Tratilflllellto del embariUO tubarico

con accidente agudo
Extirpación y evacuación del hemoperitoneo
mediante laparotomía o raoeroscoo'a tras reponer el
estado general.

11I) Tr<1tamiento del embam.lo ectopico oervicet

Es de elección la inyección intraovular de MTX.

ADMINI5TRACION LOCAL DE MT X
los potenciales efectos tóxicos del MTX llevaron
a algunos investigadores a buscar una vía de adminis-
 83

(ración más directa , que además permite reducir la

dosis de es ta droga. disminuyendo así la aparición de
efectos secundarios.
l a punción puede realizarse media nt e taoarosco-
P¡3 o bien gureda por ultrasooografia transvagina1. Tras
la punción. se procede a aspirar el conten ido del saco
gestacional y se inyecta el MTX. cuya dosis varía en fun-
ción de los diferentes estud ios realizados (1 0-50 mg).
Una de las principales indicaciones de la adminis-
tración local de MTX o de otras drogas es la prese ncia
de activid ad cardíaca embr ionaria. ya que a la eccrón del
fármaco hay que sumar el efecto mecánico de la aguja.
Igualmente la aplicación local de MTX está indicada en
el caso de EE cervica l o comual (R g . 1 8) . ya Que si el
procedimiento resu lta satrstec tono puede evitar una t us-
terectomía por una hemorragia incoercibl e y permit ir a la
paciente conse rvar su potencial reproduct ivo.
El porcentaje de éxitos varía entre 8 !)'1 0Q%.
segun los autores.

Flg. 18. Embarazo ectópico de cuerno izquierdo

EE. Con Doppler color halo vascular oeotro to-
b/ástico. A la izquierda cuerpo M eo CL
84 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Tr " r e ecr com I

Existen dos opciones:
1) Punción mtreowrar con MTX. siempre que sea
posible técnicamente y el tamaño lo permita I Ags. 19.
20 Y21) .
2 ) Si es de gran tema ño. resección en cuna
mediante laparotomía. contemplando la autorización
de la paciente para una eventual t usterectornra.

V} Tratam;(mto (Iel embarazo ectoníco i1bdomi/ml

Evacuación del feto de la cavidad abdominal '1
ligadura del cordón umbilical. sin que sea obligatoria la
extracción de la placenta, que puede dejarse in situ si
su extirpación es complicada o bemorr égrca.

MANEJO EXPECTANTE
Con el diagnóstico precoz de EE. antes de que
aparezca smtomatoiogía . y al adoptar ecntudes más
conservadoras. ha podido observarse que la regresión
espontánea del EE tubárico es un fenómeno más

Ag. 19. EE cornual izquierdo. El Doppler color

muestra la presencia de actividad card íaca.
8-HCG: 8294.
~lBl\RA.ZO EeTQPICO 85

Flg. 20. Punción y aplicación local de MTX en el

caso de la figura 19 .

Ag. 21 . Aspecto post punción. Se trata del

mismo caso de las figuras 19 y 20. Tras la pun-
ción se comprueba la desaparición de la activi-
dad cardíaca.
86 ULTRASQNOGRAFíA oasTÉTR ICA. GUiA PRÁCTICA

común de lo que se creía previamente . En este hecho.

es decir, que existe un porcentaje de EE que se resuel-
ven sin necesidad de ningún tratamiento . se basa el
manejo expectante del EE.
Las principales ventajas que presenta es que
evita los riesgos de la cirugía, de la anestesia general
y los potenciales efectos secundarios de las drogas
utilizadas en el tratamiento del EE.
La mayor dificultad, en la práctica del manejo
expectante. es serecccronar adecuadamente a las
pacientes. Los criterios de selección uti lizados por
los diferentes autores no son exactamente iguales.
pero en la mayor parte de los casos tienen algunos
aspectos comunes: los más destaca dos son los
siguientes:
- Paciente asintom áttca. clínicamente estab le.
- Tamaño: diámetro máximo del EE de 2 a 4 cm.
según los autores.
- Ausencia de latido cardíaco embrionario.
- Valores decrecientes de f.,·HCG (también varia-
bies según los autores, pero al menos una ore-
mmuctón del 2% en dos determinaciones
separadas al menos 24 horas).
- Escasa cantidad de líquido libre en el fondo de
saco de Dougras.
Las pacientes deberán someterse a controles
ambulatorios periódicos (f.,-HCG y/ o ultrasonografia)
de una a tres veces por semana. según los diferentes
protocolos.
El porcentaj e de éxito comunicado varía entre el
57 y el 100% de los casos , aunque las series con
mayor número de casos lo sitúan en torno al 70%. Las
indicaciones más comunes de la cirugía en los casos
en que fracasa la actitud expectante son: dolor ab-
dominal, incremento o estabilización de los niveles de
f.,-HCG, aparición o aumento de líquido en el fondo de
saco de p ougras y aumento del ta maño de la tonna-
ción anexial.
EMBARAZO ECTOPICO

Entre las desventajas del manejo expectante

hay que mencionar, en primer lugar. el prolongado pe-
ríodo de seguimiento a que deben someterse las pa-
cientes y por otra parte considerar el posible riesgo de
retención de tejido trotootásnco en la trompa. lo que
podríaocasionar adherencias y mayores danos tubén-
coso Sin embargo, al comparar los resultados repro-
ductivos de las pacientes en las que se optó por un
manejoexpectante con los de las pacientes sometidas
a cirugía conservadora. no se aprecian diferencias en
cuanto a posteriores gest aciones. ni intrauterinas ni
ectóocas.
Por último, señalar que esta modalidad de trata-
miento sólo resulta aceptable si se utilizan los ultra-
sonidos para realizar el diagnóstico.

NOTA: Los valores de R·HCG que aparecen en el

texto se refieren al PRI (Preparado de Referencia
Internacional).
Su equivalencia con el Segundo Estándar Inter-
nacional(12EI) varía con un factor aproximado de 2. Asi,
por ejemplo, 100 Uljl (22EI) equivalen a 200 Uljl (PRI).

LECTURAS RECOMENDADAS

1. J.M. Bajo Arenas, J.I. Otatzota. Ecografía gi ne-

cológica . uono. 1987 . Ed. Garsi.
2. Y. Ardaens, B. Guerin. PIl. COQue!. Ecografía
en la prác tica gineco lógica . 1996. Masson.
 .-'
:.J
ANATOMíA ECOGRÁFICA FETAL
L Mdrflrl('Z, P. del8Hrrl(J. M. A Huertas
r. Perez y I M. B;¡j{l

B estudio ecográñco de la anatomía feta l es im-

portante no ya por la loent íñc aclo n de las es tructuras.
sino por la informac ión Que brinda sobre la morfo logía,
desarrollo y funcionalidad de diver so s órgsnos . as! co-
mo el desplstaJe de anom alías o m alform aci one s que
de ellos se pueden derivar.
La integridad fetal y la 'tIefificación de la correc-
ta enatcrraa es el primum movens de la ecografía de
la 2Qf semana.
A parti r de la semana 12' se recom iend a explo-
rar al feto con son da abdominal, utilizando para ello
dos cortes básico s res pecto al eje mayor fet al : uno
longitudinal y ot ro t ransversal. La exploración de la
anatomía de l feto debe segui r un orden para no co-
meter omisiones. la Sección de Ecografía de la
S.E.G.O., tras estudio minucioso de las posibilidades,
recomienda el siguien te orden de exploración:
1 . Cabeza : Exploraremo s siempre en primer lu-
gar la cabeza . la cual reconocem os fácilmente por la
marcada ecorretrln gencta del cráneo. sobre todo a ni·
vel de los parietale s.
A este nive l utilizamos habitu almente tres tipos
de cor tes : transversales u hori zontales. sagitales y
coronales. los dos últimos son complicados de obte-
ner en ges tac iones avanzadas. sob re todo si la ore-
sentecoo es cefálica.
Los cortes tr ansversales los pod emos realizar
a distin to s nive les :
a) Corte alto lAg. 1 ). donde oennñc ererros la
CIsura ntetemrstérca. la hoz del cerebro y los cuerpos
de los ventrículos late rales. Estos t ienen paredes eco-
rrefringentes. pero su interior es soooíccente. podlel1do
~9 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUIA PRÁCTICA

Rg. ~. Corte alto de la cabeza. en el que se

observa la hoz del cerebro en la línea media y
a los lados los ventrículos laterales en los que
se encuentran los plexos coroideos. PC: Plexo
coroideo.

observar en los plexos coroideos que tienen ecorrerrln-

gencla mixta. A este nivel podemos estudiar la relación
V/H (diámetro transversal de ventrículos laterales/diá-
metro transversal de cabeza). cuyo índice es muy alto
hasta la semana 14~, para descender progresivamente
hasta las 19!12Qll. en que se estabiliza entre 0,4 y 0,5.
b) Corte medio (Ag. 2) es el que empleamos
habitualmente para realizar la biometrta cefáclica y es
aquel en el que vemos, de delante hacia atrás: la el-
sura interhemisférica, la rodilla del cuerpo calloso, el
cavun del septum oenucldun. el 111 ventrículo, el acue-
ducto de Silvia, la glándula pineal y la cisterna cuaon-
gerruna. A ambos lados de este complejo ecog énrco
central, conocido como linea media. encontramos los
tálamos, la cisura de Silvia, el hipocampo y parte de
los cuerpos de los ventrículos laterales.
ANATOMIA ECOGRAFlCA FETAL 91

Ag. 2. Corte transversal de la cabeza a nivel

medio. en el que se obser va: CI: Cisura ¡nter·
hemisférica: T: Tálamos: SP: Septum pelluci·
dum. CO: Cisura occipital. 111: Tercer ventrículo.
CS: Cisura de Silvia. VL: Parte posterior del
ventrículo lateral. S: Sutura.

Esta línea media es el punto de refe rencia utilizado

para realizar la biometria de la cabeza fetal.
c) Corte bajo lAg. 3) , vemos el cerebelo en la
fosa pos terior y. por delante de él , el tronco del encéfa-
lo. El interior del tronco está libre de ecos. pero en sus
extremos aparecen dos puntiformes. uno anterior que
ccresooooe a la par te rrés inferior del 111~triculo y
otro posterior que corresponde al acueducto de Sitvio .
Por delante del tronco y a los lados están los pedúncu-
los cerebrales , que SOf1 poco ecog éncos. Por det rás
del tronco se observa el vermls cerebeioso. que es
fuertemente ecogé nlco. y entr e éste y el t ronco. una zo-
na vacía de ecos que corr esponde a la ciste rna cuadri-
gémina, ya los lados . la cisterna erroentans.
Por detrás del cerebelo ~ a la estema mag.
na. siendo éste el nM:llen (JJE! la debemos medir (Fig. 4 ).
92 ULTRASONOGRAFiA OBSTETRICA. GUiA PRÁCTICA

Rg. 3. Corte transversal de la cabeza a nivel

bajo. P: PedunculOscerebrales. C: Lóbulos cere-
be/osos en fosa posterior. CM: Cisterna magna.
CS: Cisura de Silvia.

Rg. 4. Corte transversal a ni\lel del cerebelo. por

detrás de és te se mide la cis terna magna.
ANATOMIA ECQGRAFICA FETAL 93

Eneste nivel, por delante del pedúnculo cerebral vemos

pulsar distintos vasos del oougooc de Willis (Ag. 5).
d) Por último. en un corte muy bajo ( FIg. 6) , a
nivel de la base del cr áneo. foramen magnun. obser-
varemos las fosas anterior . media y posterio r.
l a correcta visualización e identi ficación de
todas estas estructur as es obligada para diagnosticar
las posibles malformaciones del encéfalo que son des-
critas en otro capitulo.
Cuando el plano de corte es sagital podemos
observar claramente el per fil fetal e identificar la ért»
ta y el cristalino ( Foto 7) . la nariz. los labios y los man-
lares superior e inferior ( Foto 8) . También debemos
realizar un corte coronal. tangencial . para evaluar el
labio superior y nariz, impres cindib le en el oesotstae
del labio leporino y fisur a palati na (FIg. 9) .

2. Columna: l a ident ificamos claramente en los

cortes rcogüuometes por la presencia de dos líneas

Flg. 5. Cor te transversal baj o a nivel del políga.

no de Wil/is. Doppler color.
94 UlTRASONOGRAFiA OS5T tTRICA. GUiA PRAC!ICA

ñg. 6. Corte transversal a nivel del foramen

magnun. FA: Fosa anterior. FP: Fosa posterior.
FM: Fosa media .

Ffg. 7. Corte a nivel de fas órbitas . En su íme-

rior eco circular fuertemente ecorrefringenle
que corresponde al crista lino.
ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL 95

r"
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""""" ", . . ".
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':.< '.L :l'

... .,.
F/g. 8. Corte coronal de la cara. Se obser van
ambas coanas y e/labio superior e inferior.

Flg. 9. Corre de la boca fetal en el momento del

bostezo. Se ve la integridad del labio superior.
96 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRAcTICA

paralelas refringentes que representan los puntos de

osificació n del cuerpo, láminas y/o pedículos ver te-
brales (A g. 10).
En los cortes transversales vemos tres ecos
muy nítidos que corresponden al cuerpo vert ebral y a
las láminas vertebrales detrás (FTg. U j . En medio de
estos tres puntos transcurre una zona vacía de ecos
que corresponde al canal medular.
Es muy importante observar con claridad, so-
bre todo a nivel lumbar, que los puntos de osificación
guardan la mi sma distancia; con ello descar taremos
la presencia de espina bífida.

3 . Tórax; A este nivel lo primero que nos en-

contramos es el corazón, cuyo latido con ecógraros de
tiempo real es claramente identificable, pero debe-
mos est udiar también el diafragma y los pulmones.
a) Corazón: Es una est ructura redond eada
sonol ucente situa da en la porción anterior del tórax,

Fig . 1 0. Corre longitudinal de la column a. Entre

las flechas se ve el cierre del final de la columna.
 97

Flg. 11 . Corte transversa / a nivel de fa column a.

Con flechas se marcan los tres punt os de osifi-
cación vert ebral.

algo hacia la izquier da y ciertam ent e más honzontah-

lado que en el adulto.
En la exploración rutinaria debemos realizar
siempreun cor te de las cuatro cámaras . plano apical,
Que va desde el ápex del corazón hasta el hombro
derecho del feto siguien do el eje longitudi nal de l cera -
zon y veremos las do s aurículas y los do s ventrículos
separados por los tabiq ues interventnculer e inter eu-
rieular. Para localizar bien estas cuatro cámaras debe-
mostener en cuenta que el ven trículo mas an terior es
el derecho y el más post er ior el izquierdo (Ag. 12) .
En el corte de las cuatro cámaras debemos toen.
tiflCar claramente los se eturn inte rventncurer e jntereu.
ria,daren todo su trayecto esr como el aguje ro de Bota!
situado en est e último. Para el res to del estud io del
corazónremitim os al lector al capitulo corres po ndiente.
b) Pulm ones: Se ident ifica n co n cla rida d en el
tercertrimest re y aparecen co n una ecoes truc tu ra muy
98 UlTRA50NOGRAFiA Oe5TETR ICA. GUíA PRÁCTICA

Fig. 12. Corte transversal a nivel del tórax.

Corte de las cuatro cámaras del corazón. VI:
Ventrículo izquierdo. VD: Ventrículo derecho. Al:
Aurfcula izquierda. AD: Aurfcula derecha.

homogénea . simila r a la de los tejidos blandos. pero

de meno r ecorretrlngencla . que va aumentando según
avanza la ges tación. Esta ecorrefringencia es menor
que la de l hígado al principio, pero acaba siendo má s
intensa que ést a, lo cual se relacion a co n la ma durez
pulmonar (A g. 13).
e) Diafragma: Se observa claram ente en los
cortes longit udinales por debajo de la punta cardia ca y
de los pulmones . Aparece como una línea de baja eco-
rretnngencra. prácticamente econeganva . correspon-
dient e a la musculatura , y que separa los pulmone s de
hígado feta l (A g. 14). La correcta visualizac ión del dia-
fragm a nos permitirá identificar a ese nivel los caso s
de hernias congénitas (Mo rgagni y Bochdaleck) .

4. Abdomen: La exploroción de los órganos abdom~

mies la debemos realizara pa-tir de la semana 1511, antes
de hacer un diegnóstico correcto '1 definitivo de patología.
mATOMIA ECOGRÁFICA FETAL 99

Rg. 13. Corte rransversal. Corte de ccstro cá-

maras.

Rg. 14. Corte longitudinal a nivel del tórax y el

abdomen donde se puede ver el diafragma mar-
cado con flechas . P: Pulmón . C: Corazón.
100 ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUiA PRAcTICA

Realizaremos dos cortes fundamentales: el loo-

gitudinal y el transversal.
Con estos cortes podemos visualizar con tacilt-
dad estómago, columna. hígado. suprarrenal, riño-
nes, vejiga. vesícula biliar, intestino y vena umbilical.
a) El higado ocupa todo el hemiabdomen dere-
cho y tiene una ecortef nngencta uniforme y muy ho-
mogénea; dentro del mismo se pueden ver zonas so-
nolucentes lineales o redondeadas que corres ponden
a los vasos porta les seccionados en un sentido u
otro y que se rellenan de color al utilizar el Doppler
(A g. 15l.
b) La vesicula biliar se encuentra en la zona
caudal del hígado y se puede ver casi en el 100 % de
los casos a partir de la semana 20§. Se localiza en el
mismo plano de corte que la vena umbilical, formando

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Flg. 15. Corte transversa l a nivel del abdomen .

Se ve una burbuja negra que correspo nde a l es·
tómago. En la parte alta se ve el hígado en el
que pulsan con Doppler color los vasos porta-
les . SP: Seno porta: DA: Ductus de Arancio.

.. .. .. . . ......,,'
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 ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL 101

Flg. 16. Corte transversal a nivel del abda.

men. VU: !kna umbilical. Va: !ksicula bili ar. E:
Estómago. GS: Glándu/a suprarrenal derecha.
C:Columna.

con ella un ángulo de unos 40 °· 45° (A g . 16). Es rela-

tivamente frecuente obser var la vesícula biliar total-
mente sonolucent e, pero muy alargada , y esto corres-
ponde a la vesícula con par te del trayect o de los
conductos císt ico y colédoco .
En ocas iones podem os ver la vesícula biliar la.
talmente ecorrernngente deb ido al depó sito de barro
biliar. sin que existan Cálculos (FIg. 17).
e) La vena umbillcal . como hemos dicho . se ve
bien en los cortes transversales en el mismo plano
que la vesícula bi liar. Aparece ent rando en el abdo-
men más o menos en su punto medio central y se ve
totalmente sonol uscente y lineal. a coououecion gira
hacia el hígado for mando el seno porta (A g . 18). En
este punto emerge hacia la cava inferio r el duct us de
Arancio (A g . 15). Es a este nivel donde se realiza la
bomet rra abdomi nal.
102 UlTRASONOGRAFfA OBSTÉTRICA. GUíA PRACTICA

Flg. 17. Corte trans versal a nivel del abdomen

donde se puede ver una imagen ecorrefringente
que corresponde a la vesícula bíliar. Sludge
biliar. VB: Yesfcula bi liar.

Flg. 1 8. Corte trans versal a nivel del abdomen

donde se realiza la biometrfa abdominal. VU: Ve-
na umbilical. E: estómago; GS: Glándula supra-
rrenal. C: Columna.
ANATOMIA ECOGRAFtCA FETAL 103

En el espe sor del hígado podemos obser var el

resto de los vasos hepáticos, portales y suprahepá ti ·
COS, debiendo para ello realizar cortes oblicuos. En
los cortes transversos u oblicuos altos podemos ver
la desembocadura de las venas suc reneo énca e (Ag.
19 ) en la vena cava inferior, Que está s ituad a por de-
lante y a la derecha de la aorta abdominal.
d) El est ómago es visi ble ec ogr áñca me nte
desde las semanas 13' o 14 ' , situado a la rzquier-
da de la columna en los co rtes transversos y en la
región pos te rio r por de bajo de l d iafr agma en los ion -
grtucln ares. Es casi s iem pre sonoiu cente : su fo rma
puede ser redondeada, alar gada u ovoidea, oepen-
diendo de su co ntenido y de l momento de la explo-
ración . ya Que varia con los mov im ientos res pirato-

FJg. 19. Cor re transversal alto a nivel del atxJo.

men, donde se visua liza la desembOCadura de
las venas suprahepá ticas en la vena cava infe-
rior con Doppler color. SO: Suprahepática dere-
cha. SM: Suprah epática media. SI: Suprahepá ti·
ca inferior.
104 ULTRASONOGRAFiA OB5TtTRICA. GUiA PRACTICA

nos y con la deglución ( Ag. 20 ) . La ausencia del

estomago nos debe poner sobre la pista de una
posible pato logía digestiva (nor malmente, atres ia
esofágica ).
e) El bazo se puede ver ya desde la semana 18 1
y crece a lo largo del embarazo. Su eccrremngerct a es
homogénea, algo menos densa que la del hígado, y se
sitúa a modo de cápsula por detrás del estómago en
los cortes transversales (Ag. 21) .
f) La suprarrenal aparece como una estructura
alargada de baj a ecorret rfngencta situada por encima
del polo superior del riñón. Más allá de la 27 ' semana
se ve al menos una en el 90% de las exploraciones
(Ag. 22) .
g) El Intestino delgado orécucemente no se
identifica antes de la 27' semana y en la 34' sólo se
ve en el 30% de los retos. Su ecorretnogencre es uni-
forme con múlt iples zonas pequeñas ecore gauv es que
le hacen adoptar una imagen en panal ( A g, 23 ). se 10-

Flg. 2 0. Corte longitudinal a nivel de róra>: y

abdomen . E: Es tómago. Col: Columna. A: Aor ta.
C: Corazón.
"NATOMIA ECOGRAFICA FETAL

Flg 2~. Corte trans1lersal del abdomen a n;vel

del estómago. Por detrás de éste se 1Ie el bazo.
E: Estómago. B: Bazo. A: Aort a. CI: Cava ínte-
rior. H: Hígad o.

Flg . 22. Corte transversal del abdomen a nivel

del estómago . E: Est ómago. VU: Vena umbili cal.
VB: Vesícula biliar. GS: Glándula suprarrenal. C:
Columna.
106 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUíA PRAcTICA

Ag. 23. Corte transversal bajo del abdomen a

nivel del tubo digestivo. ID: Intestino delgado.
C: Colon. R: Riñ6n.

caliza fundamentalmente por detrás de la vejiga. por

debajo del hígado y por delante de los riñones.
h) El Intestin o grueso, por el contrario, se ve
desde la semana 22' y en la 28' se observa casi en
el 100% de los fetos . Su ecorremngencra varía a lo
largo de la gestación y depende de su contenido. Es
menos eccrremngente Que el intestino delgado y en
ocasiones presenta ecos lineales marcados Que van
de un lado a otro de la pared y que corresponden a las
haustras coucas ( Ag. 24 ). la eccrremngercta va cam-
biando según avanza la gestación ( Ag. 25 ).
A lo largo del embarazo. y sobre todo desde la
semana 221. podemos observar zonas intestinales muy
eccgémces que corresponden a la raíz del mesenterio.
a contenido intestinal o a contrsctura del intestino.
i) los riñones se pueden visualizar ya desde la
semana 15' pero no es hasta la semana 19'- 20' en
que podemos identificar su est ructura con claridad. Se
ANATOMIA ECOGRAFlCAFETAL 107

Rg. 24. Corre rransversal del abdomen 8 nivel

del intestino grueso. C: Colon. R: Riñón. Aecha:
Hausrra.

Rg. 25 . Cort e transversal del abdomen a nivel

del marco cólico. se observa el marco cólico
muy ecorrefringente. lleno de meconio espeso .
1 08 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

ven a los lados de la columna en los cortes trensver-

sales y por delante de la misma en los cor tes longitu-
dinales (Flg,. 26 Y 27 ).
Ecográficamente la estructu ra de 105 riñones es
muy evidente. El cór tex es ecorrernogente . la zona
medular tiene ecorrerr ogeoca mixta debido a la pre-
sencia de los cálices llenos de orina y, por último. la
zona oíelocanctat vuelve a ser más ecorrefringente
con un pequeño eco sonolucente lineal a nivel de la
salida del uréter.
j) La vejiga aparece como una bolsa sonotu-
cente. que se debe ver siempre a parti r de la serna-
na 2Q1. Se encuent ra en el abdomen inferior por de-
bajo y delante de los riñones y su visualización es un
signo de bienesta r fetal (Flg. 28 ). Su ausencia o gran
tam año debe hacernos explorar con sumo cuidado el
aparato genuounneno en busca de posibles marror.
maciones.
k ) Los genit ales se ven bien a partir de la sema-
na 241 • En la mujer aparece una imagen típica en foro

.
1::
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Ag. 26. Corte transversal a nivel de los riño-

nes . CM: Canal medu lar. R. Riñone s.
AHATOMIA. ECOGRAFlCA. FETAl 3.09

Rg . 27. Cor le longitudinal a nivel de un riñón .

R: Riñón.

Rg . 28.· Cor te Ionglttldmal a nivel de la vejiga.

V: Vejiga. C: Columna.
1 10 ULTRA50NOGRAFíA OB5TtTR ICA. GUiA PRÁCTICA

ma de corazón, con escasos ecos en su interio r pero

con tres ecos lineales en su polo distal que corres-
ponden a la vagina y los labios mayores (F1g. 29 ).
En los fetos varones se ve bien. en la mayoría de
los casos. el escroto y, dentro de él, los testículos. El
pene puede aparecer redondeado en los cortes trans-
versales o longitudinal en los sagitales (Fig. 30 ).

5. Mi embros: Son fáci lmente identificables oebi-

do a la gran ecorrerrtngencre de los huesos y a la rnovi-
lidad de las extremidades.
El miembro superior se ident ifica siguiendo el
mismo plano de corte que para ver el corazón despla-
zando el transducer hacia un lado. En primer lugar se
puede ver la escá pula (F1g. 31 ) y, por debajo de ésta.
un eco denso Que corresponde al humero. En los cor-
tes tangenciales al hueso obtenemos éste (FIg. 32)
en toda su longitud, lo Quenos permite medirlo y estu-
diar su biometria . En el antebrazo vemos dos huesos
largos, cubito y radio. siendo más largo el primero

Ag . 29 . Corte a nivel de los genitales. Sexo

femenino. LM: Labios mayores. V: Vagina.
ANATOMíA ECOGRÁFIC.o\ FETAL

Rg. 30. Corte a nivel de los genirales. Sexo

varón.

Flg. 31. Corte a nivel de la esc éoue. Se ve taro-

bien todo el húmero .
112 ULTRASONOGRAFíA OS5TETRICA. GUiA PRACTICA

Ag. 32. Corte longitudinal de la euremaea

superior. Húmero , cúbito, radio y mano.

Ag. 33. Corte longItudinal del antebrazo. R:

Radio. C: Cúbit o.
======'""'-
ANATOMíA ECOGRAFICA FETAL ~ll3

(Flg. 33 ). Si el plano de cor te es tangencial podemos

oenuñcer claramente todos los dedos ( Ag . 34) .
En la extremidad inferior localizaremos en primer
lugar etur ecc (Flg. 35) situados a ambos lados de la
vejiga y que aparecen como dos líneas ecorrernngen-
tes por debajo de las cuales se identifica con facilidad
un hueso largo. el fémur. Con equipos de alta ceñnf-
ción podemos ver la porción carti laginosa de este
hueso '1 la epífisis distal. La medición del fémur es
desde la diáfisis dista l a la proximal '1 es tan fiable
como el OBP para calcular la edad gestecíoner y po-
dríamos decir que al final del embarazo es la que
meros errores tiene en el cálculo de dicha edad ges-
teconar. Su correlación con la medida del pie es cero
cana a la unidad (Flg. 36).
En la pierna identificamos igualmente el peroné
'1 la t ibia as! como tos dedos del pie (Flgs. 37 y 38 ).
Si el corte es lo suficientemente tangencial podemos
en fetos maduros ver las unas (Flg. 39 ).

Rg. 34. Corte tangencialen el Que se observan

con claridad todos los dedos de la mano.
114 ULTRASONOGRAflA OS5TETRICA. GUIA PRACTICA

Ag. 35. - Corte longitudinal del feto. 1: Ilíaco.

Ag. 36. Corte longitudinal del fémur. Biometria

del fémur y del pie.
tlNATOMIA ECOGRAACA fETAL

Hg- 31. Corte longitudinal de la pierna . T: Tibia.

P: Peroné.

Flg. 38. Cort e de la plant a del pie.

ll6 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Ag. 39. Corre tangencial de los dedos del pie.

se pueden ver con claridad las uñas.

la correct a visualización y la biometria de es-

tos huesos es imprescindible para el cespsteie de
patología del siste ma rnuscuroescuetéuco.

LfCTURAS RECOMENDADAS

1. Chervenak. rsa ecson. Ultrasound in Obste-

tries and Gynecology. Campbell. 1993. utue. Brown.
2 . BaJO Arenas y Otatzota. Ecograffa obstétrica.
Masson , 1994.
3. Guerin. Ardaens, Bailleux. Holizé. Echographie
en pratiQue obs fétricale. Masson, 1991.
 ,.
':.J
INDICADORES ECDGRÁACOS DE CROMOSOMOPATÍA
J. Parra y F. Sa/amem

INTRODUCCION
Una de las principales satis facciones en la vida
de una pareja es la concepción de un nuevo ser, y una
de sus primera s preocupacione s es la salud y el nor-
mal desarrollo de ese nuevo hijo.
Las anomalías de ti po cromos6mico, por su ca-
rácter irreversible e intratable y por el elevado grado de
discapacidades que pueden compor tar, suponen una
de las más temibles incógn itas en el feto. Su diagnó s-
tico, hoy por hoy, s610 es po sible medi ante técn icas in-
vasives ecogotaoae. como la amniocentesis, la biopsia
cortar o la tuniculccentests: Que, aunque mínim os en
manos experimentadas. comportan unos riesgos para
el feto y tienen un costo económico elevado, por lo
cual su uso se aconseja en gestaciones de atto riesgo.
la problemlJtica en la actualidad se centra en
identificarlos grupos de atto riesgo. ya que en únicamen-
te el 3% de las gestaciones con cromosomopatias existe
un factor de riesgo identificable antes del embarazo (ro
mo transíccecíones en alguno de los padres): y el es tu-
dio fundamentado en la edad materna identiñcaria sólo
el 30% de las trisomias autos6micas. El triple screenirft
en base a la edad Y el estudio bioQuímiCO materno eleva-
rla la cifra de detección a algo más del 50% sin elevar el
número de técnicas swesves: pero su reeeecón. ade-
más de los gastos de laboratorio , requiere la práct ica de
una ecografía para datar el embarazo. Además su ñeou.
dad no está contra stada cuando se realiza antes de las
14 semanas de amenorrea ni en gestacionesmúltiples.
Otro mé todo com plementario para el despistaje
de las crorosoropanas es la ecograña. Su utilidad
se basa en Que la mayoña de los fetos afectos tienen
118 ULTRASONOGRAFiA OBST~TRICA. GUiA PRÁCTICA

anomalías externas o internas que pueden ioentrnce r-

se mediante un estudio uüresorogr áñcc detallado. A
lo largo de este capítulo vamos a hacer una revis ión
oe este tema. intentando enfocarlo desde un punt o
de vista práctico que perm ita ayudar al lect rc en el
diagnóstico y en la forma de decisiones cunees.

EXPRESiÓN ECOGRÁFlCA DE LAS

CROMOSOMOPATiAS MÁS FRECUENTES

Trlsomía 21.
Su inci dencia apro ximada es de 1 por cada
660 recién nac idos.
Ent re los signos morfológicos ecográficamente
detec tables en el segundo tri me st re que incrementan
el riesgo de T21 se encuentran el plieg ue nucal engro-
sado. fém ur corto. húmero COI'to. ectasi piéhca renal.
intestino broereccgéncc e hipoplasia de la falange
media del qui nto dedo. las malformaciones más fre-
cuen te men te asociadas con síndrome de Down inclu-
yen la ventncutomegaua. atres ia duode nal y las caro
oiocatras (especialmente el canal eunc uroventncuten.
El engrosa m iento del pliegue nuca t está ore-
sente en el 8 0% de los recié n nacido s con síndrome
de Down. Su eva luaci ón ecográñca es sencilla. con st-
guienoose al obt ener el plano de medi ción del d'éme-
tro bipari etal e lncurvanoo el ángulo posterior en sen -
tido caudal incluyendo el cerebel o y el hueso occipital
(A g . 1 ); cuando la di stancia entre el bor de má s exter-
no de l hueso occipi tal y el bor de más exte rno de la
piel es igualo suoenor a 6 mm se cons idera anorm al.
Su sensibilidad para síndrome de DooM'l oscila mucho
segú n diversos autores (entre el 8% y el 75%) para
una tasa de falsos positivos ent re el 0 .4% y el 12% . lo
cual hace controvertida su util idad .
Aproximactanente el 6CT;I(, de los neonatos con
síndrome de Dov.11 tiene hipoplasia de la falange med ia
del quinto dedo con incurvaciórl cubital. Sin embargo. su
INDICADORES ECOG. DE CROMOSOMOPATiA ~19

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I

Rg. 1. Medición del pliegue nucal en el segundo

trimestre en un caso de T21. Valores superiores
o iguales a 6 mm se asocian a alto riesgo de T21.

estudio ecográ ncc en el feto puede resultar dificultoso

y su sensibilidad se ha estimado en un 75% para una
tasa de falsos posit ivos del 12%. Por todo ello, su un-
lidad seria más como coadyuvante ante la presencia
de otros signos de aneuploidia.
El resto de marcadores y malformaciones rese-
ñados para la T21 serán comentados en otro aparta-
do de este capitulo.

Trlsofm818
l a n 8 (o síndrome de Edwards) tiene una inci·
cenera de 0,3 casos por 1.000 nacimientos, y es una
de las crcmoso patras más frecuentes cuando existen
malformaciones fetales múltip les. Entre las anomalí-
as asociadas más comunes están los retardos de cre-
cimiento con colüuorammos. manos en garra con
solapamiento del dedo índice, anomalías en la cosí-
120 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Fig . 2. Pie equino-varo. Su presencia. especial·

mente si se asocia a otras anomalías. es su:
gestiva de T18.

ción de los pies (pie equino '1 ecumc.vero ) ( Ag. 2),

malformaciones cardíacas, hernias diafragmáticas.
onraroceres '1 anomalías renales, como los riñones en
herradura.
El diagnóstico prenatal es import ante por el mal
pronósti co de estos fetos, 'la que los recién nacido s
con este síndrome tienen una supervivencia media
entre 18 '1 48 dia s.
En el estudio eccgr éücc es importan te conocer
que aproximadamente el 75% de los fetos afectados
presentan malfo rmaciones en manos o pies que su-
gieren el diagnóstiCO. Otros sindromes que pueden pre-
sentar anomalías similares a es te nivel '1 con los que
se plantea el diagnóstico diferencial son el s. de Pena-
Shokeir y el s. de Smith.l.emh-Oprtz, Si se añaden
anomalías faciales hay que tener presente el s. de cor-
don, que es de herencia autosómico dominante y suele
haber antecedentes familiares. El estudio obligado del
canouoo fetal aclarará finalmente el diagnóstico.
INDICADORES ECOG. DE CRQMOSOMQPATlA 121

Aproxi mad amente el 99% de los fetos con T18

tiene malformaciones cardiacas, como los de fectos
del tabique inte rventricular o el cana l acrc uioventrc u-
lar. aunque és tos , en general. son más diftci les de
detecta r durante el segundo t rimest re que las ano ma-
nas de las ext remidades. En aproximadamen te el
50% de casos se puede aprec iar merognatre: en el
25% de ocasiones cursa con hernia diaf ragmát ica .
siendo ta mbién frecue nte la asoc iación a onretcceie.
se calcul a que entre el 80 y el 100 % de los fe-
tos afect ados presentan malformacion es que serían
detecta bles en la ecograñe de la 20' semana de ges-
tación.
En ot ro apartado de este capitu lo hablaremo s
de la asoc iación entre qu iste de plexos coro ideos y
U S. aunque ya avanzamos que su presenci a aislada.
en ausencia de ot ras malformaci ones. supone un in-
creme nto mínimo de l riesgo fet al que diflCilmente jus-
utce la indicación de una t écnica invastva de diagnós-
tico prenatal.

T,/somia 13
O sínd rome de Patau . Tiene una incidencia de
un caso JX>l" cada 5.000 nac imientos.
la supervive ncia medi a de un recién nacido
con 11 3 es de 130 días. Sólo el 18% de casos sobre-
vive al primer año y present an severas deficiencia s.
Todo ello hace que sea de gran interés el diagnó sti co
prenata l de cara a progr amar un manejo obstétrico
que evite conductas agresivas mate rnas .
Ent re las anomalías asociada s se encuent ran
malform acio nes cefá licas (como la noio orose ncete-
lial , cardíac as , defecto s de pared abdominal , polidac-
tilia o riñon es ocnqcrsrcos.
Así, e14 Q%. de las roíoprosence teuas se asoc ia
a 113. Se encuentra n anomalías asocia das a la linea
med ia facial . como fisu ra palatin a . t uooterortsmo. ci.
clopta y anom alías nasales , ent re otr as , que hacen de
gran inte rés la explor ación de la cara .
122 ULTRASONOGRAfiA OS5TETRICA. GUIAPRACTICA

A nivel extracraneal la malformación más

común encontrada a nivel de manos y pies es la poli-
dactil ia. En el 90% de fetos con T13 hay martorme-
clones cardíacas. habitualmente defectos del seoto
inter ventricular.
Las anomanas renales son asimismo frecuen-
tes. en partic ular los riñones poliquíst icos (31%) y riño-
nes en herradura.
Es preciso el diagnóstico cítogeoétrco para dife-
renciarlo del s. de Meckel-Grubel, que asocia pulidac-
tilia, riñón oououtsttco y enceteroceie posterior.

Smdrome de Tllmer (XO)

Su incidencia entre los recién nacidos es de un
caso entre 5.000.
La anomaüa prenatal más común detectada
ecográficamente es el bígrorna outstlco. que se
puede asoc iar a linfedema generali zado o hidrops
fetal. lo cual empeora el pronóstico (Flg. 3) . Los

Flg . 3 . Edema nucal septado. Se asocia con fre-

cuencia a s. de Turner.
INDICADORES ~OG. DE CROMOSOMOPATIA 123

mgromas quisti cos se co nside ran mal fo rmaciones

del sistem a linfát ico . con obstr ucción de los mismo s
y falta de conexión con el siste ma venoso a nivel del
cuello. Habitu alm ent e se visua lizan en la ecografía
como imágen es enecoícas. aunque en ocasiones
pueden contener se pias: y no debe n con fundirse con
defectos del t ubo neurat. Se asoc ia en un 70 % de
casos a S. de Turner; si el ceno troo es norm al y esoe -
cialmente si es varón. se ha de pensar en el s. de
Noonan. La sonolu cencia nucal observada en el ort-
mer tr imestre es prob ablemente un tugroma oursuc o .
y su presencia se asocia a una alt a inciden cia de
eneucrorcía.
Los edemas generalizados. derr ames pleurales .
ascitis . malfo rmaciones cardíacas y riñones en nen e-
dura ta mbién se obser van con frecuencia en estos
casos.

Triploid¡;,
Ocu rr e en el 1% de las concepciones. La
mevcrte de oc asiones provoc a abo rtos ; as¡ el 20 %
de las anom alías cromcs órmcas detectadas en los
aborto s co rr esponden a mptotoras . Es rar a la
super vivencia más aüá de las 20 semanas de ges -
tactcn.
El hallazgo ecograüco m ás común es el ret ardo
de crecimiento intrauterino simétrico asociado a al igo-
amnios. No existe un patrón ecogr áñco martormanvc
típico. asociándose habitualmente varias anomalías
loesoecíncas como hidrocefalias. boicprosercetanes.
mielomeningoceles. cardiopatías . hern ias diafragmáti·
cas oetc.
Es frecuente el hallazgo de una placenta engro-
sada 'J de aspecto molar (Flg. 4), o bien de tama ño
reducido y aspecto precozment e madura.
1~ ULTRA50NOGRAFiA OS5TtTRICA. GUiA PRAc TICA

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Ag. 4 . Placent a de eeoecto mofar e hiper vas-

cularizada en un caso de poliploidia a las 11 se-
manas de gestac ión.

DEFECTOS CROMOSOMICOS
EN LAS MALFORMACIONES FETALES

La mayoría de los fetos con defectos crorncsó-

micos mayores tienen malformaciones Que se pueden
detectar tras un estudio uttrascnogr éñcc detallado .
Así. en un estudio realizado por Nccraioes sobre
2.086 fetos en los Que ecográñcamente se detectó
retardo de crecimiento intrauterino, malformaciones o
ambos, se observaron un 14% de anomalías cromo-
sórntcas. Dicha cifra se elevó al 29% cuando había
malformaciones multisistémicas, mientras que fue del
2% en los casos de defectos aislados. La incidencia
de cromosornopatres variará por tanto en función del
número y del tipo de defectos ecogréncos hallados. En
las tablas 1 . 2. 3 (Que engloban múltiples series publi·
cedes en la literatu ra) están detalladas la mayoría de
INDICADORES ECOG. DE CROMOSOMOPA.TíA 12~

malformaciones ecogr áñces que se pueden cregnos-

trcer y su riesgo de asociación a cromosomooettas
según se presenten aisladas o con otras anomanas
asociadas. A continuación pasaremos a comentar al-
gunas de ellas .

Tabla 1 . Defectos c romosómlcos en las anoma lías fetales

Anomalln e:&I'e bl'alel

'kntrieulomegalia
HoIoprosencefalia
M il;nx:efalla
Qu,sle de p .e
690
'32
.2
..'" ,,.
3""
1 3"

"'"
' 50

Agenesia de e.e
'.806
17
" ""' '"'
50
Anomalías de t.p . 'O, .'" '"
Tabla 2 . Defec to s cromosórnlcos en la s anomalías le ta les

_~I.DIE:!:II
AnomaIln et_a,"
• oeoec en Iresa

Anomalial fllClal"
" 8" 8"

F'Sl.a"a lacIaI
• Mocrognatia
118
65
0% ."
6'"
40%
6'"
AnomaM.. del e:ue!lo
Higroma eoeucc
Edema f'lUCal
276
.'" 71' ....
Hrerops fetal
37l
600 ''''' 4" 3"
'6'
Anomalial lorklc..
Hemladiaf. 173
829 '" 3"
,...
''"'
• Ci:Ittliop8lIas
''"' 65'
~6 ULTRASONOGRAFlA OBSTÉTRICA. GUíA PRACTICA

Tabla 3 . Defect os cecmcscmícos en las anoma lías feta le s

3n• .' m,.
Gast rointe st Inales
Atres ia de esófago 20 85% 85%
Atres ia duodenal 44 38' '4% 57%
Obstrucd6n intestinal 24 0% 4% 4%
Intestino hoerecogenco 196
Quistes abdomina les 27 "
0%
42% 20%
3.
Anom al1aa de pared abdominal
On!a loce le 475 13% 45% 35%
• üastrosoi asts '3 0%
Anomalias urinari as
Hldronefrosis leve 2% 33%
HidronefrOSl5 mod/sev.
'31
20' 4% 3S. "
11%
Dtsptasta mulliqulstica 173 3% 37% 12%
Ag{lnesia rena l 27 S. 38% 15%
Anomaha s esquelét icas
Talipes 127 33% 33%
• CIR 621 4% 38% 19%

Ma lformaciones cerebrales

Las ventri culome galias se present an entre un

5-25 por 10.000 nacim ientos, y s u ca usa puede se r
de origen genét ico, cromos6m ico, infección, hemor ra-
gia... , y en la mayoría de cas os son de causa desco-
nocida (Flg . 5 ). Cuand o la hidrocefalia es mod erada
(relac ión ventrí cul o/ hemi sferio entre las 2 y 6 DS) es
mayor el riesgo de cromoso mooatra (22%) que cuan-
do Ia hidroce fa lia es severa (6%).
La notoorose ncetana t iene una incidenc ia apro-
ximad a de 1 por 10.000 nacim iento s. Los defectos
cromos ómcos más frecuentes asoci ados son la T13 y
18. aunque la mayoría de feto s con esta cromosomo-
INDICADORES ECOG DE CROMOSOMOPATlA 1 27

Ag. 5. Pliegue nucal engrosado e hidrocefalia

de ventrículo s laterales y /11 ventriculo en un es-
so de T21. La asociación de múltiples eocma .
lías incrementa el riesgo de cromosomopatfas.

pana no tienen ncroprosercetana. Esta malformación

se asocia frecuentemente a defectos faciales de la
linea media. Cuando la noíoprosercetana se acompa-
ña de defectos extratecreies el riesgo de cromosomo-
oatte se eleva al 46%.
la microcefalia tiene una incidencia de 1 por
1.00 0 nacimientos. Su diagnóstico se basa en la pre-
sencta de una cabeza oesorcoorcionaimente reducida
(perímetro cefálico por oebejo del 5° percentil) , y en
casos moderados puede no hacerse aparente hasta
más allá de las 26 semanas de gestación.
En los casos de anomalías de fosa posterior la
cromosomopatia más frecuentemente asociada es la
TiB.
los Quistes de plexos coroideos se encuentran
en el ! % de las ecografías realizadas a las 20 semanas
de gestación. y en casi todos los casos desaparecen
de forma espontánea a las 25--27 semanas sin ningún
128 UlTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRAcTICA

sign ificado patológico. por lo que para algunos autores

su presencia aislada seña una variante evolutiva de la
normalidad (Ag. 61. Sin embargo. numerosas pub lica-
ciones han establecido su rerecíóo con crcrrosorope-
tres (especialmente la T18 ), CO(l una prevalencia med ia
de l 8%. aunque el riesgo en prese ncia de un defecto
aisl ado seria s610 del 1%; nuestro propio grupo, con 68
casos ais lados obse rvados hasta la actualidad, no ha
detec ta do ning una anoma lía crornos órmca. y la indica-
ción o no de realizar es tudio cromos órnco fet al estaña
más en fun ción de otros factores. com o la edad matero
na o la presencia de otros hallazgos ecográficos .

Flg. 6. Quis fe de plexos coroideos. Es contro-

vert ido el riesgo de cromosomopatía asociada.

MIl/'ormaciones craneo' al!i

El crénec en fr esa se suele acom pañ ar de otras
ma lformaciones y se asoc ia fundamentalmente a T18.
La braquicef alia (ecort ermento del diá met ro occíoño-
fron tal ). es fre cuente en fetos con 118 , 23 . 21 Y s. de
Turner .
 INDICADORES ECOO. DE CROMOSOMOPATiA 129

la fisura labial se encuentra en 1 por 700 naci-

mientos; cuando se presenta de forma aislada es rara
su asociación a cromosomopatía (Ag . 7).

F1g . 7. Labio leporino. Las anomalfas faciales y

de la línea media son frecuentes en la T13 .

la rmcrognana es un hallazgo inesoecrnc c de

varios síndromes genéticos y cromosómicos. Sólo los
casos severos son visibles prenataimente . y suelen ir
acompañados de otras malformaciones, asociándose
fundamentalmente a H 8 .
l as orejas de tamaño reducido y la macrogrosta
se asocian a T21. aunque esta última especialmente
es de difícil detección prenatal.

Anomallas del cuello

El mgroma cursuco. basado en la detección de
una estructura ccrsuca. bilateral y septeca en la
región occipital . debe ser diferenciado del edema
nucal observado en el primer trimestre. del Que se
hablará en otro apartado y que se asocia fundamen-
;13 0 ULTRASONOGRAfÍAOBSTÉTRICA. GUiA pRACTICA

talmente a eneuookeas. El higroma quistico se acom-

paña entre un 4().100% de casos a hidrops tetaue.
malformaciones cardíacas en un ()'92% y defectos
cromos6micos en un 46-90% de casos (fundamental-
mente síndrome de Turner) (Ag. 3).
Del pliegue nucal ya se habl6 en el apartado de
síndrome de Down. puesto que su presencia se aso.
cía fundamentalmente a dicha crorrosonocatta.
El hidrops tetans se presenta en uno de cada
1.000 nacimientos . se asocia a defectos cromosómi-
cos en un 16% de casos ; de enes. un 38 y 35% fue-
ron T21 y síndrome de rumer. respectivamente.
Anomalías toraclcas
la hernia diafragmática tiene una incidencia de
1 por 3.000 nacimientos. l a 118 es el defecto cromo-
sómico más frecuentemente asociado.
las maitomecicoes estructurales mayores que
afectan al corazón o los grandes vasos se encuentran
en aproximadamente el 1% de los recién nacidos vi-
vos y entre el 2 y 10% de las muertes permatales. se
asocia en un 28% de casoa a cromosomco atres. 16%
en defectos aislados y 65% cuando hay anomalías
asociadas. l os defectos cromos órnicos más frecuen-
tes son la T21. 18, 13 Ysíndrome de Turner.
Malfonnaciones g;utrointestlnakts
la atresia de esófago se da entre 2-10 casos
por 10 .000 nacimientos . y en el 90% de casos se
asocia a fistula ueqoeoesctégíce. Postnatalmente se
encuentra un 3-4% de defectos cromosomcos. mien-
tras que su detección prenatal comporta un 85% de
cromosomopatías, fundamentalmente T18. lo cual
asocia una alta mor talidad prenatal que explicarla la
baja incidencia de cromosomopatra obser vada posna-
talmente.
la atresia duodenal se suele diagnosticar de s-
pués de la semana 24 1 de gestación. asociándose en
un 57% a defectos cromosómicos (Ag. 8). las obs-
 A g . 8. Imagen de doble burbuja en un caso de
st res ze duodenal . Se asocia a riesgo de T21 .

trucciones de yeyuno o íleon suelen ser aisladas y con

baja incidencia de cromcsornocatras asociadas.
El intest ino t noerecogemcc se encuentra en 1 de
cada 200 fetos durante el segundo trimest re. Su cau-
sa puede ser hemorragia intraamniótica, insuficiencia
ctero-ptacentena severa. übrosts qursuca 'J defectos
cromosómicos. El riesgo de s. de Down en caso de in-
test ino nícerecogentcc aislado se estima en un 1,4%.
pero su causa más frecuente es el retardo de crecí-
miento intrauterino 'J la insuficiencia placentaria.

Anomalías de la pared abdominal

El onfalocele se presenta en 1 de cada 3.000
nacimientos . Su corrección quirúrgica comporta un
90% de supervivencia cuando el defecto es aislado. la
prevalencia de cromosomopatías es del 35%, y varía
en función del contenido del saco herniario: 67 % de
crcmcsom oceuas asociadas cuando sólo hay intesti-
no, y 16% si además hay hígado.
132 ULTRA50 NOGRAF1A OS5TtTRICA. GUi A PRÁCTICA

La gastrosqurse tiene una inc idencia de 1 por

10 .000. La incidencia de crornosomooattas es m uy
baja, pero en e\10-30% de casos hay otras ma lforma-
ciones asociadas.
Anomalías urinarias
Ocurren en aproximadamente el 2-3 por 1.000
embarazos. Globalmente la incidencia de anomalías ero-
mosómlcas está alrededor del 12% (3% para malforma-
ciones aisladas y 24% para las múltiples). El riesgo de
cromosomopatía parece similar para defectos unilatera-
les o bilaterales. y tampoco vana según el tipo de defecto:
sin embargo, el sexo femenino presenta una incidencia
(18%)que casi duplica la observada en varones (1aJ(,).
Un prob lema frecuente es el hallazgo de una
hidronefrosis leve durante el segundo trimestre
(diámetro anterooostertor pélv ido mínimo de 4 mm .
sin dilatación caliciliar y cortical normal) (Fig. 9 ). Su

Fig. 9. Ectasia pié/ica bilateral en un caso de

T21. Es indiscutible si su presencia aconseja
el estudio cromosómico fetal.
n,OJeADORES [C06. DE CRQMQSQMOPATlA ~33

prevalencia es de un 2% en la ecograñe de la s 20
semanas. La asociación a defectos crc mcs ómrcos
es del 1 ,1% para defectos aislados. mientras que
con 2, 3 o más anomanas asoc iadas la prevalencia
es del 5,4 %, 22 ,9% Y 63 ,3%, respec tivamente . En
cuanto al riesgo de Down, éste está incrementado
1.6 veces respecto al espe rado para la edad de la
paciente y semanas de gestación en el momento
observado.

Anomalfa5 &squelellCas
Tanto la presencia de fémures como de húmeros
cortos se ha relacionado con riesgo de s. de Down; sin
embargo, los estudios prenatales que se han realiza-
do en base a las oíometrras de dichos huesos han
dado resultado controvertidos y no está clara su uuñ-
dad en clínica.
Las anomalías de las extrem idade s son muy
frecuentes en una gran variedad de cromosornopa-
tías . y su presencia debe inducir al ecog rañsta a la
búsqueda de otros defe ctos . As!, la cli nodact ili a y
dedos en sandali a se asocian a T21 , la sindactili a
a tnploidia. la poli dacti lia a T13. la superposició n
de los dedos y los pies equino s y ecuín c -veros a
T1S.
La frecuencia de anomalías cromosómicas en
neonatos con reta rdo de crecimiento intrauterino
(RCI) es de un 1·2%: pero esta incidencia es mucho
mayor en los Rel detectado s prenatarmente, espe-
cialmente los de inicio precoz (primer y segundo tri-
mestre) y simétricos, con líquido amnióti co normal o
ligera hidramnios y ondas de velocidad del flujo ror-
males en arteria uterina y art eria umbilical, que se
suelen asociar a T1a y triploidi a. Los RCI de causa
placentaria suelen ser más tardíos. asimétricos, van
con oligoamnios e incremento de la impedancia en la
onda de velocidad del flujo en las ar terias uterinas y
umbilicales.
134 ULTRASO NOGRAFiA OBS TÉTRICA . GUíA PRÁCT ICA

LA SONOLUCENCIA NUCAL
EN EL PRIMER TRIMESTRE DE GESTACION

Su presencia es una expresión fenotípica fre-

cuente de las trtsomtas. trtorotoras y s. de Tumer. No
suele evolucionar a edema nucal generalizado ni a
hidrops fetal. siendo lo habitual su desaparición duran-
te el segundo trimestre .
Su estudio se realiza a partir de un corte sagi-
tal Que permite la dete rminación del CRL, y visual iza
la columna vertebral , rntdéndose el grosor del espa-
cio sonol ucente que queda entre la piel y el tejido
que rodea la colu mna cerv ical (Flg. 10). Este srste-
ma es reproducible y sencillo de realizar, lo que tacf-
lita su aplicación en clínica . La tab la 4 (Pandya et a0
muestra el incremento del riesgo de anomalía ero-
rnosómica en función del groso r nucal obser vado y el

Fig. 10. Sonolucencia retronuca l medida en el

primer trimestre de gestación. Valores iguales o
superiores a 3 mm se asocian a alta incidencia
de anoma/fas cromosómicas.
 INDICADORES ECOG. DE CROMOSQMOPATiA 13S

Tabla 4. Número observ ado de T21 , 18 Y 13 en relaci ón al

grosor nuc al y núm ero esperado por edad m at erna

a .!' " ., _ ; ,. _( .• • .d!1 ·fj·

"'Em"'Em"'Em
3~ 696
139
"26 10e 1.41 3,23
1,31 0,56
3.2
19.8
3.1
' mm
"
Smm
>S ~
66
" 1036 O1.20
.'" 0.36 28.6 21.8
21.1
TOTAL
"' 26 0 .52
4.61 9.2
69

1.015 100
'"- - - - - - - - -
10.82 13.1

esperado en función de la edad materna . Un estudio

multicéntrico realizado en población no seleccione-
da y coordi nado en el Harri Birtntight Research ceo-
tre tor Fetal Medicine (Pandya et al.. 19 90) detect ó
el 77% de 86 casos de 12 1 y el 78% de 78 casos
con otras cromosomooaues. cuando se realizó ce-
riotipo fetal ante la presencia de una sonoiucencra
nucal igual o superior a 2.5 mm, lo cual se observ ó
en el 5% de la población estu diada entre las 10- 1 4
semanas de gestac ión .
la evolución suele ser hacia la desaparición en
la ecograña de las 20 semanas, incluso en fetos con
cromosomopatías. los fetos cromosómicamente nor-
males con sonorccenc'as superiores o iguales a 3 mm
tienen mayor incidencia de malformaciones (4%) que
el resto de población no selecccoeda. Es un método
asimismo muy útil para identificar fetos de alto riesgo
en embarazos múltiples, donde otros sistemas, como
el triple screening materno, no son aplicables.
En la actualidad se está investigando la asocia-
ción de marcadores ecográñcos y bioquímicos matero
nos, como la proteína plasmática A asociada al emba-
razo (pAPP·A) y la fracción libre de la B--HCG, para
mejorar la sensibilidad y escecmcdeo en la selección
de población de riesgo.
 136 ULTRASONOGRAFiA OBsrtrR ICA. GUíA PRÁCTICA

PROTOCOLO PARA El DESPISTAJE ECOGRAACO

DE LAS CROMOSOMOPATlAS

La Sección de Ecografía de la Sociedad Españo-

la de Ginecología y Obstetricia recomienda la realiza-
ción de tres ecografías en el control de la gestación
normal. En ocasiones resulta dificil decidir sobre la in-
dicación de realizar un cariotipo fetal ante un determi-
nado hallazgo ecogr énco. y ello es debido a Que no
siempre existe consenso al respecto , la información
es limitad a o los datos de Que se dispone en la litera-
tura están extraídos de poblaciones de alto riesgo que
no reflejan la incidencia real en poblaciones no selec-
cionadas o de bajo riesgo. En la Tabla 5 hay una rela-
ción de hallazgos ecogr éñcos según su momento de
aparición y si existe una indicación clara o discutible

Ta bl a 5 . Hall azg o s ecogr áñcoe y est ud io de c a rot lpo feta l

@ilfiM oIrt#!i.jf.'
Primer t rim estre
gonoíucer cta ret ronocer <= 3 mm
Placenta molar
Malformacio nes {exclu ido cor. li slo l.}
SegLlndo y te rcer trImest res
Quiste de plexo corol deo x
Ectas ia piélica (<= 4 mm ) x
M. ecenonetolcea qursnca pulmonar x
Gastrosqui sis x
orreiccere
Fémures cortos x
Húmeros cortos x
Pie ecuinovarc x
- ucremmce aislado x
Plieglle nllc al >"6 mm x
Rel precoz x
Malforma ciones múltiples
------ '
INOlCADORES ECOO. DE CROMOSOMOPATiA 137

de realizar un cartcttco fet al, entendiend o por di scut i-

ble la no existencia de un consenso al respecto , yen
donde, por tanto. la decisi6n fi nal podrá depender de
otros factores como la edad materna, contexto clínico .
opinión íntoemeda de la pareja . etc . Cabe resaltar Que
dicha tabl a refleja sólo una upin ión personal . basada
en nuestra propia experiencia y en los datos t nbnogré-
ñcos consultados hast a la act ualidad. esta ndo eviden-
temente sujeta a ot ras opiniones y a los camb ios que
nuevos datos puedan apor tarnos al respecto en el
futuro.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. s nrcjers RJM and Nicolardes KH. Ultrasound

marllers toe feral chromosomal defects. In Nicotaldes
KH (ed .). Fronriers in fetal medicine series . The
Parthenon Publish ing Group. t cnoon. 199 6.
2. Nicolaides KH, Snidjers RJM, Gosden CM el
al. Ultrasonographically detectable markers ot fetal
chromosomal abnormalities. Lancet, Vol. 34 0 : Sep.
19.19 92 .
3 . Bence rra f B. Sonographic Diagnosis ot
$yndromes of the fetus. In Sonography in Obstetrics
and Gynecology. n erscner A, Manning F. Jeaoty P, Ro-
mero R (eos. j. Appleton & Lange, Filth edit ion, 1996.

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 J
MALFORMACIONES DEL S.N.e.
Mdf!JneL. P ool8Jr"o e U¡ ut'f e R"s yr..
F. J ('.onlon y J M 8

El sistema nervioso central se desarrolla a pa r-

tir de un área engrosada del ectodermo emb rionario,
la placa neural. Esta placa se desarrolla en la sema-
na 4,5 de amenorrea . A coounuecíón se forma la
cresta y el tubo neurat.
El tu bo neural da lugar al S.N.C., es to es , al en-
céfalo y la m édul a esp ina l.
El t ubo neural est á abierto tem poralmente, t ao-
to en el extremo cranel com o el caudal. El neuroporo
anterior o aber tura cranea l se cierra a los 38 días de
amenorrea '1 e l post erior a los 40 días.
La luz del tubo neuraí se convierte en el siste-
ma ventri cular en el enc éfalo y en el canal central en
la médula es pinal.
Hacia la sexta semana de amenorrea el tubo
reurar se divide en tres vesículas ence fálicas prim a-
rias: el oroseocéteroo encéfalo anterior, el rresencére-
lo o encé fa lo med io y el romtoeoceteic o ercétao
posterior . En la semana siguie nte . 71 de amen orrea. el
prosencéfalo se diferencia en teíercé taio y diencéfalo.
y el romboencéfalo en metencéfalo y mie lencé falo.
De cada una de estas estructuras se derivara:
- Drencéteío: Se desa rrolla a partir de tres tu-
mefacciones de las paredes del tercer ventrículo que
darán lugar al epitálamo , t álamo e hi pot álamo. A me-
dida que crece el tálamo éste presiona sobre el t ercer
ventrículo y lo estrech a. Los taramos se encuentran y
se fus ion an en la línea media. queda ndo sepa rados
sólo po r el tercer ventric ulo.
- r erencétaio : l as vesjcctas teience táuc as ce-
rebrales comunican con el ter cer vent rículo . Se pro-
ducen invag inaci ones vasc ulares qu e dan lugar a los
ple xos coroi deos. A medida que lo s hemisferios ere-
140 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

cen el mes éncuuna es atrapado en la linea media y

da lugar a la hoz del cerebro. Así. del telencéfalo se
derivan los hemisf eri os cer ebr ales y ventrículos lat e-
rales.
- Mesenc étato: La luz de esta vesícula se
estrecha para formar el acueduct o de SlIv io . Se foro
man también los tu b érculo s cuadr lgémlnos en el
techo del rnesenc étaro y en su base los pedúncul os
cerebrales.
- Metenc éraro: Da lugar a la protuberancIa y al
cerebelo.
- Mielencéfalo: Cambia poco y se convierte en
el bulbo.

FRECUENCIA DE MALFORMACIONES CEFAlICAS

AprOJllmadamenle el 1 por mil de los RN vivos

presentan algún tipo de anomalía craneoence fálíca.
Por otra parle. las malformac iones cefáli cas represen-
tan el 15% de todas las malformaciones .
Es impor tante tener en cuent a que en el 95 al
98 % de los casos con anomalías no tenían antece-
dentes.

CLASIFICACION

Se pueden clasi ficar en:

1. Alt eraciones del desarro llo:
- Hidrocefalia.
- Agenesia del cuerpo calloso .
- Holoprosencefalia.
- Microcefalia.
- Quistes arecooioeos .
- Quistes de los plexos coroideos .
2. Atterac!ones destr uctivas:
- Hidrenencetana.
- porerce tana.
 MALFORMACIONES DEL S.N.C. 141

- Tumores intracraneales.
- Hemorragias etrecraoeares.
3. Alt erac iones de la fosa post erior:
- Síndrome de Oarxty.Walker.
- Quiste eracnordeo ret rocereteioso .
- Síndrome de Joubert .
- Aumento de la cisterna magna.
4. Alt eraci ones abiertas del tub o neur al:
- Anencefalia.
- Encételoce!e.
- Merom enlngocere.
- Espina bífida cerrada u oculta.

HIDROCEFALIA

la hidrocefalia es el aumento anorma l de los

ventrcoios cerebrales comparados con la masa ence-
fálica . no relacionado con r ñsgenesra o atrofia prima ria
cerebral. sino debido a una alteración en la circulaci6n
del L.C.R.
la frecuencia de la hidrocefa lia osc ila entre un
0,5 a un 3 por mil RN en U.S.A.; en España se cifra en
0,21 por mil RN.

EtlologlB
Hay nume ros as ca usas que pueden provocar
hidrocef ali a. Unas son por alt eraciones em briológi-
cas y otras adquirid as. Un anorm al desarrollo de l
S.N.C. en cas os de cro moscmopatras o asociad a a
malformac iones estruct urales sería de caus a ern-
brio l6gica. l as adqu iridas son en caso de infeccio-
nes. hemo rragias int raventriculares o tumo res int re-
craneales.

Etiopatogenia
las causa posibles son varias :
1, Obst rucc ión a la ci rculación del tCR: Es la
causa más frecuente y la obstrucción se encuentra en
142 ULTRASONOGRAF1A OBS.!ÉTRICA GUIA PRACTICA

el propio sistema ventricular (hidrocefalia no comuni-

cante). Cuando la obst rucción es extraventncutar es
por mala reabsorción de las granulaciones aracnoi-
deas (hidrOCefalia comunicante).

2. Aument o de producció n del LCR: Es muy

raro. pero puede producirse por un papiloma de los
plexos coroideos .

3. Disminución o regresión del t ejido encefálico

bien por atrofia o destrucción: Cuando lo que hubo es
un desarrollo insufici ente del encéfalo se le denomina
corooceraua
En la hidrocefali a obsbuct iva. que es la más
frecuente. podemos distinguir:
- Obstr ucción del foramen de Monro. Rara hidro-
cefalia unilateral debida a inflamación o neoplasia.
- Obstrucción del acueducto de Silvio. Es la más
frecuente. Afecta a los tres ventrículos .
- Obstrucción de Luschka y Magendie. Afecta a
todo el sistema ventricular.
- Lesiones de fosa posterior. Igual que la obs.
tr ucción anterior.
- Alteración en la reabsorción por las granula-
ciones aracnoideas. Se le llama tambi én hidrocefalia
c bst ruct jva comunIcante y en los fetos es muy rara.
Es debida fundamentalmente a papilomas de los ore-
xos coroideos.

Anoma/las asociada
De todas las malform aciones asociadas con
mucho la más frecuente . cerca del 70%. es la espina
bífida con mentogocere. que a su vez se asocia a la
malformación de Arnoid·Chiari.
También se asocia a agenesia del cuerpo callo-
so y quiste s eracncrceos. Las alteraciones cremoso-
micas se presentan en el 11 % de los casos y las más
frecuentes son la trtsornra 18 y 21.
MJ\LFORMACIONLSP [ L~ N .E.:.- 143

EcogriJfliJ
l o primero que llama la atención es la dilatación
ventricular con una alter ación de la ratio v e /H C.
Cuando este cociente es mayor de 0,5 es muy suges-
bllO de hidrocefalia. los plexos corordeos no descan-
san sobre la pared del ventrículo, sino que est án sus-
pendidos ( Flg. 1 ) . la mención del atrio ventricular
suele ser mayor de 10 mm. En algún caso, y sobre
todo en las hidrocefalías severas , hay un OBPpor enci-
ma de 2DS (macrocefalia).
Dependiendo del nivel de la obstrucción pode-
mos observar dil at ación de solamen te los vent rtcu-
los late rales si la ob strucción es alta , t amb ién del
tercer ventrículo si la ob stru cción es a nivel del
acueducto de Sñvio (Rg, 2) Y de todo el sistema
ventricular si la obs trucci ón es por debajo del IV ven--
trículo.

Rg. 1 . Corte transversal de /a cabeza a nivel de

los ventrículos la rera/es. Hidrocefalia modera-
da. LeR: Liquido cefalorraquídeo ocupando y
dil arando rota/mente los ..-entrículos latera/es .
Pe: Plexos coroideos colgando en el líquido.
144 ULTRA$O NOGRAFIA 08 5 TETRICA. GUIA. PRA.CTlCA

Rg, 2. Corte transversal a nivel del tálamo y ter-

cer ventriculo que se encuenue dilarado por
estenosis del acueducto. Vl: Cuerno posterior
del venlrfculo lateral dilatado. 3: Tercerventricv-
lo di/atado.

Pronóstico
Depende sobre todo de la presencia o no de
anomalías asociadas. El desarrollo mental se ha reta.
clonado con el espesor del manto cortic al antes de
realizar el shunt, pero esta opinión 1'\0 es totalment e
aceptada hoy día.
l a tasa de mortalidad global en fetos con t noro-
cetaüa es del 70% Ycerca de un 80% presentan arome-
ues asociadas.

Manejo obstetrico
Se deben descartar infecciones congénitas
(CMV, toxcotasrrcsrs. etc.¡ y explorar muy cuidadosa-
mente la presencia de otras alteraciones estructura-
les. la amniocentesis y ccrcoceotests estaría indicada
para cariotipar el feto y realizar cultivos virales. Si no
MAUpR MAC 'O ~ DEL ~S.~N~.C
~. ~ 145

se ha interrumpi do la gestación lo correct o es espe rar

hasta madurez fetal y realizar cesá rea sólo por indica-
ción obstétrica .

AGENESIA DEL CUERPO CAUOSO

El desarroll o del cuerpo calloso no comienza

hasta la S' sema na y continúa has ta la 17 ' semana.
La interr upci6n par cial del desarrollo suele afectar a la
porción posterior del c. calloso, el esple nio, Que es la
última en desa rrollarse.

Etiolog.a
La ACC puede asociarse a t risomía 13 , 1S y
n esiocec ícne s. También se ha comun icado en casos
de toxoolasrnosls y rubéo la del primer t rimest re.

Ecografllt
Lo pri mero que ll ama la atención es la total
oesestr uc tura crén del encé falo a niv el sup ratentorial.
Las fibras Que lleva el cuerpo ca lloso se desa rrollan
mal y producen indent acicn es en la pared int erna de l
ventrículo lateral. Esto hace Que los vent rículos late-
rales a nivel del atr io separen su pared medial , lo
Que hace Que ésto s te ngan un aspec t o característic o
( Ag . 3).
Al no exis tir el c. calloso los ventricu los, sobre
todo el tercero , se extie nden hacia arriba.
Dado que el septum peuucdum se desa rrolla
paralelamente al c. calloso, es muy frecuent e su afec-
tación. Esto es, si vemos el sept um no puede existir
agenesi a completa del c . calloso .

Anoma¡.as ssoci..,das
Est a malformación se asoci a a noioor osercete-
lia Iobar y alobar, y comúnmente también al sino . de
Dandy-Walker. También a malformaciones cardíacas y
g énttcurmertas .
 Flg . 3. Agenesia del cuerpo calloso. No se visua-
liza septum peJlucidum. Tercer ventrículo algo
dilatado. Hidrocefalia leve.

Pronostico
Es malo, sobre todo si existen otras rnalto rma.
orones asociadas . Debemos esperar un retardo menta l
(bajo C.l. ) en el 70% casos 'J convulsiones en el 60%.

Manejo obstetrico
Por sí misma la agenesia del cuerpo calloso no
requiere ningun cambio en la actitud obstétrica.

HOLOPROSENCEFALlA

Se produce por una alt eración en el desarrollo

del cerebro anterior en el embrión. Su incidencia es de
1 cada 5.000·16. 00 0 RN.

Etiopatogenia
En la forma más severa de boroorosencetaüa no
se producen los procesos de diverticulizaci6n y clivaje
del prosencéfalo en diencéfalo 'J el telenc étato.
"Al fQR\l \( O"ll:.~ [)H S,Ne. 147

El encéfalo es pequeño, el sistema ventricular

es único. el tálamo y el cuerpo estriado están tusrona.
dos. No existe cuerpo calloso ni lórnill.ni hoz del cere-
bro ni bulbos olfato rios.
El mesenceteio. el tronco encefálico y el cerebe-
lo son normales. Si hay hidrocefalia ésta puede com-
primir el cerebelo y hacerlo hipoplásico.
En la forma semnober hay un mínimo desarrollo
del prosencetarc y hay ventrículos laterales occipit ales
rudimentarios, hoz del cerebro y cisura interhemisten -
ca rudimentarias . l os tálamos y los ganglios basales
están fusionados.
En la forma Iobar el defecto es mínimo. los
hemisferios habitualmente están separados excepto
en la porción rostral. l os ventrículos laterales están
grandes pero no obligatoriamente obst ruidos. Con fre-
cuencia comunican ampliamente debido a la ausencia
del septum pellucidum. El c. calloso puede estar pre-
sente , hipoplásico o ausente.

E
Se presenta con frecuencia en trisomías 13 y
18. Se relaciona también con agentes teratogénicos
como alcaloides veratrum y radiaciones iorazantes.

En la forma alabar se observa una cavidad sano-

lucente monoventricular y única donde no se identIfi-
can las estr ucturas de la línea media. A nivel de los
tálamos en los cortes coronales se observa otra cavi-
dad sonolucente limitada por el tejido cortical que
comunica con la cavidad monoventrrcurar y que se
denomina saco dorsal (Fig . 4) .
No existen estructuras de linea media. no hay hoz
ni cisura interhemisférica. tencocc existe el septum pellu-
cidum y el tejido cerebral restante QUe rodea la cavidad
monoventricular está reducido en cantidad y desplazado
hacia adelante asemejando un boomefartg. los gBr€IiOS
basales Ylos tálamos están fusionados en la linea media.
148 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Ag. 4 . Holoprosencefalla alabar. T: Tálamos.

En las formas semnobares y tobares pueden

existir esbozos de la linea media y una discreta sepa-
reclon de ventrículos laterales.
En las formas más graves hay alteraciones del
desarrollo del rostro a nivel de la línea media (cício ora.
labio leporino, etc.).
Las estructuras de la fosa posterior son norma-
les o hipoplásicas '1 frecuentemente sé presenta
hidramnios por alteración en la deglución fetal.
Por último , el tamaño de la cabeza puede estar
reducido, ser normal o estar agrandado si hay hidro-
cefalia.

Diagnostico diferencial
En la hidrocefalia los tálamos están separados
por la dilatación del tercer ventrículo.
De la t noranencerana se diferencia por demos-
tración del tejido cerebral simétrico desplazado (forma
de boo merang).
MALfORMACIONES DEL S.N.C.

Anomallas asoculdas
En las formas severas se asocian a malforma-
ciones de la línea media como labio leporino, probos-
cs . cíclope. etc. También se asocian a alteraciones
cromosón ucas como tnsomra 13, 18 Ytnproiotas.
ProllóstiCO
Es muy malo. sobre todo para las formas aloba-
res. falleciendo la mayoría en el primer año de vida. En
las formas menos graves se ha comunicado supervi-
vencia con un cociente de inteligencia aceptable .
Manejo obstetllco
Si el diagnóstico es tardío. más allá del segun-
do trimestre. no es descabellado interrumpir la gesta-
ción en cualquier momento en la forma alabar como
creta. Dada la macrocefalia existente en algunos
casos deberlamos hacer cesárea, ya que no somos
partidarios de la cefalocentesis.

HIDRANENCEFALlA

Es una lesión destructiva del encéfalo fetal. Es

la destrucción completa o casi completa de la corteza
cerebral y los ganglios basales. Habitualmente los
tálamos y los centros encefálicos inferiores están con-
servados. aunque los tálamos pueden estar afecta-
dos. El plexo coroioeo suele estar conservado; por eso
se suele producir hidrocefalia.
Etlologla
La posible etiología de la oclusión bilateral de la
carótida interna es habitualmente comentada. ya que
este cuadro se ha reproducido en animales al clampar
dichas ar terias, pero hay casos en que las autopsias
demuestran que estos vasos están permeables.
Ecografla
Se observa el encéfalo totalmente ocupado por
una cavidad soroucente que se rellena de liquido
150 UlTRASONOr,RAFlA OSS TETRICA GUiA PRÁCTICA

ñg. 5 . Hidranencefalia. Se visualiza toda la

cavidad craneal /lena de Ifquido desplazando
tata/mente hacia atrás los pedúnculos cerebra-
les. Nótese que no existe tej ido cerebral.

. . .. ,-- O",.' '' 0'-,

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Rg. 6 . Hidranencefalia. En este caso vemos en

el centro los pedúnculos cerebrales y las menin-
ges flo rando en el líquido . No hay tejido cerebral.
MALFORM ACIONES DEL S.N .C.

cefalorraquídeo. No hay cortex ni estructuras de línea

media. los térerrcs. que no est én fusionados. y el la-
110 cerebral se encuentran en medio de la cavidad so-
roiuce nte (líquido intracraneal). Al no exist ir tejido cor-
ucartas leptomenlnges se encuent ran libres en medio
del líquido (A gs. 5 y 6).

Pronóstico
Es muy malo, falleciendo la mayoria de los RN
en el primer año de vida. El retardo menta l es total.

Manejo obstétrico
Vale lo dicho para el caso de holoprosence falia
alobar completa.

ESQUICICEFAUA • PORENCEFAUA

Hay que diferenciar la verdadera oorencetaua o

esqclccetaua de la seudoporencefalia, ya Que el me-
canismo de producción es dist into.

Etopatogenla
la esqu iCiCefalia se produce por una alter ación
en la migración de las células para formar el córtex
(Flgs. 7 Y 8). Esta anomalía causa un defecto tanto
en la sustancia blanca como en la gris.
se habla de seodocorencet eüa cuando hay in-
farto o hemorragia en el parénquima encefálico. el
área destru ida se necrosa y es evacuada generalmen-
te en la luz ventricular o el espacio subaracnoideo.

Ecogr afía
El residuo que queda es una lesión soociucen-
te (quística¡ Que esta en comunicación libre con el
ventrículo o las cisternas subaracnoideas (quiste ce-
rencefálico). El Quiste es un proceso ex vacuo Que
nunca produce efecto de masa , lo que le orrerencra
de los quistes erecncíoeos (A gs. 9 Y 10 ).
152 ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUlA PRACTICA

Ag. 7. Esquicicefalia. Zona de la lesión que

comunica con el ventrículo lateral . Nótese lo
limitado del defecto y el plexo coroiaeo col"
gante.

Rg. 8 . Esquicicefalia . Medición del defecto.

MALFORMACIONES DEL S.N.C. 153

Rg . 9 , Quistes porencefálicos que comunican

con el ventrículo lateral.

Rg. 10. Porencefalia. En este caso los quistes

son de menor tamaño que el anterior.
 Pronostico
Depende del tamaño del quiste y de la zona
afectada. En general hay retardo menta l.

Manejo obstétrico
A no ser que el proceso sea masivo la actitud -si
no se ha decidido interrumpir la gestaci6n- será ex-
pectante hasta el momento del parto. Se puede esoe-
rar parto vaginal.

QUISTES DE LOS PLEXOS COROIDEOS

Se observan casi exclusivamente en fetos entre

la 16' y 21' semanas y siempre localizados en el ven-
triculo lateral. Desaparecen hacia la semana 23' y es
muy raro obser varlos en la semana 25' ó 26' . Se esti-
ma su frecuencia en un 1% de los fetos.

ftiolog,a
Se cree que son el resultado de la acumulación
de células desprendidas y líquido cerebral que queda
atrapado en pliegues neurceptteneres.

fcotrafia
Pueden ser uni o bilaterales . Miden de 0 .5 a 2
centímetros y comúnmente son mcnüocureccs . Se
observan como zonas hipoecogénicas redondeadas en
el espesor del plexo cororoeo a nivel del cuerpo del
ventrículo lateral (Ags. U y 12).
Anama/llJs ltSociadas
Entre el l al 2,3% se asocian a alteraciones ero-
mosómrcas (trisomla 18).

Manejo obstetrlco
Algunos autores consideran que debe realizarse
un cenonpo. aunque la probabilidad de una cremoso-
mcoatra ante uno de estos Quistes es sólo del 1%.
 MALFORMACIONES DEL S.N.C. 155

fIg. 11 . Quiste del plexo coeoaeo.

Ag . 1.2. Quiste del plexo coroideo.

1 56 ULTRASONOGRAFiA OB S T ~TRI CA GUIA PRÁCTle >\

QUISTES ARACNOIDEOS

Son quistes que probablemente crecen sin

pared dentro de la orerecroíoes. que posee una comu-
nicación valwter con el espacio subaracnoideo: de
este modo se forma una masa llena de líquido que
puede crecer.
Crean efecto de masa y nunca comunican con el
ventriculo lateral, lo que les diferencia de los quistes
oorenceréncos.
EtlologliJ
Se producen por inflamación, infarto o hemorra-
gia. l a masa resultante se reabsorbe y se forma el
quiste.

EcografJa
se ven como estructuras soooncentes dentro
de la cavidad craneal que no comunican con los ven-
trículos laterales. se deben diferenciar de los quistes
porencetáncos y de tumores qursucos.

Pronostico
En muchos casos son esrotom éucos. pero pue-
den provocar epilepsia e hidrocefalia.

Manejo obstetrlco
No hay contraindicación para el parto vaginal.

TUMORES INTRACRANEAlES

Son muy poco frecuentes, habiéndose descrito

en diagnóstico prenatal teratomas , meduloblastomas,
astrocitomas y eoercímcmas. la localización puede
ser tanto supra como mnatenton er.

feografla
Apariencia heterogénea de ecogenicidad mixta y
con frecuencia con calcificaciones . las menos veces
 MALfORMACIONES DEL S.N .C.

son ccrsuccs . Puede presentar se hidrocefalia por

compresión del sis tema ventricular.

Pronostico
Aunque no se han demostrad o anomalías aso-
ciadas, el pronósti co es malo ya que la mayoría de los
casos fallecen en el primer año de vida.

Manejo obstetrico
No existe contretoncecon para el parto vaginal.

SINDROMEDE DANDV-WAlKER

Aparece en la fosa posterio r una zona más o

menos quistíca que alt era la morfolog ía.

Etl%gi.1
Se ha encontrado en el sino. de Meckel·Gruber.
sínd. weíker.werourg. trisomía 18 y también en casos
de toxootasmosts . CMV y alcoholismo.

Pat%gm
Se caracteriza por:
- Aumento del IV ventrículo .
- Atresia de los agujeros de Luschka y Magendie.
- Agenesia o hipoplas ia del vermis cereteroso.
- Hidrocefali a de grado variable.

Ecografia
El quiste que aparece se expande ocupando
toda la fosa posteri or. se asocia frecuentemente con
agenesia del cuerpo calloso.
Los hemisferios cereoelosos están elevados y se-
parados por el IV ventrículo agrandado ( Flgs. 13 y 14 ).
El diagnósti co diferencial se hace con el síndro-
me de Jouber t donde hay agenesia o hipoplasia del
vermis cerebeloso sin hidrocefalia. Hay aumento de la
cisterna magna.
158 ULTRASONOGRAÁA OBST~TRI CA . GUiA PRÁCTICA

Ag. 13. Sínd. de Dandy Walker. Ausencia de

vermis cerebeloso. Aumento del IV ventriculo
que se prolapsa entre ambos hemis ferios cere-
be/osos. Quiste de fosa posterior.

Otro diagnóst ico difer encial es con un quiste

eracnoroeo retr ocerebetoso. Est e aument a la cist erna
magna y es una lesi ón ocupante de espacio que crea
efecto de masa que no separa los hemis ferios cere-
belosos pero si los eleva.

Arromallas asociadas
Se asocia con otras alteraciones en casi el 50'J(,
de los casos . siendo las más frecuentes agenesia del
cuerpo calloso. estenosis del acueducto de Silvia.
encératocere. alte raciones card iacas . ger atocnnenes.
oondecuna y anomauas faciales.
MALfORMACIONES DEL S .N .C. 159

Fíg . 14. Sínd rome de Dandy Walker. Quis te de

fosa posterior.

Pronóstico
Es variable. ya que se han descnto hasta un
60% de casos con un coeficiente de inteligencia cer-
cano a 80. Dependerá de la presencia de otras ano-
malías asociadas.
Manejo obstétrico
Se recomienda conducta expectante si el diag·
nóstico es tardío y no se ha decidido interrumpir la
gestaci6n.

ANENCEFAUA
Esta anomalía es el más común de los defec-
tos abiertos del tubo neural y también el más común
que afecta al S.N.C.
Patologfa
la mayoría del tejido cerebral y de la bóveda cra-
neal están ausentes. Siempre hay tejido nervioso ton-
160 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

c'onante. El terencetaio habitualmente está ausente,

mientras que el tronco y porciones del mesenc étaro
están presentes.
Etiopafogenia
La anencetana es el resultado de un tano en el
cierre del neuroporo posterior en su extremo cefálico.
Ocurre entre la 2§ y 3§ semanas del desarroll o.

Ecografia
Lo que llama la atención es la ausencia de crá-
neo (acr éneo) (A gs. 15 Y1 6 ) Y se observa escas o te-
j ido cerebral que nada en el líquido amniótico, que
suele ser abundante por el defecto de deglución del
feto.

Anomalías asociadas
Se asocian otros defectos espinales en el 50%
de los casos . así como paladar hendido y tauoes.

Flg. 15. Acráneo. Embrión de 12 semanas.

Nótese que existe tejido cerebral.
MAlfORMACIONES DEL S.N.C. 161

Rg . 16. Acráneo. Práct icamente ausente el tej i-

do cerebral.

Pronostico y manejo obstetrico

Es incompatible con la vida en el 1(X)'K, de los
casos y lo correcto es termi nar la gestecrón en el
momento en que se diagnostique.

ENCEFAlOCElE
se presenta en el sino . de Meckel-Gruber y slnd .
de banda amniOt ica, así como en casos de rubéo la.
diabe tes e hipe rt ermia en el moment o del desarrollo.

Etiopatogellia
Es el defecto abierto del tubo neu rat menos fre-
cuente. Se produce un defecto en la caleta Osea Que
perm ite la herniaciOn de las meninge s sola s (menin-
gcceie craneal ) (Fl g. 17) o el encé falo y las meninges
(enc ételoceíe verdadero) (Ag. 18) .
El sitio más frecuen te de aparición es a nivel
occipital 75% casos. después el frontal 13% casos y el
12% res tante a nivel te mporal y parietal.
162 ULT RASONOGRAFiA OBSTHRICA. Gu iA PRÁCTICA

Ag. .17. Meningocele craneal. Nótese el defec-

to óseo posterior por donde se prolapsa la me-
nmge y el LeR.

Ag. 18 Encéfalocele. Corte longitudinal. Se

observa el tejidO cerebral que protuye hacia
afuera por detr~s del occipital .
MAlfORMACIONES DEL S.N.C . 163

Ecografia
Se observa una masa de tej ido oaracraneet aso-
ciada siempre a un defecto en la carota por donde se
hernia el tejido .
Pueden present arse pequeñas can tidades de
tejido ence téuco que a veces son difíci les de ver den-
tro del liquid o.
El dregnostco diferencial hay que hacerlo con el
higroma qursuco. pero éste no presenta defecto en la
carot a y si edema de pared.

Pronostico
l a ause ncia de tej ido ence ráncc den tro del saco
es la única caracte rística favorab le del proceso. El
retardo menta l severo es la regla.

Manejo obsté' rico

Se recom ienda realizar cesárea para evitar el
traumati smo en el canal del parto y la infección .

MIElC-MENINGOCElE. ESPINA BIFlDA

Es el segundo defecto abie rto m ás común del

l ubo neuret. Se produce por un defe cto de cierre del
neuroporo poste rior, siendo el lugar más frecuente a
niverru mto- sacro.
l a espina bífida (defec to verte bral) es el acom-
pañante óseo de la lesión que afecta al SNC.

Etiologia
Puede present arse como una part e de un pro-
ceso de herencia mendeliana, en una cromos omcpaua
o por la exposició n del feto a agent es terat ógeno s.

Pat olog ill

La es pina bmoa se clasifica en dos ti pos: uno es
la espina cerrada u oculta, en la que el defec to de la
o las vérte bras est á cubierto tot almente por la piel.
Esta supone el 15 % de los casos de es pina bifída y en
164 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTIC A

muchas ocasiones pasa tan desapercibida que su

diagnóstico es casual en una Rx. La otra es la espina
bifida abierta, que representa el 85% de los casos, y
en los que el defecto no está cubierto por la piel sino
por las meninges. Si el defecto sólo contiene LeR se
trata de un menmgocere. pero si existe tejido nervioso
dentro hablaremos de un mrero-menmgoceles.

Alloma/ias asociadas
La asociación con la malformación de Arnold·
Chiari tipo 11 es muy frecuente, presentándose cierto
grado de hidrocefalia en cerca del 80% de los casos.
También se asocia a anomalías de los pies (talipes) .

Ecogtafia
Para el diagnóstico deberemos fijarnos en los
cortes longitudinales en un defecto en la linea de pun-
tos ecorrefringentes superiores que marcan las estruc-
turas posteriores de las vértebras . En los cortes trans-
versales observaremos cómo se abren las láminas de
los pedículos vertebra les (Flg. 19) , apareciendo una

Flg. 19. Espina bifida. Corte transversa l de la

apertura del arco pos terior de la vér tebra.
MAlFORMACIONES DEL S.N.C. 165

pequeña colección sonotucente post erior (memogoce-

le o míeromenmgccere) (Ftgs. 20 y 21) .

Rg . 20 . Espina bífida. En este cor te transversal

las flechas indican la falta de cierre del arco pos-
terior. Obsérvese el meningocele posterior (MM).

Ag. 21 . Mismo caso que el anterior en cor te

longItudinal. MM : Mielomeningocele.
166 ULTRASONOGRAFiA OBSTf:TRICA. GUíAPRÁCTICA

A nivel de la cabeza hay dos signos ecogr áñcos

que se relacionan con la espina bífida y que serian:
- SIgno del limón: Consiste en un escalón a
nivel de la unión parieto-trontal que se observa hasta
en el 77% de los casos de espina bífida y que repre-
senta la compresión a nivel de las suturas por la dis-
minución de la presión por el LCR que sale del siste-
ma (valor en la semana 16 1 a 23 1 ) (Flg. 22).
- SIgno del plát ano: Consiste en el borrarnreoto
de la cistern a magna debido a la herniación del cereo
tero a través del foramen magnun por la disminución
de la presión del l CR. Esta herniación adopta un
aspecto de plátano. Se asocia con espina bífida en el
57% casos.

PlOnósfico
Dependerá del nivel del defecto, de la extensión
de éste y si está asociado o no a hidrocefalia. Engene-
ral el 25% de los casos presentan parálisis completa
por debajo del defecto. otro 25% presentan parálisis
parciales, otro 25% precisarán de rehabilitación tnten-

ng. 22. Signo oet íímón. Este feto tenFa es pina

bífida .
MALFORMACIONES DEL S.N.C. 1 67

siva y el otr o 25% práct icamente no presentan disfun-

ciones importantes. .

Manejo obstétrico
Si el diagnóst ico se hace tardíamente lo correc-
to es espe rar el parto a térmi no. a no ser que la hidro-
cefalia evolucione y la vía de par to recomendada es la
cesárea para evitar trauma tismos durante el parto y la
poSibilidad de infección al pasar por el canal del part o .

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Bajo y ütaízore. Ecografía obstétrica. 1994,

Masson.
2. Echographie des malformations toeuuee.
Gillel. 19 90 , Vigo!.
 ' )
~

CARDIOPATíAS CONGÉNITAS
J. J. Olaizo/a

Las cernopatras congénitas son unas de las

malformac iones fetale s más comun es (8 por 1.000
nacidos vivos) y unas de las Que más se escapan al
diagnóst ico ¡) enatal por ultrasonidos (36% de den s i-
bilidad en un recien te estud io coreooratívc europeo .
Eurofetus ). las causas de esta baja tasa de detec-
ción son fundamentalmente las siguientes:
- La difi cult ad que entraña la exploración del
corazón fetal requiere un gran entrenamiento
y excenercta por parte del ecogreñsta y un
bue n equipo de ultrasonidos.
- la coexistencia en ocasiones de condiciones
ecersas: una gestante obesa. un ougoemos
o un feto en oorso -entertor permanente pue-
den arruin ar cualquier intento de exploración .
- la aparición tardía en el emba razo o incluso
en la vida postnatal de numerosas cardiopa-
tías congénitas .
- la inexistencia de factores preconcepciona-
les de riesgo válidos.
Cualquier intento de mejorar las tasas de de-
tección de las cardiopatías congénita s debe pasar ne-
cesariame nte por una mejora en la identifICación de
las gest antes con riesgo y por un mejor entrenamien-
to en ecocardiografia de los ecograñstes obstétricos .

FACTORES DE RIESGO DE LAS CAROIOPATiAS

CONGÉNITAS. SIGNOS INDIRECTOS
Únicamente un 10% de las cardiopatías fetales
aparecen en gestantes con factores peeccocepccoaes
170 ULTRASONOGRAFiA OBST~TRICA. GUiA PRÁCTICA

de riesg o. El 90% rest ante surge en ges tantes nor-

males. si bien en muchas existen signos indi rectos.
fun damentalmente ha llazgos ecogr áücos . que co in-
cid en con alternaciones ca rdíacas y q ue deben obli -
gar a reali zar un estudie detallado del co razón fetal
(Ta bla 1 ).

Tabla 1. Cardlopat ias c ongénitas, Factores de riesg o

Factor", materno'
aruececentes lam lliares oe eetncc ette.
Rubéola. lupus , tenuceeonurte. Diabetas. '~ nmun llacíón .
Terat6ganos: Drogas, tó_icos , medicameot08.

ougopolihidramolOS.
CIR $imétrico.
MaI1ormaciones.

-
~M.
Hidrops

Arrtlmias
no Inmune .

Morlologla ceotece 8OOmaIa.

La ta sa de recurrencra después del nacimiento

de un hijo afecto de cerolooatta congénita es de 2-5%.
Enfermedades matern as como la diabetes. fenilceto-
nuria o lupus present an un riesgo incrementado de cer-
diopatia orgánica o funcional. Drogas como el litio. hi-
oentooe. trimetadiona, anfeta minas o alcohol pueden
produci r una alteración estructu ral en el CQ(azórl del fe-
to y los fármacos toconnco s (bet abloqueantes ) pueden
afecta r a la función cardíaca y producir cambios en la
frecuencia cardíaca , la contracción ventricula r y la pre-
sión csccíatoa. La indometacina puede ocas ionar un
cierre prem aturo del ductus . miocardiopa tia hipertrófi ·
ca y en algunos casos msutcercra tricú spide .
En la actualidad . la inmen sa mayoría de las caro
oíooattas congénitas se diagnostican orenatairrente en
CARDIOPATiA5 CONGt NITA5 :1.7:1.

gestantes sin riesgo en las que se detecta de un modo

fortuito alguno de los signos indirectos descritos en la
Tabla 1 como factores fetales de riesgo. Es sabida la
estrecha correlación de las cardiopatías congénitas
con otras malformaciones viscerales (2 5%). fundamen-
talmente músculo-esquelét icas . digestivas y renales:
con síndromes meuormanvoa como Holt {}ram . Ellis
lJan-Creveld. Noonan. xa rtegerer y otros; con cremoso-
mecanas (30% ) y con el hidrops no inmune. que es
mayoritariamente de causa cerdíoiégtce. Incluimos el
último eoígrate . "Mor fología cardiaca anómala ". porque
en los últ imos t iempos un número progresivamente cre-
ciente de cardiopatías se diagnosti can a par tir del
hallazgo. por par te de ecograñetes obst étricos no
expertos en cardiología fetal . de una imagen cardíaca
que no les parece normal. y Que correspon de en un ano
porcentaje de casos a cardiopatías estr ucturales. Ello
nos reafirma en la necesidad de incluir la valoración del
corazón fetal en la ruti na de la exploración con ult raso-
nidos en obstetricia.

ElICplorac:lon del corazon no rmal

A pesar de la complejidad de modos de explora.
ción utilizado s actualmente en cardiología fetal (B. TM.
Doppler pulsado y continuo. Doppier color). el diagnós-
tico de una cardiopatía congénita sigue descansando
básk emente en la visualización en modo B y t iempo
real de la alteración anatómica; los otros modos nos
darán información adicional acerca de las circunstan-
cias nemoomérmcas presente s en cada cardiopatía y
nos permit irán matizar el diagnóstico, pero lo básico
sigue siendo la observación en modo B del defecto
anatómico.
Afortunadamente existe un cort e. fácil de obte-
ner. Que puede realizarse sistemáticamente casi siem-
pre y que es el más importante, el Que ofrece una infor-
mación más global del corazón y Que por si solo permi-
te una evaluación general válida para el diagnóstico de
la mayor parte de las cardiopatías congénit as: el cor te
172 ULTRASONOGRAÁA o ssrtTRICA. GUiA PRÁCTICA

transversal del corazón fetal o "cor te de las cuatro cé-

meras" (F1gs. 1 A Y BJ. Eneste co -te es extraof"dinao.
mente importante ventear todos y cada uno de los
epígrafes de la Tabla 2.
la critica fundamental que ha recibido la reali-
zación única del corte de las "cuatro cérneres" es
que no pueden ser diagnosticadas anomalías de los
grandes vasos, tales como atresia-estenosis pulmo-
nar o aórtica, transposición de grandes vasos. tetrato-
gía de Fañot o truncus, si bien alguna de estas ano-
manas puede tener una repercusión anatómica
detectable en el corte de tas cuatro c ámaras.
Para obviar este problema existe una fácil ma-
niobra que nos permite visualizar la salida de la aor-
ta y de la arte ria pulmonar y verifi car su cruzamien-
to. Par tiendo del corte de las cuatro cémaras. sin

Rg. 1.. Corte de las cuatro cAmaras . AJ Imagen

bidimensional. E: Est ernón . A: Apex. C: Colum-
na. Al: Aurfcula izquierda. AV: Aurfcula derecha.
\11: \énlricuio izquierdo. VD: \tmrrtculo derecho.
CARDIOPATíAS CONGÉNITAS 173

Rg• .1. B) Doppler color transvalvular. en el que

se aprecia cómo durante la sístole auricular la
sangre pasa al ventrículo, opacificando parale-
lamente . sin shunts . las cavidade s cardíacas .

'.-2
1. El ape~ del cor!ll6n est a onentado hacia la IZQuierda del feto.
2. El ccreeon ocupa eorcemecemonte un tercio del t6ra~ fetal.
3. las ca~kJades Izquierdas se s,tuan cerca de la columna ver-
l ebl'a1.
4. la ~llIwla del agujero o..-al aletea en la aurIcuIa iZQUIerda.
5. las caoIldadesdefedlas se SIlÚ8ll ceeca del e5 lemófl.
6. LM 005 ao.dc\lln llenen .gua/tamaño .
7. Los dos .-entr1culos t.enen el rTIlsroo 1/Il'I'I8ño . el der echo
más ueeeecteco en el ápe~.
8. El espesor de las parede s ventncutares y del l abiQue mter-
ventricular son Iguales.
9. Los tabiques interlliml ricular e lnterauricular estén lnt e&!,OS
V eeoeocs en el centro del corazón.
10 . Las v&lYulas aunculoventneulares se hallan SlIuada$ en el
centro del corazon y se abren V ciet'l'8Il en cada ece caro
.~.
~74 ULTRASONQGRAFÍA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

~o
F1g. 2. Al Salida de la aorta. Plano de corte
(cinco cámaras) y movimiento de la sonda en di-
reción cefálica.
CARDIOPATíAS CONGf.NITA5 175

girar el t ransductor y dirigiéndolo simplemente hacia

la cabeza del feto , podem os apreciar la salida de la
aorta ascendente del ventrículo izquierdo, que se lni-
ele centralmente en el corazón y cruza de izquierda a
derecha (A gs . 2 A Y B); con tin uando el mismo movi-
miento y en la misma dirección aparece la salida de la
arteria pulmonar. que se inicia anter iorme nte y cruza
de derecha a izquierda en un ángulo de aproxsnede-
mente 90" respecto a la aort a (A gs. 3 A Y BJ.
Con la sola realización del corte de las cuat ro
cámaras en modo B, complement ado con la visualiza-
ción de los tractos de salida de los grandes vasos. el
ecografista obstétrico puede desca rtar la existencia
de la irvnensa mayoria de las cardiopatías feta les: una
irnagefl anómala requiere un estudio más profundo en

Ag. 2. B) Imagen bídimensional en la que se

aprecia (asterisco) la aorta emergiendo del \1.1.
1 76 ULTRASONOGRAFlA OBSTÉTRICA. GUiA PRAcTICA

Ag. 3. A) Salida de la arteria pulmonar

un centro de referencia y el concurso de un cardiólogo

pediát rico.
La si stematización de la explorac ión del cora-
zón fet al se expone en la Tabla 3 .
CARDIOPATiA$ CONGtNITAS 177

Rg . 3. 8) Imagen bidimension al en que se alJl&

cia la arteria pulmonar (P) y la aorta (Ao) seo.
cionada transvers almente

Tabl a 3 . ExploracKin del COl'azoo fetal

& pIo(8d6n f1ItIn8I'ia eesee, evaluación ~ de la fIlOt"fo.

bfla car6aca.
- Corte de las cuatro c&mins.
- SalIOa (le gra-desvasos. YenfJcar erw,,""",o.

Morfo*:llla CBf611U~ : cenb'O de ~

- ~bíclimensional :
YenflCaf las c:oncoróancias venoaunc:uIar, auriI::uloIIentri-
CUlar. Yef1lncuk>artenal y a-too81: 4-5 cám8ras. ejes lar·
lOS, ejes cortos. eeccsarteriales. c:oneliones W!flM8S.
- ModoTM.
- Doppler pulsado oontinuo.
- Doppler oolor.
178 ULTRASONOGRAFiA OBSTt:TRICA. GUiA PRACTICA

CARDIOPATlAS ORGANICAS

La mayoría de las cardiopatías producen una dis-

torsión en la situación, tamaño o morfología del cora-
zón fetal. En función de los hallazgos ecogr áñcos pode-
mos encontrarnos con las alteraciones siguientes:

1. Sit u.1ciones cardiacas anóm.1/.1S

nextrceerere: El corazOn se encuentra orientado
hacia la derecha en el tórax. En el 40% de los casos se
asocia a cardiopatías estructurales. Causas de error:
fetos en presentación podálica y oestrocardes provoca-
das por el contenido herniario en hernias diafragmáticas.
Ectop ia cordl s: El corazón se encuentra fuera
del tórax. Esta anomalía puede darse aislada o for-
mando part e de la pentalogía de Cantrell. Suele aso-
ciarse a otros defectos congénitos y a defectos cardí-
acos tipo comunicaci6n interauricular (CIA) o comuni-
caci6n mterventncuta r (CIV).

2. Morfologias cardl.1cas anómalas

Desproporción entr e c avidades derechas e
izquierdas: Pueden deberse a dos circunstancias:
unas cavidades son pequeñas, hipoplásicas respecto
a las normales (tn oooraere de cavidades Izquierdas
- HCI- o de las derechas - HCQ-) o a que son grandes.
hipertr óficas respecto a las normales (estenos is val-
vulares , Ebstein. coartación aórtica).
Hlpoplasla de cavidades izquierdas (HCI): Es
una de las cardiopatías más frecuentes en la vida ore-
natal. Las cavidades izquierdas (aurícula y ventrículo
izquierdo) tienen unas dimensiones llamativamente
inferiores a las derechas. Se asocian hipoplasia del
ventrículo izquierdo, hipoplasia o atresia de las válvu-
las mnrar y aórtica y aorta ascendente hipoplásica.
Cardiopatía letal en el período neonatet salvo que se
realice un trasplante cardíaco I Ag s. 4 A Y B).
Hipoplasla de cavidades derechas (HCD): l as
cavidades derechas son significatIvamente más peque-
ñas Que las izquierdas. se asocian tnpooreste del ven-
CAR~OPAJ)AS cONGlNlJ.45

Flg. 4 . Hipoplasia de cavidades izquierdas. A}

imagen bidimensional en Que se aprecia la des-
proporción de cavidades : A: Apex, C: Columna.
B} Doppler color. !Iemos cómo se colorean úni-
camente las cavidades derechas . ComplJrese
con la figura 18.
180 ULTRASQNOGRAFIA oe5 TtTRICA. GUrA PRÁCTICA

trcurc derecho. tnooorasra de la tricúspide y atresia de

la válvula pulmonar.
Atr esias, estenosis, elisplaslas ele las válvulas
auriculo-ventrlculares: la atresia de las válvulas aun.
culo-ventriculares (AjV) suele provocar la aparición de
un cuadro de hipoplasia de cavidades salvo que exts-
ta una comunicación interventricular compensadora.
La más frecuente en el feto es la atresia tricúspide,
anomalía de una extrema gravedad que presenta como
hallazgo característico una opacificación y pequeñez
del ventriculo derecho (Flgs. 5 A Y Bl .
En las estenosis y oísorasrasvalvulares, además
de la imagen de la válvula, que suele tener una morfo-
logía anómala, tnperecog énca y presentar un despla-
zamiento anormal, se produce una dilatación de las
cavidades del lado esteróuco. sobre todo de la aurícu-
la. máxime si la válvula se vuelve insuficiente.

Flg . 5. Atresia trccsoae. Al Imagen bidimen-

sional. \.t>nrricu/oderecho pequeño, muy denso ,
sin luz ventricula r.
CARDIOPATíAS CONGÉNITAS 181

Rg. 5. B) Dopplercolor. La sangre procedente de

la aurfcula derecha no puede pasar al ventriculo
derechoy atraviesa masivamente el foramen oval
hacia auricula izquierda. El VD no se colorea.

Atr esla-est enosls pulmonar y aÓftk: a: l as atre-

sias , al Igual que en las válvulas AfII, producen hipo-
cresta de cavidades si no existe CIV compensadora. En
vida fetal , la atresia pulmonar con septo tnter ventrícu-
lar íntegro produce en muchas ocasione s una dilata-
ción del \/entnculo y sobre todo de la aurícula derecha .
Este hallazgo no suele ser descrito en series peñém-
caso posiblemente al igual que en otras cardiopatías.
debido a la atta let alided de la lesión.
E! diagnOstico de la estenosis pulmonar y aórtica
suele ser difICil en vida fetal ya que ambas son evoluti-
ves y presentan escasos signos. incluso en el período
neonatal. los hallazgos más habituales son un agranda-
miento e hipertrofia del ventrículo y un ensanchamiento
posteste rouco o tnooorasre del vaso afectado. En la
182 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRAcT ICA

estenosis aórtic a suele existir. en un alto porcefltaje de

casos. un severo retraso del crecimiento intrauterino .
Enfennedad de Ebsteln: Consiste en la atnan-
l oción del ventricu lo derecho . En esta anomalia llamó
la atención la inser ción muy baja. cerca del épex. de
la vélvula tricúspid e y la existencia de una aurícula de-
recha enormemente dilatada.
Coartacl6n a6rtlca: la re percusión de la coar-
tación apreciable en el corto de las cuatro cám aras
(no constante) cons iste en una dil atación de las ceví.
caces derech as. El grado de dilatac ión esterta relacio-
nado con la inte ns idad de la coartación (Ag. 15 Bl .
Mlocardlopatías: Se dividen en no-obstrucuves
(secundarias a errores del metabolismo. dis trofias
musc ulares . infecciones) y costrucuvas. la más repre-
sentat iva de las cuales es la Que puede aparecer en
los fetos de madr e diabética.

Ffg. 6 Miocardiopatía hipertrófica secund aria

a cierre ducta! por indome tacina. Se aprecia
una impor tante hiper trofia de ambos ventricu-
Jos (VI y VD) Y deJ seota ínterventricular (5) con
mínimas cavidades ventriculares.
CARDIOP.l\TiASCONGÉNITAS :1.83

Un cierre prematuro del duetus inducido por indo-

metacina puede provocar una rrnccaroíooatre. a veces
extrema. Morfológicamente se aprecia un engrosa-
miento del septo y de las paredes ventriculares, jun to
con una dismi nución de la luz ventricu lar ( Ag. 6 1.

3 . Visualización de defectos en los tabiques

Comunicaci ón Int erventrlcular (CIV): Es la caro
oropatta má s frecuente. Los defe cto s del tabique pue-
den afect ar a su porción mu scular {Ag . 71 o más freo

Ag . 7. Comunicac ión interventricular muscular.

En imagen 8 se visual iza un pequeño defecto en
la porción media del tabique (flecha) que coinci-
de con un pequeño chorro de coror producido por
el paso de la sangre a través de la GIV. Defectos
pequeños de este uoo son muy frecuentes en el
feto y CIerran espontáneamente. inclus o durante
la gestión. en la mayorfa de los cas os .
184 ULTRASONOGRAFiA OBSTt TRICA. GUrA PRACTICA

Flg. 8 . Comunicación interventricular. Se apre-

cia una gran comunicación inter venrricular que
afecta al septo membranoso e incluso a la por-
ción alta del tabique muscular. A: Apex. C:
Columna. S: 5epro interventricular.

cuentemente a la porción membranosa (Flg. 8) . hipo.

ecogéntca en la vida intrauterina, por lo Que son difíci·
les de diagnosticar defectos pequeños, de 1·2 mm.
Para su correcta valoración es preciso realizar corte s
exactos. ya que cortes oblicuos o en planos incorrec-
tos generan imágenes patológicas que no son reales.
Esta enomeua puede aparecer aislada o asocia-
da. en un 50% de los casos, a otras malformaciones
cardíacas. Un 50% de los defectos septares menores
de 5 mm cierran espontáneamente antes de los cinco
años.
Comunicación Interaurlcular (CIA): En el feto
existe una e lA fisiológica a través del foramen oval.
Existe septum primum. que va desde el crux cordrs
hasta el agujero oval, y seplum secundum desde éste
a la pared auricular.
CARDIOPATiAS CONGÉNITAS 18 5

Puede haber defectos en ambas zonas del tabi-

que. si bien la CIA tipo septum secundum son de difici l
diagnóstico in útero ( Ag. 9 ).

Ag. 9. Comunicaci6n interauricu/ar. Se visualiza

un defec to del sept o interauricular tipo septum
primum (asterisco) A: Apex, S: Septo interven-
trictJlar.

Auricu la única. Ventriculo único: En esta anoma-

lía existe una ausencia tota l del tabique . por lo que sólo
se visualiza una cavidad única, auricular o ventricular.
Canal auriculo-vent rlcular: El canal atrio-ventricu-
lar o defecto de los cojinetes enoccárcncos es una de las
cardiopatías más frecuentes en vida fetal y un marcador
de crcmosomooettas. principalmente de la tnsornla 21 .
Existe un defecto del tabique interauriculer tipo
septum ptimum asociado a un defecto de tabique ínt er-
ventricular que produce una comunicación entre las
cuatro cavidades cardíacas, con alteraciones de las vál-
vulas AjV que oscilan entre la existencia de un anillo
valvular (mico hasta anillos valvulares prácticamente
normales (Ags. 10 A Y B) .
186 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Flg. 1 0. Canal atrio ventricular. A} Imagen 8 en

la que se visualiza ulJa CIV asociada a un defec -
to auricular (círculos) A: Apex, VD: Ventrículo de-
recho. VI: Ventriculo izquierdo. 8) Doppler color.
la sangre invade las cuatro cavidades sin orden
topográfico ni cromático.
CARDIOPATíAS CONGtNITAS 187

4 . Visualización de anomalias en los grandes vasos

Tetralogí a de Fall ot : la tetralogTa de Fallot - cte-
sea" asocia CIV, acabalgamiento o dextroposici6 n de
la aort a. este nos is pulmona r e hipertrofia de ventrícu-
lo derecho. Puede complica rse con CIA y con válvula
pulmon ar bicúspi de o agenési ca (A g. 11).

"~ ~"
~. ""'.
.h.... .
. ~~
Ag. I I Teu alogía de Fallot : Agenesia de váw.
la pulmonar. se aprecia la aor ta ascendente a
caballo del defecto del septo interventricular y
una arteria pulmon ar aneurismática, enorm e-
mente dustsa e. A: Apex. VI: Ventrfculo izquier-
do. VD: Ventricul o derecho. S: Septo interven-
tricular. Aa: Aorta. P. Pulmonar.

El hallazgo ecograñcc más llama tivo con siste

en la asociación de CIV con una aor ta ascendente au-
mentada de tam año. a caballo sobre el defecto sep-
tal. Se asocia frecu ent emente a cromosornooattae .
Transposici ón de los grandes vasos (TGV) : En
esta malformaci 6n existe una conexi6n vent riculoar te-
na! anómala . de modo que la aor ta eme rge del ventrí-
culo de recho y la pulmon ar del ventriculo izquierdo. en
parale lo. sin el cruzam iento característico (imagen en
"cañón de esco peta ") (A g. 12). la TGV puede aso-
ciarse o no a CIV y estenosis pulmonar.
188 ULTRA50NOGRAFIA OB5TtTRICA. GUiA PRÁCTICA

Ag, 12 Transposición de grandes vasos. se vi-

sualiza la soomeue en la conexión ventnculoar·
rerial : /a pulmonar (P) con sus dos tam8S sale
del venrr1cu1O izqu ierdo (VI) y la aorta (Aa) del
ventriculo derecho (VD). A: Apex . C: Columna.

Dobte salida (jet ventriculo derecho: la lesión ¡Yin-

cipa! pceoe oescrosse romo una trnnsposici6n parcial o
incompleta de la aorta, en la que se observa que eroas
arterias emergen de la cavidad 'v1:!f'ltricula oeecna, en la
mayoria de los casos se asocia una CIV(Ag. 13).
Tronco arterioso: En esta anomalía existe única-
mente un gran vaso de salida Que emerge de la base
del corazón asociado a un defecto del t abique interven-
tricular. Se clasifica en cuatro tipos en función del lugar
de nacim iento de las arterias pulmonares (Ag. 14).
Coartación aórtica: Puede ser preduetal (tipo
fetal), postductal (tipo adulto) o formas coexis tentes.
DifICil diagnóstico prenatal, resulta más fácil en
caso s extremos de tnpooresta del cayado o interrup-
ción del arco aórtico.
Hallazgos ind irectos de la coartaciOn son : la di-
latación de las cavidades derechas 'J de la arteria pul-
monar en relaci60 a las estructuras cardiacas lzqiner-
das (A p. 15 A Y B).
CARDIOPATíAS CONGENlTAS 189

Flg. ~3. Doble salida del ventriculo derecho. En

la imagen se aprecian dos vasos saliendo parü
le/amente de la cavidad ventricular derecha.

Ag. 1.4. Truncus. Se observa un gran vaso del

que emergen oouerooreme fa aorta (Ao) y la
pulmonar (P).
190 UlTRASONOGRAFiA OBSTt::TRICA. GuiA PRÁCTICA

Flg. 15. Coartación aór tica. Al Visualización del

arco aórtico. La flecha (e) indica el lugar de la
coartac ión. B) Corre de las cuatro cámaras en
el mismo caso. en el que se evidencia la dila-
rac ión de las cavidades derechas.
CARDIOPATíASCONGtNlTAS

5 . Tumores cardliICOS
los mas frecuentes son rabdom iom as. teret e-
mas y míxorna s. Puede n se r úni co s o múl tiple s y asen -
tarse en dive rsas locali zacione s [válvu las . tabiques.
paredes ven triculares, etc . ]. El 50% de lo s rabdomio-
mas se asoci an a la esc lerosis tu bero sa de Bourneville
(Flg. 16).

Rg. 16. Rabdomioma de auricula derecha.

Ex!rasístoles . Imagen B: Imagen esférica. hiper·
ecogénica. que parasita auricula derecha (fle-
cha). Doppler pulsado en ventriculo derechO: En
el espectro del flujo transvalvular se aprecian
(E) extrasisto/es auriculares.

6. Carrllop.lt!as fll ncionales . Trastornos del ritmo

Clínicamente los trastornos ele la frecuencia cardía-
ca feta l (FCF) se traducen en bradicardia . taquicardia o
ritmos irregu lares. cuya signi ficac ión patológica. meca-
nismo de prod ucción y pronóstico son muy diferentes.
la frecuente coe xistencia de alter aci ones de la
F.C.F. con c ardiopa tías org áni ca s obl iga a realizar una
evaluac ión sistem átic a de la mo r fología del corazón
fetal, así como de las repercusiones hemodinámi cas
192 ULTRASONOGRAFlA OB5TnRICA. GUiA PRÁCTICA

de la arritmia. que en ocasiones puede llegar a pro--

ducir una insuficiencia cardiaca congestiva grave y
un cuadro de mdrops .
El mismo método para la eJq>loración de las errít .
mias es el modo 1M complementado con el DoppIer.
Rit mos Irreg ula res : Es la arritm ia más frecuen-
te (8 5%). Pueden se r auriculares o vent riculares . aun-
que la mayoría son auricula res. l os extras ísto les au-
riculare s pueden ser conducto res o no cond uctores
en función de que e l lat ido ectóorco provoq ue o no
una cont racc ión ventri cular. y su tradu cció n cnmca
ser á una arritm ia o una bradicardia. Pueden aparecer
aisl ados (A g . 17 ) o en salvas de dos (bigemin ism o),
tres (trígemtnismo). etc. (Flgs . 1 8 A Y B).
Tienen un signifICado benigno. ya que no produ-
cen alteraciones hemodinámicas y únicamente en 1-2')(,
de los casos se asocian a cardiopatía estructu ral. Suele
desaparecer a lo largo de la gestación o en el periodo
neonatal. En 1-2')(, de los casos una contracción auricu-

Ag. 1 7 Extrasfstoles auricula res , TM. se apre-

cia la impronta producida en el ras tro valvular
mi tral por los e){trasístoles (círculos E).
CARDIOPATiAS CONGlNITA :'> 193

Flg. 18. Extrasistoles acoplados. Doppler osee-

do. A) Muestra Doppler en arteria pulmonar: en
el espectro se aprecia un bigeminismo. 8) Mues-
tra Doppler en aort a descendente . Trigemi-
nismo.

lar prematura puede desencadenar una taquicardia

paroxística (Ag. 19). por lo que convere evaluar quin-
cenalmente la FCF.
Taqulcatdla paroxistlca: Representan el 10% de
todas las arritmias. l a FCF debe ser superior a 180
194 ULTRASONOGRAFíA OSSTtTRI CA . GUiA PRACTICA

~- ~ ---- -
Flg. 19. Extras fstoles auriculares-taquicardia
paroxística, TM: En el rastro valvular se aprecia
la impronta producida en las valvas por una
salva de eareeíetotee auriculares (cfrculos) que
provocan la aparición (flecha) de una taquicar-
dia paroxfstica.

lar/rnin., mantenida 10 segundos y estar presente en

al menos dos días separados (Ag. 19) .
Se asocia en un 5-10% a cardiopatías orgánicas
tiene una gran repercusión clínica, ya Que puede provocar
un cuadro de insuficiencia cardíaca derecha e hidrops.
Con frecuencia existen fetos Que presentan
fases alternantes de taq uicardia y ritmo sinusar sin
repercusiones hemodinámicas desfavorables. Tanto
en estos casos como en aquellos en los Que existe
una taquicardia supraventricutar estab lecida, con cua-
dro de hidrops o sin él, pueden y deben ser tratados
por vía trasplacentar ia suministrando fármacos entra-
rrrtmrcos a (a madre con el fin de evitar o revertir la
insuf iciencia cardiaca.
CARD!OPATíAS CONGENITAS 19~

Bradicardia. Bloqueo A/V: Const ituyen el 5%

de todas ras arritmias . La FCF debe ser infe rior a
100 latjmin. y man tenerse durante más de 10 se-
gundos. l as caus as más frecuent es de bradicardia
son el bloqueo A/V. las extreststcres no conducto-
ras. la arritmi a slnusal. infecciones víricas. enfer-
medades del colágeno. cormpre si6n del cor6n e hl-
poxia fetal mant enida.
El bloqueo eurcu o ventrcure- se traduce clíni-
camente por la existencia de una bradicardia muy im-
portante. Una frecuencia ventricular inferior a 50
latlmín. implica la aparición de un cuadro de hidrops.
Se coereteccoa en un 4().5Q%de loa casos oon
importantes malformaniones cardiacas (TGV. canal
A/V. ventrículo único) y con enfermedades del cotége-

Flg. 20 A) Bloqueo auriculoventricular comple-

to 3: 1. Imagen B y TM en la que se puede ver
que e l har de ultrasonidos incide oblicuamen te
en el corazón, atravesando e l ventrículo dere-
cho y la aurlcula Izquierda. A la derecha. im&
gen TM en la que se aprecia que por cada tres
sísfoles auriculares (a) existe una sístole ven-
tricular (Y).
196 ULTRASONOG RAÁA OBST~T R ICA . GUrA PRACTiCA

no, principalmente lupus; tanto el modo TM como el

Ooppler pulsado se ponen de manifiesto con la
incoordinaci6n auriculoventricular (A gs. 20A Y B).

Flg. 2 0 B) Bloqueo auriculovent ricular corote-

to 3:1 . Doppler pulsado. Espectro del flujo en
la cava inferior. se aprecia la existencia de tres
oenexoree positivas corrrespondientes a las
contracciones auriculares por cada período de
llenado rápido. Las deflexlones positivas se de.
ben a la estasis de flujo por la insuficiencia caro
atece derecha. A la izquierda, imagen 8 en la
que se aprecia un hidrops no inmune (HNI) con
ascitis.
 -J.=¿
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉnCAS
J. C. Trecel

Las anoma lías ósea. y en especial las anoma-

lías de las extremidades fetale s. son de los defectos
más frecuen tes en el reooato y afectan 1.5 ·2.4 de
cada 1 .000 recién nacidos (RN). siendo las responsa
bies del 9, 1% de la mortalidad perinata l. El 23 % de
los fetos afectados mueren intrauterinamente '1 el
32% la primera semana de vida.
En este capítu lo nos ocuparemos de las díspra-
stas esqueléticas (o .E.l, que afectan a los huesos ter-
gas del esqueleto fetal , sin ocuparnos con detalle de
las malformaciones óseas craneales (ererc etana
(Ag. 1.1.), eocetaiocete (A g. 1.2.), etc.). de la colum-
na vertebral (espina bífida , meningocele (Flg. 1. 3 .),
etc.) y faciales (labio leporino (A g. 1.4.), hlpoteions-
me (Ag. 1.5.), mtcrogneua (A g . 1.6.) Que , aunque
son impo rtante s a veces para la clas ificación o tipifi-
cación de algunas DE, se e studian en sus corrrespon-
dientes capítulos.

EMBRIOLOOIA
En el desarrollo embriológico de las extremida-
des existen unas épocas críticas y. según la época en
la que actúe una noxa, la alter ación que se producirll
será distint a, así:
- 4 semanas:
Ernbríogénests: Esbozo de las extremid ades.
Alteración: Ausencia o agenesias.
- 5 semanas :
Embriogénesis : Diferenc iación manos y pies .
Alterac ión : Anomalías de la segmentación y
pos ición de manos y pies .
270 ULTRASO~OGfiAFIA OBSll:.l HIGA. GUIA PRACTICA
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELETlCAS 2 7 1.

- 6 semanas:
Embriogénesls: Delimitación de los tres seg-
mentos.
Alteración: Disóstosis, coro rcdrsctestas.

EXPlORACION NORMAL

Los huesos fetales, debido a su ecogenecidad,

son estructuras del feto tacues de visualizar si las
comparamos con el resto de las parte s blandas del
cuerpo fetal, pero presentan el inconveniente de su
marcada movilidad.
Si las condiciones y la estática fetal es la ade-
cuada es posible estudiar completamente y con dete-
ue toda la anatomía esquelética fetal. Si la posición
fetal no es la adecuada sólo es cuestión de paciencia
Que el feto. por sus propios movimientos o por medio
de estimulos externos, cambie a una posición más
favorable para la exploración.
En la actualidad existen tablas de desarrollo de
todos los huesos largos del esqueleto fetal y de su
relación con el resto de la anatomía fetal y sería
deseable que cada centro contase con sus propias
tablas o las tablas de referencia de un centro con una
población de similares caracte rísticas.
La mejor época de estudio del esqueleto fetal es
entre las 16 y 30 semanas. En la actualidad es posi-
ble el diagnóstico prenatal del 85% de las D.E. y del
50% antes de las 20 semanas.
En el examen rutinario de oesptsteie de anoma-
nas reteies que se debe realizar a las 18-20 semanas
a toda mujer embarazada, se deben de individualizar y
analizar los tres segmentos de cada extremidad e
intentar visualizar todo el esqueleto corporal fetal [cla-
vicule ( Ag , 2.1). costillas (Flg. 2.2), omoplato (Flg.
2.3) , etc.j . aunque esto ultimo 00 siempre es posible.
En las fases finales del embarazo, debido a la
longitud y posturas de üeoón de los huesos largos, es
 '"....
Fig.2.
1. Clavfculas.
'"

ti
2. Columnavertebral
ycosti/las.
3. Omóplato.

~
4. Núcleo de
osificación tibial
próxima. s
5. Núcleo de osifica-- o
~
ción femoral distal. 'Q
e:
~

"ro
e
s
-e
~.
~
i'i
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTlCAS 2 73

muy dificil y en muchos casos imposible realizar un

estudio detallado de todos los huesos largos.
El estudio detallado y pormenorizado de todos
los huesos distales de las extremidades (dedos)
(Ags. 4 .4 y 5.5) quizás éste fuera de un examen ruti-
nario de oesorsteje de anomalías fetales. reservándo-
se para los casos de riesgo genético. y aún as! serán
pocos los casos que podamos diagnosticar.
la exploración ecográñce en las primeras 12
semanas de gestac ión. si es pos ible. debe realizar-
se con sonda tranevegmer. por medio de la cua l a
las 7 semanas ya es pos ible obse rvar el esbozo de
las cuatro ext remi dades (A g. 3.1) Y a las 8 sema-
nas sus movimientos individualizados (Flg. 3 .2 ). A
las 9 semanas ya se individualizan los tres segmen-
tos claramente. y a par tir de las 10 sema nas ya es
posible realizar una medición fiable de los huesos
largos IAp . 3 .3 Y 3 .4 ).
El húmero (A gs. 4.1 Y 4 .2 ). cúbito y radio tAgs .
4.2 Y4.3 1 crecen a un ritmo de 1 cm/5 se m. El fémur
(Ags . 5.1 y 5.2 ) crece a un ritmo de 1.25 cm/5 sem.
y la tibia y el peroné (Ag. 5.3) a un ritmo de 1,15
cm/5 sem. El fémur y el húmero miden prácticamente
igual hasta las 20 semanas y a término el fémur es
1.1 cm más largo Que el húmero.
En la exploración ecográñca existe una serie de
referencias que nos ayudarán a individualizar los hue-
sos largos. El cúbito se diferencia del radio por ser
más grande. más largo y algo más caudal (Ap . 4.2 Y
4.3 ). El fémur l Ags . 5.1 Y 5.2 ) se distingue bien por
su típica forma de palo de golf. En la pierna. la tibia
es más grande y es más medial, mientras que el pe-
roné es más largo y más lateral (A p . 5.3 Y 5.4 ).
Por medio de la exploración ecográñca es tam-
bién posible el estudio de los núcleos de osificación.
los metacarpianos y los metata rsianos ya están osif i-
cados a los cuatro meses. mientras Quelos carpianos
y los tarsianos . al ser carti lagioosos (excepto calcáneo
y astrágalo), no se osifican hasta oescoes del naci-
274 ULTRASONOGRAfiA OBSTÉTRICA. GUiA PRAcTICA
MALfORMACIONES MUSCUlOESQUElÉTICAS 275
276 UlTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTiCA
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELt:: TICAS 277

miento . El orden cronológico de aparición de los nú-

cleos de osmcecóo serta : calcáneo, 25 semanas: as-
trágalo, 27 semanas; fémur dis tal (A g. 2.5). 32-33
semanas . y tibial prol\imal (A g . 2 .4 ), 3&37 semanas.
Si el núc leo de ostñcecoo del fémur distal es mayor
de 7 mm . se corresponde bien con ges tac iones de
más de 37 semanas.
El fému r tAp . 5.1 y 5 .2 ) es el hueso largo de
elección para valora r el desarrollo óseo fet al y es út il
para el diagn ósti co de la mayoría de las DE fet ales
entre las 19 y 23 sema nas y fundament almente de
las DE letales . Se deben evitar las medi cione s con.
cuas y realizarse medic iones met icu losas y repe ti-
das. no incluye ndo en la med ición el car tílago espic u
lar eorñse no. Además de la longit ud fem oral se ha de
estudiar su ecoestructu ra (grado de mi neralización ) y
mor fología . Debem os evaluar . a su vez, la posible
discordancia entre la longitud del fémur. el diámetro
biparietal. perímetro abdominal y fechas menstrua-
les, valorando la eostencre de DE si las medidas es-
tán dos desviaciones estándar o más por debajo de
la media.
La med ia ais lada del fémur es un buen paráme-
tro para la determinación de la edad gestacional. Tan.
to el acontec imien to del fému r como últ imame nte la
del húmero se han referencreoo como un buen marca-
dor ecográfico de tdsomta s . aunque no se ha corrobo-
rado en otros estudios.
Resumiendo . en la exploración eco gratca rut i-
naria del sistema esque lético debemos valorar. si es
posib le:

- l ongitud de los hueso s largos (fémur).

- Ecoe structura o grado de mine ralización ósea.
- Morfología ósea.
- Relación entre los dis tintos segmentos de
cada extremcec.
valoració n de man os y pies :
- Determinació n del número de dedo s .
278 ULTRASONOGRAFiA OBST ~T R ICA. GUiA PRAc TICA

- Relación entre dedos.

- Relación de pies y manos con los segmen-
tos más proximales de la extremíceo.
- Morfol ogía. dimensiones y ecoestruct ura ósea
torácica.
- Morfo logía. dimensiones y ecoestruetura ósea
cefálica.
- Morfolo gía y ecoestructura de la columna
vertebral.

EXPLORACION PATOLOGICA

No existe un consenso general sobre la ctesm.

ceción y sobre la nomenclatura de las DE. Que es
complicada. con denominacione s que tienen diversos
orígenes. como son : nombre del autor. términos grie-
gos que describen el aspecto fetal de la anomalía y
presumible patología o descripción de signos clínicos
o radiológicos.
se han descrito alrededor"de 200 DE neonate-
les. aunque el numero de las Que podemos hacer un
diagnóst ico prenatal correcto es bastante menor y no
es necesario memor izar los nombre s y las caracterís-
ticas específicas de todas las DE detectables prene-
talme nte. aunque lo Que sí debemos tener en cuenta
y fami liarizarnos son con las características específi-
cas que hemos de buscar y que nos van a facilitar el
diagnóst ico.
Ante la sospecha de una DE debemos efectuar
un estudio detallado de todos los hueso s de la anato-
mía fetal. valorando su longitud. mor fología '1 estruc-
tura ósea. estudiando tamb ién la relación entre los
distintos segment os de cada extremidad. En est os
casos es fundamental un estud io detallado del resto
de la antomia feta l en busca de anomalías asocia-
das . con el objeto de realizar un diagnóstico esoectñ.
co oreoatetmente '1 estab lecer un pronóst ico para su
posible manejo obstétrico y poste rior consejo genéu-
MALfORMACIONES MUSCUlOESQUElETlCAS 2 79

ce.Se debe valorar fundamentalmente la coexistencia

de malformaciones craneales y torácicas. estas últi·
mas en busca de una posible hipoplasia torácica.
signo de mal pronóstico y responsable en un alto
número de casos de muerte neonatal.
Es importante valorar el remiti r a la paciente a
un centro de referencia con ecograñstas especiali-
zados en cetorogra malfo rmativa fetal y en dísgn ós-
tcc prenata l. pues la mavcrra de estas pacientes
son tributarias de un estudio genético prenatal y en
algunos casos concretos de est udio de ONA y enzt-
métrccs.
En ocasiones. y fundamentalmente en el tercer
tnmestre. puede ser importante el concurso de la
radiologia. Que nos puede ayudar a tipificar el defecto
y su diagnóstico .
Cuando hablamos o nos referimos a las O.E.
existe una terminología que debemos conocer y fami-
liarizarnos con ella:

Acortamiento de las eJttremJdades

Micromelia : Acortamiento de todos los segmen-
tos de la extremidad (Flgs. 6.4, 6.5 Y 6.6) .
Rizomelia: Acortamiento de los segmentos proxi·
males (húmero y/o fémur) de la extremidad (Ags.
11 .1 , 11.2, U .3 y U .4) .
Mesomelia: Acorta miento de los segmentos
medios (cúbito. radio y/o tibia. peroné) de las extre-
midades {Flgs. 6.1. 6.2 Y 6 .31.
Acromeüa: Acortamiento de los segmentos dis-
tales de las extremidades.

LocafJz.lcion d la anom.lf'lll
Paraxial: Anomalía más allá del eje de la extre-
midad.
Preaxial: Anomalía en el lado o borde radial o
tibial de la extremidad .
Postexrei: Anomalia en el lado o borde cubital o
fibular de la extremidad .
280 ULTRASONOGRAFIA OB5TETRICA. GUiA PRACTICA

ne:«
1. Acromesomelia.
1. Extremidad superior.
2. Extremidad inferior.
3. Macroscópica. Microme lia.
4. Cabeza. cuerpo y extremidad inferior.
5. Extremidades in feriores.
6. Macroscópica.
MAlfORMACIONES MUSCUlOESQUEl ETICAS 2 81

Agenesias o defectos loc.1fes

Amelia: Ausencia total de una o varias extremi-
dades .
Focomelia: Ausencia o alteración del desarrollo
del segmento medio y/o proomaies con persevereccn
de los segmentos distales (manos y pies) ( Ag . 7.1 ).
Hemimeha: Ausencia de extremidad por debajo
de la rodilla o codo (Ag. 7 .2 ).
Aquiria : Ausencia de manos .
Apodia: Ausencia de pies .
Aquiropodia : Ausencia de manos y pies .
Adactilia: Ausenc ia de t odos los dedos de
manos y/o pies.

Anoma lías
Sirenomelia: Fusión de extremid ades inferiores.
carnoomena: Extremidad tor cida o incurvada
(Flgs. 9 .5 y 1 2 .1) .
Diastr ofia: Ext remidad distor sion ada (Flgs. 8 .1 y
8.2).
Ect rodactilia: Fusión de los dedos en dos grupos
(mano o pie hendido) ( Ags . 7.3 y 7 .4 ) .
Sindac ti lia: Fusión parcial o tota l de dos o más
dedos de la mano y/o pie.
Braquidactilia: Corted ad anormal de los dedos
de la mano y/o pie .
51mbraquidactilia: Dedos de las manos y/o pies
fus ionados y cortos (Ags. 8 .3 y 8 .4 ).
Clinodactilia: Aexi6n persistente de un dedo
sobre otro.
Polidactilia: Dedos extra o supernumerarios.

Anomalías de la pos/don
Talipomano: Angulaci6n persistente de la mano
con respec to al eje longitud inal del antebrazo (manos
zambas).
t auoes : Angulaci6n y rotación persistente del pie
sobre la pierna (pie zambo , bot o varo) ( Ags. 9 .2 y
9 .3) .
Flg.7. e'"
1. Focomelia. Extremi-
e
dad superior.
2. Hemime/ia Bilateral. ~
Extremidades :sz
supe riores .
3. Ectrodacti/ia. Mano
8
en garra de ~.
langosta.
4. Ectrodactilia.
~
~
s;;
s>
'l
~
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS 283
284 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUIAPRÁCTICA
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELtrlCAS 285

Pie eq uino: Pie hiperex.tendido (A g. 9.1 ).

Pie en balancín; Deformación del astrágalo y
del cek érec que da al pie un aspecto convexo con
prolusióndel talón (pie en mecedora) lAg . 9 .4 ).

ClASlACACIÓN

Una clasificación sencilla de retener y didáctica

de las DE es la que las divide en tres apartad os, se-
gún se afecten los huesos largos. manos y pies y arti-
culaciones.

J.. Anomafias de los hU6S0B 'argos

A) Disost osls. Grupo de alteraciones óseas
Que engloba ausencias, reducciones y/ o incurvacio-
nes de uno o de un grupo de huesos largos (Ag. 9.S ).
Afecta a 1/20.000 AN, son esporádicas. La afección
por orden de frecuencia es de peroné. radio, fémur y
cúbito. l a agenesia o btoooresta de radio es frecuente
Que forme parte de un síndrome, por lo cual debemos
realizar un estudio detallado en busca de anomalías
asociadas y realizar un estudio genético prenatal de
despistaJe de anomalías cromos6micas.
Bl Condrodlsplaslas. Grupo de alteraciones
óseas Que forman parte de una enfermedad sisté mi-
ca esquelét ica. Afecta a 1/4.000 RN. Para su clasifi-
cación es importante ta radiología, al dividirse en:
a' Con transparencia ósea aumentada .
b) Con transparencia ósea normal.

2 . Anomafias de manos y , . .
Al Agenesias. Pueden ser esporádicas o foro
mar parte de un síndrome y generalmente se acom-
pañan de agenesias o epresias de otros huesos ter-
gos.
B) Anomalias de la segmentación.
C) Anomalías de la posición. El pie equino
(A gs. 9 .2 Y 9.3 ) muy frecuentemente forma par te de
286 ULTRASONOGRAfíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

un síndrome, acompañándose de eoomaues asoc ia-

das, y es preceptivo realizar un estudio genético pre-
natal en busca de posibles anomalías cromos6micas.

3 . AnomaHas articulares
En este apa rtad o des taca por su gravedad y fre-
cuenc ia la artrogn oosfs múlt iple congénita (A gs . 9. 6 Y
9 .7). que afecta a 1/ 30 .000 RN. Se caracteriza por
una ma rcada flexión de las extremid ades . con rot ación
intern a de lo s brazos. pronación de los ante brazos .
muñecas y ded os f lexion ados . cade ras en flexión y ro--
dillas hiperextendida s . Gene ralm ent e lo m ás llam at ivo
a la exp loración ecograüc a es la fle xión de las extrem i-
dades superiores. con una persis tencia de la flex ión
en exploraci ones sucesivas y que no varia aunque se
provoquen movimientos feta les por medio de estsnc-
los externos. En el 33% de los casos se afectan las
cua tro extremidades. en un 40% se asocian a manor.
maciones congén itas y en un 10% existen alteraciones
del SNC. Puede ser autosó mica recesva (miogé nica) o
autos6mica dominante (neur6gena).

CLASIFICACiÓN SEGÚN PRONÓSTICO

Quizás un en foque m ás práct ico y senc illo que

cualquier clas ificación es di vidir las DE según su pro--
nó st ico . sea bueno , variabl e o letal.

L DE con pronóstico bueno o variable

Gene ralmente no poseen unas caracte rísticas
especificas para poder realizar un diagnóstico prena-
tal esoecmco de un sroo rorre. y nos debernos basa r
en la existencia de un riesgo fam iliar y en su frecuen-
cia . Son DE que pueden ser letales dependiendo de
su severi dad .
En este apa rtado la afección m ás frec uente es
la acood roplasia hete rocígot a. que afecta a 1/30.000
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTlCAS ~!I

RN. Es esoorédce en el 80% de los casos (resto acto-

s6mica dominante) y como características presenta un
acortamiento predominantemente rtzorreuco tarco.
después de las 27 semanas. sin otras cerecterrstcas
especiales.
2 . DE con pronóstko letal
Es el grupo más importante y que siempre de-
bemos tener presente y su reconocimiento evitará ac-
ciones obstétricas innecesarias y. una vez informada
la paciente . le perm itirá valorar las distintas alternati-
vas. Afectan a 1/19 .000 RN.
Las DE letale s, a excepción de la acondroplasia
roroógota. poseen un patrón autosómrco recesfvo o
esporádico.
Para su diferenciación se agrupan según sus
características radio lógicas y ecográñcas.
La diferenciación radiológica se realiza según
sus características:
Al Con trans parencia ósea aumentada o hipo-
mineralización.
BI Con trans parencia ósea nor mal.
La diferencia ecográñca entre las distin tas enti-
dades se basa en:
Patrón de crecim iento fetal.
- Grado de acort amiento de las diáfasi s de los
hues os largos.
Morfología ósea.
- Estr uctura ósea .
- Existencia de anomalías asociadas:
- Cabeza.
- Tórax.
- Polidacti lia.
A) Coo t ransparencia ósea aume ntada:
1. Acondrogenesia (1143.000 RNJ. Existe una
hipomineralizaci6n focal. La afectación es temprana
(A gs . 10.1 Y 10.2). Signos diferenciales:
- Reducción severa de las extremidades (mi-
crc rneüa extrema ).
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTlCAS ~!I

RN. Es esoorédce en el 80% de los casos (resto acto-

s6mica dominante) y como características presenta un
acortamiento predominantemente rtzorreuco tarco.
después de las 27 semanas. sin otras cerecterrstcas
especiales.
2 . DE con pronóstko letal
Es el grupo más importante y que siempre de-
bemos tener presente y su reconocimiento evitará ac-
ciones obstétricas innecesarias y. una vez informada
la paciente . le perm itirá valorar las distintas alternati-
vas. Afectan a 1/19 .000 RN.
Las DE letale s, a excepción de la acondroplasia
roroógota. poseen un patrón autosómrco recesfvo o
esporádico.
Para su diferenciación se agrupan según sus
características radio lógicas y ecográñcas.
La diferenciación radiológica se realiza según
sus características:
Al Con trans parencia ósea aumentada o hipo-
mineralización.
BI Con trans parencia ósea nor mal.
La diferencia ecográñca entre las distin tas enti-
dades se basa en:
Patrón de crecim iento fetal.
- Grado de acort amiento de las diáfasi s de los
hues os largos.
Morfología ósea.
- Estr uctura ósea .
- Existencia de anomalías asociadas:
- Cabeza.
- Tórax.
- Polidacti lia.
A) Coo t ransparencia ósea aume ntada:
1. Acondrogenesia (1143.000 RNJ. Existe una
hipomineralizaci6n focal. La afectación es temprana
(A gs . 10.1 Y 10.2). Signos diferenciales:
- Reducción severa de las extremidades (mi-
crc rneüa extrema ).
Ag. 10.
.
1'"

Acondrogenesia. e
C;
1. Abdomen y fémur.
2. Macrocefalia. Tibia
y peroné. ~
8
Osreogenesis
~
imper fecta.
$!
3. Fémur. Fractura.
4. Fémur. Fractura. §
ruoommereuzeoón. ~
~
Hipofosfatasia severa.
~
5. Craneo depres ible. oe
Fémur hi¡xxninera/~ ;>
za®.
~
~
 - Osificación ausente de cuerpos vertebrales.
- Enanismo asimétrico .
- Macrocefalia.
- Tórax corto .
- Abdomen prominente .
2. Osteogénesis imperfecta tipo 11 (1/54.000 R N.).
Hipofos fatasia severa (1/100.000 RN.). Existe una hipo.
mineralización difusa (Ags . 10 .3, 10 .4 Y 10 .5) . Signos
diferenciales:
- Cráneo depresible , llamando la atención la
buena visión de las estructuras fetales lntra-
craneales por su tnoormne rauzacrón (Flg .
10. 5) .
- Visua lización irregular de:
- Costillas.
- Columna vertebral.
- Huesos largos (Ags. 10.4 y 10.5).
- El signo diferencial entre ambas enti dades es
la existencia o no de fracturas, presentes
generalmente en la osteogenes ts imperfecta
(Flgs . 10.3 y 1 0.4 ).
B. Con tr ansparencia ósea normal .
1. Displasia tanatof6rica (1/1 7.000 R.N.). Acon·
droplasia dominante homocigota (1/ 2 7.000 R.N.).
Signos diferencia les:
- Acort amiento rtzomeuco ( Flgs. 1 1.1 , 11 .2 ,
11 .3 , 11.4 Y 11.5) .
- Huesos arqueados.
- Tórax estrecho o cónico (signo del tapón de la
botella de champán de Hansmann y arem -
boud) (Flgs . 11.5 y 11 .6) .
- Cuerpos vertebrales aplastados.
- Macrocefalia con frente prominente (A g. 11.3).
- Nariz en silla de montar.
- Polihidramnios.
El diagnóstico diferencial entre ambas entida des
se realiza en base a los antecedentes familia res, que
son norma les en caso de la displas ia tanatotórtce. al
ser esporádica, mient ras que los progenito res son
 .:ll
F1g. l l. Displasia 'o
tsnetctónce. e
1. Húmero. ~

2 . Húmero. ~
3. Fémur. Macroglosia . ~
4. Fémur. g
5. Hipoplas ia torá cica. ~
Fémur.
6. Hipoplasia torácica. ""al
7. Cráneo en trébol . ail
\!
o
e
;;

~
\!
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTlCAS 2 91
292 ULTRASONOGRAfiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

enanos acondroplásicos en caso de la acondroplasia

dominante homoogote.
En un 14% de los casos de las displasias tena .
totcncas existe un cráneo en trébol, con un riesgo de
recurrencia del 25% ( Fig. 11.7 ) .
En la acondroplasia generalmente el acorta-
miento óseo es tardío.
2. Displasia campomélica (1115 0.000 R.N.).
Signos diferenciales:
- Arqueamiento anterior de los huesos largos de
las extremidades inferiores (Figs. 9 .5 y 12.1 ) .
- Escoliosis y alteraciones de la columna cervi-
cal y torácica ( Fig. 12.2 ).
- Escápulas hipoplásicas o ausentes.
3. Condrodisplasia punctata tipo rizomé/ico
(11110.000 R.N.) síndrome de polidactili a con costi·
lIas cort as (Figs. 12.3 y 12 .4 ) . Signos diferenciales:
- Micromelia severa y simétrica, Que las distin-
gue de las de pronóstico menos severo.
En la econooprasta punctata existen contractu-
ras articulares, mientras Que en el síndrome de poli-
dactilia con costillas cortas existe un tórax estr echo
(Flg . 1 2.4) .

LECTURAS RECOMENDADAS

BaJO l M., Otaizcla , J.I. Ecografía obstétrica. r recet lC.

"Capltulo 14 : Ultrasonografía de las malformacio-
nes muscuroesquelétíces fetales", Colección de
Diagnóstico por Imagen. Ed. Masson, 1994.
Carrera l M. y cols. Diagnóstico prenatal. Carrera
l M" Font V., ror rents. M. "Capítulo 39 : Anomalías
de las extremidades" , Salvat Editores, S.A., 1987.
Ramos lM ., Ferrer M., Carreras Farrán l., Borrell A.
Ecografía obst étri ca. Ramos J.M., Ferr er M"
Martinez M., Revira M.T. "Capitulo 6: Extremida-
des" , Carreras M.E. "Capítulo 19: Dtsptastas es-
queléticas". Mosbv/ Oovma libros, S.A.. 1995 .
 V
PATOLOGíA PULMONAR FETAL
J. J. Oltt,rola. A. G,l/mdo

la capacidad de supervivencia extrauterina

del feto depende fundamentalmente del grado de
desarrollo anatómico y bioqulmico de una serie de
órganos vitales, en particular del pulmón . Cualquie r
alteración , tant o de la arquitec tura como del tuncio-
naüsrno. com prometeré de manera impor tante la vi-
da del recién nacid o . Sin embargo , las martor macro-
nes intrinsecas pulmonares han recibido poca
atención prena t alrnente.

EXPLORACiÓN NORMAL
Los pulmones fetales son estructuras homogé-
neas localizadas a ambos lado s del corazón, variando
su ecogenicíoad en función de la edad ges tactcnat, de
modo que antes de las 28-30 semanas es menor que
la hep ática, ya medida que se aproxima el embarazo
al término la ecogenic íoao pulmonar aume nta y supe-
ra a la del hígado. Por otra parte, se puede obtener
una estimación aorocmeda del volumen pulmonar fe.
tal al medir la circunferencia torécca en relación con
la abdominal y la longitud del humero. siendo esta re.
lación constante a lo largo de la gestación (0,89 ±
0 .06 y 0.93 ± 0,13), así como la proporción ca-otero-
récica. La circunferencia to rácica esta muy reduci da
en los casos de hipopl asia pulmonar no secundarios
a les iones ocupa ntes de es pacio.
Por ultimo. la cavidad to rácica queda bien den-
mitaca de la abdominal por el diafragma. estructura
ecogr áncenente visible con claridad como una banda
bilaminar convexa . que se puede seguir en toda su ex-
tensión.
198 ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA. GUiA PRACT ICA

PATOLOGiA PULMONAR FETAL

Las malformaciones intrinsecas pulmonares re-

presentan un raro grupo de malformaciones congéni-
tas, pero cuyo diagnóstico prenatal es importante a
causa de su posible tetenoao. A pesar de su rareza,
son malformaciones perfectamen te oregnosnceores.
con características ecograñces específicas habitual-
mente, aunque, en ocasiones, se entremezclan. difi-
cultando el diagnóstico.

ACÚMULOS ÚQUIDOS PLEURAlES

- Qullot órax : El quilotóra x aislado , es decir,

el acumulo de linfa en la pleura en ausencia de una
displasia linfática generalizada en el seno de una
monosomia X o de una trisomia 21, puede ser debt-
do a la rotura o a un defecto de fus ión de los cana-
les linfá ticos torácicos, si bien en la mayor par te de
los casos de quilotó rax congénito no se llega a co-
nocer la causa última que origina el acúmufo de linf a
en la cavidad pleural. incluso en los casos en que se
practicó la auto psia. debido a la dificultad que entra-
ña la correcta identificació n del sistema linfático too
réctco.
Parece exist ir un cierto predominio en el sexo
masculino, y en la mayor parte de los casos es bilate-
ral, si bien algún autor encuentra mayor incidencia de
quilotórax unilateral. sobre todo derecho.
Se ha descrito una entidad denominada ouuoto-
rax recurrente idiopático, en el que se sugiere un me-
canismo hereditario ligado al sexo, pues todos los ca-
sos eran varones.
Desde el punto de vista ecogr éñco prenatal, el
quilo tórax se caracteriza por la presencia de un acú-
°
mulo líquido econegatlvo. de mayor menor tamaño.
localizado entre las paredes torácicas laterales y el co-
razón, al igual que toda colección líquida que se sitúe
PATOLOG IA PULMONAR FETAL

en la cavidad pleural (Figs. 1 y 2 ). En su grado máxi-

mo, el corazón aparece flota ndo en el seno de un tórax
totalmente tr ansómico, quedando los pulmones com-
pletamente colaps ados y reducidos a dos pequeñas
masas ecog énrcas oaracardíacas. con la consiguiente
hlooorastapulmonar ( Flgs. 3 y 4) . Su diferenciación del
derrame pleural (hidrotórax) es a menudo dificil dado
que la linfa fetal es totalmente econegattva.
La mortali dad perinatal en estos casos se aso-
cia a la tupoorasra pulmonar acompañante, sobre todo
en los casos de derrame bilatera l. En algunas series

Ag. 1 . Quilot6rax. Corte longit udinal del tórax

fetal en el que se aprecia un pequeflO acúmulo
liquido en el seno costodiafragmático. con buen
desarro llo del parénquima pulmonar.
200 ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA.GUiA PRÁCT ICA

F1g . 2 . QuilotÓrax.. Corte trans versal del tórax.

fetal en el que se envidencia un gran acúmulo
líquido que rodea y colapsa ambos pulmones.

la mortalidad es superior al 50%, mientras que en

nuestro grupo la mortalidad sólo alcanzó la cifra del
22 .2%. Es frecuente la asociación de ooiuuoramr ños.
que podría ser explicado por las dificultades fetales
para la deglución del liquido amniótico, dada la com-
presión esofágica.
La presencia de líquido en la cavidad pleural di-
ficulta. por efecto mecánico, el inicio de la respira-
ción. Se requiere la torecocentests precoz para evitar
la depresión del recién nacido. Se han realizado tora-
cocentesls descompresivas lntraatero guiadas por
ecografía, pero el beneficio de esta actitud versus la
PATOLOGíA PULMONAR mAL

FJg . 3 QuilotÓlax. Feto hidrópico. Corte trans-

versal de tÓlax en el que se aprecian las pare-
des cost ales. e l derrame 1fquido torácico. el ea-
raz6n (e) , los pu lmones colapsados (P) y un
gran edema subcutáneo (E).
--.1'~
l
. e""...... ,
toracocentests neo natat no está bien establ ecido. Por
ello es muy importante el diagnóstico prenatal con el
fin de estab lecer la conducta obsté trica más apropia-
da y de un inmediato manejo neonatol6g ico postnetar.
Por último, el anális is del líquido pleural proporcionará
el oregn ósucc definitivo.
- Hidrot órax : En ocasio nes el acúmu lo de lí-
quido en la cavidad pleural constituye un tndrot érax
congénito «nooaucc tras habe rse desca rtado ano-
malías cromos órmcas. la existencia de hid rops teta-
lis o de qunot órax. Constit uye una entidad bastant e
rara. Al igual que sucedía con el quüot órax. en un
elevado porcent aje de casos hay una hipoplasia
pulmonar acom pañan te que empeora el pronóstico
130%1.
202 ULTRASONOGRAFIA OS5TtTRtCA. GUiA PRÁCTICA

Flg. 4. Quilotórax. Hipoplasia pulmonar. Corte

transversal del tórax fetal en el que llama la
atención la pequeña dimensión de los pulmo-
nes. Compárese con las figuras 1 y 2.

MALFORMACION ADENOMATOSA QUISTlCA

Esta anornatla constituye un hamartoma toráci-

co compuesto por elementos qursucc s y sólidos.
EmbriolOgicamente se debe a un hipercrecimiento de
los elementos mesenoutmatoscs Que acompañan al
proceso de división bronqutorar. produciéndose un
crecimiento bronqurcrar exagerado. sin Que se acom-
pañe de un crecimiento alveolar paralelo. Existen '
PATOLOGiA PULMONAR FETAL 203

tres tipos de malforma ción adenoma tosa cutstrca

establecida en fu nción de la proporción y t amaño de
los eleme ntos qutsucc s de la l um oración . y así te ne-
mos:

Tipo 1: Compues to de varios quiste s irregulares

de paredes final o de un gran quist e rco eeco de otros
más pequeños . El tamaño de estos quistes osci la en-
tre 3 y 7 centímet ros Repres enta el 50% de los casos
lFig. S).

Rg. 5. Mafformación adenoma rosa quística tipo f.

Corte trans versal de/ torex fetal. Se aprecia una
tumoraci6n qu(sf ica de gran tamaño y otras
más pequeñas. que desplazan el corazón hacia
el hemi t6rax contralateral.

Tipo 11: Constitu ido por varios quis tes . de menor

tamaño que los anteriores . hab itualmente con un diá-
metro aorcdm adc ent re 10 y 15 milím etros. En el 60%
204 ULTRASONOGRAFÍA OSSTETRICA. GUíA PRÁCTICA

de los casos existen otras malformaciones asociadas

(Ag. 6).

Fig. 6. Malformación adenomatosa tipo 11. coi-

te oblicuo del tórax fetal. Imagen triangular, hi-
perecoce. con dos pequeños quistes en el 16-
bulo pulmonar Inferior.

Tipo 111 : Es una tumoraci6n predominantemente sóli-

da, si bien en su interio r se pueden identifica r quistes
de muy pequeño tamaño. Representa el 10% de Jos
casos (Ag. 7).

La malformación adenomatosa outstrca es prin-

cipalmente unilateral, no muestra preferencia por sexo
o por pulmón, pero sí suele afectar más a los lóbulos
inferiores. En ocasiones se asocia un ooubtoramnros.
secundarío a una obstrucción esofágica o por aumen-
to en la producción de líquido pulmonar.
Asimismo se puede asociar un quilotó rax por al-
teració n en el drenaje linfático pleural y un hidrops fe-
talla, lo cual tiene lugar particularmente en los casos
 PATOLOGíA PULMONAR FETAL 20 5

Ag. 7 Malformación adenomatosa quist ica ti-

pa 1If. Cort e transversal del tórax feta l. en el
que se apreci a una masa hiperecogénica (m)
en pulm ón fetal izquierdo que desplaza e l co-
rezón.

de malfon na::ión adenomatosa quíst ica upo tII. empeo-

rando mucho el pronóstico . la supervivencia global a1-
CéW\l8 el 7(1.lE, en el uoo I y oscila entre el 20 y 40% en
los tipos 11 Y111.
En algunos casos de malfOfmaciÓll eoeromato-
sa qcrstc a t ipo I en que apareció un hidrops reteus o
bien se suponía una nlpoorasla pulmonar feta l, se rea-
lizó punción y evacuación del qui ste predominante ba-
jo cont rol ecográüco en vida intrauterina, con diferen-
tes resultados . Debe asimi sm o descart arse la
exrstencra de anoma lías asoci adas, principalment e
urinarias (agenesia renal, ponoulstosis renal), cardía-
cas , digest ivas (atresias ) y del sistema nervioso cen-
tral (hidrocefalia).
En la vida oosoater se rreoítesta bien por distrés
respiratorio o bien de una manera més indolente con jo.
reccooes de reoeucéo. y todo ello en función de la can-
20 6 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA, GUíA PRÁCTICA

tidad de tejido pulmonar afectado y de su comunicación

con el árbol traoueobronouret El tratamiento de elección
es quirúrgico: habitualmente se practica una lobectomía.

SECUESTRO BRONCOPULMONAR

Se trata de una malfo rmación congénita lntrato -

recrea o intraabdominal rara, caracter izada porque una
arteria sistémica, habitu almente procedente de la
aorta descendente, irriga un segmento displásico del
pulmón, que no está comunicado con el resto del árbol
bronquial. Existe una variedad intraloba r y otra extralo-
bar. El secuestro broncoourmonar intralobar es el más
frecuente y consiste en que el segmento pulmonar dis-
pláslco está rodeado de tejido pulmonar normal y todo
ello cubie rto por la pleura visceral propia del pulmón .
El drenaje venoso se dirige a la evrtcuta izquierda . En
la forma extrarcoar. el tejido anómalo está cub ierto por
su propia pleura, y su drenaje venoso se di rige a la
aurícula derecha a través de la vena cava.
No se conoce con exactitud el mecanismo pato-
genicc de esta anomalía, aunque la teoría más acepta-
da sost iene que. durante el proceso de desarrollo bron-
quial, la t racción por una arteria aberrante de un esbo-
zo bronquial separa a éste del resto del tracto respira-
torio . Parece que existe un cierto predominio en el sexo
masculino, asr como cierta preponderancia por el pul-
món izquierdo. Las formas lntralobares se asientan en
los segmentos pulmonares basales y oaravertebrares.
mientras que la variedad extralobar se localiza, en el 90%
de los casos, en el ángulo costo tren.co poster ior del pu~
món izquierdo . La arteria que irriga el segmento disptá-
sico puede proceder tanto de la aorta torácica como de
la abdominal, y con frecuencia nace por debajo del dia-
fragma y luego asciende hasta dicho segmento pulmo-
nar. Las formas extraíobares se asocian muy a menudo
a otras anomalías congénitas, lo cual sucede en el 15-
40 % de los casos . Ecográficamente se suelen manttes-
PATOLOGíA PULMONAR fETAL _ __ _ 2 07

Flg. 8 . Secuestro pulmonar. Cor te longitudinal

del tórax fetal en el que se aprecia. en un pul-
món. una zona triangular más ecogénica que el
resto del parénquima. S: Secuestro.

tar como lesiones ecodensas lnt retoráclcas (Ag. 8),

pero en algunos casos la localizaci6nes íntraaooommal.
manifestándose también con áreas ecooensas. en oca-
siones con zonas econegativas en su interior y. por
tanto, el ecograftste debe pensar en la existencia de
esta rara entidad al visualizar lesiones subdiafragmáti-
cas que muestren estas características (Ag. 9).
Entre las manifestaciones ocenatates destaca
una insuficiencia cardíaca grave secundaria a un gran
sbunt desde la aorta al sistema venoso pulmonar a
208 ULTRASONOGRAfíA OBSTETR ICA. GUíA PRÁCTICA

Flg. 9. Secuestro pulmonar extralobar, abdomi·

nal. Corte longitudinal del abdomen fetal. Entre
el riñ6n y el hígado. subdiafragmática, se apre-
cia una imagen cuneiforme, densa. con una
zona central quística. S: Secuestro.

través de la arteria aberrante. Es más frecuente el

curso tórpido caracterizado por infecciones de repeti-
ción. El tratam iento de elección es quirúrgico, habl-
tualme nte una tobectomte. prest ando gran atención a
la arter ia sis témica aberrante .

QUISTES BRONCOGENICOS

Son secundarios a un oesarrouo anormal del pn-

mitivo esbozo bronquial. Cuando aparece precozmente
dicha anomalía, el quiste presenta una localización pe-
nesot égtca o mediastínica (30%), mientras que, si es
más tardía. la ubicación es intraparenquimatosa (70%).
No muestra predilección por un sexo o pulmón oetermi-
nado, pero sí suele afectar más a los lóbulos inferiores.
PATOLOG!A PULMONAR FETAL

El diagnós t ico prena ta l es fácil, al obse rvarse

una imagen econegat'va de límites bien defi nidos y
tamaño variab le y cua ndo se ve con claridad la linea
diafragmática ínteg ra. pues el diagnós tico diferencial
se estab lece fundame nta lmen te con la hernia dra.
frsgrn átlca.
Las manifestacio nes oosneteres son variables,
si bien el curso suele ser tórpido y la cli nica interrnl-
tente. manifestándose con episo dios de disnea, estri -
dor y cian osis , que a veces se complican con procesos
neumónicos . El t ratam iento de elección es quirúrgico
mediante la exéresis del quist e.

ñ g. 10. Quiste broncogénico. Corte longitudi nal

del tórax fetal en el que se obser va una gran
cavidad qu{stica en la base del pulmón.
 -J U
MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL
L. Martínez. P. Cas/el/anos, C. Seco.
C. Siloifdell y J, M. Billo

Alrededor de la semana 6 ' (8 ' semana de ame-

norrea) hay una rápida elongación del intestino me-
dio, formflndos e un asa de intestino que se hernia a
través del cordón umbilical. Est o es fis iológico y la mi-
gración se debe al escaso espacio ¡ntrabdominal, Que
es ocupa do fundament alme nte por los riñones y el hi·
geoo. para el desarrollo del intestino.
El retorn o a la cavidad abdominal de este asa
intesti nal es, después de suf rir una rot ación de 180
grados . antes de la 12' semana. por lo que no debe-
mos hace r diagnó st ico s de patoiogra de la pared an-
tes de la semana 12 .
'
ONFALOCElE
Ocurre en 1/ 4 .000 RN. La incidencia aumenta
con la edad materna avanzada y se asocia a cromo-
eorropauas .
Etlopatogenla
Se produce por un defecto en la línea media a
nivel de los mu scnos del abdomen, rascle y piel . re-
sultando una hern iaci6n de estr uctu as abdominales
dent ro de la base del cordón. La evlscera con de las
est ructuras está lim itada por una mem brana como
puesta por dos capas: peritoneo y amnios.
Aunque esta memb rana se puede romper, es
raro Que esto se produ zca lot re útero. Esta membrana
supone una barre ra limite a la pérdida de AFP den tro
del líquido amniótico. asociándose entonces con nive-
les má s baJOS de AFP en suero ma terno.
212 ULTRASONOGRAFíA OBST ~T R ICA . GUiA PRÁCTICA

Ecografía
Los hallazgos ecogr áñcos serán distintos ,
dependiendo de la est ruct ura herniada . En primer
lugar el defecto es centra l y se observ a una rumore-
eren que sobr esale de la pared anterior del abdo-
men, a nivel de la ent rada de la art eria umbilical ,
cubier ta por una membrana umttante . La tumorac t ón
puede ser solamente hígado, el cual reconoceremos
por la prese ncia de múlti ples vasos en su interior o
asas inte st inales (Flg. 1) . Los ontaroceres que con-
tienen sólo inte stin o son hast a el 70 %, pero se diag-
nostican orenatalmente s610 un 25% y esto es por-
que muchos son tan pequeños que pasan oesaoer-
cibidos. Por eso . desd e un punto de vista orenatatal.
los ontatoceres que cont ienen higado present an un
defecto mayor, y se diagnost ican más con ecograña
(Fig.2) .
El hidramnios se asocia en un 33% de los ce-
sos. aunque su etiología no está clara.

Flg. 1, Corte transversal a nivel del abdomen.

Se obser va una masa, onfa/ocele, que protr uye
por delan te del abdomen y que contiene parte
de hígado e intes tino.
MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL 21~

Flg. 2. Onfa/ocele q ue con fiene sólo hfgado en

cuyo interi or puede verse la vena umbilical . E:
Est6m ago. H: Hígado . CO: Cordón.

Anomalías asociadas
Se presentan hasta en un 88 %, siendo las más
frecuentes las cardíacas, que se asocian en un 50% y
son a menu do complejas. Las cromoso mo patias se
asocian en un 1040%, con una media del 12%, sien-
do las más frecuentes la tnsonra 18 . la 13 y la 21 .
Estas cromosomopatías son m ás frecuentes cuando
el contenido es intestinal que si es el hígado.
Pronóstico
El pronós tico depende de las anomal ías asocia-
das, las cuales suponen el 80% de la mortalidad pen-
natal. Cuando no hay anomalías asociadas, la morta-
lidad rara vez supera el 10%.
Manejo obstétrico
No oeece (J.Je la ceséea esté indicada de forma ro-
tilaia en el rTlalejo costétrco de estos retos, 8lJlQlJC es
recoreooeoa por la mayoriade los autores pea evitaf rotu-
ras tl'aJTláticas e infección al pasa' !XlI" el ceoa del parto.
214 ULTRASONOGRAFi A OSST t TRICA , GUiA PRACTICA

GASTROSQUISIS

El defecto es de unos 2-4 cm y se localiza casi

siempre a la derecha del cordón.

Etiopatogenla
Se piensa que el defecto se produce por una
anormal invotucrón de la vena umbi lical derecha, que
ocurre entre el dia 28-33 de concepción. Otra teoría es
la disrupclón de la arteria ontarornesent értce.
Se ha indicado una frecuenc ia similar a la del
ontetocere y los niveles de AFP en líquido amniótico es
mayor que en el ontarocere.

Ecografia
En la ecograña se observa el contenido lntesu-
nal libre en la cavid ad amniótica y más raramen te se
obse rva el estómago o po rciones del aparato genao-
ur inario . l as asas nadan libre mente en el líquido

Flg. 3. Corte transversal bajo del abdomen. Se

observa contenido intestina l fuera del abdo-
men, laparosquisis. G: Intestino grueso. 1: In-
testino delgado. C: Cordón.
 MALFORMACIONES DE LA PAREOABDOMINAL 215

amniótico y no es infrecuente visualizar obstru cción

del intestino que queda en la cavidad abdominal
(" g. 31.
Después de la exposición del intestino al liquido
amniótICO y a la orina feta l, en ocasiones se forma una
pequeña membrana adherida al intestino y resultante
de la peritonitis local que nos puede confundir con un
ceraicceie. El diagnóst ico diferencial se hace visuali-
zando que en la gastrosqursts el defecto no es central
Sino lateral y lo más frecuente a la derecha de la entra-
da de la umbilical (Flg. 4).

Flg. 4 . Laparosquisis. En el liquido amniótico n~

da un pelorón de asas intestinales de delgado.

l as complicaciones que pueden ocurrir son

entonces peritonitis, perfora ción y gangrena.
Cuando se presenta rnoremmos hay que pensar
en obstrucción o atresia intestinal.

Anomalias asociadas
Las anomalías asociadas son fundamentalmente
intestinales 7·30% Ycardlovascuteres 0-8%. El pronos-
neo es muy bueno, con una morta lidad menor del 10%.
2 16 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA GUiA PRÁCTICA

Ma eJo obstetm;o
No está indicado realizar amniocentesis genética
a no ser que se deCida por otra razón. La mayoría de
los autores recomiendan cesárea al igual que en el
ontalocele para evitar traumatismos de las estructuras
hemiadas y sobre todo la infección. aunque no está de-
mostrado que la cesárea sea el tratamiento electivo.

MALFORMACIONES INTESTINALES

El tubo digestivo deriva del encobraste (tubo

digest ivo propiamente dicho) y del mesoblast o (tú ru.
cas ccojuntívc-m esc ureree y serosas).
Una vez concluido el encurvemrentc cetaro-cau-
dal y lateral del embrión. la cavidad endodérmica apa-
rece dividida en una porción intraembrionaria. el rotes-
tino primitivo , y dos estrsembnonenas. el saco viteuno
y la alantoides .
En la porción anterior del embrión el endodermo
da lugar al intesti no anterior, y en la porción caudal, al
intestino posterior. La porción intraembrionaria del
saco vitelino situada entre ambos se llama intestino
medio. Este comunica con el saco víteuno por el con.
dueto onfalomesentérico o vitel ina.
La alantoid es es un divertículo que se forma de
la pared posterior del saco vitel ina hacia el día l6g y
en el ser humano no part icipa en el desarrollo. En el
segundo mes la porción extreernbnonena de la alan-
toides degenera. pero pueden verse residuos entre las
arterias umbilicales. Aunque no funciona. es impor-
tante por:
- Hay formación de sangre en su pared.
- los vasos se convierten en venas y arte rias
umbilicales .
El destino de la alantoides es que su porción
intraembrionaria va desde el ombligo a la vejiga y foro
mará el uraco (ligamento umbilical medio).
MALfO RMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL ;21 7

El saco vitelina no funcio na en lo que res -

pecta al almacenamiento de vitelo . pero:
- Parece tene r un papel importante en las tras-
ferencias nutritivas ent re la 2' y 3' semanas.
- Aparece formación de sangre en sus paredes .
- Comunica con el intestino primitivo.
- Hay células germinales prim itivas que luego
emigran hacia las glándulas sexuales.
El destino del saco vitelina, que se encuentra en
el espacio extraceiómrcc entre el amnios y el coríon .
es retraerse y degene rar. El conducto cntalomesente-
rico suele desprenderse hacia la 5' sema na. Si per-
siste da lugar al civerncurc de Meckel (2% adultos ).
El intestino primitivo esté cerrado en su extremo
cefálico por la membrana faríngea. que se reabsorbe en
la 4 semana. y por su ext remo caudal por la membrana
1

croacsr, Que se reabsorbe al f inal de la 9' sema na. La luz

intestinal es permeable a partir de la 61 semana.
El intes tino medi o da lugar a la porción di stal del
duodeno. yeyuno, ueon. ciego, apéndice, colon ascen-
dente y los dos te rcios proximales del colon t ransve r-
so. En el curso de la 71..81 sem ana entran las ult imas
asas intes ti nales en el inte rior del celoma embrion ario
a través del cordó n umbilical. ocluyéndose la hernia
umbilica l fis iológica hacia la 11' semana.
Hacia la 9' semana se perfora la membrana
anal, poniéndose en comunicación el intestino con la
cavidad amniótica. El esfínter anal tiene capacidad
contrácti l desde la semana 2QI .
Se haClbservado peristaltismodesde la semana 11'
Y la capacidad de deglución en la semana 16' es de 2·7 mi
ee . IV final de la gestación es de 450 mi al día. El meconio
empieza a ecerctese a partir del 4~5' mes porque va dis-
mi~ la capacidad de reabsorción del intestino. Al tér-
mino, el colon está conoeterente lleno de meconio.
Hay clara evidencia de que existe salida intramero
de contenido intestinal a través del ano poniéndolo en
contacto con el liquido amniótico (enzimas intestina les).
 ATRESIA ESOFAGICA

Se prese nta en 1/2.500-4.000 RN.

Etlopatogenla
Es el resultado de una alteración en la división del
intestino anterior en su porción ventral respiratoria. Que
dará lugar a la traquea y la dorsal Que formara el esófago.
En el 90% de 105 casos existe una fi stu la tré-
cueo-esot égrca. Las pos ibili dades de cone xión y arte-
ración pueden ser:
- At resia esotegtca comp leta.
- Atres ia con fístula alta .
- Atres ia con fistu la baja.
- Atresia con fístu las alta y baj a.
- Fístu la sin atresia esct égrce.

Ecografla
La atresia alta sin fistulizaci6n se asocia a hkíram-
nios y ausencia de visualización del estómago (Figs. 5 y 6).

Flg. 5. Cor te transversal del abdomen. No se ve

e l estómago. Atresia de esófago.
MALFORMACIONESDE LA PARED ABDOMINAL 219

Flg. 6. Cor re longitudinal del mismo caso sn re-

rior. Con flechas se marca el dia fragma. No se
ve e/ es tómago. Atres/a de esó fago.

aunque se puede ver una cámara gástrica pequeña

porque en el estómago hay células secretoras que
vie rten a la luz y distienden en parte la cavidad.
Cuando hay atres ia baja la asociación polihi-
dramnios y ausencia de estómago sólo ocurre en el
32% de los casos. Hay que tener en cuenta que la
ausencia de estómago también puede ocurrir en pala-
dar hendido, ougoamnros (escasa degluci6n) y en alteo
raciones necrotogeas.

Malformaciones asociadas
Las malformaciones que con mayor frecuencia
se asocian a la atresia son:
- Gastrointest inales (28%).
- Cardiacas (24%).
- Génito-urinarias (13%).
- M úscufoesq uel étic es (11%).
- S.N.C . (7%).
220 ULTRASONOGRAFiA O B S T ~T R ICA , GUiA PRACTICA

Alteraciones cromosÓmic.1S
La asociació n con anomalías cromosómicas que
cursan con atresia esofágica se estima que es un
19%, sobre todo trisomla 21 y 18 .

Pronóstico
La supervivencia, si no hay otras anomalías ímpor.
tantes asociadas, es del 85 al 90% y la morta lidad está
en relación con el peso y la prematuridad al nacimiento.

Manejo obstetrico
Se debe esperar un parto vaginal espontáneo y en
caso de amenazade parto pretérmino sin madurez pulmo-
nar confirmada se debe instaurar tratamiento toconuco.

ATRESIA DUODENAL

La incidencia es de 1/5.000 gestaciones.

EtiQpatogenia
La causa más frecuente radica en la persist en-
cia de una membrana que inter rumpe la luz del duode-
no como res ultado de un fallo en el proceso de cana-
lización que se produce en la semana 11; . Menos fre-
cuentes son las bandas fibro sas externas, alterac io-
nes vasculares o el páncreas anular.
La exposición a la t alidomida entre los días 30·
40 de gestación se asocia a esta malform ación.

Ecografla
El polihidramnios se asocia en un 45% y la ima-
gen ecográñca típica es una doble imagen redondeada
sonolucente (doble burbuj a) que ocupa el abdomen
superior y que corresponde a la dilatació n del estóma-
go y el duodeno ( Flgs. 7 y B). Se ha diagnosticado en
la semana 18 1 • La est enosis duodenal da una imagen
muy parecida a la atresia .
Hay que di st inguir la doble burbuja de quis tes
del colédoco o hepáticos.
MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL 221

ne. 7. Corte longitudinal. Atresia de duodeno.

Imagen de doble burbuja.

Flg. 8. Cor te transversal. Estómago muy dilata-

do asr como el duodeno. ArresiB de duodeno
con imagen de doble burbuj a.
222 ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRIC A. GUíA PRÁCTICA

Malformaciones asociadas
Anomalías que se asocian más frecuente-
mente:
- Esqueléticas (36%).
- Gastrointestina les (26%).
- Cardiovasculares (20%).
- üenrto-urtnartas (8%).

Alteraciones cromosomicas
Hasta en IJn 30% de los casos se asocia a tri-
somta 21. Debido a esta asociación , esta ría indicado
un estudio genético del LA o de la sangre feta l.

Pronóstico
El pronósti co es malo si se asocia con otras mal-
formacione s. La morta lidad es del 36% pero funda-
mentalmente debida a las otras malformaciones.

Manejo obstetrico
El diagnostico de la atresia o estenosi s duode-
nal no debe cambiar la indicación del parto a no ser
que se presente con otras anomalías que así lo justi-
ficaran. Se recomienda que el parto se produzca en un
centro con ctrogra neonatal.

ATRESIA O ESTENOSIS YEYUNO·ILEAL

La prevalencia es de 1 caso cada 3.000 a 5.000

recién nacidos.
El lugar de la atresia es en el yeyuno proximal en
el 31% casos, yeyuno distal 20%. íleon proximal 13%
e íleon distal 36%.

Clasificación
La atresia yeyuno-üeal se clasifica en:
- Tipo 1. Hay una válvula de la mucosa. pero con
la pared intest inal normal (20%).
MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL 223

- Tipo 11. Se produce un cierre de la pared que

permanece unida al otro extremo por un cor-
dón fibroso (3 2%).
- Tipo 111. Defecto mesentérico con oclusión
tota l del intestino (48%).

Etlopatogenla
Se piensa que el defecto se produce por un acci-
dente vascular durante el desarrollo embriol ógico (obs-
trucció n de una rama de la mesentérica superior) en la
reincorporación del intestino a la cavidad abdominal.

Ecografía
En la ecografía se obser van múltiple s imágenes
eccnegatlvas que en ocasiones parecen tabicadas
l Ag. 9), pero éstos son falsos tabiques que corres-
ponden a los repliegues de las asas unas sobre otras.
En su interior se pueden observar partículas flotando.
Esta dilatación intestinal se asocia con hidrarnnios en
un 24% casos. La presencia de ascitis sugiere perfo-
ración (Ag. 10) .

Ag. 9. Atres ia de yeyuno. Dilatación del im est i-

no D.
224 ULTRASONOGRAFiA OB5TtTRICA. GUrA PRÁCTICA

Ffg• .10. Ascitis fetal. Se visualiza el líquido por

debajo de la pared anterior del abdomen.

Malfo rmaciones asocl.1das

Las anomallas asociadas con mayor frecuencia
son la atresia esofágica o atresia ano-rectal, en un 7%
de los casos.

Pronóstico
El pronóstico dependerá del nivel de obstrucción
y de si hubo o no peritonitis meconial por perf oración,
complicación que aparece en un 6% de los casos de
atresia. Por otra parte , en las peritonitis meconrares.
el 40% se asocian a atresia intest inal.

Manejo obstétrico
No se ve alterado por la presencia de esta mal-
formación ,

ILEO MECONIAL

Se presenta en RN afectados de fibrosis quístl·

ca, cuya frecuencia es de 1/ 2.000 nacimientos, pero
MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL 22~

sólo un 10.1 5% de los RN con la enfermedad desarro-

lIan el ueo meconfat.

EtiopatogellJa
Debido al déficit metabólico . el el no se absorbe
por la disminución de la permeabilidad epitelial y el
meconio se espesa por las diferente s secrecione s
mucosas. acumulándose en la porción distal del colon
desde la semana 18 1.19 1 .

Ecografiil
En la ecografía veremos imágenes econeganvas
de dilatación intestinal y/ o una imagen ecogenrca re-
dondeada. que proyecta sombra acúst ica y que corres-
ponde a meconio espeso, ec ogé ntcc ümo actactón)
(Ag . 11) . La dil atación del colon por el síndrome del
tapón mucoso tambié n se asocia a la fibro sis quísti ca.
El polihidramnios se asocia tambi én con este cuadro.
Las imágenes ecogencas íntreet oomlneres pue-
den ser normales, pero en este caso son tran sito rias,
no persistente s y obstructivas como en el íleo rneconial.

Rg. 11 . neo meconial. Imagen compacta del

intestino delgado rodeado por el marco cólico.
ID: Intestino delgado. C: Colon.
226 ULTRASONOGRAfÍA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

M;JIfOl'm;Jciones asoc iadas

Más de un 50% de los íleo mecc nrares se aso-
cian a otra s malformaciones intestinales (vólvulo. pero
torecón. atresia. etc.).
Debido a la dism inución de la perme abilidad
intesti nal . en el LA hay una disminución de enzimas
intest inales ttostat asa alcalina . armncoepuoasa. mal.
tasa y sucrasaj. Esta determinación tiene un 8% falsos
negativos y un 2% fa lsos posit ivos .

Pronóstico
Los RN desarrollan en un 80 % de los casos una
insuficie nci a pancreática y en un 95 % infecciones pul-
manares recurrentes. la complicación más frecue nte
es la per foración intestinal. apare cien do ascitis poste-
riormente.

Manejo obstetrico
Si desd e Que se sos pecha la mallormación no
se obse rva ningún cambio a nivel abdom inal la actitud
debe ser expectante. pero si se visualiza aparición de
ascit is o algún otro camb io Que nos haga pensa r en
complicación se podr ia plantear la finalización del
emb arazo para evita r lesiones irrec upe rables a nivel
de las asas intestinales .

ATRESIA ANDRRECTAl

Se presen ta en 1 cada 3 .()()().5.000 reci én na-

cidos.

Clasificación
La atr esia anorrectal se clasifica en:
- Atre sia supra-elevador. lrecuentemente aso-
ciada a malformaciones génrtounnartas.
- Atresi a íntra-eievaoor.
 MALFORMACIONES DE LA PAREDABDOMINAL 227

Etlopatogenia
Se presenta cuando hay una imperforación de la
placa anal o bien en una alteración en la migración del
esbozoanorrectal , resulta ncia múlti ples fistu las génito-
intestinales.

Ecograffa
l os neneegcs ecogréñcos se presentan con una
imagen t upcecogemce. en ocasiones t abicada por el
acodamiento del colon, en la zona inferio r del abdo-
men ( Flg. 12). Se diagnostica desde la semana 29'.

Ag. 12. Atresia anal . Imagen dilatada del colon

disl al casi lol almente l abicada por un haustra.

La presencia de calcificaciones intestinales en

el colon es otro signo ecogr áüco de atres ia enorrectat
la existencia de hidrannios debe hacernos pensar
en la asociación con otras malformaciones intestinales.

Malfo rmaciones asociadas

La asociación con otras malformacio nes. sobre
todo gémtou nnartas. aparece en el 70% casos (Sín-
drome Vacterl, síndrome de regresión caudal).
228 ULTRASONOGRAFiA OBsrtTRICA. GUlA PRÁCTICA

Pronostico
El pronóstico es malo por la importancia de la
malformación, pero sobre todo por las anomalías aso-
ciadas.

Manejo obstétrico
No debe variarse la indicación de parto por la
presencia de esta malformac ión.

ENFERM EDAD DE HIRSCHPRUNG

Ocurre en 1/10.000-20.000 RN. los varones se

afectan tres o cuatro veces más frecuentemente que
las mujeres.

Etlopatogenia
Se produce por un defecto de la inervación para-
simpática del intestino distal (recto-sigma), por un fallo
en la migración de las células ganglionares originadas
en la cresta neural. El músculo liso denervado se con-
trae persistentemente .

Ecografia
En la ecografía se observan dilatacio nes del
intestino grueso y del intestino delgado. no pudiendo
diferenciar esta enfermedad de otras causas de obs-
trucción baja. Se presenta aumento del diámetro abdo-
minal fetal e hidramnios.

Pronostico
l a complicación mayor de la enfermedad de
Hirschprtmg es la perforación intesti nal. Se asocia a
cromosomooatres hasta en un 2% de los casos.

Manejo obs tetrlco

No se debe alterar la indicación en el parto. pero
es recomendable que el parto se produzca en un ceno
tro terc iario.
MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL 229

QUISTE DE OVARIO

Después de la patología renal e intestinal, la

patología quística ovárica es la más diagnosticada
desde un punto de vista prenatal.

Etlop.1togenla
Se producen por una excesiva estimulaci6n del
ovario fetal por las hormonas materno-placentarias.
Aparecen durante el tercer trimestre y son funcionales,
por lo tanto benignos.
Se presentan sobre todo en fetos de madres toxé-
micas, en casos de rsommuneacron y en las diabéticas.

Ecografía
En la ecogreña se observa una imagen econe-
gsuva en la parte inferior del abdomen, normalmente
no tabicada, pero cuando hay complicación con hemo-
rragia o torsión puede aparecer un contenido ecogéel-
ca y tabiques (Flg. 13).

ñg. 13. Quist e de ovario izquierdo. Cort e tran s-

versal del abdomen tnterior. Por encima del quiso
te se ve el riñón izquierdo.
230 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Diagnóstico di ferencial
El diagnóstico diferencial se hace con tuorome-
trocoroos. quiste colédoco , quiste renal, atresia ano-
rectal, quiste uraco. quiste mesenterio.

Malformaciones asociadas
No se asocia generalmente con ninguna otra
anomalía, pero se ha descrito en casos de hipctiroi-
dismo y agenesia cuerpo calloso.

Pronostico
El pronóstico es bueno y la mayoría desapare-
cen espontáneamente después del parto o incluso
intraútero.

Manejo obstetrico
Se aconseja manejo expectante si no apa re-
cen complicaciones y parto vaginal si no es mayor de
1 0 cm.

HIDROMETROCOLPOS

Es un proceso muy raro, 1/16.000 RN.

Etiología
Se produce por tuoersecreción de las glándulas
y obst rucción vaginal, que puede ser por:
- Himen imperforado.
- Septum transverso.
- Atresia vaginal.

Ecografi a
En la ecografía se obser va una colección sono-
lucente o ecogénrca en la pelvis y, al igual que el qu iso
te de ovario, no ha sido descrito antes del tercer tri-
mestre. Se debe sospechar cuando veamos una tumo-
ración a nivel perineal.
MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINA L 231

Malformaciones asociadas
Se asocia con anomalías de duplic ación uterina
y con anomalías g énlto-urínarfas. atres ia anorrectat y
duodenal.

Manejo obstétrico
Se puede permitir parto vaginal.

QUISTE MESENTERICO, EPIPLON

O RETROPERITONEAL

la prevalencia de estos quistes es desc onocida,

ya que muchos son asintornáti cos.

Etlopatogellla
Generalmente representan linfangiornas. La lo-
calización mas frecuente es en el mese nterio del intes -
tino delgado.

A g. ~4 . Quist e mesentérico despl azado hacia

el abdomen derecho.
2 32 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUrA PRAc TICA

Ecogratia
Suelen ser unilocu lares , con conte nido seroso
o sangre . Con frecuenc ia son soooIucentes (conteni-
do seroso) v ecogeníccs cuando hay hemorragia. Son
ncctuentes y varían con la posici6rl (A g. 14).

Malfonnaclones asociadas
No se han demostrado anom alías asociadas
con estos qu istes.

Pronóstico
El pronóstico es bueno.

Manejo obstétrico
No se debe cambiar la indicación del parto por
la prese ncia de est os Quist es .

QUISTES DEL COLEDOCO

Son raros y se han desc rito hasta un 33 % de

ellos en población ja ponesa.

Clasifi cac ión

Se han des crito tr es tipos de quistes:
- Tipo 1. Dilat ación fus iforme .
- Tipo 11 . Dilatac ión divert icular.
- Tipo 111. Dilatación distal (coíecccoceie).

Etlopatogen la
En la patogerests intervienen el refiujo pancreá-
t ico hacia el conducto bil iar y una debilidad congénita
de la pared de l conducto.

Ecografía
En la ecografía prenat al só lo se ha d iagnostica-
do el t ipo 1, Que se observa como una imagen sonolu-
cente en la par te alta del abdomen (A g. 15).
MAlfORMACIONES OE LA PARED ABDOMINAL 233

Rg. 1 5. Quiste de colédoco. Corte transversal

del abdomen. Entrada de la umbilical y a su
derecha imagen quistica del colédoco.

Malformaciones asociadas
No se han demostrado anomalías asociadas.

Pronóstico
El pronóstico depende de las complicaciones
quirúrgicas. coreetaeís. cotangíne. cirrosis biliar e hi-
pertensión portal. También se ha citado el aumento
del cáncer biliar.

QUISTES HEPATlCOS

Son muy raros y lo más importa nte es diferen-

ciarlos de otros quistes de diferente localización.
suprarrenal. colédoco. etc.

Erioparogenia
Resultan de la obstrucción del sistema biliar
mtrahepánco.
 234 ULTRASONOGRAFiA OSSTtT RICA. GUiA PRÁCTICA

Ecografía
se iocsuten sobre todo en el polo inferior del 16bulo
derecho hepático, donde aparecen como colecciones eco-
negativas (A g. 16 ). Alrededor del 10% son rruitñccnares.

Malformaciones asociadas
No se han descrito anomalías asociadas .

Flg. 16. Quist e hepático del borde inferior del lóbulo derecho.
R: Riñones. VB: Vesícula biliar. Q: Quiste.

CALC IFICACIONES ABDOMINALES

Las calc ificaciones parenquimatosas se locali-

zan principalmente en el hígado, tam bién en la supra-
rrena l y podrían ser el resultado de una infección o de
un neuroblastoma (Ags. 17 y 18).
Las calcificaciones hepáticas sugiere n infección
por varicela, TORCH (toxcprasmos¡e . rubéola, citorne-
galovirus y herpes).
 MAlFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL 235

Ag. 17. Neuroblas loma quTstico suprarrenal

derecho . T: Neurob/as foma. E: Est6mago.

Ag. 18. Neuroblastoma suprarrenal derecho hiperecogénico.

E: Estómago. T: Tumor. VU: Vena umbilical.
236 ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

MALFORMACIONES DEL DIAFRAGMA

Las malformaciones del diafragma son defectos

raros que se presentan entre 5 a 33 casos de cada
10.000 gestaciones. No se conoce la etiología del pro--
ceso, pero se puede presenta r de forma esporádica o
fami liar. Es más frecuente en los varones, con una
relación de casi 2:1 respecto de las mujeres.

Localización
Según el grado del defecto se clasifica en:
- Defecto completo o agenesia.
- Defecto posterolatera l o hernia de Bochdalek.
- Defecto anteromeotar o hernia de Morgagni.
Con mucho. casi el 90% de los defectos son her-
nias de Bochdalek, que ocurren en el 80% de los ca-
sos en el lado izquierdo, el 15% en el derecho y en un
5% de los casos el defecto es bilateral.

Ecografia
La característica mas importa nte es la oresen-
era de conten ido intesti nal en el tórax. Se visualiza
por la existencia de imágenes econegauvas. la mayo-
ría de las veces el estómago en la cavidad torácica al
lado del corazón el cual es desplazado hacia la dere-
cha (Flgs. 19 y 20) . En otras ocasiones lo que se her-
nia es intestino delgado o colon, por lo que las imá-
genes econegauvas son múltip les y con contenido en
su interior.

Anomalías asociadas
La malrotaci6n intestinal y la hipoplasia pulmo-
nar más que alteraciones asociadas son consecuencia
de la hernia diafragmática. En las series más largas la
asociación de malformaciones llega al 50%.
Se presenta asociada con anomalías del tubo
neural (espina bífida. ontarccerej. paladar hendido. car-
diopatías y cromosomopatías (rnsomte 18 y 21) .
MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL 237

Ag • .19. Hernia de Bochdalek . Corte longitudi-

nal del diafragma marcado con rayas. Se obser-
va el pas o del es tómago E al tórax. C: Corazón.

Ag . 20. Hernia de Bochdalek . Corte transversal

del tÓr<U'. El estómago S se encuentra a la izo
quierda del corazón H.
2 38 Ul TRASONOGRAFfA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Pronostico
Se asocia a una alta mortalidad fetal y neonatal
por hipolasia pulmonar y las anomalías asociadas. Se
estima que la mortalidad fetal es cercana al 35%.

Manejo obstBtrico
Se debe realizar estudio genético y ecoceroio-
grafía fetal. Se debe indicar la terminación del parto,
por la vía mas apropiada. en cuanto haya madurez pul-
monar fetal, y éste debería realizarse en un centro con
cirugía pediátrica para intervenir después de las pri-
meras 24 horas de vida.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. J.M. Bajo Arenas y J.I. Olaizola. Ecografía en

obstetricia. Masson.
2. üuenn. Ardaens. Baíuecx y Houze. Echogra-
phie en practique Obstetri ca/e. Masson .
3. J.M. Carreras y co!s. Diagnóst ico prenatal.
Sejvat,
4 . n etsner. Romero, Manning. Jeanty. James.
The principies and prac tice ultrasonography in
Obste trics ena Gynecology. Prentrce Hall Internat ional
eonrons.
 "J'J
EXPLORACiÓNECOC;RÁFICA DEL
APARATO URINARIO FETAL
A. Gonl/lIeZ. F. Herre ro y E. AJvarez

SISTEMA RENAL
El siste ma o aparato urinario está compuesto
por los néonee. uréteres, vejiga y uretra. Todas estas
estructuras se ccoüguren embriológicamente entre
las semanas 5' y 7' de gestación .

1 . EMBRIOLOGiA
A excepción de la vejiga que se origina del endo-
dermo, el sistema uroger uta t deriva del mesode rmo y
se va desarrollando por distintas fases de forma pro-
gresiva. Por lo que respecta al riñón, a partir de los pO-
mitivos conductos de Wolf se van diferenciando progre-
sivamente el pronefros. que desaparece a la semana
61 de ereroeee: el mesonefros, entre la 7' Y 1()1 se-
manas, y, finalmente . el metane fros o riñón definitiw.
El parénquima rena l aparece por una diferenciación del
blaste ma metanéfrico inducida por el brote ureteral.
En el riñón se dist inguen bás icamente dos es -
tructu ras: la unidad co lec to ra . configurada por las pi-
rámides renales. cá lices men ores y mayores y pelvis
renal, y la unidad exc ret ora , compues t a por las ve sí-
culas renales , nerronas. cápsu la de Bowman y tüb u-
los ren ales .
Desde el punto de vista funcional, el riñón feta l va
adquiriendo madurez a med.da Que avanza la gestación
pero así como la flttraci6n glomerulClf es una actividad
prenatal con stan te, la reabsorción tubulClf no se comple-
ta hasta después del nacim iento . El estudio bioQuímico
de la orina fetal perm ite raurcer estos reuezgoe .
2 40 Ul TRASONOGRAFiAOBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

2. ANATDMIA ECOGRAFlCA

l a lJejiga es la primera estructu ra que se aprecia

ya con cierta nitidez hacia la semana 12'-1 6' . Aparece
como una formación redondeada econegenva en el po-
lo inferior fetal y configura una silueta bien caracterís-
tica en todos los fetos . En todas las exploraciones
ecográñcas de comienzos del segundo trimestre debe
ser identificada de forma rutinaria (Ag . 1) .
El riñón fet al comienza a identificarse con sonda
abdominal a partir de la semana 16' y hacia la 12 L
14' , si se emplea la sonda vaginal. No obstante. a
estas edades es d¡fícil aún diferenciar nítidamente su
estr uctura. En la semana 20' es habitual la visualiza-
ción de uno o de los dos riñones en dependencia de la
postura fetal al hacer la exploración. la grasa penrre-
nal confiere a su periferia una ecorremngercía espe-
cial que facilita sobremanera su localización (Ag. 2).

Flg , 1. Cor te longitudin al de un fero varón de 17

semanas. La flecha más larga señala la vej iga
fetal y la más cor ta los gemtales externos .
EXPLORACiÓN DEL APARATO URINARIO FETAL 241

Ag. 2. Feto de 20 semanas de amenorrea . Por

debajo de /a columna vertebral y enmarcado por
puntas de flecha se visualiza la silueta renal.

Su tama ño va aumentando a medida que transo

curre el embarazo. De forma general se admite que el
cociente circunferencia renal/circunferencia abdomi·
nal no debe soprepasar la cifra de 0.27-0,30 a lo largo
de todo el embarazo. Los riñones del feto son lobula-
dos y la imagen interna típica viene configurada por
pequeñas formaciones hipodensas (pirámides) que se
dist ribuyen de forma homogénea por todo el parénquí-
ma. Tienen form a triangular o cónica con la base hacia
la periferia y el vértice hacia el seno renal (A g. 3) . Si
se emplea Doppler color se pueden observar con gran
nitidez y precisión el trayecto y recorrido de las mas
importante art erias y vasos renales (Flg. 4) .
A nivel práctico, en las exploraciones habitual es
del segundo y tercer trimestre, los riñones se vtsuan.
zan con gran nitidez si se realiza un corte transversal.
Aparecen como formaciones redondeadas simétricas
a ambos lados de la columna vertebral (Flg . 5).
;l42 ULTRASONOGRAAA OBSTÉTRICA. GUlA PRÁCTICA

Flg. 3. Sección Oblicua a niYe/ pélvico de un feto de

3B semanas. situación longitudinal y presentación
cefálica. Se observa el riñón izquierdo(RI} Yla vejiga
(V). La flecha señala una piránide medularen forma
de cono con su base hacia la periferiay el vértice
haciael seno renal (puma de flecha,.

FIg. 4. Silueta ~ del 006n derecho fetal en

la que se a¡xeciwl k>s \laSOS extrarrenaJes (arteria y
~} (flecha } e intnNrenales. AS: Arterias segmenta-
rías. AIL: Arterias interlobares. AA: Arteriasarqueadas.
EXPLORACiÓN URINARIO FETAL DEL APARATO 2 43

FIg. S. Típica imagen de ambos riñones a ambos

lados de la columna ver tebral (e).se trata de un
cor te transversal en un feto de 38 seman as .

l a silueta de la pelvis renal se hace t anto más

evidente cuanto más dilatad a se encuentre. Es habi-
tual Que no sob repase los 8 mm . Existen t res cálices
mayores y, aproximadamente, entre 7 y 14 cálices
menores (Ag. 6 ).
Habitualmente los uréteres no se aprecian en la
exploración rutinaria a menos Que estén anorma lmente
dilatados . la figura 7 corresponde a un uréter an6ma-
lo en un feto de 32 semanas afecto de una ureteroh i-
dronefrosis. En ocasiones se puede observar un cier to
grado de peristaltismo, durante el cual cambi a de foro
ma y de posición dentro de su trayecto habitual. la veji-
ga a menudo, y de forma fisiológica, está extreor-
dinariamente distendida, eoqueíeooo una forma
esférica y ocupando gran parte del abdomen (Ag. 8 ).
la uretra habitualmente no se visua liza, aun-
Que de vez en cuando espo rádicamente pueden con-
seguirse cortes anatómicos en los Que es posible re-
conoce r parte de su trayecto peneano (A g . 9 ).
244 ULTRASONOGRAFlA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Flg. 6. co-re de riñones fetales con dilatación

anómala de la pelvis y cJlices renales.

Ag. 7. Feto de 32 semanas de ges tación con

una ureterohidronefrosis. l a necha señala la
luz del uréter.
EXPlORACIÓN OEL APARATO lJRINAR10 FETAL 24 5

Ag. 8. vejiga tetal distendida de forma fisiológica

en un feto de 39 semanas (V). En /a parte supe-
rior se puede observar la glándula suprarrenal
derecha (SP) que mide 26 mm de diámetro mayor.

Rg. 9. Uretra peneana en un feto de 28 sema-

nas. Estáseñalada condos flechas rectas. La fle-
cha curva se sitúa sobre el pene . T = Testiculo.
246 UlTRASONQGRAFíAOBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Igualmente puede visualizarse con gran nitidez

la estruct ura de las glándulas suprarrenales. En los
fetos en presentación cefálica, la del lado derecho se
observa a veces con tant a nitidez que es posible dis-
tinguir perfectamente sus dos zonas, cortical y medu-
lar. Esta última destaca siempre co- su gran ecorre-
fringencia (Ag. 10/.

Flg, .10. Imagen de la gltmdula suprarrenal de

un teto de 38 semanas. Las cuatro flechas coro
tas señalan fa estructura de fa cor teza, y la fle-
cha larga, la médula suprar renal. mAs reducida
yecorrefringente.

3. MALFORMACIONES CONGÉNITAS

En la tabla 1 se exponen todas las mano mecío-

nes congénitas diagnosticadas por ecografía en el año
199 5 en el Servicio de Fisiopato!ogía Fetal de la Ma-
ternidad de la Paz. las enereccoes nefrourológicas
son las más frecuentes. representando el 28% del
EXPLORACiÓN URINARIO FETAL DEL APARATO 24 7

Tabla 1. M alformac iones congénitas. 1995

...- "35 (23.1'%1

S.N.C.• (19 .8")

_.
~ . 32 (18. 1")
~trv" . 15 (8.5" )
.... u.úr*a . (8.5'J')

HidrOPS no Irvn .
"10 (5 ,m )

3 11.1"A.)
Ose" ... , . 2 (1.1")

~--.. 2 (1.1"')
Otras Yescceoee . 21 (11,9%)

TOTAL , . " . , 177 (100 ,0%)

total. A lo largo de los últimos cinco anos este por-

centaje no ha variado, de ah! la import ancia de este
capítulo dentro del diagnóstico prenatal.
A conti nuación exponemos algunas de las
malformacio nes más frecuentes del aparato urinario
Que pueden detectarse mediante la exploración eco-
gráñca .

3 ..1. Agenesia renal

Constituye una anomalía extraordinariamente

rara. l a de tipo bilateral tiene una incidencia Que se
sitúa aprodmsdemente en un caso por cada 3.()(X).
4.000 embarazos. El diagnOstico es dificil de esta-
blecer antes de la 15 1 semana . aunque la inexisten-
cia de líquido amniótico y la presencia asociada de
anomalías en otros órganos y sistemas puede hacer-
la sospechar. Se debe repetir siempre la exploración
ecograñca en todos aqueliso casos en que no se
consigue ver la vejiga al final del primer trimestre de
248 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

la gestación. No es f ácl! muchas veces, por cuanto

en edades muy tempranas toda s las es tructu ras in-
treaboommares aparecen de for ma difuminada de-
bido a la escasa resoluci6n s6nica inherente al en-
goarnmos.
Se debe procurar un corte transversal para ex-
cluir esta anomalía. En las partes laterales de la co-
lumna no aparecen las siluetas renales y en su lugar
se obser van tan sólo las suprarrenales . la asociación
con otros signos, como una borret ña fetal inadecua-
da (CIR). orsotasras faciales . pulmones hipoplásicos y
escasa o nula movilidad fetal , ayudan a hacer el diag-
nóstico. El conjunto de deformaciones y anomalías
descritas configuran el cuadro denominado como "se-
cuencia Pone r".
la Agura U corresponde a un caso de agene-
sia renal bilateral. Debajo de la columna ver tebral

Ag. ll. Ecograffa pertenec iente a un feto

afecto de agenesia renal bilateral. A /a altura
de las fosas renales s6/0 se aprecia la imagen
de la glándula suprarrenal.
EXPLORACiÓN DELAPARATO URINAR IO FETAL 249

tan sólo aparece la silue ta alargada de la glándula

suprarrenal.
No son infrecuentes los casos de agenesia renal
unilateral, de ahl la importancia de visualizar siempre en
el segundo trimestre la imagen simétrica característica
de los riñones, mediante adecuados cortes transversa-
les I Flg. U ). El diagnóstico diferencial hay que estable-
cerlocon el ríñón ectOpico. En ocasiones, el trastorno se
asocia a otras anomalías como art eria umbilical única.

Flg, 12. Corte transversal de un feto de 3 7 se-

manas en presentación cefálica. La flecha se-
ñala. en el lado izquierdo. la presencia del riñón.
La fosa renal derecha permanece ·vacía ",

3.2 . Riñon poliqvístlco

Es un proceso relativament e poco frecuente que

se transmite con caráct er autosómico receswo y que
se asocia a f.brosis hepática con afectación de los
espacios porta. aumento del tejido conjuntivo y prcn-
2 50 ULTRA50NOGRAFiA OB5TETRICA. GUíA PRÁCTICA

feración de los conduct os biliares. Conf igura un proce-

so denom inado Poner I o enfermedad poncursuca de
la infa ncia .
Afecta a los dos riñone s, Que apar ecen grandes
y esponjosos con la superficie exte rna lisa . En su
interior múltiples peque ños Quiste s de escasos mi lí-
met ros , Que se originan al dilatars e los tubos colec -
to res tanto cort icales como medulares. No se visuau-
za parénquima renal ni vej iga. En la expresió n clín ica
que caracte riza la vida feta l esta malformación es
incompatible con la vida y la mu erte perfnatal es la
resolución habit ual ( Flg. 13 ), Al no haber con t ribució n
urinaria, el líquido amniót ico es escaso y el cuadro se
agrava con la falt a de expans ión y desa rrollo del pul-
món fet a1.

Ag. 1.3. Sección transversal a nivel abdominal

de un rete de 35 semanas con riño nes poli-
curstccs. AmbOs riñones son grandes. ocupan
la mayor cart e del abdomen 'f cesectec una
estructura extraordinariamente ecogénica. Los
quis tes del Wbulo renal son muy pequeños y no
se visua lizan con nitidez.
 EXPlORACiÓN OEL APARATO URINARIO FETAL 251

Esta anomalía puede asociarse a otros trastor-

nosestructurales. La asociación de riñones pcuqursu-
ces. erc efaiocele 'J polidactilia configuran el denomi-
nadO Síndrome de Meckel.
La denominada enfermedad ponoursuce del
adulto, a diferencia de la anterior, se transmite con
cerécter autos6mico dominante. La imagen ec ogr áñca
de estos riñones se caracteriza por la presencia de
bordes externos irregulares 'J estructura interna con
numerosos quistes de tamaño irregular entre uno 'J
cinco centímetros junto a zonas de parénquima normal
(Ag. 14) .

Flg. 14. npica imagen de un (li Jón oouaateuoo

del adulto en una paciente de 42 años de edad.
Los quis tes son de tamaño variado y ocupan la
mayor par te del parénquima renal izquierdo.

3.3. Riñón multiquistlco

Es una de las enfe rmedades cursnca s más

frecuentes del riñón. Se la conoce también como
~É:2 ULTRASONOGRAFíA OB ST~TRICA. GUiA PRÁCTICA

Potter tipo 11. De carácter habitualmente unilateral.

se caracteriza por la presen cia de quistes únicos o
múltiples de tama ño variable y contornos bien deli -
mitados que unas veces ocupan parte del parén-
quima . y otras lo sust ituyen tota lmente. Ecográfi ·
camente los quiste s aparecen como formaciones
redondeadas uniformes y en form a de racimo. pero
per fecta mente individualiz adas y sin comunicació n
ent re ell as (Flgs. 15 y 16). Algunos autores hablan
de variedad Pon er IIA, si se trata de quistes gran-
des, y Potter IIB si los qui stes son de pequeño
ta maño.
El riñón contrareterat suele ser normal , lo mismo
que la cantidad de líquido amniótico y la silueta vesí-
cal. No suelen coincidir con otro tipo de malformacio-
nes y no es infrecuente su aparición en fetos de maclre
diabética.

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RgS. 15. npica imagen de riñón mutfiquísticO
en un fet o de 38 semanas de gestación. se
observan tres "quistes · muy similares de
tamaño en el polo inferior rena l ju nto a la vejj·
ga (V).
 EXPLORACiÓN DEL APARATO URINARIO FETAL 253

Flg. 1 6. Silueta característica de un riñón mulri·

quístico con escaso parénquima renal tunco-
nante (flecha).

3.4. Displasla. renales

Es evident e que no existe unanimidad a la hora

de clasificar lo s tr astornos estructurales renale s . Ca-
da publ icac i6n mantiene un crite rio que difiere según
la espec ialidad de quien lo escribe. Las clas ificac iones
en étorno-catoiógrcas prese ntan notables diferencias
de las clíni cas y éstas, a su vez, varían depend iend o
de su aut or: urcrogos . ne rrorogos adultos O pediát n-
cos. neonat ologos y ob st etras pertn at ares.
El concepto de displ asia es en étomc-petorogco y
con él se hace referencia a una diferenciac ión anómala
total o pard al del riñón originada sobre la ba se de una
persi stencia de estructuras mesenqu imato sa s tetero-
tópicas e indiferenciad as. Sin embargo . creemos que la
usurpación clínica del vocablo , en estas circunstancias.
poorre estar Justifi cada temporal y prenatalmente mien-
tr as se llega a aclarar la natu raleza exacta del proceso .
2 54 ULTRASONOGRAFiA OBST~TR ICA. GUíA PRACTICA

Sin ánimo de complicar aún más el tema, cree-

mas que desde un punto de vista obstétrico (fetal) se
deben incluir en este apartado aquellos casos que por
sus especiales características ecográñces no puedan
catalogarse como riñones claramente poliqulstlcos
(Potter 1) o multiquísticos (Potter 11 ), Así tendrían cabi-
da todas aquellas otras anormalidades qutstlcas de
naturaleza. tamaño y apariencia diversa que alteran la
anatomía córt ico-medular y que pueden asentar en
riñones de tamaño normal, aumentado (hiperplásicos)
o dismi nuido (brpoorástcos).
Básicamente, se admite que las displasias rene-
les tienen su origen en un deso rden esporádico en la
diferenciación del metanefros e implican un daño renal
irreversible. No suelen mostra r, por tanto, tendencia
familiar y aunque habitua lmente suelen afectar a un

Ffg . 1 7. Feto de 30 sema nas. El cor te longit udi·

nal permite visualizar un riñón derecho displásico
(RO), con múmo tee quis tes de diferente tamaño
que ocupan práct icamen te todo el parén quima
renal . La vej iga se encuentra dist endida (V).
EXPlORACiÓN DEL APARATO URINARIO FETAL 255

solo riñón. no se eKcluyeun carácter bilateral y que se

asocie con anomalías en otros órganos 'J sistemas.
Esta patogenia es bien distinta de aquella otra , que
basada en anormalidades costrucwes "croníces " y
más "tardías" (después de la semana 8 L10'), p.e.
una alteración uretral, origina secundariamente un
riñón que también se le llama displásico, pero que
tiene otra imagen ecogránca disti nta.
La figura 17 pertenece a un riñón de estas
características. Todo el parénquima renal derecho de
este feto de 30 semanas está liter alment e "so mbra.
oo' de múltiples quistes de muy diferente tamaño. Se
puede observar la vejiga (Vl, lo que traduce la exts-
tencia de actividad funcional. bien del riñón afecto o
de su homónimo contralateral, que como se observa
en la figura 18 presenta carectensuces prácucemen-
te normales .

Flg. 18. El mismo feto de fa figura anrerior. En

este corte se puede distinguir el riñón izquierdo
(R/), de tamaño normal, aunque de caracteristi-
ces. al menos en parle, parecidas al derecho.
256 ULTRASONOGRAFiA OB5TtTRICA. GUrAPRÁCTICA

Según Mahony, lo que caracteriza ecográñce-

mente a las dísorasras renales son: un aumento de la
ecogencldao renal y la presencia de formaciones quis-
tea s. aunque ninguno de los dos signos son oatogno-
mómicos.

3.5 . Uropiltia!i obstructlvas

Constituyen , sin duda, los trastornos más fre-

cuentes del aparato urinario. Se pueden dividir en tres
apartado s. dependiendo del lugar donde se produzca
la obstrucción: así se dist inguen obstrucciones prero-
ureterales, urétera-vesicales y uretrales.
la obst rucción pleloureteral se produce por
acooamrento o anguracrón anormal de la porción pro.
ximal del uréter que produce esteno sis. También se

Rg. 19. Corte transversal a nivel renal de un

feto de 3D semanas en presentaci6n cefálica.
Se puede apreciar una dilataci6n grave de la
pelvis renal izquierda (lz) de 35 mm de diáme-
tro y una prácticamente inapreciable en el riñ6n
derecho de 7,5 mm (señalada con +) .
EXPLORACIÓN DEL AP"RATO URINARIO fETAL 2 57

han invocado causas funcionales Que drncunarren el

vaciamiento normal del uréter. Constituyen entre el 20
y el 50% de tocas las urooanes cbstructívas.
La dilatación de la pelvis renal y/o los cálices
mayores da lugar a la aparición de una o varias for-
maciones eccoegetivas de forma redondeada y de lími-
tes variables. nítidos y bien delimitados unas veces
l Ag. 19} Y otras. difusos y desflecados (apolillados)
(Ag. 20). Estas formaciones se comunican entre sí, lo
que diferencia el cuadro del riñón rnurnourstrcc.
Las dilataciones píero-caucíarespueden ser de
lipo unilateral o bilateral. El grado de distensión y el
grosor del perenqurma renal se relacionan, lógica-
mente, con la gravedad del proceso. Se deben bus-
car siempre anomalías asociadas en otros órganos
y sistemas y descart ar la existencia de cromosomo-
catres.

ñg. 20. Imagen "apolillada -, típica de /a hidr~

netrosie en el riñón de un feto de 32 semanas.
Las imágenes ec1Nlegativas están producidas
por la dilatación de los cálices mayores y la pel-
vis renal .
258 ULTRASONQGRAÁA oe5TtTRICA. GuiA pRACTICA

l os trastornos leves. con un diámetro pélvico

menor de 10 mm, no suelen acarrear consecuencias
patológicas dignas de mención. No obstante, todos
estos trastorno s suelen ser de carácter progresivo, lo
que obliga a una vigilancia periódica, aproximadamen-
te cada dos o tres semanas. As! se controla su evoío
con y evita que se lesione definitivamente el parén-
quima renal. También puede ocurrir todo lo contrario:
hidronefrosis que regresan y que hay que considerar
como de carácter transitorio .
las dilataciones más graves (mayores de 10
mm) requieren una vigilancia más estrecha y se debe
adoptar una conducta obstétrica conjunt amente con
el urólogo infantil para establecer la solución clínica
más adecuada y valorar las posibilidades quirúrgicas.
El verdadero compromiso cnmconmcioner se investi-
gará analizando las características bioquímicas de la
orina fetal, que trataremos más tarde al hablar de la
conducta obstétrica.
En ocasiones se han descrito complicaciones
tan graves como la rotura intrauterina de una pelvis
renal. En esto s casos el diagnóstico se basa en la
dismin ución o desaparición de la imagen habitual co-
rrespondiente a la pelvis y en la visualización de Hqui-
do libre (orina) en la cavidad perñoneal (A g. 21 ).
las obstrucciones bajas, a nivel de la unión
ureterovesical, son menos frecuentes. El hallazgo ca-
rectensrco es el que presenta un uréter erormeirren.
te dilatado como el que se expone en la Figura 7. Se
visualiza como una formación alargada. ecore gatíva.
que cambia de forma y grosor cada poco tiempo (pe-
rístattlsmo ). El diagnóstico diferencial hay que hacerlo
con otras est ructuras vecinas, principalmente asas
de intes tino delgado y colon.
Este tipo de alteración tiene que ver. aunque
naturalmente no siempre. con duplicidades píetcceu-
oeies y ureteroceies. En ocasiones el aumento de ta-
maño del uréter no se debe a una estenosis u obs-
trucción. sino mes bien a un reflUJO, ocasionado poi" un
OPlORA,Cl0N DEL APARATO URINARIO FETAL 259

Flg. 2~. Hidronefrosis bilateral renal en un feto

de 34 semanas. Ecográficamente , además de
una hidronefrosis bilateral o». se puede obser-
var la presencia de "Ifquldo" libre en cavidad
peritoneal (flecha}. V = Vejiga .

aumento de la pres ión mtrevesrcar. jX)r aumento del

grosor del det ruso r o por problemas estenóttcos en el
uréter cont ralateral (A g . 22) .
Por lo que respecta a las obst rucc iones uret ra-
les, ocasionan un problema de dilatación retrógrada
de gran envergadura. Representan el 12% de todas las
obstr ucciones. la mayor parte de las veces tiene lugar
en fetos varones y se produce por la existenc ia de una
hipe rplasaa a nivel de las "vélwlas uret rales pcs teno-
res" . Además de una vejiga distendida , los uréte res
también suelen estarlo , así como la pelvis y cálices
mayores . Si el compromiso es grave, la anatomía renal
se altera de ta l forma que se puede hablar de una ore-
plasta renal de t ipo obstr ucti vo con evidente y serio
deterioro de la función renal. la imagen típica de este
t rasto rno configura la denominación de dis plasi a
Pott er tipo IV, viene dada fundamental mente por la
260 UlTRASONOGRAFíA OSSTtT RICA. GUiA PRÁCTICA

Ag. 22. Dilataci6n ureteral (U) ocasionada por

un reflujo de orina debido a un aumento de la
presión intravesica/. La vejiga (V) se encuentra
distendida.

aparición de tres-cuatro formaciones econegativas a

nivel del abdomen fetal y que corresponden a vejiga.
uréteres y ambas pelvis renales (Fig . 23) .

3.6. Síndrome de Prune-Belly (Abdomen de ciruela)

Al igual que en el cuadro anterior. aquí la vejiga

está igualmente muy distendida, io mismo que los uré-
teres y la pelvis renal. La obstrucció n crónica y la difi·
evitad funcional. especialmente vesical, es la causan-
te de los riñones cíaoréstcos.
Se desconoce su causa etiológica . aunque se
piensa que pudiera tener que ver con una obstrucción
uretral asociada a una ausencia de musculatura lisa
abdominal y urorógtce. De esta manera es posible que
el trastorno haya que centrarlo en una alteración del
mesodermo embrionario . que es el que se relaciona
EXPlORACION O[lAP,' R,\TO lJRINARIO F[TAl 261

Ag. 23 . Obstrveción uretral que ocasiona

dilatación vesical (V) y de ambas pelvis renales
(RI, RO). P = Placenta. No existe prácticamente
líquido amniótico.

con la musculatura abdominal y con la capa muscular

del sistema urinario.
Al faltar ésta. el censteittsrnc ureteral y vesical
se encuentra tan dificult ado Queel vaciamiento vesical
resulta prácticamente impos ible. Así se explican todos
los hallazgos ecográñcos Que caracterizan el cuadro.
principalmente una megavejiga y un cugoamníos seve-
ro (Flg. 24) . A veces también criptorquidia. La exoro-
ración con sonda vaginal. en los casos de ougoemmcs
severo. ayuda a establecer el diagnóstico.
Es de destacar la mortalid ad tan atta y precoz de
estos mños. hasta de un 20% en el primer mes de
vida. Se han oescntc varias modalidades: tipo 1. cuan-
do además eoste una hipoplasia pulmonar: tipo 11. si
se asocia con una insuficiencia renal, y ti po 111, si hay
problemas extrerrenates. En la mayoría de los casos.
como bien puede comprenderse. estas diferencias son
bien difíciles de establecer intrauterinamente.
262 ULTRASONOGRAFlA OBSTÉTRICA. GUIA PRACTICA

Flg. 24 . Gran megavejiga (V) en un feto de 16

semanas afecto de un síndrome de Prune.-Belly
por obstrucc ión uretral. Obsér vese el gran oli-
goamnios y la compresión torácica.

3.7. Meg.wejlg.1 -Micfocolon.Hipcfpefjstaltismo

intestinal

Se trata . como indica su nombre, de una aso-

ciación de deformaciones en las que destaca la pre-
sencia de una vejiga distendida con nroronetrosts. un
intestino delgado corto y dilatado aunque no obst ruc-
nvo y un recto sigma estrecho . La cantidad de líquido
amniótico es normal. El tuoeroertstertrsmo y los datos
urográücos orientan al diagnóstico.

4 . MALPOSICIONES RENALES (RIÑON PELVICOj

No es demasiado infrecuente este diagnóstico a

nivel fetal. El trastorno se diagnostica al encontrarse
con una malformación ovalada de características eco-
gráficas similares a las renales pero situada en un
lugar que no le es propio. habitualmente j unto a la veji·
 EXPLORACiÓN DH APAR ATO URINARIO FETAL ~

ga y a un lado de la linea media. No suele acomoa.

óarse de otr as anomalías relevantes ni produce ene-
raciones de tipo funcio nal. El diagnóstico diferencial
hay que hacerlo con un tumor sólido, con una ptosrs
renal, y con una agenesia renal unilateral l Ag. 2 5).
Segün Meizner este diagnóstico es dificil de est ablecer
antes de la semana 24 ' de gestación.

Rg. 25. Riñ6fI ectópico en un feto de 32 seneces.

La silueta renal. señalada conflechas. se encuentra
en un Jugar anómalo, juoro a la vejigaferal (V).

5. PATOlOGIA SUPRARRENAL

l as hemorragias y los tumores son la patología

más frecuente. En ta figur a 26 se expone te imagen
ecogr éüce pert eneciente a un neuroblastoma que co-
rrespondia a un feto de 32 semanas de gestació n. Lo
Que más destaca en la imagen ecográüce es el aumen-
to de la ecogenrctoao de ta tumor actón. Su localización
a nivel suprarrenal ayuda a hacer el diagnóstico .
264 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTIC A

Fig. 2 6. Neuroblastoma suprarrenal en lado oe-

recro (flechas). Rd = Riñón derecho. RI = Riñón
izquierdo. Aa = Aorta .

6 . CONOUCTA OB5TETRICA

Los puntos básicos en el control y dirección de

estas malformaciones tienen que ver con ciertos aspec-
tos diagnósticos clave. Interesa sobremanera saber si
la malformación es o no compatible con la vida. si es
progresiva. estable, corregible. única o múltiple y, por
fin, sin está asociada a alguna cromosomooatra o meta-
bnlopatia. Todas las medidas tendentes a aclarar estos
puntos deben t ener buena acogida y se pondrán en mar-
cha lo antes posible. En los primeros meses de gesta-
ción la sonda vaginal puede adelantar el diagnóstico.
Una vez sobrepasada la edad gestacronat de las
22 semanas. límite legal en España para la interrup-
ción legal del embarazo en caso de malformación. la
conducta obstétr ica variará natura lmente en depen-
dencia de todas estas eventualidades. En los proce-
sos incompatibles con la vida (riñones oonqutetlcos.
agenesias bilaterales). la conducta obs tét rica no suele
EXPlORACION DEL APARATO URINA.RIO FETAL 265

ser dificil de es ta blecer y se opta rá por la más rápida .

cómo da y segura.
En las malformaciones establ es o no progresivas
(riñón rnuit'ocrstlcoí. una conducta obstétr ica expecta nte
debe ser la norma habitua l. Si, por el cont rario, se trata
de un trastorn o grave o progresivo que esta produciendo
un serio deterioro de la función renal (obstrucciones).
hay que optar po- el adelantamiento select ivo del parto
(ASP). El momento y la vla para la terminación depende-
rá, fundament almente. de la gravedad de la malforma-
ción. de la ed ad gesrecooet y de la calidad de los cuida-
dos neonatales con que cuente el hospita l.
En los ca sos de ob strucciones urinaria s graves.
el ASP debe ir precedido de un estud io bioquímico de
la orina fetal , ya que es orientador conocer el es tado de
la función ren al. la punción de la vejiga tc ístoce ntests j
o la del riñón (rerocentests). tal como se expone en la
figura 21 , nos permitirá conocer las cerecterrstc as de

Flg. 27. Punción de la pelvis renal de un feto de

30 semanas para estudio bioquimico de la
orina fetal con vistas a establecer fa conducta
oost érnca más conveniente.
266 UlTRA50NOGRAFIA OB5TtTRICA. GUiA PRÁCTlCA

la orina. En nuest ra experiencia, optamos por un ASP

si el análisis de la orina nos revela un sodio mayor de
100 mEqll, un cloro superior a 90 mEQ/1 y una os-
morartoad por encima de los 210 mes/t. Este tipo de
punciones puede repetirse cuantas veces sean nece-
sarias, con un riesgo realmente mínimo.
En 1982, un grupo de autores americanos, prin-
cipalmente Golbus, Harrison y Berkowltz. publicaron las
primeras experiencias sobre un tratamiento intrauterino
tendente a descomprimir las vías urinarias en los pro
cesas obstructivos graves por intensos y progresivos.
Emplearon dos procedimientos: la colocación
de un catéte r en la vejiga fetal, a través del cual la ori-
na drenaba directamente en la cavidad amniótica, y la
derivación quirúrgica de los uréteres fetales a piel. Es-
ta última intervención üumootomra bilateral) resultaba
dificil y peligrosa, neces itaba una histerotomía previa
y las comp licaciones eran muy frecuentes, graves y
de todo tipo: infecciones. parto prematuro. oligoam-
nios, etc. Después de un período de euforia desmedí-
da, la cirugía fetal y estos y otros muchos procesos
ha perdido protagonismo y, actualmente, los casos
trata dos const ituyen una rareza. Ha contr ibuido tam-
bién a este dective el hecho de que se haya avanzado
tanto en los cuidados intensivos neonatates. lo que
ha permitido adelanta r la fecha del parto y adoptar es-
ta postu ra en detrimento de las anteriores.
Conviene, no obstante, ser cautos a la hora de
informar a los padres sobre las perspectivas que tie-
nen estos niños. Hay varios tipos de displasias de las
que desco nocemos la evolución a corto y largo plazo
y que hay que estudiar más profundamente. Por otro
lado. aún no se han extendido ni sistematizado los
trasplantes renales.
Por todo ello. creemos que en este tipo de pa-
to logía fetal queda mucho por investigar y que a nivel
práctico, en el quehacer diario, un consolidado y expe-
rimenta do grupo perinatal es quien mejor debe varo-
rar. dirigir y resolver este tipo de malfo rmaciones.
EXPLORACiÓN DEL APARATO URINARIOFETAL 267

LECTURAS RECOMENDADAS

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 -J.=¿
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉnCAS
J. C. Trecel

Las anoma lías ósea. y en especial las anoma-

lías de las extremidades fetale s. son de los defectos
más frecuen tes en el reooato y afectan 1.5 ·2.4 de
cada 1 .000 recién nacidos (RN). siendo las responsa
bies del 9, 1% de la mortalidad perinata l. El 23 % de
los fetos afectados mueren intrauterinamente '1 el
32% la primera semana de vida.
En este capítu lo nos ocuparemos de las díspra-
stas esqueléticas (o .E.l, que afectan a los huesos ter-
gas del esqueleto fetal , sin ocuparnos con detalle de
las malformaciones óseas craneales (ererc etana
(Ag. 1.1.), eocetaiocete (A g. 1.2.), etc.). de la colum-
na vertebral (espina bífida , meningocele (Flg. 1. 3 .),
etc.) y faciales (labio leporino (A g. 1.4.), hlpoteions-
me (Ag. 1.5.), mtcrogneua (A g . 1.6.) Que , aunque
son impo rtante s a veces para la clas ificación o tipifi-
cación de algunas DE, se e studian en sus corrrespon-
dientes capítulos.

EMBRIOLOOIA
En el desarrollo embriológico de las extremida-
des existen unas épocas críticas y. según la época en
la que actúe una noxa, la alter ación que se producirll
será distint a, así:
- 4 semanas:
Ernbríogénests: Esbozo de las extremid ades.
Alteración: Ausencia o agenesias.
- 5 semanas :
Embriogénesis : Diferenc iación manos y pies .
Alterac ión : Anomalías de la segmentación y
pos ición de manos y pies .
270 ULTRASO~OGfiAFIA OBSll:.l HIGA. GUIA PRACTICA
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELETlCAS 2 7 1.

- 6 semanas:
Embriogénesls: Delimitación de los tres seg-
mentos.
Alteración: Disóstosis, coro rcdrsctestas.

EXPlORACION NORMAL

Los huesos fetales, debido a su ecogenecidad,

son estructuras del feto tacues de visualizar si las
comparamos con el resto de las parte s blandas del
cuerpo fetal, pero presentan el inconveniente de su
marcada movilidad.
Si las condiciones y la estática fetal es la ade-
cuada es posible estudiar completamente y con dete-
ue toda la anatomía esquelética fetal. Si la posición
fetal no es la adecuada s610es cuestión de paciencia
Que el feto. por sus propios movimientos o por medio
de estimulos externos, cambie a una posición más
favorable para la exprcreccn .
En la actualidad existen tablas de desarrollo de
todos los huesos largos del esqueleto fetal y de su
relación con el resto de la anatomía fetal y sería
deseable que cada centro contase con sus propias
tablas o las tablas de referencia de un centro con una
población de similares caracte rísticas.
La mejor época de estudio del esqueleto fetal es
entre las 16 y 30 semanas. En la actualidad es posi-
ble el dtagnóstlc o prenatal del 85% de las D.E. y del
50% antes de las 20 semanas.
En el examen rutinario de oesptsteie de anoma-
nas reteies que se debe realizar a las 18-20 semanas
a toda mujer embarazada, se deben de individualizar y
analizar los tres segmentos de cada extremidad e
intentar visualizar todo el esqueleto corporal fetal [cla-
vicule ( Ag , 2.1). costillas (Flg. 2.2), omoplato (Flg.
2.3) , etc.j . aunque esto ultimo 00 siempre es posible.
En las fases finales del embarazo, debido a la
longitud y posturas de üeoón de los huesos largos, es
 '"....
Fig.2.
1. Clavfculas.
'"

ti
2. Columnavertebral
ycosti/las.
3. Omóplato.

~
4. Núcleo de
osificación tibial
próxima. s
5. Núcleo de osifica-- o
~
ción femoral distal. 'Q
e:
~

"ro
e
s
-e
~.
~
i'i
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTlCAS 2 73

muy dificil y en muchos casos imposible realizar un

estudio detallado de todos los huesos largos.
El estudio detallado y pormenorizado de todos
los huesos distales de las extremidades (dedos)
(Ags. 4 .4 y 5.5) quizás éste fuera de un examen ruti-
nario de oesorsteje de anomalías fetales. reservándo-
se para los casos de riesgo genético. y aún as! serán
pocos los casos que podamos diagnosticar.
la exploración ecográñce en las primeras 12
semanas de gestac ión. si es pos ible. debe realizar-
se con sonda tranevegmer. por medio de la cua l a
las 7 semanas ya es pos ible obse rvar el esbozo de
las cuatro ext remi dades (A g. 3.1) Y a las 8 sema-
nas sus movimientos individualizados (Flg. 3 .2 ). A
las 9 semanas ya se individualizan los tres segmen-
tos claramente. y a par tir de las 10 sema nas ya es
posible realizar una medición fiable de los huesos
largos IAp . 3 .3 Y 3 .4 ).
El húmero (A gs. 4.1 Y 4 .2 ). cúbito y radio tAgs .
4.2 Y4.3 1 crecen a un ritmo de 1 cm/5 se m. El fémur
(Ags . 5.1 y 5.2 ) crece a un ritmo de 1.25 cm/5 sem.
y la tibia y el peroné (Ag. 5.3) a un ritmo de 1,15
cm/5 sem. El fémur y el húmero miden prácticamente
igual hasta las 20 semanas y a término el fémur es
1.1 cm más largo Que el húmero.
En la exploración ecográñca existe una serie de
referencias que nos ayudarán a individualizar los hue-
sos largos. El cúbito se diferencia del radio por ser
más grande. más largo y algo más caudal (Ap . 4.2 Y
4.3 ). El fémur l Ags . 5.1 Y 5.2 ) se distingue bien por
su típica forma de palo de golf. En la pierna. la tibia
es más grande y es más medial, mientras que el pe-
roné es más largo y más lateral (A p . 5.3 Y 5.4 ).
Por medio de la exploración ecográñca es tam-
bién posible el estudio de los núcleos de osificación.
los metacarpianos y los metata rsianos ya están osif i-
cados a los cuatro meses. mientras Quelos carpianos
y los tarsianos . al ser carti lagioosos (excepto calcáneo
y astrágalo), no se osifican hasta oescoes del naci-
274 ULTRASONOGRAfiA OBSTÉTRICA. GUiA PRAcTICA
MALfORMACIONES MUSCUlOESQUElÉTICAS 275
276 UlTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTiCA
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELt:: TICAS 277

miento . El orden cronológico de aparición de los nú-

cleos de osmcecóo serta : calcáneo, 25 semanas: as-
trágalo, 27 semanas; fémur dis tal (A g. 2.5). 32-33
semanas . y tibial prol\imal (A g . 2 .4 ), 3&37 semanas.
Si el núc leo de ostñcecoo del fémur distal es mayor
de 7 mm . se corresponde bien con ges tac iones de
más de 37 semanas.
El fému r tAp . 5.1 y 5 .2 ) es el hueso largo de
elección para valora r el desarrollo óseo fet al y es út il
para el diagn ósti co de la mayoría de las DE fet ales
entre las 19 y 23 sema nas y fundament almente de
las DE letales . Se deben evitar las medi cione s con.
cuas y realizarse medic iones met icu losas y repe ti-
das. no incluye ndo en la med ición el car tílago espic u
lar eorñse no. Además de la longit ud fem oral se ha de
estudiar su ecoestructu ra (grado de mi neralización ) y
mor fología . Debem os evaluar . a su vez, la posible
discordancia entre la longitud del fémur. el diámetro
biparietal. perímetro abdominal y fechas menstrua-
les, valorando la eostencre de DE si las medidas es-
tán dos desviaciones estándar o más por debajo de
la media.
La med ia ais lada del fémur es un buen paráme-
tro para la determinación de la edad gestacional. Tan.
to el acontec imien to del fému r como últ imame nte la
del húmero se han referencreoo como un buen marca-
dor ecográfico de tdsomta s . aunque no se ha corrobo-
rado en otros estudios.
Resumiendo . en la exploración eco gratca rut i-
naria del sistema esque lético debemos valorar. si es
posib le:

- l ongitud de los hueso s largos (fémur).

- Ecoe structura o grado de mine ralización ósea.
- Morfología ósea.
- Relación entre los dis tintos segmentos de
cada extremcec.
valoració n de man os y pies :
- Determinació n del número de dedo s .
278 ULTRASONOGRAFiA OBST ~T R ICA. GUiA PRAc TICA

- Relación entre dedos.

- Relación de pies y manos con los segmen-
tos más proximales de la extremíceo.
- Morfol ogía. dimensiones y ecoestruct ura ósea
torácica.
- Morfo logía. dimensiones y ecoestruetura ósea
cefálica.
- Morfolo gía y ecoestructura de la columna
vertebral.

EXPLORACION PATOLOGICA

No existe un consenso general sobre la ctesm.

ceción y sobre la nomenclatura de las DE. Que es
complicada. con denominacione s que tienen diversos
orígenes. como son : nombre del autor. términos grie-
gos que describen el aspecto fetal de la anomalía y
presumible patología o descripción de signos clínicos
o radiológicos.
se han descrito alrededor"de 200 DE neonate-
les. aunque el numero de las Que podemos hacer un
diagnóst ico prenatal correcto es bastante menor y no
es necesario memor izar los nombre s y las caracterís-
ticas específicas de todas las DE detectables prene-
talme nte. aunque lo Que sí debemos tener en cuenta
y fami liarizarnos son con las características específi-
cas que hemos de buscar y que nos van a facilitar el
diagnóst ico.
Ante la sospecha de una DE debemos efectuar
un estudio detallado de todos los hueso s de la anato-
mía fetal. valorando su longitud. mor fología '1 estruc-
tura ósea. estudiando tamb ién la relación entre los
distintos segment os de cada extremidad. En est os
casos es fundamental un estud io detallado del resto
de la antomia feta l en busca de anomalías asocia-
das . con el objeto de realizar un diagnóstico esoectñ.
co oreoatetmente '1 estab lecer un pronóst ico para su
posible manejo obstétrico y poste rior consejo genéu-
MALfORMACIONES MUSCUlOESQUElETlCAS 2 79

ce.Se debe valorar fundamentalmente la coexistencia

de malformaciones craneales y torácicas. estas últi·
mas en busca de una posible hipoplasia torácica.
signo de mal pronóstico y responsable en un alto
número de casos de muerte neonatal.
Es importante valorar el remiti r a la paciente a
un centro de referencia con ecograñstas especiali-
zados en cetorogra malfo rmativa fetal y en dísgn ós-
tcc prenata l. pues la mavcrra de estas pacientes
son tributarias de un estudio genético prenatal y en
algunos casos concretos de est udio de ONA y enzt-
métrccs.
En ocasiones. y fundamentalmente en el tercer
tnmestre. puede ser importante el concurso de la
radiologia. Que nos puede ayudar a tipificar el defecto
y su diagnóstico .
Cuando hablamos o nos referimos a las O.E.
existe una terminología que debemos conocer y fami-
liarizarnos con ella:

Acortamiento de las eJttremJdades

Micromelia : Acortamiento de todos los segmen-
tos de la extremidad (Flgs. 6.4, 6.5 Y 6.6) .
Rizomelia: Acortamiento de los segmentos proxi·
males (húmero y/o fémur) de la extremidad (Ags.
11 .1 , 11.2, U .3 y U .4) .
Mesomelia: Acorta miento de los segmentos
medios (cúbito. radio y/o tibia. peroné) de las extre-
midades {Flgs. 6.1. 6.2 Y 6 .31.
Acromeüa: Acortamiento de los segmentos dis-
tales de las extremidades.

LocafJz.lcion d la anom.lf'lll
Paraxial: Anomalía más allá del eje de la extre-
midad.
Preaxial: Anomalía en el lado o borde radial o
tibial de la extremidad .
Postexrei: Anomalia en el lado o borde cubital o
fibular de la extremidad .
280 ULTRASONOGRAFIA OB5TETRICA. GUiA PRACTICA

ne:«
1. Acromesomelia.
1. Extremidad superior.
2. Extremidad inferior.
3. Macroscópica. Microme lia.
4. Cabeza. cuerpo y extremidad inferior.
5. Extremidades in feriores.
6. Macroscópica.
MAlfORMACIONES MUSCUlOESQUEl ETICAS 2 81

Agenesias o defectos loc.1fes

Amelia: Ausencia total de una o varias extremi-
dades .
Focomelia: Ausencia o alteración del desarrollo
del segmento medio y/o proomaies con persevereccn
de los segmentos distales (manos y pies) ( Ag . 7.1 ).
Hemimeha: Ausencia de extremidad por debajo
de la rodilla o codo (Ag. 7 .2 ).
Aquiria : Ausencia de manos .
Apodia: Ausencia de pies .
Aquiropodia : Ausencia de manos y pies .
Adactilia: Ausenc ia de t odos los dedos de
manos y/o pies.

Anoma lías
Sirenomelia: Fusión de extremid ades inferiores.
carnoomena: Extremidad tor cida o incurvada
(Flgs. 9 .5 y 1 2 .1) .
Diastr ofia: Ext remidad distor sion ada (Flgs. 8 .1 y
8.2).
Ect rodactilia: Fusión de los dedos en dos grupos
(mano o pie hendido) ( Ags . 7.3 y 7 .4 ) .
Sindac ti lia: Fusión parcial o tota l de dos o más
dedos de la mano y/o pie.
Braquidactilia: Corted ad anormal de los dedos
de la mano y/o pie .
51mbraquidactilia: Dedos de las manos y/o pies
fus ionados y cortos (Ags. 8 .3 y 8 .4 ).
Clinodactilia: Aexi6n persistente de un dedo
sobre otro.
Polidactilia: Dedos extra o supernumerarios.

Anomalías de la pos/don
Talipomano: Angulaci6n persistente de la mano
con respec to al eje longitud inal del antebrazo (manos
zambas).
t auoes : Angulaci6n y rotación persistente del pie
sobre la pierna (pie zambo , bot o varo) ( Ags. 9 .2 y
9 .3) .
Flg.7. e'"
1. Focomelia. Extremi-
e
dad superior.
2. Hemime/ia Bilateral. ~
Extremidades :sz
supe riores .
3. Ectrodacti/ia. Mano
8
en garra de ~.
langosta.
4. Ectrodactilia.
~
~
s;;
s>
'l
~
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS 283
284 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUIAPRÁCTICA
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELtrlCAS 285

Pie eq uino: Pie hiperex.tendido (A g. 9.1 ).

Pie en balancín; Deformación del astrágalo y
del cek érec que da al pie un aspecto convexo con
prolusióndel talón (pie en mecedora) lAg . 9 .4 ).

ClASlACACIÓN

Una clasificación sencilla de retener y didáctica

de las DE es la que las divide en tres apartad os, se-
gún se afecten los huesos largos. manos y pies y arti-
culaciones.

J.. Anomafias de los hU6S0B 'argos

A) Disost osls. Grupo de alteraciones óseas
Que engloba ausencias, reducciones y/ o incurvacio-
nes de uno o de un grupo de huesos largos (Ag. 9.S ).
Afecta a 1/20.000 AN, son esporádicas. La afección
por orden de frecuencia es de peroné. radio, fémur y
cúbito. l a agenesia o btoooresta de radio es frecuente
Que forme parte de un síndrome, por lo cual debemos
realizar un estudio detallado en busca de anomalías
asociadas y realizar un estudio genético prenatal de
despistaJe de anomalías cromos6micas.
Bl Condrodlsplaslas. Grupo de alteraciones
óseas Que forman parte de una enfermedad sisté mi-
ca esquelét ica. Afecta a 1/4.000 RN. Para su clasifi-
cación es importante ta radiología, al dividirse en:
a' Con transparencia ósea aumentada .
b) Con transparencia ósea normal.

2 . Anomafias de manos y , . .
Al Agenesias. Pueden ser esporádicas o foro
mar parte de un síndrome y generalmente se acom-
pañan de agenesias o epresias de otros huesos ter-
gos.
B) Anomalias de la segmentación.
C) Anomalías de la posición. El pie equino
(A gs. 9 .2 Y 9.3 ) muy frecuentemente forma par te de
286 ULTRASONOGRAfíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

un síndrome, acompañándose de eoomaues asoc ia-

das, y es preceptivo realizar un estudio genético pre-
natal en busca de posibles anomalías cromos6micas.

3 . AnomaHas articulares
En este apa rtad o des taca por su gravedad y fre-
cuenc ia la artrogn oosfs múlt iple congénita (A gs . 9. 6 Y
9 .7). que afecta a 1/ 30 .000 RN. Se caracteriza por
una ma rcada flexión de las extremid ades . con rot ación
intern a de lo s brazos. pronación de los ante brazos .
muñecas y ded os f lexion ados . cade ras en flexión y ro--
dillas hiperextendida s . Gene ralm ent e lo m ás llam at ivo
a la exp loración ecograüc a es la fle xión de las extrem i-
dades superiores. con una persis tencia de la flex ión
en exploraci ones sucesivas y que no varia aunque se
provoquen movimientos feta les por medio de estsnc-
los externos. En el 33% de los casos se afectan las
cua tro extremidades. en un 40% se asocian a manor.
maciones congén itas y en un 10% existen alteraciones
del SNC. Puede ser autosó mica recesva (miogé nica) o
autos6mica dominante (neurógena).

CLASIFICACiÓN SEGÚN PRONÓSTICO

Quizás un en foque m ás práct ico y senc illo que

cualquier clas ificación es di vidir las DE según su pro--
nó st ico . sea bueno , variabl e o letal.

L DE con pronóstico bueno o variable

Gene ralmente no poseen unas caracte rísticas
especificas para poder realizar un diagnóstico prena-
tal esoecmco de un sroo rorre. y nos debernos basa r
en la existencia de un riesgo fam iliar y en su frecuen-
cia . Son DE que pueden ser letales dependiendo de
su severi dad .
En este apa rtado la afección m ás frec uente es
la acood roplasia hete rocígot a. que afecta a 1/30.000
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTlCAS ~!I

RN. Es esoorédce en el 80% de los casos (resto acto-

s6mica dominante) y como características presenta un
acortamiento predominantemente rtzorreuco tarco.
después de las 27 semanas. sin otras cerecterrstcas
especiales.
2 . DE con pronóstko letal
Es el grupo más importante y que siempre de-
bemos tener presente y su reconocimiento evitará ac-
ciones obstétricas innecesarias y. una vez informada
la paciente . le perm itirá valorar las distintas alternati-
vas. Afectan a 1/19 .000 RN.
Las DE letale s, a excepción de la acondroplasia
roroógota. poseen un patrón autosómrco recesfvo o
esporádico.
Para su diferenciación se agrupan según sus
características radio lógicas y ecográñcas.
La diferenciación radiológica se realiza según
sus características:
Al Con trans parencia ósea aumentada o hipo-
mineralización.
BI Con trans parencia ósea nor mal.
La diferencia ecográñca entre las distin tas enti-
dades se basa en:
Patrón de crecim iento fetal.
- Grado de acort amiento de las diáfasi s de los
hues os largos.
Morfología ósea.
- Estr uctura ósea .
- Existencia de anomalías asociadas:
- Cabeza.
- Tórax.
- Polidacti lia.
A) Coo t ransparencia ósea aume ntada:
1. Acondrogenesia (1143.000 RNJ. Existe una
hipomineralizaci6n focal. La afectación es temprana
(A gs . 10.1 Y 10.2). Signos diferenciales:
- Reducción severa de las extremidades (mi-
crc rneüa extrema ).
Ag. 10.
.
1'"

Acondrogenesia. e
C;
1. Abdomen y fémur.
2. Macrocefalia. Tibia
y peroné. ~
8
Osreogenesis
~
imper fecta.
$!
3. Fémur. Fractura.
4. Fémur. Fractura. §
ruoommereuzeoón. ~
~
Hipofosfatasia severa.
~
5. Craneo depres ible. oe
Fémur hi¡xxninera/~ ;>
za®.
~
~
 - Osificación ausente de cuerpos vertebrales.
- Enanismo asimétrico .
- Macrocefalia.
- Tórax corto .
- Abdomen prominente .
2. Osteogénesis imperfecta tipo 11 (1/54.000 R N.).
Hipofos fatasia severa (1/100.000 RN.). Existe una hipo.
mineralización difusa (Ags . 10 .3, 10 .4 Y 10 .5) . Signos
diferenciales:
- Cráneo depresible , llamando la atención la
buena visión de las estructuras fetales lntra-
craneales por su tnoormne rauzacrón (Flg .
10. 5) .
- Visua lización irregular de:
- Costillas.
- Columna vertebral.
- Huesos largos (Ags. 10.4 y 10.5).
- El signo diferencial entre ambas enti dades es
la existencia o no de fracturas, presentes
generalmente en la osteogenes ts imperfecta
(Flgs . 10.3 y 1 0.4 ).
B. Con tr ansparencia ósea normal .
1. Displasia tanatof6rica (1/1 7.000 R.N.). Acon·
droplasia dominante homocigota (1/ 2 7.000 R.N.).
Signos diferencia les:
- Acort amiento rtzomeuco ( Flgs. 1 1.1 , 11 .2 ,
11 .3 , 11.4 Y 11.5) .
- Huesos arqueados.
- Tórax estrecho o cónico (signo del tapón de la
botella de champán de Hansmann y arem -
boud) (Flgs . 11.5 y 11 .6) .
- Cuerpos vertebrales aplastados.
- Macrocefalia con frente prominente (A g. 11.3).
- Nariz en silla de montar.
- Polihidramnios.
El diagnóstico diferencial entre ambas entida des
se realiza en base a los antecedentes familia res, que
son norma les en caso de la displas ia tanatotórtce. al
ser esporádica, mient ras que los progenito res son
 .:ll
F1g. l l. Displasia 'o
tsnetctónce. e
1. Húmero. ~

2 . Húmero. ~
3. Fémur. Macroglosia . ~
4. Fémur. g
5. Hipoplas ia torá cica. ~
Fémur.
6. Hipoplasia torácica. ""al
7. Cráneo en trébol . ail
\!
o
e
;;

~
\!
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELÉTlCAS 2 91
292 ULTRASONOGRAfiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

enanos acondroplásicos en caso de la acondroplasia

dominante homoogote.
En un 14% de los casos de las displasias tena .
totcncas existe un cráneo en trébol, con un riesgo de
recurrencia del 25% ( Fig. 11.7 ) .
En la acondroplasia generalmente el acorta-
miento óseo es tardío.
2. Displasia campomélica (1115 0.000 R.N.).
Signos diferenciales:
- Arqueamiento anterior de los huesos largos de
las extremidades inferiores (Figs. 9 .5 y 12.1 ) .
- Escoliosis y alteraciones de la columna cervi-
cal y torácica ( Fig. 12.2 ).
- Escápulas hipoplásicas o ausentes.
3. Condrodisplasia punctata tipo rizomé/ico
(11110.000 R.N.) síndrome de polidactili a con costi·
lIas cort as (Figs. 12.3 y 12 .4 ) . Signos diferenciales:
- Micromelia severa y simétrica, Que las distin-
gue de las de pronóstico menos severo.
En la econooprasta punctata existen contractu-
ras articulares, mientras Que en el síndrome de poli-
dactilia con costillas cortas existe un tórax estr echo
(Flg . 1 2.4) .

LECTURAS RECOMENDADAS

BaJO l M., Otaizcla , J.I. Ecografía obstétrica. r recet lC.

"Capltulo 14 : Ultrasonografía de las malformacio-
nes muscuroesquelétíces fetales", Colección de
Diagnóstico por Imagen. Ed. Masson, 1994.
Carrera l M. y cols. Diagnóstico prenatal. Carrera
l M" Font V., ror rents. M. "Capítulo 39 : Anomalías
de las extremidades" , Salvat Editores, S.A., 1987.
Ramos lM ., Ferrer M., Carreras Farrán l., Borrell A.
Ecografía obst étri ca. Ramos J.M., Ferr er M"
Martinez M., Revira M.T. "Capitulo 6: Extremida-
des" , Carreras M.E. "Capítulo 19: Dtsptastas es-
queléticas". Mosbv/ Oovma libros, S.A.. 1995 .
 -J J- J

VALORACiÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA

A. Garcia. L. MdTtinez. P. Castellanos.
A. RomoyJ. M. ~

La exploración ecográñca de la ges tac ión debe

incluir obligatori amente e l est udio det allado de la pla-
centa , ya que su patología. aunque infrecuente. tiene
graves repercusiones para el desa rrollo normal del
embarazo y del parto .
Durante el primer trimestre se ut ilizará preferen-
temente la sonda vaginal, ya que el útero no ha salido
de la pelvis y las altas frecuencias permi ten discrimi-
nar pequeñas estructuras de la gestació n. El estudio
durante el segundo y tercer trimestr es se realizará con
sonda abdominal, reservéroose la vla vaginal cuando
se sospeche patología a nivel del segmento uterino in-
ferior, sobre todo en las placenta s de inserción poste-
rior o cuando la via abdominal no resu lte concluyente .

DESARROLLO NORMAL DE LA PLACENTA

la placentación termina a la 1~ semana de
ameno rrea, por 10 que ecog réücemeote hablaremo s
de trorcotasto durant e el primer trimestre del emba ra-
zo. El emb rión huma no se implant a en fase de blasto-
ctsto en la cavidad ute rina rodeado por el trc tobtast o.
Que rápidamente prolifera en la región de contac to
con el útero, pudiéndose apreciar a este nivel dos li-
neas o estratos celulares: 1. El citotrofoblasto o de
larlghans. 2. El s.rcmotrorcorasto m ás externo y que
rodea al anterior, siendo la linea de cont acto con el te-
j ido matern o y la responsable de la mayor part e de la
producción de hCG.
El sroctrotrorobrasto presenta pequeñas lagu-
nas vasculares, rodeadas por células, que son capa-
ces de invadir el estroma subyacente hasta alcanzar
294 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

los capilares espirales. iniciando as! la circulación

uteroplacentaria.
En las primeras semanas de amenorrea, debi-
do a la intensa reacción decid ual. no es posible des-
cartar ecográficamente la existe ncia de una gesta-
ción, pero cuando ésta se evidencia (hacia la 5 1-61
semanas) ya es pos ible identifica r en la decidua ba-
sal una zona de engrosamiento y de mayor ecogenrcí-
dad, que será el futuro lugar de implantación placen -
taria (Flg . 1 ). Desde este lugar el corcn frondoso se
desarrollará haciéndose evidente a los ultraso nidos
hacia la 7'-8 1 semanas; con altas frecuencias es po-
sible identificar pequeñas áreas anecorcas que re-
presentan las lagunas vasculares del sincitiotrofo-
blasto (Fig. 2 ).
A la 8 a semana el trofoblasto se observa
más ecorre tnoge nte y de mayor tamaño, sie ndo
su espesor de un tercio a un quinto del cnáme-
tro del saco gestacronaf: a la g ~ sema na el grosor

Rg.~. Gestación de 5 semanas. Engrosamien-

to de la decidua basal en el polo superior de la
vesícula. Lugar de implantación del futuro troto-
blasto .
VALORACIÓN ECOGRAFlCA DE LA PLACENTA
_ _ 295

Flg. 2. Gestación de 7 semanas. El trofoblasfo

se encuentra en la cara posterior y e/ Ooppler
color nos permite ver el (ujo rerrocoria/.

dism inuye ligeramente pero sus límites se acentúan,

por lo que la biopsia cortóntca dirigida por ultrasoni-
dos se realiza con mayor seguridad a par tir de este
momento.
En las semanas sucesivas el trctomesto conti -
nua su evolución y ocupa toda la periferia del saco
gestacronsr. separándolo claramente de la pared
miometrial. Al final del primer trimestre la placenta
aparece a la exploración ecog réñca como una estruc-
tura císcoíoee. finamente granular. ocupando la
mayor parte de la superficie enoometnat I Flg. 3 1.
Durante el segundo trimestre de gestaciófl la pla-
centa adecúa su volumen a las necesidades fetales .
aumentando sobre todo en espesor. La medición del
espesor placentario se mantiene con pocas variaciones
durante el último trimestre: sin embargo, la placenta
continúa extendiéndose en superficie hasta casi el final
del embarazo; esto hace que a partir de la 32 1 semana
de amenorrea no se consiga su visualizaciófl completa.
29 6 ULTRASONOGRAFiA OBST~TR ICA, GUiA PRACTICA

Plg. 3. Gestación de 13 semanas. Se visualiza

la placenta (trofoblasto) y e/lugar de inserción
del cordón con Doppler color.

Pese a sus limitac iones, hoy en día los ultr aso-

nidos se han convert ido en el mejor método de valo-
ración de la placenta intra útero y junto a la aplicación
del Doppter han abierto un gran campo de investiga.
ción.
Ante cualquier exploración ultras onogr áñca del
segundo y tercer trimestre del embarazo deben estv
diarse y emitirse en el informe los siguient es aspectos
de la placenta:
1. l ocalización.
2. Biometrla.
3. Estructura.
4. Pat ología.

1 . Localización
Puede resultar dific il la localización de la pla-
centa por interposición de partes fetales, sobre todo
en los casos de fet o mecrosómtco . gemetartdao. oli-
VALORACiÓN ECOGR AFICA DE LA PLACENTA 297

goamnlos. gran espesor de la pared abdominal o

tumores uterinos y anexialea.
Por otra parte, escaso llenado vesical y más fre-
cuentemente la excesiva dist ensión de ésta pueden
condicionar una falsa exte nsión de la placenta; debién-
dose valorar este hecho en el diagnóstico de inserción
baja placentaria y al realizar técnicas invasivas, ya que
placentas que ocupan toda la cara anterior del útero,
tras el vaciado de la vej iga. permiten obtener ventanas
acústicas suficientes para las punciones.
La ecografía vaginal permite durante los prime-
ros meses del embarazo solucionar las posibles ou-
das. con lo que el diagnóstico de localización placen-
taria correcto se consigue en más del 97% de los
casos, ya que la placenta se reconoce fácilmente por
su mayor ecogenlctoao en relación con las est ructuras
que la rodean. mfornetrlo y vasos subplacentarios por
un lado y líquido amniótico por el otro (A g. 4 ).

Flg, 4. Gestación de 9 semanas. Se visualiza el

trofoblasto por encima del embrión. Nótese la
clara diferencia de la ecogenicidad con e/ mio-
metrio adyacente.
298 ULTRASONOGRAr i A OBSTETR ICA. GUIA PRACTICA

2. B/ometmf
Aunque ecogr áücamente es pos ible medir la
extensión y el volumen placentario, a efectos práctico s
result a más útil la obtención del grosor placentario.
que aporta similar informac ión y no neces ita la visua .
nzactón completa de la placenta ni la aplicación de t ór-
mulas matemáticas complejas .
El grosor placentario se obtiene midiendo la dis-
tancia máxima entre la placa basal y la cortar. debién-
dose evitar los bordes placentarios y el fondo uterino
debido a que pueden dar valores erróneos. Para una
correcta medición. la sonda se colocaré perpendicular
a la placa ccdat. en una zona libre de partes fet ales,
debiéndose explorar al menos un tercio del tejido pla-
centario (Fig . 5).

Flg. 5. Medición del grosor placentario en sen-

tido antero-posterior.

Existen diversas curvas del grosor placentario a

lo largo de la gestación . pero conviene disponer de
tablas propias . En general éste aumenta progresiva-
VA.LORACIÓ N ECOGR ÁFICA DE LA PLACENTA 2~ª

mente hasta la semana 33·34 para, posteriormente,

estabilizarse e incluso disminuir algo al final del emba-
razo. A modo de orientación cabe recordar la regla de
Callen el et.. donde el grosor placentario medida en
mmmetros debe coincidir con las semanas de ameno-
rrea, no debiendo superar los 40 mm entre la semana
35·40.

3. Esrructur.J
En la placenta podemos distinguir tres zonas
can diferente ecoestructura y aunque ésta varía
según la edad gestaclonar. la interfase entre ambas
las delimi ta claramente a ro largo de todo el emba-
razo.

3.1 . Plac a basal

Es la zona de contacto entre la placenta y el
miometrio. Ecográficamente aparece como una zona
econegsnva con ecos lineales y reticulares y que
corresponde a la capa esponjosa de te decidua basal

Flg . 6. Complejo venoso subplacentario marca-

do con nechas.
300 ULTRA$ONOGRAfíA OB5 Tt TRICA. GUiA PRÁCTICA

y a las venas maternas que salen de la placenta. Esta

lona recibe el nombre de línea negra o complejo re-
trcoiecentaro y mide generalmente alrededor de 10
mm . aunque en ocasiones puede se r muy llamativa.
pudiéndose confundir con un hematoma retroptacen.
tario (Ag. 6).
Separando al complejo sub placentario del pa-
rénquima propiamente dicho se encuentra la membra-
na de Nltabuch. que apa rece como una línea blanca .
ya que t iene mayor ecorrernogencra que las est ructu -
ras que la rodean (Ag. 7).

Ag. 7. Membrana de Nitabuch (línea blanca)

entre el complejo venoso subplacentario y el
parénquima de una placenta tipo 11.

3.2. Placa cort al

Se rec onoc e récumente debido a la inte rfase
con la cavidad amniótica . Su ecoestructura es recti-
línea y de cogemcícao media. pudiéndose íoenuü-
ca r a este nivel la inserción de l co rdón umbilica l
(A g. 8 ).
VALORACiÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA 3 01

Flg. 8 . Placa cofial con la inserción del cordón

con Doppler color.

3.3. Parénqu ima placent ari o

Está delimitado por la placa conat y la basal.
Tiene un aspecto homogéneo y granular, aunque a lo
largo de la gestac ión aparecen zonas con dis ti nta eco-
genicidad.
Estos tres componentes de la placent a sufren
cambios evolutivos yñsiotóglcos a medida que avanza
la gestac ión. pudiendo ser obse rvados con urtresonr-
dos .
1 . Placa basal : La membrana de Nitabuc h o
línea blanca que al final del primer trimestre es cas i
impercept ible; aumenta en grosor y ecorrefnogencre
por depósitos del calcio. Durante el te rcer tr imestre
emite tabiques fino s que penetran hacia el espeso r de
la placenta. Por otra parte. el complejo venoso se
hace más evidente por aument o de flujo a dicho nivel.
2. Plac a corl al: Es identificable desde las pri-
meras etapas del embar azo por est ar rodeada de fiqui-
3.º~ ULTRASONOGRAFlA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

do amniótico . apareciendo rectilínea o suavemente

ondulada. Al final de la gestación su ondulación se ha-
ce más marcada. esr como su ecorrernogercie. pu.
diéndose apreciar la salida de tabiques hacia el pa-
rénquima placentario. ya que también se calcifican.
3 . Parénquima : Pasa de tener una ecoestructu.
ra homogénea a presentar áreas con fuer tescontr as-
tes ecog éncos. Aparecen primero pequeñas áreas en
forma de coma, siendo la expresión de depósito cálcí-
ca: al final del embarazo tienden a confluir, por lo que
se identifican zonas extensas de calcificación Que son
capaces de dejar sombra acústica. Junto a este
aumento de ecos. en las placentas maduras apare-
cen también zonas muy econeganvas que constit uyen
los llamados "holee " placentarios. Estos se forman
IX>r degeneración de vellosidades corteíes y la torme-
ci6n de lagunas vasculares.
los tabiques emitidos desde las placas basal y
correr van penetrando más profundamente en el pa-
rénquima placentario y. al confluir entre si . delimitan
claramente los cotiledones. Al final del embarazo y en
las placentas a término se aprecian típicas imágenes
anulares con un borde muyecorremogente y una zona
central más econegetve.
En base a estos cambios evolutivos se han oro-
puesto múltipl es clasificaciones de la madurez pta .
centena. siendo la propuesta por Grannum (1979) la
más conocida. En la práctica diaria, nosotros utiliza-
mos una modrncecrónde ésta que creemos más ope-
rativa y que incluye cuatro tipos:
Tipo l. Se caracteriza por un parénquima hornogé-
neo con las placas basal y corial tsoecogénce (Ag. 9).
Tipo //. A este tipo pertenecen las placentas
con áreas ecorrefringentes de pequeño tamaño, po-
diendo aparecer algunos notes placentarios. la placa
corial se identifica claramente con un perfil suave.
mente ondulado , pero la capa basal no presenta cal-
cificaciones (A g. 1 0).
VALORACiÓN ECOGRAFICA DE LA PLACENTA 303

Ag. 9. Placenta tipo l.

Ag. .10. Placenta tipo 11.

Tipo 111. Lo integran las placentas donde la placa

basal se identifica en su totalidad. pareciendo oesoe-
gada del míometrio. La placa corial se visualiza con un
304 ULTRASONOGRAFiA OSSTtTRICA. GUlA PRÁCTICA

perfi l muy ondulado y con calcificaciones difusas, Se

observan tab iques que penetran en el parénquima des-
de ambas placas pero sin llegar a confluir entre sí, lo
Que unido al aumento de densidades en su espesor con-
fieren a la placenta un aspecto mbomogénec (A g. 11).

Flg . H. Placent a tipo 1/1.

Tipo IV. Lo constituye n aquell as placentas con

gran depósit o de calcio a todos los niveles . Las pla-
cas basal y corta ! aparecen fuer temente eco rret rtn-
gentes con tab iques que fusionados entre si dibu -
j an los cotiledones, en cuyo cent ro pueden ser iden-
tificadas áreas de calcificación y de degeneración
(Flg.12 ).
La uti lidad de la graduación placentaria no es
sólo académica, sino Que aporta información sobre la
madurez de la gestación; así. en presencia de crecen-
tas grado IV y D.S.P. mayor de 90 mm el porcentaje de
inmadurez pulmonar es muy bajo. Por otra parte . en
gestaciones hipermaduras con placentas Tipo 11·111 nos
hará pensar en un error de fechas.
VALORACiÓN ECOGRÁFICA OE LA PLACENTA 305

Rg. 12. Placenta tipo IV.

las placentas tnoermeduras se correlac ionan

con insufic iencia placentaria. en especial si aparecen
en épocas relativamente tempranas de la gestación.
Por el contrario. no deben tomarse posturas agresivas
cuando estos tipos aparecen al final de la gestación.
a no ser que se asocien a ougcernntos. CIR, HTA u ova
patología asociada.

4 . PRtO'Ogl~1 placentarlR
l a eccgrer ra representa el método m ás emplea-
do en el diagnóstico y seguimiento de la patología pla-
centaria. siendo de inestimable ayuda en la cunrca dia-
ria. la placenta puede ser asiento de un gran número
de procesos patológicos . pero por su impor tancia. fre-
cuencia y grave repercusión materro-tetat nos ocupa-
remos del diagnóstico ecogréücc de:
1. Anomanas de la inserción placentaria (placen-
ta previa).
2. Desprendimiento de placenta normalmente
inserta (abruptio placentae).
 306 ULTRASQNOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUIA PRACTiCA

3. Trastornos en la btometrta placentaria.

4. Patología tumoral placentaria.

4.1. Placenta previa (PP)

Se conoce como PP a la inserción total o parcial
de la placenta en el segmento uterino inferior, pudien-
do llegar a ocluir en mayor o menor medida el orificio
cervical interno (OCI).
Ecográficamente la clasificación de PP se basa
en la observación del borde inferior placentario y su
relación con el OCI, así tenemos :
a) Placenta baja , cuando alcanza el segmento
uterino inferio r pero no llega a OCI (Flg. 13) .

Flg. 1.3. Placenta de Inserción baja.

 VALORACIDN ECOGRAACA DE LA PLACENTA 307

b) Placenta previa oclusiva parcial. cuando el

borde placentario llega al OCI, pudiendo ocluir éste en
alguna medida (Flg. 14).

Flg. 1 4. Placenta oclusiva parcial (sonda abdomi-

nal ). P: Placenta. OCI: Orificio cervical intemo.

el Placenta previa oclusiva total o central, cuan-

do el tej ido placentario cubre todo el OCI, reflejándose
en la cara contreraterat (Flg. 1 5).
La incidencia de PPes de 1/ 250 part os. siendo
más frecuente en multíparas 1/20 frente a primíparas
1/500 y en gestantes con cirugía uterina previa; ast el
riesgo de PP con una cesárea anterior es del 4-8% y
superior al 10% con tres o más cesáreas.
El diagnóstico ecograñcc de PP fue introducido
por ü ottesteid en 1996 y constituye hoy en día el " pa-
trón ero" . con un considerable índice de acier tos. La
ecograna transabdominal (ETA) ofrece una tasa de fal-
sos IXIsitJVOS del 2-6% y de falsos negativos del 7%.
Durante el tercer trimestre y con la introducción de la
3 08 ULTRASONOGRAFiA OSSTt.TRICA. GUíA PRÁCT ICA

Flg . 1 5. Placent a oclusiva tot al con sonda vagi-

na l en gestación de 37 semanas. Se obser va to-
do el trayecto del cana l endocervical entre el OCI
y el OCE. Con Doppler color se dibujan los vasos
retrop lacentarios . PL: Placenta . PC; Polo ce fálico.

ecogra fía trans vaginal (ETV) los errores en el diagnós-

tico de PP son inferiores al 2%.
La visualización del borde inferior de la placenta y
del canal enoccervlca l en el mismo corte está limitada
en la ETA por la obes idad materna, la inserción placen-
taria lateral y poster ior, la cabeza fetal en las presenta-
ciones cefálicas y por la sobredistensión vesical que, al
honzontanzar por comprensión el segment o uter ino infe-
rior, puede dar un falso diagnóst ico de placenta previa.
Con la ETA es posible ident ifica r el canal enoo-
cervical. Mediante cortes sagital es se aprecia en el
cent ro del cérvtx una línea tenue , tucoecogénrce. que
representa la interfase entre el tapón mucoso y el epi-
te lio subyacente de mayor ecogenrctoao. El OCI se sitúa
en el vérti ce del "embudo" formado por la bolsa de las
aguas insinuándose en el canal cervica l (Fíg. 16).
YALORACIÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA 309

Ag, .16. Placenla previa oclusiva lolal,

La ETVha resuelt o todos los problemas técnicos

en el diagnóstico de PP, ya que la proximid ad del trae s-
ductor a la zona problema es mínima , reconoc iénd ose
fácilmente el canal endocervcat. el OCI y el tejido ore-
centeno 1Flg. 17).
El uso de la vía vaginal tiene, sin embargo,
limitaciones, la subreorste nslón de la vejiga, que se
sos pechará cuando la pared anterior del útero no apa-
rezca convexa o la longitud del cervix sea superior a
3, 5 cm, altera la distancia entre la placen ta y el OCI;
as! como la visualiz ación de contracciones rracmetr¡e-
les que , si se prod ucen cerc a del OCI, puede n simular
tejido placentario o acorta r el segme nto uter ino infe-
rior. El vaci ado de la vejiga y la observación en tie mpo
real ident ificando los seno s suopiece ntaoos suelen
aclarar respectivamente las duda s .
La int roducción de la sonda vaginal en el canal
del parto puede aument ar o desenc adenar el sangrado
vaginal, sobre tod o si se introduce por el c érvb parcial-
310 UlTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUíA PRAcTICA

Flg. 17. Placenta previa total con sonda vaginal

en gestación de 38 semanas. P: Placenta. Del:
Orificio cervical interno.
mente dilatado o estimu lar la contractilidad uterina,
por lo Que algunos autores la han desaconsejado. Ncso-
tras pensamos Que la ETV debe reservarse para los
casos en Que la ETA no aclare el diagnóstico. Sin em-
bargo. en los casos en los Que la situación clínica lo
permita, el uso de la vía vaginal puede desempe ñar
una estimable ayuda en la actitud obstétrica. La sonda
no debe introducirse profundamente en la vagina, ya
que la vía anterior suele ser suficiente para visualizar
en OCI; si se requiere mayor penetración. ésta se reali-
zará guiada con una mano introducida en la vagina. es-
tando totalmente contraindicando el sondaje cervical.
Por último, conviene ser prudentes en el cleg-
nóstico de PP en los primeros trimest res de la gesta-
ción, ya Que aunque se observan entre el 6-45% de los
casos , menos del 0.5% se confirman al final del embao
raza. Este hecho, que King en 1973 llamó migración
placentaria, se observa en la placentas de inserción
baja y en las oclusivas parciales debido al diferente
gradiente de crecimiento del tejido placentario respec-
VALORACiÓN ECOGRAFICA DE LA PLACENTA 311

to al segmento uterino inferior; pueden, con el des-

arrollo de la gestación, despejar por com pleto el canal
del parto. El diagnóstico de PP por encima de la 34 '
semana debe conducir a la gestante a programas es-
peciales de contro l, ya que tiene una gran probabili -
dad de que éste se conf irme en el parto, en especia l
si se trata de placentas oclusivas centr ales o totales.

4.2. Desprendimient o prematuro de placenta

normalm ent e Insert a
Est a patología, tamb ién llamada abruptio pla·
centae (AP), es responsable de un tercio de las hemo-
rragias del segundo y tercer trimes tres, siendo la mor-
talidad feta l entre el 30-60% de los casos.
l a AP se produce al separarse prematurame n-
te toda o parte de la placenta; su etiología no está to-
talmente aclarada, pero se relaciona con alteraciones
vasculares, esta dos hipertensivos del embarazo, trae.
matlsmo, cordón corto, edad avanzada materna , etc.
El diagnóst ico sigue siendo clínico, en base a las
alteraciones cardiotocográficas . tet ania uterina y san-
grado vaginal. que se puede manifesta r de tres formas:
1. Sangrado vaginal sin hematoma intrauterino.
2. Form ación de un hematoma int rauterino con
o sin sangrado vaginaL
3 . Formación de un hema toma suomerrorano-
so con o sin sangrado vaginal.
El desprend imiento prematuro de la placenta
conllev a una dismin ución parcial o to tal del inte rcam.
bio mate rnofeta l y una pérd ida hemática sanguínea
que. cuando se acumula . puede ser observada con ul-
traso nidos.
la sangre ooeoe alojarse entre la placenta y el mio-
memo, apreciándose ultTasonográficamente un hemato-
ma retroplacentario (Ag. 18). despegar las membranas
ovulares, lo que constituye un hematoma retromerrerano-
so o sotconónco. que puede, en ocasiones, situarse ale-
jeoo de la placenta (Ag, 19), o fluir totalmente al exterior.
312 UlTRASONOGRAF\A OBST ÉTRICA . GUiA PRÁCTICA

Flg. 18. Hematoma retroplacentario en el espe-

sor de la placenta que está situada en la cara
anterior.

Flg. 19. Pequeño hematoma subcoriónico que

despega las membranas.
VALQRACION ECOGRAFICA DE LA PlACENTA 313

Cuando esto sucede. la ecografía apor ta datos indirec-

tos. pues en los tres supuestos posibles la placenta
suele presentar anomalías por infi ltración sanguínea.
La formación de hematoma retropiecenteno. aun-
que de indicencia menor tiene peor pronóstico cerínatst.
ya que la hemorragia es de "alta presión" debido a la ro-
tura de arterias espirales subplecenterías y se correlacio-
na con estados hipertensivos matemos y alteraciones
vasculares. Por el contrario. los hematomas subcorióni·
cos se deben a rotura de vasos marginales venosos de
la placenta y su sangrado es de "baja presión".
La ecografía resulta de gran ayuda cuando la dni-
ca es lnescecínca.lo que sucede en el 35% de los casos.
Los signos ecográñcos de la EP dependen del
tipo , cantidad y localización de la hemorragia , y pue-
den sistematizarse en:
1. Zonas aoecorcas ret rooracentartas .
2. Zonas anecorcas lntraoracent artas.
3. Alteración del grosor de la placent a.
4. Anomalía s del borde placent ario.
5. Configuración general de la placenta.
Las áreas enecolcas retroplacent arias sólo
aparecen en el 23% de los casos de AP, pero cuando
se observan son un signo con pocos falsos positivos .
Se correspo nden con hematomas situados entre la
placenta y el mlome trto. siendo la escasez de ecos un
signo de hemorragia reciente o activa. Si se produce
un accidente suoagudo el hemat oma se organiza y
pasados unos días aparece más ecorremogente. pu-
dien do ser confundido con un mioma submucoso o
con un tumor placenta rio.
El diagnóstico diferencial de los hematomas re-
troplacentarios se plantea con el complejo venoso sub-
placentario, que puede ser muy llamativo cuando exis-
ten dilataciones de las venas de la decidua basal.
Aparece como una zona tncoecoica retroplacentarla
con finos tabiques en panal de abejas, siendo más evi-
dente en las placentas tundeas y de inserción poste-
31 4 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

nor. ya Que estas localizaciones ofrecen un óptimo

plano focal para el transductor; el empleo de Doppler
o l /M puede ser de utilidad en estos casos.
En ocasiones la sangre no se acumula reuope
ceraenerente. sino Que despega las membranas (MJ1a-
res, f()(mando una colección hipoecoica entre el míome-
trio y el amnios; son los llamados hematomas sotccnó-
neos o retromembranosos. que pueden situarse alejados
de la placenta. Cuando se produce un hematoma retro.
membranoso en placentas de inserción baja puede símu.
lar una placenta previa o vasa previa: también puede con-
fundirse con colecciones de líquido amniótico o bridas
amnióticas; para obviar este problema resulta lit il el
observar en tiempo real los movimientos del feto. en los
casos de auténticos hematomas éste evitará esta zona.
las áreas anecoicas intreotacen taoas se coser -
van frecuentemen te en gestaciones normales y son la
representación de la degeneración de alguna veüost-
dad conai: estas áreas . situadas generalmente cerca-
nas a placa cortar. constituyen los llamados "botes "
l Ag. 20 ) o lagunas vasculares y no tienen repercusión

Rg. 20 . Hole placentario marcado con flechas.

VALORACiÓN ECOGR ÁFICA OE LA PLACENTA 315

curuca. Por el contrario, si estas zonas enecotcas se

encuentran por debajo del 75% del espesor placenta-
rio son altamente sospechosas de AP, encontrándose
en el 33% de los casos.
El grosor placentario normal puede verse artera.
do en los despre ndimientos prematuros de placenta
por infiltración sanguínea del parénqu ima. en ausencia
de isoinmunizac ión, diabetes o placentitis luética: un
grosor placentario superior a 5 cm se asocia frecuen-
temente con AP.
Entre las anomalías del borde placentario que
podemos encontrar en la AP cabe destacar el margen
hiperconvexo y/o irregu lar y la sepa ración del borde
placentario, que en placentas de inserción baja puede
inducir a un falso diagnóstico de placenta oclusi va.
La asociación de varios signos ecográf icos no
específ icos dan a la configu ración general de la pla-
centa un alto valor de sospecha de AP. sob re todo si
ésta hace prot usión dentro de la cavidad uterina.
Pese a los signos ecográñcos de la AP. la finali-
zación del embarazo se realizará en base a la clínica,
el RCTG y el perfil btonsico. reservándose los uüre -
sonidos como un método de diagnóstico de io canze.
crón. extensión y evolución de la hemorragia y en
especial para el diagnóstico diferencial entre la AP y
la PP. Por otra par te, la ausencia de hallazgos ultra-
sonográñcos indicativos de APno excluye la presencia
de ésta.

4.3. Alteraci ones en la biometr ía placent aria

Las anomanas en la bicmetrla placentaria. bien
sean por defecto o por exceso. consti tuyen un marca-
dor ecograñco de difere ntes procesos.
En gestaciones de más de 30 semanas el espe-
sor placenta rio menor de 3 cm suele asoc iarse con HTA
crónica, CIR, muerte fetal y alteracio nes cromosóm icas
(Tabla 1 ). No obstante. este hallazgo puede ser normal
en el caso de hidramnios , que podría comp rimi r en
exceso la placenta. o en el caso de placentas difusas.
316 UlTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Tabla 1. Patologlas que c ursa n con disminu c ión

del espesor placentario
PoIihídrarnoios
HTA crOnica
el"
Muerte fetal
Anomalias cromos6micas

Por otra parte, ante una placenta con un espe-

sor superior a 5 cm debe desca rta rse isoinm uniza-
ción Rh, toxerma . AP. diabetes. etc. (Tabla 2).

Tabla 2 . Pat ologi as que cursa n co n aum ent o

del espesor placent ario
Hkírops
Di¡¡lJetes me/Mus
rscmrnuonecen Rh
roxemta
Abru$Jtio lJIacentae
Infección int rau terina crónica
S{ndrome de transfus{ÓIJ entre gemelos
Hemor ragia fetomaterna
Malformacione s fetal es
Neoplasias corwénitas
Anofflaflas cromosómIC8s
Lúes
Tt.mOf'eS placentarios

4.4. Tumores ptacent arlos

los tumores placentarios no trofoblásticos más
frecuentes son los coooaogíomas. que. en estudios
anatomopatológicos seriados, aparecen hasta en el
1% de las gestaciones. se caracterizan por una prolife-
ración de vasos y tejido fibroso; el predominio de uno y
otro componente determina las características ecogré-
VALORACiÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA 31 7

ficas del tumor. Así pueden aparecer desde formas

muy ecorretnngen tes en los casos de tu mores só lidos,
hast a formas muy sono lucentes cuando el compo nen-
te vascular es mayor, con grandes lagunas vascu lares,
que, en ocasiones, son asie nto de t rombosis. Sin em-
bargo, la forma de prese ntació n más habitual es la
ecogenictdad mixta, debida a la alte rnanc ia de sus dos
componentes principales.
En general, apa recen co mo les ione s foca les,
menores de 5 cm, en la cara fetal de la place nta , pró-
ximas a la inse rción del cordón umbilical, aunque se
han desc rito casos de lesio nes difusas que producen
un aumen to del espesor y volum en placentari os , difi-
cultando el diagnós tico ecogréñco. Por ta nto, ante el
hallazgo de una oracentomegana y una vez descart a-
das las pato logías a las que se hizo referencia previa-
mente , debe pensarse en la posibili dad de una codo-
angíometosts .
Los coriangiomas suele n ser astntománcos.
sa lvo en aquellos casos que, por alcanzar gran terna-
no. repercuten negativament e so bre la gestación,
dan do lugar a com plicaci ones matem otetares. como
híoroos. CIR, toxernra aguda, hem orragia del tercer t ri-
mestre, t uoramnros. necrosis placentari a, anoxla fe-
tal, tro mb ocito penia, aumen to de part os preté rrnínos.
distocias y mal formac iones fetales concomitantes.
Resulta de ut ilidad en el diagnósti co diferencial
la deter minac ión de eite-tetoorotelna en suero mater-
no, que se encu ent ra aumen ta da , y la aplicac ión del
Doppler para evidenciar el flujo int rat umo ral.

LECTURAS RECOME NDADAS

1. 1. E. Tim or-Tritsch y S. Rottem. Trans vaginal

sonograp /Jy. Ed . Elsevter Science Publis hing Ca. Inc.,
New York , 1991.
2 . J. M. Bajo y J. L. Olaizcla Ecografia obs tétri·
ca, apo rtación de la sonda vagin al . Ed . Masson, S.A.,
Barce lona, 1994 .
 'J ' I -1

VALOI\ACIÓN ECOGI\ÁFICA DEL

LIQUIDO AMNIOnCO
. :l, E. Pa:ttOn. M. T.
J. Y. Trot.n O~. M. GOnllU \ A. ~ma

El lIOIumen amniótico ha sido y continúa siendo

lSl paráme tro considerado por el obstetra para estable-
cer enteros de normalidad o anormalidad en la evalua-
ción de ciertas situac iones gesteconees. Sin embargo,
existen dos hechos que difICUltan el establec imiento de
dicho perénetro . Por un lado. las ITIÚltiples l eonas so-
bre los mecanismos de producción y abso rción. y. por
otro, el establecer de forma objetiva los criterios de nor-
malidad para una determinada ed ad gesteconer.
Por todo ello debemo s cons iderar el método
ecogr áñco como un procedimiento de fácil y rutina ria
aplicación, a pesar de sus lim it aciones, para es table-
cer la es ti m ación del volumen amni óti co y su correla-
ción con el s tatus gestacronar.
Podemos admitir Que tos valores medio s de
VLA (volumen de líquido amni ótico) a partir de la se-
ma na 16 1 son:
¡¡.i" i;
re 208 % 19
re JOO' 80
ec JOO' ..
22 310 i: 90
24 380% 108
ae 516 % 186
2B 900 % 192
JO 912 % 206

,..
32 940 % 234
1.000 % 360
36 900' :lO6
38 860' 200
40 856 t 198
_ 42 _ 590t 190 _
320 ULTRASONQGRAF1A OBSTtTRICA. GUiA PRÁCTICA

CRITERIOS DE VALORACiÓN ECOGRAACA

Desde el punto de vista ecogranco. el volumen
de rq uoo amniótico (VlA) puede evaluarse de dos foro
mas distintas :

AJ Métodos semJcuantitatlvos
Pref erimos este térm ino al de cuant itativo, que
sería medi r el volumen al salir LA.
Varios autores han propue sto diversos méto-
dos ecogr áñcos para calcular semcuanttt anvarnente
el volumen de LA:
1. Goharl ut iliza una t écnica que persigue la
obtenc ión del volumen amn iót ico total median te la su-
macón de filetes secto riales tr ansversos en sentido
pubis fundus, sepa radas un centímetro. Es un proce-
dimiento complejo, de dificil reproduetibilidad clínica .
a la que hay que restar el volumen fetal y placen tario .
2. Chambertain se fundamenta en la medida del
diánetro transverso o vertical de la ~ laguna armió-
tea obser vada. Técnicamente es de fácil aplicación, re-
producible cnncerente y mues tra una gran sensibilidad
como signo de alarma ante alteraciones fetales eviden-
tes . Para realizar esta técnica es recomendable poner a
la paciente en decúbito con moderado Trendelenburg.
Los valores propuest os por Chamberlain que-

--
dan expresados como s iguen:

3 ·7 cm 2 ·4cm

1 ·2cm

,.".,".., 6 ·8an 4 ·6an

VALORACiÓN ECOG.DEL LÍQUIDO AMNIOTlCO 3 21

En 1984. Troyano y Parache ya hablen estable-

cido los cntenos serr nccenutetwos del volumen amnió-
tico. observándose un cierto paralelismo con los
datos de c namoertem. si bien no consideran el ou-
goamnios moderado.
3. Phelan publica la técnica de los cuatro cua-
drantes, de forma que divide el útero en cuatro cua-
drantes, midiendo luego verticalmente la bolsa mayor
de LA en cada uno de ellos . Posteriorment e obtienen
un índice amniótico como resultado de la suma de los
cuatro diámeuo s mayores. se cons ideró un rango nor-
mal entre 5 y 22. es decir. oligoamnios si es menor de
5 e hidramnio s si es mayor de 22 (A g. 1).
Esta es la técnica que nosotros proponemos
como más recomendable.

Flg . 1 . Medida de un cuadrante seg ún la técnica

de Phelan para la valoración del índice del LA.

B. Metodo slIbjetillo
Esta técnica se basa en la estimación del obser-
vador según su experiencia eccgréñca. Sabemos que
322 ULTRASONOGRAFiA DSSTf.TRICA. GUíAPRÁCTICA

el feto antes de la 22 1 semana ocupará menos espa-

cio Queel líquido amniótico , alcanzando el primero una
proporción más elevada según avanza la gestación,
hasta el punto Que normalmente, en el tercer tnmes-
tre. el abdomen feta l Ilegal a estar en contacto con las
paredes anterior y poster ior del útero.
Estamos de acuerdo en aceptar Que no existen
diferencias significati vas entre el método eemícuann-
tativo y subjetivo, autores como Gotdsteln y Filly corro--
boran este hecho. Sin embargo, la combinación de
estos dos métodos establece una alta predictibilidad
diagnóstica, sobre todo cuando se valoran lagunas
amnióticas inferiores a tres o superiores a siete centl-
metros. En estos casos se recomienda la valoración
intensiva fetal. Un método empleado en nuestra uni-
dad, de aplicación clínica inmediata, fundamentalmen-
te en la evaluación del htorammos. es la de detectar
lagunas amnióticas en las Quese ubique holgadamen-
te la sección feta l Que estemos observando en ese
corte ecográñco.
De esta manera consideramos como:
- Hidramnios moderado: una sección fetal.
- Hidramnios severo: más de una sección fetal
o no se visualiza el feto.
A pesar de la importa ncia en la cuantificación
del líquido amniót ico. todavía no existe una técnica
definitiva. práctica y precisa, mientras tant o el método
ecograücc se const ituye incuestionablemente como el
más eficaz.

HIDRAMNIOS

Dentro de la patología amniótica el primer signo

llamativo, desde el punto de vista ecogréñco . es el hi-
dramnios o polihidramnios . Se considera como tal al
aumento patológico del volumen amniótico para una
determinada edad gestactonet. La mayoría de los evto-
VALORACiÓN ECOG. DEL liq UIDO AMNIQnco 323

res están de acuerdo en considerar como pohhidramnios

el volumen de líquida amniótico superior a 2.000 ce.
límite propuesto por Queenan despu és de sus estu-
dios emplea ndo técnicas de dilución en embarazos
normales .
La prevalencia del tuoramnros se sit úa entre el
0 ,4·3 ,5%, siendo en nuestro medio de 0.9%.
En nuestra experiencia la detecci ón ecográñca
de hidramnios con un índice amniótico igualo superior
a 24 cm implicó el 92% de toc as las anomalías fetales
y cen tro de éstas el 100% de la tnsomtas y el 100% de
la mortalidad letal. Un hecho es cierto: cuando el hi-
dramnios es severo. en más del 70% hay un aumento
significativo de patología fetal y/o gest acícoet (A g. 2).

Flg. 2. Hidramnios . Lago de LA en el que se ve

la inserción del cordón.

EtlologllJ
Queenan y Gadow reali zaron un estudio con 296
casos de r uoremmcs. est ableciendo los facto res etío-
lógicos según el esquema siguient e:
324 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTR ICA. GUlA PRÁCTICA

- Idiopático (34%).
- Diabetes (24,6%).
- Anomalías congénitas (20"A,).
- Eritrob lastosis (11,5%).
- Gestaci6 n múlt iple (8.4%).
- Polihidramnios agudo {1,5%) .
Esta propo rción ha variado hoy en dta gracias a
la adecuada profilax is en la enfermedad hemolít ica
perinatal, reduciéndose drásticamente la erñroblasto-
srs. y al mejo r cont rol metab61ico en la diabetes ges-
tacfonal. De esta forma , en el momen to actua l, el
principa l factor etio lógico del polihidramnios son las
anomalías congénitas.
De fo rma general podemos dividir las causas
de polihidramnios en tres grandes grupos:

PoUhldramnl os asoc iado a alter aciones mat ernas

Aproximadamente el 20% de los casos de hl-
dramnios se asoci a a alte raciones mate rnas , siendo
la más frecuente la d iabetes metlitus. En estos ca-
sos, el polihidra mnios se atribuye a diversas causas,
co mo un aumento de la osmoreodeo del LA debido a
una elevac ión de la glucosa . una disminuc ión de la
deglución fet al y poliuria fetal por la hipergl ucemia .
Dentro de las condic iones maternas asoc iadas
con polihidram nios se incluyen la enferme dad hernon-
ttca perlnatat. la enfermedad hiper tenslv a del embara-
zo y la anemia.
Pollhidram nios asocia do a malformaciones fet ales
- Malformacio nes del 5NC. corno la enenceta-
lia, el encé faloce le o la es pina bífida, probablemente
por depresión de la deglución fetal.
- Malformaciones gastrointestinaies , entre las
que destacan la atres ia de esófago, duodeno , yeyuno
e üeon. Otras malfo rmacio nes que causan obstrucción
parcia l. como el v61vuio intestinal. íleo mecontar. oetec-
tos de la pared abdominal o la peritonitis meconial.
VALORACION ECOG. OEL LiQUIOOAMNiÓTICO 325

pueden dar lugar a polihidramnios. presumib lemente

porque el líquido deglutida excede a la capacidad de
absorción del estómago e intestino proximal a la obs-
trucción.
Un hecho cierto es que la dificul tad degluto rta
fetal es un factor desencadenante del hidram nios.
pero desde los trabajos de Healy sabemos que estos
cuadros son trenencoos (5-4 días) . Entre otros . por
la existencia de mecanismos alternativos de reabsor-
ción. mediados por la concentración de recepto res
de rxorectma en el amnios, facilitadores del inter-
cambio trans emnróuco-cortar. Un déficit de éstos te-
vorecera el mantenim iento de un volumen amniót ico
aumenta do.
- El btoroos fetal se asocia en un 50% de los
casos con polihidramn ios. El mecanismo de produc-
ción difiere seg én la etiología del t ncrops.
- Las malformaciones esqueléticas con fre-
cuencia se asocian con polihidramn ios. permanecien-
do descooococ el mecanismo de producción .
- varias malformaciones renales, en general uni-
laterales, como son la obstrucción ureteropélvica o la
displasia multrcutstlca. se asocian con coutuore wuos.
- Otros factores etiol ógicos de causa fetal son
la diabetes insípida fetal, la hiperfu sión mtergemerar,
hipenatriuria tubular y las uropatlas dilatadas.
Idiopátlco
En aproximadamente el 60% de los casos no
se encuentran alteraciones fetales ni maternas Que
justi fiquen el t uorernnios. por lo que se piensa Que el
exceso de líquido se debe a una alteración todavía
inexplicable en el intercambio de agua entre la unidad
tetoorecentana y el LA.
Hidramnios agudo
Merece una consideración aparte. ya que. salvo
excepcooes. se asocia a gestación gemelar y macro-
sorae. Representa una variante del hidramnios con
326 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

significación clínica distinta. ofreciendo los siguientes

aspectos generales:
- Incidencia 1,7-3,2% de todos los hidramnios.
- Aumento del volumen amniótico en corto esoe-
cio de tiempo.
- Inicio a parti r de la 23 1.241 semanas.

Entre las complicaciones. la más significativa es

el parto pretérmino o bien la presentación del parto
entre 3 y 4 semanas tras su instauración. Este hecho
ocurre en el 2% de los gemelos nornozfgotos . siendo
la mortalidad en estos casos prácticamente del 100%
(Flg.3).

Flg. 3. Hidramnios. Laguna de LA en la que se ob-

ser van partes fetale s j unto a l cordón umbilical.

Actltlld ante 01 hidramflios

Descartados todos los posibles enunciados y
fundamentalmente las alteraciones malformativas o
crornosomopattes tetares. el hidramnios agudo es el
proceso que lleva implícito una mayor incidencia de
VALORACiÓN ECOG . DEL LiqU IDO AMNiÓTICO 327

efectos negativos sobre la integridad gesteconat

(parto peetermmo 'J mortalidad perinatal). Por tanto,
todo hecho que consiga la disminuci6n del volumen
amni6tico va a mejorar la sttueccn r errocmémíca
fetal y favorecer la tccoüsrs en caso de amenaza de
parto pretérmino. Esta drsrnínucén emmouce se
puede conseguir mediante:
1. Amnlocent esls evacuadora, cuyas ccmcüce-
cronee más significativas son: eorcpuo. amnlorrexts y
raramente coriomanionitis, si se observa la misma
metodología que para la amniocentesi s diagnóstica.
Para disminuir la tasa de abrupño no debe extraerse
más de 2.000 mi y a razón de 200 mI/h .
El problema de esta técnica es que al persistir
la causa que desencadenó el ooünlorernmos. no es
una solución definitiva.
2. También se puede intentar aplicar un tr ata-
miento tocoliti co con cortlcoldes 'Jesperar 48 ó 71 h
para ver la madurez fetal.
3. Tratamiento con Indomet aclna: Propuesto
por Linoenbaum 'J Zuckerman, para el tratamiento en
el hidramnios agudo 'J el de gestaciones gemelares.
Esta pauta ha permitido comprobar una disminución
marcada del VLAa las 48 h de iniciado el tratamiento.
La respuesta fetal a la tndometecma es secundaria a
la inhibición de las prostegtandlnas. que desencade-
narran una disminución del flujo sanguíneo renal por
disminución de la vasopresina, y por consiguiente una
disminuci6n del gasto urinario fetal.
El protocolo propuesto por Lindenbaum 'J Zuc-
kerman se basa en una dosis de choque de 50 mg
vía oral y una dosis de mantenimiento de 25 mg cada
6 h. El 92% consiguen una disminución del volumen
amniót ico entre 4 'J 56 días 'J en el 87 % se consigue
una dismi nución evidente del volumen amniótico a
los 7 oras de iniciado el tratamiento. Por regla gene-
ral la suspensi6n terapéutica mantie ne un volumen
amniótico normal por encima de las 48 h oostre ta-
miento.
328 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUlA PRÁCTiCA

l as compl icaciones derivadas de esta técnica

se deben a la acción específica antlprostegrandínlca:
de ella destacamos la anuria fetal {Q,9%) y el cierre
de ductus (50%). generalmente reversible tras la sus-
pensión terapéutica.

OllGOAMNIOS

El segundo signo llamativo, algo más sutil des-

de el punto de vista ecogréñco. es el ongoamníos. de-
finido como un volumen amniótico por debajo de la
media en 2 DS para cualquier edad gestaclo nal o, en
valores absolutos . un volumen inferior a 1 50 ce en el
segundo-tercer trimestres (Fig. 4 ).
Se asocia a una alta morbimortalidad fetal y
aparece con una incidencia entre el 0 ,5-4% de todas
las gestaciones.

Flg. 4 . Oligoamn ios. A la izquierda de la figura.

pequeña laguna de LA con la inserci6n del cor-
d6n; a la derecha, onda de ve/ocimetría Dar>
pler de la ar teria umb ilical.
VAlORAC iÓN ECOG. DEL lÍQ!:!lDO AMNiÓTICO 329

Cuando ecográncamente se detecta un oügoam.

nios hay que pensar que el problema puede estar aso-
ciado a oliguria feta l, CIR. oost meourez o disfunción
placenta ria.
Cuando el oligoamnios debuta precozmente , aligo-
amnios precoz. el desarrollo fetal es deficitario y se sue-
le asociar además a hipoplasia pulmonar. síndrome res-
trictivo fetal y sindrome de bridas amnióticas entre otros.
se puede afirmar que cuando se detecta una
única laguna amnióti ca con un diámetr o igualo inferior
a 1 cm. la incidencia de CIR gira alrededor del 40%.

0llgo.1nmi05 Sf'lt6rO
Como tal se entiende la disminución generalizada
del volumen amniótico o la existencia de una sola lagu-
na con un diámetro inferior a 1 cm. Se presenta en un
0 .7% de todos los embarazos de alto riesgo y se asocia
a un 15% de anomalías congénitas . a un 25-40% de CIR
ya una t asa de mortal idad del 13 3 por 1.000 l Ag . 5).

Flg. 5. Dligoamnios. Pequeña laguna de LA a te

iZQuierda de la figura; DVf de la arreria umbil i-
cal en la que se aprecia flujo reverso.
330 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

La relación entre el VLA y el desarrollo ponderal

fetal permite establecer una tasa de CIRta l como sigue:
1. Volumen normal :
CIR: 1,97-4.65 por mil.
2 . Volumen marginal (4-2 cm):
CIR: 37,4-56.60 por mil.
3. Oligoamnios severo «1 cm):
CIR: 109.9-137.5 por mil.
Además. la incidenc ia de cromosomooettas o
anomalías congénitas en el grupo 2 y 3 ronda el 14%.
El oügoamruos. independientemente de su et io-
logía. desencadena un mecanismo rest ricti vo ilimitado
sobreañad ido. como queda reflejado en el siguiente
esquema:

Insuficiencia placentaria

Hipoxemia
»<. Déficit nutricional

J
elR
• <Flujo renal
• oügoamnlos
• ",IR cerebral
• >IR cardíaco

Causas del oligoamtlios

Entre los problemas feta les desencadenantes
de ougoamnros destacan:

- Alteraciones génito urlnarlas : Las malforma-

ciones feta les Que con mayor frecuencia se asoc ian
con oligoamnios son las del tracto urinario. de ta l
forma Que. ante un diagnóstico ecogréñco de oügoam-
VALORACiÓN ECOG. DEL LIQUIDO AMNIOTlCO 331

raes. es obligadO un cuidadoso estudio del rrusrno.

Entre éstos destacamos agenesia renal (4/10 .000 ).
displasia mutncuístce bilateral (1 9%). válvu la uretral
posterior (25% de todas las uropatias).

- La hl permadurez se asocia a una alta mci-

cenera de ongoemmos. El volumen amn iótico entre la
40' y 4 3' semanas se cifra en, aoroxirnecamente.
800 mi en la 40' semana, 350 m i en la 42' y 150 mi
en la 4 3 1,
Cuando se detecta un ougoemnros asocia do a
hiper ma durez. la tasa de sufrimie nto fet al rond a el
77%: por tan to . el volumen am niótico se establece co-
mo un buen oreñctcr de even tos fetales intraos rto.
El feto postmaduro puede considerarse como
un CIR con debut t ercie . donde se pone de man ifiesto
un compromiso de la func ión placentaria iniciando.
como todo CIR. un ougcenmos .
A cri terio de Hashimo to. cuando el prococto de
tre s d iámetros de la m áxima laguna amn iót ica visib le
en un a gestación postmeocra es igua l o superior a
60, se conside ra un índice normal.

- Otro aspecto etio lógico es la amnlorrexls pre-

matu ra. con una incidencia aproxim ada al 1Q'll). En este
caso el aumento de la mortalidad, la incidencia de distrés
intraparto e infección perinatal es un hecho evidente.
La existencia de una única laguna amn iótica con
un diámetro inferior a 1 cm con am nior rexis asociada.
por debaj o de la 34 1 sem ana , lleva ímonnce una inct-
oercia de CIR del 90% y una mortalidad de l 99%: se
plantea. lógicamente. la term inación del parto en es tas
circunstanci as obstétricas: en cambio. ante lagunas su-
perores a 2 cm puede adaptarseuna actitud expectan-
te si no sobrevienen otr as incidencias (Chamber1aln).

- El ougoemmos asociado a hlperten sKm art e--

rial materna es un m arcador de ala rma que ensom-
brece el pronósti co fetal.
332_ ULTH.... S()~mG RA FIA OBSTETRICA.. GUiA PRÁCTICA

Tratamiento del oligoamnio5

En lo Que respecta a la actitud trente al ongo-
amnios. tras descartarse la patología congénita.
queda claro que debe ir dirigida a evitar en lo posible
la instauración de un CIR y al seguimiento intensivo de
estos fetos .
Debe apuntarse con reservas la posibilidad de
amnicin fusión, como alternativa terapéutica encami·
nada a revertir el estado nemocm ámtco le tal entre la
26 a y 300 semanas de gestación. teniendo en cuenta
los condicionantes a favor y en contra de la técnica.
(Troyano y cols.).

LIQUIDO AMNIOTICO
y MADUREZ PULMONAR

Un último apar tado en la valoración ecogr ánca

del LA se refiere a la presencia de part ícul as lib res flo-
t ant es (PLF). que la mayoría de las veces correspon-
de a vérmlx caseoso (Ag. 5).
Varios autores han intentado uti lizarlo como
marcador de madurez pulmonar fetal (Muller ). Asi
como la utilización aislada de las Pl F como predictc r
de madurez pulmonar present a una tasa de aciert o
del 35%. la asociación de las PLF a un valor del diá -
metro bipa rieta l igual o superior a 92 mm permit e
predecir la madurez le tal en el 100% de los casos y
cuando se ha empleado aisladamente el DBP en
ausencia de PLF la tas a de predicción se sitú a arre-
oeoor del 54%. Por lo tanto . la detección de Pl F en
líquido amniótico no puede utilizarse como un pte-
cictor fiable de madurez pulmonar. ya que. por otro
lado, en un 3-4 % se detectan incluso en la semana
15 ' de gestación .
Perulekar y ccrs. han señalado que en un 6%.
aproximadamente. las PlF en líquido amniótico cortes -
ponden a meconio. por lo que en estos casos podría
estar indicada una amniocentesis diagnóstica.
VAlORACION [COG. DEl LIQ UIDO AMNlOTlCO 333

LECTURAS RECOMENDADAS

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 ·J::::;
VALORACIÓI'l ECOGRÁFICA DEL
CORDON UMBILICAL
E. M. Barron , P. Mi:lftlllez y J. Monta/va

JNTRODUCCION
Tanto el sufrimiento fetal como las alteracio nes
fetales asociadas a anomalías del cordón umbi lical re-
presentan en conjunto una patología obstétrica fre-
cuente, de ahí la importancia del conocimiento del des-
arrollo funicular, de su apariencia ecogr áñca normal y
de sus posibles anormalidades.
Empezamos a visualizar el cordón umbi lical a las
siete semanas de amenorrea, algo después de verseel
polo fetal. La sonda transvaginal visualiza las estructu.
ras embrionarias una sema na ante s que la transabdo-
minal; sin embargo. dado el crecimiento fetal , a partir
del segundotrimestre es más útil la sonda transabdomi-
nal para la evaluación de la tota lidad del cordón, aunque
las alteracionesde éste que quedan dentro del rangode
exploración de la sonda vaginal se estudian mejor con
ésta: presentacionesde cordón, vasos previos.etc.
El Doppler colores muy útil en la evaluación de las
alteraciones funiculares, fundamentalmente en aquellas
de más diñcettad dié€flÓstica, ya que permtte la identifica.
ción de los vasos umbilicales, y/o de las alteraciones de
éstos, eoem ás de diferenciarlos de estructuras adyacen-
tes cuya similitud haceque la sola utilización de la eccgra-
tia de ueroo real sea insuficiente. Recientemente se ha
descritola existenciade flOtch en la onda de flujo de la ar-
teria umbilical, estuoeoa con Doppler pulsado, debido a
alateraciones hemodinámicas fetoplacentarias, las cuales
están provocadas por estrechamientos de los vasos umb~
licales en casos de anereccoesde la situación del cordón.
Durante el segundo y el tercer trimestres de la
gestación la imagen del cordón umbilical es una eso¡
336 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GU iA PRÁCTICA

ral trenzada con dos vasos más est rechos y uno más
ancho y de flujo contrario, como se objetiva en el estu-
dio con Doppler color, correspondiendo los estrechos
a las dos arterias umbilicales, y el más ancho a la
vena umbilical (A g. 1) .

Ag. 1 . Cordón umbilical en el que se visualiza el

típico trenzado en espiral, de las dos ar terias y
de la vena.

En el corte transversal vemos la imagen de los

tres vasos umbilicales "en másca ra" rodeados de la
gelatina de w harton. cuyos limites se visualizan bien
en la mayorta de los casos.
En el seguimiento de! recorrido del cordón, el
cual está flotando en un medio econegauvo. el liquido
amniótico, donde forma bucles, se debe hacer hinca-
pié en el estudio de su inserción placentar ia y en el de
su entrada al abdomen fetal para descartar posibles
alteraciones.
La porción extraabdominal del cordón, que flota
en el liquido amniótico, se continua con su parte intre-
VA.laRAClaN ECaG. DEL caRDON UMBILICAL 337

abdominal a través del ombligo fetal . En la entrada al

abdomen fetal los vasos umbilicales pierden su enro-
usrmento. y visualizamos las arter ias umbil icales
como tres líneas refringentes . casi rectas . que en un
corte oblicuo hacia la parte caudal del feto se dirigen
a ambos lados de la vejiga letal en su camino hacia
las arterias ilíacas internas (Ag. 2) .

Flg. 2, Las arterias umbilicales se dirigen hacia

ambos lados de la vejiga fetal. para alcanzar las
ilíacas int ernas.

A su entrada en el abdomen letal. la vena umnl-

lical se visualiza como una solución de continuidad
econeganva en la pared aoocminat más refringente.
que disminuye su calibre y tras un corto trayecto sin
ramificaciones se cont inua con la vena porta y con el
conducto venoso, el cual aparece como un vaso de
paredes muy refringentes y de mucho menor calibre
lAg . 3).
ª38 ULTRASONOGRAfíA OBSTÉTRICA. GUlA PRACTICA

Flg, 3. Corte transverso del abdomen fetal, ve-

na umbilical. El conducto venoso tiene un cali·
ore menor a la vena umbilical y sus paredes
con ecorrefringentes.

DIAGNÓSTICO ECOGRA,FlCO DE LAS ALTERACIONES

DEL CORDóN UMBILICAL

Las diferentes clases de alteraciones del coro

dón umbilical se exponen en la Tabla 1.

Tabla 1. Tipos de alte raciones del c ordón umbilical

Alteraciones de la situación.
Alteraciones de la estructura .
Alteraciones del número de vasos.
Quistes y tumores. Trombosis, hematomas y hemorragias.

Alteraciones de la situación

Representan la patología funicu lar más trecuen.

te, y son las reseñas en la Tabla 2.
VAlORACION ECOG. DEL CORDÓN UMBILICAL 339

Tabla 2. Alteraciones de la sit uación del cordón umbilical

Vueltasde cordón :
alrededordel cuello,
alrededor del cuerpo ,
alrededorde los miembros.
Nudos falsos y verdaderos.
Prolapsos.

Vuelt as de cord ón
Vueltas de co rdón al rededor del cue llo fet al .
El cordón umbilical form a un bucle más o menos
apret ado rodeando el cuello fetal, por lo que se acep-
ta que puede producir un otstrés feta l. l a incidencia
desc rita de una vuelta de cordón varia desde el 6 ,7
al 33%.
Para el dIagnOstico ecogréñco en t iempo real
de vueltas de cordón se buscan los vasos umbilicales
recorriendo circularmente la porción ante rior del cue-
llo feta l, díegrosucénoose la existenc ia de la vuelta
alrededo r de l cuello cuando el angula del arco recorr i-
do es al menos de 145 °, Aunque es te arco no se vea
en toda su exte ns ión, si los vaso s umb ilicales se vi,
suañzan. además, a los dos lados del cuello feta l en
los cortes longit udinales se considera t ambién que
exist e vuelta de cordón.
Cuando lograr es ta imagen est á d ificultado por
la posición del dorso y/o la act itud de la cabeza feta l,
de t al manera que una porción de l arco no se visuali-
za ciererrente o no se ven los vasos a uno de los dos
lados del cuello, el d iagnOstico emitido con la ecogra-
fía de tiempo real únicamente puede ser de probable
existencia de vuelta de cordón: sin embargo, el Dcp-
pler color aumenta mucho la sensibilidad en el diag.
nóstico de este tipo de patología, ya que permite un
mejor rastreo de los vasos umbilicales l A g. 4 ). En el
caso de estu dio con Doppler color se ha descrito una
340 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Ffg. 4 . Vuelta de cordón alrededor del cuello

fetal.

sensibilidad para el diagnóstico de vuelta de cordón

alrededor del cuello feta l de 97 %, un valor predictivo
positivo de 89 %, un valor creorctlvo negat ivo de 96 % y
con 93% de efici encia . Algunos autores ut ilizan el Dop-
pler pulsado en los casos en que no llegan a fo rmar un
diagnóstico claro con el Doppler color.
Vuelt as alrededor del cuerpo y vueltas alrededor
de los miemb ros fetales . La incidencia de bandoleras es
0,1-1,6%, de vueltas al brazo 0 ,7%, y a la pierna 0,4%.
En el caso de las bandoleras se visualizan los vasos
umbilicales a un lado del cuello fetal y desde el hombro
hasta el costado opuesto del feto, recorriendo la super-
ficie anterior del abdomen fetal. Las vueltas de cordón
alrededor de un miembro fet al se visualizan rodeando a
uno de los miembros fet ales como si se t ratara de una
pulsera. Sin embargo. en nuestra experiencia es dificil
dar un diagnóstico que luego se corrobore en el parto, ya
que en el caso de las bandoleras no podemos visualizar
la parte del cordón que recorre la cara posterior del trono
VALORACIÓN gOG DEl ~RDON UMBILICAL

ro fetal. '1 en el caso de las circulares alrededor de un

miembro. ést as se deshacen con el movimiento del feto,
por lo que habitualmente no se confirman.

Nudos de cordón
Nudosfalsos. Son simples dilataciones de los vasos
umbilicales, generalmente de la vena, sin ninguna impor-
tancia clínica, que al adoptar una forma tortuosa mlJ'f loca.
Izeoa se asemejan a los nudos verdaderos de cordón.
Callen ha estudiado ultrasonográficamente un caso de
nudo falso como un acumuro de gelatina de Wharton
con vasos en su interior, adyacent e al cordón normal.
Nudos verdaderos. Su incidencia varía ent re
0,04% al 2,1%. Estud ios recientes sugieren que se aso-
cian a una incidencia aumentada de aoomenas coogér»
taso La probabilidad de que un nudo se apriete es baja.
pero cuando ocurre provoca un sufrimiento letal grave.
Aunque hay varios autores que afirman que los
nudos de cordón son teóricamente visibles en el est u-
dio ecográñco. en nuestra experiencia '1 en la de ot ros
autores no parece posible su dísgrósuco enten atar.

Prolapso de cord ón
El cordón desciende por el canal del parto por
dela nte de la presenta ción fetal , hall ándose en la
vagina y, ocas iona lmente . en la vulva. Su incidenc ia
es de 0 ,25 a 0, 5% de los part os , y la mor tal idad pen-
natal que se le at ribuye es alta: 16.2 a 20%.
El t érm ino presentación de cordón se refi ere a la
existencia de un asa del cordón entr e la part e feta l
presentada '1 el polo inferior de las membranas intsc -
tas o Existe en el 0,6% de los partos y su imagen eco-
gráfica es la de la presencia de los vasos umbilicales
en el segmento uteri no, por debajo de la presentación
fetal ( A g . S). Aunque en los casos de prolapso el estu-
dro ecogrénco es impo rtan te en la corroborac ión de la
existencia de latido cardíaco fetal. de tal manera que
se han deserto casos en los que existía latid o varios
minutos después de no percib irlo en la exploración
342 UlTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUíAPRÁCTICA

Flg. 5. Presentación del cordón. Los vasos umbilicales

están por delante de la cabeza feta l en el istmo uterino.

manual, posiblemente el diagnóstico de presentación

de cordón sea más útil, ya que alerta al obstetra antes
de que se produzca el prolapso.

Alteraciones de la estructura
Como se expone en la Tabla 3, las anomalías
estructurale s del cordón umbilical pueden ser de su
volumen, de su inserción placentaria y/o de su entre-
da al abdomen fetal.
VALORACiÓN [ COG. DEL CORDÓN UMBILICAL 343

Alt eraciones del vol umen del cordón umblllcal

Cordones delgados ( "'ea n cordswJ. La cantidad
de gelatina de Wharton parece jugar un papel impor-
tante contra la compresión funicular. Tanto la circunfe-
rencia como el diAmetro del cordón son susceptibles
de ser medidos ecográñcernente: estén disminuidos en
las gestaciones prolongadas por pérdida de agua y de
gelatina y aumentados en los casos de edema.
Edema de' cordón. El cordón umbilical se consi-
dera eoematlzaoo cuando su secci6n es mayor de 1,3
cm2. Aparece en el &10% de los neonatos y parece
estar correlacionado con los partos oret érmlno y el sín-
drome de la membrana hialina. Se objetiva también en
los casos de edema fetal, a los que acompaña como
parte del mismo proceso, en casos de desprendimien-
to prematuro de placenta, de diabetes materna. de feto
muerto macerado '1 de nacimiento por cesárea.

Alt eraciones de la Inserción en la placenta

Inserc ión marginal o placenta en raquet a. El
cordón se inserta en el margen de la placenta. No
tiene significación clínica. tcográücemente el cordón
entra en la masa placentaria por un borde, pero sus
vasos se ramifican dentro ya del tej ido cortar.
Inserción velamen tosa y vasos previos, Eco-
gráficamente en la inserción verementosa los vasos del
cord6n se ramifican en las membranas corioamnióticas
y recorren una distancia variable hasta penetrar en el
tejido placentario (A g, 6) . Cuando en su recorrido cru-
zen por debajo de la presentación. adyacentes al canal
cervical. se denominan vasos previos.
la incidencia descrita para la inserción vela-
mentosa varía entre el 0 .09 % '1 el 1,2%, y se asocia
a una mayor incidencia de anomalías fetales, la cual
vari a del 5.9 al 8 .5%. los fetos que presentan una
inse rción vetementosa del cordón tie nen un riesgo
aumentado de alteraciones esofágicas . ureteretes .
cardiacas y del tu bo neurar. habiéndose descrito
asociada a atresia esofágica -la más trecuente-.
344 ULTRASONOGRAriA OBSTÉT RICA. GUlA PRACTICA

Flg . 6. Inserción velamentosa del cordón. Los

vasos umbilicales se ramifican antes de entrar
en la masa placentaria.

urocettas obstrucuvas. dislocac ión congénita de la

cadera, forma asimétrica de la cabeza, espina blft-
da, defecto del septo rntervent rtcuter. paladar nenot-
do y trtsomra 21, por lo que el examen ult rasónico
prenatal irá dirigido con preferencia a descartarlas.
También se asocia a placentas bilobuladas, euocen-
tvrta tas o previas.

Alteraciones de la ent rada al abdomen fet al

Onfa/ocel e. También denominado exonreíos. se
presenta en 1 de cada 5.130 a 5.800 partos y se
asocia frecuentemente a tri somías 18 y 21 (35% a
58%, respectivamente). Se asocia también a artera-
ciones cardíacas en el 47% de los casos . a arteracro-
nes genitourinarias en más del 40 %, y a defectos del
tubo neurar en más del 39%. Los defectos intestin a.
VALORACiÓN[COG. Qº--'yOROÓNUMBll1CA_L ª-45

les son frecuente s. y se acompaña de CIR en el 20%

de los casos. El ontarocere aislado tiene una recu-
rrerc¡a del 1%, siendo mucho mayor cuando se aS(T
cía a tri somias.
un rasorogr éncemente se visualiza Que la pared
ventral del feto no se cierra al nivel de la inserción
umbilica l, existi endo una protrusfó n de asas intestina-
les y otras estructuras abdominales (hígado, estóma-
go) a través de la base del cordón, las cuales están
recubiert as por dos membranas ecogérucas pegadas
entre sí, el peritoneo por dentro y el amnios por fuera.
El cordón queda Insert ado en el centro de la protru-
sión ( Flg. 7) .
El diagnóstico diferencial con la gestr osoule¡s.
en la Que la entrada del cordón al abdomen es normal.
se ha facilitado mucho con el uso del Ooppler color, el
cual nos ayuda a visualizar la entrada de los vasos
umbilicales en el saco herniario descrit o. no siempre
viSible con ecogreña de tiempo real.

F1g . 7. Ontetocete marcado entre calipers.

346 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

Alteraciones del número de vasos

Son los expuestos en la Tabla 3.

Tabla 3. Alt er ac ion es de la est ruct ura del

cor dón umbili cal
Alteracionesdel volumen: coartación,
cordonesdelgados. edema.
Alteraciones de la inserción placentaria:
marginal. vetamentose.
Alteraciones de la entrada
al abdomen fetal: ontatocere.

Arteri a umblllcal únlca

Se def ine como la ausencia de una arte ria um-

bilical. Se presenta en 0,4·1,1% de los partos .
Su génesis se ha relacionado con la talidomi-
da. exceso de vitamina A, con infecciones amígdala-
res o dentarias y con diabetes gravídica. Se asocia a
partos pretérmino y a CIR, pero su impor tanc ia radica
en la frecuencia con la que se asocia a malformacio--
nes fetales: 21 a 50%, según autores,
Ecogr áñcemente . la arteria umbilical única se
visualiza como un cordón que sólo presenta dos va-
sos : una art eria, cuyo calibre se aproxima al de la ve-
na en el corte transverso. y una vena. f recuentemen-
te se objetiva la pérdida de la espiralfzación normal
del cordón y ocasion almente se asocia a atrofia de la
arteria ilíaca ipsilateral (Flgs . 8 Y 9 ).

Cuat ro vasos umbili cales

Se produce por la persist encia de la porción

caudal de la vena umbilical derecha. Aun a pesar de
los pocos casos publicados, cuatro, uno de ellos se
asoc ió a múltiples malformacio nes.
VALORACiÓN ECOG, DEL CORDóN UMBILICAL 347

Flgs. 8 -9. Art eria umbilical única. corte trans-

verso y cor te longitudinal de un cordón con art e-
ria umbilical única. [/ cordón ha perdido su es-
piral.
348 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Tabla 4 . Alt eraciones del numero de vasos

Arteria umbilical única.
• Cuatro vasos umbilicales.

Quistes, tumores, trombosis, hematomas

y hemorragias del cordón umbilical

Quist e falso

Dados por fusión de la gelatina de w harton.

puede alcanzar un tamaño conside rable.

Quist e onfa lomesen térlco o del conducto

onfalomesenté rlco

Se debe a la persistencia '1 dilatación de un

segmen to del conducto ontelomesent érlco. revest ido
de epitelio de origen gastro intestinal. Se asocian oca-
sionalmente con otra s anomanas. sobre todo con de-
fectos de la pared abdom inal '1 con el divertíc ulo de
Meckel.
Ecográfic amente los quistes del cordón umbili-
cal está n represent ados por formaciones esfe roides
econ egetlvas. bien definidas por un lim ite ecorrefrin -
gente . adyacentes al cordón umbilical en cua lquier
parte de su trayecto (A g. 10). Se han descr ito dos ca-
sos de quist e de cordón asociados a trisomía 21 ,
diagnosticados ecográñcarnente.

Quiste alanto ideo

Se trata de la dil atación de un rest o alantoi deo.

Los quistes se local izan t ambién cerca del feto '1 es-
tán revestidos de epitelio plano o traostclonat. pudien-
do asocia rse a obst rucc ión genlt ourlnarta '1 a ontaro-
cele. Su imagen ultrasón ica es la misma que la de los
quistes ontaromesent értcos.
VALORACiÓN ECOG, DEL CORDON UMBILICAL 34~

ñg. 10. Quiste del cordón umbilical.

Hemangt orne del cordón umbilical

También llamado angiomixoma o hernangiama
cavernoso, proviene de las células enooteuares de los
vasos umbilicales (arteria, vena y capilares vitelinas,
en este orden), Consiste en un núcleo aegtometoso
rodeado de edema y degeneración mixornatosa de la
gelat ina de Whart on, que se localiza en el extremo pta.
centario del cordón. Htstol ógicarnente constan de mul-
titud de pequeños lagos sanguíneos revestidos de
endotelio .
Se visualizan como masas vasculares irregula-
res que se extienden por el cordón en una extensión
descrita hasta de 5 cm. Areas localizadas de edema
han sido visualizadas prenatalmente en dos casos de
r emsogroma.

Teratoma
Es un tumor germinal muy raro en el cordón
umbilical. Deriva de algunas células germinales que, a
su paso por el intestino primitivo, alcanzan el cordón.
Se debe tener en cuenta para realizar el diagnóstico
350 ULTRASONOGRAFiA OS5TtTRICA. GUIA PRACTICA

diferencial con otras masas del cordón, sobre todo los

hemanglomas y los hematomas recientes.

Trombosis de los 'lasos umbilicales

Es la oclusión de uno o más vasos umbilicales,
habitualmente de la vena. Su incidencia es mayor en
fetos de mad res diabé ticas, produciéndose bien
espon táneament e o bien secundariamente a un
aumento localizado de la resis tencia en la circulación
umbilical, debido a nudos, vuelt as, t orsión , compre-
sión o hematomas. Se ha descrito su asociación a
hidrops no inmune, hidrocef alia. anencetaña. trtsomta
21, agenesia renal. espina bifida y focomie lia , aunque
en la mayoría de tos trabajos publicados se describe
como alteración única. Su mortalidad es muy alta.
La imagen ecográfica descrita es la de un
aumento de la ecogenrctoad de los vasos umbilicales,
el cordón se hace muy ecorrerñngente en t odo su
espesor (Ag. 11) .

,¡¡,.. ~. + ....
~.. ~ '"

. ra~
. ; . '"
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...~~,~ . -.
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.'

~. 4.~ • •

F1g. 11 , Trombosis del cordón umbili cal. Las fle-

cha s indican las áreas de mayor refringencia.
VALORACIÓN ECOG. DEL CORDó N UMBILICAL 351

Hemat omas 'J hemorr agia s del cord ón umbilical

El hema toma se define como una ext ravasación
de sangre a la gelatina de wnartco. Su incidencia es
de un caso cada 5.505 par t os , tr atándose de rotura s
ocasionales de varices , generalm ente de la vena umbi-
lical. Pueden ser múlt iples y oc asionar la muerte fet al
ante parto en el 4 7·50% de los casos, generalmente
por compresión. Se pueden deber a un t raumatismo
(torsió n, vuelta s, nudos. prolapso o tra ccion es en el
parto ) en un área de debi lidad de la pared de los
vaso s por disminución de la gelatina de Wharton.
La práctica de técnicas agresivas para el diagnós-
tico prenat al, como la ammcc entests precoz o tardía. la
coroocentesrsy la fetoscopia han hec ho que la frecuen-
cia de hematomas y hemor ragias funiculares aumente.

LECTURAS RECOMENDADAS

Romero R. Pilu G. Jeanthy PH, Ghidlni A, Hobbins .JC. Pro-

natal Diagnosis 01congenital anomaJies. Chap 11: The
umbilicalcord. pág 387 . Editorial AppIeton and Lange,
Barr ón E. Mart ínez P, Mont alvo J. De Agustín JL, Nava-
rrete J. Jimeno JM. - ütegnósuco ecográñco de las
circulares de cord ón umb ilical alred edor del cuell o
fetal ". Ultrasonidos, 4 :121. 1985.
Lange IR, Manning TA. Mc rrfson 1, Chamberlan PF,
Harman CR. "Co ro prol apse : ts ant enat al diagnosi s
possibíe?". Am } Obstet Gynecol. 151:108 . 198 5.
Dudiak CM. Salomen CG, Posnia k HV. Olson MC. Risak
ME. "Sonography of tne umbil ical coro." . Radiog ra-
phics . 15(5 ): 10 35-50 . Se p. 1995.
Ramírez P. Habe rm an S , Baxi lo "Significance of pre-
natal diagnosis of umb ilical cero cyst in a tetes with
trisomy lS" . Am. ) Obste t{;ynecoJ. 173 (3 Pt 1):
955-7. Sep . 1995.
Shipp TO. Bromley B. Benacerrat BR. "sonograot ncany
oetecteo ebnormsuues of the umbilical corc". Inr. }
Gynaecol-Obstet. 48(2): 179·8 5 , Feb. 1995.
 "J e
GESTACiÓN GEMELAR
M. Cules. J. Sa'ltlif:O. E. Cabnllo y.4. Gonmlez

1) GESTACION GEMELAR NO COMPUCADA

La gestaci ón gemelar ocurre de manera es·
pont ánea el 1% de los emb arazos: sin embargo. los
tra tam ient os cad a ora más frecue nte s para la induc-
ción de la ovulación están aumentando su frecuen-
cia. Se tra ta de gest aciones con una morbili dad muy
alta (el 9 % de los geme los nace antes de la 3()i se-
mana . el 18% antes de la 3 4' y el 52 % antes de la
38 ' semana de gestación) y la mortali dad fetal es
del 12-13% (tres veces superio r a fa del emba razo
simple ). la ecografía es fund amental en el estudio
del embarazo gemelar, muy especialmente en lo re-
ferente a la placent aci ón , ya que las gestaciones
rnooocorteies tiene n múlti ples com plicaciones de-
sencad enadas por las conexion es vascula res intre-
placent arias .

1. CIGOStDAD
Desde el punto de vista genético hay dos tipos
de gemelo, mono y díclgóncc:
Monoc lgotos : Un único óvulo fecundado por un
único espermio se divide totalme nte al inicio del de-
sarrollo. dando como fruto dos embriones genét ic a-
mente Idéntic os . OCurre en 4 de cada 1.(X)(} concep-
ciones. su frecuencia es del 30% de los embarazos
gemel ares y es cons tante.
Dlclgotos : se originan por la fecundaci6n de
dos 6vulos a la vez. dando como resultado dos em-
brion es gené ticament e dif erentes, como lo serían
dos hermano s. OCurre en 4·50 de cada 1.000 con-
cepciones. supo ne el 70% de los emba razos gemela-
354 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

res, y en su frecuencia influyen la edad, la paridad ,

los antecedentes de gestac ión gemelar en la famil ia e
incluso la raza. Este tipo de gemelaridad es la que
está aumentando a raíz de las técnicas de reproduc-
ción asistida.

2 . PLACEtvTAClOtv

Basándonos en la cigosidad de la gestación es

lógico comprobar que todo s los gemelos dlclgótlco s
son blc orlales biamni ótlco s. Las placentas pueden
esta r separadas o cercanas, pero las conexiones
vasculares entre ambas son muy raras.
Los gemelos monoclgótl cos, sin embargo, pue-
den tener tres tipos de placentación:
1} Blcorlal-blamnl ótlc a: Ocurre en el 30% de
los geme los mono ctg ótrcos. La individualizació n de
los embr iones es ta n precoz (en el período blcelutar.
sobre el cuart o día de desar roll o) que la sepa ración
ent re las placentas es completa. En estos casos es
posib le confundir la gestación con un geme lar diei·
gótico (la gestación es otctgótrca en un 70-75%),
siendo muy difi cil diferenc iarlos mediante ecografía,
excepto cuando se trat a de feto s con diferente
sexo .
2 ) Mono corlal-blamnfótlca: Es la más frecuente.
La división habría ocurrido entre los días 4 y 7 del
desar rollo, en la etapa de brastocrsto. Existen dos bol-
sas amnióticas, pero tan sólo un corion, por lo que la
placenta puede estar más o menos extendida, pero
los fetos la comparte n.
3) Monocor/al -monoamnlótfca: La división ocu-
rrió durante la segunda semana del desarrollo. Sólo se
da en un 2'3% de los casos, y es la que tiene mayor
número de complicaciones.
Cuando la división se produce más tarde de la
segunda semana del desarrollo aparecen los gemelos
pegados o siameses.
GESTACiÓN GEMELAR

3 . DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
El estudio de la clgosroad y la placentación por
ecografía es básico para poder valorar la evolución y
los riesgos de un embarazo gemelar, ya que es la co-
rionicidad, y no la cígostoao. lo que determina el rtes-
go del embarazo. Así. cuanto más tarde se produjo la
separación de los embriones mayor es el riesgo: cuan-
do la gestación es monocorial la morbt.mort euoad es
muy alta, pero los gemelos monoamnóttcos llegan a
una mortalidad del 50%. Incluso algunos estudios indio
can que la morta lidad fetal es mayor en los fetos
rnonoclg óncos que en los oíc'gótrcos. aunque se trate
de gestaciones brccrtares biamniót icas.

Primer trimestre
A las 5 semanas, con sonda vaginal, ya se pue-
den ver uno o dos sacos gestaclonares rodeados de
una estructura ecogémca. el corten (Fig. 1) . Hacia las

Flg . 1 . Ges tación gemelar bicorial biamniótica.

Puede obse rvarse con claridad la prese ncia de
dos vesículas gestacionales independientes de
4,5 sema nas.
 356 ULTRASONOGRAFíA OBSTt::TRICA. Gu íA PRÁCTICA

5,5 semanas se distinguen los dos sacos vitelinas

(Flg. 2). pero la presencia de uno solo nos puede indu-
cir a error. ya que en el caso de los siameses no exis-
te más que un saco vitel ina. Hasta las 6 semanas no
es posible ver los dos polos embrionarios vivos.

Flg. 2 . Gestacion bicorial biamni6tica. Se observan los dos

sacos vitelinos. 5,5 semanas.

En lo referente a la cortontcrceo. ecogréñcamen.

te es dificil detecta r antes de las 7 semanas una ges-
tación gemelar monocortal. El diagnóstico de la gesta-
ción biamniótica es sencillo cuando se ve un embrión
en cada saco: sin embargo, es fácil confundirse si tan
sólo puede distinguirse una bolsa amniótica ya que, en
estas semanas. el amnios rodea al embrión y contie-
ne poco líquido. y hasta las 7,5-8 semanas no puede
diferenciarse con claridad la fina membrana de las
gestaciones biamnióticas . Esta membrana es por lógi·
ca ligeramente más gruesa si la gestación es tamb ién
bicorial (Ags. 3 y 4) .
GESTACIÓN GEMELAR 357

Ag. 3. Gestación bicorial biamni6tica. Puede

verse la separación entre ambas placentas (P-!
y P-2) y. entre ellas, la membrana de separación
de las dos bolsas amnióticas (A·! y A·2).

Ag. 4. Gestación bicorial biamnió fica de 7 se-

manas . Con Doppler color se observa la vitali-
dad embrionaria. Nótese lo ancho del fabique
de separación entre ambos gemelos.
358 UlTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Segunclo y tercer trimestre

Ya dentro del segundo trimest re, el "s Igno del
lambda" o "t wln peak slgn" distingue las gestaciones
btconeies de las monocortares. Se trata de la proyec-
ción de un triángulo de tejido placentario más allá de
la superficie del carian. Sin embargo, la ausencia de
este signo no significa que la gestación sea monoco-
rial (A gs. 5 y 6).
Algunos autores han querido llegar al diagnósti-
co de la corionicidad en función del grosor ecográfico
de la membrana, considerando que el embarazo es
monocorial cuando la membrana es menor de 2 mm
de espesor, Sin embargo, las diferencias en el tercer
trimestre son ya mínimas.
Por otro lado, el hecho de no distinguirse
mediante ecografía la membrana de separación no
implica que se trate de una gestación monoamniótica,
ya que puede tratarse de un ongoarnnloede una bolsa
con hidramnios de la otra, lo que hace que la memo
brana de separación se pegue al teto sin líquido, y no
sea visible.

Flg. 5. Gestación bicorial biamniótica. 27 sema-

nas. Signo lambda.
GESTACiÓN GEMELAR 359

Flg. 6. Gest aci6n bicorial biamni6 tica. 31 sema-

nas. Signo lambda.

4. TAMAÑO FETAL Y CRECIMIENTO

El CIR afecta a las gestacio nes gemelares en un
25% de casos (diez veces más que en la gestación
única). Sin embargo, es raro que afecte a ambos
fetos. Las diferencias en la biometría pueden llegar a
aparecer tan pronto como a las 23·2 4 semanas.
Al parecer, el diámetro blparlet al (D8P) aumenta
igual en las gestaciones gemelares que en las gestaclo-
nes únicas hasta el tercer trimestre (30-32 semanas}.
Algunos autores mantienen que el crecimiento es el
mismo durante el tercer trimestre, mientras otros utilizan
tablas diferentes para la gestación múltiple. Lo que sí
parece claro es que el perímetro cefálico es el mismo,
por lo que cabría atribuir a la dolicocefalia estas medidas
algo menores al final de la gestación. Además. el fémur
se mantiene dentro de las tablas del embarazo único.
Como Quiera que la circunferencIa abdominal
se correlaciona muy bien con el peso fetal a partir del
tercer trimestre, no se ju stifica el utilizar tablas de cre-
cimiento diferentes para las gestac iones gemelares.
360 ULTRASQNOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

FJg . 7. Gestación monocorial biamniótica. Se ve

el amnios separando ambos gemelos.

11 1 COMPLICACIONES DE lOS EMBARAZOS

GEMELARES

l . GEMELOS DISCORDANTE5
l l egar a un diagnóst ico eccgráñcc de discor-
dancia es dificil. Parece que es la estlmacl6n del peso
lo que tiene mayor fiabilidad , con un 80% de sensibili·
dad y un 93% de especificidad. Asi, una diferencia del
25% de peso estim ado entre 105 dos fetos se consi·
dera ya como gemelos discordantes.
la presencia de oligoamnios o de alteraciones
en el estud io Ooppler en aorta 'J er tena umbilical ayu-
dan al pronóstico. En el estudio Doppler del feto dis-
cordante los índices de pulsat ilidad de la arteria umbi-
lical y de la aort a van en aumento . dism inuyendo los
de los vasos cerebrales. Se trata de los mismos cam-
bios Que ocurren en los fetos CIR de gestaciones úni·
caso Se produce una reestnbucron de la vascutanze-
eren. dándose preferencia al temtono cerebral. en el
GESTACi ÓN GEM ELAR 361

Que dism inuyen las resistencias. y aumen tándose las

resistencias periféricas por la vasoconetnccén (el ue-
meoo fenómeno de "ahorro cerebral"). Una dIferencia
en el índice AIB mayor de 0 ,4 indicaría unos 350 gr.
de dife rencia de peso entre ambos geme los. corres-
pond iendo los índices más elevados al feto más com-
prometi do .

2 . MUERTE DE UNO DE LOS FETOS

Est a complicación no se consider a grave en las
ges taciones brconaies bramnróucas. Sin embargo. en
los casos de monocor ionicidad se puede producir una
erreouzeoón al gemelo vivo de material tromooorásu-
00, Que desencadenarí a una CID con secuel as Que. en
el transc urso del desar rollo embrionario y feta l, pueden
desencadenar venmcnomegena. porencetana . atrofia
cerebra l. r uorene rcetena . atresias intestinales, recre-
sís renal. etc .. y Que puede tam bién afectar a la madre.

3. ANORMAliDADES ESTRUCTURALES
Aparecen malform acione s en un 5-7% de las
ges tacio nes gemelares , frente a un 3% de los emba o
rezos únicos, y afect an generalmente a un solo fet o.
Por ello s iempre es preciso realizar una ecografía oete-
liada de la morfología fetal en las gestaciones geme-
lares alrededor de las 20 semana s, esoectarnente si
se trata de una gestac ión mcnocg ónce.
El hldramn los es la complicación má s frecuente.
entre un 3 ,6-7% de cas os. Suele asoci arse a otras al-
terecio nes estr ucturales o al síndrome de transfus i6n
teto-teter.
los fetos monoclgótl cos tie nen mayor númer o
de anormali dades, y se clasifican en t res ti pos:
1 ) Precoces. probablemente debidas al proces o
de división del cigoto.
2) Vascula res, debidas a conexione s en una pla -
cent a única.
362 ULTRASONOGRAÁAOBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

3) Deformaciones provocadas por compresio-

nes intraútero.
las malformaciones mas frecuentes son sia-
meses, ext roña de cloaca. slrenomella. defectos
vertebrales, atresia anal o esofágica, anence falia ,
malfo rmaciones cardiac as, situs Invers us y holopr o-
sencefalla .
Se han postu lado diversas teorías acerca del
origen de dic has malformaciones. Uno de los motiv os
podri a ser un anormal desarro llo embriona rio. algo
Que no debe sorprendernos. ya que la misma aoarl-
eón de una gestación gemelar monocígctlca es de
por sí un desa rro llo em brionario aberrante.
Ademés en estas ges taciones se pueden en-
contrar fetos con dife rentes geno tipos, ya que duran-
te el proceso de separación de los gerornas pueden
ocurrir no disyunciones cromosómicas. Asi es posible
Que se pierda. por ejemplo. un cromo som a Y. dando
como resultado unos gemelos rrooccg ótícos 46XY y
45XO. Esto puede llevar a un error de la cigosidad. ya
Que los gemelos serian . ecográficamente , de distinto
sexo.

4. mas SIAMESES

Ocurre en uno de cada 50.000 partos. siendo

en un 70% de casos hemb ras. Se clas if ican como:
1 ) Torac6 pago s . Unido s por el tó rax, ocurre en
un 70% de casos. •
2) Onfal ópag os. Unidos por la parte baja del
abdomen.
3) Plg6pagos . Unidos por el sacro .
4 ) Isqulópag os. Unidos por el isquion. de lado.
5) Crane6 pagos . Unidos por el cráneo.
la mal formac ión aparece cuando en los geme-
los monoc igót icos la división del huevo ocurre má s taro
de de la segunda semana del desarr ollo , y es enton-
GESTAC ION GEMELAR 3 63

ces incomplet a. quedando unidos en mayor o menor

medida por alguna de sus partes y compartiendo o no
determ inados órganos. El pronóstico dependerá de los
órganos que compar tan y de las malformaciones aso-
ciadas.
El ecograñs ta debe descart arlo siemp re en las
gestaciones gemela res monoco rtales -monoamníótí.
cas o En la ecografía del prime r trimest re pueden
verse dos embriones con una sola vesícula vit elin a.
En el segundo y t ercer trimestre es frecuente verlos
en la acti tud típica de hiperextensión de la cabeza y
movimientos sincrón icos de los fetos. Se asoci an
con frecuenci a a malformaciones complejas cerera-
cas (Flg. 8) .

Ag. 8 . Siameses estemopagos. Corte transver-

sa/ de ambos tórax fetales. El Doppfer color
pone en evidencia fa compleja malformación
cardíaca. Los fetos comparten las cavidades
cardíacas y. por lo tanto. sus circulaciones son
también compartidas.
3 64 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

5. 51NDROME DE TRAN5ro510N FET()'FETAl

se trata de una patología escecítca del embara-
zo gemelar. Ocurre en las gestacione s mon oeoriale s ,
debido a anastomosis ertenc-vencsa s entre las vasco
tenzscores de ambos fetos. las anas tomosis en tre pla-
centas monocoriales son frecuentes, y puede n oerros-
trarse fácilmente mediante un mapa Dopple r color de la
placenta. Sin embargo, sól o acaban como un sínd rome
de transfu sión feto-fetal en un 15-30% de casos. En los
más graves, el feto transfusor, de bido al oügoamntos.
aparece "co lgado y pegado " en un ext remo del saco
geetecto nar. por lo Que se le lla ma el gemelo pegado o
Mst uck t wln " . rtocemente el gemelo t ransfund ido tiene
un hidramn ios mod erado o severo y signos ecogr éncos
de raoervoremta. Cuando esto ocurre ante s de las 26
semanas el proné eucc es muy malo . La mortal idad es
del 700l> si aparece después de las 26 sem anas .
Los estudios Doppler no han llegado a se r res o-
lut ivos en lo referente al pronóstic o . En ellos se ve
cbmo el flujo dia stólico del receptor es superior al del
donante. pero no ex isten diferencias tan significativas
como cuando hay una discordancia entre geme los. El
fe to donante suele tener índices A/B ano rm ales, pues-
to que su volemia dismin uye y disminuye el flujo umbi-
lical , aument an la s resist enci as perifé ricas y, por
tanto, aumen ta el índice A/B.
El trat am iento actu almente, en los casos más
graves y para evitar ambas muer tes fetales, es el feti-
coro selectivo mediante la ligadura de uno de los dos
cordones umbilicales, ya que la inyección de CIK podría
pasar. por las anastomosi s, al otro feto . No obstante,
es te procedimiento lleva implícitos los riesgos de una
ges taciórl que sigue adelante co n un feto muerto.

6 . GEMELO ACARDIO
El gemelo ac ardi o es una de las m ás raras ma l-
forma cio ne s qu e se ce scnten en el emoarezo . Apare-
ce en el 1% de las gestaciones gemelare s mcnocg ón-
GESTACiÓN GEMELAR 365

cas, y en uno de cada 35 .000 partos. Su origen está

en las anastomosis arte ria-arteriales y venovcnosas
en la gestac ión monocodat. que tnverttrtan la circula-
ción en el feto afecto (la sangre entra en el feto por la
ar teria umbil ical y sale por la vena), siendo perfundido
por el gemelo normal. Se trata de la llamada secuen-
cia TRAP (Twin Reversed Art erial Perfusion).
Se trata de una malfo rmación exclus iva de los
gemelos monocigóticos cuya placentación es monoco-
rial, aunque algunos casos se han descrito en gesta-
ciones btcorteies. o gemelos otclg óncos en los que se
produjo una fusión de ambas placent as.
La explicación ñsropatotóglca de la mattorma -
eren es dificil, y está ligada inexcusab lemente a una
comunicación arteno-artertet y vena-venosa entre el
flujo placentario de ambos fetos en un periodo muy
precoz del desarrollo. La teoria más aceptada es Que,
desde el inicio del desarrollo embrionario, ocurre una
discordancia en el crecimien to entre ambos gemelos.
ya sea debida a alteraciones cromos ómrcas o vasco-
lares. Al existir un flujo placentario común, la secuen-
cia lógica es Que la circulación de uno de los dos
gemelos asuma la del otro, más débil, siendo " parasi-
taca" por el gemelo dominante. Asi, el gemelo más
débil o "per fundidc " ve inverti da su vascularización,
que ya no le llega de la placenta por la vena umbilica l,
sino desde el gemelo dominante o "bomba ", a tra vés
de las arterias umbil icales: es la secuencia TRAP. La
sangre Que recibe el gemelo "per fundido" no está suñ-
clenternente oxigenada, ni llega a una presión adecua-
da, por lo que el desarrollo se interrumpe, especial-
mente por encima de las arte rias ilíacas, y los órganos
ya formados se atrofia n. Por otro lado, el gemelo
"bomba" recibe un excedente de sangre procedente
del " perfundidc ". por lo Que, con el t iempo, llega a
entrar en una insuficie ncia cardíaca o a desarrollar un
CIR. de ahi su alta rnnrbi-mortalided, de hasta un 60%.
Se trata del sindrome de transfusión feto-fetal llevado
a su máxima expresión .
366 ULTRASONOGRAFiA OBST(TRICA. GUiA PRÁc nCA

El cregn ósuco prenatal por ecograña es ün por-

tent é. ya que de ello depende la supervivencia del
gemelo perfusor . En ocasiones se confunde al gemelo
ecaroíc con fetos muertos e hidrópicos. El gemelo
ecaroic puede presentar movimientos espontáneos.
tener más o menos desarrolladas las demás estruc tu-
ras corporales, pero no presenta movimientos cardre-
COSo El desarrollo corporal depende de la gravedad del
proceso y de la precocidad del mismo. Suele desarro-
llarse mejor la mitad inferior del cuerpo, ya que la san-
gre llega desde la arterias ülacas. En la cavidad abdo-
minal suelen verse imágenes econeganvas. E160-75%
de los casos son acéfalos (Fig. 9).

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-
" I . . .. . n'.'
~ . """HU'.••...
...
•

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/- _ . . ".
... < ~
....".. ~
--
. .. <, - , . \.

Ag. 9. Imagen ecográfica de un gemelo sesmo.

Se observa una columna vertebral rudimentaria
con alguna imagen econegativa dentro del
abdomen feral.

Con frecuencia se han oescnto malformaciones

asociadas a la secuencia TRAP. Hasta en un 50% de
casos se demuestran alteraciones cromosómicas. El
GESTACiÓN GEM ELAR 367

cordón umbilical tiene una sola arteria en la mitad de

los casos. Por lo común, si la gestación es biarrmiótice.
su bolsa t iene mayor cantidad de líquido amniótico.
El gemelo perfusor suele ser morfológicamente
normal. excepto si ya se ha desarrollado una insufi-
ciencia cardíaca, en cuyo caso habrá una cardlornega-
ua. ougoamnío s y CIR.
Mediante Doppler color se puede demostra r la
inversión del sentido del flujo en el cordón umbilical
del feto acercno . llegando por las arterias umbilicales
al feto. También es posible ver el lugar de la anasto-
mosis entre ambos flujos fetales (Flg. 10) .
El manejo de esta gestación es dificil. Las posi-
bilidades terapéuticas son esencialmente tres: term i-
nar electtvamente el embarazo (cuando el diagnóstico
es precoz). continuar sin adoptar ninguna medida inva-
siva o efectuar una oclusión del cordón umbilical del
feto acartno.

Flg. .10. Imagen de las anastomosis funi culér

res en la pieza anatómi ca. Se ve con cla ridad
cómo ambos cordones están anastomosados
a nivel de la placent a. Al fondo se ve el geme-
lo ecsmto.
 -J:J
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICODEL SEXO FETAL
E. Leffelman. L. Mflf rli lel. T. Pérer.
1. Moreno y J. M. Bd/(l

El reconocimie nto del sexo fet al med iante la

ecografí a es importante por tre s co sas:
- La posib ilidad de una malforma ción o enter-
medad ligada al sexo.
- la prese ncia de patologia o la necesidad de un
d i~tico diferencial en la patología del sexo .
- El inte rés de los padres . que cada vez má s
pronto solicitan saber cuál es el sexo de su
futuro hijo.

SIGNOS ECOGRAFlCOS
Distinguiremos en:
1. sexo varón : El sexo lo exoiorererros en un
cor te transversal a nivel de la vejiga des plazando la
sonda hacia la pared anterior y de slizándola hacia
abajo . Veremos el esc rot o de forma ovoidea . en el
que pod remos d isti nguir los te stículos en la mayoría
de las ocasiones.
El pene es más difícil de ver, sobre todo en fe.
tos en los que haya escaso líquido amniótico a ese ni-
vel. La forma ca racterística de l pene es en forma de
chimenea y. junto con el escroto. adopta la forma de
- tortcge" (Flgs . 1 Y 2 ). Cuando la pos ición es adecua-
da y si disponemos de un ecógrato con buena ceñru-
ción, pod rem os ver una líne a ecorr efringent e que
t ransc urre a lo largo de pene y que corresponde a la
uretra (Flg. 3 ).
No es infrecuente durante la explo ración ro
ser var una erecci ón . lo cual facili ta el diagnóstico
(Flg . 4) .
 370 ULTRASONOGRAFíA OBST~TR ICA. GUíA PRÁCTICA

Ag. ~. Sexo varón. Se ve el escro to E y el pene P.

Flg. 2. Sexo varón. Entr e las flechas s e ve el

pene con forma de chimenea.
DIAGNÓSTICO ECOGRAFICO DEL SEXO FETAL 371

ñg. 3 . Sexo varón. Se ve el pene en e l que dis-

ting uimos la uretra . el glande y el s urco belano
prepucial SBP.

Flg . 4. Sexo varón. Erección.

 372 ULTRASONOGRAFíA OSSTtTRICA. GUiA PRÁCTICA

2. Sexo mujer: En el feto muje r realizamos el

mismo corte que en el varón, pero visualizaremos la
mayoría de las veces un engrosamiento con una linea
ecorrefringente paralela que corres ponde a los labios
mayores y el comienzo de la vagina (Flg. 5). No es in-
frecuente el poder ver los labios mayores, que en oca-
siones están edematosos (Flg. 6 ).

Flg. 5. Sexo mujer, Se ve con claridad el engrosamiento de

los labios mayores y el eco medio del intr oito vaginal.

Los genita les internos no se visualizan, pero

hay una imagen vacia de ecos con forma de corazón
que se conoce como "triángulo de l e Lann" , que es
donde se encontraría el útero y que es muy sugestiva
del sexo mujer (Flg. 7).

La dificultad de la exploración del sexo fetal es-

triba fundamentalmente en:
DIAGNÓSTICO ECOGRAFICO DEL SEXOf ETAL 373

Rg. 6 . Sexo mujer. Labios mayores edemato-

sos. En meatoeco lineal que corresponde al clí·
toris e introito vaginal,

FIg. 7. sexomujer. se \flllos labios rtJa)Ores y por

detrás unazona vacía de ecos, triángulo de Le Lann.
;J~U LT I M SO N O G RA Fí A OBSTÉ1RICA. GUiA PRÁCTICA

- La posición fet al durante la ecografía.

- En la edad gestacronat.
- Del descenso te sticular.
- De la experiencia del ecograüsta.
Será preciso realizar tanto cortes longitudinales
como trans versales u oblicuos. dependiendo sobre
tod o de la posición fet al en la exploración.

EXPLORACION CON SONOA ABDOMINAL O VAGINAL

En realidad da igual con qué tipo de sonda exoro-

remos, pero realmente la sonda vaginal aquí lo único
que aporta es lo precoz del diagnóstico en algunos ce-
sos y la mejor visualización en fas fetos en oooánca.
Con la sonda abdominal se tiene un porcentaje
elevado de aciertos a partir de la 22· semana. Se explo-
ra mejor en los fetos en cefálica en dorso lateral y muy
mal en 105 ocdéucos y en los cefálicos dorso anterior.

Flg. 8 . Sexo varón. Sonda vaginal, 11 +6 se-

manas.
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DEL SEXO FETAL 375

Con la sonda vaginal -corno decíamos anterior-

mente- s610 adelantaremos algo el diagnóst ico en el
tiempo, pudiendo diagnosticarse el sexo entre las se-
manas 13~ a la 16; (Ag. 8). El diagnóstico precoz es
muy difícil. ya que las imágenes que obtenemos son
ambiguas.

¿POR QUÉ PUEDE SURGIR El ERROR?

En primer lugar, por la presencia de cordón um-

bilical entre las pierna s. que puede desorientarnos y
hacernos creer que se trata de un escroto, y en se-
gundo lugar, la ausencia de testrcuros descendidos
hace que el escroto no sea prom inente y lo confunda-
mos con una vulva.

MALFORMACIONES

1 . Sexo varón
- Hidrocele. Es. con mucho, la alteración más
frecuente en el varón y la que más fácilmente
se diagnostica. Se visualiza un escroto con
una bolsa de contenido econegatívo en cuyo
interior se encuentra el testículo (Ags. 9 Y 10).
- Crtptorquldia. Relativament e fácil de dlagnos-
ticar. Ausencia de tes tículos en las bolsas.
- Ectop ia testicular. Muy dificil de diagnostica r.
- Ambigüedad de genitales.
- Hipospadias.

2. Sexo mujer
- Quiste de ovario. Diagnóstico relativamente
sencillo. Imagen econeganva intraabdominal
(Flg . l l).
- Hidrometrocolpos.
- Genita les ambiguos .
3 76 ULTRASONOGRAflA OBSTÉTRICA. GUlA PRÁCTICA

ñg- 9. Sexo varón. Pecue ño hidrocele H.

Flg. 10. Sexo varón. Se ve el escroto con un

hidrocele bilateral H. Los testículos se visuali·
zan también T.
OIAG!'lÓSTlCOECOGRAF1CO DEL SEXOfETAL 377

Flg. 1.1. sexo mujer. Imagen econegativa en

tlemiaMomen izquierdo. Quiste de ovario.

CONSEJOS PARA LA EXPLORACION

DEL SEXO FETAL

En primer lugar deberemos ser metódicos en la

exploración '1 si la sit uación fetal no facilit a el oregnos-
tico intentaremos moverlo para que se desplace o al
menos mueva las extremidades inferiores. Si a pesar
de eso no lo vemos claro . lo mejor es postergar la ex-
ploración para unos días más tarde tratando de calmar
a los ansiosos padres explicándoles la dificult ad que
existe en algunas ocasiones para este diagnóstico.

LITERATURAS RECOMENDADAS

1. Bajo Arenas '1Otaízola Uodio. Ecograna cos té-

trica. Aportación de fa sonda vaginal. Maeson . 1994.
2. Fernández Yuste '1 Mart inez San Pedro. l a
uluasonografia en el dIagnóstiCO prenatal del sexo.
Gráficas Diaz, Alicante. 1980.
 'J!J. J

ECOGRAFíA EN ELCRECIMIENTO
INTRAUTERINO RETARDADO (CIR)
P. (le fi! Fuente y A. Gil/illdo

DEFINICION

De for ma teó rica se puede definir el crecimien-

to intrauterino retar dado (CIR) como la dism inución
patológica del rit mo de crecimie nto fetal cuyo resurta -
do sería un feto Que no alcanza su potencia l de creci-
miento y está en peligro de suf rir con mayor ftecuen-
era compl icaciones cermetares y muerte .
Si bien el conce pto de CIR es claro, su identifi -
cación es comp leja, habiéndose acepta do una defin i-
ción estad íst ica. Para la mayoría un feto con CIR es
aquel cuyo peso está por debajo del 10 2 oercentn.

ClASlFlCACION

Existen varias clasificaciones. pero a nuestro

ente nder la más sim ple y la que mejor se adapta a la
realidad es la que agrupa a los CIR en dos categorías:
- Fetos pequeños para la edad ges tactonar.
pero sanos.
- CIR patológicos. Estos a su vez se dividen en
simétricos y asimétricos. Los primeros suelen
aparecer como consecuencia de lesiones su-
fridas en el primer trimes tre de la gestación y
se caracterizan por tratarse de un feto propor-
ctonaime nte pequeño durante toda la gesta-
ción, manteniéndose todas sus biometrías a
lo largo de ésta par debajo del rango de la nor-
malidad. Los de tipo asimétrico suelen ser se-
cundarios a un proceso que comienza a final
del segundo trimestre o a principios del tercer
;H~.O ULT RASONOGRAFiA OB ST~TR1CA . GUíA PRACTICA

trimestre que provoca una insuficiencia pla-

centaria. El feto con CJ.R. asimétrico general.
mente mantiene una biometría cefálica normal
a expensas de una reducción del crecimiento
abdominal y de los tejidos blandos. existiendo
un compromiso variable de la longitud fetal. Si
este proceso se mantiene invariable hasta el
final de la gestación - y en los casos más gre-
ves también termina por afectarse el creci-
miento cefálico- resultando un feto con un
mayor componente de retraso del crecimiento
simétrico,

Esta clasificación. además de ser sencilla. se di.

terencia de las demás en que admite de forma clara la
existencia de fetos pequeños absolutamente norma-
les que. para distinguirlos de los patológicos, se les
podría denominar pequeños para la edad gestecioner
IPEG).
Aunque las clasificaciones son útiles desde el
punto de vista didáctico y sirven de orientación a la
hora de valorar un caso de CJ.R.• no es menos cierto
que en la cuníce lo importante es la valoración indivi-
dual. intentando conocer la etiología y la gravedad del
retardo del crecimiento.
Existen una serie de hechos que condicionan
una mayor posibilidad de que una embarazada pueda
tener un feto con C.I.R. y que son los denominados
factores de riesgo. Sin embargo. a pesar de conocer-
se la mayoría de estos factores de riesgo y de haber-
se cuantificado mediante tests más o menos compre-
jos. alrededor del 30% de los fetos que nacen con un
retraso del crecimiento . sus madres no son identifica-
das como gestantes de riesgo debido a no tener eue-
ceoentes ni clínica que hiciese sospechar que su hijo
tenía un crecimiento retardado. Por esta razón, si se
pretende intentar diagnosticar todos los C.l.R.. hay
que investigar a toda la población de gestantes . inclui-
das las que no presentan ningún factor de riesgo.
CRECIMiENTO INTRAUTER INORETARDADOIC.I.R.1 3 81

DIAGNOSTICO
El diagnóst ico del retraso del crecimiento fetal
se basa en el conocimiento de la edad gestecooer y
la determinación del peso del feto. Para realizar este
doble diagnóstico se han utilizado procedimientos en.
nicos y bíoouemcos: en la actualidad puede decirse
que se hace exclusivamente por ecografia. Dentro del
diagnósti co pueden distinguirse varios apartados.

Identlflcaclon del riesgo

A través de los factores de riesgo anteriormen-
te citados . co noce r y seleccionar a las gestantes con
una mayor probabilidad de tener un leto con retraso
del crecimiento. Estos factore s son los siguientes:
Factores socíoeconomcos.
Factores notnconees.
- Factores relacionados con el trabaJo.
- Factores biológicos.
- Hábitos nocivos.
- Factores médicos.
- Otros factores.

Diagnóstico del CIR

La ecograña es, sin lugar a dudas. el método
más eficaz para diagnosticar el CIR. Dicho diagnóstico
se basa en el estud io de las características de la pla-
centa, cantidad de líquido amniótico. determinación
de la edad gestecioner y peso fetal y el control bromé-
trico del crecimiento.
Placenta : El estudio de la morfología de la ima-
gen placentaria puede ocenter para la sospecha de
CIR. La morfología placentaria puede dividirse en cua-
tro grupos. según sus carectetstces ecográtces:
Tipo t. Placenta con parénquima homogéneo
sin visualizarse la placa basal ni la placa corial.
TIpo /1: Placenta con parénquima heterogéneo
sin visualizarse la placa basal ni la placa cortar.
382 ULTRASONOGRAFiA OBSTETRICA. GUiA PRACTICA

Tipo 111: Placenta en la que se distinguen la placa

basal y la placa cortar. a partir de las cuales sa-
len unos tabiques que no llegan a confluir.
Tipo IV: Placenta con parénqu ima dividido por ta-
biques que partiendo de ambas placas conflu-
yen del imitando cotiledones.
En un estudio realizado por nosot ros en gestacio-
nes normales con fetos que tuvieron un peso adecuado
para su edad, encontramos que la placenta t ipo I en el
89.7% de los casos se observa antes de la semana
34 ~, mientras que la placenta tipo IV se observó siempre
en las gestaciones a térmi no. Estos diferentes ti pos de
placenta deben interpreta rse como la expresión ecográ
tica del envejecimiento fisiológico que experimenta a lo
largo de la gestación. Cuando se observa una placenta
tipo 111 ó IV antes de ia semana 34; hay que sospechar
un C.l.R. y realizar una exploración completa del feto.
Volumen de líquid o amniótic o: Los clínicos han
asociado siemp re el ougoarnnros con el sufrimiento
fetal y con el C.I.R., pero la valoración clínica de la can-
tidad de líquido amniótico es muy imprecisa y sólo
puede hacerse con cierta exactitud al romper la bolsa.
Mediante la ecografía puede hacerse una valoración
sernlcuantuauve relativamente precisa. Para la evarue-
orón ecogréñca de la cantidad de líquido amniótico se
utilizan básicamente dos métodos: el de la medición
de la bolsa mayor y el de los cuatro cuadrantes.
El método de la bolsa mayor cons iste en buscar
cuál es la zona de mayor acumu lo de líquido emnrót-
co y medir su diámetro vert ical máximo colocando el
transductor de ult rasonidos perpendicular al abdomen
materno; cuando este diámetro es inferior a 1-2 centí-
met ros se diagnostica de ougoamnros.
El otro método, también semicuantitativo pero más
preciso, consiste en dividir la cavidad uterina en cuatro
cuadrantes mediante una línea longitudinal que coincide
con la linea media y otra perpendicular a ésta que se
cruza en la cicatriz umbilical. Se mide el diámetro máximo
CRECIMIENTO INTRAUTERINORETARDADO lC.LR.) 383

del mayor acúrnulo de líquido amniótico de cada cua-

drante, expresado en centímetros, y se suman los cuatro
valores obtenidos: valores inferiores a 5 centímetros se
catalogan de oligoamnios . Nosotros , utilizando este mé-
todo en una serie de 130 CIR, encontramo s 30 con oü-
goamnios (20%), porcentaje similar al de otros autores.
Estos precarios resultados pueden deberse a
que hay fetos pequeños para su edad ges tecionar. pe-
ro sanos. al mét odo ut ilizado para evaluar la cuantía
de líquido amnió t ico , a los rápidos cam bios de volu-
men que pueden suceder en el líquido amni ótico y,
por últ imo, a que el oligoamn ios es un acontecimi ento
parale lo que puede coinci dir con el CIR. como conse-
cuenc ia de la dis minució n de l fi ltrado giomeruter igual
que en los casos de sufrim iento fetal crónico.
Diagnósticode la edad gestaclonal: Se hace sin
dificult ad en más del 90% de los cas os a part ir de la fe-
cha de la última regla, pero hay aproximadamen te un
10% de gestantes en las que no es posi ble determ inar
la edad gestaclonat mediante la anamnes is. por tener
tras to rnos menst ruales , por quedar embarazadas duo
rante la lactancia o después de baches erenorretcos.
En estos casos la ecografia realizada en el primer tri-
mestre permite hacer el diagnóstico con gran prec isión.
En el primer tr ime st re e l diagnóst ico de la edad
gestaclonat puede hacerse me d iante la biometría de
la vesíc ula y, preferent eme nte, del emb rión, o bien te-
niendo en cuent a la cronología de aparició n de las di-
ferentes est ructuras de los anejos y del embrión. La
dete rm inació n de la longit ud craneocauoat del fet o
(CRL) en las primeras 12 semanas de ges tac ión per-
mite datar ésta con un error máximo de ±3 días. Asi-
mismo. a part ir de la me dición del diámetro máx imo,
perímetro y supe rf icie de la vesícula embrion aria se
puede calcular la edad ges tacional co n un erro r in-
feriar a los 3 días . La aparició n de las distintas es-
truct uras de los anejos embrionarios t iene una crono-
logía muy precisa. por lo que su obser vación puede
también ser de gran ayuda para el diagnóstico de la
 384 UlTRA50NQGRAFÍAOB5TEl RICA. GUiA PRÁCTICA

edad ges teccneí: la aparición del saco vitelina tiene

lugar en la semana 5' 'J 4 dias 'J la de la mem brana
amniótica de la semana 7 .
'
El diagnóstico de la edad gesteooner med iante
la biometria entre la 13 'J la 22 semanas de gesta-
ci6n permite el diagnós' tico con' un error menor de
±10 eras en el 90% de los casos. Una vez sobrepasa
da la semana 22 • el diagn óstico de la edad gestecio-
'
nal med iant e ecografía es menos preciso (Ag. 1 ).

Diagnóst ico de la edad ¡ es tac ional

'n'! ¡..,... '1.lfil,+ t1 ''¡'ei,i.
CRe 2 B 12 semanas t 3_

OBP 12 B20 sern3"IiIS t 0_

20 a 24 seneoes t 12 <las
24 a 32 semanas t 1S dlas
""32 semanas t21 dias

L. FémUf 12 B20 semanas t 7 d\IIS

20 11 36 seman as t 11 ees
"" 36 sem anas t 16 ctes

Flg. .1. Diagnóstic o de la edad gesta cionaleComo puede

observarse, es te diagnóstico es m és preciso cuanto
mlJs precozmente se investiga. El DBP Y la longitud del
fémur son muy poco precisos a par tir de la semana 24 '
de gestac ióne

Esti mación ecográfica del peso: Se ha demos-

trado Que existe una buena correlación entre el peso 'J
la biometria fetal. sobre todo con el diáme tro biparieta l
(DBP). perímetro cefálico (PC), diámet ro abdominal
transverso (DAT). perimetro abdominal (PA) 'J longitud
 CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (C.I.R.) 385

del fémur (LF). A partir de estos parámetros se han

confeccionado numerosas fórmulas para calcular el
peso del feto que, a pesar de ser extremadamente
complicadas, son poco precisas.
No obstante. los resultados no son buenos. En
términos generales puede decirse que en el 70 % de
los casos es posible predecir el peso feta l con un
error del 10%. Algunos. para precisar más, emplean
correcciones en función de la edad gestacronar. la pa-
tología y el tipo de crecimiento.
Contro l del cr ecimiento fet al: Dadas las drñcul-
taoes para determina r el peso fetal, el diagnóstico
ecogr ánco del CIR se realiza controlando el creclmten-
to de los parámetros cefálicos, abdominales y la ron-
gitud del fémur. Otras medidas, como la del húmero,
radio y cúbito, son muy poco utilizadas.
Diámetro biparietal: Mediante la medición perió-
dica del DBP se han descrito dos tipo s de CIR: el crecí-
miento de perfil bajo y el enlentecimiento tardía del
crecimiento (Ag. 2). Sin embargo, la medición del DBP

CRECIMIENTO CRECIMIENTO
DE PERFIL BAJO ENLENTECIDO
'00

1~ 16 18 Xl n~ . :/6 ~a 3(1 J2 3" :JI; 38 40 1 ~ 16 16 ec 22 2~ 26 26:JO J2:>1 se ss ~o

SH1AN'" 'Hl " ~ ,"

Flg. 2. Prototipo de crecimiento de perfil bajo y crecí-

mient o enlent ecido.
386 ULTRASONOGRAFlAOBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

tiene limit acione s para el diagnóstico del CIR. ya Que.

en los caso s de feto s con retra so asimétrico. la bio-
mem a cefálica puede ser nor mal gracias al mecan is-
mo de prot ecci6n Que el feto pone en marcha: t am-
bién alteracione s mo rfológicas del cráneo. como la
dolicocefal ia. pueden inducir a error la determ inaci6n
del DBP. Para subsanario se ha propue sto utilizar el
diámetro front cocclpüa t y. sobre todo . el perímetr o ce-
fálico . En la FIgur a 3 se exponen los resultad os de va-
rios autores del valor de la cefalometrfa para el diag-
n6stico del CIR.

Dia gnóstico del CIR. Valor de la Cefalome t rla

allID:lIE:llE:II
Ht.!gJley.1984 57"
"" ... .'"
5'"
KurJak e l al.• 1980
Wasofet al.• 1986 .... ........
Fe5cin8 et al•• 198 1

.
.'"
,"
.... .'" .. ""
....
fen8ll et BI.• 1987 . ".
Qwnpbell e l al.. 19 12 75"
Varma.19 73 . ".
"""
Schmldt el a/.. 198 2
person et a/.• 198 2
"12 00 0ctWnl". 1993
..
44"
"
51"
.'" 5'"
. ".
sos
sos
.'" . 9%
F1g. 3" \.-3Jor clínico para el diagnóstico del ClR de la re-
faJometrfa fetal segUn diferentes autores.

Biome rria abdominat. El tamaño del abdomen

se afecta tant o en los CIR simét ricos como en los asi-
métricos y por ello se propuso med ir los diámetro s te-
racoabdo minales. El diámetro de la base del t órax a
nivel del ápex cardi aco presentaba variaciones ind ivi-
duales con siderable s. por lo Que se oroooseron las
CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CJ.R.) 387

med iciones abdominales en un corte perpendicular al

eje longitudinal a nivel de la porción íntrere pauca de
la vena umbilica l. Con frecuencia el corte abdomina l
no es un círculo o un ovoide regular , sobre todo en los
caso s de ongoemmos. Para evitar el error que en es-
tos ca so s suoonona medir los diámetros . se popone
medir el pe rímetro abdominal.
l a medición de ésta permite predecir con ma-
yor prec isión el CIR que el DBP. En la F1gura 4 se e..·
ponen los resultados de algunos autores.

Diagnóstico del CIR. Blom etrí a Abdominal

m:lIIl:l!:lI_ _
'11."
8fown el al. 198 1

WlnoI et 81.. 1989

95.
,,. """
95.
,,. ...
"',.
.
CtIa'rbers el 81.• 1989
fe«8lZI el 81.• 1986
DiIIon e r al., 1986
- 12 de Octubn:l" 1993
....'"
~
"
~
""'
Flg. 4 . Valor clínico para el diagnós tico del CIR
de la biometrfa abdominal fetal según di feren tes
autores.

Otra forma de valorar el crecimiento fetal es con-

troIando el ritmo de crecimiento del perimetro abdom inal.
(JJe a partir de la semana 15' es lineal. El crecimiento
medio en los fetos normaleses de 14,7 :1: 7 mirlmetros
cada dos semanas, mientrasQUe se reduce a una media
de 6 ± 4,9 milímetros en los fetos con CIR. Cuérdo el
crecimiento en dos semanases inferior a 10 milímetros,
la sensibilidad para predecir el retardo del c ecenentc es
del SS%. la valoración del incrmeneto del perímetro eo
dominal O del cefálico O el DBP pueden ser muy útiles
cuandono se conocela edad gesteconer.
388 U LT RASO N OG R~FiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Longit ud de fémur: Este hueso es t écn de vi·

sualizar y la medi ción de su rcnguuo puede reeuzar-
se con precis ión en prácticamente el 100% de los
casos. Existe una buena correlación entre su long i-
tud y el CRl. por lo Que la longitud del fémur es un
buen paráme tro para controlar el crec imiento del
fet o. Sin embargo, su eficacia diagnós tica para el
C.I.R. no es bue na y aunque t eóricamente es taría
disminuido en los ret ardos simétricos y no se vería
afect ado en los asimétr ico s. la mayor eficacia di ag-
nóstic a se obtiene combinando su medición con
otros paráme tros.
Otras medidas fetales: Se han realizado trebejos
relacionando medidas de diferentes órganos fet ales
con el C.I.R. Se ha intentado medir el tamaño del higa-
do, diámetro s renales , tamaño del corazón y todos
ellos con resultados muy desalentadores. Se ha valo-
rado t ambién la circunferencia del mus lo o de la panto-
rrilla medida en la sección más gruesa, de forma Que
cuando los valores del muslo eran inferiores a la me-
dia menos dos desviaciones estándar la sensibilidad
para el diagnóstico del CJ ,R. era del 78 % y el valor pre-
dicuvc positivo del 85 %.
También se ha intent ado medir el diámetro
transverso del cerebelo como parámet ro para fij ar la
edad gestecrc na t cuando el OBP y el PA se sos pe-
cha que está n disminuido s. pero los re sulta do s
obtenidos por los dif erent es aut ores son cont rao¡c-
torios.
Relación entre diferentes medidas fetales: El
crecimiento del DBP y del pe es progre sivo a lo
largo de la ges t ación. pero hacia la semana 35 '
experimenta un enrentecímrento. Por e l contrario, el
abdomen si gue creciendo con igua l inc rement o en
las ültimas semanas y ell o hace Que la cur va de creo
cimient o del DBP, Que está por encim a de la del di á-
met ro abdom inal transverso durante la mayor parte
de la gestación, se crucen en la semana 3 5', que-
CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (e.tR.1 389

dando ésta por encima. En consecue ncia. en un fe-

to de más de 35 semanas en el que el cocie nte
DBPjDAT sea igualo superior a uno, hay que sos ce-
cnar un C.I.R.
Utilizando la relación DBPj PA se ha obtenido
una sensibilidad para el diagnóst ico del C.I.R. del
87 % y una especifi cidad del 72%. También se ha uti-
lizado la curva de la relación PCjPA. que disminuye
progresivamente a lo largo oera gestación , siendo
muy útil para el diagnóstico del C.LR. cuando los
valores eran inferiores a la media menos dos cesvra-
cienes estánda r.
También se ha utilizado el cociente LFj PA con
una sensibilidad diagnóstica del 63%, especificidad
del 85%y un valor predictivo positivo del 32% para una
prevalencia del 10%. Utilizando como límite el 90 pero
centü en una población de 45 C.I.R. y 82 normales se
encontró una sensibilidad del 44% y un valor predicti-
va positivo del 67 %,
Se ha intentado utilizar el índice ponderal (IP)- al
igual que hacen los neonatólogos- calculando el peso
y la longitud del feto. Vintzileos et al. con este método
encontraron una sensibilidad del 76,9% y un valor pre.
dictivo positivo del 35%. Los Tndices anormales de los
cocientes LFj PA Y PCj PA pueden ser en algunas oca-
siones útiles . sobre todo para diagnosticar el tipo de
C.I.R. A nuestro juicio es más eficaz valorar tos pará-
metros broretncos en conjunto, tal y como expone-
mas en las fig uras 5 a 8.
En general, puede asumirse que la mejor edad
gestacronat para diagnosticar el C.I.R. es alrededor de
la semana 34' y el diagnóstico es más fácil cuanto
más avanzada esté la gestación. Mientras que la sen.
sibilidad diagnóstica es del 41% entre las semanas
29 1 y 31' y la especificidad del 51%, a término estos
valores son del 78 y 8 1%, respecuvernente.
 3 90 ULTRASDNOGRAF[A DSSTtTRICA. GUlAPRAcTICA

RETARDO ASIMÉTRICO
CIRCUNFERENCIA CIRCUNFERENCIA
CEFAuCA ABDOMINAL

"'0 '00

"'. '020'¡'"'lA2<""
NAS
,. "" "''''''' ''' '0 " '.'0"""""" ,""""''''''''''0
'¡~M'A S

Flg. 5. en el CIR asimétrico lo caracterfstico es que la

defalometría no se altere y s i lo haga la biometrfa ab-
dominal.

,. CIRCUNFERENCIA
CEFAuCA
RETAR DO SIM ÉTRICO
,. CIRCUNFERENCIA
ABDOM INAL

,.
''.. '.
"'. 'O ""~2~''''' '6 ''''''''''
S~"'AN, "
"'36 "" " ' 6 ' " 20 222<:1/) ~30'" '" ",,,, , O
" 'l A' AS

Flg. 6 . Retardo simétrico. Tanto /a biometría cefálica

como la abdominal se encuentran por debajo de los Ií·
mites norma/es .
 CRECIMIENTO INTRAUTERINORETARDADO IC.tRI 391

--
m
,~
RETARDO SIMÉTRICO
--
'"
'"
,~

'lO ' lO
• . .l<'=:,."-,,-"7-,,-,,..,,"'...."'.

Ag. 7. Características del retardo simé trico valoran-

do globalmente toda la biometria fetal.

RETARDO ASIMÉTRICO
C
~ I RCUN FERENCIA

-..••
Dl

'"
CEfÁU CA ___

' ~~r-rT"..-r-r-r-r-r
, • •• •• I'012"" . . . . lO . . . . . . . . .

:: c. CEf ÁLICA/C . ABDOM INAL

:~ - ~~ .
,.'••• ""12"" ..... ",....... H"". """llIZl "" ••• R " lO • •

Ag. B. Caracteristicas biométricas globale s en el re-

tardo asimétrico.
3 92 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

Diagnostico del tipo de C.J.R.

Aunque en muchas ocasiones se han utilizado
de forma sin6nima los términos "feto pequeño para la
edad gesteconat" y "feto con retraso del crecimiento
intrauterino ", el primer término ha de reservarse - co-
mo ya mencionamos con anterioridad- para aquellos
feto s sanos. con un potencial de crecimiento normal
pero cuya curva de crecimiento intraute rino se ve
enlentecida por condicionamientos de índole heredo-
fami liar (progenitores de talla baja), siendo completa-
mente normales el resto de las determinaciones eco-
gráficas y demás tests para verificar el grado de bie-
nestar fetal.
En el retardo del crecimiento de tipo simétrico
todas las determinaciones biométricas clásicas van a
encontrarse por debajo de los límites normales para la
edad gestecronat en la que se realiza la exploración y,
aunque los valores observados en las sucesivas explo-
raciones son crecientes, siempre se sitúan por debajo
de la normalidad en las curvas de crecimiento. Por
otra parte, al mantene rse tanto la circunferencia cefá-
tica como la abdominal en valores bajos, el cociente
entre ambos no va a verse alterado manteniéndose
éste en valores normales.
En el retardo del crecimiento de tipo asimétrico,
que por lo general aparece al final del segundo tri-
mestre o a comienzos del tercero, la biometrla cefáli-
ca y la longitud del fémur van a permanecer en um'tes
normales gracias al efecto redistributivo hemodln árru-
co que ponen en marcha estos fetos , comprometié n-
dose fundamentalmentel el crecim iento abdominal
que hasta ese determinado momento habla sido nor-
mal y apartándose la biometría abdominal de la curva
de crecimiento normal y situándose sus valores por
debajo de la normalidad para esa edad gestactonaí.
Como consecuencia de este hecho, el cociente PC/PA,
que en condiciones normales tendría que ser cada vez
menor, se mantie ne por encima de uno; en los casos
más graves termina por afectarse también el creci-
CRECIMIENTOINTRAUTERINO RETARDADOIC.t R.) 3 93

miento cefálico , adquiriendo el feto un per fiI más de

C.1.R. simétrico, y en estos casos el mencionado ro
cente PC/PA se mantiene en límite s normales, mos-
trando además una tercenc¡a decreciente .
En ocasio nes. el C.I.R. es de epancíon muy pre-
COl . en las primeras semanas de gestac ión. lo cual
sucede generalmente con las crornosomc oauas leta-
les en las Que está más limitado el potencial de creci-
miento fet al y. fundamentalmente, con la tn somra 18.
Drogan et al. obse rvaron Que en una pobtación de ges-
tantes Que requerían la práctica de una técnica Invast-
va de diagnóstico prenata l para estudi o c'togenéttco
fet al. cuando la biomet ría feta l era menor de la esc e-
rada para la edad gestadonal se multi plicaba por dos
veces y media la posibilidad de Que el feto tuviera una
cromosorooatre: cuanto mayor era la discrepancia
biométrica, mayor tam bién era la posibilidad de Que el
feto tuviera la arterecrón de canctieo. Las anomalías
cromcsórmcas más frecuentes encontradas en el gru-
po de feto s "pequeños" correspondían a trtsomres de
los pares 13 Ó 18 o tnpioioras. mie ntras que la t nso-
mía del par 21 y las cromosomopatias sexuales apa-
recían con más frecuencia en el grupo de fetos de cre-
cimie nto correcto. Posteriormente. Kuhn et al. obser-
varon, t ambién en un amplio grupo de gest antes a las
Que se realizó una biopsia de vellosidades coriales
para el estu dio genét ico feta l, que aquell os con una t ri-
samia de los pares 21 O 13 tenían una bromet rta simio
lar a la de los fetos normales , mientras que en aqueo
nos que eran port adores de una trtso mte del par 18 la
longitud cráneo-caudal tendía a ser significativ amente
menor de la esperada para la edad gestacionar.

DiagnOstIco d anomal,as a ociadas

Muchas cromosomopatías se asocian con C.I.R.
y de una forma especial las tnscmtas de los pares 21.
13 Y sobre todo 18 . Como ya se ha comentado pre-
viamente. en ocasiones este ret ardo del crecimiento
aparece muy precozmente.
394 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

En otros casos el C.t.R. se in staura en etapas

po steriores de la gestac ión . pudiendo adoptar morfo-
logía de C.I .R. simé trico o asimétrico. En un est udio
ccrebc ratbc realizado po r Eydoux et al. en los casos
de C.I.R. diagno st icados a la 30' semana, el 6 ,7 %
tenían una cromosom coana; esta incidencia aumenta-
ba al 27% si junto al C.I.R. existía polihidramnios. y a
31 % si ademá s había una malformación .
En una serie de 360 C.I.R. estudiada por noso-
tros encontramos 21 fetos con anoma lías congénitas,
que repr esent a una lnckíencla del 5 .8%, superio r a la
encon t rada entre la población global de todos los re-
cién naci dos . que es inferior al 3%.
Dada esta mayor incidenc ia de ma lfo rmac iones
y de cromosomopatres . superior estas últimas a las
Que presentan las mujeres de má s de 35 años de
eded. cuando se diagno stique un C.I.R. debe realiz ar-
se una mi nuciosa y detallada explorac ión ecograñce
det feto por persona l expert o para descartar la exis-
tenc ia de anoma lías asociadas e investig ar el certou-
po fet al. sob re tod o en los casos de C.I.R. simétrico.

Diagnóstico del gfado de bienestar fetal

Aunque nunca se puede prescindir de la cunlce .
la valoración del estado del feto con C.I.R. debe hacerse
media nte el perf il broñsíco en el que fundament alme n-
te se valo ra el registr o cardíotocog ráfico y la cuenña
de líquído amniótico. la fluxomet ría útero-ptacent ena y
feta l tiene también un enorm e valo r.
Para valorar el crecimiento del feto y su grado de
biene star se han estud iado diferentes ar te rias útero-
placentarias y feta les . En la act ualidad . para la valor a-
ción clínica se es tudian la arteria umbilical, la arteria
cerebral media. la arteria renal o la aor ta c esce noen-
te y el duetu s arterioso.
Auxometria de la arteria umbilical: AUllQue la
localización de los vasos es muy sencilla. el Doppter
color ayuda a di ferencia r las arte ria s. l a medición
debe hacerse siem pre en el mismo tramo del cordón ,
 CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (C.l .R.) 395

ya que lOS índice s var íen según se real ice en la zona

de inserción fetal. en la inserción placentaria o en un
asa libre . También es conveniente, al igual Que en la
med ición de cua lquier otro vaso . Que el éngulo de in.
coercra de l haz de ultra sonidos sobre el vaso no sea
maso- de 45°. En la Agura 9 se refleja el valor enoco
de la fluxome tria umb ilical para el diagnó stico del CIR.

F1uxometrla art oumbili cal 'J CIR

.¡I¡¡. 1lllD1mllI_ _
Giles 1986 100 88 71 100
Aei!l(:her.I-I985 7. 83 49 se
MuId&rs.I987 53 88 88 80
0MIn.1988 49 94 ., 77
BeIllJe.I989 2. 89 11 97
Dempster. 1989 41 .2 er 68
AtduInl.I981 er 73 50 er
SiJfT1OO$. 1989 17 95 50 79
Nosotros. 1989 er .2 84 .2
Ffg. 9. Valor clínico de la fluxometria de la ar teria
umbilical oete el diagnós tico del CIR según diferentes
au tores.

Tiene un valor especia l la ausenc ia de flujo teie-

diastólico o el flujo reverso. Cuando aparecen estos pa-
trones ñuxorretrcoe la situación del fet o suele ser pre-
caria; en 10 casos observados por nosotros. todos
tenian un CRI y hubo una mortalidad perinatal del 4OX..
Resultados parecido s han obtenido otros autore s.
Ruxometrfacerebrat se han cifrado muchas es-
peranzas en la f1uxometrfa de la circulación cerebral
para el d iagnóst ico del CIR. basad as en las modifi-
~~6 ULTRASONOGRAAA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

caciones hemodinámicas Que el feto realiza cuando es-

tá sometido a una hipoxia crónica . En efecto, está de-
most rado en estos caso Que el feto reacciona con un
fuer te estimulo simpático Que provoca una vasocoos-
tricciOn generalizada , mientras Que en el érea cerebral
se produce una vasodnsteció n. con la consiguiente dis-
minución de las resistencias periféricas. Como en mu-
chos casos de CIR hay una hipoxia crónica . es de supo.
ner que en estos casos los índices ñuxom étncos de los
vasos cerebrales estén dis minuidos .
Se ha realizado la fluxometría en diferentes arte-
rias cerebrales, basilar, carótida interna y, sobre todo ,
la arte ria cerebral media , Como puede verse en la Figu-
ra 10, construid a con los resultados de algunos de los
grupos Que han est udiado el problema. las conclusio-
nes no son todo lo bueno que eran de es perar. En
nuestra exoeoeocía . los resu ltados terooco han sido
muy esperanzadores . Est a poca etcecta clínica puede
deberse a varios factores: el no medir siem pre en el
mismo vaso y a la misma altura, difICUltad para obte-
ner una buena señal y. sobre todo . a Que la et iología

Flu ll om etria de la c:lrc ulac:: l60 ce rebr al '1 CIR

¡¡¡¡,
Grameliml el al" 199 2
Id
Cerebral media
-#4"'·
65,5

Wladimirolf el 81.. 1987 Carótida interna 65

KitIIinen el al. 198 7 Basilar 65

Arabin el BI.. 1987 Cerebrlll medla 45

Flg . 10. Valor clinico de la {/uJl.ome tria cerebral

para el diagnós tico del CIR según di ferentes seto-
res .
CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO IC.I.R.) 397

del C.I.A. es muy variada y lógicamente la disminución

de las resistencias en la circulación cerebral solamen-
te se produce en los fetos con niooxra crónica y capa-
cidad para reacciona r produciendo redistribución
remcomárrace.
F/uxometría de la aorta: Existen varios trabajos
realizados en la aorta, casi siempre en el trayecto in-
trator ácico cerca del diafragma, yen esta zona no stem-
pre es fácil lograr un ángulo inferior a 45°, por lo que a
veces la señal Doppler no es muy buena. La onda de la
aorta en el feto a término tiene flujo telediastólico, pero
mucho menor que la arteria uterina y la umbilical.
La util idad clinica de los índices nuxcmétncos de
la aorta fetal para el diagnóstico del C.I.R., valorados
de forma aislada , no es superior a la de los vasos
útero-placentarios y de la circulación umbilical.
Recientemente mediciones realizadas en el arco
aórtiCO inmediatamente por debajo de la salida del
tronco braquiocefálico demuestran la ausencia de flujo
teíeorasténco o incluso flujo reverso muy precozmente
en casos de C.I.R. asimétrico . Ello sena la expresión
de la adaptación hemodinámica. según la cual el flujo
en el cayado aórt ico se desvía preferentemente hacia
la carótida izquierda y trono braquiocefálico que irrigan
zonas de menor resistencia.
Ruxometrfa venosa: En los últimos años se está
dedicando especial atención a la ñuxcmetrta de la ve-
na umiblicat. ductus venoso y vena cava inferior. En los
casos de C.I.R. con marcado compromiso del bienes-
tar fetal. la onda Doppler de la vena umbilical deja de
tener un perf il uniforme y adquiere un perfil ondulado
parecido al que se observa en los fetos normales
cuando realizan movimientos respiratorios . Esto es
consecuencia del aumento de presión que hay en las
cavidades cardíacas derechas.
Algo similar sucede en el perfil de la onda del
ductus venoso y de la vena cava inferior, Ambas, en
algunos casos de C.I.R. grave, pierden el r ncrctísmo
398 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

característico del perfil de la onda Doppler aparecien-

do un flujo reverso que es la consecuencia del aumen-
to de la presión intravascular consecutiva a la contrae-
ción auricular.
Funci6n cardiaca: Gracias a los mecemos ecó-
grafos Doppler color de alta resolución hoy día es
posible la medición del flujo central. Se ha estudiado
el gasto cardíaco sistémico y pulmonar en fetos nor-
males a lo largo de la gestación midiendo el diámetro
de la aorta ascendente y del tronco de la arteria pul-
monar y la velocidad de la sangre a ese nivel, exis-
tiendo buena correlación de ambos, lo que hace supo.
ner que la valoraci ón de la función cardíaca a lo largo
de la gest ación podría ser un buen parámetro para
valorar el crecimiento fetal y diagnosticar precozmente
anomalías que pueden determinar la aparición de un
C.I.R. Riu o er al.• midiendo el pico de máxima veloci-
dad en la salida de la aort a y de la arteria pulmonar
en 24 fetos con C.tR., encontraron valores por debajo
de la media en más del 80% de los fetos , y para un
mismo feto. los valores fueron descendiendo progresi-
vamente en todos los casos. Es de suponer que la
valoración del gasto sistémico y pulmonar de forma
seriada y contemplado dentro del contexto global de la
hemodinámica etero-cracentana y fetal constituye un
progreso en la valoración y diagnóstico etiológico del
C.LR.
Para concluir. el diagnóstico del C.I.R. se hace
fundamentalmente mediante la ecografía. pero aún
hoy en día tienen valor los datos clínicos e incluso los
bioquímicos. Una vez hecho el diagnóstico debemos
investigar el grado de bienestar fetal, y ecut de nuevo
la ecografía tiene gran importancia mediante el estu-
dio de la cantidad de líquido amrueucc y el análisis de
la f1u xometría pop orer art erial y venosa de los vasos
útero -ctecentance y, sobre todo, fetales.
 'J V
PERFil BIOFíSICO FETAL
~~,-C=.~Coma
'---.
J. M. carrera. M. TorrenLS. A. Muño.t. R.

l. INTRODUCCiÓN
l a progresiva adquisición de nuevas técnicas
diseñ adas para el es tudio prenata l del fet o y su ento r-
no ha llevado en las dos últimas décadas a la consí-
deración de aquél como un paciente. Este desiderá-
tum ha sido posib le gracias fundam entalm ente a tres
técnicas bioñstcas: el registro elect rónico de la fre-
cuencia cardiaca fetal (FCF), la ecografía de ti empo
real (ETR) y la velocímetna Doppler (VOl .
Mediante las técnicas mencionadas resulta po-
sible no sólo descubrir las anomalias del crecimien to
y desarrollo fetal (ma lformaciones. crecimiento feta l
retardado. etc.j. sino también estudiar actividades
biofisicas generales (movim ientos fetales corporales
y respiratorios. tono fetal , etc.) y específicas (aetivi-
dad cardíaca, movimientos reflejos segmentarios, ac-
ción de succión, deglución y micción ), conducta feta l
(ciclos de sueño/vigilia), pat rones de respuesta fren-
te a diversos estímul os (vibroacus ticos, t áct iles, etc.).
ambi ente intr auterino (volumen de líquido amni ót ico,
ubi cación de l cordón, ubicació n y madurez placenta-
ria, etc.) e incluso obs er var y cuant ifica r los flujo s cir-
cul atori os uteroplace ntarios y fetales .
El principal problem a que present a este enfo-
que oíoñscc del estudio feta l, uti lizand o recu rsos ins-
trumenta les tan variados en su corcecoón como en
su potenc ial infOfmac i6n, reside por una parte en la
difICUltad de estructurar un diagnóstico y un pronósti-
co unitarios, y por otra , en las limitaciones de tiempo .
Además el estudio indivi dual de dic has variables pre-
sen ta , cua ndo se intenta pred ecir la evolución del em-
barazo, un numero lneceote biemente atto de resulta-
dos falsos posit ivos.
 400 ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

De ahi que diversos autores hayan propiciado

la elaboración de " per files" que incluyan las variables
biofis icas más signifICativas. y permttan una evalua-
ción global de la condición fetal con una aceptable
sensibi lidad y especifi cidad.
En este capitu lo, oeooés de revisar los paráme-
tros biofisicos más útiles para la vigilancia fetal. estu-
diaremos los "per files bíoñsicos" que han mostrado
hasta la fehca una mejo r capacidad oreorcnva.

11. PARAMETROS BIOFiSICOS FETAlES ÚTIlES

PARA El OIAGNOSTICO CÚNICO

Gracias a los procedim ientos biofisicos de con-

trol prenatal es posible en la actualidad evaluar la
condición fetal in urero, estud iando las mismas fun-
ciones básicas que se intentan oennñcer en el neo-
nato mediante el test de Apgar (Tabla 1 ). Eso es . la

--
Tabla 1 . Corr elaci ón act ual entr e los procedimIent os de evaluación
neonat al y prenata l
E~al"",::l(ln neonatal E~alLllloClón antenatal
(Test de Apgar] resteoo blofislcol
Mov. respiratorios F. respim/ oria FlLljo hemtlt ico
F. IIemodi nSroica placentario (Oopplef)

fr ecullflCia cardiaca e"""", PatrOrlde fCf (CTG)

(WrIilb d ldad. reaetivldad)

.- Redlstrb.I::iOn del fk40

""""""
F. NetIomuscuIar hem&tic:o fetal (DopfJIer)

T~
""'""'" ,- ,
Tono.1'l'Il:IWTIIent

lmtablllClad refleja ......... Respuesta a estlmuIos

vibroacústicos
(CTG Yeoogr8flaj
PERFIL BIQFíSICOFETAL 401

función respiratoria media nte el flujo hemá tico útero-

placenta rio (velocimetría Dccoten. la función hemodi-
nAmica determinando el patrón de la FCf, y la dis tri-
bucíén del flujo hemáhco feta l tverccimetría Doppler
en vasos fetal es ), y finalme nte, la función neuromus-
cular tan to int rínseca (observación ecográñca de l
tono y movim iento s let ales ), como extrínseca (res-
puest a o irritab ilidad reflej a a la est imulación vibro-
acústi ca).
Pero, de hecho, el numero de parámetros btoñ .
sfcos que pueden te ner un ciert o valor clínico, y que es
fact ible identificar en el curso de una exploración eco-
gráfica y cerorctocográñca. es mucho mayor.

J . Estudio biometr/co
la biometría ecográfica feta l no se incluye gene-
ralmente en los perfiles bícnsícos habitua les (Man-
nlng, vmtzneos. etc.). porque se supone que se trata
de un est udio previo a los mismos.
Sin embargo, es evidente que si el objetivo del
estuc-o t aoñs ícc fetal es el screening de la jnsuñcten.
CÍa útero-placentaria, la evaluación del crecimiento
feta l debería ser un componente básico de cualquier
est udio de esta naturaleza.
Aun cuando son posibles multitud de paráme -
tro s ecobrométrtcos. los más util izados en la práct ica
son: aquellos referidos a la biomet ría cefá lica (OBP,
área o circunferencia cefálicas), brometrra abdom inal
(diámetros , cir cunferen cia o área) , y biomet ria de
hue so s largos (fundam ent almente "lo ngit ud de l
fémur-).
Si se pretende integrar estos parámetr os en un
perfil es forzoso limitarse , por razones obvias, a un
número muy limitado de los mismos. pero que hayan
demostr ado una buena eücreocra diagnOstica. l o lógi·
ca seria incluir un parámetro cefálico y un parámetr o
abdominal. Por otra parte , si existe un reta rdo de cre-
cimie nto. la interrel ación entr e ambos parámet ros nos
permiti rá diagnost icar el t ipo de retardo .
19.2 ULTRASONOGRAFIA O BS T~.!.Rlf~. GUl A PRACTICA

2 . Vo/umetriR amnió tic.,

Cuando se produce una hipoxia fetal crónica se
pierde el equilibrio entre la producción de líquido am-
niótico (pulmón, riñón) y su remoción (deglución, etc.).
l a razón estriba en la dism inución de la actividad renal
como consecuencia de la hipoper fusión del órgano al
tener lugar una centralización del flujo.
Así pues, parece bien probado Que el déficit de
la cantidad de líquido amniótico (LA) se acompaña de
un significativo incremento de la patología pednatal.
tanto más grave cuanto menor es el volumen de líqui-
do. Por esta razón se considera un claro marcador de
compromiso fetal crónico.
De todos los procedimientos de evaluación, el
más utilizado actualmente es el sistema de los cuatro
cuadrantes diseñado por Pbelan y cols. (1987). El ab-
domen materno se divide en cuatro cuadrantes, utiñ-
zanco el ombligo y la línea morena como puntos refe-
renciales. Se calcula, con el transductor perpendicular
a la columna vertebra l materna , el espesor máximo de
liquido amniótico {diámetro vertical) en cada cuadran-
te. Y la suma en centímetros de los cuatro valores
constituye el "lndice de líquido Amniótico" (ILA). Se-
gún los trabajos del grupo de Phelan, el valor normal
de este índice al térm ino de la gestación es 12,9 ± 4 ,6
cm. Un ountale inferior a 5 se asocia sfgnrñcatlvamen-
te con una mayor incidencia de meconio, sufrimiento fe-
tal en el parto y test de Apgar bajo a los cinco minutos.

3. Grados placentarios
El estudio de la ecoestructura placentaria puede
tener un cierto interés actualmente, ya Que gracias a
la definic ión proporcionada por los equipos actuales
es posible habitualmente diferenciar entre un proceso
de senescencia normal y otro patológico.
La clasificación en grados más utilizada actual-
mente es la de Grannum, Berkowitz y Hobbins (1979)
(Tabla 2) , a la que diversas escuelas han Introducido
algunas modif icaciones.
PERFIL BIOfÍSICO FETAL 403
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404 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUIA PRÁCTICA

4 . Movimientos fetales
l os movimientos fetales (MF) son una manrtes-
tactón de la actividad del Sistema Ner vioso Central
(SNC). l a progresiva maduración y organización de
éste incrementa la complejidad de los patrones cinéti-
cos fetales que, en la actualidad, están bastante bien
definidos (Nijhuis y cols., 1982).
l a cuantificación de estos movimientos fetales,
ya sean corporales (MFC) o respiratorios (MFR), ha si-
do considerado, desde hace muchos anos, como un
método fiable para el estudio de la condición fetal.
Algunos autores como Nijhuis y ccrs.. 198 2, han es-
tablecido incluso a part ir de la cinética ocular y corpo-
ral y del registro de la FCF patrones de comporta mien-
to fetal. Sin embargo, para las necesidades ordinarias
de la clínica, tales procedimientos son demasiado como
piejos y por esta razón en la mayoría de perf iles sólo se
incluye una valoración semtcuentltatlva de los mismos.
Por lo que respecta a los movimientos coroors-
tes. su estudio puede efectuarse mediante un simple
registro carcnotocograñco (CTG) o por medio de la ob-
servación ecogréñca . la cual aporta una valiosa infor-
mación complementaria.
Mannlng y cols. (1980) confirmaron en un estu-
dio prospectivo doble ciego, efectuado en 216 embao
razos de alto riesgo, que los fetos con poca act ividad
cinética tenían unas tasas de sufrimiento fet al y mor-
talidad perinat al significativamente más altas que los
fetos provistos de una cinética normal.
Respecto a los movimie ntos respiratorios, Platt
y cols. (1978) observaron, mediante control ecográñ-
co. que la presencia de movimientos respiratorios feta-
les abundantes se asociaba comúnmente a un buen
pronóstico fetal, mientras que su ausencia se relacio-
naba conststentemente con asfixia neonatal.

S. Tono fetal
El tono fetal (Tn , de acuerdo con Vintzileos y
cota. (19 87). es, desde el punto de vista embriológico,
PERfil BIOfíSICO FETAL 405

la primera función del SNC que se estructu ra, y la últi-

ma que resulta afectada por la hipoxia. Por esta razón
existe unanimidad en considerar que la ausencia de
tono, o su disminuc ión manifiesta, se ecompeña de
una tasa de mortalidad perinatal del 45-50%. En la
evaluación de este parámetro no sólo debe tenerse
en cuenta el tono de tronoo y extremídaoes. sino tam-
bién el cierre y apertura de las manos fetales (Man-
ning y cote. 1980 ).

6. Registro cardJotocográllco fetal

El registro de la FCF, si bien no parece útil co-
mo un procedimiento de rutina en todas las gestacio-
nes (Tacker y Barkelman, 1986 ), proporciona en los
casos de riesgo elevado una valiosa información so-
bre una posible insuficiencia respiratoria (Kubli y
ccrs.. 19 72 : SChiffrin y cors.. 1978), y también sobre
la existencia de patología funicular. Su inconveniente
principal reside en el elevado número de falsos positi-
vos (Evertson y ools., 1979). Y su mayor ventaja con-
siste en su facilidad de realización.
Existen diversos scores o puntuaciones para
evaluar globalmente los registros. Nosotros usamos
el score de Dexeue. otsenaoo por Carrera en 19 77 .
En este sccre se evalúan cinco parámetros: la linea
de base de la FCF, la variabilidad de la misma, la clné-
nca fetal y la reactividad de la FCf ante los MF y las
contracciones uterinas espontáneas (Tabla 3).

7. Estlmulaclón vibroacústlca l EVA)

En la última década se ha popularizado en mu-
chos hospitales el uso de la est imulación fetal víbroe-
costee mediante una laringe ar tifICial electrónica. El
estimulo . de tres segundos de duración, equivale a
75-96 dB, con una frecuencia de 81-110 Hz. según el
equipo utilizado.
la aplicación del est ímulo suele hacerse sobre
el abdomen materno a la altura de la cabeza fetal, ob-
servándose la respuesta ya sea mediante ecografia
406 Ul TRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA
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408 ULTRASONOGRAFiA OBST~ TR¡CA . GUíA PRÁCTICA

(mo vimientos inducidos en tronco V extremidades su-

periores), o en el registro CTG (movimientos fetales.
cambios en la variabilidad V linea de base de la FCF.
aparición de aceleraciones o desaceleraciones. etc.).
En nuestro Departamento utilizamos para la evarue-
ción de estos cambios cardiotocográficos un score
que tiene en cuenta cinco parámetros (Tabla 4).
Las modificaciones que la EVA imprime en el
registro de la FCF han sido consideradas como una
prueba complementaria muy útil para reducir la tasa
de registros no reactivos (Smith y cors.. 1986). así
como para aminorar significativamente el tiempo de
observación.

8 . Estudio Dopple r
En los últi mos decenios diversos auto res
(Fleischer y cols .• 1985; Trudinger V cors.. 1985;
Carrera V cots .. 1986) han insistido en la utilidad
del registr o de la onda de velocidad de flujo (OVF)
en la ar teria umbilic al, comp letada si es preciso por
el estudio de la hemodmemta feta l en algunos ve-
sos muy precisos (aor ta torácica, carótida común,
cerebral media). Mientras la velo cimetrí a Doppler
(VD) en la arteria umbilical es un procedimie nto re-
lativamente sencillo . que puede efectuarse con un
equipo de Doppler continuo, sin modo B asociad o.
el estudio hemod in ámfco fet al exige comúnmente
equipos más sofisticados (Doppler pulsado. Doppler
color, etc .).

111 . PERAL BIOFISICO DE MANNING

Manning, Platt y cors. (1980 , 198 5. 1987, etc.)

han desarrollado un " perfil bcnsrco retar' (PBF) que
puntúa cinco parámetros básicos: movimientos retares
respiratorios (MFR). movimientos fetales corporales
(MFC), tono fetal (TF), reactrvidad de la FCF (CTG¡ y
cantidad de liquido amniótico (LA) (Tabla 5) .
 PERFIL BIOFíSICOFETAL 409

Tabla 5. Perfl l ~o de M anning y Platt

'ti h .......... 10 lU'tOSl

M<R Al menos 1 epISOdio AuserOa

30 seg.lb'lWlte 30 m. < 30 sea..
de observaciOn

MFC Al menos 3 mownientos M&nos do 3.

(cue rpo/miembros} en
3Om in.

TF Al menos 1 episodio de Ausencia de

e. teosi6n/llell6n (miem e.tensión/lle.lÓIl.
bro$o tronco) . Aoertln
Ycoerre de la mano.

,.........
feobI(CTO)
Al menos 2 ecsooes
de acelef8ClDlll!!i lISO'
Merlos dIt 2
acelefadones.
dadas a ll'1O"o1miento
!etale1I dunlnte 20 mino

Al menos 1 c'sle<na de Menos de 2 cm.

de mil! de 2 cm.

MfR: movimien tos feta les respiratonos

MfC: movimientos fetal es corporales
TF: Illl'lO letal
CTG: cardiotocograf'la
LA: liquido armí6tlc:o

Instrument ación: Precisa un equipo de ult ra-

sooograña modo B cm árníco. con un transductor li-
neal O sectorer (3 .5 MHz). asr como un carcrotcco-
grafo de dos canales para el registr o de la FCF y la
actividad uterina (contracciones. movimientos teta-
les. etc.).
410 ULTRA50NOGRAFíAOB5TI::TRICA. GUíAPRACTiCA

Puntuación: Cada parámetro puede ser puntua-

do con 2 puntos, si es considerado normal, o como O
si se evalúa como patológico.
La presencia o ausencia de movimientos respi·
retenes se estudia mediante la observación ecogr éñ-
ca del tórax y el diafragma en una sección longitudinal
del feto. La constatación, durante un período de tretn-
ta minutos de observación, de por lo menos un episo-
dio de movimientos respiratorios de 30 segundos de
duración, puntúa como 2. La ausencia de movimientos
se conceptúa como O.
Los movimientos corporales fetales, definidos
como simples o combinados, son observados y conta-
dos inspeccionando el tórax y las extremidades supe-
riores e inferiores. La observación de al menos tres
movimientos cuerpo/ miembros en los 30 minutos de
observación permite asignar 2 puntos. En caso con-
trario sólo se registra O puntos.
Los movimientos de succión, deglución, ocula-
res, etc., son también observados, pero no se consi-
deran en el contexto del perfil. Por otra parte, los epi-
sodios de movimientos continuos son considerados
como un movimiento único.
El tono fetal se evalúa observando ecográñca-
mente el tronco, extremidades y manos fetales. La
observación de un episodio de extensión-flexión en
tronco o miembros puntúa como 2. También la obser-
vación de apertura y cierre de las manos. De lo con-
trario se asigna O.
La cuantificación del liquido amniótico se hace
identificando la colección con mayor espesor de lfqui-
do amniótico y midiendo el diámetro máximo de la
misma en dos planos perpendiculares. En la primera
descripción de 19BO, Manning y Plat exigían imcial-
mente 1 cm o más para poder conceptuar el caso
como normal y puntuar 2. Pero posteriormente (1985)
se exige un espesor de 2 cm.
Finalmente, la evaluación de la reactividad de la
FGFse efectúa realizando un registro cardíotocogr áñco
PERFil BIOFlS ICO FETAL 411

de 20 minutos de duración. La observación de . por lo

menos. dos aceleraciones asociadas a movimientos
fetales, de una duraciórl igualo superior a 15 segun-
dos y una amplitud de 15 latlmin.. permite considerar
el examen como normal y punt uar 2 . En caso contra-
rio se obtienen O puntos.
Si en los primeros 20 m inutos de registro el tre-
zsoo no es react ivo, la obs ervació n se prolo nga du-
rant e 20 minuto s m és .
De hecho , Manning y cols . (1991) consideran
act ualmente que si los cuat ro primeros parámet ros
so n norm ales, el te st puede dar se por concluido. Úni·
cemente si una o mas variables es anormal debe
efectuarse el registr o cerdlc tocogr áñco.

Resultados cl ínicos : Manning y cots . han publi-

cado diversas ser ies que demuestran que tanto el va-
lor predictivo positivo como negativo del per fil biofísj.
00 es superior al de sus variables individuales.
El índiCe de falsos negativos es, en su expe-
riencia . inferior al 1% (0 .5-0.8% según las series) y.
por tanto . comparable al test de la oxitocin a. Sin em-
bargo. con su uso se reduce drást icame nte el número
de falsos posit ivos .
Las tasas de mortalidad perinat al se sitúa n en
10 por mil . cuando el puntaje es 10, alcanzando. en
cambio. el 600 por mil cuando el punt aje es O. Bas-
kett y cols. (19 84) obt ienen uno s resultad os semejan-
tes : 0 .3 por mil en el punteje 10 . frente al 292 por mil
cuand o aquél es O. También la incidenc ia de morbilj.
dad perinatal se increme nta significativamente cuan-
do los puntajes son bajos .
rnversos
Exist en trabajos que int entan dilucidar
si existen diferencias estadísticamente significativas
entre los resultados obtenidos con el "perfi l biofisico"
y el test no estresante (NSn (Manoing, 1984; Platt y
coIs .. 1985 ). La conclusión es que. si bien no se obje-
tiva diferencias signifICativas en las cifras de sensibilj.
dad y es pecificidad . el valor predictivo posi tivo es cte
412 ULTRASONOGRAFiA OBSTt:TRICA. GUíA PRÁCTICA

ramente superior en el perfil biofísico. Por otra parte,

las tasas de falsos negativos son de cuatro a seis
veces superiores en el NST. Otros autores tvrntzueos.
1983; Ptett y cols. , 1985) comunican, en general, re-
sultados semejantes .

IV. MODIFICACIONES Al PERA L BIOFISICO

DE MANNING

1. Perfil biofisico de Vintzlleos

vrntzueo s y cors. (1983) efectuaron diversas
modificaciones en el perfi l btoñs tco de Manning,
consistentes funda menta lmente en añadir un sexto
parámetro, ei grado ecogr éñco placentario, y en eva-
luar cada parámetro según tres alterna tivas (O, 1 Y
2 puntos).
El grupo de Vintzileos y cots. (1987) ha contri-
buido además a dar soporte ñstooetologlco al "perfil ",
validando sus diversos parámetros y establecie ndo
sus bases neuroevotutlvas. Como ya se ha menciona.
do, ha demostrado que el orden de la afectación por la
hipoxia de las diversas variables biofísicas es el inver-
so al de su integración y aparición. En este sentido , la
reactividad de la FCF sería el primer parámetro en ser
afectado y. por tanto, debería ser un elemento funda-
mental en cualquier " perfil broñsico".

2 . Modificacion de Eden y cots . (1 988 )

Estos autores dan especial relevancia al estudio
de la FCF mediante el test no estresante (NST), que
complementan sistemáticamente con la evaluación del
volumen de líquido amniótico mediante ecografía.
Solamente cuando el NST es patológico realizan tamo
blén una evaluación de los movimientos fetales somá-
ticos y respiratorios (Eden y cors., 1988).
la extracción fetal se decide ante un NST no re-
activo que se acompaña de una de estas tres condicio-
nes: a) ougoarrmros. b) deceleraciones espontáneas
PERFIL BIOFlslCO FETAL 41.3

en el registro de la FCF, o e,
movimientos fet ales res-
piratorios o corporales anorma les .

3. Perfil bioflsico de 5hah y eors. (J989'

Al cont rario que Eeen y ccrs.. estos auto res orse-
ñan un score basado exclusiva mente en el examen
unrasonográñco. priorizando y cuantificando mediante
un scote los movimientos fetales corporales y respira-
torios. El decremento del volumen del líquido amnióti·
ca , el tono fetal reducido y la maduración placenta ria
acelerada son evaluado s como información compre-
meota r¡e. pero no se incluyen en aquel score. El valor
máximo del score es 8 . Se considera que el feto está
bien si el valor obte nido se sitúa entr e 6 y 8 . Con esta
siste mátic a se persigue especi almente la detección
de la asfixia feta l aguda .

V. PERAL BIOA 5 1CO PROGRESIVO

La irrupción de nuevas técnicas boñaícas de

control fetal (est imulación vibrcec ósuca. veíocsnet na
ücoorer. etc. ). no contem pladas en el perfil bíoñsicc
diseñado por Manning y ccrs. en 1980. asi como el
deseo de cont ar con un sis tema de cont rol integral de
todos los embarazos, nos movió a di señar un nuevo
per fil , al que denominamo s "Perfil üroñsic o Progre-
sfvc" (PBP) (Carre ra y ccls. . 1990).
El PBP diseñado por nuestro grupo pretende el
control biofísico de todas las gestaciones , pero edao-
tanda las técnicas realizadas a las condiciones de
cada embarazo. A mayor riesgo, mayor sofisticac ión de
los procedimientos utilizados, de acuerdo con un en-
tenc de prog,tesividad en las indicaciones y en las
prestaciones.
Para ello el PBP se divide en tre s perfiles de
posible aplicació n sucesiva, cuya complejidad . t ant o
instr umental como de experiencia requeri da por el
observa dor, va incremen tá ndose . Estos tres perfil es
 414 ULTRASONOGRAFiA OBSTI:.TRICA. GUiA PRÁCTICA

parciales reciben el nombre de "perf il basal ", "perfil

funcional " y "per fil bemodn émco". que cubren las
tres etapas clásicas de fa exploración médica: inspec-
ción. evaluación funcional y evaluación hemorñn émlca
(Tabla 6 ).

----
Tabla 6 . Perftl blofi slc o progr esivo (PBPI.
Las tr es eta pas de la ex plorac ión diagnó st ica prenat al

srcceooserecs rccgreña tccgreña Ecograna

cerorctcccgreña Ooppler uterino
Doppler funic ular Doppler funicular
Doppler feta l

Variables Blome trla fet al Mov. fet ales Patró n hemod inámico
uteropta centano
o LIQuido amniótico Tono Patrón hemodlnAmico
teta l:
Partlme lros Placenta Patrón CTG Umbilical
Reflejos (EVA) A~"
EVA ecog-éüca OVF umbilical Carótida primitiva
Cerebral med ia

Mientras el perfil basal se basa únicamente en

datos ecograñcos. el perfil funcional requiere además
un monitor eTa y un equipo de Doppler que permita, por
lo menos. el estudio de la onda de velocidad de flujo
(OVF) umbilical. Finalmente. el perfil hemodinámico ex¡'
ge un equipo de ecograña de alta resolución, que inclu.-
ya además un Doppler pulsado que posibilite el estudio
de la OVFen los vasos fetales y uteroplacentarios.
Su utilización no se efectúa de forma simultá-
nea, como ocurre en los PBF de Manning o Vintzileos,
sino de mane ra escalonada, según lo requ iera el ries-
go inherente a cada caso. Se propicia asr una adapta-
ción progresiva y racional de fas diversas técnicas a
cada grado de riesgo.
PERFIL BIOFíSICO FETAL 415

A continuación describimos en Qué consiste y

cómo se puntúa e interpret a cada per fil.

., Perfil basal
Concepto: Incluye cinco cer émetros obtenidos
mediant e obser vación urtrascoogránca. Dos de ellos
son datos fetale s biométricos (área cetáuce y área
abdominal, o en su defecto diám etros o circunferen-
cias}, otros dos hacen referencia al entorno feta l
(estru ctura placentari a y cantidad de líquido amniótico)
y el último pretende evaluar la irrit abilidad o capacidad
cinética de respuest a del feto a un estímulo vibro-
acústico (Tabla 7) .
Indicac ión: El " per fil basal" est á diseñado
para ser realizado alrededor de la sem ana 35 '
como un chequeo de la condic ión feta l de todas las
gesta ciones. En los ca sos de · bajo ne sgo " la nor-
malidad del mismo hace innecesaria cu alquier ot ra
explo ració n es peci al post erior (CTG, Dopple r, etc .).
salvo Que as¡ lo acon sej e la evoluc ión del caso.
Cuando es patológico se im pone efectuar un "perfil
tuncionat " .
Instrum entación; Puede ser efectuado en el
Nivel I de asistencia, utilizando un equipo ecográñco
lineal normal (electrónico digital) con las adecuadas
prestaciones t écnica s para realizar una curvimet ria o
planimet ría. El explorador sólo precisa una adecuada
experiencia en ecografía obstét rica.
La esumuración víbroecusüca se realiza median-
te una laringe art ificial electrónica.
Puntuación: Los cinco parámetros del perfil pun-
túan de O a 2.
Respecto a los parámetros biométricos , se cla-
sific an según el Jugar de ubicación en la curva de nor-
malidad de ambos parámetro s. Puntúan O, si el valor
se sitúa por debajo de la media -2DE: 1 si lo hace
entre la primera y segunda DE negativas. y 2 si se
416 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUíAPRÁCTICA

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PERFILBIOFíSICO FETAL 41.7

ubica por encima de la medi a - lOE, pero por debajo

de la media +2 0E.
La cantidad de líquido amniótico se evalúa habi-
tualme nte mediante el siste ma de los "cuatro cua-
drantes" que. como ya hemos desc rito . evalúa el · indí--
ce de líquido emnt ónco" (ILA).
En nuestro perf il. si el ILA no llega a 5 se con-
ceptú a como una puntua ción O. Entre 5 y 8 se le asfg-
na un 1 . Y a part ir de 8. un 2.
Para la clas ificación de las placentas util izamos
una ordenaci6n semejante a la de Grannum, Berkowttz
y Hobbins (1979), pero introdu ciendo un grado IV que
incluye las denominadas placentas "esoueieuzaoas" .
l a placent a grado IV puntúa como O; la placenta
grado 111 como 1. y finalme nte. las placentas grado I 6
11 como 2.
La respuesta ciné tica a la EVA se efectúa onser-
vareo los movimien tos inducidos en el feto. especia l-
mente en t ronco y ertrermoeoes superiores. tr as un
EVA único de tres segundos de duración. Si no hay res-
puesta al primer estimulo la prueba no se consi derará
concluida hasta haber efectuado ot ros dos estímulos
de iguales caracte rísticas. cambia ndo ligeramente la
ubicación de la laringe y el t ransductor.
Si no se obs er va respuest a cinéti ca apreciable
el t est se cons idera negat ivo . y se asi gna un O. Si
aparecen movimient os lentos o esca sos . apa rente -
mente limitados a las ext remid ades . se puntuaré
como 1. La aparició n de movim ient os rápidos y
abu ndantes en las extremi dades y/o en el t ronco
con fl exió n del mismo, se cons iderará un 2 . Es tam-
bién de buen pronósti co la observación tr as la EVA
de movimientos rápidos de ape r tu ra y cierre de las
manos.

Int erpret ación: Una puntuación total de 9 ó 10

es indicativa de una condición fetal correcta. con un
crecimiento adecuado . com patible con una normal fun-
cionalidad placentaria .
418 ULTRASONOGRflW" OSSTFTRICA GUiA PRÁCTICA

Un test inferior a 7 es compatible con un grado

mayor o menor de sufrimiento fetal crónico. razón por
la cuar es imperativo orectícar un perfil funcional de
inmediato. y las pruebas complementarias que el caso
aconseje. Probab lemente será necesaria la extracción
fetal .
Finalmente. una pu ntu ación 7 u 8 debe consi -
derarse dud osa, preci sando por tan to realizar tam-
bié n un per fil fu nciona l. Un valor de O en cu alquie ra
de los cinco parámetr os deb e cons iderarse sfgr nñca .
t ivarnen te sos pec hoso, espe cialment e en cas o de
ohgoamn ios.

b} Per fil fun c ion al

Concept o: De los cinco parámetros contempla-

dos en es te perfil. dos se obtienen medraote CTG
(patrón CTG evaluado según el test de Dexeus . e irri-
tabilidad fetal refleja tras EVA), dos con el concurso de
la ecografía (TF. MFC y MFR). Y el último precisa de un
equipo de Doppler capaz de regist rar la OVFen la ar te-
ria umb ilical (Tabla 8) . l a duració n tan to del CTG como
de la obse rvac ión ecogréñca no debe ser in ferior a 20
minutos.

Indi caci ón: El " perf il f uncional " está diseñ ado
como un segundo escalón de la evaluación bioñsica
fetal. Debe cracncarse ruti nariament e en todos los
casos de alto riesgo o con sospecha o evidenci a de
patología int erc urren te . Pero en los de bajo riesg o sólo
está indicado si el perfil basa l es dudoso o franca-
mente patológico.

Inst tu ment ac /ón: l a realización de este perfil

implica un servicio hospitalario (nivel 11) con disponibi-
lidades de ecografía en TR lineal digital de buena reso-
lución, un cannctoc ógrarc de dos canales (Si es posi-
ble con t ransductor Doppl er), y un equipo de veiocune-
t ría con Doppler continu o o pul sado .
PERFIL 810FIsICO FETAL 419

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420 ULTRASONOGRAFiA OBSTtT RICA. GUiA PRÁCTICA

Al igual que en el perfil basal. se precisa t amo

bién de una laringe artificial electrónica para EVA.

Puntuación: la puntuación de los cinco paráme-

tros de perf il se efectúa de la siguiente manera:
El patrón CTG, se evalúa siguiendo el test de
Dexeus (Carrera, 1977) ya descrito (Tabla 3) . Un valor
inferior a 7 se conceptúa como O; ent re 7 y 8 se pun-
túa corno 1. y por encima de 8 se otorgan 2 puntos.
Naturalmente, puede usarse también cualquier otro
puntaje o clasif icación
la EVA para el estu dio de la irr itabilidad fetal
refleja se efectúa con las mismas precisio nes técnicas
expuestas en el perfil basa l. l a respuesta al estímulo
vibroacústico se clasifica , corno ya se ha mencionado
y expuesto en la Tabla 4 , según las características del
registro CGT tras el mismo .
Un puntaje inferior a 7 es cons iderado clara-
mente anormal y obt iene O puntos: un valor entre 7 y
8 se conceptúa como 1; y entre 9 y 10 el test es satis-
factorio (2 puntos ).
El reno fetal se estudi a mediante ecografía.
reconociendo especialmente las extremidades. Una
ausencia virtu al de tono con extensión permanente de
las extremidades, y manos continuamente abier tas .
punt uará como O. l a constatación de movimientos de
extensión de las extremidades o de la columna con
lenta o incompleta recuperación de la flexión se consi-
derará un 1. Y finalmente. la prese ncia de movimien-
tos de extens ión tanto de las extremida des como de la
columna. con rápida recuperación de la flexión, se con-
ceptuará como un 2.
La obser vación de los movimientos fetales se
limit ará fundament almente a los MFC, aunque también
se tendrán en cuenta, si aparecen. los MFR. La ausen-
cia total de movimientos se conceptuará como O. l a
aparición de MFC (tronco y extremidades) en escasa
canti dad (menos de 3 en el período de observación)
y/o algún MFR de menos de 30·60 segundos de cure-
PERFil BIOFíSICO FETAL 421

ci6n, se calificar á con 1 punto. Finalmente, la presen-

cia de rápidos y abundantes MCF (3 ó más en el uem .
po de observación) con episodios de MFR de duración
superior a 60 segundos, será considerado de buen pro-
nóstico y mereceré un 2.
Respecto a la OVF en la arteria umbilical, para
su evaluación puede utilizarse cualquiera de los indio
ces descritos (S/ D, resi stencia, conductancia, pulsat i·
nosc. etc.l en los cuales se disponga de curvas de
normalidad . En nuestr o caso uti lizamos actualmente el
indice de pulsahlidad (¡P).
la ausencia de diás tole, o el llamado ~ f1ujo re-
verso". puntú a como O.
Si la OVF muestra valores diastólicos pero los
mismo s se sitúan por encima del P-9 5 la puntuación
es 1. Finalment e, una OVFumbilical con un IP situado
por debajo del P·95 es considerado como norma l (dos
puntos).

Int erpt et aclón: De forma semejante a como se

hace con el perfil basal , un perf il funcional con un
valor inferior a 7 indica una probable asfixia let al. Esta
presunción impone la realización de un estudio heme-
din ámico fetal completo. Igual conduct a debe seguirse
en los casos de un resultado dudoso (7 y 8 puntos ).
Por el contr ario, una puntuación global del 9 ó
10 es indicativa de normalidad .

e} Perfil hemodinámlco

Concepto : los cuatro parámetros de este perfil

se det erminan mediante un estudio Doppler pormeno-
rizado de la hemodinamia fet al, Que incluye el registro
de la OVF de cinco arterias: uterina , umbilical, aorta
descendente , carótida primitiva y cerebral media.

IndIcación: Debe efectua rse con dos indicacio-

nes precisas: 1) perfil funciona l anómalo , y 2) estados
hipertensivos del embarazo (EHE). Dada la peculiar
422 ULTRASO NOGRAFlA OaSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

patogenia de estos últimos, el perfil nemocnnarnrco

debe realizarse precozmente, independientemente de
los resultados de los dos perfiles anteriores.
Ins trumentació n: La realización de este estu--
dio hemodinámico hace necesario un equipo ecogréñ-
ca de alta resolución que asocie el modo B (sectorial)
al Doppler (pulsado y continuo, y si es posible en co-
lor). La señal Doppler debe ser tratada mediante un
sistema de análisis espect ral en tiempo real.
Interpretac ión: En el momento actua l se dispo-
ne de curvas percentilares del IP para cada arteria es-
tudiada, con valores rñscrirninatlvcs semana a sema-
na. Gracias a ello se puede efectuar una valoración
cuantitativa de los resultados, definiendo si estamos
ante un patrón hemodinámico normal o patológico de
acuerdo con la ubicación de cada determinación en
las respectivas curvas (Tabla 9).
Si el estudio Doppler confirma una dist ribución
circulatoria normal , debe concluirse que no existe una
asfixia fetal evidente.

Tabla 9. Perfll nemodtn ámlc e

ál.ll',,1!h lm;
Parámetro -,,'b'-!- §*!.#;
OVF utenna (lP) <: P·95 >P·95

OVF umbilical (11') ,. P-95

OVFeo-te tcrécce (lP) < P·95 ,. P·95

OVF carótidacomún(10) < P-5

OVFcerebralmedia (IP) ,. P-s < p·s

OVF. Onda de velocidad de flujo; IP . 1ndire de pulsatilidlld

Carrera y cors.. 1992

P~RrtL BIOFlSICO rt ta. 423

Por el contrario. si se configura un patrón tierno-

cm ármco catorógco. debe aceptarse que se ha prcdu-
cioc una centralización del flujo . lo cual es sinónimo en
mayor o menor medida de asfi xia feta l. En este caso
se impone la extracción feta l . si se dan las condicio-
nes mínimas de madurez feta l.

VI. APUCACIDN CUNICA DE LOS PERALES BIOFlSICOS

IndIcac iones: El perfil biofis ico ha sido uti lizado

con diversos fines:
a} Monitorización de todas las gestaciones con
la pretensión de seleccionar la población de riesgo.
Ello es fact ible -como ya se ha mencionado- con el
PBP. pero es práct icamente imposi ble con un PBF tipo
Mannlng. que implica un consumo de t iempo impor-
tante.
bJ Protocolizar su realización únic ame nte cuan-
do el NST u ot ras exploraci ones sean patológic as. Así.
por ejem plo: placenta s grado 111 (Vintzileos y cors.•
1987 ).
e} Monitorización de las gesta ciones de riesgo
elevado. En est e sent ido son candidato s para su pro-
tocolización las siguientes gest aciones:
1 . Ret ardo de crecimiento fetal.
2. Rot ura prematu ra de membranas.
3 . Sos pecha de insuficie ncia útero-placenta-
ria: hiperte nsión inducida por la gestación .
diabetes mellitus, mala historia obstétrica.
catcicgte mate rna, etc.
4 . Embarazos gemela res.
5. Embarazos prolongados con o sin macro-
somía fet al.

Prot ocolo de manejo: Manning. en 198 5. proto-

colizó la interpretación y manejo de su per fil crasiñ-
 424 ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA. GUIA PRÁCTICA

cando los resultados en diversos grupos, tal como se

expone en la Tabla 10.
Aunque no hay unanimidad en decidir la Irecuen-
cia en que debe oractcarse el test, en los casos de
riesgo elevado, y aunque los resultados sean acepta-
bles (8-10), es conveniente efectuar por lo menos

Tabla 1 0 . Interpretac ión 'J m a nej o del pe rfil b lo fís lco

de M annlng

Puntull(:k)n Irrterpret ll(:lón Conducta

10 Bajo riesgo de asfixia Extracción fetal soe

por indicación obstétrica
materna

8 (LA normal)

8 {LA pato lOgioo) Probable compromiso Si las me mbranas estén

fet al Integras:
cronkcextrecctón feta l

6 (LA normal¡ Prueba dudosa Extracción del feto,

Posible asfi xia fetal si es maduro
Si no: repetir perfil en 24 h.
Si es idéntioo: enrscclón

6 (LA patológioo) Probable asfixia feta l Extracción por indicación

fetal

4 Alta probabilidad de Extracci6n por IndicaciOn

asñxle fet al fetal

2 Asfixia fetal ExtracciOnpor indicacl6ll

casi segura fetal

O Asfixia fetal segura Extracción po!' indicaci6ll

fetal

LA: nonoc amnléncc

PERFIL BIQFiSICQ FETAL 425

un perf il semanal. En opinión de Manning y cots.

(1991). en determinadas oatorogres como embarazo
prolongado , diabetes ínsuuno-oepencreote y síndro-
mes por allo-inmunizaci6n son necesarios dos con-
trole s semanales. De esta forma parecen diferen-
ciarse con precisión los fetos normales de aquello s
con riesgo de hipoxia intrauterina . En realidad, la freo
cuencta de repeucíón de la prueba tendría Que indiv¡"
uueuzerse en función de las condiciones individuales
de cada paciente.
En el caso del per fil biofísico progresivo el algo-
ritmo es diferente según se trate de una gestación de
bajo o ano riesgo ( Ag s. 1 y 2) .
El "per fil basal" está diseñado para ser realiza-
do alrededor de las semanas 33 1..35' como una prue-
ba de detección de la condición letal en rodas las ges-
taciones. En los casos de "bajo riesgo" , su normalidad
hace innecesaria cualquier otra exploración especial
posterior, salvo que así lo aconseje la evolución del

Ag . 1. Algoritmo para la uti lizac ión del PBP

en lo. embarazos de bajo rie sgo

j fil bMai I
, ,
L~ ...,....---, ...
AH

Normal Patológ iCO

L Perfil hemodlnémico I
426 ULTRASONOGRAFiA OSSTETRICA. GUiA PRACTICA

Flg. 2 . Algoritmo para la utilización del PBP

en los embarazos de riesgo elevado

Normal PatológiCo

Normal Patológico

L.. Perfil hemodinémico I

caso, Cuando el perfil basal es patorógicc se impone
efectuar un perf il funcional.
En las gestaciones de " riesgo elevado", y espe-
cialmente en las sospechosas de desarrolla r un retar-
do de crecimiento, debería orotocouzarse un perfil
basal alrededor de las semanas 30°-311 y otro en las
semanas 34 a·35°, Este último debería efectuarse j un-
to con un per fil funcional.
La realización de! perfil hernodin árnico sólo está
just ificado si el perfil funciona! es patológico, esoe-
creimente si el IP umbilical es anormal.
En un servicio hospitalario, con una tasa de ges-
taciones de riesgo elevado de 20 a 30%, alrededor del
30% de las gestaciones deberán ser sometidas a un per-
fil funcional, y el 10% a un perfil hemodin ámico (A g. 3).
La frecuencia de repetición del perfil funcional
está en relación con las circunstancias individuales de
cada caso, pero en general en los embarazos de alto
riesgo se protocoliza semanalmente.
PERFIL BIOFÍSICO FETAL 427

Flg. 3.

Normal Patoíógjco
90 10

n
Bajo Alto
RIesgo RIesgo
70 20

1
FIN
Normal
20
Patotóglcc

Perf il hemodinámico I
En la Tabla 11 se sumariza la interpretación '1
el manejo clínico de las tres etapas del PBP. Mient ras
un valor claramente patológico del perfil basal es
indicativo de un compromiso fetal cróotco. una puno
tuacíón semejante del perf il funcional alerta sobre
una probable asfixía fetal , '1 un patrón hemodin ámicc
anormal denuncia una centralización del flujo, con
asfíxia fetal segura. La eficiencia de los tre s tipo s de
scores para predecir el compromiso fetal se expone
en la Tabla 12 .
428 ULTRASONOGRAFiAOBSTÉTRICA. GUiA PRAc TICA
PERFIL BIOFfslCO FETAl 429

Tabla 12. Enc ac la del per fil blofislco progresivo

••••
para predecir el sufrimIento feta l

...
Sen!lblidad
"'" "'"'
,.- .".
.""" ."""
lJaIorpredictlYO
positivo "'" .""" ."""
IJalorpredlCtlllO
-""
.90 ... "'"'
LECTURAS RECOMENDADAS

Baskett T.f., Gray J.H.• Prewett S.J. y cors. "Antepar-

tum fetal assessment using a fetal biophysical pro-
file score". Am j Obstet Gynecol. 148:630 . 1984 .
Carrera J.M.: "Evaluación del cerciotocogrerre ante-
parto mediante el test de Dexeus " . Prog. en Obs ·
tel. y Ginecol. 22 / 1. 17 . 1977.
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 .:¿U
FLUXOMETRíA DOPPLER EN OBSTETRICIA
C. Seco, L Martlnez. M. 4, H¡lertas,
1. Moreno y J. M, BaJo

BASES INSTRUMENTALES Y METODOlOGICAS

la tecno logía Dopple r se basa en el pri ncipio

Doppler , que explica el cambio de frecuencia de los
ultr ason idos al ser reflejados por una interfase en
movimiento, los erit rocitos . de manera que permi te
realizar tanto el cáculo de la velocidad del flujo san-
guíneo como su dirección; asl, el cambio de trecuen -
cía experime ntado por una onda al ser reflejad a es
proporci onal a la velocidad con que se desplaza la
superf icie refl ector a y a su ángulo de inciden cia con
dicha super ficie. Esto se expre sa según la ecuación
Doppl er:
2 Fev cosll
Fd
e
Donde Fd es la frecuen cia diferencia l o cam-
bio de frecuen cia Ooppler, es decir : Fd = frecuenci a
em itida - fr ecu encia recibida; Fe es la frecu enci a
em itida por el tra nsdu ctor ; v, la velocidad de la in-
t er fas e ec ogentc e móvil , en nue stro cas o los entro-
cit os : cos 0 es el cos eno del ángulo entre la cnrec-
ci ón de la onda y la dir ección del movimiento, en
est e cas o del flujo sanguíneo, y e es la veloc idad
del ult rasonido a travé s del t ejido (aproximadame n-
te 1. 540 rn/ seg.).
Cuando la frecuencia de recepción es mayor
que la de emisi ón, el flujo se acerca a la sonda y es
positivo . Cuando la frecuenci a de recepción es menor
que la de emis ión, el flujo se aleja de la sonda y es
negativo.
434 ULT RASONOGRAf iA OBSTÉTRICA. GUiA PRAc TICA

Tipos de Dopple,
Doppl er de onda cont inua : Aunque en la actuali-
dad todavía se utiliza sobre todo por el relativo baJO
coste del equipo y la baja energía de salida acústica.
ha quedado relegado al no permitir seleccionar la pro-
fundidad ni el volumen de muestra. Por ot ra parte, al
no poderse visualizar el vaso simultáneamente, los
datos obten idos pierden credi bilidad cuando no encon o
tramos valores normales.
Doppler de onda pulsada: Si bien es bastante
más caro Que el anterio r y con una mayor energía de
salida acústica, es el más utili zado ya Que permite
selecci onar a voluntad del operador la profundidad y la
amp lit ud del volumen de muest ra: igualme nte existe la
POSibilidad de visualizar simultáneamente el vaso Que
Queremos es tudiar.
Doppler color: los equipos con codificación en
color habitualmente se complementan con el Ooppler de
onda pulsada. Su utilidad en la obstetricia radica en la
visualización directa del flujo superpoesta en la imagen
de ecografía en tiempo real. mostrándose. convencio-
nalmente . los flUJOS Que se aproximan al transductor.
posrttvos. en color rojo. y los Que se alejan de él. nege-
tivos. en color azul. apareciendo colores verdes. amari·
1105 o anaranjados cuando se trat a de flujos tu rbulentos.
El est udio se realiza con la gest ante en posición
semlt umbada. en ausenci a de movimient os respirato-
rios fet ales . ut ilizando sondas. abdominales o vaginales .
de entre 2.5 y 5 MHz, recomendándose poner el volu-
men de muest ra a unos 4 mm, con el filtro de paso alto
ent re 50 y 1 50 Hz (mejor cuanto más bajo para Que no
nos oculte Información relativa a las frecuencias tete-
diastólicas). Se aconseja medir entre 3 y 5 ondas conse-
cutivas y obtener luego la media de los jroces obtenidos.
A la hora de obtener el espectro Ooppler pode-
mos encontramos con algunos arte factos, siendo los
más frecuentes el aliasing y las imágenes en espejo.
El aliasing o saturación de la señal Ooppler se produ-
ce ante velocidades altas y propo rciona una info rma-
Fl U X (l ~l ETRIA OOPPl ER EN OBSTETRICIA 435

crón inadecuada respecto a la velocidad y la dirección

del flujo; puede solventarse variando la frecuencia de
operación. mco.ñcercc la linea basal o incrementando
el angurc de incidencia. Respecto a las imágenes en
espejo podemos encontrarlas cuando la medición se
realiza a nivel de una acodadura del vaso, situación
que puede corregirse cambiando el lugar de medición.
l a valoración cuantitativa del flujo, que se con-
seguiría aplicando la fórmu la: flujo = velocidad T r2, no
se realiza en la actualidad por presentar unas oosfbnt-
cedes de error inaceptables, ya que por una parte es
muy dificil determ inar el ángulo exacto de insonación y
por otra part e la medición del radio de los vasos feta-
les se presta a errores que a su vez son elevados al
cuadrado. Por todo ello recurrimos a la utilización de
diversos indlcee de resistencia. que nos dan una infor-
mación cualita tiva del flujo independiente del ángulo
de insooeción o del área del vaso estudiado. Aunque
se han descrito numerosos índices . en la práctica se
utilizan básicamente cuatro I Gráf. 1 ).

Indic es Doppler más usados

~
IR= 5-0/ 5
IP= S- O/ M
.
. .
:,
.
.
:
,,
:
...
.

A/ B= 5/ 0
le = (O/ S) x 100

Gráf. 1. Esquema de los ¡xincipales índices de resistencia.

436 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

INDICES DE RESISTENCIA

lodice de resist encia o de Pourcelot (IR): Es quizá

el mas utilizado por ser de los más simples y sencillos de
interpretar. Sus valores siguen una distribución normal.
entre O y 1 ; O cuando se trata de flujo venoso. no pulsátil,
y 1 cuando corresponde a un flujo pulsátil de alta resisten-
cia en que la velocidad diastólica es nula. Este índice no
es operativo cuando el flujo diastólico se hace negativo.
Puede utilizarse t ambién un índice de resistencia
modificado (lRm) Queseria IRm "" IR x 100. que elimina el
inconveniente de manejar números con varios decimales.
Indlce de pulsatllldad ( IP): Se dif erencia del an-
terior en que en el denominador se emplea la velocidad
media en el ciclo. Puede utilizarse cuando hay flujo
diastólico invertido. pero tie ne el inconveniente de que
presenta una variabilidad mayor que el anterior y no
sigue una distribución normaL Suele emplearse en oar-
tlcular para el estuorode la circ ulación cerebral o renal.
Indice A/B (o 5/0 ): Es el más senci llo de to-
dos , ya que consiste en el cociente de la velocidacl sis-
tóli ca por la diastólica. Se uti liza algo menos que los
anter iores y puede ser calculado a parti r del IR.
Indice de co nducta ncla (IC) : Se expresa en por-
centaje y al contrario que los anteriores aumenta a
medida que aumentan las resistencias vasculares.
También puede ser calculado a part ir del IR o del A/B.
De la misma manera te nemos un índice de conauc:
tancia diferencial (/Cd) que obtendremos al restar a
200 el índice de resistenc ia modificado .
Fuentes de ~.1rjación de los indiclts de resistencia
l os índices de resistencia pueden presentar
variaciones por distintas causas , fisiológicas o no.
entre las que cabe citar las siguientes:
- Edad gest aclonal: la mayoría de los vasos es-
tud iados modifican sus resis tencias, habitua l·
mente dism inuyéndolas , a medida que aumen-
ta la edad geetacrcnat.
FlUXOMETRíA DOPPlER EN OBSTETRICIA 437

- Movimient os respirat orIos feta les: la varia-

ción de presión intreto ráctca modifica los indi-
ces, por lo que no deben realizarse est udios
Doppler en esta situación.
- FrecuencIa cardíaca fet al: Se admite que las
variaciones en presencia de frecuencias caro
orecae fetales dentro de limites normales no
son significativas, pero ante frecuencias extre-
mas , taquicardias o bradicardias, al acortarse
el tiempo de diástole aumentando la velocidad
tele diastólica en la taquicardia, o al alargarse
el tiempo de diástole disminuyendo la veloci-
dad telediastólica en la bradicardia, los índi-
ces pueden alterarse, no siendo significativos
los resultados.
- Localizaci ón de la medición: En algunos vasos
parece haber distintas resistencias según el
nivel de la medición; así en arteria umbilical
las resistencias son más bajas a nivel de la
inserción placentaria que en el extremo fetal.
Por este motivo se recomienda siempre hacer
las mediciones al mismo nivel siempre que
ello sea posible.
- Explorador: Está descrit a una variabilidad
intraoperador entre el 5 y el 10 % y una varía.
bilidad interobservador entre el 9 y el 25%.

Igualmente se ha informado de variación de los

índices de resistencia debida a estados conooctuares
fetales, viscosidad de la sangre. anestesia epidural o
empleo de distintos fármacos o drogas. Por el contra-
rio, no se han encontrado variaciones en relación con
la postura materna, eje rcicio o estado de ingesta
maternos o momento del día.
Es import ante tener en cuenta que los índices
encontrados en vercclmetr ra Doppler pueden diferir
según el método de registro y proceso de los mismos,
por lo que cada cent ro debe const it uir y utilizar sus
propias curvas de referencia.
438 UlTRASONOGRAFiA üIJSTETR ICA. GUIA PRACTICA

ARTERIAS UTERINA S

Es preferible hacer la medición en arteria uteri-

na, a ser posible en ambas, para lo cual pondremos el
transductor en la región inguinal, lateralmente al útero.
Pueden encontrarse rnd'ces de resistencia
menores en los vasos uterinos del lado de predominio
placentario.
Con el transcurso de la gestación encontramos
un descenso de las resistencias. Entre las semanas
13~ y 20 ' este descenso es más rápido como conse-
cuencia de la invasión tro robtástica de la porción deci-
dual de las arterias espirales. comenzando a partir de
las 18 semanas de gestación la desaparición de la
cisura protodiastólica o "noten" correspondiente al
cierre de las válvulas semilunares y que es fnecsten.
te a partir de la semana 26 1 (F1gs. 1 y 2) . El deseen.
so de las resistencias uterinas se hace menos eVI·
dente al final del terce r trimestre (Gráf. 2) .

IR art eria uterina

( x ± 2S0)

0 ,7 "
0 ,6

0 ,6

0 ,4

Gráf. 2. Curva de normalidad del IR de ar teria

uterina.
FlUXOMETR iA OOPPlER EN OBSTETR ICIA 439

Ag. 1. Doppler de una arteria uterina en una ges-

tación normal de 32 semanas. Se aprecia un am-
ouo flujo diastólico as; como ausencia de notch.

Flg. 2. Doppler de una arteria arcuata retrop/a ·

centaria de una gestación a término.
440 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

VASOS UMBIUCALES

la art eria umbilical ha sido el vaso fetal más

estudiado, ya que es fácilmente detectable con todas
las modalidades de Dcppter (Ags. 3 r 41.
Encontramos en la gestación normal un progre-
sivo descenso de las resistencias con el transcurso de
la misma (Graf. 31. pudiendo considerarse normal la
ausencia de flujo diastólico en el primer trimestre.

IR arte ria umbili cal

( x ± 250)

0,9

O,,

0 ,7

0 ,6

0 ,6

Gráf. 3. Curva de normalidad de/ IR de arteria umbilical.

las situaciones Que dan lugar a un compromiso

fetal pueden cursar con un aumento de las resisten--
cias en arter ia umbilical a expensas de un descenso
en el flujo diastólico que en situaciones extremas
puede desaparecer o incluso ewertírse. asociándose
la inversión del flujo diastólico umbilical con una mor-
talidad fetal entre el 40 y el 50%. Segun algunos auto-
res. el simple aumento de los índices de resistencia
respecto a mediciones previas, incluso sin sobrepasar
las dos desviaciones estándar. puede considerarse
flU XOMETRiA DOPPl ER EN OBSTETRICIA 441

". ' o ' ·'"

I "~: i '.,'
: ~~ - ~
'JII: ,',,:'
Rg. 3. Imagen con Doppler color de una circu-
lar de cordón rodeando el cuello fetal.

Rg. 4 . Doppler de cordón umbilical a nivel de la

inserción placentaria en una gestación de 31
semanas. Vemos el flujo pulsátil, correspon-
diente a la arte ria en color rojo en este caso por
tratarse de un flujo positivo, que se aproxima al
transductor. En la parte inferior se obser va un
flujo no pulsátil , en dirección opuesta, que
corresponde a la vena umbilical.
442 ULTRASONOGRAFiA.9BS TÉTRi.º A . GUiA PRÁCTICA

predictor de mal resultado perinatal. Por otro lado, la

mejoría de unos índices de resistencia alterados
puede acompañarse de una mejoría de los resultados
perinatales.
El aumento de las resistencias umbilicales se
correlaciona con un deterioro del intercambio gaseoso
demostrado por coroocentests.
Se ha descrito como signo de mal pronóstico
añadido a las otras alteraciones Doppler la aparición
de flujo pulsátil en vena umbilical.

AORTA FETAL
Al ser el mayor vaso fetal es fácilmente detecta-
ble. La morfol ogía de la onda de flujo es la de un vaso
de alta velocidad con ascenso sistólico rápido y caída
diastólica igualmente rápida con la presencia de un
"noten' protodiastólico ( Flg. 5).

Flg, 5. Doppler característi co de la ar teria aorta

fetal, con aira puls atil/d ad y "noten " protodias-
t óuco.
Fl UXOMETRIA DOPPLER EN OBSTETRICIA 443

A lo largo de la gestación normal apenas hay

variación de los índices de resistencia, pudiendo haber
un leve ascenso del IP al final del tercer trimestre.
Ante una situación de hipoxia puede producirse
un aumento de las resistencias debido a un descen-
so de la velocidad diastól ica que puede desaparecer
o hacerse negativa. Esto último se produce tarote-
mente y puede preceder a la muerte fetal en 24
horas.

CIRCULACION CEREBRAL

Mediante el empleo del Doppler pulsado. y so-

bre todo con la ayuda del Doppler codificado en
color, podemos medir las resistencias en todos los
vasos del polígono de WilJis (Flg. 6) : carótida tnter-
na (Flg. 7). cerebral media (FIg. 8) , cerebral anterior
y cerebral poste rior. si bien han sido las dos prime-

Ag. 6. Ar terias del polígono de Will is con Do~

pler color.
444 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Hg. 7. Polígono de Wi/lis . Se ha realizado

un registro Doppler de la arteria carótida ín-
tern a.

Flg. 8 . Registro Doppler de ts arteria cerebral

media reaiizado a nivel de se porción media del
ala mayor del esfenoides.
fLUXOMETRíA. OOPPlER EN OBSTETRICIA. 445

ras . yen particula r la segu nda. las más es tud iadas.

Recomendamos hacer la med ición en la arteria ce reo
bral media a nivel de la porción media del ata mayor
de' es fe noides.
Se han descrito resist encias mayores en vasos
anteriores que en poster iores . sin que dichas difer en-
cias parezcan tener significación estadisti ca.
Habit ualmente se considera la circulación cere-
bral como un circuito de baja resi stencia. si bien en
gestaciones normale s los índices de resistencia son
siem pre mayores que los obtenidos en arte ria umbi li·
cal. Al igual que en ésta es frecuent e no encontrar flujo
diastólico durante el primer trim estr e. Existe tam bién
un descenso de las resist encia s con el tran scurso del
embarazo. siendo éste más manifiesto a parti r de las
32 semanas de gestac ión y sobre todo en las últi mas
4 semanas en relación con el crecimiento cerebra l
(Gral. 4).

IR c arótida Intern a
(X ± 2 OS)
1,2

.1 --------

OJI
--..

mm ~,
: _
es
.. '-~~~~____::_=--,'c---"c~----,~.
n n N 35 ~ 37 38 " ~ 41 ~

Gráf. 4. Curva de normalidad de/IR

de carótida in terna .
446 ULTRASONOGRAFlA OB5Tl::TR1CA. GUíA PRÁCTICA

Hay situa ciones que pueden produci r una eleva-

ci6rl de los índ ices de resistencia cerebrales de origen
extrevescuter que hay que tener en cuenta a la hora de
Interpretar los datos. Estas serían la compresión ceté-
lica a t ravés del abdomen mate rno por parte del ope-
rador. el cngoemmos severo o el aumento de presió n
mtracraneat por hidrocefalia o edema cerebral.
En situaciones de compromiso fet al, t ales como
el CIR o los esta dos hipert ens ivos del em barazo. se
produce un incremento del flUJO cerebral med iante una
disminu ción de las res ist encias vasculares rntracre-
neares (al igual que sucede en arterias coronarias y
suprarrenales), con un aume nto de las resistencias en
el rest o del territ orio fet al con el fin de facilit ar el apor-
te de oxígeno y nut rientes al cerebro. Esto es lo que
se conoce como efect o prot ect or c erebral ( Figs . 9 ,
10 y 11).

Flg. 9. Yemos el sonograma correspondiente a

la arteria uterina. en el cual se ven unas ondas
caracterís ticas de un flujo con afta resis tencia y
en las que persiste el "ool ch · prolodiastó/ico.
 u¡ TRI~ DClPPlfR I N OBSTfTRICIA 447

Fig. 10. Registro Doppler de la ar teria umbilical

en el que vemos que se produce una inversión
del sentido del flujo durante la diás tole . signo
de por s i de muy mal pronós tico.

Fig. 11. Vemos la onda de velocidad de la ar te-

ria caTÓtida interna con aumento del flujo dias-
tólico característico de una redist nbución de la
hemodinamia fetal.
448 ULTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

INDICE CEREBRO-PLACENTARIO

Basándonos en el efecto protector cerebral util i-

zamos el índice cerebro-placentario (ICP), que se obtie-
ne del cociente de las resistencias cerebrales por las
umbilicales y que en condiciones normales es siempre
mayor que la unidad. Este ICP nos informa mejor sobre
la hemodinamia fetal y t iene una eficacia mayor que la
de los tnotces de resistencia cerebrales y umbilicales
tomados independientemente. Con el mismo funda-
mento que este índice se han descrito índices tales
como el cerebro-aórtico o el cerebro-renal.
En gestaciones patológicas, con redistribución
del flujo saogutneo. el ICP disminuye pudiendo hacer-
se menor que el nivel de corte que, si bien puede
variar para los distintos centros. siempre oscila en
torno a la unidad. Por lo tanto recomendamos utilizar
la unidad como nivel de corte con vistas a una mayor
sencillez (Gráf. 5). Esta alteración puede preceder en
dos semanas a la alteración del RCTG y puede apare-
cer con índices umbilicales dentro de límites norma-

Indlce ce reb ro-placenta rlo

(X ± 2 DS)

2 '"
::: :=;: ~ :.~ =.:.
1,4

1,2

1 "
................
O.8L--;;--;,;_::-;-~;:;;::;::;:;:--;:;---,;;:::~-;.
32 ~ 35 ~n ~ 39 40 U
~ ~

Gráf. 5. Evolucióndel lCP conla gestación. El nivel de corte

que correspondería a -2 DS se sitúa próximo a 1.
FLUXOMf TRiA OOPPLf R EN OBSTETRICIA 449

les. En situaciones de hipo xia mantenida puede suce-

der Que las resistencias cerebrales vuelvan a aumen-
tar, como si desapareciera el efecto protector. Esto.
Que podría ser debido en alguna ocasión a la levedad
de la hipoxia. ocurre cuando la hipoxia es lo suficien-
temente manten ida y grave para Que se produzca un
edema cerebral. con la persiste ncia de otros signos
Ooppler de mal pronóstico.

ARTERIA RENAL

En la actualidad el estudio de la arteria renal

fetal tiene poca utilidad clínica, no obstante merece la
pena mencionarla brevemente ( Ag , 12).
Aunque no hay consenso al respecto, se reco-
mienda medirla extrarrenet. Manifiesta un leve des-
censo de las resistencias con el avance de la gesta-

FTg . 12, Regist ro Doppler de una ar teria renal ,

Las carac terís ticas morfológicas de la onda de
velocidad son similares a las de la aorta fetal .
450 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRACTICA

eren. siendo habitualmen te éstas menores que las

cerebra les, razón por la que se ha propuesto el
empleo de un tnorce cere bro-renal con idéntico funda-
mento que el ICP.
Puede haber un aumento de las resistencias
renales en gestaciones que cursan con oügoamnlos
y/o CIR.

OOPPlER EN LA GESTACION GEMELAR

No existe un patrón de Doppler característico de

la gestación gemelar, por lo que hab rá que considerar
a los fetos como de dos ges tac iones independ ientes
en este caso . El Dopple r nos ayudará en la detección
del geme lo que va a desarrollar un CIR. si lo hub iera.
En el caso de la t ransfusión feto-fet al encontra.
ríamos que uno de los dos geme los está haciendo un
CIR y el otro no, mientras que los dos presentan valo-
res de Doppler umbilical similares .

DOPPlER EN LA GESTACION CRONOlOGICAMENTE

PROLONGADA

En general no se puede decir que el Doppler

te nga utili dad en el control de gestaciones cronorógt.
camente prolongadas consideradas norma les . aunque
la aparición de parámet ros Docpter patológicos puede
asoc iarse a malos resu ltados perinatales. como suce -
de en el rest o de las gestaciones.

DOPPlERINTRAPARTO

En presencia de una frecuencia cardíaca fet al

normal no parece habe r modificaciones en los Indices
de resistencia fetales antes , durante o tras la con trac-
ción ute rina. No obsta nte, como ya se ha dicho ante -
FlUXOMETRiA DOPPlER EN OBSTETRIC IA 451

normente . una frecuencia cardíaca por debajo de lo

normal. ya sea una deceleración o una bradicardia,
puede hacer que encontremos índices de resistencia
mayores de lo habitual sin que ello tenga significación
por sí mismo.
No existe unanimidad a la hora de conceder
valor al Doppler como método de vigilancia intreoerto.
por lo que dado el coste del equipo y las dificultades
de tipo otganfzattvo que implica no parece just ificado
su empino para este fin.

DOPPlER EN El CIR

Los estud ios de Doppler se revelan muy útiles

cuando el CIR es debido a una insuficiencia placenta-
ria. Si bien no está aceptado que sea más eficaz Que
la orometrre por ecografía para el diagnóstico. sería la
unión de ambas pruebas la Que lograría mejores resul-
tados.
Según los diferentes estudios el Doppler umbili·
cal tiene una sensibilidad Queoscilaría entre el 48 y el
79%, especificidad entre el 66 y el 94% y un valor ore-
dictivo positivo del 49 al 81%. valores que mejoran
cuando lo que util izamos es ellCP (Figs. 9, 10 Y li) .
En todo caso el Doppler en una población selec-
cionada nos va a predecir la capacidad del feto para
afrontar una situación de estrés. Asl. un feto con CIR
y Dcppler patológico tendrá un riesgo mayor de pre-
sentar malos resultados oennatates Que uno Que ten-
ga un estud io Doppler normal.

DOPPlER EN lOS ESTADOS HIPERTENSIVOS

DEL EMBARAZO

Hay Que destacar en este caso la utilidad del

estudio Doppter de la arteria uter ina en población de
riesgo. en la Que valoraremos negativamente el
4 52 ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

aumento de 105 índices de resistencia por encima de

las dos desviaciones estándar para la edad gesta -
cronat y sobre todo la persistencia del "noten" oro-
tod iastólico más allá de las 24 semanas de edad
gestactonat.
Al igual que en el caso de los fetos con CIR, un
estudio de Doppler fetal con resultado patológico en
una gestante con preeclampsia nos avisará de una
mayor posibilidad de malos resultados oertnatales.

OOPPLER EN LA DIABETES Y GE5TACION

A menos Quecoexista la diabetes con una hiper-

tensión o un CIR, en la gestante diabética bien con.
troreoa no hay alteraciones en los índices Doppler.
Únicamente en casos con glucemias por encima de
300 mgjm l parece haber algún aumento significativo
de las resistenc ias umbilicales.
De la misma manera, tampoco parece haber
alteración de los índices de resistencia en el caso de
hipoglucemias sintomátic as moderadas inducidas por
la insulina.

ACTUACION

Por lo Que sabemos hasta el momento conclui-

mos Que el est udio feta l con tecnología Doppler es de
poca utilidad en el control rutinario de las gestaciones
normales. mient ras Quees especialmente eficaz en el
control de los fetos en los estados hipertens ivos del
embarazo o el CIR.
Teniendo un registro Doppler patológico como
único dato no podemos tomar la decisión de interrum -
pir una gestación . sino Que es obligada la ampliación
del estudio hernodmámico así como la repetición del
estudio de manera seriada. junto con la realización de
otras pruebas de control fetal.
Fl UXOM[ TRIA OOPP l[ R EN OBSTETRICIA 453

las únicas situaciones que pueden hacernos

pensar en la extracció n fetal serían la ausencia o inver-
sión del flujo reredrastcltco en arteria umbilical o la
inversión del flujo drastéuco en aor ta fetal, y ello valo-
rando siem pre otros parámetros tales como la madu-
rez pulmonar. entre otros.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. J.M. Carreras y ccrs. Doppler en obs fetricia.

Masson.
2. Luis T. Mercó. Ecografía dopp ler en obs tetri·
cia y gineco logía. Interamencana. Mcgraw-Hill.
3. M. u zan. E. Cynober. C. Benard . Guide Prac-
tique de Doppler en Obste friQue. Masso n.
 '=¿ 'J
PATOLOGíA ASOCIADA ALEMBARAZO
L. Martinez. C. Sabadell, A. Garera.
O. Martinez y J. M. Bajo

Desde un punto de vista cunrcoor áctco. hay

dos tipos de patorogra que se pueden asociar al em-
barazo y que por su frecuenc ia son aquellas en las
que más nos vamos a deten er; nos refe rimos a los
qu istes de ovario y a los miom as .

QUISTES DE OVARIO
La frecuencia de asoci ación de los quistes de
ovario al embarazo es de aproximadam ente de l 2 al
5%. incluyendo t anto a las formacio nes funcio nales
como a las orgánicas.
Los podemos clasifica r, según su frec uencia. en :
1 . Quist es func ionales:
- Cuer po lút eo de gran tamaño » 4 cm. Forma-
ción totalmente sonoiuceote (econegettve). de bordes
precisos y cont ornos regulares (A g. 1 ).
- Quiste lúteo hemorráglco . Formación de se-
mejantes ceractertsticas a la anterior en cuyo interior
aparecen esos lineales que corresponden a tiras de fi-
brina y en ocasiones ecos densos con refuerzo, que son
el resultado de la formación de coágulos lntreoutstcos.
En este caso y dada su sim ilit ud ecograñca y
de apariencia clínica con los emba razos ext rauteri-
nos, debemos hacer el diagnóstico difere ncia con és-
tos, s iendo muy se ncillo al comprobar la existencia de
una gestación intra ute rina.
- Quistes secundarios a una hlperestlmulac lón
ovárica . El diagnóstico es senci llo ante la histo ria de la
inducción de la ovulación. El tratamiento incluye con-
~5~ ULTRA50NOGRAFiA QB5TETRICA GUIA f' 1~AC T I r. ,\

Flg. J. vestcula ges facional G. A la derecha. for-

mación de con tenido sonolucente Q que corres-
ponde a un cuerpo lúteo de 5 cm.

tro! ecog ráfi co '1 reposo . En ocasiones es prec iso ingre-

sar a la gest ante debido al dolor abdominal '1 al cuad ro
clínico creado por un tercer espac io.
Desaparecen espontáneamente '1 es muy raro
que persi stan más allá del primer t rimestre.

2 . Tumores orgá nicos:

- Quist es dermol des o t erat omas . Son los t umo-
res ováricos Que con más frecuencia se asocian al
embarazo. Aunque su diagnó st ico fuera del emb arazo
es sencillo . sobre todo con sonda vaginal , durante la
ges tac ión el diegnósticc se complica sobre todo por el
despl azamiento que sufre el ovar io con el crecimiento
uterino. Ecográficamente aparece como una form ación
de bordes más o meno s preciso s '1 regulares donde
alternan zonas de eccererongercte pcntnonre marca-
da (petos) (Ag. 21. ecorrefringenci a mode rada (niveles
grasos ) '1 zonas sc nciu centes . así como áreas de eco-
rrefringencia muy densa Que proyect an sombra tareas
calcificadas) .
PATOLOGíA ASOCIADAAL EMBARAZO 4 57

A g . 2 . Teratoma depend ient e del polo inferior y

externo del ovario izquierdo T. O: Ovario norma l

Es frecuente verlos crecer durante el embarazo

y su mayor problema es la torsión.

- Cistoa denomas serosos. Son tumo raciones

bien delimitadas con algún tabiq ue fino, aunque en
ocasiones no están tabicados. El contenido es predo-
minantemente sonolucente ( Ag . 3).

- Clstoadenoma muclnoso. En este caso el

tumor suele tener varios tabiques, con 10 que se foro
man varias cavidades. El contenido no es del todo
sonoiucente . sino que presenta un eco fino y homogé-
neo.

- Endometr lomas. No es frecuente verlos aso-

ciados a la gestación, pero pueden presenta rse adop-
tando distinta s características ecogréücas. sonctucen-
tes, ecorretrtogencra media homogénea (la más fre-
cuente) o mixtos .
458 UlTRASONOGRAFíA OBSTÉTRICA. GUíA PRÁCTICA

Flg. 3. Formación anexial izquierda y gestación.

LA: Líquido amniótico. F: Parte fetal. FORM: Quis-
te seroso.

COMPLICACIONES

Sin duda la más frecuente es la torsión que se pre-

senta en la clínica como un abdomen agudo y que requie-
re cirugía en la mayoría de los casos (A g. 4 ). l a segun-
da complicación. pero más rara, es la posibilidad de que
la tumoractón actúe como t umor previo en el momento
del parto, lo que en ocasiones obliga a realizar cesárea.

TRATAMIENTO

Dependerá de la edad gestacronat en el momen-

to del diagnósti co, de las caracte rísticas ecograücas y
de la clínica . En general , si no dan sintoma totogta y su
sit uación no alte ra el desarr ollo correcto del embara-
zo. lo mejor es mante ner una act itud expectante . Si
por su tamaño o por la eíntoma torogre se decidiera
inte rvenir lo mejor es hacerlo en el segundo t rimestr e,
alrededor de la semana 16' a 18 ~ .
PAro LOGiAAsoe IAO
~A,-"A~L~E~
M~B~A~RAZ""O
,--- 459
-",,,,,

Flg. 4. Gestación complicada con teratoma torsio-

nado. Elpedículode fijaciónestá entre los calipers
y con doble color se veque es avascular por la toro
e ón.

Otra opción en las formaciones sonofvcentes es

la punción guiada con ecografía. que permite por un
lado dismin uir el tamaño de la formación y por otro
realizar estud io cltotoglco.

MIOMAS UTERINOS

La frecuencia de asociación de miomas a la ges-

tación se estima en un 0,7 hasta un 6%. Si bien en la
mayoría de los casos pasan desa percibidos por ser
aslntom éttcos.
La acción de la gestación sobre el mioma es evl-
dente, de forma que la mayoría aumentan de tamaño
durante el embarazo. lo Queen ocasiones y sobre todo
en aquellos de localización en la pelvis producen dolor
intenso. En ocasiones se estabiliza el crecimiento en
el segundo trimestre y lo normal es la involución en el
oueroeno.
~~O ULTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

LOCALlZACION

Con mucho, la más frecuente es en cara anterior

y fondo del útero. con lo Que no presentan problemas
a la hora del parto . La situación m ás habitual es la
mtremíometn at. seguida de los subserosos y por últi-
mo los submucosos ( Ags. 5 y 6) .

Ag. 5. Mioma subseroso de canto izquierdo.

LA: Uquido amnió tico. F: Parte fetal. V: vejiga.

CARACTERlsnCAS ECOGRAFICAS

En la mayoría de los casos el diagnós tico es

sencillo ya que las imágenes eccgr áücae son tipi-
cas: masa de con torno regular. ecorre rnngenc¡a
mode rada semeja nte a la del útero y de localización
intram iome trial. En otras ocasiones . la tumo racíón
es predomin ant emente econegauve. lo que nos de-
be hacer sospechar degeneració n o tr ansformaci ón
edematos a.
PATOl OGIA ASOCIADA Al EMBARAZO 461

Flg. 6. Mioma in!ramural de cara anterior que

deforma la vesícula.

COMPLICACIONES

La presencia de un mioma puede dar lugar o

favorecer tanto un aborto como un parto prematuro.
En menos ocasiones será responsable de un cuadro
abdominal agudo que requiera tratamiento quirúrgico.
La posibilidad de actuar como tumor previo hay que
tenerla en cuenta siempre en aquellos casos en que la
localización es baja (cervical).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Aunque ya hemos dicho que el diagnóstico eco-

gr éüco es sencillo. en ocasiones deberemos orteren-
cieno de :
- Quiste de ovario.
- Contracción uterina.
- Utero bicorne.
- Hematoma retroplacentario.
462 UlTRASONOGRAFiA OBSTÉTRICA. GUiA PRÁCTICA

TRATAM IENTO

La actitud debe ser expectante, derivando el tra-

tam iento una vez finalizada la gestación.

MALFORMACIONES UTERINAS

Muchas veces el diagnóstico se hace precisa-

mente durante el embarazo, ya que la existencia de la
gestación pone en muchas ocasiones de manifiesto la
presencia de un cuerno uterino tabicado o de un útero
doble. En estos casos la reacción decidual que se pro-
duce en el útero o cuerno no gestante nos facilita el
diagnóstico ecogr éücc ( Flgs. 7 y 8) .

Flg. 7. Septo uterino que deja a la derecha la

cabeza fetal y a fa izquierda una bolsa de líqui-
do amniótico y cordón.
PATOLOGIA ASOCIADA Al EMBARAZO 463

FIg. 8. Utero doble y gestación. A la derecha,

vesícula gestacional con saco vitelino. A la
izquierda, reacción decidual del otro útero.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Bajo Arenas y Olaizola. Ecografía obstétrica.

Masson, 1994
2. Callen PW. Ultrasonography in Obstetries and
Gynecology. saun oers. 1988.
TABLAS
TABLA 1

TABLA 2
TABLA 3

TABLA 4
TABLA 5

TABLA 6
TABLA 7

TABLA B
TABLA 9

TABLA 10
TABLA 11

TABLA 12
TABLA 13

TABLA 14
TABLA 15

TABLA 1 6
TABLA 17

TABLA 18
TABLA 19

TABLA 20