SEMIOLOGIA

MODULO 1

HISTORIA CLINICA

Htal. De clínicas 6ta Cátedra de Semiología COMISION 1

DATOS PERSONALES
‡NOMBRE: Juan R ‡ALLEGADO: Sobrina ‡DOMICILIO: CABA, Hotel. ‡EDAD: 72 años ‡SEXO: Masculino. ‡ESTADO CIVIL:

MOTIVO DE INTERNACION ‡ DOLOR ABDOMINAL AGUDO .

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 72 años. sexo masculino. Comenzó 45 días antes del ingreso a la guardia con dolores cólicos intermitentes difusos que en las últimas 48 hs se exacerbaron con predominio en fosa ilíaca izquierda acompañados de episodios de diarrea sanguinolenta alternados con períodos de constipación. refiere tener en el último mes cambios en el hábito evacuatorio sin eliminación de flatos con antecedentes de diverticulosis. Como antecedente oncológico refiere tumor de parótida. Perdió 4 kg de peso con conservación del apetito. . presentando un episodio de diverticulitis aguda.

Antecedentes sociales y personales ‡ Tabaquista de los 15 a los 30 años. ‡ Trombosis Venosa Profunda (TVP) medicado con anticoagulante desde hace tres meses. ‡ Prostatectomizado por hiperplasia prostática benigna (HPB). ‡ Miastenia Gravis diagnosticada hace 5 años en tratamiento con piridostigmina. ‡ Antecedentes sociales: « .

‡ Madre fallece a los 28 años de apendicitis .ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES ‡ Padre fallece a los 98 años de paro cardiaco.

Nutrición: « Tejido celular subcutáneo: emaciación. eritrocianotica (coloración). Decúbito: supino obligatorio por colostomía. Hidratación: Normal. Comportamiento: coherente Paciente colaborador Facies : compuesta (expresión). . espacio y persona. Hábito: normilineo. Actitud: Deambulación dificultosa.ESTADO ACTUAL ‡ Generalidades: ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± Conciencia: Lúcido Orientación: tiempo. por atrofia de cuadriceps con tratamiento kinesiológico.

. púrpura senil en dorso de las manos. ‡ Miembros inferiores: máculas y pápulas costrosas hiperpigmentadas. En el tercio distal del MI derecho presenta dermatitis ocre. En pies presenta hiperqueratosis plantar con descamación y onicodistrofia. onicodistrofia en dedo índice en mano izquierda. ‡ Tórax: Nevos marrones y rubíes ‡ Abdomen: cicatriz paramediana de cirugía actual.ESTADO ACTUAL PIEL Y FANERAS ‡ Cara: telangiectasia ‡ Miembros superiores: Hematoma secundarios a punciones venosa repetitivas durante la internación.

RESUMEN SEMIOLÓGICO .

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA La diverticulosis que presenta hace posible el depósito de materia fecal que predispone a infección por Actinomyces. lo que produce diverticulitis. La posterior perforación produce peritonitis. .

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ‡ Actinomicosis intestinal ‡ Enfermedad de Crohn ‡ Neoplasia de colon maligna .

33%. ‡ Se realiza colostomía con técnica de Hartmann y reparación de las lesiones encontradas. KPTT bajo. ‡ Ecografía: masa adherida a pared abdominal. Hto. . vejiga y fístula enterovesical. duodeno.PLAN DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS ‡ Examen de laboratorio: Presenta leucocitosis 14000/mm3. ‡ Laparoscopia: perforaciones en colon sigmoideo.

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Máculas/pápulas costrosas hiperpigmentadas .

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