Enfermedades Del Aparato Digestivo. Enf. Del Intestino Delgado y Grueso

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ACTUALIZACIN
Sndrome del intestino irritable

F. Geijo Martnez, C. Piero Prez, R. Caldern Begazo, A. lvarez Delgado
y A. Rodrguez Prez
Servicio del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Sndrome del intestino

irritable
El sndrome del intestino irritable (SII) es el trastorno gastrointestinal ms comn y un motivo de

consulta frecuente. Se define por los criterios de Roma III. Su curso crnico y la gravedad tienen
un importante impacto en la calidad de vida y en la utilizacin de recursos sanitarios. El papel de
las alteraciones de la motilidad y de la hipersensibilidad visceral se consideraban un mecanismo
fisiopatolgico fundamental. Estudios ms recientes han resaltado el papel de la serotonina, la microinflamacin, las alteraciones de la flora intestinal y el sobrecrecimiento bacteriano. Su diagnstico est basado en los sntomas y el uso de exploraciones complementarias debe ser limitado y
protocolizado. El tratamiento farmacolgico se realiza segn el sntoma predominante, y es muy
importante desarrollar una relacin mdico-paciente teraputica. Se pueden realizar cambios en
el estilo de vida, excluir aquellos alimentos o frmacos que pueden precipitar los sntomas y tratar
las alteraciones psicolgicas asociadas.
- Alteracin intestinal funcional
Keywords:
Abstract
- Irritable bowel syndrome
Irritable bowel sndrome
- Functional bowel disorder
Irritable bowel syndrome (IBS) is the most common functional gastrointestinal disorder and is
common complaint. Is defined by the Rome III criteria. Its chronic course and severity have a
significant impact on quality of life and healthcare resource utilization. The role of motility and
visceral hypersensitivity is considered an important pathophysiological mechanism. More recent
studies have highlighted the role of serotonin, microinflammation, the intestinal flora and bacterial
overgrowth. Its diagnosis is based on symptoms; the use of complementary examinations should be
limited and notarized. Drug treatment is performed according to the predominant symptom and is
very important stablish a therapeutic relation doctor-patient. We can make changes in lifestyle,
exclude those foods or drugs that can precipitate symptoms and treat associated psychological
disorders.
Introduccin
El sndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal funcional caracterizado por malestar o dolor abdominal que puede mejorar con la defecacin y que se asocia
a cambios en el hbito defecatorio o en la forma de las deposiciones, todo ello en ausencia de alteraciones metablicas o
estructurales que justifiquen los sntomas1. Es el trastorno
gastrointestinal diagnosticado ms comn, a pesar de que slo

una minora de los afectados busca atencin mdica. Su curso
crnico y la gravedad tienen un importante impacto en la calidad de vida y en la utilizacin de recursos de salud. Su diagnstico est basado en los sntomas y el uso de exploraciones
complementarias debe ser limitado y protocolizado. El tratamiento se realiza segn el sntoma predominante y la parte
ms importante es la explicacin del trastorno al paciente.
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Enfermedades del aparato digestivo (VI)
Epidemiologa
El SII es el trastorno funcional gastrointestinal ms comn
y un motivo de consulta frecuente. Se estima que aproximadamente el 3% de las consultas de Atencin Primaria y el
16-25% de las de gastroenterologa son debidas al SII2. La
prevalencia en nuestro pas vara entre el 3,3% y el 13,6 %
segn los criterios diagnsticos empleados, existiendo menor prevalencia en los ancianos. Las mujeres tienen una mayor prevalencia (2-4 veces ms) y los subtipos ms frecuentes, en este gnero, son el de predominio de estreimiento y
el alternante (80%), mientras que el subtipo diarrea se distribuye por igual entre ambos sexos. El SII est asociado a
un alto gasto econmico; no se dispone de estudios de impacto econmico del SII en Espaa y en Estados Unidos se
ha estimado que produce 3,5 millones de consultas mdicas
al ao, lo cual origina un coste directo de 1.600 millones de
dlares3.
Etiopatogenia
Aunque la etiopatogenia exacta no se conoce completamente, los recientes avances en el conocimiento de los mecanismos bioqumicos, fisiolgicos y biopsicosociales del SII se
han traducido en nuevas hiptesis, as como terapias dirigidas a estos mecanismos. La patogenia es probablemente
multifactorial (tabla 1). En el modelo propuesto para el SII
biopsicosocial se ve al SII como un producto de la interaccin acumulativa entre factores fisiolgicos, psicolgicos,
conductuales y ambientales4. El enfoque tradicional se ha
centrado en las alteraciones de la motilidad y en la hipersensibilidad visceral. Los estudios ms recientes han considerado el papel de la serotonina, la microinflamacin, alteraciones de la flora intestinal y el sobrecrecimiento bacteriano.
Tambin est considerndose el papel de la sensibilizacin
alimentaria y la predisposicin gentica.
Se ha descrito un aumento de los niveles de serotonina en
el SII-diarrea y un descenso en el SII-estreimiento, y se han
desarrollado agentes moduladores de los receptores de la serotonina que han mejorado los sntomas, aunque limitados
por sus efectos secundarios5. Numerosos estudios han encontrado un aumento de mastocitos y de su actividad en la mucosa intestinal que podra representar un estado de inflamacin de bajo grado. Otros estudios han demostrado cambios
cualitativos y cuantitativos en la microflora intestinal de forma

heterognea y estudios preliminares con probiticos y antibiticos no absorbibles parecen mejorar los sntomas del SII,
sobre todo la diarrea y la flatulencia.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
Existen diferentes manifestaciones clnicas que pueden coexistir o predominar en cada paciente:
Dolor o malestar abdominal
Es un sntoma exigido como criterio diagnstico sin el cual no podemos hablar de SII. En la mayora de los casos se trata de un
dolor clico, de localizacin variable, y su intensidad suele
modificarse con la defecacin o el ventoseo.
Diarrea
Suele ser diurna, generalmente postprandrial, semilquida o
lquida, acompaada en muchas ocasiones de urgencia defecatoria, y puede tambin ser precedida de dolor clico abdominal. Este tipo de diarrea no se asocia a fiebre ni rectorragia, aunque puede existir mucorrea.
Estreimiento
Suele ser de heces duras que se eliminan con esfuerzo defecatorio y que se puede acompaar con mucosidad sin sangre.
Puede acompaarse de distensin abdominal. Es ms frecuente en la mujer que en el hombre, al igual que sucede con
la mucorrea, la distensin abdominal o la sensacin de evacuacin incompleta6.
Otros sntomas digestivos
La distensin abdominal puede ser muy llamativa en algunos
enfermos. Tambin es comn que estos pacientes aquejen
sntomas digestivos variados, como la pirosis, presente hasta
en el 46,5% de los pacientes, o bien otros trastornos funcionales como la dispepsia funcional, que se puede observar hasta en el 47,6% de los pacientes con SII7.
Manifestaciones extradigestivas
Algunas son significativamente ms frecuentes en los pacientes con SII que en la poblacin general, como la cefalea, lumbalgia, insomnio, dolores musculares, disminucin de la libido, polaquiuria, halitosis, etc.6.
TABLA 1
Etiopatogenia del sndrome de intestino irritable

Alteraciones en la motilidad gastrointestinal
Hipersensibilidad visceral
Inflamacin intestinal (mastocitos)
Postinfecciosa
Alteraciones en la microflora intestinal
Sobrecrecimiento bacteriano
Intolerancia alimentaria
Predisposicin gentica
Disfuncin psicosocial
TABLA 2
Formas clnicas del sndrome de intestino irritable segn el patrn

defecatorio predominante
SII-estreimiento: heces duras o bolas en el 25% o ms de las defecaciones y heces
blandas o acuosas en menos del 25% de las defecaciones
SII-diarrea: heces blandas o lquidas en el 25% o ms de las deposiciones y heces
duras o bolas en menos del 25% de las defecaciones
SII-mixto: heces duras o bolas en el 25% o ms de las defecaciones y heces blandas
o acuosas en el 25% o ms de las defecaciones
SII-no clasificable: cuando no cumple criterios para ninguna de las tres anteriores
SII: sndrome del intestino irritable.
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El SII puede asociarse tambin

a otras enfermedades extradigestivas, de entre las que cabe destacar
la fibromialgia (28%-65% segn
los estudios), el sndrome de fatiga
crnica (35%-92%), el dolor abdominal plvico crnico (29%79%) o la disfuncin de la articulacin tmporo-mandibular7.
Dependiendo de la sintomatologa predominante existen tres
formas clnicas: SII con predominio de estreimiento; SII con predominio de diarrea y SII con alternancia de diarrea y estreimiento
(tabla 2).
Criterios diagnsticos
Evaluacin inicial
Criterios diagnsticos de SII
Sntomas de alarma?
Historia clnica y psicolgica
Examen fsico
Diagnstico basado en sntomas positivos

No sntomas de alarma
Examen fsico normal
Tranquilizar
Explicar
Tratamiento basado en
el sntoma predominante
Sntomas de alarma
Alteraciones en el examen fsico
Sntomas refractarios/graves
Predominio de diarrea
Hemograma, bioqumica,
funcin tiroidea
Serologa de enfermedad
celiaca
Coprocultivo
Colonoscopia (+biopsia)
Predominio de
estreimiento
Hemograma, bioqumica,
funcin tiroidea
Colonoscopia
Fig. 1. Algoritmo diagnstico propuesto para su uso en pacientes con sospecha de sndrome de intestino
irritable (SII).
Se han creado distintos criterios

diagnsticos, inicialmente creados con fines de investigacin,
para el SII. El primero en intentarlo fue Manning en 1978,
quien identific como sntomas el dolor abdominal que mejora con la defecacin, las heces lquidas al inicio del dolor, el
aumento del nmero de defecaciones al inicio del dolor, la
distensin abdominal, la sensacin de evacuacin incompleta
y la expulsin de moco. Sin embargo, Manning et al no determinaron la duracin de los sntomas ni cuntos deben
estar presentes para realizar el diagnstico. Estudios posteriores determinaron que la especificidad de los criterios es
baja, sobre todo en varones y en edades avanzadas. En 1984,
Kruis et al, a travs de un modelo de regresin logstica describieron la probabilidad diagnstica del SII. A diferencia de
Manning, Kruis incluy en estos criterios la presencia de sntomas durante al menos 2 aos y la ausencia de anomalas en
el examen fsico y/o analtico. En 1989, con la finalidad de
mejorar el valor discriminatorio, se desarrollaron los criterios de Roma I (sensibilidad 63%, especificidad 100%, y valor predictivo positivo (VPP) 98-100%)6. La ventaja de los
criterios de Roma es que eliminaron la necesidad de los exmenes complementarios. Se han revisado los criterios desde
entonces, y actualmente se usan los criterios Roma III para
el diagnstico de SII8.
Dolor abdominal recurrente o malestar al menos 3 das
por mes en los ltimos 3 meses (con inicio de los sntomas al
menos 6 meses antes del diagnstico) asociado con dos o ms
de los siguientes:
1. Dolor abdominal que mejora con la defecacin.
2. Comienzo asociado con un cambio en la frecuencia de
las deposiciones.
3. Comienzo asociado con un cambio en la forma de las
heces (escala de Bristol )9.
TABLA 3
Datos de alarma introducidos por Kruis para la deteccin del sndrome de

colon irritable
Aparicin de los sntomas despus de los 50 aos de edad
Prdida de peso no intencional
Sntomas nocturnos
Antecedentes familiares de cncer de colon, enfermedad celaca, enfermedad
inflamatoria intestinal
Anemia
Fiebre
Presencia de sangre en heces
diagnstico. La realizacin de exploraciones complementarias en cada paciente vendr condicionada por la clnica predominante y la presencia de sntomas o signos de alarma. A su
vez, las exploraciones complementarias pueden estar justificadas en caso de falta de respuesta al tratamiento6,10. En la figura 1 se propone un algoritmo para el diagnstico del SII.
Los datos de alarma fueron introducidos por Kruis y se
recogen en la tabla 3.
Actualmente, debido a la alta prevalencia de enfermedad
celaca en Espaa y a la mayor prevalencia en los subtipos
SII-diarrea y SII-alternante respecto a la poblacin general,
se recomienda realizar un cribado de enfermedad celaca en
estos subtipos. Asimismo, si se decide realizar una colonoscopia, se debe tomar una biopsia para descartar colitis microscpica6,11. En la tabla 4, se describe cundo y cundo no
deben solicitarse pruebas diagnsticas10.
Tratamiento
Medidas generales
Pruebas complementarias
En ausencia de sntomas y signos de alarma, el cumplimiento
de los criterios diagnsticos es suficiente para establecer el
En el tratamiento de cualquier enfermedad, pero especialmente en los trastornos funcionales digestivos, es necesario
establecer una relacin mdico-paciente efectiva. Un porMedicine. 2012;11(6):325-30 327
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TABLA 4
Recomendaciones de pruebas complementarias segn la ACG IBS Task Force

Prueba diagnstica
Recomendacin
Bioqumica, hemograma, pruebas

de funcin tiroidea, coprocultivo
y parsitos en heces
Slo si existen signos de alarma
Serologa de enfermedad celaca
En SII-diarrea y SII-alternante
Pruebas de imagen
Slo si hay signos de alarma
Colonoscopia
Si hay signos de alarma presentes para descartar cuadros orgnicos

Si el paciente es mayor de 50 aos
Se recomienda tomar biopsias colnicas en los pacientes SII-diarrea, para
descartar colitis microscpica
Prueba de aliento para la intolerancia

a la lactosa
Solo si existe una alta sospecha diagnstica a pesar de una dieta excluyente
Prueba de aliento para la sobreinfeccin

bacteriana del intestino delgado
No se recomienda por datos insuficientes
SII: sndrome del intestino irritable.
TABLA 5
Principales principios activos para el tratamiento del sndrome del intestino irritable
Formas clnicas
Predominio del estreimiento
Principio activo
Dosis
Plantago ovata
3,5 g (2-6 veces al da)
Lactulosa
15 ml (2-4 veces al da)
Predominio de diarrea
Loperamida
2-4 mg (hasta 4 veces al da)
Predominio del dolor abdominal
Mebeverina
135 mg/8 horas, 20 minutos antes de las comidas
Butilescopolamina
10-20 mg/6-8 horas
Bromuro de otilonio
40 mg/8 horas
Bromuro de pinaverio
50 mg/8 horas
Amitriptilina
50-150 mg/da
Trimipramina
25-75 mg/da
Nortriptilina
25-75 mg/da
Doxepina
75-300 mg/da
Imipramina
75-200 mg/da
Psicofrmacos
centaje importante de los pacientes con SII presentan episodios sintomticos durante aos, por lo que es necesaria una
relacin de apoyo a largo plazo.
Relacin mdico-paciente
Algunos estudios sugieren que establecer una relacin teraputica se asocia a una disminucin del nmero de visitas,
una mayor satisfaccin del paciente e incluso una reduccin
de su sintomatologa.
Es aconsejable tener en cuenta los siguientes elementos
para una relacin mdico-paciente teraputica: a) explicar
exhaustivamente y con un lenguaje asequible la enfermedad;
b) escuchar atentamente al paciente y determinar la comprensin de su patologa y sus dudas (respondiendo a ellas); c) establecer unos lmites realistas y consistentes y d) implicar al paciente en el tratamiento6.
Cambios en el estilo de vida
Se han propuesto, de forma emprica, la promocin del ejercicio fsico, una dieta equilibrada y dedicar tiempo suficiente
y adecuado para la defecacin. Aunque no se dispone de evidencia cientfica slida, estas intervenciones pueden mejorar
los sntomas y por tanto la calidad de vida. Otras medidas
propuestas van dirigidas a identificar los posibles desencadenantes de la sintomatologa y a tratar de evitarlos6.
Factores dietticos
La dificultad para identificar la relacin del SII con estos factores
hace que ningn estudio cumpla
los mnimos criterios de calidad y
validez. Algunos pacientes pueden
atribuir sus sntomas a factores dietticos, por lo que suelen pedir recomendaciones; pueden exacerbar
los sntomas el sorbitol (edulcorante), la cafena, el alcohol, las grasas,
la leche, el trigo, los huevos y los
frutos secos.
Tradicionalmente se han recomendado los alimentos ricos en fibra para los pacientes con SII, pero
su uso en los pacientes con diarrea
es controvertido y no alivian el dolor abdominal y puede aumentar la
distensin6.
Tratamiento farmacolgico
En la tabla 5 se muestran los frmacos que han demostrado su utilidad en el SII segn sus distintas
formas clnicas.
Formadores de masa fecal
Fibra. De acuerdo con los estudios realizados, se concluye que la

fibra soluble (ispagula, psilio) es
apropiada para el tratamiento sintomtico del estreimiento asociado al SII, aunque no para la mejora global del
mismo.
La fibra no soluble (salvado de trigo, fibra de maz) no
es apropiada para el tratamiento sintomtico del estreimiento asociado al SII6.
Laxantes
A pesar de que los laxantes estimulantes (fenoftalena, sen,
bisacodilo) y osmticos (sulfato de magnesio, lactulosa, polietilenglicol) han mostrado su eficacia en el tratamiento del
estreimiento, no se dispone de estudios controlados aleatorizados que evalen su eficacia en el SII-estreimiento o
SII-alternante. Los supositorios y los enemas pueden ser de
utilidad en ocasiones en pacientes con SII-estreimiento
grave o refractario, sobre todo si se asocia esfuerzo defecatorio.
Antidiarreicos
Loperamida. La loperamida es un antidiarreico tradicional
que se utiliza habitualmente en el SII-diarrea o en los episodios de diarrea del SII-alternante. Aunque se ha demostrado que mejora las caractersticas de las heces y su nmero, no ha demostrado ser efectivo en disminuir el dolor
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abdominal12. La dosis recomendada es de 2-4 mg hasta

4 veces al da.
Otros antidiarreicos. Se utilizan de manera emprica las
resinas de intercambio aninico (colestiramina, colestipol)
en SII-diarrea refractario a loperamida. Algunos casos de
diarrea crnica obedecen a alteraciones en las sales biliares
que responden a este tipo de tratamiento. La dosis recomendada de la colestiramina es de 4-8 gramos mezclados con lquidos, una o dos veces al da.
Espasmolticos
La base farmacolgica para el uso de los espasmolticos como
tratamiento para el SII est relacionada con su efecto inhibidor de la motilidad intestinal. Se utilizan fundamentalmente
para el tratamiento del dolor abdominal, pero tambin se ha
demostrado su eficacia en la mejora de la distensin. Existen
dos grandes grupos, los anticolinrgicos (maleato de trimebutina, clorhidrato de mebeverina, bromuro de butilescopilamina y metilbromuro de octatropina) y los antagonistas de
los receptores del calcio (bromuro de otilonio y bromuro de
pinaverio). Los ms utilizados son la butilescopolamina
(Buscapina), 10-20 mg cada 8-6 horas por va oral y el bromuro de otilonio (Spasmoctyl), 40 mg cada 8 horas por va
oral.
En dosis altas, los espasmolticos anticolinrgicos (butilescopolamina) pueden provocar alteraciones visuales, retencin urinaria, estreimiento o sequedad de boca al actuar de
forma competitiva con la acetilcolina sobre los receptores
muscarnicos, disminuyendo la contractilidad de la fibra
muscular lisa de forma no selectiva.
Los antagonistas de los receptores del calcio actan por
bloqueo de los canales del calcio sobre la musculatura lisa
intestinal y su efecto anticolinrgico es debido al bloqueo de
los receptores muscarnicos de la acetilcolina, por lo cual entre sus efectos adversos e interacciones debe destacarse que
pueden potenciar los efectos anticolinrgicos de otros frmacos como los antidepresivos tricclicos12.
Antidepresivos
Tricclicos. Algunos pacientes con SII presentan hipersensibilidad visceral, de forma que perciben dolor o malestar
abdominal a umbrales inferiores a los sujetos sanos. Por
ello, se han venido utilizando los antidepresivos tricclicos
con el fin de disminuir la nocicepcin. Se utilizan en dosis
menores que para el tratamiento de la depresin, por lo que
sus efectos secundarios son leves, siendo los ms frecuentes
el estreimiento y el cansancio. Si existe predominancia de
sntomas psiquitricos, el paciente debe ser tratado por el
psiquiatra.
Los ms utilizados son amitriptilina (25-150 mg/da), trimipramina (25-75 mg/da), nortriptilina (25-75 mg/da) e
imipramina (75-200 mg/da).
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.
Fluoxetina. No se ha demostrado la eficacia de fluoxetina
(20 mg/da) en la mejora del dolor abdominal, distensin
abdominal o sntomas globales en los pacientes con SII13.
Paroxetina. En un estudio controlado aleatorizado14 se concluy que paroxetina (10-40 mg/da) mejoraba el bienestar
general de los pacientes con SII respecto al placebo; aunque
el dolor abdominal y la distensin no se vean modificados.
Terapias emergentes
Dado el descubrimiento de mecanismos y mediadores que
participan en la motilidad y la secrecin intestinal, se estn
desarrollando terapias, an en discusin, para el tratamiento
del SII12.
Frmacos que actan sobre los receptores de la serotonina. La serotonina se localiza principalmente en las clulas
enterocromafines intestinales regulando varias funciones
gastrointestinales como la secrecin, la motilidad o la sensibilidad visceral, a travs de la activacin de numerosos receptores distribuidos en las terminaciones nerviosas motoras y
sensitivas5.
Agonistas de los receptores de la serotonina tipo 4. Tegaserod es un agonista parcial de los receptores de la serotonina
tipo 4 (5-HT4). Este frmaco estimula el reflejo peristltico,
acelera el trnsito intestinal y reduce la sensibilidad visceral.
Suspendi su comercializacin en 2007 por un aumento del
riesgo cardiovascular.
Prucalopride es un agonista 5-HT4 con alta selectividad
y afinidad que ha tenido resultados prometedores, sin efectos
adversos significativos en pacientes con estreimiento crnico. Se usa en dosis de 1-2 mg al da en mujeres con estreimiento refractario a laxantes. Est aprobado en Europa desde 2009.
Antagonistas de los receptores de la serotonina tipo 3. Alosetrn es un frmaco antagonista (5-HT3) que enlentece el
trnsito colnico y aumenta el umbral de percepcin durante la distensin del colon. En la actualidad no se encuentra
comercializado en Espaa. En cuanto a los efectos secundarios ms graves se destaca la colitis isqumica.
Cilansetrn est siendo evaluado en estudios de fase III
con hombres y mujeres. Algunos estudios preliminares han
mostrado su efectividad en el tratamiento del SII con predominio de diarrea tanto para el sexo masculino como el
femenino. No se dispone de estudios a largo plazo sobre su
seguridad, aunque parece conllevar tambin un riesgo de
desarrollar colitis isqumica6.
Secretagogos. Los canales de cloro tienen un papel importante en el transporte y la secrecin de fluidos en el
tracto gastrointestinal.
Lubiprostona. Es un cido graso bicclico derivado de la
prostaglandina E1 y un activador de los canales de cloro
tipo 2 que aumenta la secrecin de lquido intestinal y,
por lo tanto, tiene un efecto procintico en el intestino
delgado y el colon. En la actualidad, se ha aprobado en los
EE.UU. para el tratamiento de SII en mujeres.
Linaclotida. Es un agonista de la guanilato ciclasa que produce un aumento de la frecuencia de las deposiciones y una
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mejora de la calidad de vida incluso en pacientes con estreimiento crnico. Este frmaco no est comercializado en
Espaa12.
Antiinflamatorios. En los ltimos aos existe un creciente inters sobre el papel de la inflamacin en la patogenia
del SII. A medida que el papel de los mastocitos ha ido
tomando inters, el ketotifeno, un estabilizador de los mastocitos, se est investigando como un posible tratamiento
en el SII.
La mesalazina (cido 5-aminosaliclico), un agente antiinflamatorio usado tradicionalmente en el tratamiento
de la enfermedad inflamatoria intestinal, ha tenido resultados positivos en estudios preliminares para el tratamiento del SII12.
Antibiticos. Tal vez una de las reas ms interesantes es el
posible papel de los antibiticos en el tratamiento del SII.
Rifaximina, antibitico no absorbible recomendado para la
diarrea del viajero, que tiene amplia actividad contra anaerobios grampositivos y gramnegativos ha demostrado mejorar los sntomas del SII. Mejora la distensin abdominal
de forma sostenida durante 12 semanas despus del tratamiento, por lo que puede usarse en casos graves y refractarios15.
Terapia psicolgica
Aunque los estudios disponibles hasta el momento al respecto muestran resultados dispares, la terapia cognitivo-conductual y los programas educativos multidisciplinares (gastroenterlogo y psiclogo) parecen ser eficaces en el tratamiento
del SII16.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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ACTUALIZACIN
Estreimiento
A. Snchez Garrido, A.B. Prieto Bermejo, Y. Jamanca Pomo y A.M. Mora Soler
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Estreimiento funcional
El estreimiento es un sntoma crnico muy frecuente y un problema sanitario importante que no

amenaza la vida. Afecta al 20% de la poblacin occidental, siendo ms frecuente en ancianos, en
mujeres y en individuos con escasa actividad fsica. Se define por la presencia de menos de 3 deposiciones a la semana y/o la alteracin del acto defecatorio. El estreimiento crnico va a favor
de la presencia de trastorno funcional. Puede ser secundario a mltiples enfermedades y medicamentos, o funcional (idioptico). En el estreimiento funcional se diferencian tres tipos segn la fisiopatologa que son el trastorno funcional defecatorio, el enlentecimiento del trnsito colnico y el
trnsito normal. El diagnstico para el estreimiento funcional se basa en la presencia de los criterios de Roma III, y se debe realizar mediante la historia clnica, exploracin fsica y diferentes pruebas diagnsticas indicadas si existen sntomas de alarma y para clasificar los tipos.
- Sntomas de alarma
Keywords:
Abstract
- Functional constipation
Constipation
- Warning signs
Constipation is a very common chronic symptom and an important health issue not life threatening.
Affects 20% of Western populations, being more common in the elderly, women and individuals
with low physical activity. Is defined by the presence of less than 3 stools per week and / or
alteration of the defecation act. Chronic constipation is for the presence of functional impairment.
It may be secondary to multiple diseases and medications, or functional (idiopathic). Functional
constipation is classified in three different types according to the pathophysiology that are
functional defecation disorder, slowing colonic transit and normal transit. The diagnosis for
functional constipation based on the presence of the Rome III criteria, and should be performed by
clinical history, physical examination and various diagnostic tests indicated if there are warning
signs, and to classify types
Introduccin
El estreimiento (o constipacin) no es una enfermedad, es
un sntoma. El concepto de estreimiento tiene varios significados y el diagnstico es frecuentemente arbitrario. Las
definiciones varan no solo entre los pacientes, sino entre las
diferentes culturas y religiones.
Es uno de los sntomas digestivos ms frecuentes en la
poblacin general, siendo un problema crnico en muchos
pacientes del mundo. En algunos grupos, como en la poblacin anciana, constituye un problema sanitario importante
con un sustancial coste econmico1, aunque en la mayora de
los casos no amenaza la vida ni produce incapacidad. Los mdicos deben tener la capacidad de aplicar los recursos sanitarios de manera eficiente para excluir causas o condiciones
tratables asociadas al estreimiento, identificar aquellos pacientes que pueden beneficiarse de evaluaciones diagnsticas
especficas y aplicar tratamientos que alivien los sntomas2.
Las causas del estreimiento crnico son mltiples (tabla 1).
Responde a diferentes mecanismos fisiopatolgicos que en
ocasiones se superponen y que afectan al trnsito colnico, al
mecanismo de evacuacin o a ambos.
Se puede definir como defecacin infrecuente (menos de tres a
la semana) y/o alteracin del acto defecatorio (esfuerzo excesivo,
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TABLA 1
Causas y condiciones asociadas al estreimiento

Obstruccin mecnica
Trastornos neurolgicos
Tumor colorrectal
Neuropata autonmica
Diverticulosis
Enfermedad cerebrovascular
Estenosis intestinales
Deterioro cognitivo/demencia
Compresin extrnseca por tumores u otras Esclerosis mltiple

causas
Enfermedad de Parkinson
Rectocele
Patologa raqudea
Megacolon
Anomalas postquirrgicas
Fisura anal
Enfermedades endocrino-metablicas
Alteraciones electrolticas
Insuficiencia renal crnica
Hipercalcemia
Deshidratacin
Hipopotasemia
Diabetes mellitus
Hipermagnesemia
Intoxicacin por metales pesados

Hiperparatiroidismo
Hipotiroidismo
Neoplasia endocrina mltiple
Porfiria
Uremia
Enfermedades psicolgicas-psiquitricas
Trastornos gastrointestinales
Depresin
Sndrome de intestino irritable
Estrs
Abscesos
Trastornos de la personalidad
Fisura anal
Fstula
trnsito colnico y los test de funcin anorrectal para el diagnstico del estreimiento es controvertido.
Los episodios aislados y de corta duracin son relativamente frecuentes y habitualmente no tienen transcendencia.
Pero si son frecuentes pueden indicar la existencia de una
patologa orgnica. El tiempo largo de evolucin hace ms
probable que el trastorno sea funcional. Se considera estreimiento crnico aquel que se mantiene en el tiempo entre
3 meses y un ao, dependiendo de los diferentes autores.
El estreimiento crnico tiene un impacto significativo
en los indicadores de calidad de vida en todas las culturas y
nacionalidades, especialmente en la poblacin anciana. Un
estudio del ao 20107 que investiga los efectos del estreimiento crnico en la productividad laboral y en el uso de
recursos sanitarios muestra su impacto en los scores de calidad
de vida y este es comparable con los causados por otras enfermedades crnicas como artritis o diabetes. El mismo estudio tambin investiga los efectos del estreimiento crnico
en la productividad laboral y en el uso de recursos sanitarios.
En esta revisin recogemos los datos epidemiolgicos, la
etiologa, la fisiopatologa, las complicaciones y los mtodos
que deben emplearse para el diagnstico del estreimiento.
Epidemiologa
Hemorroides
Sndrome del elevador del ano
Proctalgia fugaz
Prolapso rectal
Vlvulo
Rectocele
Miopatas
Factores dietticos
Amiloidosis
Dietas
Dermatomiositis
Deplecin de lquidos
Esclerodermia
Poca fibra
Esclerosis sistmicas
Anorexia
Miscelneos
Enfermedad cardiaca
Inmovilidad
bloqueo o evacuacin incompleta)3. En un estudio poblacional

sueco se encontr que el concepto ms comn de estreimiento era la necesidad de ingerir laxantes (57% de los encuestados); en una proporcin igual de hombres y mujeres
entendan por estreimiento las deposiciones duras (43%), el
esfuerzo al defecar (24%) y el dolor al defecar (23%)4.
El comit de expertos internacionales, reunido en Roma,
elabor los criterios conocidos como criterios de Roma III
para el diagnstico del estreimiento funcionaI5; se combinan sntomas objetivos (frecuencia deposicional, necesidad
de maniobras manuales o digitales para facilitar la deposicin) y sntomas subjetivos (esfuerzo para defecar, sensacin de
evacuacin incompleta, heces duras o grumosas, sensacin
de obstruccin anorrectal)6 (tabla 2). Su validacin ha sido
cuestionada debido a la disparidad entre los sntomas referidos por los pacientes y los incluidos en estos criterios; adems, el uso de exploraciones especficas como el tiempo de
El estreimiento es una afeccin comn, siendo los individuos que consultan una minora. Las diferencias en las definiciones mdicas y las variaciones entre los sntomas dificultan la obtencin de datos epidemiolgicos fiables. Los
estudios epidemiolgicos que existen no utilizan los criterios
actuales de Roma III. La prevalencia del estreimiento crnico en la poblacin occidental vara entre el 2 y el 27%,
dependiendo de los criterios usados para el diagnstico. En
la poblacin aosa, particularmente en personas ingresadas
en algn tipo de institucin, llega hasta el 50%8.
Una revisin sistemtica estima que 63 millones de personas en Estados Unidos cumplen los antiguos criterios de
Roma II para el estreimiento crnico9. En los estudios realizados en la poblacin occidental, la prevalencia es de dos a
tres veces mayor en mujeres que en hombres; esto se explica
fundamentalmente por el dao del suelo plvico provocado
por los partos y por la mayor predisposicin para comunicar
los sntomas y realizar entrevistas de salud. Tambin la prevalencia es mayor en las razas no caucasianas y en mayores
de 60 aos10,11; es ms comn en individuos con escasa actividad fsica diaria, bajos ingresos y pobre educacin.
Etiopatogenia
Factores de riesgo
Se consideran como factores protectores del estreimiento
crnico la dieta rica en fibra, la hidratacin correcta y el ejercicio fsico; y como factores que aumentan su riesgo (aunque
la asociacin puede no ser causal) el envejecimiento, el sexo
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Estreimiento
TABLA 2
TABLA 3
1. Para el diagnstico deberan incluirse dos o tres de los siguientes criterios
Antidepresivos
Antihistamnicos
Esfuerzo en la defecacin en al menos el 25% de las deposiciones
Antiepilpticos
Diurticos
Heces grumosas o duras en al menos el 25% de las deposiciones
Antipsicticos
Sensacin de evacuacin incompleta en al menos el 25% de las deposiciones
Antiespasmdicos
AAS
Sensacin de obstruccin/bloqueo anorrectal en al menos el 25% de las

deposiciones
Opiceos
AINE
Simpaticomimticos
Acetaminofn
Criterios diagnsticos de Roma III para el estreimiento crnico funcional
Maniobras manuales para facilitar la deposicin en al menos el 25% de las

deposiciones
Medicamentos asociados al estreimiento

Medicacin antiparkinsoniana
Inhibidores de la
monoaminooxidasa
Bloqueadores de los canales
del calcio
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
Menos de tres deposiciones por semana

2. Raramente se producen deposiciones sin el uso de laxantes
3. No existen criterios suficientes para el diagnstico de sndrome de intestino
irritable
Los sntomas deben estar presentes al menos durante seis meses y presentar
criterios diagnsticos durante los tres meses previos
TABLA 4
Criterios diagnsticos de Roma III para el diagnstico de los trastornos

funcionales de la defecacin
1. El paciente debe cumplir los criterios diagnsticos del estreimiento funcional
(tabla 2)
2. Se deben cumplir dos de los siguientes criterios:
femenino, la depresin y las alteraciones psicolgicas, la inactividad fsica, la baja ingesta calrica, el nivel sociocultural
bajo y la polimedicacin.
Segn su etiologa puede dividirse en estreimiento secundario y estreimiento crnico funcional.
Causas del estreimiento secundario

Puede estar en relacin con lesiones obstructivas del colon
que dificultan el trnsito colnico, lesiones estructurales del
recto que pueden producir estreimiento por mecanismo
obstructivo y una serie de enfermedades sistmicas que estn
recogidas en la tabla 112. Tambin son mltiples los medicamentos que contribuyen al estreimiento crnico, sobre
todo en ancianos (tabla 3).
Estreimiento crnico idioptico o funcional

Es la forma en la que no es posible identificar una causa orgnica, y la ms frecuente de estreimiento de larga evolucin; est incluido dentro de los trastornos funcionales digestivos, definidos por los criterios de Roma I, II y III. En la
tabla 2 se exponen los criterios diagnsticos de Roma III del
estreimiento crnico funcional y en la tabla 4 los criterios
diagnsticos de Roma III de los trastornos funcionales de la
defecacin.
Fisiopatologa del estreimiento crnico funcional
La defecacin normal requiere una serie de acciones coordinadas. La llegada del contenido colnico al recto desencadena una serie de mecanismos relacionados con mantener la
continencia, con procesos de deteccin, discriminacin, retencin y finalmente expulsin controlada de las heces. Las
heces en el recto provocan una relajacin del esfnter anal
interno (EAI) como consecuencia del reflejo recto-anal inhibitorio; el contenido, al contactar con el canal anal y con su
zona sensitiva, permite la discriminacin entre gas, lquido y
slido. Si se tiene que diferir el momento de la evacuacin,
se produce una contraccin voluntaria del suelo de la pelvis
y del esfnter anal externo (EAE), impulsando el contenido
Evidencia de evacuacin incompleta basada en la prueba de expulsin del baln o en

imgenes radiolgicas
Evidencia de contraccin inadecuada de la musculatura del suelo plvico (esfnter
anal o msculo puborrectal) o una relajacin menor del 20% de basal esfinteriana,
registrada por manometra, radiologa o electromiografa
Evidencia de fuerzas propulsivas insuficientes, valoradas por manometra o radiologa
Estos criterios deben estar presentes los ltimos tres meses y tienen que haber
aparecido seis meses antes del diagnstico
de nuevo hacia la ampolla rectal. Cuando sea socialmente

posible, se procede a la expulsin de las heces mediante un
aumento de la presin intrarrectal con ayuda del aumento de
la presin intraabdominal conseguida con la contraccin voluntaria de la musculatura de la pared abdominal, descenso
del suelo plvico con rectificacin del ngulo recto-canal
anal, la relajacin del msculo puborrectal, y finalmente la
relajacin del EAE y la emisin de heces.
Existen dos mecanismos que explican la fisiopatologa
del estreimiento funcional y que permiten clasificar a este
en tres categoras:
Trastorno funcional defecatorio, disinergia defecatoria
o tambin llamado estreimiento funcional distal. Se
usan diferentes trminos para describir el trastorno funcional defecatorio, como son anismo, disinergia del suelo plvico, contraccin paradjica del suelo plvico, obstruccin
defecatoria u obstruccin funcional rectosigmoidea. Est
producido por una disinergia en la defecacin, con elevacin
de la presin del canal anal (causa de estreimiento crnico
en ancianos, sobre todo en mujeres) y propulsin defecatoria
inadecuada o defecacin inefectiva en la que se produce una
contraccin paradjica del puborrectal y del EAE durante la
defecacin, produciendo un vaciado incompleto13,14. Cuando
se comparan sujetos sanos y pacientes con disfuncin defecatoria se observa una presin intrarrectal ms baja y una presin residual anal ms alta en la manometra anorrectal durante la expulsin15. Una contraccin rectal anormal, una
contraccin anal paradjica o una inadecuada relajacin anal
sugiere, en estos pacientes, una coordinacin rectoanal
inapropiada. La patognesis de la disinergia defecatoria no se
conoce completamente; puede darse tanto en pacientes con
trnsito intestinal normal como en aquellos con inercia colnica. Anomalas anatmicas (como rectocele o megarrecto),
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enfermedad de Hirschsprung o lesiones perineales (como

traumatismos secundarios al parto o lesiones sacras) pueden
provocar una distorsin de la coordinacin anorrectal y del
suelo plvico. Los criterios diagnsticos de la disfuncin defecatoria incluyen la inapropiada contraccin del suelo plvico o la existencia de menos del 20% de relajaciones de la
presin basal del esfnter durante la defecacin16.
Enlentecimiento del trnsito colnico (inercia colnica). El enlentecimiento del trnsito colnico es una condicin poco comprendida, y es la causa de estreimiento intratable en nios y mujeres jvenes. Se han identificado tres
tipos: estasis del colon derecho (inercia colnica), del colon izquierdo y del rectosigma. La mayora de los pacientes con estreimiento crnico grave con trnsito colnico anormal se dice
que tienen inercia colnica, definida como el retraso del
paso de los marcadores radio-opacos a travs de la parte
proximal del colon. Est caracterizado por una reduccin
en la frecuencia de las contracciones de gran amplitud de
propagacin del colon, que provocan un trnsito lento
de heces, distensin y molestia abdominal y defecacin incompleta. Se han postulado varios agentes psicolgicos y
psicobiolgicos que podran explicar el fenmeno del enlentecimiento del trnsito del colon. Estos son: reduccin
de neurotransmisores colinrgicos, aumento de la respuesta
adrenrgica, mitigacin del reflejo gastroclico, neurodegeneracin entrica de plexos mientricos y de las clulas
intestinales de Cajal y anormalidades de neurotransmisores
entricos como sustancia P, pptido intestinal vasoactivo y
xido ntrico17.
Estreimiento con trnsito colnico normal. Existe una
forma de estreimiento funcional provocada por la combinacin del trastorno defecatorio y el enlentecimiento del trnsito colnico y otra forma en la que no hay ni trastorno defecatorio ni enlentecimiento del trnsito que podran
integrarse dentro del sndrome de intestino irritable con predominio de estreimiento.
Complicaciones del estreimiento crnico

Las complicaciones ms importantes que pueden aparecer
por la presencia de estreimiento crnico son18:
Incontinencia fecal
La impactacin de heces en el colon en ocasiones provoca la
salida de heces lquidas que puede enmascarar el diagnstico
del estreimiento crnico si no se realiza una exploracin
rectal (pseudodiarrea por rebosamiento).
Hemorroides
El esfuerzo prolongado y el incremento de la presin intraabdominal incrementan la presin venosa en los plexos y
anastomosis arteriovenosas de la unin anorrectal.
Fisura anal
El traumatismo de la mucosa anal durante la evacuacin de
heces duras es habitualmente el desencadenante inicial. El
espasmo del EAI provoca una isquemia relativa que podra
perpetuar el proceso.
Prolapso de rganos
El estreimiento crnico es un factor de riesgo conocido
para el desarrollo de prolapso de rganos plvicos como tero, recto, vejiga, vagina y su recurrencia.
Impactacin fecal y obstruccin intestinal

La estasis prolongada de heces en el colon puede provocar
impactacin y obstruccin colnica, a veces con necesidad de
ciruga. Los estudios retrospectivos revelan un riesgo de 5 a
6 veces mayor.
Perforacin intestinal y peritonitis estercorcea

La impactacin fecal extrema (fecaloma) puede comprimir la
pared del colon, produciendo la formacin de lcera isqumica, perforacin secundaria y, finalmente, peritonitis estercorcea. Es una situacin muy infrecuente; hay pocos casos
descritos en la literatura.
Diagnstico
Los pacientes que acuden a la consulta por estreimiento crnico deben ser evaluados con el fin de discriminar entre estreimiento secundario y funcional. Con la historia clnica y la exploracin se puede orientar la sospecha diagnstica hacia uno u otro
problema, y se pueden identificar los sntomas de alarma que
nos deben hacer pensar en la presencia de enfermedad orgnica.
Estos sntomas de alarma son: estreimiento de reciente aparicin o
empeoramiento progresivo, aparicin despus de los 50 aos, antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal o cncer, cambio
en el calibre de las heces, sangrado rectal, sntomas obstructivos, prdida
de peso, masa palpable abdominal o rectal y anemia ferropnica4,19.
En la actualidad, en que muchos pacientes se encuentran
polimedicados, resulta imprescindible realizar un buen interrogatorio en cuanto a consumo de frmacos, ya que, en un porcentaje importante de pacientes, va a ser la causa fundamental
del cuadro. Es importante identificar desde un primer momento a los pacientes que pueden padecer una disfuncin del suelo
plvico, porque van a responder mal a tratamientos empricos.
Historia clnica
Debemos centrarnos en los siguientes aspectos:
1. Descripcin de los sntomas: nmero de deposiciones,
caractersticas de las heces (puede usarse la escala de Bristol20
en la cual las heces caprinas o en forma de embutido pero con
grumos corresponden a un trnsito enlentecido), dolor asocia-
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Estreimiento
do (recto-anal o abdominal), esfuerzo defecatorio, sensacin de

evacuacin incompleta, maniobras de ayuda a la defecacin.
2. Uso o no de laxantes.
3. Estilo de vida: alimentacin, actividad fsica, ingesta
hdrica.
4. Otras patologas, haciendo especial hincapi en trastornos metablicos, neurolgicos, psiquitricos y miopatas.
5. Consumo de frmacos4 (tabla 3).
Exploracin fsica
En la exploracin fsica deben valorarse especialmente los signos de enfermedades sistmicas, la sospecha de tumoraciones
abdominales y la exploracin recto-anal. Se recomienda examinar la piel perianal en busca de fstulas, fisuras, abscesos,
hemorroides y valorar adems la dinmica del perin durante
el esfuerzo defecatorio. Tambin se realizar un tacto rectal
con el fin de descartar impactaciones fecales, estenosis del canal anal, cambios en el tono del esfnter anal y masas rectales.
Los estudios analticos (hemograma, calcio, electrolitos, glucosa y hormonas tiroideas) son tiles en algunos pacientes19.
Los pacientes en los que tras una historia clnica y una exploracin fsica se sospeche un estreimiento funcional recibirn un
tratamiento de prueba y no es necesario, si responden, realizar ms
estudios diagnsticos.
Colonoscopia
La colonoscopia no es una exploracin que tenga que realizarse de rutina en los pacientes con estreimiento crnico, ya
que la probabilidad de encontrar una patologa es la misma
que en la poblacin general21,22. Si bien, hay un grupo de
pacientes en los cuales esta exploracin si est indicada; mayores de 50 aos que no hayan sido sometidos a cribado de cncer
colorrectal y pacientes con datos de alarma4,19,21,23-25.
Estudio del tiempo de trnsito colnico

Est indicado para valorar a pacientes con estreimiento
funcional que no responden a tratamientos de prueba con
fibra o laxantes. El estudio se puede realizar mediante una
radiografa simple con marcadores radioopacos o bien con
medicina nuclear. El segundo mtodo resulta caro y se utiliza
fundamentalmente para estudios de investigacin. La tcnica
radiolgica consiste en la ingesta de 2 cpsulas (20 marcadores) durante 3 das consecutivos y la realizacin de radiografas al cuarto y sptimo da que sirven para medir el tiempo
de trnsito por segmentos del colon. Se considera normal un
tiempo de trnsito colnico de 32-72 horas, y por segmentos
se considera normal hasta 22 horas en el colon derecho, 37
horas en el izquierdo y en el recto sigma26. Esto permite diferenciar a pacientes con retraso del trnsito en el colon derecho o inercia colnica, pacientes con retraso en el rectosigma o defecacin obstructiva y pacientes con trnsito
normal. Durante el tiempo que dure el estudio se ingiere una
dieta con fibra pero no se deben tomar laxantes.
Manometra anorrectal
Est indicada en pacientes con estreimiento funcional que
presentan retraso en el tiempo de trnsito colnico en el colon sigmoide o izquierdo o en pacientes en los que tras la
historia clnica exista sospecha de trastornos defecatorios.
La manometra anorrectal, mediante un registro de presin a diferentes niveles, permite el estudio de la actividad
motora del segmento. Puede ser til tanto para el diagnstico como para el tratamiento27. Nos permite medir y comparar con patrones de normalidad la presin del esfnter anal
en reposo, la contraccin voluntaria mxima del EAE, el reflejo anal inhibitorio (relajacin del EAI durante la distensin del baln), la sensibilidad rectal y la relajacin de los
esfnteres durante la defecacin.
Prueba de expulsin del baln

Consiste en la valoracin del modo de expulsin de un baln
de ltex insertado en el recto y relleno de agua. La ausencia de
expulsin en un tiempo determinado sugiere una alteracin
en la defecacin. Se dispone de diferentes balones que no
siempre se rellenan con la misma cantidad de agua y no est
estandarizado el margen de tiempo para valorar la expulsin,
siendo diferentes segn los grupos de trabajo28.
Defecografa
Est indicada en los pacientes con estreimiento funcional
sin respuesta a un tratamiento con retraso del tiempo de
trnsito colnico en el colon izquierdo o sigmoideo y manometra anorrectal normal. Consiste en la realizacin de radiografas durante la defecacin en una silla radiotransparente tras la insercin en el recto de una cantidad de bario. Con
ella se obtienen datos a favor de la disinergia del suelo plvico o se diagnostican lesiones estructurales como rectoceles o
prolapsos rectales20.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
Gua de prctica clnica

Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Tratamiento del estreimiento

V. Prieto Vicente, A.M. Mora Soler, A. Snchez Garrido y V. Riesco Cuadrado
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa
Palabras Clave:
Resumen
- Estreimiento crnico
El tratamiento del estreimiento es sintomtico y debe ser individualizado. Tras descartar una causa orgnica, la mayora de los casos pueden ser atribuidos a un estreimiento crnico funcional,
cuyo tratamiento es gradual y se iniciar con modificaciones en el estilo de vida (evitando por
ejemplo el sedentarismo) y consejos dietticos. Se deben interrumpir o reducir medicamentos que
provoquen estreimiento y generalmente se recomienda un aumento gradual de fibra (ya sea como
suplementos estandarizados o incorporada en la dieta) y un aumento de la ingesta de lquidos. El
segundo paso es agregar laxantes osmticos. La mejor evidencia es utilizar polietilenglicol o lactulosa. El tercer paso incluye laxantes estimulantes, enemas y frmacos procinticos. Por su parte, el
propsito del tratamiento con biofeedback es aprender la dinmica defecatoria, mientras que la ciruga quedar reservada para una minora de pacientes con falta de respuesta a terapias conservadoras.
- Fibra
- Laxantes
- Biofeedback
Keywords:
Abstract
- Chronic constipation
Treatment of constipation
- Fiber
- Laxatives
- Biofeedback
The treatment for constipation is symptomatic and must be addressed individually. After ruling out
an organic origin, most of the cases can be attributed to a functional chronic constipation, which
receives a gradual treatment that starts with some changes on the lifestyle (avoiding a sedentary
routine, for example) and some dietary advice. All drugs that cause constipation must be removed
or reduced, and a gradual increase in the fiber uptake (either with standard fiber supplements or
included into the diet) and an increase in the liquid uptake are recommended. The second step
includes osmotic laxatives. The best approach is the use of polyethylene glycol or lactulose. The
third step involves stimulant laxatives, enemas and prokinetic agents. On the other hand, the
purpose of biofeedback therapy is to learn about the defecatory dynamics, whereas surgery is only
indicated for a minor proportion of patients who do not respond to conservative therapies.
Introduccin
El tratamiento del estreimiento crnico debe ser individualizado. Tras la anamnesis y un examen fsico debemos clasificar el tipo de estreimiento del paciente (estreimiento de
trnsito normal, estreimiento por trnsito lento, trastorno
de la evacuacin, estreimiento orgnico o secundario)1.
Una vez que se haya estudiado y descartado un estreimiento orgnico, la mayora de los casos pueden ser atribuidos a
estreimiento crnico funcional (ECF) y manejados adecua-
damente con un abordaje sintomtico. En caso contrario, se

realizarn exploraciones complementarias con el fin de identificar causas subsidiarias de un tratamiento especfico.
Nos centraremos en el abordaje sintomtico, la educacin sanitaria, la dieta y los suplementos recomendados, as
como en el tratamiento farmacolgico, haciendo especial
hincapi en los grados de recomendacin ms actuales
creados por un panel de expertos2 y revisaremos las presentes
indicaciones de biofeedback y de la ciruga. El objetivo de este
artculo es elaborar un resumen actualizado que facilite el
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Anamnesis y exploracin fsica

Analtica y enema opaco/colonoscopia
Estreimiento secundario
Estreimiento crnico funcional sin sntomas de alarma
Tratamiento de la causa
o condicin asociada
Medidas higinicas
Fibra
Laxantes
Si no hay respuesta
Derivar a una unidad de motilidad para su valoracin
y clasificacin
Trnsito colnico enlentecido

Medidas generales
Fibra y lactulosa
Si no responde: magnesia y laxantes
estimulantes
Si no responde: aadir laxantes osmticos
o lubiprostona
Si no hay respuesta: considerar togaserod
Si no hay respuesta: considerar colectoma
Trastorno funcional defecatorio

Medidas generales
Supositorios/enema glicerina o bisacodilo
Si no responde: biofeedback
Si no responde. repetir la manometra y el
test de expulsin de baln
Si persiste anormal: continuar biofeedback
Si no responde: toxina botulnica
Si no responde: considerar colostoma
Transito colnico normal

Medidas generales
Fibra y magnesia
Si no responde: aadir laxantes
estimulantes
Si no responde: aadir polietilenglicol
Si no responde: considerar lubiprostone
Fig. 1. Manejo general del estreimiento.
manejo de los pacientes con estreimiento crnico en la

prctica clnica diaria, sobre todo a los mdicos de Atencin
Primaria.
El tratamiento del estreimiento es sintomtico. Debe ser
gradual y empezar con modificaciones en el estilo de vida y
consejos dietticos3. Cualquier medicamento que puede
causar estreimiento debe suprimirse si es posible, y generalmente se recomienda comenzar por un aumento gradual de
la fibra y un aumento de la ingesta de lquidos4. El segundo
paso es agregar laxantes osmticos; los mejores resultados se
obtienen utilizando polietilenglicol (PEG), pero tambin hay
buena respuesta con la lactulosa. Los nuevos frmacos, lubiprostona y linaclotida, actan estimulando la secrecin ileal y
aumentando as el agua fecal. El tercer paso incluye laxantes
estimulantes, enemas y frmacos procinticos. Se pueden administrar laxantes estimulantes por va oral o rectal1 (fig. 1).
Educacin sanitaria
Es importante explicar a los pacientes y familiares (en el caso
de nios y ancianos) que no es estrictamente necesario defecar una vez al da para considerar que tenemos un buen estado de salud, y que algunos factores, como los cambios dietticos, frmacos, gestacin o inmovilidad (entre otros), pueden
producir estreimiento de forma transitoria. Aunque no hay
estudios que lo demuestren, debemos hacer especial nfasis
en lograr un horario defecatorio y sin prisas, a ser posible

aprovechando los momentos en que el colon presenta mayor
actividad propulsiva (despus de las comidas y al levantarse
por las maanas). El reflejo gastro-clico es un movimiento
en masa del contenido del colon, que tiene lugar aproximadamente 20 minutos despus de la comida y que debe aprovecharse. Es importante establecer pautas de conducta desde
la infancia para que no se inhiba de forma prolongada el deseo de defecar. En pacientes con sntomas de defecacin obstructiva es til favorecer maniobras posturales que mejoren
la expulsin de las heces; la postura en cuclillas es la ms
idnea para este fin. Los pacientes con un ritmo de vida sedentario y debilidad de la musculatura abdominal presentan
gran predisposicin al estreimiento; por ello, debe aconsejarse el ejercicio fsico como parte del tratamiento. En algunos casos, por su cronicidad o falta de respuesta a las medidas
teraputicas, puede ser necesario recurrir a ayuda psicolgica5.
Dieta y suplementos
Como en tantas otras patologas crnicas, las medidas higienicodietticas constituyen el primer escaln del tratamiento6. En este apartado estn incluidas medidas tradicionalmente aceptadas, pero con un grado de recomendacin y
evidencia bajo, muy discutido y cuestionado7.
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Laxantes
TABLA 1
Diferentes tipos de fibra en los alimentos

Fibra insoluble
Fibra soluble
Salvado
Manzana
Avena
Ctricos
Cereales integrales (arroz, trigo, cebada)
Semillas de plantago
Pia
Semillas de lino
Acelga
Flores de malva
Lechuga
Alga agar-agar
Alcachofas
Psyllum
Ciruelas
Piel de frutas y verduras
Patata
Berenjenas
Tapioca
Calabaza
Guisantes
Higo
Espinacas
Pltano
Pera
Fresa
Se ha postulado que el incremento de la ingesta hdrica,

entre 1,5 y 2 litros al da, podra ser eficaz en pacientes con
estreimiento secundario a deshidratacin4. No se han encontrado datos de que un aporte superior reporte beneficios,
y puede perjudicar a pacientes con patologa cardiaca o renal.
En cuanto a los cambios en la dieta, habra que incluir/
aumentar la ingesta de fibra diettica y evitar alimentos astringentes (como el pan blanco, el arroz no integral muy cocido, la carne de ave y pescado blanco cocinados cocidos o a
la plancha, el pltano maduro, el membrillo, la manzana oxidada y/o cocida o las infusiones de t8. Se pueden distinguir
dos tipos de fibra teniendo en cuenta su comportamiento
ante la presencia de agua y su fermentacin total o parcial en
colon9. Por un lado, la fibra soluble (salvado de avena, cebada, ciruelas, ctricos, judas secas, cebolla, piel de las frutas)
que suele ser totalmente fermentable; al contactar con el
agua forma una solucin muy viscosa que acta sobre el metabolismo lipdico e hidrocarbonatado. Por otro lado, la fibra
no soluble (salvado de trigo, guisantes, cereales integrales,
frutos secos y patatas) parcial o no fermentable, que no se
disuelve en agua y la retiene en su matriz estructural formando mezclas de baja viscosidad con aumento de la masa fecal
(tabla 1).
En la actualidad se recomienda el consumo de entre 2030 gramos diarios o 10-13 gramos de fibra por cada 1.000
kilocaloras ingeridas. Se debera respetar la relacin 3/1 entre fibra insoluble/soluble. Superar los 50 gramos diarios no
conlleva ms beneficios y s problemas de tolerancia a nivel
gastrointestinal; dolor abdominal, flatulencia e incluso diarrea; malabsorcin de vitaminas y minerales como hierro,
zinc, magnesio y calcio9,10. Recientemente se han encontrado
datos de una mejor tolerancia y atenuacin de los sntomas
digestivos que pueden aparecer con el consumo de fibra, si
esta se toma de forma conjunta con un producto lcteo (leche o yogur con Lactobacillus GC)11.
Por tanto, una dieta recomendada para pacientes con estreimiento sera aquella que incluyera un consumo de frutas, verduras
y frutos secos variados en todas las comidas del da, acompaada de
abundante ingesta de lquidos.
Los laxantes son preparados farmacolgicos que favorecen la

defecacin. A pesar de su evidente utilidad, hay pocos ensayos clnicos adecuados sobre su uso, y la mayora de los que
existen no se extienden ms all de 12 semanas, tiempo insuficiente para valorar un problema crnico. En la prctica clnica su utilizacin se basa ms en datos procedentes de estudios no sistemticos y en la propia experiencia8,12. El
estreimiento crnico debe ser manejado de acuerdo con su
etiologa y guiado por el mejor tratamiento basado en la evidencia13.
Segn su mecanismo de accin, los laxantes se clasifican
en: incrementadores del volumen del contenido intestinal,
laxantes osmticos, surfactantes o emolientes, estimulantes y
otros agentes (tabla 2).
Laxantes incrementadores del volumen

del contenido intestinal
Son coloides hidrfilos, difcilmente absorbibles, capaces de
adsorber agua, incrementando de esta forma el contenido
fecal intestinal y estimulando el peristaltismo13-15. Pueden ser
polisacridos naturales como las semillas de Plantago ovata
(psyllium), el salvado de trigo y la goma guar, o sintticos
como el policarbfilo de calcio y los derivados de la celulosa
(carboximetilcelulosa y metilcelulosa). La metilcelulosa es
una fibra de celulosa semisinttica resistente a la degradacin
bacteriana colnica, y por lo tanto tiende a causar menor
meteorismo o expulsin de gases que el psyllium.
Posologa y forma de administracin
Deben administrarse con abundante ingesta hdrica (al menos 250 ml de agua), despus de las comidas o al acostarse.
El efecto aparece generalmente a las 12-72 horas de su administracin, aunque a veces aparecen ms tarde. En el estreimiento crnico pueden ser necesarias varias semanas de tratamiento para conseguir un efecto adecuado15.
1. Psyllium oral 3,5-7 gramos (1-2 cucharadas o sobres)
hasta 3 veces al da. Preferentemente en ayunas por las maanas, con 200 ml de agua.
2. Salvado de trigo oral, 12-24 gramos (4-8 cucharadas)
al da, mezclado con lquidos y alimentos.
3. Goma guar (hidrosoluble) oral (en polvo) 96 gramos.
4. Metilcelulosa oral, inicialmente 15 g/8 horas; de mantenimiento 15 g/ da.
Policarbfilo de calcio oral, 2-4 capsulas (500 mg por
capsula) al da.
Indicaciones
Es el grupo de laxantes ms recomendable en tratamientos
prolongados para el estreimiento crnico leve/moderado,
especialmente en casos con deficiencia de fibra diettica, diverticulosis colnica, colon irritable, hemorroides, control de
ileostoma y colostoma16. El ms utilizado es el psyllium en
polvo que mejora el dolor abdominal y es eficaz en el tratamiento a corto plazo, aunque los estudios de mayor duracin
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TABLA 2
Clasificacin y dosis de los laxantes ms utilizados

Laxantes
Incrementadores del
volumen del contenido
intestinal
Laxantes osmticos
Frmacos
Dosis
Psyllium
3,5-7 g/8 horas
Salvado de trigo
12-24 g/da
Policarbfilo de calcio
1-2 g/da
Goma guar
96 g/da
Metilcelulosa
1,5 g/da
Laxantes salinos: derivado de

magnesio y sodio
Citrato Mg: 1,5-1,9 g/100 ml

Sulfato Mg:10-15 g/250 ml
Fosfato Na:7,5-10 g/250 ml
Sulfato Na:1-15 g/250 ml
Polietilenglicol (PEG)
PEG: 17-35 g/da
Derivados del azcar:

lactulosa, lactito y sorbitol
Lactulosa: 15-30 ml/da
Mecanismos de accin/
Indicaciones
Efectos secundarios
Niveles de evidencia/
grado de recomendacin
Coloides hidrfilos, absorben agua, Poco frecuentes y leves.

incrementan el contenido fecal
Flatulencia, hinchazn,
distensin abdominal,
En tratamiento prolongado del
raramente obstruccin
estreimiento leve/moderado
mecnica de esfago y colon
Psyllium II / B
Preparados hipertnicos,
aumentan presin osmtica en la
luz intestinal
MgOH III/B
Hipermagnesemia sintomtica
e hiperpotasemia
El resto III/C
PEG I/A
Lactulosa I/A
Sobre todo si los agentes

formadores de masa no son
eficaces
Sorbitol III / C
En estreimiento secundario a
Distensin abdominal,
tratamiento crnico con opiceos flatulencia, calambres
abdominales, alteracin
electroltica
Lactitol: 10-20 g/da

Sorbitol: 30 g/da
Surfactantes o emolientes
Docusato de sodio
100 mg /12 hora
Tensioactivos aninicos
Hepatotoxicidad
Docusato de calcio
240 mg/24 horas
Dolor intestinal
Aceite de parafina
15 ml/12-24
De segunda opcin para el

estreimiento ocasional
Antraquinnicos: sen
7,5-25 mg/da
Polifenlicos: bisacodilo
5-10 mg/da
Aceite de ricino
15-30 ml/da
Activadores del canal

de cloruro
Lubiprostona
Activadores de la
guanilato ciclasa
Linaclotida
Agonistas
serotoninrgicos
Tegaserod (desaprobada su
2-6 mg/12 horas
comercializacin en 2008 por la
FDA)
Laxantes estimulantes
Otros agentes
III/C
Neumona lipoidea
Los ms utilizados. Aumento de

Buena tolerancia. Disconfort
peristaltismo intestinal por accin abdominal, alteraciones
en el plexo mientrico,
electrolticas, melanosis coli
disminuyendo la absorcin de
agua del intestino grueso
Picosufato sdico II/A
24 mcg/12 horas
Activa canal de cloro tipo 2,

aumenta secrecin lquido
intestinal
Nuseas, diarrea y cefalea
I/ A
150-300 mg/da
Aumento intracelular del cloruro

y de la secrecin de bicarbonato
Diarrea dosis dependiente,

leve-moderada
II/B
Procinticos, aumentan el
peristaltismo por estimulacin de
mensajeros
Diarrea transitoria, dolor

abdominal, cefalea y
nasofaringitis. Aumento del
riesgo de eventos
cardiovasculares
I/A
Diarrea, nuseas, vmitos y

dolor abdominal. Neuropata y
miopata
Prucaloprida
1-4 mg/da
Agonistas de la motilina
Mitemcinal: ensayos
en fase 2
Activacin del receptor de la

protena G motilina
Toxina botulnica
60-100 U im
Inhibe la liberacin presinptica

de acetilcolina
Otros III /C
FDA: Food and Drug Administration; im: intramuscular.
son insuficientes (grado de recomendacin B)16. Se han usado, en ocasiones, en cuadros diarreicos agudos, dada su capacidad de absorcin de agua y formacin de geles coloidales
en el tubo digestivo (lo cual puede aumentar la consistencia
de las heces y disminuir la frecuencia de las deposiciones);
esto no est suficientemente avalado por la experiencia, por
lo que no se recomienda salvo en casos excepcionales.
Efectos secundarios e interacciones
Son muy poco frecuentes y leves. Los ms frecuentes son la
distensin abdominal, plenitud y flatulencia producidos y
exacerbados por la degradacin bacteriana, motivo por el
que se recomienda la abundante ingesta de agua durante
el tratamiento. Raramente ocasionan obstruccin mecnica
de colon y esfago. Se han descrito casos excepcionales de
reacciones alrgicas como anafilaxia y asma.
Contraindicaciones
Estn contraindicados si existe sospecha de obstruccin intestinal y atona colnica. No administrar en pacientes en
tratamiento con digoxina (puede disminuir su absorcin intestinal) y en casos de alergia al compuesto.
Laxantes osmticos
Son preparados hipertnicos que aumentan la presin osmtica en la luz intestinal (contienen iones o molculas no absorbibles que crean un gradiente osmtico), con el resultado
de una excrecin de agua en el interior del intestino y un
aumento de la presin hidrosttica que, a su vez, al hidratar
las heces y aumentar su volumen estimulan el peristaltismo.
Se utilizan cuando los agentes formadores de masa no son
eficaces13,17. Existen varios tipos: salinos, PEG y derivados de
azcares.
Laxantes salinos
Son diversos compuestos de magnesio (citrato y sulfato) y de
sodio (fosfato y sulfato). Presentan un inicio de accin rpido, desde 0,5 a 3 horas.
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Posologa. Compuestos de magnesio: a) citrato de magnesio

oral, 200 ml de una solucin de 1,55-1,9 g/100 ml de MgO
con cido ctrico anhidro y bicarbonato potsico para conferirle carcter efervescente y b) sulfato de magnesio oral, 1015 g disueltos en al menos 250 ml de agua.
Compuestos de sodio: a) fosfato de sodio (va oral o rectal); 7,5-10 g en al menos 250 ml de agua y b) sulfato de sodio, 1-15 g disueltos en al menos 250 ml de agua15.
Indicaciones. A pesar de la falta de ensayos clnicos al respecto, el hidrxido de magnesio [MgOH] ha demostrado su
eficacia cuando se utiliza en las formas leves o moderadas
crnicas de estreimiento (grado de recomendacin C)16, en
pacientes con funcin renal normal. Tambin se utilizan
en la preparacin intestinal previa a la ciruga o a exploraciones.
Efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones.
El uso excesivo puede producir diarrea y urgencia defecatoria, adems de sobrecarga hidrosalina y edemas en pacientes
con disfuncin renal o insuficiencia cardiaca. Los compuestos con magnesio o potasio pueden causar hipermagnesemia
sintomtica (coma e incluso muerte) e hiperpotasemia si
existe insuficiencia renal.
Contraindicaciones. Estn contraindicados en la obstruccin digestiva, perforacin y megacolon, lcera gastrointestinal, hemorragia digestiva, isquemia mesentrica, apendicitis, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensin arterial no
controlada o insuficiencia renal grave17.
Polietilenglicol
Es un polmero inerte que no se absorbe en el tracto digestivo. Se utiliza en forma de solucin con diversas sales o en
forma PEG-3350 (sin sales asociadas). El PEG 3350 se usa
generalmente en la preparacin intestinal previa a exploraciones diagnsticas.
Posologa. 1. PEG-electroltico: 17-36 g en polvo disueltos
en 200 ml de agua una vez al da (hasta un mximo de 34 g
al da). No hay necesidad de utilizar PEG ms de una vez al
da. Si los pacientes no responden, se puede disminuir la dosis a 17 g de PEG al da y aadir un laxante estimulante cada
tres das, segn sea necesario. El efecto teraputico puede
tardar 1-4 das en aparecer15.
2. PGE 3350: 17-36 g, una o dos veces al da. Su principal
ventaja es el inicio rpido de accin y un menor riesgo de
alteraciones hidroelectrolticas15.
Indicaciones. El PEG diario es eficaz en el tratamiento
del estreimiento crnico (grado de recomendacin A).
Adems, el tratamiento diario con PEG facilita la suspensin de otros laxantes y disminuye el esfuerzo defecatorio16. Estudios aleatorios han demostrado que el PEG es
eficaz en el tratamiento del sndrome de intestino irritable
(SII) con predominio de estreimiento y en el estreimiento inducido por opiceos18. Comparando PEG con
lactulosa se encontr que el PEG fue significativamente
mejor para modificar la frecuencia de las deposiciones, el
esfuerzo, la necesidad de medicacin de rescate y los efectos secundarios, adems de conseguir una calificacin superior por el paciente16.
Efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones. Su uso diario es seguro y no tiene efectos secundarios
significativos, siendo eficaz hasta durante seis meses. Su administracin puede asociarse con la aparicin de diarrea,
nuseas, hinchazn abdominal, dolor abdominal tipo clico
y flatulencia, sobre todo en ancianos. En raras ocasiones
puede ocasionar alteraciones electrolticas. Por otra parte, se
considera que son necesarios ms estudios a largo plazo (de
6 a 12 meses o ms) para evaluar la eficacia y seguridad del
PEG16.
Laxantes derivados de azcares
La lactulosa es un disacrido sinttico que no es metabolizado por las enzimas intestinales; por lo tanto, el agua y los
electrolitos permanecen en la luz intestinal debido al efecto
osmtico del azcar sin digerir. El sorbitol es igual de eficaz
y una alternativa menos costosa. La lactulosa mejora la frecuencia del movimiento intestinal y la consistencia de las
heces (grado de recomendacin A)13,16. Estos agentes no son
adecuados para el alivio rpido, y su eficacia se relaciona con
el uso a largo plazo.
Posologa. 1. La lactulosa requiere un tiempo (de 24 a 48
horas) para lograr su efecto. Se puede administrar por va
oral entre 15 a 30 ml una vez al da, segn las necesidades del
paciente, y por va rectal en pacientes en coma (fundamentalmente en encefalopata heptica). Pueden emplearse enemas
rectales de 300 ml en 700 ml de agua o suero salino fisiolgico retenido durante 30-60 minutos; repetir cada 4-6 horas
segn la evolucin15.
2. Lactitol oral 10-20 g cada 24 horas en una o varias
tomas, junto a las comidas y con abundante agua. De no
ser eficaz, pueden llegar a administrarse hasta 30 g al
da15.
3. Sorbitol oral, 30 g (120 ml al 25% de solucin). Inicia
su accin a las 24-48 horas15.
Indicaciones. En pacientes que padecen estreimiento secundario a un tratamiento crnico con opiceos. En el estreimiento idioptico se demostr, comparando lactulosa con
psyllium (ispgula), que ambos agentes son igualmente eficaces en aumentar el nmero de deposiciones, mejorar la consistencia de las heces y disminuir el dolor abdominal y el
esfuerzo. Sin embargo, muchos pacientes encuentran el psyllium menos apetecible.
Tanto la lactulosa como el sorbitol causan con frecuencia
hinchazn abdominal y flatulencia. La toma conjunta de antibiticos orales o anticidos puede disminuir su efectividad.
Se contraindica en galactosemia o necesidad de dieta baja en
galactosa. Hay que tener precaucin en pacientes diabticos
(si la dosis de lactulosa es superior a 45 ml/da) y en aquellos
sometidos a ciruga colnica y es conveniente vigilar los electrolitos.
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Laxantes surfactantes o emolientes

Son tensioactivos aninicos con accin emulsionante, surfactante, permitiendo que el agua interacte con mayor facilidad con las heces13,17. El principal principio activo es el docusato o sulfosuccinato dioctilo. Estn incluidos en este
grupo los aceites minerales (aceite parafina y glicerina). Se
pueden administrar en forma de sal sdica (docusato sdico),
potsica o clcica (docusato clcico). Estn indicados para el
estreimiento ocasional o asociado a inmovilizacin.
Posologa
Producen efecto a las 24-72 horas de su administracin por
va oral y a los 2-15 minutos por va rectal. Si se administran
con otros laxantes hay que disminuir las dosis15.
1. Docusato de sodio oral, 100 mg dos veces al da.
2. Docusato de calcio oral, 240 mg una vez al da.
3. Aceites minerales (aceite de parafina) oral, 15 ml cada
12-24 horas. Se recomienda su toma antes del desayuno, diluida en un poco de agua y en posicin erguida para evitar el
riesgo de broncoaspiracin. Puede administrarse con zumo o
leche por su mal sabor.
Indicaciones
No hay datos suficientes para recomendar docusato en el tratamiento del estreimiento crnico (grado de recomendacin C)16; por lo que actualmente se les considera laxantes de
segunda opcin. Tampoco hay pruebas suficientes para el uso
de los minerales o aceite de parafina (grado de recomendacin C)16.
Efectos secundarios e interacciones
Tienen pocos efectos secundarios pero son menos eficaces
que otros laxantes. Sin embargo, se han descrito algunos casos de hepatotoxicidad ocasional por hepatitis periportal asociada a la ingesta de docusato sdico. Los aceites minerales y
de parafina se consideran laxantes de mal sabor. Pueden producir incontinencia (fugas anales, prdida rectal del laxante),
prurito e irritacin anal. Tambin se ha descrito la formacin
de granulomas intestinales despus de la ingestin de aceite,
disminucin de absorcin de vitaminas liposolubles (A, D, K
y E) cuando se usa de forma habitual, y desarrollo de odinofagia y rash cutneo (dermatitis de contacto). Slo deben
usarse durante cortos periodos. El efecto secundario ms importante es la neumona lipoidea, por lo que se debe evitar su
uso en pacientes con riesgo de broncoaspiracin.
Contraindicaciones. En caso de obstruccin intestinal, dolor abdominal de etiologa no filiada o alergia al frmaco. El
aceite mineral o parafina, por el riesgo de aspiracin y neumona lipoidea, no se debe prescribir en ancianos, pacientes
con trastornos de la deglucin, disfagia, enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) o alteracin de la conciencia.
Laxantes estimulantes
Son los ms utilizados sin control mdico por la poblacin
general por su bajo precio y fcil disponibilidad en herbola-
rios y farmacias, a pesar del bajo nivel de evidencia de su uso

en el tratamiento del estreimiento crnico. En general, son
bien tolerados si se emplean en las dosis adecuadas (dosis
altas producen dolores clicos y heces lquidas). Actan con
rapidez y estn recomendados en dosis nica para el estreimiento transitorio u ocasional12,13,17. Existe una amplia variabilidad en su eficacia clnica; muchos pacientes con estreimiento grave no mejoran con este tipo de laxantes. Se dividen
en laxantes antraquinnicos, laxantes polifenlicos (bisacodilo, picosulfato sdico, fenolftalena) y aceite de ricino.
Laxantes antraquinnicos
Sen (Cassia angustifolia), cscara sagrada, aloe, frngula, ruibarbo, sensidos A y B. Tienen una accin rpida, por lo
general, 6-8 horas despus de su administracin. Son glucsidos inactivos que no son absorbidos y descienden intactos
por el intestino delgado. Estimulan la secrecin de fluido en
leon distal y colon, una vez hidrolizados por las glucosidasas
de las bacterias intestinales, formando molculas activas. Estos metabolitos activos son los encargados de aumentar el
transporte de electrolitos hacia el colon y estimulan los
plexos mientricos para aumentar la motilidad. El sen no se
aconseja de forma prolongada.
Posologa. Sen oral, 1-3 comprimidos de 7,5 mg/da. Administrar por la noche. Se aconseja reducir la dosis a la mitad
en ancianos. Sensidos A y B oral, 12-36 mg/da, al acostarse.
En la radiologa se puede usar en una dosis de 150 mg (75
ml) en agua la noche previa 8 horas antes de la exploracin.
Indicaciones. Est indicado en el estreimiento ocasional.
No se aconseja su uso de forma prolongada. A pesar de la
amplia utilizacin mundial del sen, no existen actualmente
estudios que apoyen o comparen su uso frente al placebo.
En ocasiones se produce un abuso de laxantes estimulantes
por pacientes con trastornos de la conducta alimentaria a pesar de que, en dosis elevadas, slo tienen un efecto modesto
sobre la absorcin de caloras. Aunque su prolongado uso se
ha asociado a colon catrtico, es decir con motilidad disminuida, no existen actualmente evidencias que lo apoyen. Por
otra parte, las antraquinonas producen apoptosis de las clulas epiteliales del colon que son fagocitadas posteriormente
por los macrfagos; forman un pigmento similar a la lipofucsina que oscurece la mucosa colnica (melanosis coli)19. Pero
no hay pruebas convincentes de que provoquen un deterioro
estructural (no se han demostrado daos en el plexo mientrico) o funcional del colon, ni tampoco aumentan el riesgo
de cncer colorrectal o de otros tumores8,20.
Laxantes polifenlicos
Bisacodilo, picosulfato sdico y fenolftaleina2,6. Picosulfato
sdico (SPS) y bisacodilo son pro-frmacos que se convierten en el intestino en el mismo metabolito activo, bis(p-hidroxifenil)-piridil-2-metano, por hidrlisis llevada a
cabo por las bacterias intestinales. Entre ellos se diferencian
por el lugar de hidrlisis: bisacodilo que es hidrolizado tanto
en el intestino delgado como en el colon y picosulfato sdico
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que es hidrolizado solo en el colon, por lo tanto, su accin es

imprevisible, porque depende de la flora bacteriana colnica
de cada paciente.
Posologa. 1. Bisacodilo oral, 5-10 mg despus de la cena.
2. Picosulfato sdico oral, (solucin 7,5 mg/ml), administrar de 5-10 gotas al da, por la noche. Tarda de 6-12 horas
en hacer efecto. Si no hay evacuacin el segundo da, aumentar a 5 gotas al da por la noche durante un mximo de 5
das.
Indicaciones. Est indicado en el estreimiento ocasional.
El nivel de evidencia y el grado de recomendacin para el
uso de bisacodilo son superiores a los del picosulfato sdico.
Aunque existen datos para el uso a corto plazo del picosulfato sdico o del sen en el estreimiento crnico, no los hay
para su uso a largo plazo (grado de recomendacin C)16.
Se debe evitar el bisacodilo con leche o anticidos por el
riesgo de disolucin de la cubierta entrica15. La ingestin
diaria continua de estos agentes puede estar asociada con alteraciones electrolticas, hipocaliemia, enteropata, pierde
protenas y exceso de sal. Adems han sido descritos fenmenos de taquifilaxia y dependencia, aunque con poca evidencia. Igual que los laxantes antraquinnicos, producen apoptosis de las clulas entricas, acumulndose en los macrfagos,
pero estos restos no se pigmentan; no producen melanosis
coli21.
Aceite de ricino
Se obtiene de la semilla de ricino. Se considera un laxante
estimulante del intestino delgado, poco empleado en la actualidad por su perfil de efectos colaterales, sobre todo los
relacionados con clicos abdominales20.
Posologa. Se administra por va oral, 15-30 ml en una sola
toma en ayunas; si se utiliza como limpieza del intestino para
exploraciones debe administrarse unas 16 horas antes. Puede
mezclarse con 120-240 ml de agua, leche o zumo de fruta.
Indicaciones. El aceite de ricino est en desuso. Anteriormente utilizado para la evacuacin intestinal previa a endoscopias diagnsticas o teraputicas, estudios radiolgicos y
ciruga16.
Poco utilizado en la actualidad por su intolerancia digestiva,
diarrea, hipersensibilidad, alteraciones electrolticas y malabsorcin.
Otros agentes
Activadores del canal del cloruro: lubiprostona (Amitiza)
Es un cido graso bicclico que activa selectivamente los canales de cloro tipo 2 en la membrana apical de las clulas
epiteliales intestinales. Esta actividad aumenta la secrecin
lquida intestinal, estimulando la secrecin activa de cloro y
la pasiva de sodio y agua, sin alterar las concentraciones sricas de electrolitos13,7. Tiene un inicio de accin rpido, con
una vida media de 3 horas. Dosis de 24 mcg, dos veces al da
han demostrado ser eficaces en el tratamiento del estreimiento crnico idioptico. Producen un aumento significativo del peristaltismo, mejorando el esfuerzo defecatorio, la
consistencia de las heces y la satisfaccin global de la funcin
intestinal22.
Los efectos adversos ms comunes descritos son: nuseas
(32%), diarrea (12%), cefalea (11%), distensin abdominal,
dolor abdominal y flatulencia22. En los pacientes con estreimiento crnico, la lubiprostona produce evacuacin intestinal en el 60% de los individuos dentro de las primeras 24
horas tras la administracin inicial, con mejora mantenida de
la frecuencia, as como de otros sntomas asociados al estreimiento, efecto que se mantiene con el tratamiento continuado (hasta las 48 semanas de tratamiento)23.
Activadores de la guanilato ciclasa C: linaclotida y guanilib
La activacin del receptor de la guanilato ciclasa C (AC-C;
receptor enterotoxina termoestable) que se encuentra en la
superficie apical del epitelio intestinal, promueve la produccin intracelular de monofosfato cclico de guanosina
(cGMP) y la activacin del CFTR17.
Indicaciones y posologa. Linaclotida, en dosis de 150 a
300 mg al da, aumenta el nmero e intensidad de los movimientos peristlticos intestinales y mejora la distensin, el
malestar, la consistencia de las heces, el esfuerzo y la gravedad del estreimiento, as como la calidad de vida.
Guanilib es un anlogo sinttico de la uroguanilina, disponible por va oral, con muy baja absorcin sistmica, que
actualmente se encuentra en ensayos clnicos de fase temprana17.
El efecto secundario ms comn es la diarrea dosis-dependiente, por lo general leve o moderada.
Agentes serotoninrgicos
La serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT) es producida a
partir de las clulas enterocromafines de la mucosa gastrointestinal. De los 14 subtipos de la familia de receptores 5-HT,
los ms estudiados han sido el 5-HT3 y el 5-HT424. Se han
probado los agonistas de los receptores 5-HT4, como tegaserod, benzodiacepinas (cisaprida, mosapride, renzapride) y
prucaloprida. Han demostrado eficacia en el alivio de todos
los sntomas del estreimiento25.
Tegaserod es un agonista parcial electivo 5-HT4. Es eficaz en el tratamiento del estreimiento crnico, mediante la
mejora de los movimientos intestinales por semana, disminuyendo la tensin y distensin abdominal. Se administra en
dosis oral de 2 a 6 mg dos veces al da. Es bien tolerado. Los
efectos secundarios ms comunes son: diarrea transitoria,
dolor abdominal, dolor de cabeza y nasofaringitis. En el ao
2007, la Food and Drug Administration (FDA) desaprueba la
comercializacin de tegaserod debido a un pequeo aumento del riesgo de eventos cardiovasculares, lo que llev a su
retirada definitiva en 200817.
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Prucaloprida, derivado del benzofurano, es un agonista

completo de alta afinidad de los receptores de 5-HT4. A diferencia de cisaprida y eritromicina, no sufre metabolismo
del CYP3A4, y por lo tanto presenta un bajo potencial de
interacciones farmacolgicas.
colon. La suplementacin con Bifidobacterium puede aliviar el

estreimiento en una dieta hipocalrica. Por otra parte un ensayo clnico revel la eficacia del Lactobacillus en la mejora del
estreimiento crnico en residencias de ancianos13.
Agonistas de la motilina
La motilina es un pptido de 22 aminocidos, secretado por
las clulas M del intestino delgado. Estimula la motilidad
intestinal a travs de la activacin del receptor de la protena
G acoplado en el sistema nervioso entrico y msculo liso
intestinal. Recientemente se ha desarrollado un agonista no
antibitico (mitemcinal) que se encuentra en ensayos de fase
2, para el sndrome de intestino irritable y la gastroparesia, y
tambin est siendo considerado para el tratamiento del estreimiento crnico26.
Biofeedback
Eritromicina y domperidona
No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de eritromicina o domperidona en el estreimiento crnico ni en el sndrome de intestino irritable con predominio de estreimiento (NED)16.
Toxina botulnica
Pacientes con disfuncin del piso plvico se han tratado con
xito con la inyeccin de toxina botulnica (Clostridium botilinum tipo A). Es una potente neurotoxina que inhibe la liberacin presinptica de acetilcolina, por lo que se ha empleado
mediante inyeccin intramuscular en el msculo puborrectal. La experiencia es limitada. Inyecciones de 60 a 100 unidades de toxina botulnica tipo A en ambos lados del msculo puborrectal (bajo gua ecogrfica) resultan eficaces en el
tratamiento de pacientes con estreimiento funcional. Para
mantener los beneficios puede ser necesario repetir las inyecciones17,27.
Probiticos y prebiticos
Los probiticos se definen como organismos vivos que cuando
son ingeridos en cantidades adecuadas ejercen un beneficio
para la salud del husped, como las bacterias del cido lctico, las especies de Lactobacillus y las levaduras no patgenas.
Sin embargo, la supervivencia y viabilidad de estas bacterias
probiticas que se consumen en forma comercial an no se
ha estandarizado para el tratamiento como para ser oficialmente recomendadas. Debido a la falta de ensayos controlados adecuados, la evidencia y la recomendacin es pobre17.
Los prebiticos se definen como alimentos no digeribles
(pero fermentables) que afectan beneficiosamente al husped
mediante la estimulacin selectiva del crecimiento y la actividad de una especie o un nmero limitado de especies de
bacterias en el colon.
Los simbiticos se definen como una combinacin de probiticos y prebiticos, cuyo objetivo es aumentar la supervivencia y la actividad de los probiticos probados en vivo.
Se ha demostrado que aceleran el trnsito colnico en individuos sanos y en pacientes con sndrome de intestino irritable, lo que sugiere un efecto directo sobre la motilidad del
El biofeedback es una estrategia de aprendizaje que se basa en

teoras psicolgicas conductistas. Consiste en conseguir, mediante un entrenamiento que se realiza ayudado por distintos
instrumentos, el control sobre una determinada funcin fisiolgica de la que previamente no se tena conciencia28. El
propsito del tratamiento con biofeedback en el estreimiento
crnico es aprender la dinmica defecatoria normal, por lo
que sus objetivos concretos son:
1. Mejorar la sensibilidad rectal para aumentar la capacidad de apreciacin de la llegada de heces al recto.
2. Aumentar la presin intraabdominal de forma eficaz,
dirigiendo la fuerza expulsiva hacia el recto.
3. Conseguir la relajacin de la musculatura del suelo
plvico durante el esfuerzo defecatorio.
Dentro de las tcnicas de bioffedback disponibles, la ms
utilizada y evaluada en nuestro medio es el entrenamiento
para la relajacin de la musculatura del suelo plvico. Se realiza una manometra para evaluar la presin dentro del canal
anal o una electromiografa (EMG) con el fin de medir la
actividad elctrica del esfnter anal externo o del msculo
puborrectal. Se muestran al paciente los registros de presin
o actividad elctrica basal y el aumento provocado con la
contraccin muscular. A continuacin se le anima, mediante
diferentes aproximaciones y con la ayuda del registro, a
aprender a relajar el esfnter anal externo y/o la musculatura
del suelo plvico cuando realiza el esfuerzo defecatorio.
Los mayores beneficios con estas tcnicas se obtienen en
pacientes con disinergia del suelo plvico29. Recientemente
se han presentado los resultados de un ensayo controlado,
aleatorizado, que muestra que las tcnicas de biofeedback obtienen mejores resultados que los tratamientos alternativos
(placebo y diacepam) en pacientes con estreimiento por disinergia del suelo plvico30.
Tratamiento quirrgico del

estreimiento
Est indicado en una minora de pacientes (cuidadosamente
seleccionados) que presentan una falta de respuesta a las medidas teraputicas conservadoras, siendo preciso sopesar los
riesgos y beneficios de este tratamiento31.
En pacientes con ECF con enlentecimiento del trnsito
colnico o inercia colnica, el tratamiento est indicado si
existen sntomas incapacitantes que no responden al tratamiento mdico32. Previamente es necesario que se cumplan
una serie de criterios de seleccin estrictos que son: demostracin de forma objetiva mediante tiempo de trnsito colnico de la existencia de enlentecimiento del mismo, confirmar
la presencia de una funcin defecatoria normal mediante una
manometra anorrectal, videodefecografa y test de expulsin
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de baln, descartar la existencia de una alteracin difusa de la

motilidad mediante estudios radiolgicos o manomtricos y
excluir una patologa psiquitrica grave que curse con una
alteracin de la percepcin del hbito defecatorio. El procedimiento de eleccin es la colectoma total ms anastomosis
ileorrectal. En ocasiones se pueden realizar resecciones segmentarias o hemicolectoma izquierda.
con estas medidas no se obtienen los resultados deseados, se

puede progresar en la escala teraputica, aadiendo laxantes
al tratamiento, teniendo en cuenta que no todos se pueden
utilizar en caso de embarazo. La FDA tiene clasificados los
frmacos segn el nivel de seguridad que existe para el feto.
Por ejemplo, los laxantes formadores de masa como Plantago
ovata, salvado o metilcelulosa seran una buena eleccin34.

en situaciones especiales
Nios
Ancianos
La prevalencia del estreimiento en ancianos es del 50%,
alcanzando el 74% en los ancianos institucionalizados. Las
causas ms frecuentes de estreimiento en ancianos son la
inmovilizacin, la polimedicacin y las enfermedades subyacentes. Como regla general, el tratamiento debe seguir el
mismo escaln teraputico que en el resto de los adultos.
A pesar de los esfuerzos en la inclusin de las personas mayores en los ensayos clnicos, estos son limitados debido al pequeo tamao de las muestras y los problemas de metodologa;
siendo los datos sobre eficacia y seguridad insuficientes10.
A pesar de que en muchas ocasiones se administran
laxantes como primera medida, se debe incidir en las medidas
preventivas, y recurrir a su prescripcin en los casos realmente necesarios y con precaucin, debido a las interacciones en
la absorcin de otros frmacos y a sus efectos adversos.
La ingesta de fibra (15-25 g/da) en pacientes con movilidad conservada y los agentes incrementadores del volumen
pueden ser una opcin vlida, pero en general poco eficaz,
debido a la necesidad de ingesta de agua en cantidades considerables, lo que puede ser una limitacin para algunos ancianos (por demencia, insuficiencia cardiaca, etc.). En general, los
datos disponibles sugieren un beneficio mnimo. Los agentes
surfactantes no son recomendados por el riesgo de broncoaspiracin (neumona lipoidea). Los enemas pueden utilizarse
con prudencia (no de manera rutinaria) sobre todo para evitar
la retencin fecal, as como en el caso de impactacin fecal; o
bien, recurrir a la extraccin manual en caso de fecaloma. La
opcin ms recomendada son los laxantes osmticos (sales de
magnesio, PEG, lactulosa) por su mayor experiencia clnica y
accin rpida y eficaz. Los nuevos laxantes como lubiprostona
o linaclotida carecen de estudios lo suficientemente amplios
como para recomendar su uso en los ancianos. La prucaloprida se considera segura y bien tolerada, a diferencia de otros
agonistas de receptores 5 HT4 como el tegaserod, retirado
por un incremento de eventos cardiovasculares33.
Embarazo
La aparicin de estreimiento durante el embarazo se debe
fundamentalmente a la disminucin de la motilidad colnica,
siendo el tercer trimestre el momento ms frecuente de aparicin de este sntoma.
En cuanto al tratamiento, ser escalonado como en cualquier adulto, comenzando por medidas higienicodietticas. Si
En esta poblacin, el estreimiento tiene una prevalencia del

0,3% al 8%, siendo una de las principales causas de derivacin a gastroenterologa infantil 25%. En el 95% de los casos, la etiologa no se conoce; el 5% restante tiene una causa
orgnica identificable (metablica, neurognica, farmacolgica o secundaria a lesiones anales).
Los criterios diagnsticos de Roma III son vlidos para
nios mayores de cuatro aos. Los nios menores de esta
edad deben presentar dos o ms de los siguientes criterios, al
menos una vez a la semana y durante dos meses: menos de
tres deposiciones a la semana, al menos un episodio de incontinencia fecal por semana, existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar la defecacin, defecacin dolorosa,
heces de gran dimetro en el recto o palpables a nivel abdominal, deposiciones excesivamente voluminosas.
En cuanto al tratamiento, debido a los escasos estudios
que hay en este campo, presentamos un pequeo resumen
del manejo propuesto por la Asociacin Espaola de Pediatra en su protocolo del ao 201035.
En el estreimiento crnico, hay que diferenciar cuatro
pasos:
Educacin sanitaria
Tranquilizar al nio y a los padres y explicar la conducta a
seguir, los objetivos y cmo se va a adaptar el tratamiento al
modo de vida del nio. Hay datos que apoyan la importancia
de este primer paso, ya que el porcentaje de mejora clnica
parece tener relacin con el grado de entendimiento por parte de los padres y con la adhesin al tratamiento.
Desimpactacin de heces
Mediante el uso de laxantes, enemas o supositorios.
Dentro de los laxantes proponen el PEG 3350 en dosis de
1-1,5 g/kg/da durante tres das (grado de recomendacin B)36.
En cuanto al uso de enemas, se recomiendan los fosfatos hipertnicos, 3-5 ml/kg/12 horas, no ms de 5 das (grado recomendacin D)36. En caso de megacolon o megarrecto se pueden utilizar aceites minerales. Se ha visto que el uso de suero
salino isotnico no es efectivo. Los supositorios propuestos
son los de glicerina para menores de 6 aos (siempre que no
exista distensin rectal) y supositorios de bisacodilo, en caso de
impactacin fecal. Es excepcional tener que recurrir a la
desimpactacin manual, que se realizara bajo anestesia.
Prevencin de reacumulacin de heces
Se siguen recomendaciones higienicodietticas similares a
las que se dan en los adultos (ver apartados educacin sanitaria y dieta y suplementos). Las necesidades de fibra varan
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segn la edad; en menores de un ao, con la toma de papillas

de verduras y frutas sera suficiente; de 4 a 6 aos, 9-11 g/da;
de 7 a 10 aos, 12-15 g/da; de 11 a 14 aos, 16-19 g/da. No
dar suplementos o fibras comerciales a menores de 4 aos.
El uso de laxantes se manejar segn la edad, peso del
nio y gravedad del estreimiento, para conseguir una o dos
deposiciones diarias, blandas y sin dolor en la deposicin.
Tras encontrar la dosis adecuada, hay que mantener el tratamiento 3 meses. Como primera lnea se recomienda PEG
3350.
Reconducir al hbito intestinal normal
Lo que implica entrenar al nio para que se siente en el WC
de dos o tres veces al da tras las comidas unos 5 o 10 minutos. Tiene utilidad en mayores de dos aos y medio.
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ACTUALIZACIN
Oclusin intestinal
A. lvarez Delgado, J. Umaa Mejas, R. Caldern Begazo y E. Rodrguez de Santiago
Palabras Clave:
Resumen
- Oclusin intestinal
La oclusin intestinal provoca en torno al 20% de los ingresos en un servicio quirrgico y por s
misma puede provocar isquemia intestinal o perforaciones que comprometen la vida. Por lo tanto,
el diagnstico y tratamiento deben ser precoces y adoptar medidas urgentes que eviten trastornos
metablicos o sepsis hasta el definitivo diagnstico y tratamiento de la causa. Entre el 60-85% son
secundarias a lesiones del intestino delgado (casi el 80% por adherencias postquirrgicas, hernias
y tumores). Las neoplasias, los vlvulos y las estenosis secundarias a diverticulitis agudas suponen
el 90% de las obstrucciones colorrectales. En ausencia de una obstruccin mecnica se denomina
leo y aparece con ms frecuencia inmediatamente despus de la ciruga abdominal. Las tcnicas
de diagnstico se utilizan de forma secuencial y permiten que actualmente se llegue a la ciruga
slo en casos estrictamente necesarios.
- leo
Keywords:
Abstract
- Intestinal occlusion
Bowel obstruction
- Ileus
Intestinal occlusion caused about 20% of revenues in a surgical service and of itself can cause
intestinal ischemia, perforations or life threatening. Therefore, the diagnosis and treatment should
be early and urgent. Action must be taken to prevent metabolic disorders or sepsis and to the
definitive diagnosis and treatment of the cause. Between 60-85% are secondary to small bowel
injuries (almost 80% for post-surgical adhesions, hernias and tumors. Neoplasms, stenosis, volvulus
and acute diverticulitis secondary to account for 90% of colorectal obstructions. Occlusion in
absent mechanical obstruction is called ileus and most frequently occurs immediately after
abdominal surgery. Diagnostic techniques must be used sequentially and now allow to reach the
surgery only when strictly necessary.
Introduccin
La oclusin intestinal (OI) se define como la dificultad de
paso del contenido luminal en alguno de sus tramos. En muchas ocasiones refleja la existencia de enfermedades graves y
el diagnstico de la causa debe ser preciso y precoz para evitar complicaciones que comprometan la vida.
Desde el punto de vista diagnstico y teraputico es importante diferenciar la obstruccin intestinal mecnica del
leo adinmico, secundaria a un problema de motilidad.
Una vez confirmada se deber establecer si la oclusin es
parcial o completa, si es secundaria a lesiones localizadas en

el intestino delgado o colon, o si existe compromiso isqumico.
El trmino de oclusin de asa cerrada se refiere a un cierre mecnico de una zona intestinal en una zona proximal y
distal de la misma con un alto riesgo de isquemia, necrosis y
perforacin.
En esta revisin establecemos los datos clnicos de sospecha, las diferentes causas y las estrategias diagnsticas y teraputicas tanto de las oclusiones del intestino delgado como
del colon y de las no mecnicas (leo).
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Etiologa
La OI provoca en torno al 20% de los ingresos en un servicio
quirrgico y el 60-85% de los casos suelen situarse en el intestino delgado. Su etiologa vara segn la localizacin y se
diferencian:
Obstruccin del intestino delgado

Ms del 60% de las obstrucciones del intestino delgado
(OID) en el adulto son debidas a adherencias postquirrgicas, que junto con las hernias y los tumores son responsables
de ms del 80%. En los ltimos aos, han descendido las
secundarias a hernias por ser ms accesible su tratamiento
quirrgico1.
Las causas (tabla 1) se pueden dividir en intrnsecas
(congnitas, inflamatorias, invaginaciones, obstruccin
[neoplasias, plipos, clculos biliares, cuerpos extraos, bezoar, heces]) y extrnsecas (adherencias, hernias, vlvulos,
carcinomatosis, endometriosis y abscesos2. Las ms frecuentes son:
Adherencias intraabdominales
Aparecen generalmente tras laparotomas. En general, el
riesgo es mayor en las intervenciones abdominales inferiores
y plvicas que en las altas, y suelen presentarse en los primeros aos tras la ciruga. El riesgo de OID tras una apendicectoma en los 30 aos siguientes es del 1%, porcentaje que
aumenta al 18% si se procedi a una reseccin parcial o subtotal del colon3. La cesrea tambin presenta un riesgo de
1/2.000 intervenciones de causar OID.
Hernias
Son la segunda causa ms frecuente de OID y suponen casi
una cuarta parte de todos los casos4, aunque estos datos pueden estar sobrestimados ya que consideran a pacientes operados y no a pacientes a los que se trat sin ciruga, como
pueden ser los pacientes con obstruccin por adherencias
parciales o estenosis por enfermedad de Crohn. Miller y sus
TABLA 1
Causas de oclusin del intestino delgado

Intrnsecas
Congnitas: atresia, estenosis
Inflamatorias: diverticulitis, enfermedad intestinal inflamatoria, lesin isqumica,
lesin por radiacin, frmacos y productos qumicos, postanastomtica
Invaginacin
Obstruccin: neoplasia polipoidea, clculo biliar, cuerpo extrao, bezoar, heces
Neoplasia
Extrnseca
Bridas congnitas
Adherencias
Hernias
Vlvulo
Carcinomatosis
Endometriosis
Absceso
colaboradores5 encontraron que las hernias slo eran responsables del 2% de todos los ingresos por OID. Pueden
provocarla tanto las hernias internas (paraduodenales, obturadoras, intermesentricas) como las externas (inguinales,
femorales, umbilicales y de las incisiones) que son las ms
frecuentes; si no se corrigen quirrgicamente tienen un alto
riesgo de estrangulacin, ausencia de resolucin espontnea
y de recidiva. El retraso teraputico, la comorbilidad y la
edad avanzada son factores de mal pronstico en los casos de
OID por hernias.
Neoplasias
Son una causa poco frecuente de OID y suponen en torno al
5% de los casos. En casi la mitad de las OID de pacientes sin
laparatoma previa y sin hernias tienen como origen de la
misma una neoplasia. El 90% de las neoplasias que provocan
OID lo hacen por compresiones o invasin local y su origen
es extrnseco (digestivo o no). Las neoplasias primarias de
intestino delgado slo provocan el 3% de todas las OID
neoplsicas y son el tumor carcinoide y el adenocarcinoma
las ms frecuentes.
Obstruccin del intestino grueso

Las causas ms frecuentes de obstruccin colnica son las
neoplasias, los vlvulos y las estenosis secundarias a diverticulitis agudas, y son responsables del 90% de las obstrucciones colorrectales6. El intestino proximal a la obstruccin se
dilata e incrementa la presin intraluminal, lo cual lleva a una
disminucin del flujo mesentrico que provoca un edema
con trasudacin de lquidos y electrolitos en el lumen, provocando deshidratacin y alteracin electroltica. Progresivamente, el aporte sanguneo se ve comprometido provocando ulceracin de la mucosa, necrosis de la pared y,
eventualmente perforacin7, condiciones necesarias para la
translocacin bacteriana, la cual puede producir complicaciones spticas8. Podemos distinguir las siguientes:
Lesiones intramurales
Las neoplasias, la gran mayora de las cuales son adenocarcinomas, producen el 50% de todos los casos de obstruccin
colnica. El 20% de estas neoplasias comienza con sntomas
obstructivos. Tres cuartas partes de los adenocarcinomas son
distales al ngulo esplnico. Las lesiones inflamatorias representan el 2% (enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis). Otras causas intramurales son infecciones granulomatosas como actinomicosis, tuberculosis y blastomicosis
parasitarias (colitis amebiana, schistosomiasis), colitis isqumica y enteritis rdica.
Lesiones extramurales o extrnsecas
Existen mltiples causas que pueden comprimir y bloquear
la luz colorrectal, como tumores, abscesos, intususcepcin,
vlvulos, adherencias, hernias, patologa urolgica y enfermedades ginecolgicas. Entre ellas cabe destacar el vlvulo
colnico (sigmoide o cecal) que representa el 5% de las causas de obstruccin colnica. El vlvulo es la torsin axial del
colon sobre su pedculo vascular, provocando una obstruc-
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Oclusin intestinal
cin en asa cerrada con isquemia y aumento de la tensin

parietal por la distensin. El sigma es la localizacin ms frecuente seguida del ciego, 76 y 22% respectivamente.
Lesiones intraluminales
Algunas condiciones o enfermedades pueden localizarse en
el interior del colon sin comprometer la continuidad de la
pared, tales como impactacin fecal (fecaloma), parsitos (Ascaris lumbricoides), bezoares (fitobezoares y tricobezoares) y
cuerpos extraos.
Diagnstico
El diagnstico de la OI se basa en la historia clnica, la exploracin fsica y los hallazgos de la radiologa simple de abdomen. El dolor y el antecedente de ciruga abdominal previa
son los datos de la historia clnica con mayor valor predictivo10. Con las nuevas tcnicas, tanto radiolgicas como endoscpicas, se puede llegar a determinar con mayor exactitud la
localizacin y, en muchos casos, la etiologa. Pero en otros
casos la ciruga es necesaria para resolver el problema y aclarar la causa.
leo
Es la insuficiencia al paso distal de los jugos intestinales en
ausencia de una obstruccin mecnica. La causa ms frecuente es la que aparece inmediata a la ciruga abdominal o
retroperitoneal. En general, el leo tras la ciruga suele durar
unas 72 horas y su prolongacin debe hacer sospechar una
complicacin (infeccin abdominal, trastorno sistmico o
efectos de frmacos (especialmente los narcticos)9. Otras
causas son las inflamatorias, metablicas, neurgenas y medicamentosas. Los hallazgos clnicos principales son similares a la oclusin mecnica, salvo los ruidos intestinales que
suelen estar abolidos. En las radiografas suele existir aire en
el estmago, intestino delgado y colon.
Clasificacin
Oclusin intestinal parcial (incompleta)
La obstruccin no es completa, se produce el paso parcial de
gases y ocasionalmente de heces. No es una urgencia quirrgica y se puede resolver con tratamiento conservador.
Oclusin intestinal completa

Es una emergencia quirrgica en la cual la luz intestinal est
completamente cerrada, evitando el paso de heces y gases. Es
generalmente una urgencia quirrgica que no responder a
un tratamiento conservador, excepto en ciertos casos (enfermedad de Crohn).
Oclusin intestinal simple

Se define como una OI sin peritonitis; generalmente est
asociado a OI parcial y puede ser que responda a un tratamiento conservador.
Oclusin intestinal complicada

Es una urgencia quirrgica, ya que la OI ha progresado a una
estrangulacin/isquemia y/o perforacin. Es una situacin
que amenaza la vida del paciente, por lo que es necesario un
tratamiento urgente.
Manifestaciones clnicas
Los cuatro sntomas y signos cardinales de la OI son: dolor
abdominal clico, nusea y vmito, distensin abdominal y falta de
expulsin de heces y gases. La presencia de varios o todos estos
sntomas nos debe hacer sospecharla y solicitar pruebas diagnsticas urgentes para su confirmacin, localizacin y origen. En la obstruccin colnica los sntomas y signos ms
frecuentes son la ausencia de expulsin de gases (90%), ausencia de expulsin de heces (80%), y distensin abdominal
(65%). La simple obstruccin mecnica conduce a la acumulacin de jugos entricos en la porcin proximal al obstculo
y la motilidad se trastorna conforme el intestino se distiende.
El vmito o la aspiracin nasogstrica conducen a la hipovolemia y a veces al shock, lo cual termina en colapso cardiovascular y muerte. La caracterstica de cada uno de estos
sntomas, su forma de presentacin, evolucin y la mayor o
menor dominancia de unos sobre los otros tipifican no slo
el diagnstico de obstruccin sino tambin pueden determinar la localizacin. Otros sntomas nos pueden orientar a su
etiologa; si existe sangre en heces, prdida de peso, anorexia
o anemia orienta a neoplasia. El vlvulo de colon presenta
distensin abdominal y esta suele ser aguda; en general cuando la localizacin es sigmoidea los pacientes estn entre la
sexta y octava dcada de la vida, son varones, tienen antecedente de estreimiento crnico, abuso de laxantes y enfermedades mentales. La duracin de los sntomas hasta el diagnstico es menor que en la estenosis, siendo entre 72 horas y
5 das.
Dolor
Es el sntoma ms frecuente en las obstrucciones intestinales.
Es un dolor de comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carcter clico en obstrucciones de etiologa mecnica o continua en el leo paraltico y la isquemia. Slo en
el 40% de los casos es descrito como central (epigstrico,
umbilical o hipogstrico). Si la obstruccin no es completa,
el paciente puede referir episodios de dolor tras la ingesta.
Los picos de dolor suelen estar separados por intervalos de
4-5 minutos. Estos intervalos son ms cortos cuanto ms
proximal sea la obstruccin y ms prolongados en las obstrucciones distales. En las obstrucciones evolucionadas, el dolor
desaparece porque la propia distensin del asa inhibe su propio movimiento. El dolor puede variar desde una molestia imprecisa
a dolor lancinante si hay peritonitis.
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Vmitos
Los vmitos son de origen reflejo o neurgeno al principio
del cuadro como consecuencia del dolor y la distensin; pero
conforme la obstruccin va evolucionando son debidos a la
regurgitacin del contenido de las asas. En un principio sern de contenido alimentario, despus biliosos o de contenido intestinal y ms tardamente fecaloideos si la obstruccin
es distal. Los vmitos sern ms abundantes y frecuentes
cuanto ms proximal sea la obstruccin.
Distensin abdominal
Al principio puede estar ausente pero a medida que pasa el
tiempo el abdomen se hace ms prominente. A diferencia de
los vmitos la distensin es mayor si la oclusin es ms distal.
Ausencia de emisin de gases y heces
Es importante llamar la atencin de que este no es un sntoma constante. As, puede haber emisin de heces en los casos
de oclusin incompleta y en las de origen proximal. En las
estenosis benignas o malignas del colon izquierdo se observa
una modificacin del calibre de las heces antes de llegar al
cierre completo.
Exploracin fsica
En primer lugar, a la hora de realizar la exploracin fsica,
debemos detectar signos de alarma. Se debern valorar las
constantes, con especial atencin a la frecuencia cardiaca,
tensin arterial y temperatura asociadas al estado de hidratacin y de la integridad neurolgica (estado mental) que se
podr explorar rpidamente realizando preguntas sencillas,
con el objetivo de reconocer la respuesta sistmica a la obstruccin e incluso descartar complicaciones graves como el
shock hipovolmico que ante la falta de respuesta indicara la
estrangulacin o isquemia y requerira una actuacin inmediata.
Posteriormente realizaramos la exploracin abdominal;
los signos fsicos con mayor valor predictivo de oclusin son la distensin abdominal y los ruidos intestinales.
Inspeccin
Destaca la presencia de distensin; en el caso de tratarse de
pacientes con un panculo adiposo escaso, a veces es posible
visualizar los movimientos peristlticos acentuados que se
producen cuando el origen es una obstruccin mecnica en
el intestino delgado. Siempre hay que buscar cicatrices de
cirugas previas. Tambin debemos descartar la presencia
de hernias (umbilicales, inguinales, etc.).
Auscultacin
Intentaremos escuchar los ruidos provocados por los movimientos peristlticos intestinales y determinar las caractersticas y la frecuencia de los mismos; a) movimientos peristlticos hiperactivos borborigmos y b) sonido metlico o
musical, fuerte de retumbo y que corresponden a los paroxismos de dolor abdominal clico. Cabe destacar, en este punto,
la diferencia entre una causa obstructiva y el leo; en el segundo los ruidos intestinales estn disminuidos o ausentes.
Tambin pueden estar abolidos en el caso de obstrucciones

mecnicas avanzadas o si existe peritonismo.
Percusin
Confirmamos la presencia de gas al escuchar timpanismo;
nos permite diferenciar la distensin por gas de la provocada
por lquidos o slidos como la ascitis, masas, quistes, etc.
Cuando el origen de la obstruccin es de causa neoplsica
puede estar acompaado de ascitis y escuchar matidez sobre
todo en flancos (carcinomatosis peritoneal).
Palpacin
Debe orientarnos a dilucidar la causa obstructiva y la gravedad del caso. Es imprescindible la minuciosa bsqueda de
hernias y detectar si hay incarceracin o estrangulacin. Por
otro lado, a veces es posible palpar masas adheridas a planos
profundos sobre todo en hipocondrio y fosa ilaca izquierda,
lo que nos sugiere una obstruccin neoplsica dependiente
del colon. Los signos de irritacin peritoneal (20-25% de los
casos), si estn presentes, nos indicarn la probable perforacin o necrosis del intestino, en cuyo caso se debe actuar de
inmediato. Se debe realizar un tacto rectal; la ampolla rectal
suele estar vaca o contener heces duras (fecalomas); la presencia de sangre, masas, dolor, etc. nos pueden orientar al
diagnstico etiolgico
Laboratorio
El anlisis sanguneo es de carcter obligatorio. Se debe solicitar un hemograma con recuento de leucocitos, la cantidad
de leucocitos nos puede orientar a una complicacin del cuadro, de tal manera que cifras elevadas pueden sugerir necrosis intestinal e incluso una perforacin. Tambin en los casos
de leo secundarios a isquemia intestinal de origen vascular
las cifras de polimorfonucleares pueden elevarse a 40.000/
mm3 o ms.
Por otro lado, es indispensable una bioqumica sangunea y
una gasometra arterial. Es muy importante reconocer el disbalance hidroelectroltico, la funcin renal y una probable
acidosis metablica por prdida de bases como el bicarbonato y/o por hiperlactacidemia que puede indicar isquemia. La
amilasa, lactatodeshidronenasa (LDH), creatinquinasa (CK)
y fosfatasa alcalina (FA) elevadas pueden indicar tambin isquemia. Los reactantes de fase aguda como la protena C
reactiva (PCR) contribuyen al diagnstico de complicaciones, pues si bien son inespecficos en el contexto adecuado,
cifras elevadas indican necrosis intestinal y una probable sepsis secundaria. La coagulacin forma parte tambin de los estudios a solicitar, puesto que si el paciente es subsidiario de
tratamiento quirrgico, conviene tener un estudio realizado
previo a una intervencin de urgencia, as como la presencia
de coagulopata puede indicar la existencia de sepsis grave.
Pruebas de imagen
Radiologa simple. En el 20-30% de los casos los estudios
radiolgicos son equvocos o normales11. Se debe solicitar
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Oclusin intestinal
como primera prueba una radiologa simple de abdomen en decbito y en bipedestacin (fig. 1). El
objetivo es confirmar el diagnstico de obstruccin, tratar de identificar la localizacin (intestino delgado o colon) por la presencia de
densidad de aire en colon y aportar
el grado de obstruccin (parcial o
completa); la ausencia de gas en el
colon es indicativa de OID completa. Se observa la tpica imagen
en pila de monedas cuantas ms
asas existan distendidas ms distal
ser la oclusin. En bipedestacin
Fig. 1. Radiografa simple de abdomen en decbito y bipedestacin en oclusin de colon izquierdo. Se puede
veremos niveles hidroareos con
observar la ausencia de aire en la ampolla rectal, aire y niveles en colon izquierdo y dilatacin de asas de intestino delgado, reflejo de vlvula ileocecal incompetente.
forma de U invertida, en aspecto
de escalera. La combinacin de niveles hidroareos de diferentes alturas en el mismo asa y un dimetro medio del nivel hidroareo de 2,5 cm o mayor es indicativo de OI parcial de alto
grado o completa12. Por otro lado, la presencia de niveles hidroareos en asas de intestino delgado dilatadas es insuficiente para distinguir una oclusin completa o parcial de un leo;
en este caso la ausencia de gas en el colon es compatible con
una OI completa y la presencia de gas en asas de colon normales o ligeramente distendido es indicativo de OID completa temprana, de OID parcial o de leo. En el caso de que la
obstruccin afectase el colon, la distribucin del gas es ms
perifrica, y en caso de tener una vlvula ileocecal competente, la presencia de aire en el intestino delgado sera mnima.
Si la OI es prolongada se puede ver un engrosamiento de la
pared y neumatosis indicativo de isquemia intestinal. Existen
otros signos como el signo del grano de caf (asa de sigma
muy distendida y sin haustras con ausencia de gas rectal) que
Fig. 2. Tomografa computadorizada de colon sigmoide. Se observa la dilatacin
nos pueden indicar un vlvulo intestinal. La presencia de aire
de colon derecho y la obstruccin por neoplasia (flecha).
libre es signo de perforacin intestinal.
Estudios radiolgicos con contraste. Dada la disponibilidad generalizada de la tomografa computadorizada (TC), la
ecografa, la resonancia magntica (RM) y la endoscopia han
cado en desuso. Estos estudios estn limitados a algunos casos ante la sospecha de OID parcial, estenosis de enfermedad
de Crohn, enteritis por radiacin y neoplasias malignas no
estenosantes, visualizando cmo el contraste se acumula en
asas proximales a la estenosis.
Ecografa abdominal. Puede proporcionar datos sobre el
origen de la oclusin y la etiologa; en diferentes estudios parece superior a la radiologa simple de abdomen, aunque su
sensibilidad es baja debido a las interferencias del gas y a la
dependencia del observador. En las obstrucciones podemos
ver asas dilatadas con contenido lquido, peristaltismo aumentado y, en algunos casos, engrosamiento de la pared intestinal
(enfermedad de Crohn). En otros casos visualiza masas tumorales y ascitis que indicaran patologa tumoral. En la intususcepcin es caracterstica la imagen en escarapela constituida
por varios anillos concntricos de ecogenicidad alternante correspondientes a las paredes de las asas implicadas.
Tomografa computadorizada. Diferentes estudios apoyan

el uso de la TC abdominal (fig. 2) para evaluar a pacientes
con sospecha de OI, y muchos radilogos recomiendan su
realizacin rutinaria tras las radiografas abdominales si estas
son equvocas o no concluyentes13. Tiene una sensibilidad del
90-95%, especificidad del 96% y una exactitud del 95% en
la determinacin de OI completas. En casos de OI parciales
esta sensibilidad baja al 65%14,15. La enteroclisis con TC o
RM combina las ventajas de la distensin de la luz intestinal
junto con la evaluacin mural y extraentrica, y ha mostrado
una elevada exactitud diagnstica prxima al 100%16. En
obstrucciones colnicas nos puede ayudar a determinar la
etiologa, establece la localizacin y determina si existen
complicaciones o no (perforaciones en pacientes con vlvula
ileocecal competente). Los hallazgos ms importantes se
describen en la tabla 2.
Resonancia magntica. Su eficacia es similar o superior a la
de la TC dependiendo de la situacin17. El uso de nuevos
contrastes, junto con la enteroclisis y una mayor experiencia
radiolgica est extendiendo su uso. Adems, presenta la
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TABLA 2
Caractersticas de los hallazgos de tomografa computadorizada en la oclusin de intestino delgado

Tipo de obstruccin
Obstruccin simple completa
Hallazgos
Dilatacin intestinal proximal, zona de transicin discreta con ID colapsado y
ausencia de paso de contraste oral ms all de la zona de transicin. Poco gas
o lquido en colon
Obstruccin de asa cerrada

Cambios de la pared intestinal
Asa intestinal en forma de U, distendida y llena de lquido.

Signo del remolino: mesenterio muy enrollado alrededor de un segmento
intestinal colapsado
Signo del pico: afilamiento fusiforme en el punto de la obstruccin
Dos asas intestinales colapsadas adyacentes redondas en el punto de la
obstruccin
Cambios mesentricos
Distribucin radial fija en varias asas intestinales dilatadas con vasos

mesentricos distendidos y engrosados que convergen hacia el punto de
obstruccin
Obstruccin por estrangulacin

Cambios en la pared intestinal
Engrosamiento de la pared intestinal con aumento de la atenuacin en

imgenes sin contraste
Signo de la diana o el halo: anillos concntricos
Neumatosis intestinal
Refuerzo escaso o nulo de la pared intestinal con el contraste iv
Configuracin en pico serrado del asa intestinal cerrada
Cambios mesentricos
En la figura 3 se expone la secuencia de pruebas de imagen para

el diagnstico de la OI.
Tratamiento
El tratamiento inicial de las oclusiones intestinales deber ser lo ms
rpido posible para evitar la mortalidad por las complicaciones que
puedan desarrollarse. Las bases del
tratamiento son la correccin de los
trastornos hidroelectrolticos y metablicos, la descompresin precoz intestinal
y, por ltimo, la decisin o no de realizar tratamiento quirrgico. Por tanto estamos ante una situacin urgente que requiere un diagnstico
precoz y medidas rpidas.
Desde el borramiento de los vasos mesentricos hasta la obliteracin del

mesenterio y de sus vasos producida por la congestin
Ingurgitacin de la vasculatura y trayectos poco habituales de la misma
ventaja de la no radiacin. En estudios recientes sobre la enfermedad de Crohn la enterografa por RM parece superior
a la enterografa mediante TC para la deteccin de estenosis
en el intestino delgado, y de forma definitiva ha desplazado
al trnsito baritado convencional18.
Endoscopia. La endoscopia, en general, no es buen mtodo
para el diagnstico de la OID, y en oclusiones completas est
contraindicada, salvo oclusiones muy proximales o muy distales del intestino delgado (duodeno o leon distal). Las nuevas tcnicas endoscpicas como la enteroscopia (simple o
doble baln) nos permiten llegar en ocasiones al diagnstico
de base y la localizacin de OID parciales (estenosis de enfermedad de Crohn, plipos de gran tamao, neoplasias parcialmente estenosantes, cuerpos extraos, infecciones que
provoquen estenosis, etc.) con la ventaja de poder tomar
muestras para una histologa o en otros casos de tratamientos
teraputicos (reseccin de plipos, extraccin de cuerpos extraos o cpsulas endoscpicas retenidas, etc.). Por otro lado,
en las oclusiones colnicas la endoscopia es muy til para
establecer o confirmar el diagnstico de sospecha y para actitudes teraputicas como puede ser la colocacin de prtesis
en estenosis tumorales, dilataciones de estenosis posquirrgicas o simplemente para descomprimir un vlvulo.
Cpsula endoscpica. Est contraindicada ante la sospecha
de oclusin.
Diagnstico diferencial
La obstruccin intestinal mecnica siempre se debe diferenciar
de los trastornos no obstructivos o secundarios a problemas de
motilidad como el leo adinmico y la pseudoobstruccin intestinal (sndrome de Ogilvie) para evitar cirugas innecesarias.
Medidas generales
La primera medida es, a travs de

una va venosa, corregir la hipovolemia y las alteraciones electrolticas, metablicas y del equilibrio cido-base. Segn la
situacin, se precisar la cateterizacin de vas centrales que
nos ayudarn a medir presiones venosas.
Se debe colocar una sonda nasogstrica siempre para descomprimir el estmago y disminuir el dolor provocado por
la distensin y evitar aspiraciones.
El uso de antibiticos debe hacerse siempre que haya datos
de isquemia o previo a la ciruga urgente, en el resto de los
casos su uso es controvertido. En general, elegiremos antibiticos para cubrir grmenes gramnegativos y anaerobios.
Tras las medidas iniciales, el planteamiento teraputico
depende del origen de la oclusin (delgado o colon) o de si
esta es parcial o completa (fig. 3).
Obstruccin del intestino delgado completa

Es necesaria la ciruga temprana, ya que existe un alto riesgo
de estrangulacin o isquemia y, cuanto ms tiempo pase, la
mortalidad es mayor; adems, la probabilidad de resolucin
con tratamiento conservador es baja. En una serie de 149
pacientes con OID completa, el 84% requiri ciruga por
falta de respuesta al tratamiento conservador o por datos clnicos de isquemia19 y en otra serie de 24 pacientes con tratamiento conservador se requiri una ciruga a las 48 horas en
18, 13 por ausencia de mejora y 5 por sospecha de isquemia20. La incidencia de isquemia en pacientes con OID completas es variable segn las series y puede llegar hasta el 50%
de los casos. Adems, en pacientes cuya etiologa es una hernia, este riesgo es mayor, por lo que el abordaje quirrgico es
obligatorio. Si la etiologa es un cuadro adherencial y los datos clnicos y radiolgicos descartan isquemia se puede intentar un manejo conservador y realizar un tratamiento qui-
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Oclusin intestinal
Oclusin
intestinal
Rehidratacin con lquidos por va i.v.
Replecin de electrolitos
Corregir equilibrio cido-base
Sonda nasogstrica (aspiracin)
Oclusin del intestino delgado
OID completa/ peritonitis/

isquemia
Antibioterapia
Oclusin colnica
OID parcial
Bsqueda de etiologa, localizacin,

completa/parcial:
Realizacin de TC
Hidratacin 24-48 h
Sonda nasogstrica
No mejora/isquemia/
peritonitis
Completa sin peritonitis

Causa tumoral
Completa con
peritonitis
Parcial
Mejora
Dieta progresiva
Laparotoma
Tratamiento etiolgico
Laparotoma
Colocacin
prtesis va
endoscpica
Laparotoma
Tratamiento
etiolgico,
ciruga
programada
Fig. 3. Algoritmo diagnstico-teraputico de la oclusin intestinal. iv: intravenosa; OID: oclusin de intestino delgado; TC: tomografa computadorizada.
rrgico si no existe respuesta tras 48 horas. El tratamiento

quirrgico supone resolver la obstruccin y su causa y valorar la viabilidad del intestino estrangulado o su reseccin.
La posibilidad de tratamiento mdico es posible en pacientes

con cuadros adherenciales, en la enfermedad de Crohn o en
pacientes con enteritis rdica. Se deben tomar las medidas
iniciales generales y valoraciones frecuentes tanto clnicas
como de laboratorio para descartar isquemia; est indicada la
ciruga si a las 48 horas no existe respuesta. El riesgo de isquemia intestinal en estos pacientes es bajo21 y el xito del
tratamiento conservador vara entre el 65 y el 81%22. No ha
demostrado utilidad el uso de sondas enterales largas para
descompresin o de tratamientos mdicos a travs de una
sonda nasogstrica. Por otro lado, es posible la realizacin de
ciruga laparoscpica en la mayora de los casos, incluidos
sndromes adherenciales, con menor estancia hospitalaria y
menor morbilidad. La posibilidad de repeticin del cuadro
oclusivo en pacientes con adherencias es del 30-50% a lo
largo de 10 aos, y no est claro el valor de la actitud no
quirrgica en la incidencia de la recurrencia. De cualquier
manera, siempre debe primar la resolucin del cuadro y evitar que se llegue a la isquemia.
de si la obstruccin es parcial o completa y si existen o no

datos de isquemia. Los objetivos del tratamiento quirrgico
son descomprimir rpidamente el colon obstruido, tratar la
lesin obstructiva y restablecer la continuidad intestinal.
Cuando la obstruccin es parcial, se pueden alcanzar estos
objetivos con un tratamiento conservador y ciruga diferida
en un solo acto. Cuando la obstruccin es completa, la situacin del paciente es grave y el campo quirrgico est contaminado, la ileostoma terminal y fstula mucosa distal evita el
riesgo de dehiscencia anastomtica. En los ltimos aos se
han publicado diferentes series sobre pacientes con OI maligna de colon y colocacin de prtesis metlicas autoexpandibles por va endoscpica para la resolucin temporal del
cuadro obstructivo y posteriormente ciruga programada en
un solo acto para tratar la lesin con una tasa de xito cercana al 90% de los casos23.
En el caso del vlvulo de sigma el tratamiento es la descompresin endoscpica y posterior colocacin de una sonda
rectal, con tasas de xito cercanas al 90%. La tasa de recidiva
se sita en torno al 25-50% de los casos, por lo que la ciruga
electiva es necesaria si las condiciones son las adecuadas.
Ante datos de isquemia o de peritonismo es necesaria la reseccin urgente del sigma ms colostoma terminal y reservorio de Hartmann. En el vlvulo cecal el tratamiento conservador con endoscopia es ms controvertido y, en general,
la ciruga est ms indicada.
Obstruccin intestinal colnica
Tratamiento del leo
Las medidas iniciales son similares a la OID y de igual manera la urgencia para descomprimir el colon afecto depende
El tratamiento del leo tras una laparotoma consiste en reducir la ingesta oral, mantener el volumen intravascular y corre-
Obstruccin del intestino delgado parcial
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gir las alteraciones electrolticas, particularmente la hipopotasemia. Si se acompaa de distensin abdominal, nuseas o
vmitos se colocar una sonda nasogstrica; en el leo posquirrgico los diferentes estudios no recomiendan su uso al no
acortar el tiempo del movimiento intestinal ni reducir el tiempo de ingesta oral24. La prolongacin ms de 3-5 das del leo
posquirrgico obliga a descartar complicaciones. Es obligada
la revisin de medicamentos (opiceos), vigilar la presencia de
hipopotasemia y descartar mediante TC complicaciones.
En el postoperatorio la analgesia con antiinflamatorios
no esteroideos, sin opiceos, el uso de catteres epidurales
prolongados (48-72 horas) y el uso de procinticos parecen
ser efectivos en su prevencin y tratamiento25.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Dolor abdominal agudo

en el adulto
F. Gonzlez San Martn, M.I. Martn Arribas, E. Perianes Daz y A. Rodrguez Prez
Palabras Clave:
Resumen
- Dolor abdominal agudo
El dolor abdominal agudo (DAA) es una situacin clnica frecuente que requiere un diagnstico y
tratamiento adecuados, ya que puede ser una manifestacin de un proceso grave que pone en peligro la vida del paciente.
Se analizan su frecuencia y las causas del mismo. El diagnstico se apoya en una anamnesis detallada, exploracin fsica meticulosa y uso eficaz de las pruebas disponibles. Hay que precisar las
caractersticas del dolor: su forma de inicio, progresin, duracin, intensidad, localizacin, irradiacin y sntomas asociados. Se exponen las pruebas de laboratorio y de imagen de que disponemos,
haciendo hincapi en una necesaria utilizacin racional de los recursos a emplear, dado su coste y
posibles efectos secundarios.
Se concluye con una aproximacin diagnstica y unas consideraciones sobre ciertos grupos de
pacientes con DAA como son las mujeres en edad frtil, los ancianos y los inmunodeprimidos. Se
sugieren unas pautas de manejo teraputico inicial y se insiste en lo que no debe hacerse en un
paciente con DAA.
- Abdomen agudo
Keywords:
Abstract
- Acute abdominal pain
Acute abdominal pain in adult patients
- Acute abdomen
The acute abdominal pain (AAP) is a frequent and challenging complaint that requires a correct
diagnosis and treatment, because it could be the first manifestation of a life-threatening condition.
We analyse its prevalence and causes. The diagnosis is based on a detailed anamnesis, physical
exploration and a correct use of the ancillary studies.
It is necessary to describe the pain, that is to say, the types of pain, an accurate characterisation,
the onset (sudden, gradual), the provocative and palliating factors, the quality radiation, the time
course and the symptoms associated with pain. We discuss the laboratory tests and the radiology
tests available, taking account of irrational use for the time and money spent.
We conclude with a diagnostically approach to the AAP, and the focus on special or unusual
presentations in certain populations, such as women, the elderly and immunocompromised
patients. We suggest the initial management of the AAP and we insist in what not to do in these
patients.
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Introduccin
El dolor abdominal agudo (DAA) es una situacin frecuente
(50% de la poblacin) que en la mayora de los casos suele
ser debido a un proceso benigno o funcional pero que requiere un diagnstico preciso, ya que puede ser una manifestacin de enfermedades graves que, en ocasiones, si no ponemos en marcha de forma inmediata las medidas necesarias,
comprometen la vida del paciente.
Se considera de manera arbitraria DAA aquel que ha aparecido en las 6-8 ltimas semanas. Si es intenso y el paciente
presenta signos de hipotensin, sudoracin, etc., solemos
utilizar el trmino de abdomen agudo, usado como equivalente a peritonitis, y su manejo es una emergencia mdica o
quirrgica.
Para valorar qu pacientes son subsidiarios de medidas
urgentes de diagnstico y tratamiento es imprescindible que
el mdico, bien de Atencin Primaria o de especializada tenga presente las mltiples causas extra o intraabdominales que
pueden provocarlo; as como el conocimiento de las bases
fisiopatolgicas del mismo y de las medidas iniciales de tratamiento.
La correcta realizacin de la historia clnica y la exploracin fsica son el primer paso para el diagnstico diferencial,
y para que el mdico de Atencin Primaria sea preciso en la
derivacin de pacientes a los Servicios de Urgencias. A diferencia de lo que ocurra hace slo 20 aos, actualmente disponemos de un gran arsenal de pruebas de laboratorio y de
imagen para el diagnstico etiolgico. Su utilizacin debe
ajustarse a protocolos, dado que por una parte el coste de las
mismas es elevado, por otra su puesta en marcha supone un
alto consumo de tiempo para el paciente y para el trabajador
sanitario y, finalmente, aunque escasos, son pruebas con posibles efectos secundarios.
Hay situaciones que obligan al mdico a estar especialmente alerta. En los pacientes ancianos o inmunocomprometidos, aunque estemos ante una situacin grave, el dolor
puede ser leve, inespecfico o no existir; en embarazadas, las
tpicas localizaciones del dolor pueden cambiar mucho por
las alteraciones anatmicas.
En esta revisin se describen las bases fisiopatolgicas del
DAA, la evaluacin inicial del paciente, las indicaciones y el
orden de utilizacin de las medidas diagnsticas complementarias y las medidas iniciales de tratamiento. Las tablas y los
algoritmos pretenden ayudar al mdico a un manejo eficaz y
eficiente de esta situacin.
Epidemiologa
El dolor abdominal de presentacin aguda es comn en los
Servicios de Urgencias y muy frecuente en las consultas ambulatorias (1,5% de las visitas). Aunque habitualmente es
benigno, en el 10% de los que acuden por DAA a Urgencias
y en menor porcentaje en los ambulatorios tienen una causa
grave que compromete la vida del paciente o requiere tratamiento quirrgico1. En nuestro medio, el DAA llega a constituir casi el 50% de los motivos de consulta en el Servicio de
Urgencias hospitalario, quedando sin diagnstico en la mitad

de los casos2.
En un anlisis de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa, de 10.682 casos de DAA el 34% fueron diagnosticados como dolor abdominal inespecfico, el 28% de apendicitis aguda y el 10% de colecistitis3. El dolor abdominal
inespecfico es, pues, la causa ms frecuente de dolor abdominal de curso breve y autolimitado, localizado con frecuencia en hemiabdomen superior, que no reconoce una etiologa
precisa y no es tributario de una intervencin quirrgica. En
aproximadamente el 80% de los pacientes dados de alta en
Urgencias con este diagnstico, se produce una mejora notable con desaparicin de los sntomas en las dos semanas
posteriores4.
Etiopatogenia
El dolor abdominal se desencadena de forma mecnica (traccin, distensin y estiramiento) por mecanismos isqumicos
o inflamatorios. Existen mltiples mediadores qumicos relacionados con el dolor abdominal como la sustancia P, la serotonina y las prostaglandinas que son liberados en respuesta a la inflamacin o isquemia.
El peritoneo deriva embriolgicamente del mesodermo y
est formado por dos hojas de clulas de doble capa (viscerales y parietales) que si bien estn en continuidad, presentan
inervacin separada. El dolor que deriva del intestino anterior se percibe en el epigastrio, el procedente del intestino
medio periumbilical y el derivado del intestino posterior en
el hipogastrio.
La capa visceral que recubre los rganos intraabdominales est inervada por el sistema nervioso autnomo (SNA)
(simptico y parasimptico). La inervacin visceral es bilateral y el dolor transmitido de tipo sordo y poco localizado se
percibe en la lnea media.
Segn el origen de la lesin y la va de transmisin se
distinguen tres tipos de dolor abdominal: visceral, parietal y
referido5,6.
Visceral
La isquemia, inflamacin o distensin de los rganos huecos
o la presin capsular de los rganos slidos produce dolor de
tipo visceral.
Parietal
La estimulacin de las terminaciones nerviosas en la hoja parietal del peritoneo es conducida por
fibras somticas que pertenecen al
nervio frnico y a los intercostales
y lumbares que surgen de los nervios espinales T7 a L2. Son fibras
de tipo A delta que son transmisores de conduccin rpida, dando
TABLA 1
Causas ms frecuentes de
dolor abdominal
Dolor abdominal inespecfico
Apendicitis aguda
Colecistitis aguda/clico biliar
Obstruccin intestinal
Diverticulitis aguda
Pancreatitis aguda
Clico ureteral
Ulcus pptico
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Dolor abdominal agudo en el adulto
lugar al dolor agudo e intenso que

define al dolor parietal.
TABLA 2
Causas intraabdominales de dolor

Inflamatorias
Dolor referido
Se percibe como procedente de
otra localizacin diferente al lugar
que lo origina, ya que los estmulos viscerales confluyen en las astas posteriores con los somticos
procedentes de localizaciones anatmicas diferentes y en la corteza
cerebral son interpretados errneamente: as el dolor de origen
vesicular se percibe en el hipocondrio derecho y la lcera perforada
causa dolor en el hombro secundario a irritacin diafragmtica7,8.
Clasificacin
Obstruccin mecnica de vscera hueca
Isqumicas
Contenido gastroduodenal, intestinal

o biliar (por perforacin o rotura de alguna
de estas vsceras). Peritonitis qumica
Oclusin vascular mesentrica
Pus o contenido colnico
Obstruccin biliar
Obstruccin intestinal con

estrangulacin
Obstruccin urinaria
Torsin de cualquier
rgano intraabdominal
(estmago, ovarios, trompa,
epipln, etc.
Peritonitis bacteriana
Sangre u orina
Hemoperitoneo y rotura visceral

Traumticas
Distensin de superficies viscerales
Accidentes
Cpsula heptica (Budd Chiari,

hematomas subcapsulares, etc.)
Heridas (arma blanca o de fuego)
Renal (litiasis, tumores..)
TABLA 3
Causas extraabdominales de dolor abdominal

Torcicas
Neumona basal
Infarto pulmonar
Enfermedades neurolgicas
Enfermedades metablicas
Patologa radicular (tumores, artrosis,

espondilitis. hernias discales, etc.
Cetoacidosis diabtica
Uremia
Herpes zoster
El dolor abdominal puede clasifiInfarto de miocardio
Insuficiencia suprarrenal
Tabes dorsal
carse segn diferentes criterios que
Pericarditis
Porfiria aguda
se recogen en las tablas siguientes.
Perforacin esofgica
Hiperlipidemia
La tabla 1 muestra las causas ms
Hiperparatiroidismo
frecuentes del DAA. En la tabla 2
Hemopatas
Toxinas
Infecciones
se recogen las causas intraabdomiDrepanocitosis
Reacciones alrgicas
Herpes zster
nales de dolor, ya sean de tipo inLeucemia aguda
Picadura de insectos
Osteomielitis
flamatorio, por obstruccin de vsPrpura de Schnlein Nenoch
Mordedura de reptiles
Fiebre tifoidea
cera hueca, isqumicas, traumticas
Anemia hemoltica
Saturnismo
o por distensin de superficies visMiscelnea
cerales. La tabla 3 muestra las difeFiebre mediterrnea familiar
rentes causas extraabdominales del
Alteraciones psiquitricas
mismo segn procedan del trax,
Golpe de calor
enfermedades neurolgicas, metaRetirada de psicofrmacos (narcticos)
blicas, hemopatas, por toxinas,
Hematomas
infecciones y otros motivos. La taTumores musculares
bla 4 recoge las causas ms habituales de instauracin brusca del
dolor. La localizacin del DAA
TABLA 4
tologa biliar, la obstruccin
Causas de dolor abdominal
puede orientar sobre su causa. En la tabla 5 se describe el
intestinal, las neoplasias y la patoagudo intenso de aparicin
lugar donde suele manifestarse cada una de ellas.
brusca
loga vascular. Por otra parte, las
manifestaciones varan depenEmbolia mesentrica
diendo de la edad, siendo habitual
Vlvulo de colon
o estmago
Diagnstico
que en los pacientes ancianos se
Perforacin de ulcus
presenten de forma ms atenua13
Infarto agudo de miocardio
El diagnstico se apoya en tres pilares: una anamnesis detada . En las mujeres, el DAA pueTromboembolismo pulmonar
llada, una exploracin fsica meticulosa y el uso adecuado de
de ser de origen ginecolgico, por
Infarto orgnico abdominal
9-11
las pruebas complementarias disponibles .
lo que se les debe preguntar sobre
Aneurisma artico disecante
su historia menstrual y de contraNeumoperitoneo
cepcin, sus antecedentes obstRotura de un embarazo
Anamnesis
tricos, su historia sexual y posibles
ectpico
alteraciones del flujo vaginal.
Edad y sexo
En pacientes jvenes las causas ms frecuentes de dolor abAntecedentes familiares
dominal son el dolor abdominal inespecfico y la apendiciAlgunas enfermedades hereditarias, como la anemia falcifortis12; mientras que en los ancianos son ms frecuentes la pame o la fiebre mediterrnea familiar cursan con DAA.
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TABLA 5
Localizacin habitual de las diferentes causas del dolor abdominal agudo

Hipocondrio derecho
Epigastrio
Hipocondrio izquierdo
Hepatitis
lcera pptica
Infarto esplnico
Colecistitis
Reflujo gastroesofgico
Absceso esplnico
Colangitis
Gastritis
lcera gstrica
Pancreatitis
Pancreatitis
Pancreatitis
Sndrome de Budd Chiari
Infarto de miocardio
Neumona/pleuritis
Pericarditis
Absceso subdiafragmtico
Rotura de aneurisma artico
Fosa ilaca derecha
Periumbilical
Fosa ilaca izquierda
Apendicitis
Inicio de apendicitis
Diverticulitis
Salpingitis
Gastroenteritis
Salpingitis
Embarazo ectpico
Embarazo ectpico
Hernia inguinal
Aneurisma artico (rotura)
Hernia inguinal
Litiasis renal
Litiasis renal
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
Sndrome de intestino irritable (SII)
Adenitis mesentrica
EICI
Difuso
Gastroenteritis aguda
Isquemia mesentrica
Causa metablica
tamiento cada vez ms frecuente

con inmunosupresores o antibiticos que pueden predisponer o enmascarar infecciones.
Caractersticas del dolor
Forma de inicio. El inicio insidioso se asocia a la inflamacin de vscera; el brusco, intenso y localizado
induce a sospechar una catstrofe
abdominal como perforacin visceral, rotura de aneurisma o infarto
mesentrico.
Progresin. Los diferentes patrones de progresin pueden orientar
acerca de la causa del dolor. As, la
gastroenteritis suele cursar con
dolor autolimitado; mientras que
en la apendicitis el dolor es progresivo.
Malaria
Fiebre mediterrnea familiar
Peritonitis
SII
EICI: enfermedad intestinal crnica inflamatoria.
Antecedentes personales
Hay que investigar la existencia de cuadros similares previos,
ya que algunas patologas como la obstruccin parcial del
intestino delgado, el clico renal o la enfermedad plvica inflamatoria suelen cursar con recadas. Es importante interrogar sobre intervenciones quirrgicas abdominales (por ejemplo, bridas en el caso de oclusin intestinal), traumatismos,
dislipidemias, hipertensin arterial (HTA) o enfermedad cardiovascular (las arritmias cardiacas o la enfermedad vascular
perifrica hacen sospechar una isquemia mesentrica). Enfermedades sistmicas como la esclerodermia, el lupus eritematoso sistmico, el sndrome nefrtico, la porfiria y la anemia de clulas falciformes cursan a menudo con dolor
abdominal. Enfermedades metablicas como el hiperparatiroidismo, el hipotiroidismo o la cetoacidosis diabtica pueden cursar con dolor abdominal difuso.
Hbitos sociales
La profesin, la realizacin de viajes recientes al extranjero,
el contacto con otras personas enfermas, la convivencia con
animales y los hbitos txicos (tabaco, alcohol y drogas) pueden orientar sobre la etiologa.
Consumo de frmacos
Es importante conocer la medicacin recibida por el paciente, ya que puede ser su causa o modificar el cuadro clnico.
Debe hacerse hincapi en el consumo de aquellos frmacos
que son ms gastrolesivos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los corticoides. Tiene especial inters el tra-
Carcter. El dolor punzante es

propio de la lcera pptica. El dolor de la apendicitis se suele describir como sordo. La pancreatitis
produce un dolor penetrante. La
rotura o diseccin de un aneurisma
de aorta cursa con dolor lancinante
y el clico biliar con dolor compresivo. El dolor de tipo clico es caracterstico de la obstruccin intestinal y del clico renoureteral.
Duracin. Ante un paciente con DAA, cuya duracin es mayor de 6 horas y menor de 48, hay que pensar en una causa
quirrgica. Un dolor de mxima intensidad en el inicio sugiere una emergencia vascular abdominal o extraabdominal;
mientras que el dolor de larga evolucin (das/semanas) suele conllevar un menor riesgo vital.
Intensidad. No es un elemento diagnstico fiable porque es
muy subjetivo; sin embargo, se relaciona con la gravedad del
cuadro. Si es intenso puede estar producido por clico biliar,
pancreatitis aguda, peritonitis, clico renal y aneurisma disecante
de aorta. Hay que tener en cuenta que en algunas enfermedades
como la isquemia mesentrica, el aneurisma de aorta abdominal
y la porfiria, entre otras, la intensidad del dolor puede ser desproporcionada en relacin con los hallazgos de la exploracin.
Localizacin. Es clave a la hora de orientar el diagnstico
diferencial. Hay diferentes clasificaciones en relacin con la
localizacin en el abdomen (tabla 5). Hay que tener en cuenta que puede cambiar de localizacin correspondiendo con la
progresin de la enfermedad; por ejemplo, en la apendicitis
aguda el dolor se inicia en el epigastrio, ms tarde afecta a
mesogastrio y finalmente se localiza en la fosa ilaca derecha;
en la lcera duodenal perforada se inicia en el epigastrio y
despus se generaliza a todo el abdomen.
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Irradiacin. El dolor abdominal puede estar provocado por

la conjuncin de dolor parietal, visceral y referido. As, el
dolor irradiado a la espalda es tpico de la patologa biliar, la
lcera pptica penetrante o perforada, los procesos pancreticos, la patologa vertebral, el aneurisma de aorta abdominal
y los trastornos renoureterales. En estos ltimos, puede irradiarse tambin a la regin inguinal. La irradiacin a la zona
subescapular es propia de la colecistitis. El dolor en cinturn
suele aparecer en la pancreatitis y en la distensin gstrica o
intestinal.
Factores agravantes y atenuantes. Conocer la relacin del
dolor con los cambios posturales, las comidas y los movimientos intestinales proporciona informacin muy til para
el diagnstico. As, la inclinacin del tronco hacia delante al
mantener las piernas flexionadas puede mejorar el de origen
pancretico. Un abdomen con peritonismo empeora con las
maniobras de Valsalva y la movilizacin, y mejora con las
piernas flexionadas. En relacin con las comidas, el dolor de
la lcera duodenal mejora tras la ingesta; mientras que en la
lcera gstrica, en la isquemia mesentrica y en la obstruccin intestinal el dolor presenta un empeoramiento con los
alimentos. El dolor que se alivia con los vmitos puede deberse a un cuadro obstructivo del tubo digestivo. La emisin
de gases y heces alivia el dolor producido por una enfermedad del colon y del sndrome de intestino irritable.
Sntomas asociados. La astenia, la anorexia y la prdida de
peso son caractersticas de procesos graves como las neoplasias. La presencia de fiebre, la sudacin nocturna, las mialgias
y las artralgias sugieren una patologa de origen infeccioso.
Pueden aparecer nuseas y vmitos en la obstruccin intestinal mecnica o en un proceso de inflamacin visceral (en este
caso no alivian el disconfort del paciente). Los vmitos fecaloideos son propios de la obstruccin intestinal y los hemticos sugieren lesiones sangrantes situadas en el esfago, estmago o duodeno. En la estenosis pilrica los vmitos son
claros, sin contenido biliar. La ausencia de emisin de heces y
gases puede producirse por oclusin intestinal o por un leo
paraltico debido a peritonitis, pancreatitis o isquemia mesentrica. La presencia de diarrea con sangre y pus orienta hacia
una enfermedad inflamatoria intestinal, colitis infecciosa o
isqumica; mientras que una diarrea acuosa autolimitada sugiere una gastroenteritis vrica. La alternancia de estreimiento y diarrea orienta a una neoplasia oclusiva del colon.
La presencia de rectorragia o hematoquecia indica lesiones
sangrantes habitualmente situadas por debajo del ngulo de
Treitz; mientras que las melenas son generalmente debidas a
lesiones sangrantes situadas por encima del mismo.
Exploracin fsica
En la exploracin fsica prestaremos atencin a los diferentes
aspectos14:
Signos vitales
La presin arterial sistmica, la frecuencia cardiaca y respiratoria, la temperatura, la saturacin de oxgeno, la coloracin
de la piel y las mucosas y el estado de hidratacin son parmetros que orientan hacia la gravedad del cuadro. La medida
de la tensin arterial y del pulso permite sospechar (en caso de
hipotensin, taquicardia) o descartar hipovolemia secundaria
al secuestro de lquido en tercer espacio, debido a entidades
como la oclusin intestinal y la isquemia mesentrica. La fiebre hace sospechar una infeccin o inflamacin. La ictericia
de piel y mucosas indica una hepatopata u obstruccin de la
va biliar.
Inspeccin general
Un paciente inquieto y con dolor abdominal intenso que no
cede en ninguna postura hace pensar en un clico renal;
mientras que en un paciente con dolor que evita el movimiento, con las rodillas flexionadas, hay que sospechar peritonitis.
Auscultacin cardiaca y pulmonar
La fibrilacin auricular induce a pensar en una embolia mesentrica. La auscultacin pulmonar puede sugerir neumona, neumotrax, tromboembolismo pulmonar, etc.
Exploracin abdominal
Inspeccin. La existencia de distensin abdominal, hernias
o cicatrices de cirugas previas har sospechar una posible
obstruccin intestinal. Los hematomas periumbilicales (signo de Cullen) o en flancos (signo de Turner) orientan hacia
una hemorragia intraabdominal o retroperitoneal. Se deben
valorar zonas prominentes que puedan estar relacionadas
con tumores, y buscar lesiones cutneas de herpes zoster.
La existencia de circulacin colateral indica hipertensin
portal.
Auscultacin. Hay que escuchar los ruidos hidroareos durante dos minutos. La ausencia de ruidos, junto con un abdomen distendido indican peritonismo, leo u obstruccin intestinal en fases finales. Esta, en su fase inicial, cursa con
ruidos metlicos. Los ruidos aumentados sugieren inflamacin del tracto gastrointestinal u obstruccin mecnica del
intestino. La presencia de soplos vasculares sugiere un aneurisma de aorta y los ruidos de friccin un infarto esplnico.
Percusin. Se aprecia timpanismo cuando existe un exceso
de gas abdominal tanto intraluminal, en el caso de obstruccin intestinal, como extraluminal en la perforacin visceral.
Sin embargo, la matidez indica la existencia de masas o visceromegalias. La matidez desplazable en las zonas declives
sugiere ascitis y la ausencia de matidez heptica neumoperitoneo.
Palpacin. Ha de ser primero superficial y posteriormente
profunda, comenzando por la zona distal a la localizacin
del dolor para no provocar una contractura muscular que
nos confunda. Adems de analizar las caractersticas del dolor, la palpacin permite investigar la presencia de masas y
visceromegalias y explorar los orificios herniarios. En pacientes
mayores de 50 aos hay que intentar palpar la aorta. Para
ello, debemos poner al paciente en decbito supino con las
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rodillas dobladas para que relaje la musculatura abdominal.

Una amplitud anormal del pulso sugiere aneurisma de la
misma. Esta exploracin tiene una sensibilidad y un valor
predictivo positivo (VPP) del 43% cuando el dimetro de la
aorta supera los 3 cm15. La hiperestesia en la palpacin superficial es signo de irritacin de la superficie peritoneal. En
el inicio del sndrome peritoneal, este se circunscribe a la
zona de la vscera que lo origina, extendindose en la medida en que el peritoneo participa en el proceso inflamatorio.
En estos casos el dolor se acompaa de defensa y contractura muscular y aumenta cuando el paciente realiza maniobras
de Valsalva. Hay varios signos que orientan sobre el origen
del dolor, de gran valor en el pasado y menos actualmente
ante el uso difundido de pruebas de imagen ms especficas:
Maniobra de Blumberg o signo del rebote. Aumento del dolor con la descompresin; indica irritacin peritoneal.
Cuando es positivo en la unin del tercio externo con los dos
internos de la lnea entre la espina ilaca anterosuperior derecha y el ombligo (punto de Mac Burney) orienta hacia una
inflamacin del apndice.
Signo de Carnett. Si el dolor aumenta al contraer los msculos del abdomen, el origen es parietal con el 95% de precisin.
Maniobra de McKessack-Leitch. El paciente se acuesta en
decbito lateral izquierdo con ambos muslos flexionados
en ngulo recto con el cuerpo. El examinador extiende el
muslo derecho hacia atrs, al mismo tiempo que con su mano
izquierda presiona el punto de Mac Burney contra el msculo psoas tenso.
Maniobra de Haussmann. Una vez comprobado el dolor en
el punto apendicular, se eleva lentamente la pierna derecha,
mientras que se contina presionando en el punto doloroso.
Si hay apendicitis, se produce un aumento del dolor, ya que
la compresin del ciego es mayor sobre el plano resistente
del msculo psoas endurecido. Esta y la anterior maniobra
son muy tiles en el caso de apndice retrocecal.
Signo de Rovsing. Dolor en el punto de Mac Burney al comprimir el colon descendente en la fosa ilaca izquierda, indicativo de apendicitis aguda.
Signo de Klein. El dolor se traslada de la fosa ilaca derecha
a la lnea media al colocar al paciente en decbito lateral izquierdo. Es caracterstico de la adenitis mesentrica; mientras que en la apendicitis no cambia.
Signo de Murphy. Existe dolor con la palpacin profunda
del hipocondrio derecho durante la inspiracin. Es caracterstico de colecistitis aguda.
Inspeccin anal y tacto rectal. La inspeccin nos permite
detectar fstulas, fisuras o abscesos que pueden hacer sospechar una enfermedad inflamatoria intestinal. El tacto permite
comprobar masas, tanto intra como extraluminales, y si existen
o no heces en el recto y observar las caractersticas de las mismas (sangre roja o melena, fecaloma) y si es doloroso, hace
sospechar un proceso inflamatorio (fisura, absceso, prostatitis).
Es obligado el examen urogenital, especialmente en las
mujeres con dolor abdominal inferior.
Laboratorio
Se hacen los siguientes anlisis de forma habitual, aunque,
salvo algunos como la amilasa, tienen una baja especificidad
para el diagnstico etiolgico.
Hemograma. El descenso de la hemoglobina y el hematocrito pueden evidenciar, entre otras, prdidas hemticas por
lesiones del tubo digestivo, aneurisma disecante de aorta,
embarazo ectpico o lesiones viscerales por traumatismo. En
los procesos inflamatorios suele aparecer una leucocitosis
con neutrofilia. El 80% de los pacientes con apendicitis suele presentar leucocitosis. La leucocitosis a expensas de linfocitos es ms sugerente de gastroenteritis vrica. Sin embargo,
la presencia de leucocitosis es un dato inespecfico que puede
estar ausente en muchos pacientes con procesos infecciosos
o inflamatorios, especialmente en los ancianos e inmunodeprimidos.
Bioqumica general. Debe incluir la determinacin de glucemia (para descartar cetoacidosis diabtica), electrolitos,
urea, creatinina (son tiles para ver el estado de hidratacin,
el equilibrio cido-bsico y la funcin renal), bilirrubina y
enzimas hepticas (son tiles a la hora de elaborar un juicio
clnico en pacientes con dolor en abdomen superior), lactodeshidrogenasa (LDH) (se eleva en la isquemia mesentrica),
albmina (disminuye en la alteracin de la funcin heptica).
La creatinquinasa (CK) y las troponinas I y T son tiles en el
diagnstico diferencial con el infarto de miocardio. La gasometra arterial debe realizarse cuando se sospecha una patologa pulmonar y para investigar alteraciones del equilibrio
cido-base en enfermedades abdominales que pueden cursar
con cuadros graves como pancreatitis, isquemia mesentrica
u obstruccin intestinal. Especial mencin merecen la amilasa16 y la lipasa sricas. La amilasa se eleva en pacientes con
pancreatitis aguda; aunque hay que tener en cuenta que tambin puede aumentar en otras enfermedades abdominales
como el infarto mesentrico, la oclusin intestinal con estrangulacin o la lcera pptica perforada o penetrante en
pncreas, y tambin en procesos extraabdominales y en pacientes alcohlicos. En general, valores de amilasa mayores
de 300 UI/l indican la presencia de una pancreatitis aguda.
Por otra parte, en algunos pacientes con pancreatitis la amilasa srica presenta valores normales. Si se sospecha pancreatitis, pero el diagnstico no est claro, debe realizarse una
determinacin de lipasa, la cual es ms especfica que la amilasa.
Coagulacin. Esta prueba es obligada al inicio ante la posibilidad de una ciruga urgente y para detectar situaciones
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graves que condicionan una coagulopata de consumo, as

como un parmetro de funcionalidad heptica.
Urinoanlisis. La presencia de proteinuria, piuria y hematuria sugiere el diagnstico de infeccin del tracto urinario. Sin
embargo, estos hallazgos no son muy especficos y pueden
estar presentes en otras patologas como la apendicitis aguda.
Adems, los ancianos pueden presentar piuria crnica y un
87% de los pacientes con aneurisma de aorta abdominal presentan hematuria. En un paciente con un cuadro sugestivo
de crisis renoureteral, la deteccin de hematuria apoya este
diagnstico.
Prueba de embarazo. Debe realizarse en todas las mujeres
en edad frtil que consulten por DAA.
Electrocardiograma
En los servicios de emergencia debe realizarse en todos los
pacientes con DAA.
Radiografa de trax (posteroanterior y lateral)
Est indicada en pacientes con dolor abdominal en los que se
considere necesario investigar causas extraabdominales del
dolor, y tambin cuando se sospeche la existencia de neumoperitoneo, el cual puede observarse en una radiografa (Rx)
de trax en bipedestacin.
Radiografa simple de abdomen en decbito y
bipedestacin
A pesar de que slo en un 10% de los casos los hallazgos son
significativos, es frecuente solicitar esta prueba en pacientes
con abdominalgia. La presencia de neumoperitoneo indica
una perforacin de vscera hueca. Se detecta en la Rx en bipedestacin y en caso de pacientes que no pueden levantarse
se sustituye por una Rx en decbito lateral con rayo horizontal. En la obstruccin, el hallazgo de pequeas burbujas de
aire con imagen en cuenta de rosario en la Rx abdominal en
bipedestacin es patognomnico de una obstruccin del intestino delgado. La distensin de las asas intestinales con
niveles hidroareos es tpica de la obstruccin en el intestino
grueso. En la isquemia mesentrica las Rx suelen ser anodinas; pero pueden existir hallazgos tardos que indiquen la
presencia de aire intramural e leo. En el vlvulo de colon
sigmoide se observa un asa dilatada que ocupa casi todo el
abdomen (signo del grano de caf). Tambin pueden verse
calcificaciones en el rea pancretica (pancreatitis crnica
calcificante), aerobilia (aire en las vas biliares), clculos biliares o renales o pueden intuirse masas.
Ecografa abdominal
Es de gran utilidad en el DAA; aporta informacin anatmica rpida, precisa y barata. Es la prueba de eleccin en
pacientes con dolor de origen biliar (colelitiasis, colecistitis), embarazo ectpico, quistes ovricos o abscesos tubricos. Adems, es la primera prueba de imagen a realizar en
pacientes inestables en los que se sospecha una laceracin o
rotura de un aneurisma de aorta. La ecografa-doppler est
indicada cuando existe la sospecha de un aneurisma artico
o visceral, trombosis venosa u otras anomalas vasculares.
La ecografa endovaginal o endorrectal es de utilidad en las

patologas plvicas que no se detectan con otras tcnicas de
imagen.
Tomografa computadorizada
Es la prueba de eleccin en la evaluacin del dolor abdominal indiferenciado17. Dos tercios de los pacientes que presentan dolor abdominal pueden ser diagnosticados con tcnicas
de imagen. La tomografa computadorizada (TC) diagnostica la etiologa en el 90% de los casos, frente al 76% de diagnsticos realizados mediante la historia clnica y la exploracin fsica. Est indicada ante la sospecha de neumoperitoneo,
patrones de gas anormal, calcificaciones, lesiones inflamatorias, (como apendicitis, diverticulitis, pancreatitis, abscesos),
neoplasias, traumatismos, patologa vascular y hemorragia
intraabdominal o retroperitoneal. En caso de peritonitis sin
causa determinada, la prueba de eleccin es la ecografa abdominal, debiendo realizarse la TC cuando la ecografa no
sea concluyente. La TC con contraste oral o intravenoso (iv)
tiene un 90-100% de sensibilidad y un 83-97% de especificidad en el diagnstico de apendicitis aguda. El uso de TC
ha disminuido las apendicectomas blancas de un 20 a un 4
%, sin incrementar el riesgo de perforacin18. La angioTC
permite valorar la aorta y la vascularizacin visceral, por lo
que est indicada ante la sospecha de oclusin vascular.
Como hemos referido anteriormente, en pacientes inestables
en los que se sospecha una laceracin o rotura de un aneurisma artico, debe realizarse una ecografa abdominal. Sin embargo, en los pacientes estables, la TC es la mejor tcnica
para valorar el tamao y la extensin del aneurisma.
Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) es til en el estudio del dolor
abdominal cuando no se ha llegado al diagnstico etiolgico
con otras tcnicas. La angioRM, igual que la angioTC, permite valorar la vascularizacin visceral. La colangioRM19 est
indicada en pacientes en los que se sospecha una patologa de
la vescula biliar o de las vas biliares y esta no se detecta en la
ecografa abdominal.
Estudios radiolgicos con contraste
Su uso se ha sustituido por otras pruebas de imagen. El que
se utiliza con ms frecuencia es el enema opaco, para valorar
trastornos obstructivos del colon. Tambin se usan las urografas con contraste intravenoso para el estudio del aparato genitourinario. La angiografa es til en el diagnstico y el tratamiento de la isquemia mesentrica.
Endoscopia
Permite visualizar la mucosa del tubo digestivo, tomar biopsias de las lesiones y realizar tratamientos (hemostasia, dilataciones o colocacin de prtesis en estenosis, reseccin de
plipos, etc.). Es importante descartar una perforacin antes
de proceder a su realizacin. La gastroscopia se utiliza en pacientes con dolor en abdomen superior en los que se sospecha patologa de esfago, estmago o duodeno. La colonoscopia urgente tiene un menor rendimiento por la falta de
limpieza del colon. Su uso se limita a la rectorragia masiva o
con fines teraputicos para descomprimir el colon en caso de
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obstruccin y se prefiere su realizacin diferida en el resto de

las situaciones. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) est indicada siempre que se sospeche colangitis
por obstruccin de la va biliar por clculos u otras causas
extrnsecas o intrnsecas de la va, generalmente neoplasias, y
permite realizar tratamientos como la esfinterotoma endoscpica y la extraccin de clculos o colocacin de prtesis.
Ha demostrado ventajas su temprana realizacin en pancreatitis agudas de origen biliar.
Paracentesis diagnstica
Debe realizarse en pacientes con ascitis para descartar peritonitis bacteriana espontnea (PBE) o secundaria (PBS), mediante el recuento celular. El aspecto del lquido nos puede
orientar a hemoperitoneo o contenido fecaloideo por perforacin. Se deben recoger muestras para un estudio citolgico
y microbiolgico. Si el paciente presenta ascitis a tensin,
puede realizarse adems una paracentesis evacuadora con el
fin de aliviar los sntomas.
Laparoscopia diagnstica
Est indicada en un paciente con DAA en estado clnico grave, cuya causa no ha sido filiada tras un estudio extenso. La
incorporacin de la ecografa laparoscpica ha mejorado la evaluacin de las vsceras macizas y del retroperitoneo. La precisin diagnstica de la laparoscopia en pacientes con DAA
no traumtico es del 93-98%. En nuestro medio es poco habitual dada la precisin de las tcnicas de imagen descritas.
Pero es de gran utilidad en situaciones de duda diagnstica o
si no se dispone de las pruebas idneas.
Aproximacin diagnstica
La anamnesis y la exploracin fsica permiten realizar una
valoracin de la situacin clnica y realizar una orientacin
diagnstica. La presencia de palidez, sudoracin, alteracin
del nivel de conciencia, hipotensin, taquicardia, fiebre alta,
signos de irritacin peritoneal o distensin abdominal con
ausencia de ruidos intestinales orientan sobre la gravedad del
paciente y sobre la necesidad de actuar de forma urgente.
Por otra parte, la localizacin puede orientarnos a la causa
(tabla 5) y a elegir los estudios complementarios apropiados
para llegar al diagnstico etiolgico.
Los pacientes con DAA en los cuales tras una evaluacin
inicial no se llega a un diagnstico etiolgico, si estn estables, pueden permanecer en observacin y ser evaluados de
nuevo tras un periodo de tiempo. En los que se encuentran
inestables, a veces es necesario realizar una exploracin quirrgica para llegar a un diagnstico de certeza que, adems,
sea teraputica.
Situaciones especiales
A la hora de hacer la evaluacin diagnstica, hay que tener
en cuenta que algunos grupos de pacientes con DAA presentan caractersticas especiales. Esto ocurre con las mujeres, los
ancianos y los pacientes inmunodeprimidos.
Mujeres
En las mujeres20 hay que considerar el embarazo ectpico, la
endometriosis, la torsin o rotura de un quiste de ovario y
la enfermedad plvica inflamatoria. Entidades como la salpingitis y la torsin o rotura de un quiste de ovario presentan
una clnica similar a la de la apendicitis. Es obligada una exploracin meticulosa de la zona plvica y vaginal, hacer una
prueba de embarazo si se encuentran en edad frtil y valorar
la necesidad de otras pruebas complementarias como: citologa del cuello de tero, anlisis bacteriolgico de la secrecin
vaginal o del lquido obtenido por puncin del saco de Douglas, ecografa endovaginal y/o laparoscopia. No hay que
olvidar que la apendicitis es una causa frecuente de DAA en
la mujer embarazada. Hay que considerar dos hechos: en el
embarazo, el fondo uterino desplaza al apndice hasta el vaco derecho (sexto mes) y la regin subcostal derecha (octavo
mes) y, adems, el desplazamiento por el tero grvido evita
con frecuencia una irritacin del peritoneo parietal, lo que
explica que los signos de peritonitis focal puedan estar ausentes en algunos casos. Por otra parte, hay que tener en cuenta
que en las embarazadas existe una leucocitosis basal.
Ancianos
En esta poblacin21,22 el dolor abdominal es difcil de valorar.
Por un lado, muchas veces no es posible obtener una buena
historia clnica, sobre todo en pacientes con demencia o con
hipoacusia grave. Por otro, es habitual que los sntomas se
presenten de forma ms atenuada: el dolor sea menos intenso,
presenten hipotermia en patologas que a otras edades cursan
con fiebre y no presenten leucocitosis en patologas que cursan con ella en pacientes ms jvenes. La apendicitis23 en los
ancianos puede aparecer en un 14% de los casos como dolor
generalizado y no es inusual que el Blumberg sea negativo. El
pronstico24 puede ser infausto, ya que en estas edades aumenta la incidencia de isquemia mesentrica aguda, la rotura
de aneurisma de aorta o el infarto agudo de miocardio.
Inmunodeprimidos
Estos pacientes pueden padecer infecciones oportunistas que
se manifiesten con dolor abdominal y, a veces, en procesos
infecciosos o inflamatorios pueden presentar una hipotermia
en lugar de fiebre. Los pacientes con neutropenia pueden
presentar una respuesta sistmica a la inflamacin local de
una vscera dando lugar a una sepsis de difcil control. En los
pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH)25 con DAA hay que considerar algunas causas
ms especficas como: enterocolitis aguda con diarrea y deshidratacin, perforacin del intestino grueso en infecciones
por citomegalovirus (CMV), sarcoma de Kaposi, obstruccin
del intestino delgado por linfoma, infeccin por micobacterias atpicas, enfermedades del tracto biliar por CMV o criptosporidium y pancreatitis graves asociadas al uso de antirretrovirales.
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Manejo teraputico inicial
Patologa no quirrgica
Ante un paciente con DAA26, lo primero que hay que plantearse es si este est hemodinmicamente estable o inestable,
al tiempo que se realiza un rpido diagnstico diferencial
entre las entidades que precisan nicamente tratamiento
mdico y aquellas que constituyen una urgencia quirrgica.
Ante un paciente hemodinmicamente inestable (taquicardia, hipotensin, sudoracin, palidez, fiebre alta), hay que
comenzar con medidas generales de sostn (reposicin hidroelectroltica y, si es necesario, transfusin de concentrados de hemates) y valorar por el cirujano la necesidad de una
intervencin quirrgica. En el paciente estable, la anamnesis
y la exploracin fsica exhaustivas, junto con la realizacin de
las pruebas complementarias que estn indicadas (hemograma, bioqumica general con funcin heptica, coagulacin,
gasometra arterial basal, pruebas de imagen) permitirn
orientar el diagnstico.
En general, en un paciente que acude al servicio de urgencias por DAA las medidas teraputicas iniciales consisten
en: dieta absoluta, canalizar una va intravenosa (o dos en
pacientes inestables) para administrar sueros, electrolitos,
concentrados de hemates (si existe anemia e inestabilidad
hemodinmica) y medicacin (antibiticos de amplio espectro si se sospecha sepsis y/o analgsicos si el dolor es muy
intenso, pues la analgesia no oscurece el diagnstico27), sonda
nasogstrica si se sospecha una obstruccin intestinal y sonda vesical en pacientes con retencin urinaria o que precisen
monitorizar la diuresis. La sonda rectal tiene escasa eficacia.
Tras realizar una evaluacin diagnstica se pueden contemplar varias situaciones:
Se utilizarn medidas generales y tratamiento mdico, y se

realizar una observacin hospitalaria o domiciliaria en base
a la situacin clnica del paciente.
Patologa quirrgica urgente

Tras la valoracin por el cirujano y la indicacin de ciruga,
con anterioridad a la intervencin quirrgica, el paciente
debe dar por escrito su consentimiento, despus de que el
mdico le haya informado acerca de los riesgos y beneficios
de la misma, y se deben realizar los estudios preoperatorios
procedentes.
Patologa que puede requerir

un tratamiento quirrgico en funcin de la
evolucin
El paciente quedar en observacin hospitalaria con medidas
generales y tratamiento mdico emprico.
Si no se llega a un diagnstico etiolgico

Se aplicarn medidas generales y el paciente quedar en observacin hospitalaria o domiciliaria, segn su situacin clnica. Si se procede a la observacin hospitalaria, se realizar
una nueva evaluacin unas horas despus. En el caso de que
exista una sospecha diagnstica, se comenzar con un tratamiento mdico emprico y se mantendr la observacin. En
un paciente con dolor abdominal inespecfico, con buen estado general, sin signos de irritacin peritoneal en la exploracin fsica y sin hallazgos patolgicos en las pruebas complementarias, se realizar una observacin domiciliaria,
recomendndole acudir a Urgencias si la evolucin es desfavorable.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
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Patologa quirrgica no urgente
Se aplicarn medidas generales y tratamiento mdico. Dependiendo de la situacin, se realizar una observacin hospitalaria o domiciliaria.
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Protocolo diagnstico del estreimiento crnico

A. Fernndez Pordomingo, F. Geijo Martnez y V. Prieto Vicente
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa
Palabras Clave:
Resumen
- Estreimiento
Debido al impacto que el estreimiento genera en la calidad de vida y sus costes econmicos, los
esfuerzos de mdicos de Atencin Primaria, internistas y gastroenterlogos deben dirigirse a identificar aquellos pacientes que puedan beneficiarse de pruebas diagnsticas especializadas, excluir
causas que puedan amenazar la vida y desarrollar terapias que sean eficaces a largo plazo. Tras la
imprescindible anamnesis, por lo general se procede a un ensayo teraputico emprico, ya que la
mayora son estreimientos crnicos funcionales. En casos graves o de falta de respuesta se propone una secuencia de pruebas ms o menos complejas que permitan la identificacin de las causas que lo provocan para un adecuado manejo.
- Protocolo diagnstico
Keywords:
Abstract
- Constipation
Chronic constipation diagnosis protocol
- Diagnostic protocol
Because of the impact generated by on quality of life and economic costs, efforts by primary care
physicians, internists and gastroenterologists should be directed at identifying patients who may
benefit from specialized diagnostic tests, to exclude causes that may threaten life and develop therapies that are effective in the long term. After the essential anamnesis, usually comes to an empirical therapeutic trial because most are functional chronic constipation. In severe cases, or lack of
response in this review we suggest a sequence of more or less complex tests to allow identification of the causes that give rise to proper management.
Introduccin
El estreimiento es uno de los sntomas digestivos ms frecuentes, con una prevalencia que en las poblaciones occidentales oscila entre el 1 y ms del 20%, porcentaje que se incrementa sensiblemente a partir de los 65 aos1. Aunque sin
haber demostrado una asociacin causal, adems de la edad,
aumentan el riesgo factores como el sexo femenino, la inactividad fsica, una baja ingesta calrica o de fibra diettica, el
bajo nivel socio-econmico o alteraciones psicolgicas (estados depresivos, abuso fsico y sexual).
El estreimiento es una percepcin subjetiva de un trastorno de la defecacin, que incluso puede variar entre distintos gneros, culturas o religiones. Se han establecido, por un
panel de expertos internacionales, unos criterios consensuados para definirlo, conocidos como criterios de Roma III2 ya
recogidos en otro captulo de esta unidad temtica.
Debido al impacto que este problema genera en cuanto a

calidad de vida y costes econmicos, los esfuerzos de mdicos
de Atencin Primaria, internistas y gastroenterlogos deben
dirigirse a identificar a aquellos pacientes que puedan beneficiarse de pruebas diagnsticas especializadas, excluir causas
que puedan amenazar la vida del paciente y desarrollar terapias que sean eficaces a largo plazo3.
Formas clnicas
Una vez excluido el estreimiento secundario a la toma de
ciertos frmacos, a alteraciones estructurales del colon y/o
del recto y canal anal o que aparezca en el contexto de patologas sistmicas de tipo endocrino-metablicas, neuropatas,
miopatas o enfermedades del tejido conectivo, podremos
hablar de estreimiento crnico funcional (ECF), definido por
los criterios de Roma III.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)
Estreimiento crnico
Anamnesis/exploracin fsica/analtica/estudios de imagen
Anormales
Alteraciones estructurales
Normales
Alteraciones
endocrino-metablicas,
neuropatas, miopatas,
conectivopatas, frmacos
Estreimiento crnico funcional

(ECF)
4-6 semanas:
Medidas higinico-dietticas
Suplementos de fibra
Laxantes osmticos
Estreimiento crnico secundario
No respuesta
Respuesta
ECF grave
Continuar
tratamiento
(atencin especializada)
Figura 2
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico del estreimiento crnico.
ECF: estreimiento crnico funcional.
Dentro del ECF distinguimos tres subgrupos clnicos3 en

funcin del mecanismo fisiopatolgico subyacente:
Enlentecimiento del trnsito colnico

Se define por un trnsito lento de las heces, por el colon secundario a una disminucin de la actividad colnica (inercia
colnica) o bien por un aumento o descoordinacin de la
misma (hiperreactividad colnica).
Disinergia de la defecacin o disinergia del

suelo plvico
Se define por una evacuacin inadecuada o difcil de las heces del recto, en ausencia de enlentecimiento colnico. Se
caracteriza por una contraccin paradjica, ausencia de relajacin o relajacin inadecuada de los esfnteres y, en ocasiones, puede aparecer asociada con el primer subgrupo.
Sndrome de intestino irritable con predominio

del estreimiento
Una vez excluidos los otros dos subgrupos, y si asocia dolor
abdominal segn los criterios de Roma III.
Diagnstico
El diagnstico debe estar orientado a descartar posibles
agentes causales, identificar pacientes que requieran exploraciones complementarias especficas y aquellos que presenten
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ECFG
Tiempo de trnsito colnico (TTC)
Manometra anorrectal (MAR)
Prueba de expulsin del baln (PEB)
Videodefecografa (VD)
TTC normal
MAR, PEB y VD normales
TTC normal
MAR, PEB y VD alteradas
TTC alterado
MAR, PEB y VD alteradas
TTC alterado
MAR, PEB y VD normales
Percepcin alterada de la
defecacin (SII)
Disinergia
de la defecacin
Enlentecimiento del trnsito

colnico + disinergia de la
defecacin
Enlentecimiento del trnsito

colnico
MAR alterada
Alteracin de la respuesta
refleja: ausencia de RRAI
PEB o VD alterados
Alteracin de la presin
esfinteriana: aumento de presin
durante la defecacin
ngulo anorrectal
Musculatura perineana
Vaciamiento rectal
Fig. 2.
Algoritmo diagnstico del estreimiento crnico funcional grave (ECFG).
RRAI: reflejo recto-anal inhibitorio.
sntomas de alarma (figs. 1 y 2). El primer algoritmo puede

(y debe) ser aplicado en Atencin Primaria, mientras que se
aconseja que el ECF grave sea manejado en atencin especializada.
Anamnesis
La historia debe hacer especial nfasis en las caractersticas
del estreimiento, para lo cual puede ser de utilidad que el
paciente elabore un diario de los sntomas: presencia de dolor, distensin abdominal, sensacin de defecacin incompleta, naturaleza de las deposiciones, etc. En este sentido, la
consistencia de las deposiciones, definida segn la escala de
Bristol4 (tabla 1) se considera mejor indicador del trnsito
colnico que la frecuencia en las mismas. Se preguntar por
el estilo de vida en cuanto a hbitos dietticos, actividad fsica, uso de laxantes o de otras medicaciones, as como por
su historial mdico, cirugas recientes o trastornos psiquitricos asociados. Es fundamental en esta primera valoracin
no pasar por alto sntomas o signos de alarma: cambios en el
ritmo intestinal, anemia, sangre en las heces, prdida de
peso, etc.
Exploracin fsica
De especial inters es explorar el abdomen en busca de masas, orificios herniarios, ruidos hidroareos anormales, etc.
Se har tambin una adecuada inspeccin anorrectal en busca de alteraciones estructurales (tumoraciones rectales, estenosis, prolapso, impactacin fecal), as como una valoracin de la actividad del msculo puborrectal, en busca de
actividad paradjica o ausencia de relajacin del mismo.
Analtica
Debe incluir una bioqumica bsica, un hemograma completo (valorar la presencia de anemia), metabolismo del hierro y
hormonas tiroideas.
Estudios de imagen
Radiografa simple de abdomen
Ayuda a descartar la presencia de megacolon, la existencia de
niveles hidroareos en la patologa obstructiva o de masas
fecales.
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TABLA 1
Criterios de Bristol
TIPO 1
Caprinas
Pequeas bolas duras al paso
TIPO 2
Salchicha-fragmento
TIPO 3
Con forma de morcilla con grietas
TIPO 4
Como una serpiente, lisa y suave
TIPO 5
Trozos de masa pastosa con bordes

definidos, defecados fcilmente
TIPO 6
Fragmentos blandos y esponjosos con

bordes irregulares, pastosa
TIPO 7
Acuosa, sin pedazos slidos, totalmente

lquida
Enema opaco
Actualmente es preferible la realizacin de una endoscopia
que permite, adems, la obtencin de material histolgico,
en pacientes jvenes, especialmente en ausencia de sntomas
de alarma, se puede optar por hacer un estudio baritado.
Colonoscopia
Est indicada ante la presencia de sntomas de alarma y en
pacientes mayores de 50 aos que no se hayan sometido previamente a un cribado de cncer de colon, especialmente con
historia familiar positiva5. En determinadas ocasiones se prefiere la colonoscopia virtual.
Exploraciones complementarias
Solo estn indicadas ante lo que denominamos ECF grave
(ECFG)6, habiendo excluido causas de estreimiento y tras
un periodo de al menos 4 semanas de tratamiento adecuado
en cuanto a hbitos higinico-dietticos (alimentacin, ejercicio fsico) y con la administracin de suplementos de fibra y laxantes. Este segundo eslabn del algoritmo diagnstico es preferible llevarlo a cabo en centros especializados, y
nos permitir identificar los subgrupos clnicos que sern
subsidiarios de distintas maniobras teraputicas (tabla 2).
Tiempo de trnsito colnico
Se mide mediante la administracin de marcadores radioopacos, monitorizando su paso a travs del colon con radio-
grafas simples de abdomen, pudiendo obtener as el tiempo

de trnsito global y segmentario (colon derecho, izquierdo y
rectosigma). Aquellos pacientes con enlentecimiento del
trnsito presentarn un retraso del mismo en el colon derecho o izquierdo mientras que, aquellos con alteraciones en la
defecacin, presentarn un enlentecimiento del trnsito a
nivel del recto.
Los principales parmetros analizados son la sensibilidad y
complacencia rectal; la relajacin refleja del esfnter anal interno ante la distensin rectal (reflejo recto-anal inhibitorio [RRAI]); la capacidad contrctil del aparato esfinteriano;
respuesta a la tos y maniobra de Valsalva, as como la maniobra defecatoria (mediante la propulsin de la sonda). El comportamiento normal es un aumento en la presin intrarrectal
y una disminucin de la presin del esfnter externo durante
la expulsin de la sonda. En pacientes con disinergia defecatoria, la presin del esfnter anal externo se encuentra aumentada durante dicha maniobra.
La demostracin manomtrica de que la relajacin del
esfnter interno sigue a la distensin rectal (RRAI) excluye la
enfermedad de Hirschprung como posible factor causal del
estreimiento.
Prueba de expulsin de baln intrarrectal
Es una prueba sencilla que puede hacerse al pie de la cama
del paciente, que consiste en la expulsin de un baln relleno
de agua que se ha introducido previamente en el recto. La
expulsin del baln en menos de un minuto hace improbable
que exista disinergia de la defecacin.
Videodefecografa
Consiste en introducir un material radioopaco en el recto de
consistencia similar a las heces y monitorizar, mediante control fluoroscpico o registro videoscpico, la evacuacin del
mismo. Permite valorar datos que apoyen la existencia de
una disinergia de la defecacin (por ejemplo la falta de apertura o incluso la disminucin del ngulo anorrectal durante
la misma), as como la presencia de causas anatmicas que
puedan ocasionar estreimiento de forma secundaria (rectocele, prolapso rectal).
TABLA 2
Pruebas fisiolgicas para el estreimiento crnico

Prueba
Fortaleza
Debilidad
Comentario
Tiempo de trnsito colnico
Barato, fcilmente disponible
Metodologa inconsistente; se ha cuestionado su

validez
til para identificar distintos subgrupos

clnicos
Ayuda a identificar pacientes con disinergia

de la defecacin
Falta de normalizacin
til para establecer el diagnstico de

enfermedad de Hirschsprung
Prueba de expulsin del baln
Apoya el diagnstico de disinergia defecatoria;

fcil y barata
Falta de normalizacin
Debe interpretarse junto con otros exmenes

anorrectales
Videodefecografa
Apoya el diagnstico de disinergia defecatoria
Gran variabilidad interobservador
Ayuda a descartar causas anatmicas de

estreimiento
Fuente: Guas Mundiales de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa7.
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Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
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Protocolo diagnstico del dolor abdominal

recurrente
A. Velasco Guardado, R. Acosta Materan, J. Martnez Moreno y C. Piero Prez
Palabras Clave:
Resumen
- Dolor abdominal crnico
El dolor abdominal crnico (DAC) es aquel que persiste ms de tres meses, ya sea continuo o intermitente, y es una de las causas ms frecuentes de consulta al gastroenterlogo. El dolor abdominal
recurrente por definicin es aquel que vuelve a ocurrir o a aparecer, especialmente despus de un
intervalo. El DAC plantea un reto diagnstico para el facultativo, ya que una gran variedad de enfermedades pueden acompaarse de este sntoma. Identificar qu pacientes de los que sufren
DAC presentan una enfermedad orgnica subyacente y cules presentan un proceso funcional es
el principal objetivo de este protocolo y requiere una anamnesis detallada y una exploracin minuciosa, de forma que permitan optimizar los recursos diagnsticos de los que disponemos y evitar
pruebas innecesarias.
- Dolor abdominal recurrente

- Diagnstico diferencial
Keywords:
Abstract
- Chronic abdominal pain
Diagnostic protocol of recurrent abdominal pain
- Recurrent abdominal pain

- Differential diagnosis
Chronic abdominal pain (CAP) is one that persists over three months either continuously or
intermittently and is one of the most frequent causes of consultation to a gastroenterologist.
Recurrent abdominal pain is one that recurs or appears, especially after an interval. The CAP
presents a diagnostic challenge for the practitioner because a large variety of diseases may be
associated with this symptom. Identify which patients with CAP suffers an organic disease and
which one has a functional process is the main objective of this protocol and requires a detailed
history and thorough examination to optimize diagnostic resources and to avoid testing
unnecessary.
Introduccin
magnitud sensorial. Las variaciones en la expresin del dolor

son debidas a dos factores principales; en primer lugar, a las
diferencias en la inervacin, transmisin y percepcin cerebral del dolor y en segundo, al llamado componente emocional del dolor, un aspecto particularmente importante del
dolor asociado a enfermedades digestivas funcionales. Identificar qu pacientes de los que sufren DAC presentan una
enfermedad orgnica subyacente y cules presentan un proceso funcional es el principal objetivo de este protocolo de
manera que se puedan optimizar los recursos diagnsticos de
los que disponemos y evitar pruebas innecesarias (fig. 1). En
el ao 2004, Drossman sugiri una serie de indicadores que
ayuden al facultativo a sospechar enfermedad orgnica en pacientes
El dolor abdominal crnico (DAC) es aquel que persiste ms

de tres meses, ya sea continuo o intermitente, y es una de las
causas ms frecuentes de consulta al gastroenterlogo1. El
dolor abdominal recurrente por definicin es aquel que vuelve a ocurrir o a aparecer, especialmente despus de un intervalo. El DAC plantea un reto diagnstico para el facultativo,
ya que una gran variedad de enfermedades pueden acompaarse de este sntoma (tabla 1). Un aspecto importante del
DAC es el nivel de preocupacin que suscita en el paciente,
en ocasiones sorprendentemente desproporcionado a su
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Protocolo diagnstico del dolor abdominal recurrente

TABLA 1
Diagnstico diferencial de dolor abdominal crnico

Enfermedades estructurales (u orgnicas)
Trastornos genitourinarios
Anormalidades congnitas
Enfermedad inflamatoria plvica
Endometriosis
Litiasis renal
Enfermedad por lcera pptica
Litiasis biliar
Pancreatitis crnica, pseudoquistes pancreticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Isquemia mesentrica
Adherencias abdominales
Tuberculosis intestinal
Parasitosis intestinal (giardiasis, anisakiasis, strongyloidosis)
Enterocolitis granulomatosa
Intolerancia a la lactosa
Enfermedad celiaca
Neoplasias abdominales
Enfermedades sistmicas
Anemia falciforme
Edema angioneurtico familiar
Fiebre mediterrnea familiar
Alergia alimentaria
Prpura de Henoch-Schnlein
Intoxicacin por plomo
Porfiria
Epilepsia abdominal
Mastocitosis
Enfermedad de Addison
Patologa de la pared abdominal
Dolor referido extraabdominal
Enfermedades funcionales
Dispepsia funcional
Sndrome del dolor abdominal funcional
Sndrome del elevador del ano
Disfuncin del esfnter de Oddi
con DAC: el dolor de origen orgnico presenta un inicio ms

reciente, el paciente describe el dolor con trminos sensoriales y no emocionales, es ms variable o intermitente en intensidad, se localiza con mayor precisin conforme a un patrn neuroanatmico, presenta una mayor respuesta a agentes
farmacolgicos antiespasmticos o analgsicos de accin perifrica (como los antiinflamatorios no esteroideos [AINE]),
se asocia a alteraciones de la funcin intestinal y est menos
influenciado por relaciones interpersonales2.
Anamnesis, exploracin y pruebas

iniciales
La anamnesis es una de las herramientas diagnsticas ms importantes a la hora de orientar las pruebas especficas necesa-
rias para identificar la etiologa del DAC. En los antecedentes

personales es importante indagar sobre cirugas previas, incluyendo el tipo de ciruga y las posibles complicaciones que
hubiesen aparecido, tratamientos previos, antecedentes de enfermedades de naturaleza autoinmune, metablica o gastrointestinal, as como viajes recientes a pases exticos. Es importante obtener datos de identificacin del dolor, localizacin,
irradiacin, intensidad, duracin, frecuencia de recurrencia y
factores que empeoran o alivian el dolor. La presencia de sntomas de alarma tales como la edad mayor de 50 aos, la rectorragia, la prdida de peso, el dolor que despierta al paciente o la
alteracin del ritmo intestinal hacen sospechar una enfermedad orgnica. Se deben hacer preguntas especficas hacia una
causa determinada e investigar sntomas asociados al dolor que
nos pueden orientar hacia un determinado origen, como el gastrointestinal o el genitourinario. En cuanto a la exploracin fsica,
adems de la exploracin rutinaria por sistemas, no debemos
olvidar la bsqueda de adenopatas en los territorios cervical,
axilar e inguinal, explorar el abdomen en contraccin muscular
y en bipedestacin y realizar un tacto rectal en caso de alteracin del ritmo intestinal o sangrado rectal. Los signos de alarma
que sugieren dolor abdominal orgnico son la presencia de
sangre en heces u orina, la anorexia asociada o no a prdida de
peso, la ictericia, los edemas o la masa u organomegalia. Sin
embargo, a pesar de que los signos y sntomas de alarma orientan ms hacia una causa orgnica, su ausencia no lo descarta. Se
deben solicitar pruebas simples teniendo en cuenta las caractersticas clnicas. Dada la alta incidencia de cncer colorrectal
(CCR) en los pases occidentales y sobre todo en el grupo de
pacientes mayores de 50 aos, y teniendo en cuenta que la realizacin de la prueba de sangre oculta en heces (SOH) en el despistaje del CCR ha demostrado reducir la mortalidad3, parece
obvio realizar esta prueba en pacientes con sintomatologa abdominal. Tambin sera interesante incluir en el estudio inicial
la determinacin de anticuerpos de enfermedad celiaca dada la alta
incidencia de esta enfermedad4.
Enfermedades orgnicas
Trastornos genitourinarios
El dolor abdominal en mujeres es un sntoma que frecuentemente se asocia a alteraciones en los rganos reproductivos,
masas o tumores de los anejos que en ocasiones pueden ser
detectados durante el examen fsico. La endometriosis es difcil de diagnosticar y ms an si es extraplvica (afecta al
recto y el colon sigmoide con ms frecuencia), ya que las
pruebas diagnsticas suelen aportar poca informacin y en
ocasiones la colonoscopia, la resonancia magntica e incluso
la laparoscopia son necesarias para el diagnstico5.
La gastroscopia y la colonoscopia estn claramente indicadas
ante la sospecha de enfermedad ulcerosa, nuseas o vmitos,
obstruccin o alteraciones del ritmo intestinal en asociacin
con dolor abdominal como sntoma predominante. La ecoMedicine. 2012;11(6):370-3 371
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Dolor abdominal crnico

Anamnesis, exploracin, analtica
general, Ac. celiaca, SOH
Ausencia de sntomas
de alarma
Dolor de pared abdominal?
Hacia que orientan
los datos iniciales?
No
Cumple criterios de SII

o SDAF?
Tratamiento
especfico
Hinchazn abdominal tipo

dispepsia funcional?
Gastroscopia
Trastorno
gastrointestinal
Colonoscopia
Ecografa
abdominal
Trastorno
genitourinario
Neoplasia abdominal
Si alta sospecha de enfermedad

orgnica valorar laparoscopia
Valoracin
ginecolgica/
urologa
TC abdominal
Especialmente en pacientes con

sntomas de alarma, mayores de
50 aos o antecedentes
familiares de riesgo
Hgado, va biliar, pncreas

y asas intestinales, riones
y pelvis
Estudio inicial negativo
Si hay sntomas digestivos altos

o bajos valorar endoscopia
previa
Investigar enfermedad
sistmica
No
Considerar enfermedad
funcional
Protocolo diagnstico del dolor abdominal crnico, ya sea recurrente o

continuo.
Fig. 1.
SDAF: sndrome del dolor abdominal funcional; SII: sndrome del intestino irritable; SOH: sangre oculta en heces; TC: tomografa abdominal.
grafa abdominal es til para identificar una patologa de origen biliar, permite valorar caractersticas en la pancreatitis
crnica y aporta informacin importante sobre las asas intestinales en pacientes con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal. La tomografa computadorizada (TC) es de utilidad para el estudio de rganos como el pncreas o el hgado,
mientras que la ultrasonografa endoscpica es til en pacientes
con sospecha de patologa biliar no identificada mediante
ecografa y permite obtener material histolgico de lesiones
slidas o qusticas de rganos adyacentes al tracto digestivo
superior o de la pared gastrointestinal. Otros estudios como
la cpsula endoscpica y la enteroscopia con doble baln permiten
visualizar e identificar lesiones en yeyuno e leon, aunque el
rendimiento en pacientes con DAC es bajo6. Algunas enfer-
medades asociadas con DAC pueden no identificarse a pesar

de tcnicas endoscpicas o de imagen. En estos casos la laparoscopia puede estar indicada7.
Neoplasias abdominales
Ya hemos comentado previamente la conveniencia de realizar SOH como despistaje de CCR en aquellos pacientes mayores de 50 aos. La hematuria macro o microscpica requiere descartar una neoplasia urolgica. Si se sospecha una
neoplasia abdominal, ya sea mediante la anamnesis (sndrome constitucional asociado) o la exploracin fsica (masa palpable), la TC sera la tcnica de eleccin.
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Protocolo diagnstico del dolor abdominal recurrente
Enfermedades sistmicas
La porfiria y las intoxicaciones son otras causas en las que la
historia familiar y las exposiciones ambientales tienen un papel
muy importante. Tambin es importante una buena anamnesis
en el diagnstico de la alergia alimentaria. El edema angioneurtico familiar se suele asociar a lesiones cutneas, as como la
mastocitosis y la prpura de Henoch-Schnlein, la enfermedad de Addison en ocasiones provoca alteraciones inicas y
pigmentacin de la piel. La anemia falciforme se puede sospechar mediante el hemograma y un examen morfolgico del
frotis, y la fiebre mediterrnea familiar suele ser un diagnstico de exclusin en pacientes con dolor abdominal y fiebre recurrentes. La epilepsia abdominal es un tipo raro de dolor
abdominal, nuseas y vmitos que precede a la migraa.
Patologa de la pared abdominal

Aproximadamente entre el 10% y el 30% de los pacientes
con DAC tendran en la pared abdominal el origen del dolor.
Una vez descartada la existencia de hernias con la exploracin abdominal, uno de los diagnsticos ms frecuentes es el
sndrome de atrapamiento de un nervio cutneo abdominal,
que se diagnostica mediante la prueba de Carnett, con el paciente en posicin supina, se palpa el abdomen para localizar
el punto de mayor dolor. Una vez localizado, el paciente
debe contraer la musculatura abdominal lo suficiente como
para vencer la presin ejercida por la palpacin abdominal.
Posteriormente se vuelve a ejercer presin sobre el rea examinada y si el dolor aumenta, la prueba se considera positiva.
Si el dolor abdominal fuera originario de un rgano intraabdominal, la contraccin de la musculatura protegera la vscera y el dolor disminuira al palparlo por segunda vez8.
Dolor referido extraabdominal

El origen del dolor puede ser percibido en un sitio alejado
del mismo, por ejemplo en pacientes con herpes zoster se
produce un dolor neuroptico que precede a las lesiones cutneas, ya que este afecta a los dermatomas torcicos, el dolor
puede ser percibido en el cuadrante superior derecho del abdomen, confundindose con una causa visceral. Otro ejemplo es el dolor epigstrico, que puede presentarse en la isquemia del miocardio o el dolor referido de la columna vertebral
por hernias o lesiones del canal medular.
Enfermedades funcionales
El sndrome de dolor abdominal funcional (SDAF) se diagnostica mediante los criterios de Roma III, de manera que
debe cumplir todos ellos y estar presentes en los ltimos 3

meses con inicio de los sntomas 6 meses antes del diagnstico: dolor abdominal constante o casi constante que no tiene
relacin con eventos fisiolgicos (comer, defecar), que afecta
a las actividades diarias, no es fingido y no cumple criterios
diagnsticos de otro sndrome funcional gastrointestinal9.
Estos pacientes mantienen una expresin verbal y no verbal
de dolor intenso, describen sus sntomas con un carcter de
urgencia a pesar de la larga evolucin de los mismos, minimizando la intervencin de factores psicosociales, suelen tener adems mltiples pruebas diagnsticas realizadas, toman
responsabilidades limitadas por su condicin y requieren frecuentemente analgsicos narcticos. Al realizar el examen
fsico de pacientes con SDAF se observa el signo del fonendoscopio. La colocacin del fonendoscopio sobre el abdomen
reduce la respuesta al dolor a diferencia del paciente con dolor abdominal agudo que con algn contacto de la pared abdominal se incrementa la respuesta al dolor. Tambin se puede observar el signo de los ojos cerrados, de manera que al
realizar la palpacin del abdomen, el paciente cierra los ojos
manteniendo una mueca de dolor durante la exploracin,
mientras que en el paciente con dolor abdominal agudo
mantiene los ojos abiertos con ansiedad anticipatoria9.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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Protocolo diagnstico de la rectorragia

M.I. Martn Arribas, J. Umaa Meja y R. Caldern Begazo
Palabras Clave:
Resumen
- Rectorragia
La rectorragia habitualmente se debe a lesiones del colon, siendo las ms frecuentes los divertculos y las angiodisplasias; pero tambin puede originarse en el intestino delgado o en el tracto digestivo superior. La tcnica de eleccin para el diagnstico es la colonoscopia, que adems permite realizar tratamiento en muchos casos. En pacientes con rectorragia aguda y repercusin hemodinmica se debe hacer primero una gastroscopia. Cuando se sospecha una patologa anal es til
realizar una anuscopia. Otros mtodos que pueden ser necesarios para llegar al diagnstico son:
capsuloendoscopia, enteroscopia, arteriografa, estudios con istopos, tcnicas de tomografa
computarizada y laparotoma exploradora. El estudio de la rectorragia leve se realiza de forma ambulatoria, mientras que el de la rectorragia grave (con repercusin hemodinmica) debe hacerse
con el paciente hospitalizado.
- Hematoquecia
- Hemorragia digestiva baja
Keywords:
- Rectal bleeding
- Hematochezia
- Lower gastrointestinal
bleeding
Abstract
Diagnostic protocol of rectal bleeding
Rectal bleeding usually it is due to lesions of the colon, the most frequent diverticula and
angiodysplasias; but it can also originate in the small intestine or in the upper gastrointestinal tract.
The method of choice for the diagnosis is colonoscopy, which also provides for treatment in most
cases. In patients with acute rectal bleeding and hemodynamic compromise should undergone first
gastroscopy. When anal pathology is suspected it is useful to practice an anoscopy. Other methods
may be needed to reach a diagnosis, capsule endoscopy, enteroscopy, angiography, isotope
studies, computed tomography techniques and exploratory laparotomy. The study of mild rectal
bleeding performed on an outpatient basis, while the rectal bleeding severe (hemodynamic
instability) should be done with the patient hospitalized.
Introduccin
La rectorragia es la emisin de sangre roja por el ano de forma aislada o con las heces. La sangre emitida de forma aislada puede observarse en el papel higinico al limpiarse o en el
inodoro; mientras que la que aparece con las heces puede
observarse en la superficie de las mismas o mezclada con
ellas. Se utiliza el trmino hematoquecia cuando la sangre que
se observa en las heces es de color rojo vinoso.
Se define como rectorragia aguda al sangrado con una
duracin menor de 3 das, que puede originar inestabilidad
hemodinmica, anemia y/o necesidad de transfusin; y rec-
torragia crnica al sangrado de mayor duracin, que generalmente conlleva prdidas de sangre escasas e intermitentes1.
Habitualmente la rectorragia es debida a una hemorragia
digestiva baja, originada en lesiones situadas por debajo del
ngulo de Treitz. La hemorragia digestiva baja representa el
20% de los casos de hemorragia digestiva aguda y su incidencia aumenta con la edad1, siendo una causa frecuente de ingreso hospitalario. Aunque en el 80-85% de los casos el sangrado cede espontneamente, la mortalidad es del 2-4%1. En
la mayora de los pacientes la rectorragia se debe a lesiones
del colon; mientras que la hemorragia del intestino delgado
es menos frecuente, su diagnstico es ms difcil y su evolucin clnica peor. Por ello, para algunos autores la hemorra-
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gia del intestino delgado debe considerarse una entidad

diferente2. En algunos pacientes, la rectorragia es la manifestacin de una hemorragia digestiva alta, originada en lesiones
proximales al ngulo de Treitz, que cursa con sangrado abundante, trnsito intestinal acelerado y frecuentemente con
inestabilidad hemodinmica.
Diagnstico
Evaluacin inicial
La anamnesis y la exploracin fsica pueden orientar sobre
la situacin hemodinmica del paciente y sobre la causa de la
hemorragia.
En la anamnesis se deben investigar1,3: las caractersticas
del sangrado (naturaleza y duracin de la hemorragia, incluyendo el color y la frecuencia de las deposiciones), los sntomas asociados (dolor abdominal, cambios en el hbito intestinal, fiebre, urgencia o tenesmo rectal, dolor anal, prdida
de peso), los antecedentes personales (intervenciones quirrgicas abdominales, hemorragias previas, polipectoma reciente, traumatismos, lcera pptica, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), coagulopata, radioterapia, historia de
enfermedad cardiopulmonar, renal o heptica, infeccin por
el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] y alergias),
antecedentes familiares (cncer, hemorragias, coagulopatas
congnitas), el consumo de frmacos (antiinflamatorios no
esteroideos [AINE], antiagregantes o anticoagulantes) y la
presencia o ausencia de sntomas de compromiso hemodinmico (dolor torcico, palpitaciones, disnea de reposo o de
esfuerzo, mareo o sntomas posturales).
La exploracin fsica debe incluir1,3:
1. Registro de las constantes vitales (tensin arterial sistmica [TAS] y frecuencia cardiaca [FC]) y variaciones posturales de las mismas, para conocer la situacin hemodinmica, en pacientes con rectorragia aguda. La prdida de sangre
menor de 200 ml no afecta a la TAS ni a la FC. La cada
superior a 10 mmHg en la TAS o el aumento mayor de 10
pulsaciones por minuto indican la prdida aguda de sangre
superior a 800 ml (15% del volumen circulatorio). La presencia de taquicardia importante (FC mayor de 120 lpm),
hipotensin (TAS menor de 100 mmHg), taquipnea y disminucin del nivel de conciencia indican una prdida de sangre
superior a 1.500 ml (30% del volumen circulatorio). Otros
signos de compromiso hemodinmico son: cambios posturales, fatiga, palidez, palpitaciones, dolor torcico, disnea y
taquipnea.
2. Exploracin general, cardiopulmonar y abdominal, inspeccin anal y tacto rectal.
Los estudios de laboratorio iniciales deben comprender3:
hemograma (los valores iniciales de hemoglobina y hematocrito pueden no reflejar la intensidad de las prdidas
hemticas por existir hemoconcentracin), urea, creatinina y
electrolitos en suero (en la hemorragia digestiva alta, la urea
puede elevarse, sin aumento de creatinina. Sin embargo, una
urea normal no descarta un sangrado del tracto digestivo superior), estudio de coagulacin (especialmente en pacientes
con enfermedad heptica y en los que siguen tratamiento

anticoagulante), grupo sanguneo y pruebas cruzadas (en pacientes con rectorragia aguda importante).
Se debe hacer un electrocardiograma a los pacientes con
rectorragia aguda mayores de 50 aos, a jvenes con factores
de riesgo de cardiopata isqumica o historia de arritmias y a
los que tengan dolor torcico o palpitaciones3.
Determinacin de la causa del sangrado

En la tabla 1 se recogen algunas de las causas de rectorragia,
siendo las ms frecuentes la diverticulosis del colon y las angiodisplasias1,3. La frecuencia de las diferentes causas de rectorragia aguda vara segn la edad. As, en nios y adolescentes predominan el divertculo de Meckel, los plipos y la EII;
en adultos jvenes los divertculos de colon, EII, plipos,
cncer y lesiones vasculares; y en adultos mayores de 60 aos
los divertculos de colon, angiodisplasias, colitis isqumica,
plipos y cncer4.
Para determinar la causa del sangrado existen diferentes
pruebas:
Endoscopia
La colonoscopia es el mtodo diagnstico de eleccin en la
rectorragia aguda y crnica1. Es la primera tcnica que debe
llevarse a cabo en la rectorragia aguda2,5. Se debe limpiar el
colon con una solucin de polietilenglicol administrada por
va oral o por sonda nasogstrica1,5. La colonoscopia permite identificar la causa del sangrado y realizar una teraputica endoscpica (esclerosis, hemoclips, polipectoma, coagulacin con plasma argn, electrocoagulacin, colocacin de
bandas)2,6,7. Cuando se observa una lesin sin hemorragia
activa ni signos de sangrado reciente no se puede tener la
seguridad de que sea la responsable de la hemorragia, especialmente si coexisten varios tipos de lesiones potencialmente sangrantes, lo que en algn estudio se ha descrito en
el 42% de los pacientes2. En pacientes con rectorragia y
compromiso hemodinmico debe hacerse inicialmente una
gastroscopia, ya que en el 11-15% de los casos el origen de la
hemorragia se encuentra en el tracto digestivo superior1,3,8,
efectundose posteriormente la colonoscopia si no se encuentran lesiones. El rendimiento diagnstico de la colonoscopia es del 45-95%9. Se recomienda que la colonoscopia se realice de forma precoz, sin que est establecido el
TABLA 1
Causas de rectorragia
Lesin
Frecuencia
Enfermedad diverticular
17-40%
Ectasias vasculares del colon
2-30%
Colitis (isqumica, infecciosa, EII, por radiacin)

Neoplasias del colon, hemorragia postpolipectoma
9-21%
11-14%
Enfermedad anorrectal (hemorroides, varices rectales)
4-10%
Hemorragia digestiva alta (lcera duodenal/gstrica, varices)
0-11%
Hemorragia de intestino delgado (Crohn, ectasias vasculares,

divertculo de Meckel)
2-9%
EII: enfermedad inflamatoria intestinal.

Modificada de Zuccaro G3.
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Rectorragia aguda
Inestabilidad
hemodinmica
Estabilizacin
del paciente
No
Colonoscopia
Normal
S
No
Localizacin del
origen del sangrado
Gastroscopia
No
Angiografa embolizacin
o ciruga
No
Gastroscopia
S
Localizacin del
origen del sangrado
S
Tratamiento
endoscpico
Tratamiento
endoscpico
Localizacin del
origen del sangrado
No
Ineficaz
Ineficaz
Cpsula endoscpica
Enteroscopia
Estudios con istopos
Si hay sangrado importante

angiografa embolizacin
o ciruga
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la rectorragia aguda.
Modificada de Barnet J, et al1.
momento en el que debe hacerse. Un estudio realizado en

pacientes hopitalizados por hemorragia digestiva baja aguda grave comprob que la colonoscopia urgente (antes de
12 horas desde la presentacin) no mejoraba la evolucin
clnica ni disminua los costes comparada con la colonoscopia electiva (a las 36-60 horas desde la presentacin)8. En la
rectorragia de caractersticas anales, tras hacer una inspeccin anal y un tacto rectal, se realizar una anuscopia, y despus una colonoscopia si es necesario. En la rectorragia
crnica, dado que en muchos pacientes la causa del sangrado es una lesin anorrectal o de colon distal, en pacientes
jvenes sin sntomas asociados se puede hacer inicialmente
un tacto rectal y una sigmoidoscopia, con o sin anuscopia5. En
los pacientes con rectorragia sin lesiones en el colon, se
debe efectuar una gastroscopia, si no se ha hecho previamente5. Cuando los estudios anteriores no muestran lesiones, puede explorarse el intestino delgado con cpsula endoscpica y/o enteroscopia1.
Arteriografa mesentrica
Es til en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda activa con un dbito de al menos 0,5-1 ml/minuto1. Tiene la
ventaja sobre la colonoscopia de que no se necesita preparacin del colon. Cuando se identifica el punto sangrante puede realizarse teraputica mediante infusin intraarterial de
vasopresina o microembolizacin selectiva con varios agentes3,7. Tiene un rendimiento diagnstico del 40-78% y una
tasa de complicaciones del 2-4%3. Debe reservarse para pacientes con hemorragia masiva en los que no es posible realizar una endoscopia, o pacientes con rectorragia persistente
o recurrente en los que la colonoscopia no consigue encontrar el origen del sangrado3.
Estudios con istopos
La gammagrafa con hemates marcados con 99mTc tiene la ventaja de requerir un sangrado activo de slo 0,05-0,1 ml/minuto
y no ser invasiva9. Es ms sensible, pero menos especfica que
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la angiografa. Puede ser til, especialmente en la hemorragia

recurrente, cuando han fallado otros mtodos1. Su seguridad
para localizar la hemorragia llega al 90% en algunas series,
pero en otras es muy baja y con falsos positivos9. Se ha sugerido su uso como mtodo de cribado antes de la angiografa
y como gua para la reseccin quirrgica, pero no est clara
su utilidad en estas situaciones, suponiendo un retraso en las
mismas9. La gammagrafa con pertenectato de 99mTc es la tcnica
de eleccin para el diagnstico del divertculo de Meckel. Su
sensibilidad es del 85% y su especificidad del 95%3.
Tomografa computadorizada (TC)
La angiotomografa computarizada (angio-TC) es una tcnica
no invasiva, equivalente a la arteriografa en la deteccin de
la hemorragia gastrointestinal aguda, con unas tasas de seguridad en la hemorragia del colon del 54-79%, siendo muy
sensible y especfica para el diagnstico de angiodisplasias
colnicas1. La colonografa-TC puede utilizarse para explorar
el colon en la rectorragia crnica; pero no detecta lesiones
pequeas o planas como las angiodisplasias1.
Laparotoma exploradora
Se recurre a ella en hemorragias masivas persistentes o recurrentes en las que no se ha llegado al diagnstico por otros
mtodos, o en las que se conoce el origen pero no se han
podido controlar el sangrado. Puede ser til realizar una endoscopia intraoperatoria1.
sario hacer una arteriografa y embolizacin, precedida o no

de angiografa-TC, o recurrir a la ciruga.
Los pacientes con rectorragia aguda leve y los que presentan rectorragia crnica pueden ser estudiados de forma ambulatoria, siendo la colonoscopia el mtodo de eleccin para el
inicio del estudio etiolgico, aunque en pacientes con rectorragia de caractersticas anales y en jvenes con rectorragia
crnica se puede hacer de inicio, adems de una inspeccin
anal y un tacto rectal, una anuscopia y una rectosigmoidoscopia, respectivamente. La utilizacin de otras pruebas diagnsticas ha sido referida en prrafos anteriores.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
1. Barnet J, Messman H. Diagnosis and management of lower gas
trointestinal tract bleeding. Nat Rev Gastroenterol Hepatol.
2009;6:637-46.
Estrategia diagnstica
Los pacientes con rectorragia grave (con repercusin hemodinmica) deben ser hospitalizados. Es prioritario conseguir la
estabilizacin hemodinmica, por lo que se deben canalizar
dos vas intravenosas de grueso calibre o una va central6,
para iniciar lo antes posible la administracin de suero salino
o expansores del plasma y valorar la necesidad de transfundir
concentrados de hemates3. Mientras tanto, se deben poner
en marcha las medidas para llegar al diagnstico etiolgico
de la hemorragia. La figura 1 muestra el manejo diagnstico
del paciente con rectorragia aguda. En los pacientes con hemorragia aguda masiva persistente o recurrente puede ser nece-
2 Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding. Part
II: etiology, therapy, and outcomes. Gastrointest Endosc. 1999;49:

228-38.
3. Zuccaro G Jr. Management of the adult patient with acute lower
gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 1998;93:1202-08.

4. Feu Caball F, Saperas Franch E. Hemorragia digestiva baja. En: Ponce
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ed. Barcelona: Elsevier Espaa; 2011. p. 401-12.
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Protocolo diagnstico de la melena

F. Jimnez Vicente, Y. Jamanca Poma y J. Umaa Mejas
Palabras Clave:
Resumen
- Hemorragia digestiva alta
La hemorragia digestiva constituye una de las emergencias ms frecuentes en los Servicios de Urgencia hospitalaria. Es prioritario realizar con urgencia la confirmacin de la hemorragia, la evaluacin (TA y frecuencia) y correccin hemodinmica y la inmediata reposicin de volumen y/o
correccin de la anemia. Tan pronto como est estabilizado el paciente, se realizarn la historia
clnica y las exploraciones complementarias oportunas. La valoracin conjunta de datos clnicos,
mediante sistemas de puntuacin como la clasificacin de Blachfort, permite estratificar en diferentes grupos de riesgo a los pacientes. La gastroscopia urgente es la exploracin de eleccin, ya
que nos permite identificar la lesin sangrante, observar la intensidad y, si fuera preciso, aplicar
hemostasia. Existen otros sistemas (Rockall), una vez realizada la endoscopia, que se utilizan para
estimar el riesgo de recidiva y de mortalidad, y poder determinar las necesidades asistenciales y la
duracin del ingreso
- Melena
- Gastroscopia urgente
Keywords:
- Upper gastrointestinal
bleeding
- Melena
- Urgent gastroscopy
Abstract
Diagnostic protocol of melena
Gastrointestinal bleeding is one of the most common emergencies seen in hospital emergency
departments. A priority is confirmation of the hemorrhage, assessment (TA and frequency),
hemodynamic correction and immediate volume replacement and / or correction of anemia. As
soon as the patient is stabilized, there will be a clinical history and additional examinations. The
combined assessment of clinical data, using scoring systems such as classification (Blachfort) can
be stratified into different risk groups of patients. Urgent gastroscopy is the exploration of choice
and allows us to: identify the bleeding lesion in most cases, observe the intensity and, if necessary,
apply hemostatic treatment. There are other systems (Rockall), following an endoscopy, which are
used to estimate the risk of recurrence and mortality, and to determine the care needs and duration
of admission.
Introduccin
La hemorragia digestiva alta (HDA) es una importante emergencia mdica. Se define como aquella en la cual la lesin
responsable se localiza por encima del ngulo de Treitz. Se
tiende a clasificar la HDA en secundaria a hipertensin portal (HTP) y no relacionada con HTP. Esto se debe a que las
caractersticas de los pacientes, el tratamiento endoscpico,
el tratamiento mdico, la recidiva y el pronstico son diferentes entre ambas patologas. Se puede manifestar clnicamente de diferentes maneras.
Hematemesis
Es el vmito de sangre. Esta sangre puede ser reciente (fresca rojo brillante) o no reciente (aspecto en posos de caf)1.
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Melena
Es la emisin de heces negras como el alquitrn. La melena tambin es una caracterstica de la hemorragia del intestino delgado y del colon derecho. Requiere de una extravasacin de al menos 60-100 ml de sangre y puede persistir
hasta cinco das despus del cese del sangrado.
Hematoquecia
Es la evacuacin de sangre roja por el ano; sugiere una hemorragia digestiva baja; sin embargo, hasta el 5% de los
pacientes con HDA presentan hematoquecia bien debido a
una hemorragia masiva (volumen superior a 1000 cc)2, a un
trnsito rpido o a la presencia de fstulas gastrointestinales.
Algunos casos de HDA grave se presentan con una clnica de sncope, angor o disnea antes de producirse la exteriorizacin hemorrgica, lo cual traduce la existencia de un fallo de
oxigenacin cerebral, miocrdica o de insuficiencia respiratoria que, por s solas, son indicativas de gravedad.
Etiologa
Puede estar causada por mltiples lesiones y en distintas regiones del tubo digestivo. Los estudios publicados de varios
pases sugieren que entre el 80-90% de todas las HDA se
deben a lesiones no varicosas3. Las causas ms frecuentes son
las lceras y las erosiones, y actualmente las causadas por
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) dado el incremento
de su consumo. Estudios poblacionales realizados en Europa
estiman que la incidencia anual de hemorragia digestiva por
lcera aguda es de 100 a 190 por 100.000 individuos, con una
tasa de mortalidad de 1,7 a 10,8%, causados directamente
por el episodio de sangrado o indirectamente relacionados
con enfermedades mdicas concurrentes3. Entre otras puede
estar en relacin con neoplasias, infecciones virales, enfermedades inflamatorias, Mallory-Weiss, esofagitis, lesiones de
Dieulafoy, angiodisplasias, ectasia vascular gstrica, varices
esofagogstricas, gastropata hipertensiva portal y causas menos frecuentes como hemobilia, pancreatitis necrohemorrgica y fstula aortoentrica.
Evaluacin inicial
La evaluacin inicial del paciente con sospecha de HDA comienza por valorar y corregir el estado hemodinmico. En pacientes inestables se recomienda la colocacin de dos vas
perifricas de grueso calibre (calibre 16-18) para la reposicin de volumen mediante soluciones cristaloides, expansores de volumen y/o correccin de la anemia. La decisin de
transfundir debe ser individualizada. Se recomienda mantener cifras de hemoglobina por encima de 10 mg/dl en los
pacientes con enfermedad coronaria y otras comorbilidades;
mientras que en los pacientes jvenes sin enfermedades aso-
ciadas y en ausencia de hemorragia aguda est indicado

transfundir con cifras inferiores a 7 g/dl4,5.
Tan pronto como est estabilizado el paciente, se realizar una historia clnica y las exploraciones complementarias
oportunas6.
Anamnesis
Es importante recoger datos de la forma de aparicin de la
hemorragia. La anamnesis debe ser especialmente meticulosa sobre sntomas que indiquen gravedad (ortostatismo, mareo,
confusin, angina, palpitaciones, frialdad de las extremidades). Es importante preguntar sobre episodios previos de hemorragia gastrointestinal (hasta el 60% de los pacientes con
historia de HDA pueden sangrar de la misma lesin que provoc anteriores ingreso), ingesta de frmacos (cido acetilsaliclico [AAS], AINE, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, compuestos de bismuto o de hierro), la presencia de
epigastralgia, vmitos (rotura de Mallory Weiss), pirosis y
antecedente de sntomas de enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), disfagia y odinofagia, dolor abdominal (lcera
pptica, isquemia mesentrica), hepatopata que plantea la posibilidad de una hemorragia por HTP o de sndrome general
que orientan a un proceso maligno.
Asimismo, se debern evaluar las comorbilidades asociadas como la enfermedad coronaria, la enfermedad pulmonar; que son ms susceptibles a la hipoxemia; la insuficiencia cardiaca o renal que requieren monitorizacin invasiva
en la resucitacin; las coagulopatas, trombocitopenia e insuficiencia heptica; y situaciones de riesgo de aspiracin
como demencia y encefalopata que vayan a necesitar intubacin.
Exploracin fsica
Adems de valorar el estado hemodinmico, puede revelar
signos como: ictericia, araas vasculares, Dupuytren (hepatopata), acantosis nigricans (neoplasia), manchas caf con
leche (Peutz-Jaghers), la presencia de telangiectasias (telangiectasia hemorrgica hereditaria), etc.
El tacto rectal es obligado para confirmar la melena o hematoquecia y nos puede proporcionar datos indirectos de la
gravedad y origen del sangrado, aunque no es un indicador
seguro.
Lavado y aspirado nasogstrico

El aspirado tiene una baja sensibilidad y un pobre valor predictivo negativo para descartar sangrado activo, valorar la
gravedad o descartar un origen alto de la hemorragia en pacientes con melena o con hematoquecia sin hematemesis. La
ausencia de material sanguinolento o en posos de caf no
tiene valor pronstico; hasta el 15% de estos pacientes tienen lesiones endoscpicas de alto riesgo de resangrado7. Por
esta razn, se desaconseja el lavado nasogstrico como herramienta
para evaluar la actividad del sangrado.
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Pruebas de laboratorio
Se realizar hemograma completo, bioqumica, coagulacin,
perfil heptico, electrocardiograma y enzimas cardiacas en
pacientes con riesgo de cardiopata isqumica. Los valores
iniciales del hemograma tienen poco valor pronstico en la
hemorragia aguda y activa. Slo cuando se ha producido el
proceso de hemodilucin reflejan de forma objetiva la intensidad de la prdida hemtica. Inversamente, durante la reposicin hemodinmica, una administracin excesiva de fluidos
puede hacer descender artificiosamente estos valores. Se recomienda la monitorizacin de estos parmetros cada dos u
ocho horas dependiendo de la gravedad de la hemorragia.
La concentracin de urea en la sangre puede estar elevada
por la absorcin de productos nitrogenados procedentes de
la sangre que, por lo general, es desproporcionada respecto a la
concentracin srica de creatinina, de modo que un ndice
urea/creatinina > 100 orienta a un origen alto del sangrado.
La anemia normoctica es orientativa de hemorragia aguda, mientras que los rasgos microcticos y de ferropenia sugieren sangrado crnico.
Gastroscopia
Es el procedimiento diagnstico de eleccin en el estudio de
la HDA, ya que proporciona un diagnstico preciso en el
95% de los casos, permite localizar y tratar la lesin sangrante (coagulacin trmica, inyeccin de epinefrina, clips, bandas o fulguracin con argon-beam) adems de aportar informacin pronstica.
Necesidad de gastroscopia urgente (dentro de las
primeras 24 horas)
La evaluacin temprana de riesgos es crucial para medir el
tiempo efectivo de la endoscopia y la determinacin de la
necesidad de otras medidas a tomar; en este sentido la puntuacin Blatchford (tabla 1) identifica a aquellos pacientes de
alto riesgo que necesitan una endoscopia urgente (puntuacin > 6) y pacientes de bajo riesgo que no necesitan endoscopia teraputica y que pueden ser candidatos a tratamiento
ambulatorio3.
La endoscopia urgente en los pacientes de alto riesgo
disminuye los requerimientos de transfusin, la tasa de recidiva y la necesidad de ciruga; en los pacientes de bajo riesgo,
los hallazgos de la endoscopia permiten seleccionar a un
subgrupo de pacientes que podran ser dados de alta hospitalaria en un intervalo menor de 24 horas.
La realizacin de gastroscopia muy precoz (las primeras 12
horas) est indicada en pacientes con inestabilidad hemodinmica, aspirado de sangre fresca por la sonda nasogstrica,
hemoglobina inferior a 8 g/dl y recuento leucocitario superior a 12.000/l8.
La administracin de procinticos previa a la gastroscopia no se recomienda de rutina; su uso no reduce la estancia
hospitalaria, el nmero de unidades trasfundidas ni la necesidad de ciruga4.
El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP),
antes de realizar la gastroscopia, reduce significativamente la
TABLA 1
Escala de Blatchford
Parmetros
Puntos
A. Urea (mmol/l)
25
10-25
8-10
6,5-8
< 6,5
B. Hemoglobina (mg/l)
< 10 en varones y mujeres
10-12 en varones
10-12 en mujeres
12 en varones y mujeres
C. Presin arterial sistlica (mmHg)
< 90
90-99
100-109
110
D. Otros parmetros
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia heptica
Presentacin con sncope
Presentacin con melenas
Pulso
100 latidos/minuto
proporcin de pacientes con lesiones de alto riesgo y la necesidad de tratamiento endoscpico; por lo que su utilizacin
est justificada, incluso antes de obtener el diagnstico etiolgico de la lesin sangrante4. Del mismo modo, ante la sospecha de HTP se deben administrar de inmediato terlipresina o somatostatina.
Valoracin pronstica
Tras la gastroscopia se debe realizar una valoracin pronstica que permita identificar pacientes con riesgo de resangrado. Se han elaborado muchos sistemas de puntuacin; de
ellos el ms difundido es la puntuacin de Rockall (tabla 2)
que incluye criterios clnicos y endoscpicos, el riesgo de resangrado es del 5% si la puntuacin es 0 y aumenta hasta un
40% con una puntuacin superior a 8. Sin embargo, estudios
que compararon sistemas de puntuacin para valorar el riesgo de resangrado y muerte concluyen que la clasificacin de
Forrest (tabla 3) es el mejor predictor de riesgo9.
Pacientes de bajo riesgo de recidiva pueden ser dados de
alta inmediatamente si cumplen los criterios adecuados; por
otro lado, ser necesario ingresar a pacientes de mayor gravedad; aquellos con estigmas endoscpicos de alto riesgo que
han requerido tratamiento endoscpico.
Revisin endoscpica (second look)

Despus de una endoscopia inicial y un tratamiento endoscpico, no se recomienda repetir la endoscopia de manera
rutinaria si no hay evidencia clnica de sangrado o si el trata-
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TABLA 2
Escala de Rockall
Variable
Edad (aos)
< 60
60-79
80
Shock
No shock
Taquicardia
Hipotensin
TAS (mmHg)
100
100
< 100
FC (ppm)
< 100
100
Enfermedades asociadas
Ninguna
Diagnstico endoscpico
Mallory-Weiss
Cardiopata isqumica, ICC,

otras mayores
Resto
IRC, CH
Neoplasia
Neoplasia EGD
Sin lesiones
No SHR
Estigmas endoscpicos de
sangrado reciente (SHR)
No estigmas o hematina
(manchas negras)
zada (TC) multidetector multifsicas (TCMD) en la evaluacin de la

HDA. La TCMD se aplic por primera vez en la evaluacin de la hemorragia digestiva de origen oscuro y la hemorragia digestiva baja, y
en ambos casos se compara favorablemente con las tcnicas endoscpicas8,10-12.
Sangre fresca en estmago,

HDA activa, VVNS, cogulo
Gammagrafa con hemates

marcados con 99Tc
Puntuacin 0-2 :HDA de bajo riesgo, recidiva del 5%

Puntuacin 3-4: HDA de riesgo intermedio
Puntuacin 5-11: HDA de riesgo alto, recidiva del 25%
CH: cirrosis heptica; FC: frecuencia cardiaca; HDA: hemorragia digestiva alta; ICC: insuficiencia cardiaca; IRC: insuficiencia renal
crnica; SHR: hemorragia reciente; TAS: tensin arterial sistlica; VVNS: vaso visible no sangrante.
TABLA 3
Clasificacin de Forrest
Hallazgo endoscpico
Grado
% de recidiva
Hemorragia activa
Sangrado a chorro o babeante
Ia-Ib
67-95%
Hemorragia reciente
Vaso visible
IIa
22-55%
Cogulo rojizo
IIb
15-30%
Manchas negras (hematina)
IIc
4-7%
Base de fibrina
III
2%
Ausencia de signos de
hemostasia reciente
miento endoscpico inicial fue satisfactorio; sin embargo,

pacientes con alto riesgo (puntuacin de Rockall mayor de 6)
pueden beneficiarse de una segunda endoscopia2.
Colonoscopia
Los estudios gammagrficos utilizan hemates marcados con tecnecio (99mTc) para localizar el punto
de sangrado. Detecta sangrados a
dbitos entre 0,1 y 0,4 ml/minuto,
con una sensibilidad del 93% y una especificidad del 9512. Es
poco til.
Cpsula endoscpica
Permite explorar la totalidad del intestino delgado y visualizar
la afeccin gstrica o colnica que haya pasado desapercibida
en un estudio inicial2. Su principal indicacin es la hemorragia
de origen oscuro. En diversos estudios ha demostrado una mayor eficacia diagnstica que otras tcnicas de imagen, con una
sensibilidad entre el 42 y el 80% segn las series.
Enteroscopia de doble baln
Es recomendable realizarla cuando no se hayan identificado

lesiones causantes de la HDA en la gastroscopia. Ser de
gran ayuda en el diagnstico de lesiones en colon derecho
que pueden ser el origen de la melena.
Permite explorar todo el intestino delgado y aplicar tratamientos. La tasa de enteroscopias completas mediante esta
tcnica es muy variable segn las series, entre un 16 y un
86% y su rendimiento diagnstico se sita entre el 55-80%.
Por otro lado, tiene una tasa de xito de tratamiento del
43-81%12.
Angiografa
Enteroscopia intraoperatoria
Estara indicada cuando la endoscopia es incapaz de controlar o localizar la fuente de la hemorragia, la angiografa est
indicada. La precisin de la arteriografa diagnstica es mayor en la hemorragia activa, pero tambin puede revelar lesiones estructurales que sangran intermitentemente. La arteriografa visceral puede detectar el sangrado en el tracto
gastrointestinal con dbitos superiores a 0,5 ml/minuto10.
Estudios recientes han documentado la alta sensibilidad, especificidad y valor predictivo de la tomografa computadori-
Se realizar cuando persista la hemorragia digestiva y las exploraciones previas no hayan logrado detectar el origen de la
hemorragia.
Ciruga
Est indicada cuando es imposible el control del sangrado
endoscpicamente y en pacientes con hemorragia grave recurrente o persistente que requieren transfusiones repetidas.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo la actuacin clnica ante el paciente con melena.
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MELENA:
(Valoracin y estabilizacin hemodinmica, historia
clnica, confirmar melena, pruebas complementarias)
Estratificacin por riesgo (tabla 1)
Perfusin IBP/Somato/terlipresina (texto)
Alto riesgo
S
No
Endoscopia precoz
Endoscopia < 24 horas
Detecta lesin
No lesin
Sin estigmas de sangrado

activo
Con estigmas de
sangrado activo
Hemorragia grave
o recidivante
Hemorragia leve
Tratamiento conservador
Tratamiento endoscpico
Angiografa
embolizacin,
cpsula endoscpica,
enteroscopia, TAC,
ciruga...
Tratamiento conservador,
repetir gastroscopia,
colonoscopia...
Alta precoz (segn lesin)
Hemostasia
Sin diagnstico
No
Resangrado
Embolizacin, ciruga...
Ver hemorragia
digestiva de origen
oscuro
Repetir endoscopia
Fig. 1.
Algoritmo de actuacin clnica ante el paciente con melena.
IBP: inhibidores de la bomba de protones; TAC: tomografa axial computadorizada
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09 PROTOC 4 (378-383).indd 382
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Artculo de revisin
Ensayo
clnico
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Protocolo diagnstico de la hemorragia

digestiva de origen oscuro
A.B. Prieto Bermejo, A. Fernndez Pordomingo y R. Acosta Matern
Palabras Clave:
Resumen
- Hemorragia digestiva
La hemorragia digestiva de origen oscuro es una entidad relativamente frecuente, que ha cambiado su abordaje en los ltimos aos con la aparicin de nuevas tcnicas diagnsticas. Se divide a
su vez en oscura, cuando existe anemia ferropnica y/o prueba de sangre oculta en heces positiva,
y evidente, cuando se produce melena, hematoquecia o hematemesis. Las causas ms frecuentes
son las ectasias vasculares y los tumores de intestino delgado, pero pueden variar en funcin de la
edad o de los antecedentes personales del paciente. En la actualidad, las tcnicas de eleccin para su diagnstico son la cpsula endoscpica y los diferentes tipos de enteroscopia profunda, aunque en los casos de sangrado masivo suelen utilizarse otros mtodos diagnsticos que permitan
una actuacin teraputica simultnea. Adems, existen otra serie de tcnicas radiolgicas que
pueden resultar de gran utilidad en los centros donde estn disponibles.
- Hemorragia digestiva de
origen oscuro
- Cpsula endoscpica
- Enteroscopia
- Protocolo
Keywords:
Abstract
- Gastrointestinal bleeding
Diagnostic protocol of obscure gastrointestinal bleeding
- Obscure gastrointestinal
bleeding
- Capsule endoscopy
- Deep enteroscopy
- Protocol
The obscure gastrointestinal bleeding (OGIB) is a common clinical problem. The diagnosis and
management has changed with the recent advances in endoscopic and radiological technologies
of the small intestine. There are two different types of OGIB: occult (when there is iron deficiency
anemia and/or positive fecal occult blood test) and overt (when hematochezia or haematemesis is
present). Vascular ectasia and small bowel tumors are the most frequent causes, but may vary with
age or personal history of the patient. Today capsule endoscopy and deep enteroscopy should be
the fist line investigations. In patiens with massive bleeding techniques that provide therapeutic
intervention must be used. Radiological and nuclear medicine investigations can be alternative
diagnostic tools when there are available.
Introduccin
La hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO) se define
como el sangrado del tracto digestivo persistente o recurrente en el
que no se llega a un diagnstico etiolgico tras una gastroscopia y
colonoscopia. Se divide en sangrado oculto y sangrado evidente. El sangrado digestivo oculto se refiere a un resultado positivo en la prueba de sangre oculta en heces y/o anemia ferropnica sin evidencia de prdida macroscpica, y el sangrado
digestivo evidente a la presencia de hematemesis, melena o hematoquecia1.
Es una entidad clnica frecuente (aproximadamente el 5%

de todos los sangrados gastrointestinales)2. Su manejo ha
cambiado en los ltimos aos por el uso de la cpsula endoscpica (CE) y la enteroscopia profunda. La tcnica de eleccin puede variar en funcin de la gravedad del cuadro, la
disponibilidad de las tcnicas y la experiencia en cada centro.
Las causas ms frecuentes de HDOO son las ectasias vasculares (20-55%), los tumores del intestino delgado (10-20%)
y las lceras de Cameron (5-15%). Otras causas frecuentes
son la enfermedad inflamatoria intestinal crnica, la enteropata por antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el divertculo de Meckel, la gastropata de hipertensin portal, la lesin
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Protocolo diagnstico de la hemorragia digestiva de origen oscuro

TABLA 1
Etiologa y edad en la hemorragia digestiva de origen oscuro

Menores de 40 aos
do, como el caso de pacientes en los que se ha descubierto

cncer de colon en segundas colonoscopias5.
Mayores de 40 aos
Tumores de intestino delgado
Ectasias vasculares
Malformaciones vasculares
Tumores de intestino delgado
Enfermedad de Crohn
Lesiones por frmacos
Divertculo de Meckel
lceras de Cameron
de Dieulafoy y las varices ectpicas. Como causas infrecuentes estn el hemosuccus pancreaticus, la hemobilia y la fstula
aortoentrica3. La frecuencia vara con la edad (tabla 1).
Enteroscopia por pulsin

La enteroscopia por pulsin realizada con endoscopios convencionales permite explorar 50-150 cm ms all del ligamento de Treitz; valora de forma minuciosa el duodeno distal
y el yeyuno proximal y detecta la causa hasta en el 24-56% de
los pacientes con HDOO6. Sus ventajas son la disponibilidad
inmediata y la posibilidad de realizar biopsia y teraputica.
Evaluacin diagnstica
Cpsula endoscpica
Anamnesis y examen fsico
Es la tcnica de eleccin en el estudio de la HDOO, aunque algunos casos, como los pacientes con sangrados masivos, pueden
beneficiarse ms de la enteroscopia que permite la realizacin de procedimientos teraputicos.
El estudio con CE consiste en la ingestin de un dispositivo similar a una cpsula de frmaco que toma fotografas
en su recorrido por el intestino; estas posteriormente son
procesadas y se convierten en un video.
Resulta una tcnica sencilla, con pocas limitaciones como
los problemas de deglucin y las estenosis intestinales. La complicacin ms frecuente es la retencin (1,4-2,6%)7. No permite tomar biopsias o realizar procedimientos teraputicos.
La HDOO es la principal indicacin de la CE. El rendimiento es de un 60,5% y es mayor en los casos de sangrado
evidente que en los casos de sangrado oculto7. El diagnstico
ms frecuente son las angiodisplasias (50%), seguidas de las lceras y las lesiones neoplsicas8. La tasa de resangrado en pacientes con estudio de CE negativo es muy bajo en comparacin
con los positivos9. Si el resultado es negativo puede plantearse
un segundo estudio, especialmente si el curso clnico ha cambiado y ha pasado de un sangrado oculto a un sangrado evidente o
si la hemoglobina desciende ms de 4 g/dl4. La CE resulta superior a la enteroscopia por pulsin10 y similar a la enteroscopia
de doble baln (EDB) en cuanto al rendimiento diagnstico11.
Tambin resulta superior a las tcnicas radiolgicas: angio-TAC,
o angiografa12. Y comparada con la enteroscopia intraoperatoria tiene una sensibilidad del 95% y especificidad del 75%13.
El interrogatorio sobre las caractersticas de las deposiciones

(melena, hematoquecia) o la presencia de hematemesis puede ayudar a orientar sobre el origen del sangrado; cuando
est presente esta ltima, la causa suele ser proximal a la segunda porcin del duodeno.
El antecedente de ciruga artica hace pensar en la posibilidad de una fstula aortoentrica. Una historia de enfermedad
heptica podra indicar la presencia de varices en lugares atpicos. La toma de cido acetilsaliclico (AAS) u AINE puede
indicar enteropata por AINE. Hay muchos signos cutneos
que se relacionan con patologas que son causa de HDOO
(acantosis nigricans y cncer gstrico, telangiectasias en labios
y orofaringe y sndrome de Rendu-Osler-Weber, lesiones pigmentarias en labios y sndrome de Peutz-Jeghers).
Estudios de laboratorio
Hay pruebas especficas para descartar algunas entidades como
los anticuerpos antitransglutaminasa en la enfermedad celiaca.
La disociacin urea/creatinina en sangre orienta hacia la
presencia de restos en el intestino delgado secundaria a lesiones proximales.
La prueba de sangre oculta en heces debe ser realizada en
el mbito del cribado del cncer colorrectal y, si la colonoscopia es negativa y el paciente no presenta anemia ferropnica ni sntomas digestivos, no proceden ms exploraciones.
Pero si existe anemia ferropnica y el paciente cumple criterios de HDOO se seguir investigando1.
Gastroscopia y colonoscopia
Si la primera exploracin fue incompleta es obligada su repeticin. Adems, se aconseja que la segunda sea llevada a cabo
por un endoscopista experto4. Muchas lesiones pueden pasar
desapercibidas, como las lceras de Cameron que son aquellas que aparecen en la mucosa gstrica de las hernias diafragmticas, las ectasias vasculares o las lceras. Los estudios
demuestran resultados variables cuando el colon es reevalua-
Enteroscopia profunda
Permite la visualizacin y la realizacin de procedimientos teraputicos en todo el intestino delgado. Existen varios dispositivos; la enteroscopia de un solo baln, la EDB y la espiral. La
mayora de los datos disponibles sobre la eficacia para la evaluacin de la HDOO se han realizado con el sistema de doble baln. Los estudios comparativos muestran diferencias tcnicas
(duracin del procedimiento, profundidad de la insercin) pero
no diferencias en cuanto al beneficio diagnstico14.
La EDB consiste en un endoscopio con dos balones de
ltex que se emplean para sujetar el intestino mientras se introduce el enteroscopio. En un estudio con 200 pacientes la
EDB detect la causa de sangrado en 155 (78%)15.
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Hemorragia digestiva de origen oscuro

Tratamiento especfico
Sangrado masivo?
+
No
Second look
Cpsula endoscpica/enteroscopia con baln*
Angiografa/gammagrafa/TAC/enteroscopia/
ciruga
S
Sangrado activo?
Observacin
y tratamiento mdico
Seguimiento
No
Recurrencia?
No
Repetir endoscopia
convencional
Repetir CE/enteroscopia
Considerar TAC
Considerar gammagrafa
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la hemorragia digestiva de origen oscuro.
*Valorar la enteroscopia convencional en los casos en que estas dos tcnicas no estn disponibles.
CE: cpsula endoscpica; TAC: tomografa axial computadorizada.
Un anlisis de costoefectividad comparando EDB y CE
en pacientes con HDOO detect que inicialmente la EDB
fue costoefectiva, pero la asociacin de las dos tcnicas puede
tener mejor resultado con escasas complicaciones y menor
utilizacin de estudios endoscpicos16.
Las complicaciones ms frecuentes son la perforacin
intestinal, la pancreatitis y el leo. Estas aumentan en pacientes con alteraciones anatmicas17.
La enteroscopia de un solo baln, consta de un baln en el
extremo distal y una unidad controladora que infla y desinfla
el baln. El rendimiento diagnstico es de un 58-61%14,18.
La enteroscopia en espiral emplea un sobretubo con una
hlice suave que tiene un dispositivo de acoplamiento que
acta como fijacin y a la vez permite la rotacin del mismo.
La va de entrada es nicamente oral.
utilizada en pacientes que precisan ciruga urgente y el cirujano no detecta la causa, en aquellos que han recibido mltiples transfusiones y hospitalizaciones y cuando han fracasado
las otras tcnicas.
Enteroscopia intraoperatoria
Tanto la enterografa como la angiografa mediante tomografa computadorizada pueden resultar tiles en el diagnstico de la HDOO, y deben considerarse como tcnicas complementarias en centros donde estn disponibles.
Consiste en la introduccin de un endoscopio a travs de una

enterotoma durante la ciruga. Esta tcnica generalmente es
Trnsito intestinal y enteroclisis

Ambos presentan un bajo rendimiento en el estudio de
HDOO, por lo que en la actualidad no se recomienda su uso.
Adems, presentan el inconveniente del uso de contraste que
puede dificultar la visin si se precisan precozmente otras
tcnicas radiogrficas o endoscpicas4.
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Protocolo diagnstico de la hemorragia digestiva de origen oscuro
Gammagrafa
Consiste en la realizacin de una gammagrafa con hemates
marcados in vitro con tecnecio-99m. Es til cuando la velocidad del sangrado est entre 0,1 y 0,4 ml/minuto. Localiza
la zona de sangrado para un posterior estudio endoscpico o
tratamiento quirrgico. La gammagrafa con pertecnectato
marcado con tecnecio-99m, es til si se sospecha divertculo
de Meckel.
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Angiografa
8.
Generalmente se usa cuando han fallado todas las dems tcnicas. Identifica lesiones sangrantes a una velocidad de 0,5
ml/minuto y localiza mejor las lesiones que la gammagrafa.
Tiene la ventaja de que permite realizar procedimientos teraputicos.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo la actuacin clnica en el paciente con HDOO.
9.
Bibliografa
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10 PROTOC 5 (384-387).indd 387
23/3/12 12:48:39
CASOS CLNICOS
Varn de 79 aos con dolor abdominal

y rectorragia
C. Piero Prez, J. Martnez Moreno y M.I. Martn Arribas
Caso clnico
arn de 79 aos, con antecedentes de diabetes mellitus, hipertensin arterial (HTA), fibrilacin auricular paroxstica y cardiopata isqumica.
Como antecedentes quirrgicos indicaba una apendicectoma. Estaba en tratamiento con cido acetilsaliclico (AAS), metformina, parches de nitroglicerina, furosemida, digoxina, valsartn y bisoprolol. Dos aos antes se le haba
practicado una colonoscopia, por rectorragias, con el diagnstico de divertculos y hemorroides. No tena otros antecedentes digestivos.
Acudi a su centro de salud por presentar desde 12 horas antes dolor abdominal moderado-intenso localizado fundamentalmente en hemiabdomen izquierdo, sin nuseas ni vmitos, con varias deposiciones lquidas en cantidad
escasa y urgencia defecatoria. El paciente haba estado en tratamiento con
levofloxacino durante siete das por una infeccin respiratoria, habiendo terminado dicho tratamiento haca cinco das. No haba tenido fiebre y ninguno
de sus convivientes haba presentado una clnica similar. Se prescribi tratamiento con dieta y probiticos y se le remiti a su domicilio.
Unas horas ms tarde comenz con rectorragia y empeoramiento del estado
general, sin mejora del dolor abdominal, por lo que acudi al Servicio de
Urgencias del hospital. La exploracin fsica puso de manifiesto los siguientes
hallazgos: afectacin del estado general, sin sensacin de gravedad, tensin
arterial (TA) 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 100 latidos por minuto
y temperatura de 37 C. En la auscultacin cardiopulmonar pudieron observarse crepitantes en bases pulmonares. En la exploracin abdominal se apreci
dolor con la presin en el flanco y fosa ilaca izquierdos, sin signos de irritacin peritoneal; ruidos intestinales normales; no se palpaban masas. La saturacin de O2 era del 97% y la glucemia capilar de 230 mg/dl.
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
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11 CASO CLIN 6 (388e1-4).indd 2
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Varn de 79 aos con dolor abdominal y rectorragia
Qu diagnstico diferencial
se plantea inicialmente?
Los sntomas gua son dolor abdominal agudo y rectorragia.
Las enfermedades que pueden manifestarlos son numerosas,
por lo que hay que tener en cuenta los sntomas o signos
asociados, o la ausencia de otros relevantes.
Habra que tener en cuenta la siguientes entidades1:
1. Enterocolitis infecciosas. Suelen cursar con fiebre y
puede haber datos epidemiolgicos que apoyen la sospecha
clnica. Distinguimos entre: a) bacterianas: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Klebsiella oxytoca, E. coli serotipo O157:H7;
b) virales: citomegalovirus (CMV), se presenta en pacientes
inmunodeprimidos; c) colitis seudomembranosa (toxina Clostridium difficile), cuando ha habido tratamiento antibitico
reciente, es muy raro que aparezca rectorragia y d) parsitos:
Entamoeba hystolitica, Angiostrongylus costaricensis.
2. Enfermedad inflamatoria intestinal. Es infrecuente la
presentacin tan aguda y a una edad avanzada.
3. Enfermedad diverticular del colon. La hemorragia por
divertculos se manifiesta tpicamente como rectorragia sbita pero indolora.
4. Cncer colorrectal. Los sntomas no suelen ser agudos
si no est complicado.
5. Colopata inducida por antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
6. Isquemia mesentrica aguda. Se manifiesta por dolor
abdominal agudo de intensidad extrema, sin signos peritoneales al comienzo, y en pacientes con factores de riesgo cardiovascular o antecedentes isqumicos a otros niveles.
7. Colitis isqumica (CI). La secuencia dolor abdominal
agudo-rectorragia, sin fiebre es muy tpica. Hay que tener en
cuenta los antecedentes de riesgo (enfermedades vasculares,
diabetes, HTA) aunque con frecuencia no existen. Se han implicado algunos frmacos como la digital, diurticos, estrgenos, AINE y frmacos psicotropos. En los pacientes jvenes
debe buscarse intencionadamente el uso de cocana. Puede
estar desencadenada (10% de los casos) por una obstruccin
del colon por neoplasia, diverticulitis, vlvulo, etc. (las lesiones aparecen en el segmento dilatado, proximal a la estenosis).
En estos casos sera ms difcil la sospecha clnica.
Qu pruebas complementarias
estaran indicadas inicialmente?
En todo paciente con dolor abdominal agudo intenso, tras
una valoracin clnica inicial, se debe hacer una analtica general y obtener radiografas simples de trax y abdomen que
nos permitirn tener una orientacin sindrmica o la exclusin de determinadas patologas (obstruccin intestinal, perforacin de vscera hueca, etc.). En algunos casos est indicado realizar ecografa o una tomografa axial computadorizada
(TAC) abdominal urgente.
En Urgencias se obtuvieron muestras de sangre y orina.
Se tomaron tambin muestras de heces para cultivo, parsitos y toxina del C. difficile. En el hemograma se obtuvieron
los siguientes resultados: hemoglobina 12 g/dl, leucocitos
13.000/l con 92% neutrfilos. Urea 95 mg/dl, creatinina

0,95 mg/dl, iones sodio y potasio normales, perfil heptico
normal, lactatodeshidrogenasa (LDH) 450 UI/l, amilasa y lipasa normales. Coagulacin: INR 1, fibringeno 800 mg/dl.
La determinacin de creatinfosfocinasa (CPK) y otros marcadores de dao miocrdico fueron normales. El resultado de
prueba de la protena C reactiva (PCR) fue de 10 mg/l (n 1).
La gasometra venosa reflejaba un pH de 7,35, con lactato
normal. El sedimento de orina no mostr alteraciones.
Las radiografas simples de trax y abdomen no mostraban alteraciones relevantes. No haba gas extraluminal ni
dilatacin de asas intestinales.
Qu diagnstico es ms probable?
La secuencia dolor abdominal (sntoma inicial en 80%), urgencia defecatoria y rectorragia (70%) es muy caracterstica
de la CI2. Es la forma ms frecuente de isquemia intestinal
(70%) y se produce cuando el colon se ve transitoriamente
privado del flujo vascular, normalmente en una de las tres
reas ms vulnerables a los accidentes isqumicos: colon derecho, ngulo esplnico (punto de Griffith) y la unin rectosigmoidea (punto de Sudeck).
Si la afectacin est limitada al colon izquierdo, el dolor
suele localizarse en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen o en el flanco izquierdo. Cuando se afecta el colon derecho, el dolor es referido a la parte central del abdomen. En
las formas graves, la afectacin transmural llega a irritar la
serosa peritoneal. En estos casos aparece un dolor muy intenso, localizado justamente sobre el nivel del segmento
afectado y acompaado de peritonismo. La diarrea suele estar presente en gran parte de los casos. Tambin pueden aparecer otros sntomas como nuseas y vmitos. La fiebre slo
ocurre en el contexto de una necrosis gangrenosa, en cuyo
caso pueden aparecer signos de inestabilidad hemodinmica
y disminucin del nivel de conciencia, fundamentalmente en
pacientes ancianos.
En casi la mitad se observa leucocitosis moderada. Puede
haber elevacin de la urea y alteraciones en los electrolitos si
hay deshidratacin. La elevacin de la CPK, fosfatasa alcalina y LDH sugiere necrosis gangrenosa. El lactato plasmtico, producto del metabolismo bacteriano del colon, aumenta
sus niveles de un modo precoz en la necrosis. La acidosis
metablica se asocia con un mal pronstico.
La radiografa simple de abdomen puede mostrar la presencia de impresiones dactilares, que reflejan la presencia de
edema y hemorragia submucosa y suele apreciarse en las primeras 24 horas desde la presentacin clnica. En las formas
graves puede apreciarse distensin de las asas y signos de leo.
Qu pruebas diagnsticas
permitieron hacer un diagnstico
de certeza?
El paciente fue valorado por el Servicio de Ciruga en Urgencias, donde se decidi iniciar un tratamiento conservador
con sueroterapia y antibioterapia emprica, dada la ausencia
Medicine. 2012;11(6):388e1-e4 e2
23/3/12 12:41:38
Enfermedades DEL APARATO DIGESTIVO (VI)
Fig. 1. Colonoscopia en la que puede observarse una mucosa edematosa, ulcerada, con reas de hemorragia submucosa en forma de ndulos rojo-violceos.
de irritacin peritoneal en la exploracin. Ingres en el servicio de digestivo, donde se realiz una colonoscopia sin preparacin a las 12 horas.
En la colonoscopia se observ mucosa edematosa, ulcerada, con reas de hemorragia submucosa en forma de ndulos rojo-violceos (fig. 1) desde 15 cm del margen anal hasta
el ngulo esplnico. Se tomaron biopsias.
La colonoscopia constituye la prueba de eleccin para confirmar el diagnstico. Debe realizarse sin preparacin y con baja
insuflacin para no agravar la hipoxia tisular y est contraindicada
en casos de peritonitis. En las fases iniciales de la isquemia la
mucosa muestra un aspecto plido y edematoso con reas

aisladas de hiperemia.
Cuando la isquemia es intensa aparecen zonas de edema
y hemorragia submucosa (ndulos rojo-violceos) que se corresponden con las impresiones dactilares que a veces se
ven en la radiografa simple de abdomen o en la TAC. Estos
signos se observan con mayor frecuencia en los 2-3 primeros
das y desaparecen pronto. Por esta razn, la colonoscopia
debera realizarse tan pronto como sea posible y preferiblemente dentro de los tres primeros das. Cuando la colonoscopia se realiza ms tarde, los hallazgos nicamente reflejan
la evolucin natural de la enfermedad, con desaparicin
completa de las lesiones o sustitucin de los ndulos hemorrgicos por un patrn de ulceracin segmentaria, indistinguible de otros tipos de colitis. En los casos ms graves, la
endoscopia muestra reas de mucosa negruzca que reflejan
la presencia de gangrena; en estos casos debe interrumpirse la
exploracin por riesgo de perforacin.
Si la endoscopia est contraindicada (peritonismo), la
ecografa y la TAC del abdomen pueden ser de utilidad para
mostrar el engrosamiento de la pared y la extensin del segmento afectado. El engrosamiento de la pared permite graduar la CI como leve (3-6 mm), moderada (6-12 mm) y grave (> 12 mm). Algunos signos, como la presencia de lquido
libre en el peritoneo o la neumatosis coli indican gravedad3.
En el caso de nuestro paciente se solicit TAC abdominal,
donde se observ un engrosamiento de la pared del sigma.
Varios das despus se recibieron los resultados de las biopsias,
donde se describa un patrn inflamatorio agudo sobre un epitelio erosionado, reas de extravasacin sangunea y numerosos leucocitos polimorfonucleares, compatible con CI.
En la figura 2 se muestra el algoritmo utilizado en la
prctica clnica ante la sospecha de CI.
Sospecha clnica de colitis isqumica

Peritonitis
No
US/Doppler/TC
Colonoscopia + biopsias
Sospecha clnica
de isquemia
mesentrica aguda
Necrosis gangrenosa
No
No
Angiografa
Laparotoma
Determinar
topografa y
extensin
Evaluar otras
opciones en el
diagnstico
diferencial
Fig. 2. Actuacin ante la sospecha de colitis isqumica.
e3 Medicine. 2012;11(6):388e1-e4
23/3/12 12:41:39
Varn de 79 aos con dolor abdominal y rectorragia
Cul fue el tratamiento

y la evolucin del paciente?
Desde su estancia en Urgencias, el paciente comenz un tratamiento con reposo digestivo, sueroterapia y antibioterapia
con metronidazol y ciprofloxacino intravenoso.
El tratamiento mdico se aplica a los pacientes sin signos
de peritonitis. Se recomienda el reposo intestinal y la sueroterapia. La nutricin parenteral se inicia si no presentan mejora clnica en 24-48 horas. Debe de evitarse el bajo gasto y
retirar los frmacos vasoconstrictores. No hay estudios clnicos que apoyen definitivamente el empleo de antibiticos. Su
utilizacin se basa en estudios experimentales. Podran acortar el tiempo de evolucin de la enfermedad4.
El paciente present una evolucin favorable, con desaparicin del dolor y la rectorragia al segundo da del ingreso,
y se normalizaron los parmetros analticos. El resultado de
los estudios microbiolgicos de heces y la determinacin
de la toxina de C. difficile fueron negativos.
Fue dado de alta y se le cit para una revisin endoscpica dos semanas despus. En ese momento se encontraba
con episodios de diarrea leve. En la endoscopia se constat la
presencia de un edema de la mucosa, con pequeas lceras
superficiales desde 15 cm del margen anal hasta el ngulo
esplnico. Un mes despus se encontraba asintomtico.
Es recomendable realizar una colonoscopia entre una o
dos semanas despus del ingreso para certificar la curacin
de las lesiones o documentar la evolucin a una colitis ulcerativa segmentaria, en cuyo caso debe hacerse un seguimiento para determinar si la enfermedad se resuelve, evoluciona a
colitis persistente o se complica con una estenosis.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
1. Brandt LJ, Boley S. Intestinal ischemia. En: Feldman M, Fried

man L, Sleisenger MH, editors. Gastrointestinal and liver disease.
Filadelfia: Ed. Saunders 2002. p.2321-40.
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Hepatol. 2005;28(3):181.
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Medicine. 2012;11(6):388e1-e4 e4
23/3/12 12:41:39

Enfermedades Del Aparato Digestivo. Enf. Del Intestino Delgado y Grueso

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Sndrome del intestino irritable

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El sndrome del intestino irritable (SII) es el trastorno gastrointestinal ms comn y un motivo de

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El SII puede asociarse tambin

Diagnstico basado en sntomas positivos

Se han creado distintos criterios

Datos de alarma introducidos por Kruis para la deteccin del sndrome de

01 ACT 6 (325-330).indd 327

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Recomendaciones de pruebas complementarias segn la ACG IBS Task Force

Bioqumica, hemograma, pruebas

Slo si existen signos de alarma

Serologa de enfermedad celaca

Slo si hay signos de alarma

Si hay signos de alarma presentes para descartar cuadros orgnicos

Prueba de aliento para la intolerancia

Prueba de aliento para la sobreinfeccin

No se recomienda por datos insuficientes

SII: sndrome del intestino irritable.

3,5 g (2-6 veces al da)

15 ml (2-4 veces al da)

2-4 mg (hasta 4 veces al da)

Predominio del dolor abdominal

135 mg/8 horas, 20 minutos antes de las comidas

10-20 mg/6-8 horas

Fibra. De acuerdo con los estudios realizados, se concluye que la

328 Medicine. 2012;11(6):325-30

01 ACT 6 (325-330).indd 328

Sndrome del intestino irritable

abdominal12. La dosis recomendada es de 2-4 mg hasta

01 ACT 6 (325-330).indd 329

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Importante Muy importante

Gastroenterol Hepatol. 2010;7:565-81.

perspectives, mechanisms, diagnosis and management of irritable bowel

burden of selected digestive diseases in the United States.

irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Am

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