Historia Clínica

Nombre y apellido: Fernando Valdes

Edad: 33 años

C.I 6818668

Sexo: Masculino

Zona: Pedro Juan caballero

Profesión: Albañil.

Hora de ingreso: 15:30 hr

Antecedentes de la Enf. Actual (AEA)

Paciente refiere dolor continuo en la zona periumbilical que inició a 2 días aproximadamente. 2
horas antes de ingreso el paciente presentó una exacerbación de su sintomátologia asociada a 2
episodios de hematemesis de coloración oscura moderada acompañada cefalea, Astenia y mareos.

Niega: melena, diarrea, fiebre

Antecedentes Remoto de la Enfermedad Actual. (AREA)

No relata cuadro similar.

Hábitos fisiológicos

Alimentación variada

Diuresis conservada

Catarsis conservada

Hábitos tóxicos

*Bebedor social de cerveza

*Fumador de 1 caja de cigarrillos por día

*Tramiento con AINE

Antecedentes patológicos personales:

Niega HTA, diabetes, Cirugias anteriores

Antecedentes patológicos familiares:

No refiere datos de valor

Ectoscopia;

Paciente lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. Normolíneo. Facie pálida. Marcha
coordinada y fluida. Piel y mucosas hipocoloradas..

Signos Vitales

P.A 10/60

F.C 60 ×m

F.R 12 xm

Examen físico

• Inspección: Abdomen plano, simétrico, piel y mucosas hipocoloreadas y sudorosas. No

presenta aumento de volumen ni lesiones en la piel

• Auscultación: RHA levemente aumentados

• Palpación: Dolorosa a la palpación profunda en epigastrio. No presenta tumoraciones.

• Percusión: Timpanismo conservado

Hipótesis sindrómica:

Sx de Hemorragia digestiva alta

Dx diferencial:

Ulcera péptica, varices esofágicas, tumores de esófago, de esomago

Hipótesis diagnostica: Ulcera péptica hemorrágica

Exámenes complementarios:

Laboratorial

*Hemograma completo

*Coagulograma

*Tipificación sanguínea

*HIV, Hepatitis B y C

*Sangre oculta en heces (test de guayaco)

*Perfil hepático: TGP, TGO

*Perfil renal: Urea, creatinina, *acido úrico

Exámen imagenológico

Endoscopia digestiva alta

con biopsia

Conducta terapéutica:

Internación en urgencia cama simple

Medidas generales:

- Control de signos vitales cada 4 horas

- Dieta cero (nada vía oral)

- Control de diuresis por sonda vesical

- Cabecera de cama a 45°

- Deambulación restringida

- Control de glicemia cada 6-8 horas

- Sonda nasogástrica

- Hidratación de 38 gotas por minuto con suero Ringer lactato