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CAPÍTULO

22
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El tracto genital femenino

Lora Hedrick Ellenson • Edyta C. Pirog

CONTENIDO DEL CAPÍTULO

Infecciones 986 CUERPO DEL ÚTERO Y Tumores mucinosos 1020

Infecciones de los genitales inferiores ENDOMETRIO 1001 Tumores endometrioides de ovario 1021
Tracto 987 Histología endometrial en el Carcinoma de células claras 1021
Virus herpes simplex 987 Otro Ciclo menstrual 1001 cistoadenofibroma 1022
tracto genital femenino inferior Trastornos endometriales funcionales Tumores de células de transición 1022

Infecciones 987 (Uterino disfuncional Curso Clínico, Detección y Prevención de

Infecciones que involucran la parte inferior y superior Sangrado) 1002 Tumores epiteliales de ovario 1022
Tracto genital 988 Ciclo anovulatorio 1003 Tumores de células germinales 1023

Enfermedad Inflamatoria Pélvica (PID) 988 Trastornos inflamatorios 1004 teratoma 1023
Endometritis aguda 1004 disgerminoma 1024
VULVA 989
Endometritis crónica 1004 Tumores del saco vitelino
Quiste de Bartolino 990
Endometriosis y 1025 coriocarcinoma 1025
Epitelial no neoplásica
adenomiosis 1004 Otros tumores de células germinales 1025
Trastornos 990
pólipos endometriales 1006 Tumores del estroma del cordón sexual 1026
Liquen escleroso 990
Hiperplasia endometrial 1006 Tumores de células de la granulosa 1026
Hiperplasia de células escamosas 990
Tumores malignos de la Fibromas, tecomas y fibrotecomas 1027 Tumores de
Lesiones exofíticas benignas 990
endometrio 1008 células de Sertoli-Leydig 1027 Otros tumores del estroma
Condiloma acuminado 991
Carcinoma del Endometrio 1008 del cordón sexual 1028 Tumores metastásicos 1028
Lesiones neoplásicas escamosas 991
endometrioide endometrial
Neoplasia Intraepitelial Vulvar y Vulvar
Carcinoma 1008
Carcinoma 991 TRASTORNOS GESTACIONALES Y
Carcinoma endometrial seroso 1011
Lesiones Neoplásicas Glandulares 993 PLACENTARIOS 1028
Carcinosarcoma (Mixto Maligno)
Hidradenoma papilar 993 Enfermedad Trastornos del embarazo temprano 1029
tumores müllerianos) 1012
de Paget extramamaria 993 Aborto espontáneo 1029
Tumores de endometrio
Embarazo ectópico 1029
VAGINA 994 estroma 1013
Trastornos del embarazo tardío 1030
anomalías del desarrollo 994 adenosarcoma 1013
Placentas gemelas 1030
Premaligno y Maligno Tumores estromales 1013
Anomalías de la placenta
Neoplasias de la Vagina 994 Tumores del Miometrio 1014
Implantación 1031
Neoplasia Intraepitelial Vaginal y leiomioma 1014
Infecciones de la placenta 1031
Carcinoma de células escamosas 994 leiomiosarcoma 1014
Preeclampsia y eclampsia 1031
Rabdomiosarcoma embrionario 995 Trompas de Falopio 1015
Trofoblasto gestacional
inflamaciones 1015
CUELLO UTERINO 995 Enfermedad 1033
Tumores y Quistes 1016
inflamaciones 995 Mola hidatidiforme 1033
Cervicitis aguda y crónica 995 OVARIOS 1016 Topo completo 1033
Pólipos endocervicales 996 No Neoplásicas y Funcionales lunar parcial 1033
Premaligno y Maligno quistes 1016 Topo invasivo 1034
Neoplasias del cuello uterino 996 Quistes foliculares y lúteos 1016 coriocarcinoma 1034
Neoplasia intraepitelial cervical Ovarios Poliquísticos y Estromales Tumores trofoblásticos del sitio placentario 1035
(Lesiones intraepiteliales escamosas) 997 Hipertecosis 1016
Carcinoma de cuello uterino 998 Tumores de ovario 1016
Detección de cáncer de cuello uterino y Tumores Epiteliales 1017
Prevención 1000 Tumores Serosos 1018

985
986 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino
Una breve revisión del desarrollo y la anatomía del aparato genital
femenino es fundamental para comprender las enfermedades que afectan
a este complejo sistema de órganos. El desarrollo normal del tracto genital
femenino procede a través de una serie de eventos estrechamente
coreografiados que involucran a las células germinales primordiales, los
conductos müllerianos (paramesonéfricos), los conductos de Wolff
(mesonéfricos) y el seno urogenital.Figura 22.1).
• Células germinales surgen en la pared del saco vitelino en
la cuarta semana de gestación. Hacia la quinta o sexta
semana, migran hacia la cresta urogenital e inducen la
proliferación del epitelio mesodérmico, que da origen al
epitelio y estroma del ovario.
• El lateral conductos müllerianos se forman alrededor de la sexta semana
de desarrollo a través de la invaginación y la fusión del epitelio de
revestimiento celómico. Los conductos crecen progresivamente
caudalmente hacia la pelvis, donde giran medialmente para fusionarse
con el seno urogenital en el tubérculo de Müller (v.Figura 22.1A). Un
mayor crecimiento caudal pone estos conductos fusionados en
contacto con el seno urogenital. Las porciones superiores no
fusionadas de los conductos müllerianos maduran en las trompas de
Falopio, mientras que la porción inferior fusionada se convierte en el
útero, el cuello uterino y la parte superior de la vagina.
• El seno urogenital se desarrolla cuando la cloaca se
subdivide en el tabique urorrectal; eventualmente forma la
parte inferior de la vagina y el vestíbulo de los genitales
externos (verFigura 22.1B).
• El conductos mesonéfricos normalmente retrocede en la mujer, pero los
remanentes pueden persistir en la vida adulta como inclusiones epiteliales
adyacentes a los ovarios, las trompas y el útero. En el cuello uterino y la
vagina, estos restos pueden ser quísticos y se denominan Quistes del
conducto de Gartner.
El revestimiento epitelial del tracto genital femenino, así como la
superficie ovárica, comparten un origen común a partir del epitelio
celómico (mesotelio), lo que puede explicar por qué surgen lesiones
benignas y malignas morfológicamente similares en
Fimbrias
Ovario
mesonefros
mesonéfrico
conducto de Müller
conducto mesonéfrico
canal uterino
tubérculo de Müller
A seno urogenital
Figura 22.1 Embriología y anatomía del aparato genital femenino. (A) Al principio del desarrollo, el mesonéfrico(azul) y mülleriano (rojo) Los conductos se fusionan en el seno urogenital para formar
el tubérculo de Müller. (B) Al nacer, los conductos müllerianos se han fusionado para formar las trompas de Falopio, el útero y el endocérvix.(rojo), fusionándose con la mucosa escamosa vaginal.
Los conductos mesonéfricos retroceden, pero se pueden encontrar como un remanente en el ovario, los anexos y el cuello uterino (quistes del conducto de Gartner). (Modificado de Langman J:
embriología médica, Baltimore, 1981, Williams y Wilkins.)
varios sitios dentro del tracto genital femenino y las superficies
peritoneales adyacentes.
Las enfermedades del tracto genital femenino son extremadamente
comunes e incluyen complicaciones del embarazo, infecciones, tumores y
anomalías inducidas por hormonas. La siguiente discusión presenta la
patología de las principales enfermedades que resultan en problemas
clínicos. Se pueden encontrar detalles adicionales en los libros de texto
actuales de patología ginecológica y obstetricia y ginecología clínicas.
Discutiremos las condiciones patológicas peculiares de cada segmento del
tracto genital femenino por separado, pero antes de hacerlo, revisaremos
brevemente las infecciones y la enfermedad pélvica inflamatoria porque
pueden afectar muchas de las diversas estructuras anatómicas de manera
concomitante.
INFECCIONES
Una gran variedad de organismos pueden infectar el tracto genital
femenino. Algunas infecciones con microorganismos tales como
Cándida, Tricomonas, y Gardnerella son muy comunes y pueden
causar molestias importantes, pero no tienen secuelas graves. Otros,
comoNeisseria gonorrhoeae y clamidia infecciones, son las principales
causas de infertilidad, mientras que organismos como Estreptococo
del grupo B las infecciones están implicadas en los partos
prematuros, los mortinatos y las infecciones neonatales. Los virus,
especialmente los virus del herpes simple (HSV) y los virus del
papiloma humano (HPV), también representan una morbilidad
considerable; Los HSV causan ulceraciones genitales dolorosas,
mientras que los HPV participan en la patogenia de los cánceres de
cuello uterino, vagina y vulva (descritos más adelante).
Muchas de estas infecciones son de transmisión sexual,
incluidas la tricomoniasis, la gonorrea, micoplasma, clamidia, HSV
y HPV, así como infecciones menos comunes como sífilis,
chancroide, granuloma inguinal y linfogranuloma venéreo. La
mayoría de estas condiciones se consideran en el Capítulo 8; El
VPH también se analiza en el Capítulo 7 debido a su importante
ligamento suspensorio del ovario
Ovario
ligamento ovárico propiamente dicho
Mesovario (ligamento ancho)
Cuerpo
restos
(cuerpo)
mesonéfrico
restos
Cuello uterino
fórnix
B Vagina

papel como un virus transformador. Aquí nos referimos solo a
aspectos relevantes para el tracto genital femenino, incluidos los
patógenos confinados al tracto genital inferior (vulva, vagina y cuello
uterino) y aquellos que involucran todo el tracto genital y están
implicados en la enfermedad pélvica inflamatoria.
Infecciones del Tracto Genital Inferior
Virus herpes simplex
La infección genital por el virus del herpes simple (VHS) es común y
puede afectar la vulva, la vagina o el cuello uterino. Los HSV son virus
de ADN que incluyen dos serotipos, HSV-1 y HSV-2. El HSV-1 por lo
general provoca una infección perioral, mientras que el HSV-2 suele
afectar la mucosa y la piel de los genitales; sin embargo, dependiendo
de las prácticas sexuales, el HSV-1 puede detectarse en la región
genital y el HSV-2 también puede causar infecciones orales (Capítulo
8). A los 40 años, aproximadamente el 30% de las mujeres son
seropositivas para anticuerpos contra el VHS-2.
Alrededor de un tercio de las personas recién infectadas son
sintomáticas. Las lesiones suelen desarrollarse de 3 a 7 días después de la
transmisión y a menudo se asocian con síntomas sistémicos como fiebre,
malestar general y ganglios linfáticos inguinales sensibles. Las primeras
lesiones suelen consistir en pápulas rojas que progresan a vesículas y
luego a dolorosas úlceras coalescentes. Las lesiones son fácilmente visibles
en la piel y la mucosa de la vulva, mientras que las lesiones cervicales y
vaginales se presentan con secreción purulenta y dolor pélvico. Las
lesiones alrededor de la uretra pueden causar dolor al orinar y retención
de orina. Las vesículas y las úlceras contienen numerosas partículas virales,
lo que explica la alta tasa de transmisión durante la infección activa. Las
lesiones mucosas y cutáneas curan espontáneamente en 1 a 3 semanas,
pero durante la infección aguda el virus migra a los ganglios nerviosos
lumbosacros regionales y establece una infección latente. Debido a la
latencia viral, las infecciones por HSV persisten indefinidamente y cualquier
disminución de la función inmunitaria debida a estrés, traumatismo,
infección viral concurrente o cambios hormonales puede desencadenar la
reactivación del virus y la recurrencia de las lesiones cutáneas y mucosas.
Como era de esperar, las recurrencias son mucho más comunes en
personas inmunodeprimidas.
MORFOLOGÍA
En el momento en que se realiza una biopsia de una lesión por HSV,
normalmente se ha ulcerado. El epitelio está descamado y hay una marcada
inflamación aguda en el lecho de la úlcera. Los frotis del exudado
inflamatorio de las lesiones activas muestran cambios citopáticos
característicos que consisten en células escamosas multinucleadas que
contienen inclusiones virales eosinofílicas a basófilas con una apariencia de
"vidrio deslustrado" (Figura 22.2).
La transmisión del HSV tiene lugar principalmente durante la fase
activa, pero ocasionalmente puede ocurrir durante la fase latente
debido a la excreción subclínica del virus. Los condones y las terapias
antivirales reducen el riesgo de transmisión, pero no la previenen por
completo. Al igual que con otras enfermedades de transmisión sexual,
el virus se transmite más fácilmente a las mujeres que a los hombres.
La infección previa con HSV-1 parece reducir la susceptibilidad a la
infección por HSV-2. La consecuencia más grave de la infección por
HSV es la transmisión al recién nacido durante el nacimiento. Este
riesgo es mayor si la infección está activa durante el parto y, en
particular, si se trata de una infección primaria (inicial) en el
Infecciones 987
Figura 22.2 Infección por el virus del herpes simple (VHS) (frotis de cuello uterino). La celda
en el centro muestra el efecto citopático del HSV. Las células infectadas se vuelven
multinucleadas y contienen inclusiones virales intranucleares con una apariencia
característica de “vidrio deslustrado”.
mamá. El parto por cesárea está justificado en tales casos para
evitar la transmisión al recién nacido. Otra consecuencia
importante de la infección genital activa por VHS es que aumenta
el riesgo de adquisición y transmisión del VIH-1.
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos típicos y la
detección de HSV. El exudado purulento se aspira de las lesiones y se
inocula en un cultivo de tejidos. El efecto citopático viral se puede ver
después de 48 a 72 horas, y luego se puede serotipificar el virus.
Además, algunos laboratorios ofrecen pruebas de reacción en cadena
de la polimerasa más sensibles, ensayos inmunoabsorbentes ligados
a enzimas y pruebas de anticuerpos inmunofluorescentes directos
para la detección de HSV en las secreciones lesionales. Las personas
con infección primaria aguda por HSV no tienen anticuerpos séricos
anti-HSV. La detección de anticuerpos anti-HSV en el suero es
indicativa de infección recurrente/latente.
No existe un tratamiento eficaz para el VHS latente; sin embargo,
los agentes antivirales como el aciclovir o el famciclovir acortan la
duración de las fases sintomáticas inicial y recurrente. La solución
definitiva es una vacuna eficaz, un objetivo tentador que aún no se ha
realizado..
Otras infecciones del tracto genital femenino inferior
Como se mencionó anteriormente, una variedad de otros virus,
hongos y bacterias también pueden causar infecciones sintomáticas
del tracto genital inferior. Los que son más comunes incluyen los
siguientes:
• Molusco contagioso es una lesión cutánea o mucosa causada
por poxvirus (Figura 22.3A). Hay cuatro tipos de virus del
molusco contagioso (MCV), MCV-1 a MCV-4, siendo el MCV-1 el
más frecuente y el MCV-2 el más frecuente de transmisión
sexual. Las infecciones son comunes en niños pequeños entre
2 y 12 años de edad, en quienes se transmiten por contacto
directo o artículos compartidos (por ejemplo, toallas). El
molusco puede afectar cualquier área de la piel, pero es más
común en el tronco, los brazos y las piernas. En los adultos, las
infecciones por molusco generalmente se transmiten
sexualmente y afectan los genitales, la parte inferior del
abdomen, las nalgas y la parte interna de los muslos. La media
988 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino
A B
Figura 22.3 Infección por molusco contagioso. (A) Aspecto de bajo aumento de una pápula en forma de cúpula con un centro con hoyuelos. (B) El aumento de gran aumento
revela inclusiones virales intracitoplasmáticas.
el período de incubación es de 6 semanas. El diagnóstico se basa
en el aspecto clínico característico de pápulas perladas en forma
de cúpula con un centro con hoyuelos. Las pápulas miden de 1 a 5
mm de diámetro y su núcleo ceroso central contiene células con
inclusiones virales citoplasmáticas (ver Figura 22.3B).
• Infecciones fúngicas, especialmente los causados por la levadura
(Cándida), son extremadamente comunes; de hecho, la levadura
es parte de la microflora vaginal normal de muchas mujeres, y el
desarrollo de candidiasis sintomática suele ser el resultado de una
alteración en el ecosistema microbiano vaginal de la paciente. La
diabetes mellitus, los antibióticos, el embarazo y las afecciones
que comprometen la función de los neutrófilos o de las células T
Th17 aumentan el riesgo de infección por Candida sintomática,
que se manifiesta por un marcado prurito vulvovaginal, eritema,
hinchazón y secreción vaginal parecida a la cuajada. La infección
severa puede resultar en ulceraciones de la mucosa. El diagnóstico
se realiza encontrando las pseudosporas o las hifas de hongos
filamentosos en preparaciones húmedas de KOH de la secreción o
en el frotis de Papanicolaou (Pap). Aunque se ha documentado la
transmisión sexual de la candidiasis, la candidiasis no se considera
una enfermedad de transmisión sexual.
• tricomonas vaginalis es un protozoo ovoide flagelado grande que
generalmente se transmite por contacto sexual. Las pacientes
infectadas pueden ser asintomáticas o pueden quejarse de
secreción vaginal amarilla y espumosa, malestar vulvovaginal,
disuria (micción dolorosa) y dispareunia (coito doloroso). La
mucosa vaginal y cervical típicamente tiene una apariencia de
color rojo fuego, con una marcada dilatación de los vasos de la
mucosa cervical que da como resultado una apariencia
colposcópica característica de “cuello uterino en fresa”.
• Gardnerella vaginalis es un cocobacilo gramnegativo que está
implicado como la principal causa de vaginosis bacteriana (vaginitis).
Los pacientes suelen presentar flujo vaginal delgado, de color gris
verdoso, maloliente (a pescado). Las pruebas de Papanicolaou revelan
células escamosas superficiales e intermedias cubiertas con una capa
peluda de cocobacilos. Los cultivos bacterianos en tales casos revelang
vaginalis y otras bacterias, incluidos los peptoestreptococos
anaeróbicos y los α-hemolíticos aeróbicos.
estreptococos. En pacientes embarazadas, la vaginosis bacteriana se ha
relacionado con el trabajo de parto prematuro.
• Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis especies
explican algunos casos de vaginitis y cervicitis y se han
implicado en la corioamnionitis y el parto prematuro en
pacientes embarazadas.
• Chlamydia trachomatis las infecciones toman principalmente la forma
de cervicitis. Sin embargo, en algunas pacientes la infección puede
ascender al útero y las trompas de Falopio, lo que produce
endometritis y salpingitis; por lo tanto, la clamidia es una de las causas
de la enfermedad pélvica inflamatoria, como se comenta a
continuación.
Infecciones que afectan el tracto genital
inferior y superior
Enfermedad Inflamatoria Pélvica (PID)
La PID es una infección que comienza en la vulva o la vagina y
se propaga hacia arriba para afectar la mayoría de las
estructuras del sistema genital femenino, lo que provoca
dolor pélvico, sensibilidad en los anexos, fiebre y flujo vaginal.
Neisseria gonorrhoeae sigue siendo una causa común de EPI, la
complicación más grave de la gonorrea en las mujeres. clamidia
la infección es otra causa bien reconocida de PID. Infecciones
después de abortos espontáneos o inducidos y partos normales o
anormales (llamadosinfecciones puerperales) también son causas
importantes de EIP. En estas situaciones, las infecciones son
típicamente polimicrobianas y pueden ser causadas por
estafilococos, estreptococos, coliformes yClostridium perfringens.
Con el gonococo, los cambios inflamatorios comienzan a aparecer
aproximadamente de 2 a 7 días después de la inoculación. La infección
inicial más comúnmente involucra la mucosa endocervical, pero también
puede comenzar en la glándula de Bartolino y otras glándulas vestibulares
o periuretrales. Desde estos sitios, los organismos pueden propagarse
hacia arriba para afectar las trompas de Falopio y la región tuboovárica. Se
cree que las infecciones bacterianas no gonocócicas que siguen al aborto
inducido, la dilatación y legrado del útero y otros procedimientos
quirúrgicos se propagan hacia arriba desde el útero a través de los vasos
linfáticos o venosos.
 Vulva 989

A B

Figura 22.4 Salpingitis. (A) Salpingitis aguda; observe la luz del tubo dilatada y los pliegues tubáricos edematosos expandidos por infiltrados de células inflamatorias. Pus llena el
centro de la trompa de Falopio. (B) Salpingitis crónica que muestra cicatrización y fusión de los pliegues con formación de espacios glandulares. Tal cicatrización puede causar
infertilidad o embarazo tubárico ectópico.

canales en lugar de en las superficies mucosas. Por lo tanto, estas

también se desarrollan como consecuencia de la fusión de las fimbrias
infecciones tienden a producir más inflamación en las capas más
y la posterior acumulación de secreciones tubarias y distensión
profundas de los órganos que las infecciones gonocócicas.
tubárica.
En comparación con las infecciones gonocócicas, la EIP
MORFOLOGÍA causada por estafilococos, estreptococos y otros invasores
puerperales tiende a mostrar menos compromiso de la mucosa y
La infección gonocócica se caracteriza por una marcada inflamación la luz de la trompa, y más inflamación dentro de las capas más
aguda de las superficies mucosas afectadas. Los frotis del exudado profundas del tejido. serosa y los ligamentos anchos, las
inflamatorio revelan diplococos gramnegativos fagocitados dentro de los estructuras pélvicas y el peritoneo. La bacteriemia es una
neutrófilos; sin embargo, el diagnóstico definitivo requiere cultivo o complicación más frecuente de la EPI estreptocócica o
detección de ARN o ADN gonocócico. Si la infección se propaga, el estafilocócica que de las infecciones gonocócicas.
endometrio generalmente se conserva (por razones poco claras), pero
dentro de las trompas de Falopio, unsalpingitis supurativa aguda se
Las complicaciones agudas de la EPI incluyen peritonitis y
produce (Figura 22.4A). La mucosa tubárica se congestiona y se infiltra de
bacteriemia, que a su vez pueden provocar endocarditis,
forma difusa por neutrófilos, células plasmáticas y linfocitos, lo que provoca
meningitis y artritis supurativa. Las secuelas crónicas de la EIP
lesión epitelial y desprendimiento de las plicas. La luz tubárica se llena de
incluyen infertilidad y obstrucción tubárica, embarazo ectópico,
exudado purulento que puede filtrarse por el extremo fimbriado. Luego, la
dolor pélvico y obstrucción intestinal debido a adherencias entre
infección puede extenderse al ovario para crear unasalpingo-ooforitis. Las
el intestino y los órganos pélvicos. En las primeras etapas, las
acumulaciones de pus pueden acumularse dentro del ovario y la trompa. (
infecciones gonocócicas suelen controlarse fácilmente con
absceso tubo-ovárico) o lumen tubárico (piosálpinx) (ver Figura 22.4A). Con
antibióticos, aunque han surgido cepas resistentes a la penicilina.
el tiempo, los organismos infecciosos pueden desaparecer, pero los pliegues
Las infecciones que quedan tapiadas en los abscesos
tubáricos, desprovistos de epitelio, se adhieren entre sí y se fusionan
tuboováricos son difíciles de erradicar con antibióticos y, a veces,
lentamente en un proceso cicatrizante reparador que forma espacios
es necesario extirpar los órganos quirúrgicamente. Las IDP
parecidos a glándulas y bolsas ciegas, denominados salpingitis crónica (ver
posaborto y posparto también pueden ser susceptibles de
Figura 22.4B). La cicatrización de la luz tubárica y las fimbrias puede impedir
tratamiento con antibióticos, pero son mucho más difíciles de
la captación y el paso de los ovocitos, lo que provoca infertilidad o embarazo
controlar debido al amplio espectro de patógenos que pueden
ectópico.hidrosálpinx mayo
estar involucrados.

Vulva

Las enfermedades de la vulva en conjunto constituyen sólo una
pequeña fracción de la práctica ginecológica. Muchas enfermedades
inflamatorias que afectan la piel en otras partes del cuerpo también
ocurren en la vulva, como la psoriasis, el eccema y la dermatitis
alérgica. Debido a que está constantemente expuesta a secreciones y
humedad, la vulva es más propensa a infecciones superficiales
que la piel en otras partes del cuerpo. La vulvitis inespecífica es
particularmente probable que ocurra en el marco de la inmunosupresión.
La mayoría de los quistes de la piel (quistes de inclusión epidérmica) y los
tumores de la piel como el carcinoma de células escamosas, el carcinoma
de células basales y el melanoma también pueden ocurrir en la vulva. Aquí
discutimos los trastornos vulvares que son relativamente específicos y
990 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino
A B
Figura 22.5 Trastornos vulvares epiteliales no neoplásicos. (A) Liquen escleroso. Hay un marcado adelgazamiento de la epidermis, esclerosis de la dermis superficial y células
inflamatorias crónicas en la dermis más profunda. (B) Hiperplasia de células escamosas, mostrando epidermis engrosada e hiperqueratosis.
comunes, incluidos el quiste de Bartholin, los trastornos epiteliales no
neoplásicos, las lesiones exofíticas benignas y los tumores de la vulva.
QUISTE DE BARTHOLIN
La infección de la glándula de Bartholin produce una inflamación aguda
(adenitis) y puede resultar en un absceso. Los quistes del conducto de
Bartholin son relativamente comunes, ocurren en todas las edades y son el
resultado de la obstrucción del conducto por un proceso inflamatorio.
Estos quistes suelen estar revestidos por epitelio de transición o escamoso.
Pueden llegar a ser grandes, de hasta 3 a 5 cm de diámetro, y producir
dolor y malestar local. Los quistes del conducto de Bartolino se extirpan o
se abren de forma permanente (marsupialización).
NO NEOPLÁSICO
TRASTORNOS EPITELIALES
leucoplasia es un término clínico descriptivo para el engrosamiento
epitelial opaco, blanco, similar a una placa, que puede producir
prurito y descamación. Leucoplasia (literalmente,placas blancas)
puede ser causado por una variedad de trastornos benignos,
premalignos o malignos, incluidos los siguientes:
• Dermatosis inflamatorias (p. ej., psoriasis, dermatitis
crónica)
• Liquen escleroso e hiperplasia de células escamosas
• Neoplasias, como la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN), la
enfermedad de Paget y el carcinoma invasivo
Las dermatosis inflamatorias asociadas con leucoplasia se
describen en el capítulo 25, mientras que los trastornos neoplásicos
se analizan más adelante en este capítulo. Aquí se analizan
brevemente las principales causas no neoplásicas de la leucoplasia
(liquen esclerosis e hiperplasia de células escamosas).
Liquen escleroso
La esclerosis del liquen se presenta como placas o máculas blancas y lisas que
con el tiempo pueden agrandarse y fusionarse, produciendo una superficie
que parece porcelana o pergamino. Cuando se afecta toda la
vulva, los labios se atrofian y aglutinan, y el orificio vaginal se
contrae. Histológicamente, la lesión se caracteriza por un
marcado adelgazamiento de la epidermis (Figura 22.5A),
degeneración de las células epiteliales basales, queratinización
excesiva (hiperqueratosis), cambios escleróticos de la dermis
superficial e infiltrado linfocítico en forma de banda en la dermis
subyacente. La enfermedad ocurre en todos los grupos de edad,
pero es más común en mujeres posmenopáusicas. También se
puede encontrar en otras partes de la piel. Su patogenia es
incierta, pero la presencia de linfocitos T activados en el infiltrado
inflamatorio subepitelial y la mayor frecuencia de trastornos
autoinmunes en las mujeres afectadas sugieren que se trata de
una reacción autoinmune. Aunque el liquen escleroso no es en sí
mismo una lesión premaligna, las mujeres con liquen escleroso
sintomático tienen una probabilidad ligeramente mayor de
desarrollar carcinoma de células escamosas de la vulva.
Hiperplasia de células escamosas
Anteriormente llamada distrofia hiperplásica o liquen simple
crónico, La hiperplasia de células escamosas es una afección
inespecífica que resulta del frotamiento o rascado de la piel para
aliviar el prurito. Clínicamente se presenta como leucoplasia y el
examen histológico revela engrosamiento de la epidermis
(acantosis) e hiperqueratosis (verFigura 22.5B). A veces hay
infiltración linfocítica de la dermis. El epitelio hiperplásico puede
mostrar actividad mitótica pero carece de atipia celular. Si bien la
hiperplasia de células escamosas no se considera premaligna, a
veces está presente en los márgenes de los cánceres de vulva.
LESIONES EXOFÍTICAS BENIGNAS
Las lesiones benignas elevadas (exofíticas) o verrugosas de la vulva pueden
ser causadas por una infección o pueden ser condiciones reactivas de
etiología desconocida. Condiloma acuminado, una lesión inducida por el
virus del papiloma, también llamada verruga genital, y sifilítico condiloma
latum (descritas en el Capítulo 21) son consecuencias

A B
Figura 22.6 Condiloma acuminado. (A) Vista de bajo aumento que muestra una arquitectura papilar exofítica. (B) La vista de gran aumento revela el efecto citopático del virus del
papiloma humano (atipia coilocítica) caracterizado por núcleos atípicos, agrandados e hipercromáticos con halos perinucleares(flecha).
de infecciones de transmisión sexual. Vulvarpólipos fibroepiteliales, o
papilomas cutáneos, son similares a los papilomas cutáneos que se
producen en otras partes de la piel. Vulvarpapilomas escamosos son
proliferaciones exofíticas benignas cubiertas por epitelio escamoso no
queratinizado que se desarrollan en las superficies vulvares; pueden
ser únicos o numerosos (papilomatosis vulvar). Se desconoce la
etiología de los pólipos fibroepiteliales y los papilomas escamosos.
Condiloma acuminado
Los condilomas acuminados son verrugas genitales benignas
causadas por VPH de bajo riesgo, principalmente los tipos 6 y 11.
Pueden ser solitarios, pero con mayor frecuencia son multifocales y
pueden afectar las regiones vulvar, perineal y perianal, así como la
vagina y, con menor frecuencia, el cuello uterino. Las lesiones son
idénticas a las que se encuentran en el pene y alrededor del ano en
los hombres (Capítulo 21). En el examen histológico, consisten en
núcleos de estroma papilares, exofíticos y en forma de árbol cubiertos
por epitelio escamoso engrosado.Figura 22.6A). El epitelio superficial
muestra cambios citopáticos virales característicos denominados
atipia coilocítica (ver Figura 22.6B), que se manifiestan como
agrandamiento nuclear, hipercromasia y un halo perinuclear
citoplásmico (ver la Cuello uterino más adelante en este capítulo). Los
condilomas acuminados no son lesiones precancerosas. Las vacunas
contra el VPH (descritas más adelante) brindan una excelente
protección contra la infección por el VPH de bajo riesgo y las verrugas
genitales.
LESIONES NEOPLÁSICAS ESCAMOSAS
Neoplasia Intraepitelial Vulvar y
Carcinoma Vulvar
El carcinoma de vulva es una neoplasia maligna poco común (aproximadamente
un octavo de la frecuencia del cáncer de cuello uterino) que representa
alrededor del 3% de todos los cánceres genitales en la mujer; aproximadamente
dos tercios ocurren en mujeres mayores de 60 años
Vulva 991
años de edad. El carcinoma de células escamosas es el tipo histológico
más común de cáncer de vulva. En términos de etiología, patogenia y
características histológicas, los carcinomas de células escamosas de
vulva se dividen en dos grupos:
• Carcinomas basaloides y verrugosos están relacionados con la
infección por VPH de alto riesgo, más comúnmente VPH-16. Estos son
menos comunes (30% de los casos) y ocurren en mujeres más jóvenes
(promedio de 60 años).
• Carcinomas de células escamosas queratinizantes no están
relacionados con la infección por VPH. Estos son más comunes (70% de
los casos) y ocurren en mujeres mayores (promedio de 75 años).
basaloide y carcinomas verrugosos se desarrollan a partir de una
lesión precursora in situ llamada neoplasia intraepitelial vulvar clásica
(VIN). Esta forma de VIN ocurre principalmente en mujeres en edad
reproductiva e incluye lesiones anteriormente designadas como
carcinoma in situ o Enfermedad de Bowen. Los factores de riesgo de
VIN son los mismos que los asociados con las lesiones intraepiteliales
escamosas del cuello uterino (p. ej., edad joven en la primera relación
sexual, múltiples parejas sexuales, pareja masculina con múltiples
parejas sexuales), ya que ambos están relacionados con la infección
por VPH. La VIN es con frecuencia multicéntrica, y del 10% al 30% de
las pacientes con VIN también tienen lesiones vaginales o cervicales
relacionadas con el VPH. Se ha informado la regresión espontánea de
la VIN clásica, por lo general en mujeres más jóvenes. El riesgo de
progresión a carcinoma invasivo es mayor en mujeres mayores de 45
años o inmunodeprimidas.
Carcinoma de células escamosas queratinizante ocurre con mayor
frecuencia en personas con liquen escleroso de larga duración o
hiperplasia de células escamosas y no está relacionado con el VPH.
Surge de una lesión precursora denominadaneoplasia intraepitelial
vulvar diferenciada (VIN diferenciado). Se postula que la irritación
epitelial crónica en el liquen escleroso o la hiperplasia de células
escamosas puede contribuir a una evolución gradual hacia el fenotipo
maligno, presumiblemente a través de la adquisición de mutaciones
conductoras en oncogenes y genes supresores de tumores. En línea
con esta idea, algunos investigadores han reportado una alta
frecuencia deTP53 mutaciones en VIN diferenciado.
992 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino

A B

Figura 22.7 Lesiones preneoplásicas y malignas vulvares relacionadas con el virus del papiloma humano (VPH). (A) Neoplasia intraepitelial vulvar clásica (HPV positivo), que muestra
pequeñas células basaloides inmaduras que abarcan todo el espesor del epitelio. No hay invasión presente. (B) Carcinoma vulvar basaloide (VPH positivo), compuesto de células
inmaduras pequeñas e inmaduras (basaloid). Hay un foco de necrosis.(área roja).

MORFOLOGÍA células densamente empaquetadas que carecen de maduración y se

asemejan a la capa basal del epitelio normal. El tumor puede tener focos de
Las lesiones de VIN clásico puede ser discreto y blanco (hiperqueratósico) o
necrosis central. Por el contrario, el carcinoma verrugoso se caracteriza por
ligeramente elevado y pigmentado. Microscópicamente, se caracteriza por
una arquitectura papilar exofítica y una atipia coilocítica prominente.
engrosamiento epidérmico, atipia nuclear, aumento de mitosis y falta de
VIN diferenciado Se caracteriza por una marcada atipia de la capa
maduración celular.Figura 22.7A), características análogas a las observadas
basal del epitelio escamoso y una diferenciación de apariencia normal
en las lesiones intraepiteliales escamosas cervicales (SIL, consulte el Cuello
de las capas más superficiales.Figura 22.8A). Los carcinomas de células
uterino más adelante en este capítulo). Los carcinomas invasivos que surgen
escamosas queratinizantes invasivos que surgen en la VIN diferenciada
de la VIN clásica pueden ser exofíticos o indurados con ulceración central. En
contienen nidos y lenguas de epitelio escamoso maligno con perlas
el examen histológico, carcinoma basaloide (verFigura 22.7B) consta de nidos
centrales de queratina prominentes (verFigura 22.8B).
y cordones de pequeños,

A B

Figura 22.8 Lesiones preneoplásicas y malignas vulvares por virus del papiloma no humano (VPH). (A) Neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada (VPH negativo), que muestra
maduración de las capas superficiales, hiperqueratosis y atipia de las células epiteliales basales. No hay invasión presente. (B) Carcinoma de células escamosas queratinizante
bien diferenciado de la vulva (VPH negativo) compuesto por nidos tumorales invasivos con perlas centrales de queratina.
 Vulva 993

El riesgo de desarrollo de cáncer en VIN depende de la

duración y extensión de la enfermedad, y del estado inmunitario
del paciente. Los carcinomas invasivos asociados con liquen
escleroso, hiperplasia de células escamosas y VIN diferenciado
pueden desarrollarse de manera insidiosa y pueden
malinterpretarse como dermatitis o leucoplasia durante períodos
prolongados. Una vez que se desarrolla el cáncer invasivo, el
riesgo de diseminación metastásica está determinado por el
tamaño del tumor, la profundidad de la invasión y si hay invasión
linfática. La diseminación inicial es a los ganglios linfáticos
inguinales, pélvicos, ilíacos y periaórticos. En última instancia,
puede ocurrir una diseminación hematógena a los pulmones, el
hígado y otros órganos internos. Las pacientes con lesiones de
menos de 2 cm de diámetro tienen una tasa de supervivencia a
cinco años de 90% después del tratamiento con vulvectomía y
linfadenectomía; sin embargo,

LESIONES NEOPLÁSICAS GLANDULARES

Al igual que la mama, la vulva contiene glándulas sudoríparas apocrinas
modificadas. Presuntamente debido a estas características “parecidas a
una mama”, la vulva puede estar afectada por dos tumores con
contrapartes en la mama, el hidradenoma papilar y la enfermedad de
Paget extramamaria.

Hidradenoma papilar
El hidradenoma papilar se presenta como un nódulo claramente
delimitado, más comúnmente en los labios mayores o en los pliegues
interlabiales, y puede confundirse clínicamente con un carcinoma debido a
su tendencia a ulcerarse. Su apariencia histológica es idéntica a la del
papiloma intraductal de la mama y consiste en proyecciones papilares
cubiertas por dos capas de células, una capa superior de células secretoras
columnares y una capa más profunda de células mioepiteliales aplanadas.
Estos elementos mioepiteliales son característicos de las glándulas
sudoríparas y de los tumores de las glándulas sudoríparas (Figura 22.9).
Enfermedad de Paget extramamaria
Esta curiosa y rara lesión de la vulva es similar en sus manifestaciones a la
enfermedad de Paget de la mama (capítulo 23). En la vulva, se presenta
como un área parecida a un mapa, pruriginosa, roja y costrosa,
generalmente en los labios mayores.
Figura 22.9 Hidradenoma papilar de la vulva, un tumor bien delimitado
compuesto por proyecciones papilares benignas cubiertas con epitelio
secretor cilíndrico y células mioepiteliales subyacentes.
A diferencia de la enfermedad de Paget del pezón, en la que el 100
% de las pacientes tiene un carcinoma ductal de mama subyacente, la
enfermedad de Paget vulvar no suele asociarse con cáncer
subyacente y se limita a la epidermis vulvar. El tratamiento consiste en
una escisión local amplia, que es necesaria porque las células de
Paget se diseminan lateralmente dentro de la epidermis y pueden
estar presentes más allá de los límites de la lesión
macroscópicamente visible. La enfermedad de Paget intraepidérmica
puede persistir durante muchos años o incluso décadas sin invasión
ni metástasis. En los raros casos en que se desarrolla invasión, el
pronóstico es malo.

MORFOLOGÍA
La enfermedad de Paget es una proliferación intraepitelial distintiva de células
malignas. Las células de Paget son más grandes que los queratinocitos
circundantes y se ven solas o en pequeños grupos dentro de la epidermis.Figura
22.10A). Las células tienen un citoplasma pálido que contiene mucopolisacárido que
se tiñe con ácido peryódico de Schiff (PAS), azul alcián o mucicarmín. Además, a
diferencia del epitelio escamoso, las células expresan citoqueratina 7 (verFigura
22.10B). Ultraestructuralmente, las células de Paget muestran diferenciación
apocrina, ecrina y de queratinocitos y presumiblemente surgen de células
multipotentes que se encuentran dentro de los conductos similares a las glándulas
mamarias de la piel de la vulva.
CONCEPTOS CLAVE
• Aproximadamente el 30% de los cánceres de vulva son causados por infección
con VPH de alto riesgo, principalmente VPH-16. Estos cánceres se desarrollan a
partir de una lesión in situ denominada neoplasia intraepitelial vulvar clásica
(VIN clásica).
• La mayoría de los cánceres de vulva (70%) no están relacionados con el VPH
y se desarrollan en un contexto de liquen escleroso o hiperplasia de
células escamosas de la lesión premaligna llamada neoplasia intraepitelial
vulvar diferenciada (VIN diferenciada).
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
994 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino
A B
Figura 22.10 Enfermedad de Paget de la vulva. (A) La epidermis está infiltrada por células grandes con citoplasma de color rosa pálido que se extienden a lo largo de la porción
basal del epitelio escamoso. Hay inflamación en la dermis subyacente. (B) La inmunotinción para citoqueratina 7 resalta las células de Paget intraepidérmicas.
Vagina
La vagina es una porción del tracto genital femenino que es notablemente
resistente a las enfermedades que afectan las estructuras cercanas. Por
ejemplo, en el adulto, la inflamación que comienza en la vulva y las
estructuras perivulvares a menudo se propaga al cuello uterino sin una
afectación importante de la vagina. Las lesiones primarias de la vagina son
raras, siendo la más grave el carcinoma de células escamosas de la vagina;
se discuten sólo brevemente aquí.
ANOMALÍAS DEL DESARROLLO
Vagina septada o doble es una anomalía poco común que surge de
una falla en la fusión del conducto mülleriano y se acompaña de un
útero doble (útero didelfo). Estas y otras anomalías de los genitales
externos pueden ser manifestaciones de síndromes genéticos,
exposición intrauterina al dietilestilbestrol (DES, utilizado para
prevenir abortos amenazados en las décadas de 1940 a 1960) u otros
factores desconocidos que perturban la señalización recíproca
epitelial-estromal durante el desarrollo fetal. .
Durante el desarrollo embrionario, la vagina está inicialmente cubierta
por un epitelio cilíndrico de tipo endocervical. Esto normalmente es
reemplazado por epitelio escamoso que avanza hacia arriba desde el seno
urogenital. Pueden persistir pequeños parches de epitelio glandular
residual hasta la vida adulta; tales áreas son reconocidas comoadenosis
vaginal, que en el examen se presenta como áreas granulares rojas que
sobresalen de la mucosa vaginal normal de color rosa pálido circundante.
Microscópicamente, la adenosis consiste en epitelio mucinoso cilíndrico
indistinguible del endocérvix. La adenosis se encuentra solo en un
pequeño porcentaje de mujeres adultas, pero se ha informado en el 35% al
90% de las mujeres expuestas a DES en el útero. En las décadas de 1970 y
1980, se registraron casos raros de carcinoma de células claras que
surgieron en adenosis relacionada con DES en adolescentes y mujeres
adultas jóvenes, lo que resultó en la interrupción del tratamiento con DES.
Quistes del conducto de Gartner Son lesiones relativamente frecuentes que
se encuentran a lo largo de las paredes laterales de la vagina y que se derivan de
los restos del conducto de Wolff (mesonéfrico). Constan de 1 a 2 cm.
Quistes submucosos llenos de líquido. Otros quistes, incluidos los
quistes mucosos, que aparecen en la parte proximal de la vagina, se
derivan del epitelio mülleriano. Otra lesión derivada de Müller, la
endometriosis (descrita más adelante), puede ocurrir en la vagina y
simular clínicamente una neoplasia.
PREMALIGNOS Y MALIGNOS
NEOPLASIAS DE LA VAGINA
La mayoría de los tumores benignos de la vagina ocurren en mujeres en
edad reproductiva e incluyen tumores estromales (pólipos estromales),
leiomiomas y hemangiomas. El tumor maligno más frecuente que afecta a
la vagina es el carcinoma que se disemina desde el cuello uterino, seguido
del carcinoma primario de células escamosas de la vagina. Los bebés
pueden desarrollar un rabdomiosarcoma embrionario maligno raro y
único (sarcoma botryoides).
Neoplasia Intraepitelial Vaginal y Carcinoma de
Células Escamosas
Prácticamente todos los carcinomas primarios de vagina son carcinomas de
células escamosas asociados con una infección por VPH de alto riesgo. El
carcinoma vaginal es extremadamente poco común (alrededor de 0,6 por 100
000 mujeres al año) y representa alrededor del 1% de las neoplasias malignas en
el tracto genital femenino. El mayor factor de riesgo es un carcinoma previo de
cuello uterino o vulva; Entre el 1% y el 2% de las mujeres con un carcinoma de
cuello uterino invasivo finalmente desarrollan un carcinoma vaginal de células
escamosas. El carcinoma de células escamosas de la vagina surge de una lesión
premaligna, neoplasia intraepitelial vaginal, análoga a la lesión intraepitelial
escamosa cervical (SIL; ver el Cuello uterino más adelante en este capítulo). Con
mayor frecuencia, el tumor invasivo afecta la parte superior de la vagina, en
particular la pared posterior en la unión con el exocérvix. Las lesiones en los dos
tercios inferiores de la vagina metastatizan a los ganglios inguinales, mientras
que las lesiones en la parte superior de la vagina tienden a diseminarse a los
ganglios ilíacos regionales.
 Cuello uterino 995

Rabdomiosarcoma embrionario
También llamado sarcoma botrioides, este tumor vaginal poco común
compuesto por rabdomioblastos embrionarios malignos se encuentra
con mayor frecuencia en lactantes y niños menores de 5 años. Estos
tumores tienden a crecer como masas polipoides, redondeadas y
voluminosas que tienen la apariencia y la consistencia de racimos de
uvas (de ahí la designación botrioides, o en forma de uva) (Figura
22.11). Las células tumorales son pequeñas y tienen núcleos ovalados,
con pequeñas protuberancias de citoplasma en un extremo,
parecidas a una raqueta de tenis. En raras ocasiones, se pueden ver
estrías (indicativas de diferenciación muscular) dentro del citoplasma.
Debajo del epitelio vaginal, las células tumorales se amontonan en la
llamada capa de cambium, pero en las regiones profundas se
encuentran dentro de un estroma fibromixomatoso edematoso laxo
que puede contener muchas células inflamatorias. Estas lesiones
pueden confundirse con pólipos inflamatorios benignos. Los tumores
tienden a invadir localmente y causar la muerte por penetración en la
cavidad peritoneal o por obstrucción del tracto urinario. La cirugía
conservadora junto con la quimioterapia ofrece la mejor esperanza,
Figura 22.11 Sarcoma botrioides (rabdomiosarcoma embrionario) de la vagina
particularmente en casos diagnosticados lo suficientemente
que aparece como una masa polipoide que sobresale de la vagina. (Cortesía del
temprano. Dr. Michael Donovan, Children's Hospital, Boston, Mass.)

Cuello uterino

Anatómicamente, el cuello uterino consta de la porción
vaginal externa (ectocérvix) y el canal endocervical. El
exocérvix es visible en el examen vaginal y está cubierto por
un epitelio escamoso maduro que se continúa con la pared
vaginal. El epitelio escamoso converge centralmente en una
pequeña abertura denominadasistema operativo externo que
conduce al canal endocervical. El endocérvix está revestido
por un epitelio cilíndrico secretor de moco. El punto donde se
unen el epitelio escamoso y el cilíndrico se denomina unión
escamocolumnar (Figura 22.12). La posición del
Células escamosas maduras
La unión es variable y cambia con la edad y la influencia
hormonal, pero en general la unión se mueve hacia arriba en el
canal endocervical con el tiempo. El reemplazo del epitelio
glandular por el avance del epitelio escamoso es un proceso
llamado metaplasia escamosa. El área del cuello uterino donde el
epitelio cilíndrico coexiste con el epitelio escamoso se denomina“
zona de transformación”. El entorno epitelial único del cuello
uterino lo vuelve altamente susceptible a la infección por VPH, la
principal causa del cáncer de cuello uterino. Las células
escamosas inmaduras en la zona de transformación son más
susceptibles a la infección por VPH y, como resultado, aquí es
donde se desarrollan la mayoría de las lesiones precursoras del
cuello uterino y los cánceres de cuello uterino.

LAMACIONES
Inmaduro e y Cervicitis Crónica
escamoso
células inicio de la menarquia, la producción de estrógenos por ary
estimula la maduración de la mucosa cervical y vaginal y la
escamocolumnar formación de glucógeno intracelular en las células escamosas.
unión A medida que estas células se desprenden, ycogen
proporciona un sustrato para varias células endógenas.
Los aerobios y anaerobios, pero particularmente los
De columna lactobacilos, son las especies microbianas dominantes en el
glandular normal. Los lactobacilos producen ácido láctico, que mantiene
células el pH ginal por debajo de 4,5, suprimiendo el crecimiento de
otros organismos fíticos y patógenos. Además, a pH bajo, los
lactobacilos producen peróxido de hidrógeno bacteriotóxico (H2O2). Si
Figura 22.12 Unión escamocolumnar cervical que muestra una transición de epitelio
el pH se vuelve alcalino debido a sangrado, relaciones sexuales o
escamoso glucogenizado maduro a epitelio glandular endocervical cilíndrico. Las
duchas vaginales, H2O2 Disminuye la producción de lactobacilos. La
células epiteliales escamosas superficiales maduras no son susceptibles a la infección
por el virus del papiloma humano (VPH). Las células susceptibles al VPH incluyen
terapia con antibióticos que suprime los lactobacilos también puede
células escamosas basales inmaduras y células glandulares endocervicales. hacer que aumente el pH. En cada uno de estos entornos, el ambiente
vaginal alterado promueve el crecimiento excesivo
996 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino
Figura 22.13 Pólipo endocervical compuesto por un estroma fibroso denso
cubierto de epitelio cilíndrico endocervical.
de otros microorganismos, lo que puede resultar en cervicitis o vaginitis.
Se puede encontrar cierto grado de inflamación cervical en prácticamente
todas las mujeres y, por lo general, tiene pocas consecuencias clínicas. Sin
embargo, las infecciones por gonococos, clamidias, micoplasmas y HSV
pueden producir cervicitis aguda o crónica significativa y es importante
identificarlas debido a su asociación con enfermedades del tracto genital
superior, complicaciones durante el embarazo y transmisión sexual. La
inflamación cervical marcada produce cambios reparadores y reactivos del
epitelio y el desprendimiento de células escamosas de apariencia atípica y,
por lo tanto, puede causar un resultado anormal de la prueba de
Papanicolaou.
PÓLIPOS ENDOCERVIALES
Los pólipos endocervicales son crecimientos exofíticos benignos
comunes que surgen dentro del canal endocervical. Varían desde
pequeñas protuberancias sésiles hasta grandes masas polipoides que
pueden sobresalir a través del orificio cervical. Histológicamente, se
componen de un estroma fibroso cubierto por glándulas
endocervicales secretoras de moco, a menudo acompañadas de
inflamación.Figura 22.13). Su principal significado es que pueden ser
la fuente de un “manchado” o sangrado vaginal irregular que
despierte la sospecha de alguna lesión más ominosa. El curetaje
simple o la escisión quirúrgica es curativo.
PREMALIGNOS Y MALIGNOS
NEOPLASIAS DEL CUELLO UTERINO
En todo el mundo, el carcinoma de cuello uterino es el cuarto cáncer más
común en las mujeres, con un estimado de 570 000 casos nuevos en 2018, de
los cuales más de la mitad serán fatales. En los Estados Unidos, se estimó en
2019 que 13 179 mujeres serían diagnosticadas con cáncer de cuello uterino y
que 4250 mujeres morirían a causa de la enfermedad. Hace cincuenta años, el
carcinoma de cuello uterino era la principal causa de muerte por cáncer en las
mujeres de los Estados Unidos, pero la tasa de mortalidad ha disminuido en un
75 % hasta su posición actual como la decimotercera causa de mortalidad por
cáncer. Ninguna forma de cáncer documenta mejor los notables beneficios de la
detección eficaz, el diagnóstico temprano y la terapia curativa que el cáncer de
cuello uterino. La mayor parte del crédito por estos avances dramáticos
pertenece a la efectividad de la prueba de Papanicolaou en la detección de
lesiones precursoras del cuello uterino, algunas de las cuales habrían
progresado hasta convertirse en cáncer si no se trataran; además, la prueba de
Papanicolaou
también puede detectar cánceres de etapa baja altamente curables.
La accesibilidad del cuello uterino a la prueba de Papanicolaou y el
examen visual (colposcopía), así como la lenta progresión de las
lesiones precursoras al carcinoma invasivo (típicamente en el
transcurso de décadas), brinda tiempo suficiente para la detección y el
tratamiento preventivo.
Patogénesis
Los VPH de alto riesgo son, con mucho, el factor más importante en el
desarrollo del cáncer de cuello uterino. Los VPH son virus de ADN que se
agrupan en aquellos de alto y bajo riesgo oncogénico en función de sus
genotipos. Actualmente se identifican 15 VPH de alto riesgo, pero el
VPH-16 por sí solo representa casi el 60 % de los casos de cáncer de cuello
uterino y el VPH-18 representa otro 10 % de los casos; otros tipos de VPH
contribuyen a menos del 5% de los casos, individualmente. Los VPH de alto
riesgo también están implicados en los carcinomas de células escamosas
que surgen en muchos otros sitios, como la vagina, la vulva, el pene, el
ano, las amígdalas y otras ubicaciones orofaríngeas. Como se señaló
anteriormente, los VPH de bajo riesgo oncogénico son la causa de las
verrugas vulvares, perineales y perianales de transmisión sexual
(condiloma acuminado).
Las infecciones genitales por VPH son extremadamente comunes;
la mayoría de ellos son asintomáticos, no causan cambios en los
tejidos y, por lo tanto, no se detectan en la prueba de Papanicolaou.
La prevalencia del VPH en frotis de cuello uterino en mujeres con
resultados normales de la prueba de Papanicolaou alcanza su punto
máximo entre los 20 y los 24 años de edad, alrededor del inicio de la
actividad sexual, y luego disminuye a medida que se establece la
inmunidad protectora y las mujeres inician relaciones monógamas. La
mayoría de las infecciones por VPH son transitorias; en general, el 50
% de las infecciones por VPH desaparecen en 8 meses y el 90 % de las
infecciones desaparecen en 2 años. La duración de la infección está
relacionada con el tipo de VPH, ya que las infecciones con VPH de alto
riesgo tardan más en desaparecer en promedio que las infecciones
con VPH de bajo riesgo (13 meses frente a 8 meses, respectivamente).
La infección productiva y persistente por VPH requiere la entrada
viral en las células epiteliales basales inmaduras. Como resultado, las
superficies cubiertas con epitelio escamoso maduro e intacto, como el
exocérvix, la vagina, la vulva, el pene y la orofaringe, normalmente
son resistentes a la infección por VPH. Los sitios en el tracto genital
femenino que son susceptibles a la infección incluyen áreas de
reparación y trauma epitelial escamoso, donde el virus puede acceder
a las células basales y las células escamosas metaplásicas inmaduras
que están presentes en la unión escamocolumnar del cuello uterino
(verFigura 22.12). El cuello uterino, con sus áreas relativamente
grandes de epitelio metaplásico escamoso inmaduro, es
particularmente vulnerable a la infección por VPH. Otros sitios en el
cuerpo que son vulnerables a la infección por VPH incluyen la unión
escamocolumnar del ano y las células escamosas de las criptas
amigdalinas orofaríngeas, ambos sitios relativamente comunes de
cánceres asociados con el VPH en personas que practican sexo anal u
oral, respectivamente.
La capacidad del VPH para actuar como carcinógeno depende de
las proteínas virales E6 y E7, que interfieren con la actividad de las
proteínas supresoras de tumores clave, p53 y RB, respectivamente.
Aunque el VPH infecta las células escamosas inmaduras, la replicación viral
ocurre en las células escamosas maduras. Normalmente, estas células más
maduras se detienen en el G1
fase del ciclo celular, pero continúan progresando activamente a
través del ciclo celular cuando se infectan con el VPH, que utiliza

la maquinaria de síntesis de ADN de la célula huésped
para replicar su propio genoma. Como recordará del
Capítulo 7, la proteína viral E7 se une a la forma
hipofosforilada (activa) de RB y promueve su degradación
a través de la vía del proteasoma, y también se une e
inhibe a p21 y p27, dos importantes inhibidores de cinasas
dependientes de ciclados. La eliminación de estos
controles no solo mejora la progresión del ciclo celular,
sino que también afecta la capacidad de las células para
reparar el daño del ADN. El defecto de reparación del ADN
en las células infectadas se ve exacerbado por las
proteínas E6 codificadas por los subtipos de VPH de alto
riesgo, que se unen a p53 y promueven su degradación
por el proteasoma. Además, E6 regula al alza la expresión
de la telomerasa, lo que conduce a la inmortalización
celular. El efecto neto es una mayor proliferación de
células que son propensas a adquirir mutaciones
adicionales que pueden conducir al desarrollo de cáncer.
Otro factor que contribuye a la transformación maligna por
VPH es el estado físico del virus. El ADN viral se integra en el
genoma de la célula huésped en la mayoría de los cánceres. Esta
configuración aumenta la expresión deE6 y E7 genes, y también
puede desregular los oncogenes cerca de los sitios de inserción
viral, como MI C. Por el contrario, el ADN viral es
extracromosómico (episomal) en lesiones precursoras asociadas
con VPH de alto riesgo y en condilomas asociados con VPH de
bajo riesgo.
Aunque el VPH está firmemente establecido como la principal
causa de cáncer de cuello uterino, vale la pena recordar que aunque
un alto porcentaje de mujeres jóvenes se infectan con uno o más tipos
de VPH durante sus años reproductivos, solo unas pocas desarrollan
cáncer. Por lo tanto, otros factores, como la exposición a co-
carcinógenos y el estado inmunitario del huésped, influyen en si una
infección por VPH retrocede o persiste y, finalmente, conduce al
cáncer.
Neoplasia intraepitelial cervical (lesiones
intraepiteliales escamosas)
La clasificación de las lesiones precursoras del cuello uterino ha
evolucionado con el tiempo y los términos de los diversos
sistemas de clasificación se usan indistintamente. Por lo tanto, se
justifica una breve revisión de la terminología. El sistema de
clasificación más antiguo agrupaba las lesiones con displasia leve
en un extremo y displasia grave/carcinoma in situ en el otro. Esto
fue seguido por elneoplasia intraepitelial cervical (CIN), con
displasia leve denominada NIC I, displasia moderada denominada
NICII, y displasia severa denominada NIC III. Debido a que la
decisión con respecto al manejo del paciente es de dos niveles
(observación versus tratamiento quirúrgico), el sistema de
clasificación de tres niveles se ha simplificado recientemente a un
sistema de dos niveles, con CIN I renombrado lesión intraepitelial
escamosa de bajo grado (LSIL) y CIN II y CIN III combinados en
una categoría conocida como lesión intraepitelial escamosa de
alto grado (HSIL) (Cuadro 22.1).
LSIL no progresa directamente a carcinoma invasivo y, de
hecho, la mayoría de los casos retroceden espontáneamente; solo
un pequeño porcentaje progresa a HSIL.LSIL representa una
infección por VPH productiva en la que hay un alto nivel de virus
Cuello uterino 997
Cuadro 22.1 Sistemas de clasificación de lesiones precursoras
cervicales escamosas
Displasia/Carcinoma SIL, actual
en el lugar NIC Clasificación
displasia leve NIC I SIL de grado bajo (LSIL)
displasia moderada NIC II SIL de alto grado (HSIL)
Displasia severa NIC III SIL de alto grado (HSIL)
Carcinoma in situ NIC III SIL de alto grado (HSIL)
NIC, Neoplasia intraepitelial cervical; SIL, lesión intraepitelial escamosa.
replicación, pero sólo alteraciones leves en el crecimiento de las
células huésped. Por estas razones, LSIL no se trata como una lesión
premaligna. LSIL es aproximadamente diez veces más común que
HSIL.
A diferencia de LSIL, HSIL se considera que tiene un alto
riesgo de progresión a carcinoma. En HSIL, hay una
desregulación progresiva del ciclo celular por HPV, lo que da
como resultado una mayor proliferación celular, una disminución
o detención de la maduración epitelial y una menor tasa de
replicación viral en comparación con LSIL. El trastorno del ciclo
celular en HSIL puede volverse irreversible y conducir a un
fenotipo maligno totalmente transformado.
MORFOLOGÍA
El diagnóstico de SIL se basa en la identificación de atipia nuclear
caracterizada por agrandamiento nuclear, hipercromasia (tinción
oscura), gránulos de cromatina gruesos y variación en el tamaño y
la forma del núcleo. (Figura 22.14). Los cambios nucleares suelen ir
acompañados de "halos" citoplasmáticos. A un nivel ultraestructural,
estos “halos” consisten en vacuolas perinucleares, un cambio citopático
creado en parte por una proteína E5 codificada por HPV que se localiza
en las membranas del retículo endoplásmico. Las alteraciones
nucleares asociadas con halos perinucleares se denominan atipia
coilocítica. La clasificación de SIL en grado bajo o alto se basa en la
expansión de la capa de células inmaduras desde su ubicación basal
normal. Si las células escamosas inmaduras están confinadas al tercio
inferior del epitelio, la lesión se llama LSIL; si se expanden hasta los dos
tercios superiores del espesor epitelial, se denomina HSIL.
Las características histológicas de LSIL se correlacionan con la replicación del
VPH y los cambios en el crecimiento de la célula huésped y la expresión génica.
Figura 22.15). Las cargas virales más altas (evaluadas por hibridación in situ para el
ADN del VPH; verFigura 22.15B) se encuentran en queratinocitos en maduración en
la mitad superior del epitelio. Las proteínas HPV E6 y E7 previenen la detención del
ciclo celular. Como resultado, las células en la porción superior del epitelio
expresan marcadores de células en división activa, como Ki-67 (verFigura 22.15C),
que normalmente se limitan a la capa basal del epitelio. La regulación alterada del
crecimiento también conduce a la sobreexpresión de p16, un inhibidor de la cinasa
dependiente de ciclina (ver Figura 22.15D). Tanto la tinción de Ki-67 como la de p16
están altamente correlacionadas con la infección por VPH y son útiles para
confirmar el diagnóstico en casos equívocos de SIL.
Más del 80 % de LSIL y el 100 % de HSIL están asociados
con VPH de alto riesgo, siendo el VPH-16 el más
998 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino

Normal NIC I NIC II NIC III

Figura 22.14 Espectro de neoplasia intraepitelial cervical: epitelio escamoso normal para comparación; lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (neoplasia
intraepitelial cervical)[NIC] I) con atipia coilocítica; lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) (NIC II) con atipia progresiva y expansión de las células basales
inmaduras por encima del tercio inferior del espesor epitelial; HSIL (CIN III) con atipia difusa, pérdida de maduración y expansión de las células basales inmaduras a la
superficie epitelial.

tipo de VPH común en ambas lesiones. Cuadro 22.2 muestra las
tasas de regresión y progresión de los SIL en un seguimiento de 2
años. Aunque la mayoría de las HSIL se desarrollan a partir de
LSIL, aproximadamente el 20 % de los casos de HSIL se
desarrollan de novo, independientemente de cualquier LSIL
preexistente. Las tasas de progresión no son uniformes, y aunque
el tipo de VPH, especialmente el VPH 16, se asocia con un mayor
riesgo, es difícil predecir el resultado en un paciente individual.
Estos hallazgos subrayan que el riesgo de lesiones precursoras y
cáncer se confiere solo en parte por el tipo de VPH. La progresión
a carcinoma invasivo, cuando ocurre, en promedio se lleva a cabo
durante varias décadas.
Carcinoma de cuello uterino
La edad promedio de los pacientes con carcinoma de cuello uterino
invasivo es de 45 a 50 años. El carcinoma de células escamosas es el
subtipo histológico más común y representa aproximadamente el 80% de
los casos. El segundo tipo de tumor más común es el adenocarcinoma, que
constituye alrededor del 15% de los casos de cáncer de cuello uterino y se
desarrolla a partir de una lesión precursora llamada adenocarcinoma in
situ. Los carcinomas adenoescamoso y neuroendocrino son tumores
cervicales raros que representan el 5% restante de los casos. Todos los
tipos de tumores antes mencionados son causados por VPH de alto
riesgo. El tiempo de progresión

A B C D

Figura 22.15 (A) Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado: la tinción de rutina con hematoxilina y eosina muestra un cambio coilocitario, visto como agrandamiento nuclear y
“halos” perinucleares. (B) Prueba de hibridación in situ para el ácido desoxirribonucleico del virus del papiloma humano (ADN del VPH). La tinción granular oscura denota ADN del
VPH, que es más abundante en los coilocitos superficiales. (C) La positividad difusa para el marcador de proliferación Ki-67 (visto como tinción nuclear marrón), ilustra la expansión
de las células en proliferación desde la ubicación basal normal hasta las capas superficiales del epitelio. (D) La sobrerregulación del inhibidor de la cinasa dependiente de ciclo p16
(visto aquí como tinción marrón) caracteriza las infecciones por VPH de alto riesgo.
 Cuello uterino 999

Cuadro 22.2 Historia natural de las lesiones intraepiteliales

escamosas con un seguimiento aproximado de 2 años

Lesión Regreso Persistir Progreso

LSIL 60% 30% 10% a HSIL
HSIL 30% 60% 10% a carcinomaa
HSIL, Lesión intraepitelial escamosa de alto grado; LSIL, Lesión intraepitelial
escamosa de bajo grado.
aProgresión en 2 a 10 años.

desde in situ hasta carcinomas adenoescamosos y neuroendocrinos

invasivos es más corto que en el carcinoma de células escamosas, y los
pacientes con estos tumores a menudo se presentan con enfermedad
avanzada y tienen un pronóstico menos favorable.

MORFOLOGÍA A

Figura 22.17 Adenocarcinoma de cuello uterino. (A) Adenocarcinoma in situ (flecha)

mostrando glándulas oscuras con núcleos agrandados atípicos adyacentes a una
glándula endocervical pálida normal. (B) Adenocarcinoma invasivo.

(Figura 22.17A-B). El carcinoma adenoescamoso se compone de epitelio

A escamoso y glandular maligno entremezclado. El carcinoma
neuroendocrino de cuello uterino tiene un aspecto similar al carcinoma
de células pequeñas de pulmón (capítulo 15), pero difiere en que es
positivo para VPH de alto riesgo.
El carcinoma cervical avanzado se disemina por extensión directa a
los tejidos contiguos, incluyendo tejido blando paracervical, vejiga urinaria,
uréteres (lo que resulta en hidronefrosis), recto y vagina. La invasión
linfovascular produce metástasis en los ganglios linfáticos locales y distantes.
También se pueden encontrar metástasis a distancia en el hígado, los
pulmones, la médula ósea y otros órganos.
El cáncer de cuello uterino se clasifica de la siguiente
manera: Etapa 0—Carcinoma in situ (CIN III, HSIL) Etapa I
—Carcinoma confinado al cuello uterino
Ia: carcinoma preclínico, es decir, diagnosticado solo por microscopía
Ia1: invasión del estroma no más profunda de 3 mm y no más ancha
B de 7 mm (el llamado carcinoma de células escamosas
superficialmente invasivo)
Figura 22.16 Carcinoma de células escamosas del cuello uterino. (A) Invasión Ia2: profundidad máxima de invasión del estroma de más de 3 mm
temprana en carcinoma de células escamosas que muestra un nido invasivo que y no más profundo que 5 mm tomado de la base del
atraviesa la membrana basal de una lesión intraepitelial escamosa de alto grado. (B)
epitelio; invasión horizontal no más de 7 mm
Carcinoma de células escamosas invasivo.
1000 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino

La tasa de supervivencia a 5 años es del 100 % para los carcinomas de

Ib: carcinoma histológicamente invasivo confinado al cuello uterino
células escamosas superficialmente invasivos y de menos del 20 % para los
y mayor que la etapa Ia2
tumores que se extienden más allá de la pelvis. La mayoría de las pacientes
Etapa II—El carcinoma se extiende más allá del cuello uterino pero no al
con cáncer de cuello uterino avanzado mueren por las consecuencias de la
pared pélvica. El carcinoma involucra la vagina pero no el tercio
invasión tumoral local (p. ej., obstrucción ureteral, pielonefritis y uremia)
inferior.
más que por metástasis a distancia.
Etapa III—El carcinoma se ha extendido a la pared pélvica. en el recto
examen, no hay espacio libre de cáncer entre el tumor y la
pared pélvica. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina. EXAMEN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Etapa IV—El carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o

ha afectado la mucosa de la vejiga o el recto. Esta etapa
también incluye cánceres con diseminación metastásica.
Características clínicas
Más de la mitad de los cánceres de cuello uterino invasivos se detectan en
mujeres que no participaron en exámenes de detección regulares. Si bien
los carcinomas de células escamosas superficialmente invasivos pueden
tratarse solo con la escisión del cono cervical, la mayoría de los cánceres
invasivos se tratan mediante histerectomía con disección de ganglios
linfáticos y, para lesiones avanzadas, radiación y quimioterapia. El
pronóstico de los carcinomas invasivos depende del estadio del cáncer en
el momento del diagnóstico y, hasta cierto punto, del subtipo histológico;
los tumores neuroendocrinos de células pequeñas tienen un pronóstico
muy precario. Con los tratamientos actuales, la
Y PREVENCIÓN
Como es bien sabido, el cribado citológico del cáncer ha reducido
significativamente la mortalidad por cáncer de cuello uterino. En los países
donde no se practica ampliamente este tipo de detección, el cáncer de
cuello uterino continúa cobrándose un alto número de víctimas. La razón
por la que el cribado citológico es tan eficaz para prevenir el cáncer de
cuello uterino es que la mayoría de los cánceres surgen de lesiones
precursoras a lo largo de los años. Estas lesiones arrojan células anormales
que pueden detectarse en el examen citológico. Usando una espátula o un
cepillo, la zona de transformación del cuello uterino se raspa
circunferencialmente y las células se untan o giran sobre un portaobjetos.
Después de la fijación y tinción con el método de Papanicolaou, los frotis se
analizan microscópicamente a simple vista o (cada vez más) con sistemas
de análisis de imágenes automatizados. Los cambios celulares observados
en la prueba de Papanicolaou, que ilustran el espectro de LSIL a HSIL,
Figura 22.18.

A B

C D

Figura 22.18 La citología de la neoplasia intraepitelial cervical como se ve en el frotis de Papanicolaou. La tinción citoplasmática de las células descamadas puede ser
roja o azul. (A) Células escamosas superficiales exfoliadas normales. (B) Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado: coilocitos. (C) Lesión intraepitelial escamosa de
alto grado (HSIL; neoplasia intraepitelial cervical [CIN] II). (D) HSIL (NIC III). Obsérvese la reducción del citoplasma y el aumento de la relación núcleo-citoplasma, que
se produce a medida que aumenta el grado de la lesión. Esto refleja la pérdida progresiva de la diferenciación celular en la superficie de las lesiones de las que se
exfolian estas células. (Cortesía del Dr. Edmund S. Cibas, Brigham and Women's Hospital, Boston, Mass.)

La prueba de la presencia de ADN del VPH en el raspado cervical es un
método molecular de detección del cáncer de cuello uterino. La prueba de
VPH tiene una sensibilidad más alta pero una especificidad más baja, en
comparación con la prueba de Papanicolaou. La prueba de ADN del VPH se
puede agregar a la citología cervical para la detección en mujeres de 30
años o más. No se recomienda la prueba de VPH en mujeres menores de
30 años debido a la alta incidencia de infección y, por lo tanto, a la
especificidad particularmente baja de los resultados de la prueba de VPH
en este grupo de edad.
La detección del cáncer cervicouterino y las medidas preventivas se
llevan a cabo de forma escalonada. Las recomendaciones sobre la
frecuencia de la prueba de Papanicolaou varían, pero en general, la
primera prueba debe realizarse a los 21 años o dentro de los 3 años
posteriores al inicio de la actividad sexual y, a partir de entonces, cada 3
años. Después de los 30 años de edad, las mujeres que han tenido
resultados de citología normales y son negativas para el VPH pueden
hacerse la prueba cada 5 años. Las mujeres que tienen un resultado de
citología normal pero que tienen un resultado positivo para el ADN del
VPH de alto riesgo deben repetir la citología cervical cada 6 a 12 meses.
Cuando el resultado de una prueba de Papanicolaou es anormal,
se realiza un examen colposcópico del cuello uterino y la vagina para
identificar la lesión. La mucosa se examina con una lupa después de
la aplicación de ácido acético, que resalta el epitelio anormal como
manchas blancas.(áreas aceto-blancas). Se realiza una biopsia de las
áreas de apariencia anormal. Las mujeres con LSIL confirmada por
biopsia pueden ser seguidas de manera conservadora. Algunos
ginecólogos realizarán una ablación local (p. ej., crioterapia) de LSIL,
en particular si existe preocupación sobre la confiabilidad del
seguimiento del paciente. HSIL se trata con conización cervical
(escisión superficial).
Cuerpo de Útero y Endometrio
El útero tiene dos componentes principales: el miometrio y el
endometrio. El miometrio está compuesto por haces de músculo
liso estrechamente entrelazados que forman la pared del útero.
La cavidad interna del útero está revestida por el endometrio, que
está compuesto por glándulas incrustadas en un estroma celular.
El útero se ve afectado por una variedad de trastornos, el más
común de los cuales resulta de desequilibrios endocrinos,
complicaciones del embarazo y proliferación neoplásica.
HISTOLOGÍA ENDOMETRIAL EN EL
CICLO MENSTRUAL
El endometrio sufre cambios fisiológicos y morfológicos
dinámicos durante el ciclo menstrual en respuesta a las
hormonas esteroides sexuales producidas de manera
coordinada en el ovario. El ovario está influenciado por las
hormonas producidas por la glándula pituitaria debido a las
señales del hipotálamo. Juntos, los factores hipotalámicos,
hipofisarios y ováricos y sus interacciones regulan la maduración
de los folículos ováricos, la ovulación y la menstruación.
El aspecto histológico del endometrio se puede utilizar para
evaluar el estado hormonal, documentar la ovulación y determinar las
causas del sangrado endometrial y la infertilidad.Figura 22.19). La
progresión a través de un ciclo menstrual normal se correlaciona con
las siguientes características histológicas:
Cuerpo del útero y endometrio 1001
Un aspecto importante adicional de la prevención del cáncer de cuello
uterino es la vacunación contra el VPH oncogénico de alto riesgo, que ahora
se recomienda para todas las niñas y niños de 11 a 12 años de edad, así
como para hombres y mujeres jóvenes de hasta 26 años de edad. Dos
vacunas contra el VPH ahora están autorizadas por la FDA. Ambos brindan
protección casi completa contra los tipos de VPH oncogénicos de alto riesgo 16 y
18 (juntos representan aproximadamente el 70 % de los cánceres de cuello
uterino), y uno también brinda protección contra cinco VPH de alto riesgo
oncogénico adicionales, así como dos tipos de VPH de bajo riesgo oncogénico 6 y
11, que son responsables de las verrugas genitales. Ahora se recomienda la
vacunación tanto para niños como para niñas debido al papel que desempeñan
los hombres en la propagación del VPH a las mujeres y el número de víctimas
que los cánceres anales y orofaríngeos relacionados con el VPH tienen en los
hombres. Las vacunas ofrecen protección hasta por 10 años; todavía están
pendientes estudios de seguimiento más prolongados. Debido a que las vacunas
contra el VPH no protegen contra todos los tipos de VPH de alto riesgo, las
pautas actuales recomiendan que se continúe con las pruebas de detección del
cáncer de cuello uterino como en el pasado.
CONCEPTOS CLAVE
• La LSIL cervical es una infección por VPH productiva que por lo general
remite espontáneamente, pero en ocasiones progresa a HSIL.
• HSIL se caracteriza por una progresiva desregulación del ciclo celular
y aumento de la atipia celular. HSIL puede progresar a carcinoma
invasivo.
• Casi todas las lesiones precursoras de cuello uterino y los carcinomas de cuello uterino
son causados por tipos de VPH de alto riesgo, más comúnmente VPH-16.
• El ciclo comienza con menstruo, durante el cual se
desprende la porción superficial del endometrio,
denominada funcionalis.
• El fase proliferativa se caracteriza por el rápido crecimiento de las
glándulas y el estroma que surge de la porción más profunda del
endometrio (basalis). Durante la fase proliferativa, las glándulas
son estructuras tubulares rectas revestidas por células cilíndricas
seudoestratificadas altas y regulares. Las figuras mitóticas son
numerosas y no hay evidencia de secreción de moco o
vacuolización. El estroma endometrial está compuesto por células
fusiformes con escaso citoplasma que también están proliferando
activamente (verFigura 22.19A).
• En ovulación, cesa la proliferación endometrial y comienza la
diferenciación en respuesta a los efectos de la
progesterona producida por el cuerpo lúteo en el ovario.
• Postovulación se caracteriza inicialmente por la aparición de
vacuolas secretoras debajo de los núcleos en el epitelio
glandular (ver Figura 22.19B). La actividad secretora es más
prominente durante la tercera semana del ciclo menstrual,
cuando las vacuolas basales se mueven progresivamente
hacia la superficie apical. Hacia la cuarta semana, las
glándulas son tortuosas, produciendo una apariencia dentada.
Este aspecto aserrado o en “dientes de sierra” se acentúa por
el agotamiento secretor y la contracción de las glándulas.
• Cambios estromales en la fase secretora tardía, debido predominantemente
a la progesterona, son las características más significativas. Aparecen
arteriolas espirales prominentes acompañadas de una
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

1002 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino

A B

C D

Figura 22.19 Histología del ciclo menstrual. (A) Fase proliferativa con mitosis(flecha). (B) Fase secretora temprana con vacuolas subnucleares(flecha). (C)
Agotamiento secretor tardío y cambios predeciduales(flecha). (D) Endometrio menstrual con ruptura del estroma(flecha) (ver texto).

aumento de la sustancia fundamental y edema entre las
células del estroma seguido de hipertrofia de las células del
estroma, aumento de la eosinofilia citoplasmática (cambio
predecible), y un resurgimiento de las mitosis estromales (ver
Figura 22.19C). Los cambios predeciduales se extienden por
todo el funcionalis y se acompañan de un escaso infiltrado de
neutrófilos y linfocitos, que en este contexto se consideran
normales.
• Con la disolución del cuerpo lúteo y la subsiguiente disminución
de los niveles de progesterona, el funcionalis se degenera y se
produce una hemorragia en el estroma, seguida de la ruptura
del estroma y el comienzo del siguiente ciclo menstrual (ver
Figura 22.19D).
La acción de las hormonas ováricas sobre el endometrio ocurre
principalmente a través de sus receptores nucleares afines. Durante la fase
proliferativa, el estrógeno impulsa la proliferación tanto de las glándulas
como del estroma, a veces promoviendo la "conversación cruzada" entre
estos dos tipos de células. Por ejemplo, gran parte del efecto del estrógeno
sobre la proliferación glandular ocurre a través de las células del estroma,
que en respuesta al estrógeno producen factores de crecimiento (p. ej.,
factor de crecimiento similar a la insulina-1 y factor de crecimiento
epidérmico) que se unen a los receptores expresados en las células
epiteliales. Durante la fase secretora, la progesterona
regula a la baja la expresión del receptor de estrógeno tanto en las
glándulas como en el estroma y, como resultado, se suprime la
proliferación endometrial. La progesterona también promueve la
diferenciación de las glándulas y provoca cambios funcionales en las
células del estroma. Se han identificado células madre endometriales
que probablemente tengan un papel central en la regeneración del
endometrio después de la menstruación. También pueden contribuir
al desarrollo de tejido endometrial ectópico y cáncer de endometrio.
ENDOMETRIAL FUNCIONAL
TRASTORNOS (HEMORRAGIA
UTERINA DISFUNCIONAL)
Aunque el sangrado uterino anormal puede ser causado por
condiciones patológicas bien definidas, como endometritis crónica,
pólipos endometriales.Figura 22.20C), leiomiomas submucosos (ver
Figura 22.20D), o neoplasias endometriales, se debe más
comúnmente a alteraciones hormonales que producen sangrado
uterino disfuncional (Cuadro 22.3). Este es un término clínico para el
sangrado uterino que carece de una anomalía estructural subyacente.
Como se discutió anteriormente, lo normal
 Cuerpo del útero y endometrio 1003

C D

Figura 22.20 Causas comunes de sangrado uterino anormal. (A) El más común es el sangrado uterino disfuncional, visto aquí como endometrio anovulatorio con
ruptura del estroma. Tenga en cuenta el desglose asociado con las glándulas proliferativas. (B) Endometritis crónica con células plasmáticas(flecha). (C) Pólipo
endometrial. (D) Leiomioma submucoso con atenuación del revestimiento endometrial(flecha).

la proliferación, diferenciación y desprendimiento cíclico del endometrio causas comunes de las cuales se discuten en las siguientes
requiere que todas las hormonas hipofisarias y ováricas implicadas se secciones.
liberen en el momento adecuado y en las cantidades correctas. Cualquier
perturbación de este sistema finamente sintonizado puede resultar en un Ciclo anovulatorio
sangrado uterino disfuncional, el más
La causa más frecuente de sangrado disfuncional es la
anovulación (falta de ovulación). Los ciclos anovulatorios
Tabla 22.3 Causas de sangrado uterino anormal por grupo resultan de desequilibrios hormonales y son más comunes en la
de edad menarquia y en el período perimenopáusico. Con menos
Grupo de edad Causas frecuencia, la anovulación es el resultado de lo siguiente:
Prepubertad Pubertad precoz (hipotalámica, pituitaria o • Desordenes endocrinos, como enfermedad de la tiroides, enfermedad
origen ovárico) suprarrenal o tumores pituitarios

Adolescencia Ciclo anovulatorio, trastornos de la coagulación

• lesiones ováricas, como un tumor de ovario funcionante
(tumores de células de la granulosa) u ovarios poliquísticos
Edad reproductiva Complicaciones del embarazo (aborto,
(ver la ovarios más adelante en este capítulo)
enfermedad trofoblástica, embarazo ectópico)
Lesiones anatómicas (leiomioma, adenomiosis,
• Alteraciones metabólicas generalizadas, como la obesidad, la
pólipos, hiperplasia endometrial, carcinoma) desnutrición u otras enfermedades sistémicas crónicas
Sangrado uterino disfuncional
ciclo anovulatorio El fracaso de la ovulación da como resultado una estimulación
Sangrado ovulatorio disfuncional (p. ej., endometrial excesiva por los estrógenos que no se opone a la
fase lútea inadecuada)
progesterona. En estas circunstancias, las glándulas endometriales
perimenopáusica Sangrado uterino disfuncional experimentan cambios arquitectónicos leves, incluida la dilatación quística,
ciclo anovulatorio
que generalmente se resuelven debido a un ciclo ovulatorio posterior. Sin
Lesiones anatómicas (carcinoma, hiperplasia, pólipos)
embargo, la anovulación repetida puede provocar sangrado que, en ciertas
posmenopáusica Atrofia endometrial situaciones clínicas, puede provocar una biopsia endometrial. En este
Lesiones anatómicas (carcinoma, hiperplasia, pólipos)
contexto, las biopsias revelan condensación estromal y eosinofilia.
1004 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino
metaplasia epitelial, características similares a las observadas en el
endometrio menstrual. Sin embargo, a diferencia del endometrio
menstrual, las características morfológicas dependientes de la
progesterona (p. ej., cambios glandulares secretores y predecidualización
del estroma) están ausentes porque la fuente de progesterona, el cuerpo
lúteo, no se desarrolla sin ovulación. Más comúnmente, el endometrio se
compone de glándulas pseudoestratificadas y contiene figuras mitóticas
dispersas (verFigura 22.20A). Las consecuencias más graves de la
anovulación repetida se analizan en elHiperplasia endometrial sección más
adelante en este capítulo.
TRASTORNOS INFLAMATORIOS
El endometrio y el miometrio son relativamente resistentes a las
infecciones, principalmente porque el endocérvix forma una
barrera contra la infección ascendente. Por lo tanto, aunque la
inflamación crónica en el cuello uterino es común y generalmente
insignificante, es preocupante en el endometrio.
Endometritis aguda
La endometritis aguda es poco común y se limita a las infecciones
bacterianas que surgen después del parto o aborto espontáneo. Los
productos retenidos de la concepción son los factores predisponentes
habituales; los agentes causales incluyen estreptococos hemolíticos del
grupo A, estafilococos y otras bacterias. La respuesta inflamatoria se limita
principalmente al estroma y es completamente inespecífica. La eliminación
de los productos gestacionales retenidos mediante legrado y terapia con
antibióticos elimina rápidamente estas infecciones.
Endometritis crónica
La endometritis crónica ocurre en asociación con los siguientes
trastornos:
• Enfermedad inflamatoria pélvica crónica
• Tejido gestacional retenido, posparto o posaborto
• Dispositivos anticonceptivos intrauterinos
• Tuberculosis, ya sea por diseminación miliar o, más a menudo,
por drenaje de salpingitis tuberculosa. La tuberculosis
endometrial es rara en los países de altos ingresos.
A B
Figura 22.21 Endometriosis. (A) Endometriosis que afecta a la mucosa del colon. (B) Un mayor aumento revela glándulas endometriales y estroma adyacentes
a la mucosa colónica normal.
El diagnóstico de endometritis crónica se basa en la
identificación de células plasmáticas en el estroma (ver Figura
22.20B), que no se ven en el endometrio normal. En alrededor del
15% de los casos, no hay una causa aparente. Algunas mujeres
con esta llamada endometritis crónica “no específica” tienen
molestias ginecológicas como sangrado anormal, dolor, secreción
e infertilidad.clamidia puede estar involucrado y se asocia
comúnmente con infiltrados inflamatorios agudos (p. ej.,
neutrófilos) y crónicos (p. ej., linfocitos, células plasmáticas). Los
organismos responsables pueden no ser detectados por cultivo.
Si se sospecha infección por motivos clínicos, está indicada la
terapia con antibióticos, incluso ante cultivos negativos, ya que
puede prevenir otras secuelas (p. ej., salpingitis).
ENDOMETRIOSIS Y
ADENOMIOSIS
La endometriosis se define por la presencia de tejido
endometrial "ectópico" en un sitio fuera del útero. El tejido
anormal generalmente incluye tanto glándulas endometriales
como estroma, pero en algunos casos puede consistir solo de
estroma. Ocurre en los siguientes sitios, en orden descendente
de frecuencia: (1) ovarios, (2) ligamentos uterinos, (3) tabique
rectovaginal, (4) fondo de saco, (5) peritoneo pélvico, (6) serosa de
los grandes e intestino delgado y apéndice, (7) mucosa del cuello
uterino, vagina y trompas de Falopio, y (8) cicatrices de
laparotomía.
La endometriosis puede tener consecuencias clínicas
significativas; a menudo causa infertilidad, dismenorrea
(menstruación dolorosa), dolor pélvico y otros problemas. El
trastorno es principalmente una enfermedad de mujeres en vida
reproductiva activa, con mayor frecuencia en la tercera y cuarta
décadas, y afecta aproximadamente al 10% de las mujeres. Hay
tres tipos de endometriosis: endometriosis peritoneal superficial,
endometriosis ovárica y endometriosis infiltrante profunda.Figura
22.21). Las formas de endometriosis superficial y ovárica se
asocian con poca frecuencia con el desarrollo de malignidad,
mientras que es extremadamente raro que la forma infiltrante
profunda sufra una transformación maligna.

Patogénesis
La patogenia de la endometriosis sigue siendo esquiva. Los orígenes
propuestos de las lesiones endometriósicas se dividen en dos
categorías principales: (1) las que proponen un origen en el
endometrio uterino y (2) las que proponen un origen en células fuera
del útero que tienen la capacidad de dar lugar al tejido endometrial.
Las principales teorías son las siguientes:
• La teoría de la regurgitación propone que el tejido endometrial se
implante en sitios ectópicos a través del flujo retrógrado del
endometrio menstrual.
• La teoría de la metástasis benigna sostiene que el tejido
endometrial del útero puede “extenderse” a sitios distantes (p. ej.,
hueso, pulmón y cerebro) a través de vasos sanguíneos y canales
linfáticos.
• La teoría metaplástica sugiere que el endometrio surge
directamente del epitelio celómico (mesotelio de la pelvis o el
abdomen), a partir del cual se originan los conductos
müllerianos y, en última instancia, el propio endometrio
durante el desarrollo embrionario. Además, los restos
mesonéfricos pueden experimentar diferenciación
endometrial y dar lugar a tejido endometrial ectópico.
• La teoría de las células madre/progenitoras extrauterinas propone que
las células madre/progenitoras de la médula ósea se diferencien en
tejido endometrial.
La menstruación retrógrada a través de las trompas de
Falopio es común y la teoría de la regurgitación proporciona una
explicación plausible del origen del tejido endometrial ectópico
en la cavidad peritoneal, que constituye la gran mayoría de los
casos. Sin embargo, no puede explicar la endometriosis en
mujeres amenorreicas debido a una variedad de etiologías
subyacentes (p. ej., disgenesia gonadal); endometriosis en el
tracto urogenital de hombres tratados con estrógenos en dosis
altas para el cáncer de próstata; y endometriosis en sitios
distantes como el cerebro, los pulmones y los huesos. Además, la
incidencia relativamente baja de endometriosis, a pesar de la
ocurrencia común de menstruación retrógrada (hasta el 90% de
las mujeres), sugiere que hay factores adicionales involucrados
en la patogenia del trastorno.
Los análisis moleculares han proporcionado información
adicional. Los implantes endometriósicos muestran ciertas
diferencias cuando se comparan con el endometrio de mujeres
sin endometriosis (Figura 22.22). Estos incluyen lo siguiente:
• Liberación de factores proinflamatorios y angiogénicos,
incluyendo PGE2, IL-1β, TNFα, IL-6 e IL-8, NGF, VEGF, MCP-1, MMP y
TIMP. Algunos de estos factores son liberados por los macrófagos
asociados, que son reclutados para los implantes endometriósicos
por factores proinflamatorios. Al igual que los tumores
metastásicos, la capacidad de los implantes endometriósicos para
sobrevivir y crecer depende de la angiogénesis, que está mediada
por factores proangiogénicos típicos como el VEGF. Del mismo
modo, la capacidad de implantación requiere una remodelación de
la matriz extracelular, que se lleva a cabo por factores como las
metaloproteasas de matriz. Estos factores también pueden
contribuir a evitar la eliminación inmunitaria.
• Aumento de la producción de estrógeno y ácido retinoico por las
células estromales endometriósicas, debido en gran parte a los altos
niveles de la enzima esteroidogénica clave aromatasa, que está
ausente en el estroma endometrial normal. El estrógeno mejora la
supervivencia y la persistencia del tejido endometriósico, y
Cuerpo del útero y endometrio 1005
Falopio
tubo
Útero
endometriósico
quistes
Ovario
Retrógrado mi
menstruación
Implantes endometriósicos
aromatasa IL-1β
MMP IL-8, IL-6 NGF
TIMP TNFa
VEGF PGE2
Activado
macrófagos
Figura 22.22 Patogenia de la endometriosis. Se representa la interacción entre los
factores expresados en los implantes endometriósicos y los macrófagos activados
que, según la hipótesis, desempeñan un papel en el establecimiento y mantenimiento
de los implantes endometriósicos.MI, Estrógeno.
Los inhibidores de la aromatasa son beneficiosos en el tratamiento de
la endometriosis. La capacidad de la prostaglandina E hace plausible un
vínculo entre la inflamación y la producción de estrógenos.2 para
estimular la síntesis local de estrógenos. También se ha demostrado
que el ácido retinoico producido en las células del estroma promueve la
supervivencia de las células epiteliales a través de la señalización
paracrina. Además, se han descrito alteraciones epigenéticas
(metilación del ADN) que conducen a una mayor capacidad de
respuesta a los estrógenos y una disminución de la capacidad de
respuesta a la progesterona, alteraciones que favorecen la
proliferación y supervivencia del endometrio. Estas anomalías están
presentes no solo en el tejido endometriósico ectópico, sino también,
aunque en menor grado, en el endometrio uterino de pacientes con
endometriosis, lo que sugiere que existe un defecto fundamental en el
endometrio.
• Mutaciones en genes supresores de tumores y oncogenes,
tal como KRAS, PIK3CA, PPP2R1A, y ARID1A, han sido
identificados en las células epiteliales de la endometriosis
profundamente infiltrante. Se desconoce la importancia de
estas mutaciones en los genes impulsores del cáncer, pero
es posible que contribuyan al comportamiento localmente
agresivo de la endometriosis infiltrante profunda. Se ha
observado una asociación entre la endometriosis y el
cáncer de ovario de tipo endometrioide y de células claras
(discutido más adelante) en varios estudios
epidemiológicos con un aumento de aproximadamente
tres veces en mujeres con endometriosis. Estos estudios
sugieren un origen común de tejido endometriósico
anormal y cánceres de ovario en algunos casos. De
acuerdo con esta idea, en algunos casos se ha demostrado
que los carcinomas albergan las mismas mutaciones que
la endometriosis asociada en la misma paciente.
1006 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino
MORFOLOGÍA
Las lesiones endometriósicas sangran periódicamente en respuesta a la
estimulación hormonal tanto cíclica extrínseca (ovárica) como intrínseca. Este
sangrado produce nódulos con una apariencia de color rojo azulado a
marrón amarillento en o justo debajo de las superficies mucosas y/o serosas
en los sitios afectados. Cuando las lesiones están diseminadas, la hemorragia
en organización provoca adherencias fibrosas extensas entre las trompas, los
ovarios y otras estructuras y oblitera el fondo de saco de Douglas. Los
ovarios pueden distorsionarse notablemente por grandes masas quísticas
(de 3 a 5 cm de diámetro) llenas de líquido pardo como resultado de una
hemorragia previa; estos se conocen clínicamente comoquistes de
chocolate o endometriomas. La endometriosis profundamente infiltrante
puede invadir los tejidos y también causar fibrosis y adherencias.
El diagnóstico histológico de la endometriosis suele ser
sencillo, pero puede ser difícil en casos prolongados en los
que el tejido endometrial está oscurecido por fibrosis
secundaria. Figura 22.21B), con o sin la presencia de
hemosiderina. En casos raros solo se identifica estroma. Si
solo hay glándulas, se deben considerar otros diagnósticos
con diferentes ramificaciones clínicas, como la
endosalpingiosis.
endometriosis atípica, el probable precursor del carcinoma de ovario
relacionado con la endometriosis, tiene dos aspectos morfológicos. Uno
muestra atipia citológica del epitelio que recubre el quiste endometriósico,
sin cambios arquitectónicos importantes. El segundo se caracteriza por el
apiñamiento glandular debido a la proliferación epitelial excesiva, a menudo
asociado con atipia citológica, que produce una apariencia que se asemeja a
la hiperplasia endometrial atípica compleja (se analiza más adelante).
Características clínicas
Los signos y síntomas clínicos suelen incluir dismenorrea grave,
dispareunia (dolor durante el coito) y dolor pélvico debido al
sangrado intrapélvico y las adherencias periuterinas. Las
irregularidades menstruales son comunes, y la infertilidad es la
queja de presentación en el 30% al 40% de las mujeres. Además,
aunque es poco común, pueden desarrollarse tumores malignos
dentro de los endometriomas, lo que sugiere que estas lesiones
contienen epitelio “en riesgo”.
Un trastorno relacionado, adenomiosis, se define como la
presencia de tejido endometrial dentro de la pared uterina
(miometrio). La adenomiosis permanece en continuidad con el
endometrio, lo que presumiblemente significa un crecimiento
descendente del tejido endometrial hacia y entre los fascículos de
músculo liso del miometrio. La adenomiosis ocurre hasta en el
20% de los úteros. En el examen microscópico, se disponen
dentro del miometrio nidos irregulares de estroma endometrial,
con o sin glándulas. Al igual que la endometriosis, los síntomas
clínicos de la adenomiosis incluyen menometrorragia
(menstruaciones irregulares y abundantes), dismenorrea cólica,
dispareunia y dolor pélvico, particularmente durante el período
premenstrual. Puede coexistir con endometriosis.
CONCEPTOS CLAVE
ENDOMETRIOSIS
• La endometriosis se define como glándulas endometriales y estroma
fuera del útero. El tejido endometrial “ectópico” puede sangrar
cíclicamente.
• Los sitios más comunes de endometriosis están dentro de la cavidad abdominal,
pero ocasionalmente se encuentra en sitios distantes.
• Se proponen varias teorías (regurgitación, metaplasia, metástasis
y origen de células madre) para explicar la distribución de la
endometriosis.
• Comúnmente resulta en dismenorrea, dolor pélvico e infertilidad.
• La endometriosis peritoneal y ovárica puede ser un precursor del
carcinoma (carcinoma endometrioide y de células claras).
pólipos endometriales
Los pólipos endometriales son masas exofíticas de tamaño
variable que se proyectan hacia la cavidad endometrial. Pueden
ser únicos o múltiples y suelen ser sésiles y relativamente
pequeños, midiendo de 0,5 a 3 cm de diámetro, pero
ocasionalmente son grandes y pedunculados. Los pólipos pueden
ser asintomáticos o causar sangrado anormal e infertilidad.
Los estudios citogenéticos indican que las células del estroma en los
pólipos endometriales contienen reordenamientos cromosómicos
adquiridos que son similares a los que se encuentran en otros tumores
mesenquimatosos benignos, lo que sugiere que estas lesiones se
consideran neoplasias epiteliales. Los pólipos responden al estrógeno pero
muestran poca o ninguna respuesta a la progesterona (ver Figura 22.20C).
Los pólipos endometriales pueden ocurrir en asociación con la
administración de tamoxifeno, que a menudo se usa en la terapia del
cáncer de mama debido a su actividad antiestrogénica en la mama. Sin
embargo, el tamoxifeno tiene efectos proestrogénicos débiles en el
endometrio. Los pólipos atróficos, que ocurren principalmente en mujeres
posmenopáusicas, probablemente representan los restos atróficos de
pólipos que se desarrollaron antes de la menopausia. En raras ocasiones,
el adenocarcinoma surge dentro de los pólipos endometriales.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
La hiperplasia endometrial es una causa importante de sangrado
anormal y un precursor frecuente del tipo más común de
carcinoma endometrial. Se define como una proliferación anormal
de las glándulas endometriales en relación con el estroma, lo que
resulta en un aumento de la relación glándula-estroma en
comparación con el endometrio proliferativo normal. Los estudios
clínico-patológicos y epidemiológicos han señalado el potencial
maligno de la hiperplasia endometrial y los estudios moleculares han
confirmado esta relación, ya que la hiperplasia endometrial y el
carcinoma comparten mutaciones conductoras adquiridas específicas
en los genes del cáncer (descrito más adelante).
La hiperplasia endometrial se asocia con estimulación
estrogénica prolongada del endometrio, que puede deberse a
anovulación, aumento de la producción de estrógenos de fuentes
endógenas o estrógenos exógenos. Las condiciones asociadas
incluyen lo siguiente:
• Obesidad (conversión periférica de andrógenos a
estrógenos)
• Menopausia
• Síndrome de ovario poliquístico
• Tumores funcionales de células de la granulosa del ovario
• Función cortical ovárica excesiva (hiperplasia del estroma
cortical)
• Administración prolongada de sustancias estrogénicas (terapia
de reemplazo de estrógenos)
 Cuerpo del útero y endometrio 1007

Estas son las mismas influencias que se postula que tienen importancia que la señalización de PI3K/AKT mejora la capacidad del receptor de estrógeno
patogénica en algunos carcinomas endometriales, que se analizan más para activar la expresión de sus genes diana. Por lo tanto, la pérdida de la
adelante. función de PTEN puede estimular la expresión de genes dependientes de
Inactivación de la PTEN El gen supresor de tumores es una estrógenos, lo que lleva a un crecimiento excesivo de tipos de células que
alteración genética común tanto en las hiperplasias dependen de los estrógenos para las señales tróficas, como las células
endometriales como en el carcinoma endometrial endometrioide. endometriales y epiteliales mamarias.
Como se discutió en el Capítulo 7, PTEN codifica una fosfatasa lipídica
que es un importante regulador negativo de la vía reguladora del MORFOLOGÍA
crecimiento de la fosfatidilinositol 3-quinasa (PI3K)/AKT. Cuando se
La clasificación de la hiperplasia endometrial según la Organización Mundial
pierde la función PTEN, la vía PI3K/AKT se vuelve hiperactiva.
de la Salud (OMS) incluye dos categorías principales, hiperplasia e hiperplasia
Mutaciones enPTEN se encuentran en más del 20% de las
atípica (también conocida como mineoplasia intraepitelial endometrial), que
hiperplasias, con y sin atipia, y en el 30% al 80% de los carcinomas de
difieren en apariencia y propensión a progresar a carcinoma. Hiperplasia
endometrio, lo que sugiere que las alteraciones en PTEN Ocurren en
típica tiene una amplia gama de apariencias, pero la característica cardinal
una etapa temprana de la tumorigénesis endometrial (aunque no
es una relación glándula-tostroma aumentada. Las glándulas muestran
predicen la progresión de la hiperplasia a carcinoma). Cabe destacar
variaciones en tamaño y forma y pueden estar dilatadas (Figura 22.23A).
que los pacientes consíndrome de Cowden, que es causado por
Aunque puede haber glándulas espalda con espalda focalmente,
mutaciones de la línea germinal en PTEN, tienen una alta incidencia
generalmente se retiene algo de estroma intermedio (ver Figura 22.23B).
de carcinoma endometrial y ciertos otros tumores, particularmente
Estas lesiones son causadas por la estimulación persistente de estrógenos y
cáncer de mama. Al igual que con muchos otros supresores de
rara vez progresan a adenocarcinoma (aproximadamente 1% a 3%). La
tumores, no está del todo claro por qué la pérdida dePTEN (que se
hiperplasia puede evolucionar a atrofia quística cuando se retiran los
expresa en muchos tejidos) está muy asociado con tumores
estrógenos.
particulares. Es interesante notar, sin embargo,

A B

C D

Figura 22.23 Hiperplasia endometrial. (A) Hiperplasia típica. Tenga en cuenta las anomalías arquitectónicas, incluido el apiñamiento glandular leve y la dilatación glandular quística.
(B) Hiperplasia típica que demuestra un mayor apiñamiento glandular con áreas de glándulas adosadas y características citológicas similares al endometrio proliferativo. (C)
Hiperplasia atípica con mayor aumento del hacinamiento glandular y características citológicas anormales. (D) Gran aumento de hiperplasia atípica que muestra núcleos vesiculares
redondeados con nucleolos prominentes(flecha).
1008 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino

Tabla 22.4 Características del carcinoma

Hiperplasia atípica (neoplasia intraepitelial endometrial) se compone endometrial tipo I y tipo II
de patrones complejos de glándulas en proliferación que muestran atipia
nuclear. Las glándulas suelen estar espalda con espalda y, a menudo, tienen
Características Tipo i Tipo II
contornos complejos debido a las estructuras ramificadas. Las células Envejecer 55–65 años 65–75 años
individuales se redondean y pierden la orientación normal perpendicular a la Entorno clínico Estrógeno sin oposición Atrofia
membrana basal. Además, los núcleos tienen cromatina abierta (vesicular) y Obesidad físico delgado
nucleolos conspicuos. Las características de la hiperplasia atípica se Hipertensión
Diabetes
superponen considerablemente con las del adenocarcinoma endometrioide
bien diferenciado (discutido más adelante), y es posible que no se pueda Morfología endometrioide Seroso
Borrar celda
distinguir con precisión del cáncer sin histerectomía.Figura 22.23C-D). De
mülleriano mixto
hecho, hasta el 50 % de las mujeres con un diagnóstico de hiperplasia atípica
tumor
tienen carcinoma cuando se realiza una histerectomía.
Precursor Hiperplasia endometrio seroso
intraepitelial
carcinoma
Actualmente, la hiperplasia atípica se trata mediante histerectomía o, genes mutados/ PTEN TP53
en mujeres jóvenes que desean la fertilidad, una prueba de terapia con genético ARID1A (regulador de aneuploidía
progestágenos y un seguimiento estrecho. Muy a menudo, con suerte anormalidades cromatina) PIK3CA (PI3K)
PIK3CA (PI3K) FBXW7 (regulador
después de un embarazo exitoso, la falta de regresión provoca la
KRAS de MYC, ciclina E)
extirpación del útero.
FGF2 (factor de crecimiento) CCNE1
MSIa PPP2R1A (PP2A)
CTNNB1 (Wnt señalización)
CONCEPTOS CLAVE
POLO
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL TP53 (progresado
tumores)
• La hiperplasia endometrial se define como un aumento en el número de
Conducta Indolente Agresivo
glándulas en relación con el estroma, que se aprecian como glándulas
Se propaga a través de los linfáticos Intraperitoneal y
abarrotadas, a menudo con formas anormales. propagación linfática
• Su causa más común es la estimulación con estrógenos sin oposición
Inestabilidad de microsatélites.
a

y es una causa importante de sangrado vaginal anormal.

• Se divide en hiperplasia típica y atípica según la morfología
nuclear. La hiperplasia atípica se asocia con un mayor riesgo
carcinomas serosos, las morfologías más comunes de los tumores
de carcinoma endometrial.
tipo 1 y tipo 2, respectivamente. Las características moleculares más
• El PTEN El gen supresor de tumores está mutado en aproximadamente el
destacadas de estos cuatro subtipos son las siguientes:
20% de las hiperplasias endometriales.
• Tumores ultramutados/POLE, que se definen por la
presencia de mutaciones en la ADN polimerasa ε (POLE)
que producen una carga excepcionalmente alta de
TUMORES MALIGNOS DEL mutaciones somáticas, la gran mayoría de las cuales son
ENDOMETRIO mutaciones pasajeras.
• Tumores hipermutados/MSI (inestabilidad de microsatélites), definido por

Carcinoma del Endometrio mutaciones o silenciamiento epigenético de genes de reparación de errores

El carcinoma endometrial es el cáncer invasivo más común del tracto
genital femenino. Representa el 7% de todos los cánceres invasivos en
mujeres, excluyendo el cáncer de piel. Hubo un tiempo en que el
carcinoma de endometrio era mucho menos común que el cáncer de
cuello uterino, pero la detección y erradicación más tempranas de las
lesiones precursoras del carcinoma de cuello uterino, junto con un
aumento de carcinomas de endometrio en mujeres más jóvenes, han
revertido esta proporción. En 2019 en los Estados Unidos, se pronosticaron
61 880 nuevos cánceres de endometrio y 12 160 muertes. En todo el
mundo se diagnosticaron más de 380 000 nuevos casos en 2018.
Patogénesis
Los estudios clínico-patológicos y los análisis moleculares respaldan la
existencia de dos amplias categorías de carcinoma de endometrio
denominadas tipo I y tipo II, cada una con distintos factores de riesgo,
lesiones precursoras, genética molecular y comportamientos clínicos
(resumidos en Tabla 22.4). Más recientemente, la secuenciación
genómica del carcinoma endometrial ha revelado cuatro subtipos
moleculares principales entre endometrioide y
de emparejamiento, lo que también conduce a inestabilidad genómica y una
alta carga de mutaciones somáticas.
• Tumores con número de copias bajo/MSS (microsatélite estable),
un subtipo común también asociado con la morfología
endometrioide que con frecuencia se asocia con mutaciones que
regulan al alza la señalización a través de la vía PI3K/AKT.
• Número de copias alto/tumores similares a serosos, tumores
agresivos con morfología endometrioide serosa o de alto grado
que a menudo se asocian con TP53 mutaciones y numerosas
variantes del número de copias genómicas.
Carcinoma endometrial endometrioide
Este es el tipo más común de carcinoma de endometrio y representa
aproximadamente del 80% al 85% de los casos. La mayoría de estos
tumores pertenecen a la categoría de tipo I. La mayoría están bien
diferenciadas e imitan las glándulas endometriales proliferativas,
características que son la base de su nombre. Como se discutió
anteriormente, generalmente surge en el contexto de la hiperplasia
endometrial y, al igual que la hiperplasia endometrial, se asocia con
afecciones en las que la estimulación estrogénica sin oposición
 Cuerpo del útero y endometrio 1009

del endometrio se produce. El más notable de estos es la obesidad, un
problema que aumenta rápidamente en los países de altos ingresos.
La asociación con la obesidad subyace a otras condiciones que
comúnmente coexisten con el carcinoma endometrial, en particular la
hipertensión y la diabetes tipo 2.
Al igual que con otros cánceres, el desarrollo del carcinoma
endometrioide se deriva de la adquisición gradual de alteraciones
genéticas en genes supresores de tumores y oncogenes. En
especímenes de histerectomía que contienen hiperplasia atípica y
carcinoma, idénticosPTEN Se han identificado mutaciones en
cada componente, lo que respalda la opinión de que la
hiperplasia atípica es un precursor del carcinoma y que PTEN Las
mutaciones ocurren antes del desarrollo del carcinoma
manifiesto (Figura 22.24A).
La secuenciación de los genomas de los carcinomas endometrioides ha
demostrado que las mutaciones más comunes actúan para aumentar la
señalización a través de la vía PI3K/AKT, que es un sello distintivo de este
tipo de tumor en particular. Como se mencionó anteriormente, la señalización
de PI3K/AKT aumenta la expresión de genes diana dependientes del receptor de
estrógeno en las células endometriales. Los carcinomas de endometrio tipo I son
algo únicos en el sentido de que los tumores individuales pueden albergar
múltiples mutaciones que aumentan la señalización de PI3K/AKT, lo que sugiere
que el desarrollo y la progresión del tumor se ven fomentados por aumentos
sucesivos en la intensidad de la señal. Entre las mutaciones que afectan la vía
PI3K/AKT en los carcinomas de endometrio se encuentran las siguientes:
• Mutaciones en el PTEN El gen supresor de tumores se encuentra en
el 30% al 80% de los carcinomas endometrioides.
• PIK3CA, un oncogén que codifica la subunidad catalítica de PI3K,
alberga mutaciones activadoras en aproximadamente el 40% de los
carcinomas endometrioides. PIK3CA rara vez ocurren mutaciones en
las hiperplasias atípicas, lo que sugiere que las mutaciones en PIK3CA
juegan un papel en la transformación maligna.
• Mutaciones que activan KRAS, que también estimula la señalización
de PI3K/AKT, se encuentran en aproximadamente el 25% de los
casos.
• Mutaciones con pérdida de función en ARID1A, un regulador de la
estructura de la cromatina, ocurren en aproximadamente un tercio de
los tumores. De interés,ARID1A también está mutado con frecuencia en
el endometrioide de ovario y en los carcinomas de células claras,
tumores que surgen dentro de la endometriosis. A través de
mecanismos poco claros, parece que la pérdida de la función ARID1A
también mejora los cambios prooncogénicos en la expresión génica
que están mediados por la señalización de PI3K/AKT.
Otras mutaciones comúnmente observadas en el carcinoma
endometrioide interrumpen los genes que se requieren para el
mantenimiento de la estabilidad genómica, presumiblemente actuando en
parte para crear un fenotipo mutador que aumenta la tasa de adquisición
de mutaciones en oncogenes y genes supresores de tumores.
• Defectos que involucran genes de reparación de desajustes de ADN se
encuentran en alrededor de 20% de los tumores esporádicos y son
particularmente prevalentes en los carcinomas endometriales que
surgen en mujeres con síndrome de carcinoma colorrectal hereditario
sin poliposis (HNPCC, también conocido como síndrome de Lynch, que
se describe en el capítulo 17). En endometrioide esporádico

proliferativo Hiperplasia no atípica Atípico uterino grado 1

endometrio hiperplasia carcinoma endometrioide

ARID1A
miometrio KRAS
PIK3CA
PTEN MLH1 Microsato llita
CTNNB1
A inestabilidad
FGFR2

atrófico endometrio seroso Carcinoma seroso

endometrio carcinoma intraepitelial

miometrio FBX W7
TP5 3
PPP2 R1A
B aneupl odiado
CC E1norte

Figura 22.24 Diagrama esquemático que representa el desarrollo del carcinoma endometrial tipo I (A) y el carcinoma endometrial tipo II (B). Las alteraciones genéticas moleculares más
comunes se muestran en el momento en que es más probable que ocurran durante la progresión de la enfermedad.MLH1 codifica un componente del complejo de proteínas de reparación de
desajustes, y su pérdida de función da como resultado la inestabilidad de microsatélites, que se encuentra en aproximadamente el 20% de los carcinomas endometrioides.
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

1010 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino

carcinoma, la pérdida de expresión de los genes de reparación de errores de

emparejamiento de ADN es comúnmente causada por el silenciamiento
epigenético (a través de la hipermetilación del promotor).
• Un pequeño subconjunto (menos del 10 %) de los carcinomas de endometrio
tienen mutaciones que interrumpen la función de corrección de pruebas de
la ADN polimerasa ε, codificada por el gen POLE. Estos tumores tienen una
carga notablemente alta de mutaciones puntuales somáticas, posiblemente
la más alta de cualquier cáncer humano.
• En aproximadamente el 50% de los carcinomas pobremente
diferenciados, están presentes mutaciones de pérdida de función
en TP53. Porque TP53 faltan mutaciones en la gran mayoría de los
carcinomas endometrioides bien diferenciados, se cree que estas
mutaciones son eventos tardíos involucrados en la progresión del
tumor.
MORFOLOGÍA
Carcinoma endometrioide puede tomar la forma de una masa polipoide
localizada o involucrar difusamente el revestimiento endometrial (Figura
22.25A). La diseminación generalmente ocurre por invasión miometrial
seguida de extensión directa a estructuras/órganos adyacentes. La invasión
de los ligamentos anchos puede crear una masa palpable. Finalmente,
Se produce diseminación a los ganglios linfáticos regionales y, en las últimas
etapas, se puede observar la diseminación metastásica distante a los pulmones, el
hígado, los huesos y otros órganos.
Los adenocarcinomas endometrioides muestran patrones de crecimiento
glandular que se dividen en tres grados histológicos: bien diferenciado
(grado 1) (Figura 22.25B), compuesto casi en su totalidad por glándulas bien
formadas; moderadamente diferenciado (grado 2) (Figura 22.25C), que
muestra glándulas bien formadas mezcladas con áreas compuestas de
láminas sólidas de células, que por definición constituyen el 50 % o menos
del tumor; ypobremente diferenciado (grado 3) (Figura 22.25D),
caracterizado por un patrón de crecimiento sólido superior al 50%. Los
tumores bien diferenciados pueden distinguirse de las hiperplasias por la
presencia de estroma desmoplásico o patrones de crecimiento epitelial
complejos (p. ej., patrones de crecimiento glandular o papilar confluentes).
Los tumores con mutaciones de la polimerasa ε o defectos en la reparación de
errores de emparejamiento del ADN se asocian con frecuencia con un gran número
de células T infiltrantes. Se cree que estas células representan una respuesta
ineficaz del huésped a los neoantígenos creados por mutaciones que conducen a
sustituciones de aminoácidos específicos del tumor en las proteínas.
Hasta el 20% de los carcinomas endometrioides contienen focos de
diferenciación escamosa. Los elementos escamosos pueden tener una apariencia
histológicamente benigna cuando se asocian con células bien diferenciadas.

A B

C D

Figura 22.25 Carcinoma endometrial tipo I. (A) Adenocarcinoma endometrial que se presenta como una masa fungosa en el fondo del útero. (B) Adenocarcinoma endometrioide
bien diferenciado (grado 1) con arquitectura glandular conservada pero sin estroma intermedio. (C) Adenocarcinoma endometrioide moderadamente diferenciado (grado 2) con
arquitectura glandular mezclada con áreas sólidas. (D) Adenocarcinoma endometrioide pobremente diferenciado (grado 3) con un patrón de crecimiento predominantemente
sólido.
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

Cuerpo del útero y endometrio 1011

adenocarcinomas. Con menos frecuencia, los carcinomas endometrioides
moderada o pobremente diferenciados contienen elementos escamosos que
parecen francamente malignos. Los sistemas de clasificación actuales clasifican los
carcinomas basándose únicamente en la diferenciación glandular e ignoran las
áreas de diferenciación escamosa.
Carcinoma endometrial seroso
El carcinoma endometrial seroso generalmente se presenta en
mujeres que son aproximadamente 10 años mayores que las que
tienen carcinomas endometrioides y, a diferencia del carcinoma
endometrioide, generalmente surgen en el contexto de atrofia
endometrial (ver Figura 22.24B). Los tumores serosos se consideran
tumores de tipo II y son, por definición, poco diferenciados (grado 3).
Representan aproximadamente el 15% de los casos de carcinoma
endometrial. Este subtipo muestra una superposición morfológica y
biológica significativa con el carcinoma seroso de ovario.
Patogénesis
El carcinoma endometrial seroso está altamente asociado con
mutaciones disruptivas en el TP53 gen supresor de tumores.
TP53 las mutaciones están presentes en más del 90% de los tumores. La
mayoría consisten en mutaciones sin sentido que resultan en la
acumulación de la proteína p53 alterada (Figura 22.26B y D). Los estudios
de secuenciación genómica han detectado mutaciones impulsoras en
varios otros genes del cáncer (verTabla 22.4). Además de las mutaciones
puntuales, los carcinomas serosos generalmente se asocian con
inestabilidad cromosómica significativa y numerosas alteraciones en el
número de copias, una característica general deTP53-cánceres mutados.
Todos los carcinomas serosos pertenecen a la categoría molecular de
número de copias alto/tipo seroso.
Mutaciones en TP53 también se encuentran en aproximadamente el
75% de los carcinomas intraepiteliales endometriales, una lesión
precursora in situ, lo que sugiere que la mutación de TP53 es un evento
temprano en la evolución del carcinoma endometrial seroso. Se presume
que el tumor surge como una neoplasia epitelial de superficie que luego se
extiende hacia las estructuras glandulares adyacentes y luego invade el
estroma endometrial. Se cree que su pronóstico generalmente más pobre
es una consecuencia de una propensión a exfoliarse, viajar a través de las
trompas de Falopio e implantarse en las superficies peritoneales como sus
contrapartes ováricas. Como resultado, a menudo se han propagado fuera
del útero en el momento del diagnóstico.

A B

C D

Figura 22.26 Carcinoma endometrial tipo II. (A) Carcinoma intraepitelial endometrial, el precursor del carcinoma seroso que muestra células malignas(flecha) con
características morfológicas idénticas al carcinoma seroso que recubre las superficies de las glándulas endometriales sin invasión estromal evidente. (B) Expresión
fuerte y difusa de p53 detectada por inmunohistoquímica en carcinoma intraepitelial endometrial. (C) Carcinoma seroso del endometrio con patrón de crecimiento
papilar que consta de células malignas con marcada atipia citológica que incluye una alta relación nuclear-citoplasmática, figuras mitóticas atípicas e hipercromasia.
(D) Al igual que en la lesión anterior, hay una acumulación de proteína p53 en el núcleo.
1012 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino
MORFOLOGÍA
En general, los carcinomas serosos surgen en úteros atróficos pequeños y
suelen ser tumores grandes y voluminosos o que invaden profundamente el
miometrio. La lesión precursora,carcinoma intraepitelial endometrial
seroso, consiste en células malignas idénticas a las del carcinoma seroso que
están confinadas a la superficie epitelial (ver Figura 22.26A-B). Las lesiones
invasivas pueden tener un patrón de crecimiento papilar compuesto por
células con marcada atipia citológica que incluye una alta relación nuclear-
citoplasmática, figuras mitóticas atípicas, hipercromasia y nucléolos
prominentes (ver Figura 22.26C-D). Sin embargo, también pueden tener un
patrón de crecimiento predominantemente glandular; en tales casos, se
distinguen del carcinoma endometrioide por la marcada atipia citológica.
Todos los tumores de esta categoría se clasifican como de grado 3
independientemente del patrón arquitectónico. El carcinoma seroso, a pesar
de la afectación endometrial relativamente superficial, puede asociarse con
enfermedad peritoneal extensa, lo que sugiere diseminación por vías (es
decir, regurgitación tubárica) distintas de la invasión directa.
Características clínicas
El carcinoma de endometrio es poco común en mujeres menores de
40 años; la incidencia máxima es en mujeres posmenopáusicas de 55
a 65 años de edad. Actualmente no hay una prueba de detección
disponible. Aunque puede ser asintomática durante un período, suele
producir un sangrado vaginal irregular o posmenopáusico.
Afortunadamente, el sangrado posmenopáusico a menudo conduce a
una detección temprana y la cura es posible en la mayoría de los
pacientes. El diagnóstico debe establecerse mediante el examen
histológico del tejido obtenido por biopsia o legrado. En el momento
del diagnóstico, los carcinomas endometrioides se analizan en busca
de evidencia de defectos de reparación de errores de emparejamiento
de ADN porque aproximadamente del 3% al 5% de las mujeres con
cáncer endometrial tienen síndrome de Lynch y tienen un alto riesgo
de carcinoma de colon.
Como era de esperar, el pronóstico depende en gran medida del
estadio en el momento del diagnóstico, así como del grado y subtipo
histológico. El sistema de estadificación para el adenocarcinoma de
endometrio es el siguiente:
Etapa I—El carcinoma se limita al propio cuerpo uterino. Etapa II
—El carcinoma involucra el cuerpo y el cuello uterino. Etapa III—
El carcinoma se extiende fuera del útero pero no
fuera de la pelvis verdadera.
Etapa IV—El carcinoma se extiende fuera de la pelvis verdadera o
involucra la mucosa de la vejiga o el recto.
En los Estados Unidos, la mayoría de los tumores (alrededor del 80 %) son
carcinomas endometrioides bien diferenciados o moderadamente diferenciados
en estadio I. La cirugía, sola o en combinación con irradiación, proporciona una
supervivencia a cinco años de alrededor del 90 % en la enfermedad en estadio I
(grado 1 o 2). Esta tasa se reduce a aproximadamente el 75 % para los tumores
en estadio I/grado 3 y al 50 % o menos para los carcinomas de endometrio en
estadio II y III.
Como se mencionó, el carcinoma seroso tiene una propensión a la
diseminación extrauterina (linfática o transtubárica). Por razones
desconocidas, ocurre con mayor frecuencia en mujeres de ascendencia
afroamericana, una diferencia que explica una tasa de mortalidad dos
veces mayor en mujeres afroamericanas con carcinoma endometrial en
comparación con mujeres caucásicas. En general, la supervivencia a 5 años
de las mujeres con carcinoma seroso
es del 18% al 27%, e incluso cuando se limita al útero, la
tasa de recurrencia llega al 80%.
El tratamiento varía según el tipo de tumor. Las mujeres con
carcinoma endometrioide a menudo reciben radiación adyuvante
para reducir la recurrencia local y se tratan con quimioterapia cuando
el tumor se ha propagado más allá del útero. Por el contrario, debido
a la naturaleza agresiva del carcinoma seroso, las mujeres pueden ser
tratadas con quimioterapia, incluso en ausencia de diseminación
extrauterina detectable. Los inhibidores de la vía PI3K/AKT se están
probando en ensayos clínicos y es probable que la identificación
continua de objetivos biológicos amplíe la lista de terapias racionales
en el futuro. Además, se están investigando inhibidores de puntos de
control inmunitarios para el tratamiento de mujeres con tumores en
las categorías moleculares MSI hipermutada y polimerasa ε
“ultramutada”.
Carcinosarcoma (tumores müllerianos
mixtos malignos)
Los carcinosarcomas (también conocidos como tumores müllerianos
mixtos malignos) son tumores epiteliales y mesenquimatosos mixtos.
El componente epitelial se parece más a menudo a un carcinoma seroso o
endometrioide pobremente diferenciado, mientras que el componente
mesenquimatoso puede tomar varias formas. Algunos contienen
elementos mesenquimales uterinos (sarcoma estromal, leiomiosarcoma),
mientras que otros contienen tipos de células malignas heterólogas
(rabdomiosarcoma, condrosarcoma). Con base en estudios moleculares
que muestran la presencia de mutaciones impulsoras compartidas, los
elementos epiteliales y mesenquimales parecen derivar de una sola célula
cancerosa fundadora. Las mutaciones que se encuentran en los
carcinosarcomas involucran los mismos genes que están mutados en el
carcinoma de endometrio, como PTEN, TP53,y PIK3CA, mientras que las
alteraciones típicas de los sarcomas están ausentes, lo que sugiere que
estos tumores son carcinomas que han adquirido la capacidad de
diferenciación mesenquimatosa. En la actualidad, se desconocen los
mecanismos que subyacen a la transformación sarcomatosa, pero parece
probable que exista alguna anomalía en la regulación epigenética.
MORFOLOGÍA
Los carcinosarcomas suelen ser voluminosos y polipoides, y pueden
sobresalir a través del orificio cervical. Estos tumores suelen contener áreas
de adenocarcinoma (endometrioide, seroso o de células claras) mezclado
con elementos mesenquimales (sarcomatosos) malignos (Figura 22.27A);
alternativamente, el tumor puede contener dos componentes epiteliales y
mesenquimatosos distintos y separados. Los componentes sarcomatosos
también pueden simular tejidos extrauterinos (p. ej., músculo estriado,
cartílago, tejido adiposo y hueso). Las metástasis suelen contener sólo
componentes epiteliales (verFigura 22.27B).
Los carcinosarcomas ocurren en mujeres posmenopáusicas y se presentan
con sangrado. El resultado está determinado principalmente por la profundidad
de la invasión y el estadio. El único otro factor pronóstico conocido es la
diferenciación del componente mesenquimatoso; los pacientes con tumores que
tienen componentes mesenquimatosos heterólogos tienen un peor pronóstico
que aquellos cuyos tumores no los tienen. Las tasas generales de supervivencia
a 5 años son del 25 % al 30 % para los pacientes con enfermedad en etapa
avanzada.

A B
Figura 22.27 Carcinosarcoma. (A) Micrografía que muestra los componentes epiteliales y estromales malignos. (B) Metástasis en los ganglios linfáticos de un
carcinosarcoma que muestra solo el componente epitelial, como suele ser el caso.
CONCEPTOS CLAVE
CARCINOMA ENDOMETRIAL
• El carcinoma endometrial es la neoplasia maligna más común del
tracto genital femenino.
• Hay dos tipos principales de carcinoma endometrial: tipo I y tipo II.
Los tumores tipo I son de bajo grado y por lo general indolentes; Los
tumores de tipo II son tumores agresivos de alto grado y tienen un
mal pronóstico.
• Actualmente se reconocen cuatro subtipos moleculares de carcinoma
endometrioide y seroso.
• El carcinoma endometrioide (tipo I) a menudo está precedido por hiperplasia
atípica y comúnmente tiene mutaciones que regulan al alza la señalización de
PI3K/AKT.
• El carcinoma seroso (tipo II) está asociado con el carcinoma intraepitelial
endometrial seroso, y las mutaciones más comunes están en TP53. TP53
también se encuentran mutaciones en lesiones precursoras.
• La etapa sigue siendo el factor más importante en el resultado; los tumores
serosos tienen muchas más probabilidades de presentarse en un estadio
avanzado y tienen un pronóstico decididamente peor.
• Los carcinosarcomas son tumores agresivos que se asemejan
genéticamente al carcinoma endometrial y tienen malos resultados
con las terapias actuales.
TUMORES DE ENDOMETRIO
ESTROMA
Estos tumores relativamente poco frecuentes comprenden menos del
5% de los cánceres de endometrio e incluyen neoplasias estromales
mezcladas con glándulas benignas (adenosarcomas) y neoplasias
estromales puras.
adenosarcoma
El adenosarcoma se presenta más comúnmente como grandes crecimientos
polipoides endometriales de base ancha que pueden prolapsarse a través del
orificio cervical. El diagnóstico se basa en la presencia de
Cuerpo del útero y endometrio 1013
estroma de apariencia maligna, que coexiste con glándulas
endometriales benignas pero de forma anormal. Estos tumores
predominan en mujeres entre la cuarta y quinta décadas y
generalmente se consideran malignidad de bajo grado; las
recurrencias se desarrollan en una cuarta parte de los casos y casi
siempre se limitan a la pelvis. El principal dilema diagnóstico es
distinguir estos tumores de los grandes pólipos benignos.
Tumores estromales
En ocasiones, el endometrio da lugar a neoplasias que se
asemejan a las células normales del estroma. Las neoplasias
del estroma endometrial se dividen en dos categorías: (1)
nódulos estromales benignos y (2) sarcoma del estroma
endometrial. El sarcoma de estroma se puede dividir en tipos
de bajo y alto grado según su diferenciación.
Las pistas sobre la patogenia del sarcoma del estroma provienen
de la identificación de varias aberraciones cromosómicas recurrentes
que son muy específicas de estas neoplasias malignas. Al igual que
con muchos sarcomas, el sarcoma del estroma se asocia con
translocaciones cromosómicas que crean genes de fusión. El sarcoma
del estroma endometrial de bajo grado generalmente tiene una
translocación en la que una parte delJAZF1 El gen, que codifica un
represor transcripcional, se fusiona con un segundo gen que
pertenece a la familia de genes polycomb, como SUZ12. Las proteínas
Polycomb participan en complejos que introducen marcas represivas
de histonas en la cromatina, silenciando así genes, y se supone que
las proteínas de fusión JAZF1 actúan interrumpiendo la función del
complejo Polycomb, lo que lleva a la expresión errónea de genes
oncogénicos. Recientemente, se ha observado que los sarcomas del
estroma endometrial de alto grado contienen diferentes
translocaciones cromosómicas que también dan como resultado la
formación de genes de fusión, que se supone que son significativos
desde el punto de vista patogénico pero cuya función actualmente se
desconoce.
Alrededor de la mitad de los sarcomas del estroma recurren; las tasas
de recaída oscilan entre el 36 % y más del 80 % para los tumores en estadio
I y estadio III/IV, respectivamente. Desafortunadamente, la recaída no se
predice de manera confiable ni por el índice mitótico ni por el grado de
atipia citológica. Las metástasis a distancia pueden anunciar su
1014 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino

presencia décadas después del diagnóstico inicial, y la muerte por tumor

metastásico ocurre en alrededor del 15% de los casos. Las tasas de supervivencia
a 5 años promedian el 50 % para los tumores de bajo grado y son más bajas para
los tumores de alto grado.
TUMORES DEL MIOMETRIO
leiomioma
Leiomioma uterino (comúnmente llamado fibroide) es quizás el
tumor más común en las mujeres. Son neoplasias benignas del
músculo liso que pueden ocurrir de forma aislada, pero con mayor
frecuencia son múltiples. La mayoría de los leiomiomas tienen
cariotipos normales, pero aproximadamente el 40 % tiene una
anomalía cromosómica simple. Se reconocen varios subgrupos
citogenéticos, incluidos los tumores con reordenamientos de los
cromosomas 12q14 y 6p que involucran elHMGIC y HMGIY genes,
respectivamente, que también están implicados en una variedad de
otras neoplasias benignas. Ambos genes codifican factores de unión
al ADN estrechamente relacionados que regulan la estructura de la
cromatina. Además, las mutaciones en el genMED12 ocurren en
aproximadamente el 70% de los leiomiomas uterinos. MED12 codifica
un componente de Mediator, un complejo multiproteico que estimula
la expresión génica sirviendo como puente entre los factores de
transcripción y la ARN polimerasa. Ratones que expresan formas
mutadas deMED12 desarrollan leiomioma uterino, lo que demuestra
que tales mutaciones pueden ser causales, pero aún no se ha definido
con precisión cómo contribuyen al desarrollo del tumor.
debajo de la serosa (subserosa) (Figura 22.28A). El patrón en espiral característico de los
haces de músculo liso en la sección de corte generalmente hace que estas lesiones sean
fácilmente identificables. Los tumores grandes pueden desarrollar áreas de
ablandamiento de color marrón amarillento a rojo.
Los leiomiomas están compuestos por haces de células musculares lisas
que se asemejan al miometrio no afectado (Figura 22.28B). Por lo general, las
células musculares individuales son uniformes en tamaño y forma y tienen
un núcleo ovalado característico y procesos citoplasmáticos bipolares largos
y delgados. Las figuras mitóticas son escasas. Las variantes morfológicas
incluyen leiomioma con núcleos extraños, que tiene atipia nuclear y células
gigantes, y leiomiomas celulares. Ambos tienen un índice mitótico bajo, lo
que ayuda a distinguir estos tumores benignos del leiomiosarcoma. Una
variante extremadamente rara,leiomiomatosis intravenosa, es un
leiomioma uterino que se extiende a los vasos y se disemina por vía
hematógena a otros sitios, más comúnmente la vena cava y la aurícula
derecha. Otra variante,leiomiomatosis peritoneal diseminada, Se presenta
como múltiples nódulos peritoneales pequeños. Ambos se consideran
benignos a pesar de su comportamiento inusual.
Los leiomiomas uterinos, incluso cuando son grandes o
numerosos, pueden ser asintomáticos. Los signos y síntomas
comunes incluyen sangrado anormal, frecuencia urinaria debido
a la compresión de la vejiga, dolor repentino por infarto de un
tumor grande o pedunculado y problemas de fertilidad. En
mujeres embarazadas, los leiomiomas pueden aumentar la
frecuencia de abortos espontáneos, mala presentación fetal,
inercia uterina (falla para contraerse con suficiente fuerza) y
hemorragia posparto. La transformación maligna a
leiomiosarcoma es extremadamente rara.

MORFOLOGÍA
leiomiosarcoma
Los leiomiomas son tumores bien definidos, discretos, redondos,
Se cree que estas neoplasias malignas poco frecuentes surgen del
firmes, de color blanco grisáceo que varían en tamaño desde pequeños
miometrio o de las células precursoras del estroma endometrial, en lugar
nódulos apenas visibles hasta tumores masivos que llenan la pelvis.
de los leiomiomas. A diferencia de los leiomiomas, los leiomiosarcomas
Excepto en raras ocasiones, se encuentran dentro del miometrio del
tienen cariotipos complejos y muy variables que con frecuencia incluyen
cuerpo. Solo con poca frecuencia involucran los ligamentos uterinos, el
deleciones. Al igual que los leiomiomas, un subconjunto contieneMED12
segmento uterino inferior o el cuello uterino. Pueden ocurrir dentro del
mutaciones, una aberración genética que parece ser prácticamente
miometrio (intramurales), justo debajo del endometrio (submucosos) o
exclusiva de los tumores del músculo liso uterino.

A B

Figura 22.28 Leiomiomas del miometrio uterino (A) Se abre el útero para revelar múltiples tumores en localizaciones submucosas (que sobresalen en la cavidad
endometrial), intramurales y subserosas que muestran una apariencia blanca firme en el corte. (B) Leiomioma que muestra células musculares lisas fusiformes,
regulares y bien diferenciadas asociadas con hialinización.
 Cuerpo del útero y endometrio 1015

A B

Figura 22.29 Leiomiosarcoma. (A) Una gran masa tumoral hemorrágica distiende el cuerpo inferior y está flanqueada por dos leiomiomas. (B) Las células tumorales son de
tamaño irregular y tienen núcleos hipercromáticos. Numerosas figuras mitóticas están presentes.(flechas).

MORFOLOGÍA con fusión de la JAZF1 y varios genes del factor polycomb,

generalmente SUZ12.
Los leiomiosarcomas crecen dentro del útero en dos patrones algo
• El sarcoma estromal de alto grado muestra atipia marcada y está
distintivos: (1) masas carnosas voluminosas que invaden la pared
asociado con otras fusiones de genes.
uterina o (2) masas polipoides que se proyectan hacia la luz uterina (
• Tanto el sarcoma del estroma de grado bajo como el de grado alto son propensos a las
Figura 22.29A). Exhiben una amplia gama de atipias citológicas, desde
recurrencias tardías.
extremadamente bien diferenciadas hasta altamente anaplásicas.
• Los leiomiomas son tumores benignos del músculo liso muy comunes que
Figura 22.29B). La distinción del leiomioma se basa en la atipia nuclear,
causan una morbilidad significativa, pero no son propensos a la
el índice mitótico y la necrosis tumoral. Con pocas excepciones, la
transformación maligna.
presencia de 10 o más mitosis por 10 de alto aumento (400×) campos
• El leiomiosarcoma (un tumor maligno del músculo liso) es un
indican malignidad, particularmente si se acompaña de atipia citológica
tumor miometrial poco frecuente y muy maligno que suele
y/o necrosis. Si el tumor contiene atipia nuclear o células grandes
surgir de novo.
(epitelioides), cinco mitosis por 10 de alta potencia (400×) los campos
son suficientes para justificar un diagnóstico de malignidad. Las raras
excepciones incluyen leiomiomas mitóticamente activos en mujeres
jóvenes o embarazadas, y se debe tener precaución al interpretar tales
neoplasias como malignas. Una proporción de las neoplasias del TROMPAS DE FALOPIO
músculo liso puede ser imposible de clasificar y se denominan tumores
del músculo liso de “potencial maligno incierto”. Los trastornos más comunes que afectan a la trompa de Falopio
son las infecciones y las afecciones inflamatorias asociadas,
El leiomiosarcoma ocurre tanto antes como después de la menopausia, seguidas en frecuencia por el embarazo ectópico (tubárico) y la
con una incidencia máxima entre los 40 y los 60 años de edad. Estos endometriosis.
tumores a menudo recurren después de la cirugía y más de la mitad
finalmente hacen metástasis por vía hematógena a órganos distantes, inflamaciones
como los pulmones, los huesos y el cerebro. También se encuentra
diseminación por toda la cavidad abdominal. La tasa de supervivencia salpingitis supurativa puede ser causado por cualquier organismo
general a los 5 años es de alrededor del 40 %, pero las lesiones anaplásicas piógeno; en algunos casos, más de un organismo está involucrado.
tienen una tasa de supervivencia a los 5 años de sólo el 10 % al 15 %. gonococo es el organismo causal en más del 60% de los casos, con
Clamidia siendo responsable de muchos de los casos restantes. Estas
CONCEPTOS CLAVE infecciones tubáricas son parte de la enfermedad inflamatoria pélvica,
descrita anteriormente en este capítulo.
• Los tumores del estroma endometrial incluyen nódulos del estroma, sarcoma del
salpingitis tuberculosa es poco común en los Estados Unidos y
estroma de bajo grado y sarcoma del estroma de alto grado.
representa no más del 1% al 2% de todas las formas de
• Los nódulos estromales son tumores benignos bien delimitados.
salpingitis. Sin embargo, es más común en partes del mundo
• El sarcoma del estroma de bajo grado se parece a los nódulos del
donde prevalece la tuberculosis y es una causa importante de
estroma pero se infiltra en el miometrio circundante. esta asociado
infertilidad en estas áreas.
1016 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino
TUMORES Y QUISTES
Las lesiones primarias más comunes de la trompa de Falopio
(excluyendo la endometriosis) son quistes diminutos, translúcidos de
0,1 a 2 cm llenos de líquido seroso claro, llamados quistes
paratubáricos. Las variedades más grandes se encuentran cerca del
extremo fimbriado del tubo o en los ligamentos anchos y se conocen
comoHidatides de Morgagni. Estos quistes, revestidos por epitelio
seroso benigno (tipo tubárico), se supone que surgen en restos del
conducto de Müller y tienen poca importancia.
Los tumores benignos de la trompa de Falopio son raros e incluyen
tumor adenomatoide (mesotelioma), que se presenta subserosamente en
la trompa o, a veces, en el mesosálpinx. estos pequeños
ovarios
Las lesiones más comunes encontradas en el ovario son quistes y
tumores funcionales o benignos. Los trastornos neoplásicos se
pueden agrupar según su origen a partir de cada uno de los tres tipos
principales de células ováricas: (1) epitelio de Müller, (2) células
germinales y (3) células del estroma del cordón sexual. Las
inflamaciones primarias del ovario (ooforitis) son poco comunes y en
raras ocasiones pueden tener una base autoinmune (ooforitis
autoinmune); las reacciones autoinmunes afectan los folículos
ováricos y pueden provocar infertilidad.
NO NEOPLÁSICOS Y
QUISTES FUNCIONALES
Quistes foliculares y lúteos
Folículos quísticos son muy comunes en el ovario. Se originan a
partir de folículos de Graaf no rotos o en folículos que se han roto
y sellado inmediatamente.
MORFOLOGÍA
Estos quistes suelen ser múltiples. Varían en tamaño hasta 2 cm de diámetro, están
llenos de un líquido seroso transparente y están revestidos por una membrana gris
brillante. En ocasiones, los quistes más grandes que superan los 2 cm (quistes
foliculares) pueden diagnosticarse mediante palpación o ecografía; estos pueden
causar dolor pélvico. Las células del revestimiento de la granulosa están presentes
si la presión intraluminal no ha sido tan grande como para causar su atrofia. Las
células de la teca externa pueden ser conspicuas debido al aumento de la cantidad
de citoplasma pálido (un cambio denominado luteinización). Como se comenta más
adelante, cuando la luteinización es pronunciada (hipertecosis), puede relacionarse
con un aumento de la producción de estrógenos y anomalías endometriales.
quistes lúteos (cuerpos lúteos) están presentes en los ovarios normales
de mujeres en edad reproductiva. Están revestidos por un borde de tejido
amarillo brillante que contiene células de la granulosa luteinizadas y son
propensos a romperse, lo que puede producir una reacción peritoneal. A
veces, la combinación de hemorragia antigua y fibrosis puede dificultar su
distinción de los quistes endometriósicos.
Ovarios poliquísticos e hipertecosis estromal
Síndrome de ovario poliquístico (PCOS) es un trastorno
endocrino complejo caracterizado por hiperandrogenismo,
los nódulos son contrapartes de los tumores adenomatoides que
ocurren en los testículos o el epidídimo (Capítulo 21).
Históricamente, el carcinoma de trompas de Falopio se
consideraba una entidad rara. Sin embargo, se han acumulado datos
sustanciales que indican que al menos un subconjunto de "cánceres
de ovario serosos" en realidad surgen del epitelio de la trompa de
Falopio (se analiza más adelante). Esta idea está respaldada por la
identificación frecuente de carcinoma tubárico seroso in situ en
mujeres con riesgo de carcinoma seroso (p. ej., mujeres con cáncer de
línea germinal). BRCA1 mutaciones) y observaciones que muestran
que la falta de extirpación de las trompas de Falopio en el momento
de la ooforectomía se asocia con un riesgo residual significativo de
cáncer de "ovario". Volveremos a este tema cuando analicemos el
cáncer de ovario en la siguiente sección.
anomalías, ovarios poliquísticos, anovulación crónica y
disminución de la fertilidad. Anteriormente llamado síndrome de
Stein Leventhal, afecta del 6% al 10% de las mujeres en edad
reproductiva en todo el mundo. También se asocia con obesidad,
diabetes tipo 2 y aterosclerosis prematura, todo lo cual puede ser
indicativo de un trastorno metabólico subyacente. La etiología del
SOP sigue sin comprenderse por completo. Se caracteriza por una
desregulación de las enzimas involucradas en la biosíntesis de
andrógenos y una producción excesiva de andrógenos, lo que se
considera una característica central de este trastorno. Además, las
mujeres con SOP muestran resistencia a la insulina y alteración del
metabolismo del tejido adiposo, lo que contribuye al desarrollo tanto
de diabetes como de obesidad.
La anomalía morfológica central del SOP son numerosos folículos
quísticos o quistes foliculares que agrandan los ovarios. Sin embargo,
los ovarios poliquísticos se detectan en el 20% al 30% de todas las
mujeres, por lo que este hallazgo no es específico. Además, debido a
un aumento en los niveles de estrona sérica libre, las mujeres con SOP
tienen riesgo de hiperplasia endometrial y carcinoma.
Hipertecosis estromal, También llamada hiperplasia del estroma
cortical, es un trastorno del estroma ovárico que se observa con mayor
frecuencia en mujeres posmenopáusicas, pero puede coincidir con el
síndrome de ovario poliquístico en mujeres más jóvenes. El trastorno se
caracteriza por un aumento de tamaño uniforme, generalmente bilateral,
del ovario (hasta 7 cm), que tiene un aspecto de blanco a tostado en el
corte. El examen microscópico muestra estroma hipercelular y
luteinización de las células del estroma, que son visibles como nidos
discretos de células con citoplasma vacuolado. La presentación clínica y los
efectos sobre el endometrio son similares a los del SOP, aunque la
virilización puede ser incluso más llamativa.
Una condición fisiológica que imita los síndromes antes mencionados
es hiperplasia teca luteínica del embarazo. En respuesta a las hormonas
del embarazo (gonadotropinas), las células de la teca proliferan y la zona
perifolicular se expande. A medida que los folículos retroceden, la
hiperplasia tecaluteínica concéntrica puede aparecer nodular. Este cambio
no debe confundirse con los verdaderos luteomas del embarazo (ver más
adelante).
TUMORES DE OVARIO
Existen numerosos tipos de tumores de ovario. Alrededor del 80% son
benignos y se presentan mayoritariamente en mujeres jóvenes entre
20 y 45 años. Los llamados tumores borderline (tumores
 ovarios 1017

de malignidad indeterminada) ocurren a edades ligeramente Cuadro 22.6 Frecuencia de los principales tumores de ovario

mayores. Los tumores malignos son más comunes en mujeres entre Porcentaje Porcentaje
45 y 65 años de edad. El cáncer de ovario representa el 3% de todos de Maligno Que son
los cánceres en mujeres y es la quinta causa más común de muerte Escribe Tumores de ovario Bilateral
por cáncer en mujeres en los Estados Unidos.Debido a que la Seroso
mayoría de los cánceres de ovario se han propagado más allá del Benigno (60%) 25
ovario y la trompa de Falopio en el momento del diagnóstico, Límite (15%) 47 30
representan una cantidad desproporcionada de muertes por Maligno (25%) sesenta y cinco

cáncer del tracto genital femenino. mucinoso

Benigno (80%) 5
Clasificación Límite (10%) 3 10
La clasificación de los tumores de ovario dada en Cuadro 22.5 es Maligno (10%) <5
una versión simplificada de la Clasificación Histológica de la Carcinoma endometrioide 20 40
Organización Mundial de la Salud, que separa las neoplasias Carcinoma indiferenciado 10 —
ováricas según el tejido de origen más probable. Ahora se cree Carcinoma de células claras 6 40
que la mayoría de los tumores de ovario surgen en última
Tumor de células de la granulosa 5 5
instancia de uno de los tres componentes ováricos:
teratoma 15
Cuadro 22.5 Clasificación de la OMS de neoplasias ováricas Benigno (96%) 1 Raro
Maligno (4%)
Tumores epiteliales-estromales superficiales
metastásico 5 > 50
Tumores serosos
Benigno (cistoadenoma, cistadenofibroma)
Otros 3 —
Límite (tumor límite seroso)
Maligno (adenocarcinoma seroso de bajo y alto grado)
Tumores mucinosos, de tipo endocervical e intestinal • Superficie/epitelio de las trompas de Falopio y endometriosis
Benigno (cistoadenoma, cistadenofibroma)
• Células germinales, que migran al ovario desde el saco
Borderline (tumor mucinoso borderline)
Maligno (adenocarcinoma mucinoso)
vitelino y son pluripotentes
Tumores endometrioides • Células del estroma, incluidos los cordones sexuales, que son
Benigno (cistoadenoma, cistadenofibroma) precursores del aparato endocrino del ovario posnatal
Borderline (tumor endometrioide borderline)
Maligno (adenocarcinoma endometrioide) Tumores También hay un grupo de tumores misceláneos, y finalmente
de células claras
están los tumores secundarios o metastásicos al ovario.
Benigno
Aunque algunos de los tumores específicos tienen características
Límite
Tumores malignos (adenocarcinoma de células
distintivas y son hormonalmente activos, la mayoría no son
claras) de células de transición funcionales y producen pocos síntomas hasta que alcanzan un gran
Tumor de Brenner benigno tamaño. Algunos, principalmente los tumores epiteliales, suelen ser
Tumor de Brenner de malignidad limítrofe bilaterales.Cuadro 22.6 enumera los tumores y sus subtipos. Los
Tumor de Brenner maligno
síntomas más comunes son dolor y distensión abdominal, síntomas
epitelial-estromal
del tracto urinario y gastrointestinal debido a la compresión por el
adenosarcoma
Tumor mülleriano mixto maligno tumor o invasión del cáncer y sangrado vaginal. Las formas benignas
pueden ser completamente asintomáticas y en ocasiones se
Tumores del estroma del cordón sexual
encuentran inesperadamente en el examen abdominal o pélvico o
Tumores de la granulosa durante la cirugía.
fibromas
fibrotecomas
tecomas Tumores Epiteliales
Tumores de células de Sertoli-Leydig

Tumores de células esteroides (lípidos) La mayoría de las neoplasias ováricas primarias surgen del
epitelio mülleriano. La clasificación de estos tumores se basa
Tumores de células germinales
tanto en la diferenciación como en el grado de proliferación del
teratoma
epitelio. Hay tres tipos histológicos principales basados en la
Inmaduro
Maduro
diferenciación del epitelio neoplásico: tumores serosos,
Sólido mucinosos y endometrioides. Estas proliferaciones epiteliales se
Quístico (quiste dermoide) clasifican en benignas, limítrofes y malignas. Los tumores
Disgerminoma monodérmico (p. ej., estruma benignos a menudo se subclasifican según los componentes de
ovárico, carcinoide) los tumores, que pueden incluir áreas quísticas (cistoadenoma),
Tumor del saco vitelino
áreas quísticas y fibrosas (cistoadenofibroma) y áreas
Tumores mixtos de células germinales
predominantemente fibrosas (adenofibroma). Los tumores
Cáncer metastásico de primario no ovárico borderline y los tumores malignos también pueden tener un
colónico, apendicular componente quístico y, cuando son malignos, a veces se
Gástrico denominancistadenocarcinoma. Los tumores pueden ser
pancreaticobiliar relativamente pequeños o pueden crecer hasta llenar toda la
Pecho
pelvis antes de que se detecten.
1018 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino
Falopio
cistoadenoma/ tubo
endometriosis
Inclusión
quiste Fimbrias
STIC
Límite
tumor
Tipo i Tipo II
Serosa de bajo grado Serosa de alto grado
endometrioide
mucinoso
Figura 22.30 Diagrama esquemático de la patogenia de los tumores epiteliales de
ovario. Los tumores tipo I progresan desde tumores benignos hasta tumores
borderline que pueden dar lugar a un carcinoma de bajo grado. Estos incluyen
carcinomas serosos, endometrioides y mucinosos de bajo grado. Los tumores de tipo
II surgen de quistes de inclusiones/epitelio de las trompas de Falopio a través de
precursores intraepiteliales que a menudo no se identifican. Demuestran
características de alto grado y son más comúnmente de histología serosa.STIC,
Carcinoma intraepitelial tubárico seroso.
Los estudios clinicopatológicos y moleculares han sugerido que el
carcinoma de ovario puede clasificarse en términos generales en dos
tipos diferentes, denominados tipo I y tipo II.Figura 22.30). Los
carcinomas de tipo I son tumores de bajo grado que a menudo
surgen en asociación con tumores limítrofes o endometriosis. Estos
tumores abarcan varios subtipos histológicos, incluidos los tumores
serosos, endometrioides y mucinosos de bajo grado, como se
comenta más adelante. Los tumores de tipo II suelen ser carcinomas
serosos de alto grado que surgen del carcinoma intraepitelial seroso
(véase más adelante).
Tumores Serosos
Estas neoplasias quísticas incluyen los tumores ováricos malignos
más comunes y representan aproximadamente el 40% de todos
los cánceres de ovario. Aunque el término seroso describe
adecuadamente el líquido del quiste, se ha convertido en sinónimo
del epitelio similar a las trompas en estos tumores. Juntos, los
tumores serosos benignos, limítrofes y malignos representan
alrededor del 30 % de todos los tumores de ovario y poco más del 50
% de los tumores epiteliales de ovario. Alrededor del 70% son
benignos o limítrofes y el 30% son malignos. Los tumores benignos y
borderline son más comunes entre los 20 y los 45 años de edad. Los
carcinomas serosos aparecen más tarde en la vida en promedio, pero
a menudo ocurren a edades más tempranas en los casos familiares.
Patogénesis
Se sabe poco sobre los factores de riesgo de los tumores benignos y
borderline. Los factores de riesgo de los tumores serosos malignos
(carcinomas serosos) tampoco se comprenden completamente, pero la
nuliparidad, los antecedentes familiares y las mutaciones hereditarias
juegan un papel en el desarrollo del tumor. Hay una mayor frecuencia de
carcinoma en mujeres con baja paridad. Mujeres 40 a 59
años de edad que han tomado anticonceptivos orales o se han sometido a
ligadura de trompas tienen un riesgo reducido de desarrollar cáncer de
ovario. Los factores de riesgo más intrigantes son genéticos. Como se
discutió en los Capítulos 7 y 23, las mutaciones heredadas de la línea
germinal en ambosBRCA1 y BRCA2 aumentar la susceptibilidad tanto al
cáncer de ovario como al cáncer de mama. BRCA1 las mutaciones están
presentes en aproximadamente el 5% de los pacientes menores de 70 años
con cáncer de ovario. El riesgo estimado de cáncer de ovario en mujeres
embarazadasBRCA1 o BRCA2 mutaciones es del 20% al 60% a los 70 años
de edad.
El carcinoma seroso de ovario se divide en dos grupos principales:
(1) carcinoma de bajo grado y (2) carcinoma de alto grado. Esta
distinción se realiza en función del grado de atipia nuclear y se
correlaciona con la supervivencia del paciente. Los carcinomas de
bajo grado pueden surgir en asociación con tumores borderline
serosos, mientras que los carcinomas de alto grado surgen de
lesiones in situ en las fimbrias de las trompas de Falopio o de quistes
de inclusión serosos dentro del ovario.
El concepto de un origen de las trompas de Falopio para los carcinomas
serosos de alto grado fue inicialmente provocado por la observación de
que las mujeres con BRCA1/2 Las mutaciones de la línea germinal a
menudo se descubrieron en el momento de la salpingooforectomía
profiláctica para tener áreas de marcada atipia epitelial en las trompas de
Falopio. Las lesiones, denominadas carcinoma intraepitelial tubárico
seroso (STIC, por sus siglas en inglés), se han descrito desde entonces en
asociación con cánceres de ovario serosos de alto grado esporádicos, lo
que sugiere que al menos algunos carcinomas serosos de alto grado
surgen de la trompa de Falopio. ¿Cuál es entonces el origen de los
carcinomas serosos de alto grado que afectan al ovario, sin afectación
concomitante de la trompa de Falopio? Históricamente, se planteó la
hipótesis de que el origen de estos tumores eran los quistes de inclusión
corticales (Figura 22.31), que se pensaba que surgían a través de la
invaginación del epitelio superficial, seguida de metaplasia serosa. Una
idea alternativa reciente es que los quistes surgen de la implantación del
epitelio de las trompas de Falopio desprendido en sitios donde la ovulación
ha alterado la superficie del ovario (verFigura 22.30).
El porcentaje de carcinomas serosos esporádicos de alto grado
que surgen en la trompa de Falopio o de quistes de inclusión ovárica
es actualmente incierto, al igual que el origen de los quistes de
inclusión corticales. Sin embargo, este cambio de paradigma ya ha
alterado el manejo de las mujeres con alto riesgo de ovario.
Figura 22.31 Quistes de inclusión cortical del ovario.
 ovarios 1019

carcinoma (BRCA portadoras de la mutación y mujeres con un fuerte

del estroma no se ve (Figura 22.33B). Las células epiteliales a menudo
historial familiar de cáncer de mama/ovario), ya que estas mujeres
crecen en un patrón papilar delicado denominado "carcinoma
ahora se someten a una salpingooforectomía, en lugar de una simple
micropapilar", que se cree que es el precursor de carcinoma seroso de
ovariectomía.
bajo grado (Figura 22.33C). Carcinoma seroso de alto grado se
Independientemente de su origen, los estudios han demostrado que el
distingue por tener patrones de crecimiento más complejos e
carcinoma seroso de bajo y alto grado tiene perfiles mutacionales distintos
infiltración generalizada o borramiento franco del estroma subyacente (
, como sigue:
Figura 22.33D). Las células tumorales individuales muestran atipia
• Los tumores de bajo grado que se originan en tumores borderline
nuclear marcada, que incluye pleomorfismo, figuras mitóticas atípicas y
serosos tienen mutaciones en el KRAS, BRAF, o ERBB2 oncogenes,
multinucleación; en ocasiones, los tumores pueden estar tan
y por lo general tienen tipo salvaje TP53 genes
indiferenciados que las características serosas ya no son reconocibles.
• Los tumores de alto grado tienen una alta frecuencia de TP53
El carcinoma intraepitelial tubárico seroso consta de células
mutaciones y carecen de mutaciones en cualquiera KRAS o BRAF.
morfológicamente idénticas al carcinoma seroso de alto grado que no
Los desequilibrios genómicos son muy comunes e incluyen
invaden el estroma subyacente. Las calcificaciones concéntricas
amplificaciones de varios oncogenes (p. ej.,PIK3CA, el gen que
(cuerpos de psammoma) son comunes en todos los tipos de tumores
codifica la subunidad catalítica de PI3K) y deleciones de genes
serosos, pero no son específicas de neoplasia.
supresores de tumores (p. ej., RB). Casi todos los carcinomas de
Los tumores serosos de ovario, tanto de bajo como de alto grado, tienen
ovario que surgen en mujeres conBRCA1 o BRCA2 mutaciones son
una propensión a diseminarse a las superficies peritoneales y al epiplón y se
carcinomas serosos de alto grado con TP53 mutaciones
asocian comúnmente con la presencia de ascitis. Al igual que con otros
Curiosamente,BRCA1 y BRCA2 las mutaciones son raras en el
tumores, la extensión de la diseminación fuera del ovario determina la etapa
carcinoma seroso de alto grado esporádico.
de la enfermedad.

MORFOLOGÍA El comportamiento biológico de los tumores serosos depende del

grado de diferenciación y de la extensión y distribución de la
Los tumores serosos pueden presentarse como una lesión multiquística en la
enfermedad peritoneal. Pueden aparecer tumores serosos en la
que el epitelio papilar está contenido dentro de quistes con paredes fibrosas
superficie de los ovarios; si no están encapsulados, es probable que
(intraquísticas) (Figura 22.32A) o como una masa que se proyecta desde la
dichos tumores se extiendan al peritoneo. Como se discutió, al menos
superficie ovárica. Los tumores benignos suelen tener una pared de quiste
algunos de estos carcinomas probablemente se originan en la trompa
lisa y brillante sin engrosamiento epitelial o con pequeñas proyecciones
de Falopio, desde donde pueden exfoliarse y diseminarse al
papilares. Los tumores borderline contienen un mayor número de
peritoneo. En raras ocasiones, parecen originarse en la superficie
proyecciones papilares (Figura 22.32A y C). Las áreas más grandes de
peritoneal (denominado carcinoma seroso peritoneal primario).
crecimiento tumoral sólido o papilar, la irregularidad del tumor y la fijación o
nodularidad de la cápsula son características asociadas con la malignidad.
El pronóstico está estrechamente relacionado con la apariencia histológica
Figura 22.32B). La bilateralidad es común y ocurre en el 20% de los
del tumor y la presencia y extensión de la enfermedad peritoneal. Los tumores
cistoadenomas serosos benignos, el 30% de los tumores borderline serosos y
serosos borderline pueden surgir o afectar secundariamente las superficies
aproximadamente el 66% de los carcinomas serosos. Una proporción
peritoneales como implantes no invasivos, permaneciendo localizados y sin
significativa de los tumores serosos borderline y malignos afectan la
síntomas, o diseminándose lentamente, produciendo obstrucción intestinal u
superficie del ovario.Figura 22.32C).
otras complicaciones después de muchos años. De manera similar, los
Microscópicamente, los quistes están revestidos por epitelio cilíndrico. En
carcinomas de bajo grado, incluso después de diseminarse fuera del ovario, a
tumores benignos (Figura 22.33A), las células epiteliales conservan
menudo progresan lentamente y las pacientes pueden sobrevivir durante
abundantes cilios y pueden encontrarse papilas microscópicas. Tumores
períodos relativamente largos antes de morir a causa de la enfermedad. Por el
serosos borderline exhiben una mayor complejidad de las papilas
contrario, los tumores de alto grado a menudo son ampliamente metastásicos
estromales, estratificación del epitelio y atipia nuclear leve, pero invasión
en todo el abdomen en el momento

A B C

Figura 22.32 Aspectos macroscópicos de tumores serosos del ovario. (A) Tumor borderline seroso abierto para mostrar una cavidad de quiste revestida por crecimientos tumorales papilares
delicados. (B) Carcinoma. El quiste se abre para revelar una masa tumoral grande y voluminosa. (C) Otro tumor borderline que crece en la superficie del ovario (más bajo).
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

1020 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino

A B

C D

Figura 22.33 Aspectos microscópicos de tumores serosos del ovario. (A) Cistoadenoma seroso que revela papilas estromales con epitelio cilíndrico. (B) Tumor seroso
limítrofe que muestra una mayor complejidad arquitectónica y estratificación de células epiteliales. (C) El crecimiento micropapilar complejo define un carcinoma
seroso "micropapilar" de bajo grado. (D) Carcinoma seroso de alto grado de ovario con invasión del estroma subyacente.

de presentación, cuadro asociado a un rápido deterioro clínico. En

consecuencia, la clasificación del tumor, incluso después de la MORFOLOGÍA
extensión al peritoneo, influye tanto en el pronóstico como en la
Los tumores mucinosos se diferencian de la variedad serosa en varias
selección del tratamiento. La tasa de supervivencia a 5 años para los
formas. La superficie del ovario rara vez se ve afectada y solo el 5% de
tumores borderline y malignos confinados al ovario es de 100 % y 70
los cistoadenomas mucinosos primarios y los carcinomas mucinosos son
%, respectivamente, mientras que la tasa de supervivencia a 5 años
bilaterales. Los tumores mucinosos también tienden a producir masas
para los mismos tumores que afectan al peritoneo es de alrededor de
quísticas más grandes; algunos se han registrado con pesos de más de 25
90 % y 25 %, respectivamente. Debido a su curso prolongado, los
kg. Son tumores multiloculados llenos de líquido gelatinoso pegajoso rico en
tumores borderline pueden recidivar después de muchos años, y la
glicoproteínas (Figura 22.34A).
supervivencia a los 5 años no es sinónimo de curación.
Microscópicamente, los tumores mucinosos benignos se caracterizan por un
revestimiento de células epiteliales columnares altas con mucina apical que carece
Tumores mucinosos
de cilios. La gran mayoría muestra diferenciación de tipo gástrico o intestinal; con
Los tumores mucinosos representan alrededor del 20% al 25% de todas las
poca frecuencia, los tumores pueden mostrar diferenciación mucinosa de tipo
neoplasias ováricas. Ocurren principalmente en la edad adulta media y son
endocervical en su lugar (Figura 22.34B). Los tumores limítrofes mucinosos se
raros antes de la pubertad y después de la menopausia. La gran mayoría
distinguen de los cistoadenomas por la estratificación epitelial, la formación de
son tumores benignos o borderline. Los carcinomas mucinosos de ovario
mechones y/o el crecimiento intraglandular papilar, que a menudo producen una
primarios son poco comunes y representan aproximadamente el 3% de
apariencia sorprendentemente similar a los adenomas tubulares o los adenomas
todos los cánceres de ovario.
vellosos del intestino.Carcinoma mucinoso característicamente demuestra un

Patogénesis crecimiento glandular confluente que ahora se reconoce como una forma de
invasión "expansiva". Algunos autores utilizan el término carcinomas
Mutación de la KRAS El protooncogén es una alteración genética
intraepiteliales para tumores con marcada atipia epitelial que carecen de
constante en los tumores mucinosos del ovario, incluida la
características invasivas. Las tasas aproximadas de supervivencia a 10 años para el
mayoría de los cistoadenomas mucinosos benignos (58 %), los
“carcinoma intraepitelial” no invasivo en estadio I y para los tumores malignos
tumores borderline mucinosos (75 % a 86 %) y los carcinomas
francamente invasivos son superiores al 95 % y al 90 %, respectivamente. Los
mucinosos de ovario (85 %). Curiosamente, un estudio mostró
carcinomas mucinosos que se han diseminado más allá del ovario suelen ser
que varios tumores con distintas áreas de epitelio que mostraban
fatales, pero como se mencionó antes, estos tumores son poco comunes y deben
benignidad, borderline y carcinoma tenían idénticasKRAS
distinguirse de los adenocarcinomas mucinosos metastásicos.
mutaciones en cada área. Por lo tanto,KRAS las mutaciones
pueden iniciar el desarrollo de estos neoplasmas.

A B
Figura 22.34 Cistoadenoma mucinoso (A) Obsérvese el aspecto multiquístico, los tabiques delicados y la presencia de mucina brillante dentro de los quistes. (B) Células
columnares que recubren los quistes.
Una condición clínica conocida como pseudomixoma peritoneal Se
caracteriza por ascitis mucinosa, implantes epiteliales quísticos en las
superficies peritoneales, adherencias y compromiso frecuente de los
ovarios.Figura 22.35). El pseudomixoma peritoneal, si es extenso,
puede causar obstrucción intestinal y muerte. Históricamente, se
pensaba que muchos casos en mujeres se debían a la propagación de
neoplasias mucinosas primarias de ovario. Sin embargo, la evidencia
reciente apunta en casi todos los casos a una fuente extraovárica,
generalmente el apéndice (Capítulo 17). Debido a que la mayoría de
los tumores ováricos mucinosos primarios son unilaterales, la
presentación bilateral de tumores mucinosos siempre requiere la
exclusión de metástasis de un tumor primario no ovárico.
Tumores endometrioides de ovario
El carcinoma endometrioide representa aproximadamente del 10% al 15%
de todos los cánceres de ovario. Tumores endometrioides benignos,
llamadosadenofibroma endometrioide, y también se presentan tumores
endometrioides limítrofes, pero son poco comunes. Aproximadamente del
15% al 30% de endometrioide ovárico
A B
Figura 22.35 Pseudomixoma peritoneal. (A) Vista de la laparotomía que revela un
crecimiento excesivo masivo de un tumor metastásico gelatinoso. (B) Histología de
implantes peritoneales de un tumor apendicular que muestra epitelio productor de
mucina y mucina libre(flecha). (A, Cortesía del Dr. Paul H. Sugarbaker, Washington
Hospital Cancer Center, Washington, DC.)
ovarios 1021
por carcinoma del endometrio; aunque tales casos tienen un
pronóstico relativamente bueno, los datos moleculares sugieren que
en la mayoría de los casos de enfermedad endometrial y ovárica
concomitante, la enfermedad ovárica surge de la diseminación
metastásica de un tumor endometrial primario.
Patogénesis
En alrededor del 15% al 20% de los casos, el carcinoma endometrioide
coexiste con la endometriosis. La incidencia máxima de tumores asociados
con la endometriosis es una década antes que la de los carcinomas
endometrioides que no están asociados, lo que sugiere que la
endometriosis ovárica sirve como precursor del carcinoma endometrioide
de ovario en algunos casos. Los estudios moleculares han encontrado
sorprendentes similitudes con el carcinoma endometrioide endometrial;
Las características compartidas incluyen alteraciones relativamente
frecuentes que aumentan la señalización de la vía PI3K/AKT (mutaciones en
PTEN, PIK3CA, ARID1A, y KRAS) y mutaciones en genes reparadores de
ADN no coincidentes. También similar a los carcinomas endometrioides del
endometrio,TP53 las mutaciones son comunes en los tumores pobremente
D diferenciados.
MORFOLOGÍA
Los tumores endometrioides se distinguen de los tumores serosos y
mucinosos por la presencia de glándulas tubulares que se asemejan al
endometrio benigno o maligno. Los carcinomas endometrioides típicamente
se presentan con áreas de crecimiento sólidas y quísticas. El 40% involucra
ambos ovarios y tal bilateralidad generalmente implica extensión de la
neoplasia más allá del tracto genital. Estos son tumores de bajo grado que
revelan patrones glandulares muy parecidos a los de origen endometrial. La
tasa de supervivencia a 5 años para pacientes con tumores en estadio I es de
aproximadamente 75%.
Carcinoma de células claras
Los tumores de células claras benignos y limítrofes son extremadamente
raros, y los carcinomas de células claras son poco comunes. Están
compuestos por células epiteliales grandes con abundante citoplasma
claro, una apariencia que se asemeja a células hipersecretoras.
1022 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino
endometrio gestacional. Debido a que estos tumores a veces ocurren
en asociación con la endometriosis o el carcinoma endometrioide de
ovario y se asemejan al carcinoma de células claras del endometrio,
ahora se cree que son variantes del adenocarcinoma endometrioide.
En línea con esta idea, las aberraciones genéticas más comunes (
PIK3CA, ARID1A, KRAS, PTEN, y TP53) se comparten con el carcinoma
endometrioide, aunque en frecuencias algo diferentes. Los tumores
de células claras del ovario pueden ser predominantemente sólidos o
quísticos. En las neoplasias sólidas, las células claras se disponen en
láminas o túbulos, mientras que en la variedad quística, las células
neoplásicas revisten los espacios. El carcinoma de células claras
confinado a los ovarios tiene una supervivencia de 5 años del 90%,
pero en la enfermedad en etapa avanzada parece que la morfología
de células claras presagia un mal resultado. El carcinoma de células
claras se trata como otros tipos de carcinoma de ovario.
cistoadenofibroma
El cistadenofibroma es una variante poco común en la que existe una
proliferación pronunciada del estroma fibroso que subyace al epitelio
de revestimiento cilíndrico. Estos tumores benignos suelen ser
pequeños y multiloculares y tienen procesos papilares simples que no
son tan complicados y ramificados como los que se encuentran en el
cistoadenoma común. Pueden contener epitelio mucinoso, seroso,
endometrioide o transicional (tumor de Brenner). Ocurren lesiones
limítrofes con atipia celular y, en raras ocasiones, tumores con áreas
focales de carcinoma, pero la diseminación metastásica de cualquiera
de los dos es extremadamente rara.
Tumores de células de transición
Los tumores de células de transición contienen células epiteliales
neoplásicas que se asemejan al urotelio y suelen ser benignos.
Comprenden aproximadamente el 10% de los tumores epiteliales de ovario
y también se conocen comoTumores de Brenner. Los carcinomas de
células de transición poco comunes también ocurren en el ovario.
MORFOLOGÍA
Los tumores de Brenner pueden ser sólidos o quísticos, por lo general son
unilaterales (aproximadamente el 90 %) y su tamaño varía desde lesiones
pequeñas de menos de 1 cm de diámetro hasta tumores masivos de hasta 20 a 30
cm de diámetro.Figura 22.36A). El estroma fibroso, parecido al normal
A B
Figura 22.36 Tumor de Brenner (A) Tumor de Brenner (derecho) asociado con un teratoma quístico benigno (izquierda). (B) Detalle histológico de nidos epiteliales
característicos dentro del estroma ovárico. (Cortesía del Dr. M. Nucci, Brigham and Women's Hospital, Boston, Mass.)
ovario, está marcado por nidos claramente delimitados de células epiteliales
que se asemejan al epitelio del tracto urinario, a menudo con glándulas
mucinosas en su centro (Figura 22.36B). Con poca frecuencia, el estroma se
compone de fibroblastos regordetes que se asemejan a las células de la teca;
tales neoplasias pueden tener actividad hormonal. La mayoría de los
tumores de Brenner son benignos, pero se han informado contrapartes
dudosas y malignas. Los tumores con nidos de Brenner benignos mezclados
con células tumorales malignas se denominan tumores de Brenner malignos,
mientras que los tumores con más del 50 % de epitelio de tipo transicional
maligno se consideran carcinomas de células transicionales del ovario.
Los tumores de Brenner a menudo se detectan de manera incidental e
incluso cuando son grandes se comportan de manera benigna. Los
tumores malignos de Brenner generalmente se presentan en el estadio 1
y, con fines pronósticos, se consideran equivalentes a los carcinomas de
bajo grado (tipo 1). Los carcinomas de células de transición poco comunes
se consideran equivalentes a los carcinomas de ovario de alto grado (tipo
II); estos a menudo se presentan en un estadio avanzado y se tratan como
carcinomas serosos de alto grado.
Curso clínico, detección y prevención de tumores
epiteliales de ovario
Todos los carcinomas de ovario producen
manifestaciones clínicas similares, más comúnmente
dolor abdominal bajo y agrandamiento abdominal.
Pueden aparecer molestias gastrointestinales,
polaquiuria, disuria, presión pélvica y muchos otros
síntomas. Las lesiones benignas son fácilmente resecables
y curables. Los tumores malignos tienden a causar
debilidad progresiva, pérdida de peso y caquexia. Una vez
que los carcinomas se extienden a través de la cápsula del
tumor y sembran la cavidad peritoneal, a menudo causan
ascitis, que puede ser masiva. Característicamente, el
líquido ascítico está lleno de células tumorales exfoliadas.
El patrón peritoneal de diseminación es distintivo: las
superficies serosas están sembradas de forma difusa con
nódulos tumorales de 0,1 a 0,5 cm que rara vez invaden
profundamente el parénquima subyacente. Los ganglios
regionales a menudo están involucrados y las metástasis
se pueden encontrar en el hígado, los pulmones, el tracto
gastrointestinal y en otros lugares.
 ovarios 1023

La mayoría de las mujeres con carcinoma de ovario se presentan

Célula germinal
con enfermedad en estadio alto. Esta es la razón principal de las tasas de
supervivencia a 5 y 10 años relativamente bajas de las pacientes con estos
tumores, en comparación con las tasas de las pacientes con carcinoma de
disgerminoma Carcinoma embrionario
cuello uterino o de endometrio. Por estas razones, el desarrollo de nuevos
ensayos que permitan un diagnóstico temprano es de máxima prioridad.
Se buscan intensamente pruebas bioquímicas para antígenos tumorales o
productos tumorales en el plasma de estos pacientes, pero ninguna extraembrionario Embrionario
propuesta hasta la fecha tiene suficiente sensibilidad y especificidad para estructuras estructuras

ser útil. El marcador sérico CA-125 se usa en pacientes con enfermedad

conocida para monitorear la recurrencia/progresión de la enfermedad.
La prevención del cáncer de ovario también sigue siendo un saco vitelino no gestacional Teratoma:
objetivo difícil de alcanzar. Tamizaje para identificar mujeres en riesgo tumor coriocarcinoma Maduro
Inmaduro
(positivo paraBRCA mutaciones o con fuertes antecedentes familiares)
y el tratamiento con salpingo-ooforectomía reductora de riesgo son
Figura 22.37 Histogénesis e interrelaciones de los tumores de ovario de
actualmente estándar. Queda por determinar el impacto a largo plazo
origen germinal.
de estos enfoques en mujeres con alto riesgo; datos recientes
sugieren que sigue existiendo un riesgo del 3% al 4% de desarrollar
cáncer de ovario después de la salpingooforectomía.
Teratomas maduros (benignos)
La mayoría de los teratomas benignos son quísticos y a menudo se
CONCEPTOS CLAVE denominan quistes dermoides porque casi siempre están revestidos
• Los tumores ováricos epiteliales se clasifican en benignos, limítrofes o por estructuras similares a la piel. Los teratomas quísticos
malignos. generalmente se encuentran en mujeres jóvenes. Pueden descubrirse
• Alrededor del 80 % de todos los tumores epiteliales de ovario son benignos y se
incidentalmente, pero en ocasiones se asocian con síndromes
presentan en mujeres jóvenes. Los tumores malignos se presentan con mayor
paraneoplásicos clínicamente importantes, comoencefalitis límbica
frecuencia en mujeres mayores y representan aproximadamente el 3 % de todos los
inflamatoria, que puede remitir después de la extirpación del tumor.
cánceres en mujeres en los Estados Unidos.

• La mayoría de los tumores epiteliales malignos son carcinomas serosos de

alto grado, que tienen un mal pronóstico en gran parte porque MORFOLOGÍA
generalmente se detectan después de que se han diseminado más allá del
El teratoma benigno es bilateral en 10% a 15% de los casos. Característicamente
ovario y/o la trompa de Falopio.
consiste en un quiste unilocular que contiene cabello y material sebáceo (Figura
• Hay tres tipos histológicos principales de tumores ováricos epiteliales:
22.38). El corte revela una pared delgada revestida por una epidermis opaca, de
serosos, mucinosos y endometrioides, todos los cuales tienen una
color blanco grisáceo, arrugada, frecuentemente con tallos de cabello que
categoría benigna, limítrofe y maligna.
sobresalen. Dentro de la pared, es común encontrar estructuras dentales
• Los tumores benignos están compuestos por células epiteliales bien diferenciadas
macroscópicamente evidentes y áreas de calcificación.
con mínima proliferación. Los tumores borderline muestran una mayor
Microscópicamente, la pared del quiste está compuesta de epitelio escamoso
proliferación celular, pero carecen de invasión del estroma. Los tumores
estratificado con glándulas sebáceas subyacentes, tallos pilosos y otras estructuras
malignos muestran un aumento de la atipia epitelial y se definen por la
anexiales de la piel.Figura 22.39). En la mayoría de los casos, se pueden identificar
presencia de invasión del estroma.
tejidos de otras capas germinales, como cartílago, hueso, tiroides y tejido neural.
• Los carcinomas de ovario actualmente se dividen en tumores tipo I
Los quistes dermoides a veces se incorporan dentro de la pared de un
(grado bajo) y tipo II (grado alto).
cistoadenoma mucinoso.Alrededor del 1% de los
• El origen de los tumores de ovario todavía está bajo investigación, pero
parece que BRCA1- y BRCA2Los tumores relacionados, así como la
mayoría de los tumores serosos de ovario esporádicos, probablemente
surgen del epitelio de las trompas de Falopio en lugar del epitelio ovárico.

Tumores de células germinales

Los tumores de células germinales constituyen del 15% al 20% de todos los
tumores de ovario e incluyen múltiples subtipos (Figura 22.37). La mayoría son
teratomas quísticos benignos, pero otros, que se encuentran principalmente en
niños y adultos jóvenes, pueden mostrar un comportamiento maligno y plantear
problemas en el diagnóstico histológico y en la terapia. Tienen un alto grado de
similitud morfológica y molecular con los tumores de células germinales en los
testículos masculinos (capítulo 21).

teratoma
Los teratomas se dividen en tres categorías: (1) maduros
(benignos), (2) inmaduros (malignos) y (3) monodérmicos o Figura 22.38 Teratoma quístico maduro abierto (quiste dermoide) del
altamente especializados. ovario. Cabello(fondo) y una mezcla de tejidos son evidentes.
1024 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino

tejido fetal inmaduro. El tumor se encuentra principalmente en

adolescentes prepúberes y mujeres jóvenes, con una edad media de
18 años.

MORFOLOGÍA
Los teratomas malignos inmaduros son voluminosos, tienen una
superficie externa lisa y tienden a ser sólidos al seccionarlos. Puede
haber cabello, material sebáceo, cartílago, hueso y calcificación, junto
con áreas de necrosis y hemorragia. En el examen microscópico, hay
cantidades variables de neuroepitelio inmaduro, cartílago, hueso,
músculo y otros elementos. Un riesgo importante de diseminación
extraovárica posterior es el grado histológico (I a III) del tumor. La
clasificación se basa en la proporción del tumor que se compone de
neuroepitelio inmaduro (Figura 22.40).
Figura 22.39 Teratoma quístico benigno. Vista de baja potencia de la piel(borde derecho),
debajo del cual hay tejido cerebral (borde izquierdo).

Los teratomas inmaduros crecen con rapidez, con frecuencia penetran

en la cápsula y se diseminan localmente o a distancia. Los tumores en
los quistes dermoides sufren transformación maligna, más comúnmente etapa I, en particular aquellos con histología de grado bajo (grado 1),
al carcinoma de células escamosas, pero también a otros tipos de cáncer (p. tienen un pronóstico excelente. Los tumores de mayor grado confinados al
ej., carcinoma de tiroides, melanoma). ovario generalmente se tratan con quimioterapia adyuvante. La mayoría
En raras ocasiones, un teratoma benigno es sólido y está compuesto en de las recurrencias se desarrollan en los primeros 2 años, y la ausencia de
su totalidad por colecciones heterogéneas de tejidos de aspecto benigno y enfermedad más allá de este período conlleva una excelente posibilidad de
estructuras organizadas derivadas de las tres capas germinales. Se presume curación.
que estos tumores tienen el mismo origen histogenético que los quistes
dermoides, pero carecen de una diferenciación preponderante en derivados disgerminoma
ectodérmicos. Tales neoplasias pueden ser difíciles de distinguir de los El disgerminoma es la contraparte ovárica del seminoma testicular. El
teratomas inmaduros malignos en una inspección macroscópica. disgerminoma representa aproximadamente el 2 % de los cánceres de
ovario y aproximadamente el 50 % de los tumores malignos de células
germinales de ovario. Pueden ocurrir en la infancia, pero el 75% se
El origen de los teratomas ha sido motivo de fascinación durante presenta en la segunda y tercera décadas de la vida. Algunos ocurren en
siglos. Algunas creencias comunes culpaban a las brujas, las pacientes con disgenesia gonadal, incluido el pseudohermafroditismo. La
pesadillas o el adulterio con el diablo. El cariotipo de casi todos los mayoría de estos tumores no tienen función endocrina. Algunos producen
teratomas ováricos benignos es 46,XX. Los análisis genéticos indican niveles elevados de gonadotropina coriónica, un hallazgo que se
que la mayoría de los teratomas surgen de un óvulo después de la correlaciona con la presencia de células gigantes sincitiotrofoblásticas. Al
primera división meiótica, mientras que el resto surge antes de la igual que el seminoma, el disgerminoma expresa marcadores de células
primera división. madre como OCT3, OCT4 y NANOG, factores de transcripción implicados
en el mantenimiento de la pluripotencialidad. También expresan el
Teratomas Monodérmicos o Especializados receptor tirosina quinasa KIT, y aproximadamente un tercio tienen
Los teratomas especializados son un grupo raro pero notable de mutaciones activadoras en elEQUIPO gene. Estas proteínas son
tumores, los más comunes son el estruma ovárico y el carcinoide. marcadores de diagnóstico útiles y mutadas,
Siempre son unilaterales, aunque puede haber un teratoma
contralateral. El estruma ovárico está compuesto en su totalidad por
tejido tiroideo maduro, que puede ser funcional y causar
hipertiroidismo. Los tumores carcinoides, que presumiblemente
surgen del tejido intestinal que se encuentra en los teratomas,
también pueden ser funcionales; en particular si son grandes (>7 cm),
pueden producir suficiente 5-hidroxitriptamina para causar el
síndrome carcinoide incluso en ausencia de metástasis hepáticas
porque las venas ováricas se conectan directamente con la circulación
sistémica. El carcinoide ovárico primario debe distinguirse del
carcinoide intestinal metastásico, que prácticamente siempre afecta a
los ovarios de forma bilateral. Aún más raro es el carcinoide estrumal,
una combinación de struma ovarii y carcinoide en el mismo ovario.
Solo alrededor del 2% de los carcinoides en los teratomas
metastatizan.

Teratomas malignos inmaduros

Estos son tumores raros que se diferencian de los teratomas benignos en Figura 22.40 Teratoma inmaduro del ovario que ilustra
que los tejidos que los componen se asemejan a embriones y neuroepitelio primitivo.

KIT constitutivamente activo también representa un objetivo
terapéutico potencial.
MORFOLOGÍA
La mayoría de los disgerminomas (80% a 90%) son tumores unilaterales que varían
en tamaño desde nódulos apenas visibles hasta masas que prácticamente llenan el
abdomen. En la superficie cortada, tienen un aspecto sólido de color amarillo-
blanco a rosa grisáceo y, a menudo, son suaves y carnosos. Al igual que el
seminoma, se compone de células vesiculares grandes con citoplasma claro, límites
celulares bien definidos y núcleos regulares ubicados en el centro. Las células
tumorales crecen en láminas o cordones separados por un escaso estroma fibroso
(Figura 22.41), que está infiltrado por linfocitos y puede contener granulomas no
caseificantes. En ocasiones, se encuentran pequeños nódulos de disgerminoma en
la pared de un teratoma quístico por lo demás benigno; por el contrario, un tumor
predominantemente disgerminomatoso puede contener un pequeño teratoma
quístico.
Todos los disgerminomas son malignos, pero el grado de atipia
histológica es variable y sólo alrededor de un tercio son agresivos. Un
tumor unilateral que no ha atravesado la cápsula ni se ha diseminado
fuera del ovario tiene un pronóstico excelente (tasa de curación de
hasta el 96 %) después de una salpingooforectomía simple. Estas
neoplasias responden a la quimioterapia, e incluso aquellas que se
han extendido más allá del ovario a menudo pueden curarse. La
supervivencia global supera el 80%.
Tumores del saco vitelino
Aunque es raro, el tumor del saco vitelino (también conocido como tumor
del seno endodérmico) todavía se ubica como el segundo tumor de ovario
maligno más común de origen de células germinales. Se cree que se deriva
de células germinales malignas que se están diferenciando a lo largo del
linaje del saco vitelino extraembrionario (verFigura 22.37). Similar al saco
vitelino normal, las células tumorales elaboranα-fetoproteína. Su rasgo
histológico característico es una estructura similar a un glomérulo
compuesta por un vaso sanguíneo central envuelto por células tumorales
dentro de un espacio que también está revestido por células tumorales.
(Cuerpo de Schiller-Duval) (Figura 22.42). Por lo general, hay gotitas
hialinas intracelulares y extracelulares conspicuas, algunas de las cuales se
tiñen para α-fetoproteína mediante técnicas de inmunoperoxidasa.
Figura 22.41 Disgerminoma que muestra células tumorales poliédricas con núcleos
redondos e inflamación adyacente.
ovarios 1025
Figura 22.42 Un cuerpo de Schiller-Duval en un carcinoma del saco vitelino.
La mayoría de los pacientes son niños o mujeres jóvenes que
presentan dolor abdominal y una masa pélvica de rápido crecimiento que
afecta a un solo ovario. Con la quimioterapia combinada, hay más del 80 %
de supervivencia, independientemente del estadio de la enfermedad.
coriocarcinoma
Más comúnmente de origen placentario, el coriocarcinoma de ovario,
como el tumor del saco vitelino, es un ejemplo de una célula germinal
maligna que exhibe diferenciación extraembrionaria. La mayoría de
los coriocarcinomas de ovario existen en combinación con otros
tumores de células germinales, y el coriocarcinoma puro es
extremadamente raro. Histológicamente son idénticas a las lesiones
placentarias más frecuentes (descritas más adelante). Los tumores de
ovario son agresivos y por lo general han hecho metástasis por vía
hematógena a los pulmones, el hígado, los huesos y otros sitios en el
momento del diagnóstico. Como todos los coriocarcinomas, elaboran
altos niveles degonadotropinas coriónicas, lo que puede ser útil para
establecer el diagnóstico o detectar recurrencias. A diferencia del
coriocarcinoma que surge en el tejido placentario, los que surgen en
el ovario generalmente no responden a la quimioterapia y, a menudo,
son fatales.
Otros tumores de células germinales
Estos incluyen (1) carcinoma embrionario, un tumor muy maligno de
elementos embrionarios primitivos que es histológicamente similar al
carcinoma embrionario que surge en los testículos (Capítulo 21); (2)
poliembrioma, un tumor maligno que contiene los llamados cuerpos
embrioides; y (3)tumores mixtos de células germinales que contiene
varias combinaciones de disgerminoma, teratoma, tumor del saco
vitelino y coriocarcinoma.
CONCEPTOS CLAVE
TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES
• Los tumores de células germinales constituyen del 15% al 20% de los tumores de ovario.
• La mayoría son teratomas quísticos maduros (quistes dermoides) en
mujeres en edad reproductiva.
• El resto ocurre en mujeres jóvenes y niños; en estos grupos de
edad predominan los tumores malignos.
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
1026 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino
• Los teratomas inmaduros se distinguen de los teratomas maduros por la
presencia de elementos embrionarios o fetales, que con mayor frecuencia
consisten en neuroepitelio primitivo.
• Los tumores de células germinales muestran varias líneas de diferenciación hacia
la ovogonía (disgerminoma), el saco vitelino extraembrionario (tumores del saco
vitelino), la placenta (coriocarcinoma) o múltiples capas germinales (teratoma).
Tumores del estroma del cordón sexual
Estas neoplasias ováricas surgen del estroma ovárico, que se deriva
de los cordones sexuales de la gónada embrionaria. El mesénquima
gonadal indiferenciado finalmente produce tipos específicos de
células en las gónadas masculinas (Sertoli y Leydig) y femeninas
(granulosa y teca), y en el ovario se pueden identificar tumores que se
asemejan a todos estos tipos de células. Además, debido a que
algunas de estas células normalmente secretan estrógenos (células
de la granulosa y la teca) o andrógenos (células de Leydig), sus
tumores correspondientes pueden ser feminizantes (tumores de
células de la teca/granulosa) o masculinizantes (tumores de células de
Leydig).
Tumores de células de la granulosa
Los tumores de células de la granulosa están compuestos por células que
se asemejan a las células de la granulosa de un folículo ovárico en
desarrollo. Se dividen ampliamente en tumores de células de la granulosa
adultos y juveniles, según la edad del paciente. En conjunto, estas
neoplasias representan alrededor del 5% de todos los tumores de ovario y
el 95% de los tumores de células de la granulosa son del tipo adulto.
Aunque pueden descubrirse a cualquier edad, aproximadamente dos
tercios ocurren en mujeres posmenopáusicas.
MORFOLOGÍA
Los tumores de células de la granulosa suelen ser unilaterales y varían desde focos
microscópicos hasta masas encapsuladas grandes, sólidas y quísticas. Los tumores
que son hormonalmente activos tienen una coloración amarilla en sus superficies
de corte, debido a los lípidos intracelulares.
El componente de células de la granulosa de estos tumores tiene muchos
patrones histológicos. Las células pequeñas, cuboidales a poligonales pueden
A B
Figura 22.43 Tumor de células de la granulosa. (A) Las células tumorales están dispuestas en láminas puntuadas por pequeñas estructuras similares a folículos (cuerpos de Call-Exner). (B)
Fuerte positividad inmunohistoquímica con un anticuerpo contra la inhibina caracteriza estos tumores.
crecen en cordones, láminas o hebras anastomosadas (Figura 22.43A). En casos
ocasionales, pequeñas estructuras parecidas a glándulas, distintivas, llenas de un
material acidófilo recuerdan folículos inmaduros.(Cuerpos Call-Exner). Cuando
estas estructuras son evidentes, el diagnóstico es sencillo. Ocasionalmente, hay un
componente de tecoma predominante que consiste en racimos o láminas de
células cuboidales a poligonales (ver más adelante). En algunos tumores, las células
de la granulosa o la teca pueden tener un aspecto más voluminoso y tener un
citoplasma amplio característico de la luteinización (es decir, tumores de células de
la teca y la granulosa luteinizados).
Los tumores de células de la granulosa tienen importancia clínica
por dos razones: (1) a veces elaboran grandes cantidades de estrógeno
y (2) pueden comportarse como tumores malignos de bajo grado. Los
tumores funcionalmente activos en niñas prepuberales (tumores de células
de la granulosa juveniles) pueden producir un desarrollo sexual precoz. En
mujeres adultas, pueden estar asociados con enfermedad mamaria
proliferativa, hiperplasia endometrial y carcinoma endometrial, que
eventualmente se desarrolla en alrededor del 10% al 15% de las mujeres
con tumores productores de esteroides. Ocasionalmente, los tumores de
células de la granulosa producen andrógenos, masculinizando al paciente.
Todos los tumores de células de la granulosa son potencialmente
malignos. Es difícil predecir su comportamiento biológico a partir de la
histología. La probabilidad de comportamiento maligno (recurrencia,
extensión) oscila entre el 5% y el 25%. En general, los tumores malignos
siguen un curso indolente en el que las recurrencias locales pueden ser
susceptibles de tratamiento quirúrgico. Las recurrencias dentro de la pelvis
y el abdomen pueden aparecer de 10 a 20 años después de la extirpación
del tumor original. La tasa de supervivencia a 10 años es de
aproximadamente 85%. Los tumores compuestos predominantemente por
células de la teca casi nunca son malignos.
Niveles tisulares y séricos elevados de inhibina, un producto de las
células de la granulosa, se asocian con tumores de células de la granulosa.
La detección y medición de la inhibina es útil en el diagnóstico de la
granulosa y otros tumores del estroma de los cordones sexuales (verFigura
22.43B), y para el seguimiento de pacientes en tratamiento por estas
neoplasias. Las mutaciones más comunes del controlador se encuentran
en elFOXL2 gen, que está mutado en el 97% de los tumores de células de la
granulosa en adultos. FOXL2 codifica un factor de transcripción que es
importante en el desarrollo de las células de la granulosa, lo que
presumiblemente explica su fuerte asociación con este tipo de tumor.
Curiosamente, las mutaciones enFOXL2 parece ser menos
 ovarios 1027

A B

Figura 22.44 Fibroma de ovario. (A) Tecoma-fibroma compuesto por células estromales diferenciadas y regordetas con apariencia de teca. (B) Gran fibroma bisecado del ovario
aparente como una masa blanca y firme(derecho). Se adjunta la trompa de Falopio.

común en el tumor de la granulosa juvenil, lo que sugiere que es
genéticamente distinto del tipo adulto.
Fibromas, tecomas y fibrotecomas
Los tumores que se originan en el estroma ovárico y que están
compuestos por fibroblastos (fibromas) o células fusiformes regordetas
con gotitas de lípidos (tecomas) son relativamente comunes y representan
alrededor del 4 % de todos los tumores ováricos.Figura 22.44A). Muchos
síndrome de nevo de células, descrito en el capítulo 25. La gran
mayoría de los fibromas, fibrotecomas y tecomas son benignos.
En raras ocasiones, se identifican fibromas celulares con actividad
mitótica y aumento de la proporción nuclear a citoplasmática;
debido a que pueden seguir un curso maligno, se denominan
fibrosarcomas.
Tumores de células de Sertoli-Leydig

tumores contienen una mezcla de estas células y se denominan
fibrotecomas. Los fibrotecomas y los tecomas puros (un subtipo raro)
pueden ser hormonalmente activos. Por el contrario, los fibromas puros
por regla general son hormonalmente inactivos.
Los fibromas del ovario son unilaterales en alrededor del 90% de
los casos y suelen ser masas sólidas, esféricas o ligeramente
lobuladas, encapsuladas, duras, de color blanco grisáceo cubiertas
por una serosa ovárica intacta y brillante (ver Figura 22.44B). En el
examen histológico están compuestos por fibroblastos bien
diferenciados y escaso estroma colagenoso intercalado. Pueden
identificarse áreas focales de diferenciación tecal.
La mayoría de estos tumores se manifiestan como una masa pélvica, a
veces acompañada de dolor y dos asociaciones decididamente curiosas. El
primero es la ascitis, que se encuentra en alrededor del 40% de los casos
en los que los tumores miden más de 6 cm de diámetro. Con poca
frecuencia también hay un hidrotórax, generalmente solo en el lado
derecho. Esta combinación de hallazgos (tumor de ovario, hidrotórax y
ascitis) se denominaSíndrome de Meigs. Su génesis es desconocida. La
segunda asociación es con la basal.
Estos tumores suelen ser funcionales; lo más común es que
produzcan masculinización o desfeminización, pero unos pocos
tienen efectos estrogénicos.Las células tumorales recapitulan, en
cierta medida, células testiculares de Sertoli o Leydig en varios
estadios de desarrollo. Ocurren en mujeres de todas las edades,
aunque el pico de incidencia es en la segunda y tercera décadas. En
más de la mitad de los casos, las células tumorales tienen mutaciones
en DICER1, un gen que recordará codifica una endonucleasa que es
esencial para el procesamiento adecuado de los micro-ARN (Capítulo
1). La presencia deDICER1 Las mutaciones sugieren que la génesis de
estos tumores involucra anomalías de la expresión génica
relacionadas con la desregulación de los micro-ARN.
MORFOLOGÍA
Estos tumores son unilaterales y pueden parecerse macroscópicamente a los
tumores de células de la granulosa. La superficie cortada suele ser sólida y varía de
gris a marrón dorado en apariencia (Figura 22.45A). Microscópicamente,

A B

Figura 22.45 Tumor de células de Sertoli. (A) Fotografía macroscópica que ilustra el aspecto amarillo dorado característico del tumor. (B) Fotomicrografía que muestra túbulos
de células de Sertoli bien diferenciados. (Cortesía del Dr. William Welch, Brigham and Women's Hospital, Boston, Mass.)
1028 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino
se observa un rango de diferenciación. Los tumores bien diferenciados muestran
túbulos compuestos de células de Sertoli o células de Leydig intercaladas con
estroma (Figura 22.45B). Las formas intermedias muestran sólo túbulos inmaduros
y células de Leydig eosinofílicas grandes. Los tumores pobremente diferenciados
tienen un patrón sarcomatoso con una disposición desordenada de cordones de
células epiteliales. Las células de Leydig pueden estar ausentes. En algunos
tumores pueden estar presentes elementos heterólogos, como glándulas
mucinosas, hueso y cartílago.
La incidencia de recidiva o metástasis por tumores de células de
Sertoli-Leydig es inferior al 5%. Estas neoplasias pueden bloquear el
desarrollo sexual femenino normal en los niños y pueden causar
desfeminización de la mujer, manifestada por atrofia de las mamas,
amenorrea, esterilidad y pérdida de cabello. El síndrome puede
progresar a una sorprendente virilización (hirsutismo) asociada con la
distribución masculina del vello, hipertrofia del clítoris y cambios en la
voz.
Otros tumores del estroma del cordón sexual
Hay varios otros tumores de ovario poco comunes pero distintivos de
origen del cordón sexual o del estroma que a menudo producen
hormonas esteroides.
• Tumores de células del hilio (tumores puros de células de Leydig) Son
tumores unilaterales raros compuestos por células de Leydig grandes
cargadas de lípidos con bordes definidos y estructuras citoplasmáticas
características llamadas Cristaloides de Reinke. Las mujeres con tumores de
células del hilio por lo general presentan evidencia de masculinización
(hirsutismo, cambios en la voz y agrandamiento del clítoris), pero estos
cambios son más leves que los que se observan en relación con los tumores
de células de Sertoli-Leydig. Los tumores producen predominantemente
testosterona. El tratamiento consiste en la escisión quirúrgica. Los tumores
de células del hilio verdadero casi siempre son benignos.
• Luteoma del embarazo se refiere a un tumor raro que se
parece mucho al cuerpo lúteo del embarazo. Estos
tumores pueden producir virilización en pacientes
embarazadas y sus bebés.
• gonadoblastoma es un tumor poco frecuente compuesto por células
germinales y derivados del estroma del cordón sexual que se asemejan a
Trastornos de la gestación y la placenta
Las enfermedades del embarazo y las condiciones patológicas de
la placenta son causas importantes de muerte fetal intrauterina o
perinatal, malformaciones congénitas, restricción del crecimiento
intrauterino, muerte materna y morbilidad tanto para la madre
como para el niño. Sólo se discuten aquí aquellos trastornos para los
cuales el reconocimiento de las características morfológicas
contribuye a la comprensión del problema clínico. Estos incluyen
trastornos seleccionados del embarazo temprano, embarazo tardío y
neoplasia trofoblástica.
Comprender los trastornos de la placenta requiere un
conocimiento práctico de la anatomía normal de la placenta. La
placenta está compuesta de vellosidades coriónicas (Figura 22.46A y B
) que brotan del corion para proporcionar una gran área de contacto
entre las circulaciones fetal y materna. En la placenta madura, la
sangre materna ingresa al espacio intervelloso a través de las arterias
endometriales (arterias espirales) y circula alrededor
Sertoli inmaduras y células de la granulosa. Ocurre en
individuos con desarrollo sexual anormal y en gónadas de
naturaleza indeterminada. El ochenta por ciento de los
pacientes son mujeres fenotípicas y el 20% son hombres
fenotípicos con testículos no descendidos y órganos
secundarios internos femeninos. Un disgerminoma
coexistente ocurre en el 50% de los casos. El pronóstico es
excelente si el tumor se extirpa por completo.
CONCEPTOS CLAVE
TUMORES DEL CORDÓN SEXUAL–ESTROMAL
• Los tumores de células de la granulosa son los tumores malignos más comunes
en esta categoría. Son tumores indolentes, pero pueden recidivar entre 10 y 20
años después de la resección del tumor primario. A menudo son
hormonalmente activos; tales tumores se asocian con hiperestrinismo, lo que
lleva a un riesgo elevado de carcinoma endometrial.
• Los fibromas son tumores benignos relativamente comunes compuestos por
fibroblastos. Son predominantemente unilaterales y generalmente son
hormonalmente inactivos.
• Los tecomas puros son raros pero pueden ser hormonalmente activos.
• Los tumores de células de Sertoli-Leydig comúnmente se presentan con
masculinización; menos del 5% recidivan o metastatizan.
Tumores metastásicos
Los tumores metastásicos más frecuentes del ovario se derivan de
tumores de origen mülleriano: útero, trompa de Falopio, ovario
contralateral o peritoneo pélvico. Los tumores extramüllerianos
metastásicos al ovario más comunes son los carcinomas de mama y
del tracto gastrointestinal, incluidos los de colon, estómago, vías
biliares y páncreas. También se incluyen en este grupo casos raros de
pseudomixoma peritoneal, derivados de tumores apendiculares. Un
carcinoma gastrointestinal metastásico clásico que afecta a los
ovarios se denominatumor de Krukenberg, Se caracteriza por
metástasis bilaterales compuestas de células cancerosas productoras
de mucina con apariencia de “anillo de sello”, la mayoría de las veces
de origen gástrico.
las vellosidades para permitir el intercambio de gases y
nutrientes (Figura 22.47). La sangre desoxigenada fluye de
regreso desde el espacio intervelloso a la decidua y entra en las
venas endometriales. La sangre fetal desoxigenada ingresa a la
placenta a través de dos arterias umbilicales que se ramifican
radialmente para formar las arterias coriónicas. Las arterias
coriónicas se ramifican más al entrar en las vellosidades. En las
vellosidades coriónicas, forman un extenso sistema capilar,
acercando la sangre fetal a la sangre materna. La difusión de gas
y nutrientes se produce a través de las células endoteliales de los
capilares vellosos y los sincitiotrofoblastos y citotrofoblastos
adelgazados. En circunstancias normales, hay poca o ninguna
mezcla de sangre fetal y materna, aunque llega suficiente ADN
fetal libre a la circulación materna para permitir las pruebas
genéticas prenatales (Capítulo 5). La sangre oxigenada en la
placenta regresa al feto a través de la única vena umbilical.

A
B asocia con un aumento del doble en el embarazo ectópico.
Figura 22.46 Placenta normal. (A) Vellosidades coriónicas del primer trimestre
compuestas por una malla delicada de estroma central rodeada por dos capas
discretas de epitelio: la capa externa consiste en sincitiotrofoblasto (flechas dobles) y la
capa interna que consiste en citotrofoblasto (flecha). (B) Vellosidades coriónicas del
tercer trimestre compuestas de estroma con una red densa de capilares dilatados
rodeados por sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto marcadamente adelgazados (mismo
aumento que A).
TRASTORNOS DEL EMBARAZO TEMPRANO
Aborto espontáneo
El aborto espontáneo, o “aborto espontáneo”, se define como la
pérdida del embarazo antes de las 20 semanas de gestación. La
mayoría de estos ocurren antes de las 12 semanas. Diez a quince por
ciento de los embarazos clínicamente reconocidos terminan en aborto
espontáneo. Sin embargo, mediante el uso de ensayos sensibles de
gonadotropina coriónica, se ha determinado que un 20 % adicional de los
embarazos tempranos en mujeres por lo demás sanas terminan
espontáneamente, muchos sin previo aviso. En la mayoría de los casos
individuales, se desconocen los mecanismos que conducen a la pérdida
prematura del embarazo. Sin embargo, se han identificado múltiples
causas fetales y maternas de aborto espontáneo. Entre los más
importantes se encuentran los siguientes:
• anomalías cromosómicas fetales, como aneuploidía, poliploidía y
translocaciones, están presentes en aproximadamente el 50% de
los abortos tempranos. Los defectos genéticos más sutiles, para
los cuales no se dispone de pruebas genéticas de rutina,
representan una fracción adicional de los abortos.
Trastornos gestacionales y placentarios 1029
• factores endocrinos maternos, incluyendo defecto de la
fase lútea, diabetes mal controlada y otros trastornos
endocrinos
• Defectos físicos del útero, como los leiomiomas submucosos, los
pólipos uterinos o las malformaciones uterinas, pueden impedir o
interrumpir la implantación.
• Trastornos sistémicos que afectan la vasculatura materna,
como síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, coagulopatías
e hipertensión
• Infecciones con protozoos (toxoplasma), bacterias (Micoplasma,
Listeria), o una serie de virus. La infección ascendente es
particularmente común en las pérdidas del segundo trimestre.
Embarazo ectópico
El embarazo ectópico se refiere a la implantación del feto en un
sitio diferente al sitio intrauterino normal; el sitio más común es
la trompa de Falopio extrauterina (aproximadamente el 90% de
los casos). Otros sitios incluyen el ovario, la cavidad abdominal y la
porción intrauterina de la trompa de Falopio (embarazo cornual). Los
embarazos ectópicos representan el 2% de los embarazos
confirmados. La condición predisponente más importante, presente
en el 35% al 50% de los pacientes, es una enfermedad pélvica
inflamatoria previa que da como resultado una cicatrización
intraluminal de las trompas de Falopio (salpingitis crónica). El riesgo
de embarazo ectópico también aumenta con la cicatrización y las
adherencias peritubáricas, que pueden ser causadas por apendicitis,
endometriosis y cirugía previa. En algunos casos, sin embargo, las
trompas de Falopio son aparentemente normales. Otro factor de
riesgo es el uso de un dispositivo anticonceptivo intrauterino, que se
El embarazo ovárico resulta de la fertilización y atrapamiento del
óvulo dentro del folículo justo en el momento de su ruptura. Los
embarazos abdominales ocurren cuando el óvulo fertilizado no logra
entrar o se sale del extremo fimbriado de la trompa. En cada
ubicación anormal, el óvulo fertilizado se desarrolla como de
costumbre, formando tejido placentario, saco amniótico y feto. El sitio
de implantación del huésped también puede desarrollar cambios
deciduales.
MORFOLOGÍA
El embarazo tubárico es la causa más común de hematosalpinx (trompas
de Falopio llenas de sangre) y siempre debe sospecharse cuando hay un
hematoma tubárico. Inicialmente, el saco embrionario, rodeado de
vellosidades coriónicas inmaduras, se implanta dentro de la luz de la trompa
de Falopio. Luego, las células trofoblásticas y las vellosidades coriónicas
invaden la pared de la trompa de Falopio, como ocurre en el útero durante el
embarazo normal. Con el tiempo, el crecimiento del saco gestacional
distiende la trompa de Falopio, lo que provoca el adelgazamiento de la pared
y la ruptura. La ruptura frecuentemente resulta en una hemorragia
intraperitoneal masiva, que a veces es fatal. Con menos frecuencia, el
embarazo tubárico puede experimentar regresión y reabsorción
espontáneas, o puede salir a través del extremo fimbriado de la trompa hacia
la cavidad abdominal (aborto tubárico).
Características clínicas
La ruptura de un embarazo tubárico es una emergencia médica. El
curso clínico del embarazo tubárico ectópico se caracteriza por la
aparición de dolor abdominal de moderado a intenso y sangrado
vaginal de 6 a 8 semanas después del último período menstrual.
1030 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino

CIRCULACIÓN FETAL

Vena umbilical

Decidua parietal
arterias umbilicales

corion liso corioamniótico

Amnios membrana

espacios intervellosos placa coriónica

miometrio
seno marginal
Decidua basal
Vellosidad de anclaje

venas endometriales Arterias endometriales tabique placentario

CIRCULACIÓN MATERNA

Figura 22.47 Diagrama de la anatomía placentaria. Dentro del límite exterior del miometrio hay una capa de decidua, de la cual se originan los vasos maternos y transportan sangre hacia y
desde los espacios intervellosos. Los vasos umbilicales se ramifican y terminan en las vellosidades placentarias, donde tiene lugar el intercambio de nutrientes.

correlacionándose con la distensión y luego la ruptura de la trompa de Placentas gemelas

Falopio. En tales casos, el paciente puede desarrollar rápidamente shock
hemorrágico y signos de abdomen agudo. El diagnóstico rápido es
fundamental y se basa en la determinación de los títulos de gonadotropina
coriónica, la ecografía pélvica, la biopsia endometrial (que muestra la
decidua sin vellosidades coriónicas o sitio de implantación) y/o
laparoscopia. A pesar de los avances en el diagnóstico temprano, el
embarazo ectópico aún representa del 4% al 10% de las muertes
relacionadas con el embarazo.
Los embarazos gemelares surgen de la fertilización de dos óvulos
(dicigóticos) o de la división de un óvulo fertilizado
(monocigóticos). Hay tres tipos de placentas gemelas (Figura
22.48): diamniónico dicoriónico (que puede estar fusionado);
monocoriónico diamniónico; y monoamniótico monocoriónico.

TRASTORNOS DEL EMBARAZO TARDÍO

Los trastornos que ocurren en el tercer trimestre del embarazo están
relacionados con la compleja anatomía de la placenta en maduración. La diamniónico dicoriónico Diamniónico dicoriónico (fusionado)

interrupción completa del flujo sanguíneo a través del cordón umbilical por
cualquier causa (p. ej., nudos o compresión) puede ser letal para el feto.
Las infecciones ascendentes que involucran las membranas
corioamnióticas pueden provocar la ruptura prematura de las membranas
amnióticas y el parto. Hemorragia retroplacentaria en la interfaz de la
placenta y el miometrio (desprendimiento de placenta) amenaza tanto a la
madre como al feto. La ruptura de los vasos fetales en las vellosidades monocoriónico diamniónico Monocoriónico monoamniótico
terminales puede producir una pérdida significativa de sangre fetal, lo que
resulta en lesión o muerte del feto. La mala perfusión uteroplacentaria corion Amnios Placenta
puede ser precipitada por una implantación o desarrollo placentario Líquido amniótico

anormal, o por una enfermedad vascular materna; los efectos pueden

Figura 22.48 Representación esquemática de los diversos tipos de
variar desde una restricción leve del crecimiento intrauterino hasta una placentación gemelar y sus relaciones de membrana. (Modificado de Gersell D,
isquemia uteroplacentaria grave y preeclampsia materna (que se describe et al: Diseases of the placenta. En Kurman R, editor:Patología del tracto genital
más adelante). femenino de Blaustein, Nueva York, 1994, Springer-Verlag.)

A B
Figura 22.49 Infecciones placentarias derivadas de vías ascendentes y hemáticas. Corioamnionitis aguda. (A) En el examen macroscópico, la placenta contiene membranas opacas
verdosas. (B) Una microfotografía ilustra un exudado inflamatorio denso en forma de banda en la superficie amniótica.(flecha). (C) Intervellositis necrosante aguda porListeria
infección. El espacio entre las vellosidades está lleno de sangre y células inflamatorias agudas (neutrófilos). Las vellosidades aparecen necróticas.
Las placentas monocoriónicas implican gemelos
monocigóticos (idénticos), y el momento en que ocurre la
división del embrión en desarrollo determina si hay uno o dos
amnios presentes. La placentación dicoriónica puede ocurrir
con gemelos monocigóticos o dicigóticos y no es específica.
Una complicación del embarazo gemelar monocoriónico es síndrome
de transfusión de gemelo a gemelo. Las placentas gemelas
monocoriónicas tienen anastomosis vasculares que conectan las
circulaciones de los gemelos y, en algunos casos, estas conexiones
incluyen una o más derivaciones arteriovenosas. El síndrome de perfusión
de gemelo a gemelo se produce cuando estas derivaciones aumentan
preferentemente el flujo de sangre a un gemelo a expensas del segundo,
lo que provoca que un gemelo tenga una perfusión insuficiente y que el
segundo tenga una sobrecarga de líquidos. Si es grave, puede provocar la
muerte de uno o ambos fetos.
Anomalías de la implantación placentaria
Varios tipos de implantaciones placentarias anormales están
asociados con complicaciones significativas. placenta previa es una
afección en la que la placenta se implanta en el segmento uterino
inferior o el cuello uterino, lo que a menudo provoca un sangrado
grave en el tercer trimestre. Una placenta previa completa cubre el
orificio cervical interno y, por lo tanto, requiere un parto por cesárea
para evitar la ruptura de la placenta y la hemorragia materna fatal
durante el parto vaginal.. Placenta acretaes causado por la ausencia
parcial o completa de la decidua, de modo que el tejido velloso de la
placenta se adhiere directamente al miometrio, lo que conduce a una
falla en la separación de la placenta al nacer. Es una causa importante
de hemorragia posparto grave y potencialmente mortal. Los factores
predisponentes comunes son la placenta previa (hasta en el 60% de
los casos) y antecedentes de parto por cesárea anterior.
Infecciones de la placenta
Las infecciones en la placenta se desarrollan por dos vías: (1)
infección ascendente a través del canal de parto y (2)
Trastornos gestacionales y placentarios 1031
C
infección hematógena (transplacentaria). Las infecciones
ascendentes son, con mucho, las más comunes y casi siempre
son bacterianas; en muchos de estos casos, la infección localizada
de las membranas produce la ruptura prematura de las
membranas y el parto prematuro. El líquido amniótico puede
estar turbio con exudado purulento, e histológicamente el
corionamnion contiene un infiltrado de neutrófilos acompañado
de edema y congestión de los vasos.Figura 22.49A-B). La infección
provoca con frecuencia una respuesta fetal que consiste en una
“vasculitis” de los vasos de la placa coriónica umbilical y fetal. Con
poca frecuencia, las infecciones bacterianas pueden resultar de la
diseminación hematógena a la placenta, lo que lleva a una villitis
aguda.Figura 22.49C).
Varias infecciones hematógenas, clásicamente
componentes del grupo TORCH (toxoplasmosis y otes [sífilis,
tuberculosis, listeriosis], rubella, Cytomegalovirus, herpes
simplex), puede afectar la placenta. Dan lugar a infiltrados de
células inflamatorias crónicas en las vellosidades coriónicas
(vilitis crónica) y se describen en el capítulo 10.
Preeclampsia y eclampsia
La preeclampsia es un síndrome sistémico caracterizado por
disfunción endotelial materna generalizada que se presenta
durante el embarazo con hipertensión, edema y proteinuria.
Ocurre en alrededor del 3% al 5% de las mujeres embarazadas,
generalmente en el último trimestre y más comúnmente en mujeres
embarazadas por primera vez (primíparas). Algunas de estas mujeres
se enferman gravemente y desarrollan convulsiones; esta forma
particularmente grave del trastorno se denominaeclampsia. Otras
complicaciones derivadas de la disfunción endotelial sistémica
incluyen hipercoagulabilidad, insuficiencia renal aguda y edema
pulmonar. Aproximadamente el 10% de las mujeres con preeclampsia
desarrollan anemia hemolítica microangiopática, enzimas hepáticas
elevadas y plaquetas bajas, lo que se conoce como síndrome HELLP
(capítulo 18). La preeclampsia debe distinguirse de la hipertensión
gestacional que puede desarrollarse en el embarazo sin proteinuria.
1032 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino

Patogénesis NORMAL
La placenta juega un papel central en la patogenia de la F sincitiotrofoblasto miometrio
preeclampsia, ya que los síntomas desaparecen rápidamente y Decidua
después de la expulsión de la placenta. Las anomalías críticas en la a
preeclampsia son la disfunción endotelial difusa, la vasoconstricción gramo
(que conduce a la hipertensión) y el aumento de la permeabilidad y
Túnica
vascular (que produce proteinuria y edema). Trabajos recientes han s Fetal citotrofoblasto medios de comunicación

demostrado que estos efectos probablemente estén mediados por D sangre

buques citotrofoblasto
factores derivados de la placenta liberados en la circulación materna.yo
columna Espiral
Aunque la liberación de estos factores y el síndrome clínico se mi B flujo de agua
artería
desarrollan tarde en la gestación, la patogenia de la enfermedad s
parece estar estrechamente relacionada con el evento más tempranos
Materno
del embarazo y la placentación. Se propone que las principales -
mi endotelial endotelial
aberraciones fisiopatológicas sean las siguientes: vellosidad cit.otrofoblasto células
• Vasculatura placentaria anormal. El evento desencadenante de la s
vellosidad

preeclampsia es la implantación trofoblástica anormal y una fallanorte Materno

en la remodelación fisiológica de los vasos maternos, que se yo sangre vena materna
requiere para la perfusión adecuada de la placenta. En el sitio de mi
implantación de un embarazo normal, los trofoblastos PREECAMPSIA
extravellosos fetales (células no asociadas con las vellosidades h
sincitiotrofoblasto miometrio
coriónicas) invaden la decidua materna y los vasos de la decidua, yo
Decidua
destruyen el músculo liso vascular y reemplazan las células mi
endoteliales maternas con células trofoblásticas fetales, formando C
vasos sanguíneos fetomaternos híbridos. . Este proceso conviertes
las arterias espirales deciduales de vasos de resistencia de - Túnica
citotrofoblasto
pequeño calibre a vasos uteroplacentarios de gran capacidad queyo
medios de comunicación

carecen de una cubierta de músculo liso.Figura 22.50). En la norte

preeclampsia, esta remodelación vascular no se produce, lo que , Arteria espiral

deja a la placenta mal equipada para satisfacer las crecientes
demandas circulatorias de la gestación tardía y prepara el ciervo mi
para el desarrollo de isquemia placentaria.
• Disfunción endotelial y desequilibrio de factores angiogénicos y D
antiangiogénicos. Se postula que en respuesta a la hipoxia, la
placenta isquémica libera factores a la circulación materna que mi
provocan un desequilibrio en la circulación de factores
angiogénicos y antiangiogénicos; esto, a su vez, conduce a la
disfunción endotelial materna sistémica y a los síntomas clínicos
de la enfermedad. En apoyo de esto, los niveles en sangre de dos
factores antiangiogénicos derivados de la placenta, la tirosina
quinasa similar a FMS soluble (sFltl) y la endoglina, que
antagonizan los efectos de VEGF y TGFβ, respectivamente, son
varios órdenes de magnitud más altos en mujeres con
preeclampsia que en mujeres con preeclampsia. en controles
sanos. En la preeclampsia, los niveles elevados de sFlt1 y de
endoglina soluble provocan una disminución de la angiogénesis
mucho antes que en el embarazo normal. El resultado es un
desarrollo vascular defectuoso en la placenta. Además, TGFβ
induce la producción endotelial de óxido nítrico, un potente
vasodilatador; por lo tanto, la inhibición de TGFβ por la endoglina
puede contribuir directamente a la vasoconstricción sistémica, la
hipertensión y la hipoperfusión tisular.
Los estudios en modelos animales también implican a sFltl y
endoglina soluble en la patogenia de la disfunción endotelial.
Cuando sFlt y endoglina se sobreexpresan juntas, las ratas
desarrollan proteinuria de rango nefrótico, hipertensión grave y
restricción del crecimiento fetal, las características de la
preeclampsia grave, así como características del síndrome HELLP,
que incluyen enzimas hepáticas elevadas, recuento de plaquetas
disminuido y hemólisis. Por lo tanto, parece que sFlt1 y la
endoglina soluble son mediadores clave que vinculan la placenta
con la disfunción endotelial materna característica de la
preeclampsia.
D
Materno
endotelial
células
o
Materno
gramo sangre vena materna
s
Figura 22.50 Las alteraciones fisiológicas de las arterias espirales uterinas y el
fracaso de su remodelación en la preeclampsia. (Modificado de Maynard S,
Epstein FH, Karumanchi SA: Preeclampsia y desequilibrio angiogénico,Annu Rev
Med 59:61–78, 2008.)
• Anomalías de la coagulación. La preeclampsia se asocia con un
estado de hipercoagulabilidad que puede conducir a la formación
de trombos en las arteriolas y capilares de todo el cuerpo, pero
particularmente en el hígado, los riñones, el cerebro y la hipófisis.
La hipercoagulabilidad probablemente esté relacionada con la
producción endotelial reducida de PGI2, un potente factor
antitrombótico y una mayor liberación de factores procoagulantes.
Producción de IGP2 es estimulada por VEGF, y las mujeres con
preeclampsia tienen una producción endotelial reducida de PGI2,
presumiblemente debido al antagonismo de VEGF por sFlt1.
MORFOLOGÍA
La placenta revela varios cambios microscópicos, la mayoría de los cuales
reflejan mala perfusión, isquemia y lesión vascular. Estos incluyen (1)
infartos, que son más grandes y más numerosos que los que se pueden ver
en placentas normales a término, (2) cambios isquémicos exagerados en
las vellosidades coriónicas y el trofoblasto, que consiste en un aumento de
los nudos sincitiales, (3) frecuentes retroplacentario

Figura 22.51 Aterosis aguda de los vasos uterinos en la eclampsia. Obsérvese la necrosis
fibrinoide de la pared del vaso y los macrófagos subendoteliales. (Cortesía de la Dra. Drucilla J.
Roberts, Hospital General de Massachusetts, Boston, Massachusetts)
hematomas debido al sangrado y la inestabilidad de los vasos
uteroplacentarios, y (4) vasos deciduales anormales, que puede mostrar
trombos, falta de conversión fisiológica normal (descrita anteriormente),
necrosis fibrinoide o depósito de lípidos en la íntima (aterosis aguda) (Figura
22.51).
Las lesiones hepáticas, cuando están presentes, toman la forma de
hemorragias irregulares, focales, subcapsulares e intraparenquimatosas. En
el examen histológico, hay trombos de fibrina en los capilares portales y
focos de necrosis hemorrágica.
Las lesiones renales son variables. Los glomérulos muestran una
inflamación marcada de las células endoteliales, depósitos densos amorfos
en el lado endotelial de la membrana basal e hiperplasia de células
mesangiales. Los estudios de inmunofluorescencia muestran abundante
depósito de fibrina en los glomérulos. En casos avanzados, los trombos de
fibrina están presentes en los glomérulos y capilares de la corteza. Si están
muy extendidos y son graves, estos trombos pueden producirnecrosis
cortical renal bilateral (Capítulo 20), lo que lleva a la destrucción completa
de las cortezas. El cerebro puede tener focos macroscópicos o microscópicos
de hemorragia junto con trombosis de vasos pequeños. A menudo se
encuentran cambios similares en el corazón y la glándula pituitaria anterior.
Características clínicas
La preeclampsia comienza más comúnmente después de las 34
semanas de gestación, pero comienza antes en mujeres con mola
hidatiforme (que se analiza más adelante) o enfermedad renal
preexistente, hipertensión o coagulopatías. El inicio suele estar
marcado por hipertensión y edema, y la proteinuria aparece varios
días después. Los dolores de cabeza y los trastornos visuales pueden
seguir y son indicativos de preeclampsia severa, que a menudo
requiere parto. La eclampsia es anunciada por una afectación más
grave del sistema nervioso central, que incluye convulsiones y un
eventual coma.
El manejo de la preeclampsia difiere según la edad gestacional y la
gravedad de la enfermedad. Para los embarazos a término, el parto es el
tratamiento de elección independientemente de la gravedad de la
enfermedad. En el caso de los embarazos prematuros, en los que el parto
no es lo mejor para el feto, las pacientes con enfermedad leve pueden
manejarse de manera expectante monitoreando de cerca a la madre y al
feto. Sin embargo, la eclampsia, la preeclampsia grave con
Trastornos gestacionales y placentarios 1033
la disfunción orgánica terminal materna, el compromiso fetal o el
síndrome HELLP son indicaciones para el parto independientemente de la
edad gestacional. La terapia antihipertensiva no afecta el curso de la
enfermedad ni mejora el resultado. La proteinuria y la hipertensión
generalmente desaparecen dentro de 1 a 2 semanas después del parto,
excepto cuando son anteriores al embarazo. Aunque en la mayoría de los
casos la preeclampsia no tiene secuelas duraderas, alrededor del 20% de
las mujeres afectadas desarrollan hipertensión y microalbuminuria dentro
de los 7 años de un embarazo complicado con preeclampsia. También hay
un aumento del doble en el riesgo a largo plazo de enfermedad vascular
del corazón y el cerebro.
TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL
ENFERMEDAD
La enfermedad trofoblástica gestacional abarca un espectro de
tumores y condiciones similares a tumores caracterizadas por la
proliferación de tejido placentario, velloso o trofoblástico. Los
principales trastornos de este tipo son la mola hidatiforme
(completa y parcial), la mola invasiva, el coriocarcinoma y el
tumor trofoblástico del sitio placentario (PSTT).
Mola hidatidiforme
Es importante reconocer las molas hidatiformes porque se asocian con
un mayor riesgo de enfermedad trofoblástica persistente (mola
invasiva) o coriocarcinoma. Los lunares se caracterizan histológicamente
por inflamación quística de las vellosidades coriónicas y proliferación
trofoblástica variable. Por lo general, se diagnostican durante el embarazo
temprano (promedio de 9 semanas) mediante una ecografía pélvica. El
embarazo molar puede desarrollarse a cualquier edad, pero el riesgo es
mayor en los dos extremos de la vida reproductiva, en la adolescencia y
entre los 40 y 50 años. Por razones desconocidas, la incidencia varía
considerablemente en diferentes partes del mundo. La mola hidatiforme
ocurre en aproximadamente 1 de cada 1000 a 2000 embarazos en los
Estados Unidos, pero es dos veces más común en el sudeste asiático. Se
pueden identificar dos tipos de lunares benignos no invasivos, completos y
parciales, mediante estudios citogenéticos e histológicos.
Topo completo
La mola completa es el resultado de la fertilización de un óvulo que ha
perdido sus cromosomas femeninos y, como resultado, el material
genético se deriva completamente del padre (Figura 22.52A-B). El
noventa por ciento tiene un cariotipo 46,XX derivado de la duplicación
del material genético de un espermatozoide (un fenómeno llamado
androgénesis). El 10% restante resulta de la fertilización de un óvulo
vacío por dos espermatozoides; estos pueden tener un cariotipo 46,XX
o 46,XY. En las molas completas, el embrión muere muy temprano en
el desarrollo y, por lo tanto, generalmente no se identifica. Los
pacientes tienen un riesgo del 2,5 % de coriocarcinoma subsiguiente y
un riesgo del 15 % de mola persistente o invasiva.
lunar parcial
Las molas parciales resultan de la fertilización de un óvulo con dos
espermatozoides (ver Figura 22.52C). En estos lunares, el cariotipo es
triploide (p. ej., 69,XXY) u ocasionalmente tetraploide (92,XXXY). Los
tejidos fetales están típicamente presentes. Los lunares parciales
tienen un mayor riesgo de enfermedad molar persistente pero no
están asociados con coriocarcinoma.
1034 CAPÍTULO 22 El tracto genital femenino

A. lunar completo
Cromosoma
duplicación
46XX
23X
Homocigoto
óvulo vacío lunar completo

B. lunar completo
23X o Y 46XX

23X o Y 46XY
dispermia óvulo vacío
heterocigoto
lunar completo
Figura 22.53 Mola hidatiforme completa. Obsérvese la marcada distensión del
útero por las vellosidades coriónicas vesiculares agrandadas. Los anexos (ovarios y
C. lunar parcial 69XXX trompas de Falopio) son visibles en el lado izquierdo y derecho del útero.
23X o Y

23X 69XXY
Topo invasivo
23X o Y La mola invasiva es una lesión infiltrante que penetra o incluso
dispermia Óvulo perfora la pared uterina. Hay invasión del miometrio por
69XYY Raro
vellosidades coriónicas hidrópicas, acompañadas de proliferación
tanto de citotrofoblastos como de sincitiotrofoblastos. En algunos
Mola parcial triploide
casos, las vellosidades invaden el tejido parametrial y los vasos
Figura 22.52 Origen de las molas hidatiformes completas y parciales. (A) Las molas sanguíneos e incluso pueden embolizarse en sitios distantes, como
completas surgen más comúnmente de la fertilización de un óvulo vacío por un solo los pulmones y el cerebro. Sin embargo, estos émbolos no crecen,
espermatozoide que experimenta la duplicación de sus cromosomas. (B) Con menos
como lo hacen las verdaderas metástasis, e incluso sin quimioterapia,
frecuencia, las molas completas surgen de la dispermia en la que dos espermatozoides
eventualmente retroceden. El tumor se manifiesta clínicamente con
fertilizan un óvulo vacío. (C) Los lunares parciales surgen de dos espermatozoides que
fertilizan un solo óvulo.
sangrado vaginal y agrandamiento uterino irregular. Siempre se
asocia con una hCG sérica persistentemente elevada. La mola invasiva
responde bien a la quimioterapia, pero puede provocar la ruptura
uterina, lo que requiere una histerectomía.
MORFOLOGÍA
Macroscópicamente, la mola hidatiforme aparece como una masa delicada y friable coriocarcinoma
de estructuras de paredes delgadas, translúcidas, quísticas, parecidas a uvas, que
El coriocarcinoma gestacional es una neoplasia maligna de
consisten en vellosidades edematosas (hidrópicas) hinchadas.higos. 22.53y 22.54).
células trofoblásticas derivadas de un embarazo previamente
En la mola completa, las anormalidades microscópicas involucran todo o la mayor
normal o anormal, como un embarazo ectópico extrauterino.
parte del tejido velloso. Las vellosidades coriónicas están agrandadas, de forma
El coriocarcinoma gestacional es una afección poco común
festoneada con cavitación central (cisternas) y cubiertas por una extensa
que surge en 1 de cada 20 000 a 30 000 embarazos en el
proliferación trofoblástica que involucra toda la circunferencia de las vellosidades.
Por el contrario, en las molas parciales, sólo una fracción de las vellosidades está
agrandada y edematosa, y la hiperplasia trofoblástica es focal y menos marcada
que en las molas completas.

Características clínicas

La mayoría de las mujeres con mola parcial o completa temprana

presentan un aborto espontáneo o se someten a un legrado debido a los
hallazgos ecográficos de agrandamiento anormal de las vellosidades. En
los casos de mola completa, los niveles de gonadotropina coriónica
humana (hCG) superan con creces los de un embarazo normal de edad
gestacional similar. Además, la velocidad a la que aumentan los niveles de
hCG con el tiempo en el embarazo molar supera lo que se observa en los
embarazos únicos o incluso múltiples normales. La mayoría de los lunares
se eliminan con éxito mediante curetaje. Posteriormente, los pacientes son
monitoreados durante 6 meses a 1 año para asegurar que los niveles de
hCG disminuyan a los niveles de no embarazo. La elevación continua de
hCG puede ser indicativa de una mola persistente o invasiva (descrita a Figura 22.54 Mola hidatiforme completa que muestra un marcado agrandamiento de
continuación). las vellosidades, edema y proliferación trofoblástica circunferencial.

A B
Figura 22.55 Coriocarcinoma. (A) Coriocarcinoma que se presenta como una masa hemorrágica voluminosa que invade la pared uterina. (B) Fotomicrografía que
ilustra un tumor compuesto de citotrofoblastos y sincitiotrofoblastos neoplásicos. (Cortesía del Dr. David R. Genest, Brigham and Women's Hospital, Boston, Mass.)
Estados Unidos. Puede estar precedida por varias condiciones; El
50% surgen en molas hidatiformes completas, el 25% en abortos
previos, aproximadamente el 22% siguen embarazos normales y
el resto ocurre en embarazos ectópicos. El coriocarcinoma
gestacional es rápidamente invasivo y metastatiza ampliamente,
pero una vez identificado responde bien a la quimioterapia. En
raras ocasiones, el coriocarcinoma no gestacional se desarrolla a
partir de células germinales en los ovarios o el mediastino. Estos
tumores son morfológicamente idénticos al coriocarcinoma
gestacional, pero pueden distinguirse por la ausencia de ADN
derivado del padre, que está presente en todos los
coriocarcinomas gestacionales.
MORFOLOGÍA
El coriocarcinoma es un tumor blando, carnoso, de color blanco amarillento
que suele tener grandes áreas pálidas de necrosis y hemorragia extensa.
Figura 22.55A). Histológicamente, consiste enteramente en proliferación de
sincitiotrofoblastos y citotrofoblastos.Figura 22.55B); ausencia de
vellosidades coriónicas. Las mitosis son abundantes ya veces anormales. El
tumor invade el miometrio subyacente, con frecuencia penetra en los vasos
sanguíneos y, en algunos casos, se extiende hacia la serosa uterina y las
estructuras adyacentes.
Características clínicas
El coriocarcinoma gestacional generalmente se manifiesta como
manchas vaginales irregulares de un líquido marrón con sangre. Esta
secreción puede aparecer en el curso de un embarazo aparentemente
normal, después de un aborto espontáneo o después de un legrado.
A veces, el tumor no aparece hasta meses después de estos eventos.
Este tumor tiene una alta propensión a la diseminación hematógena
y, cuando se descubre, las radiografías de tórax y huesos pueden
revelar la presencia de lesiones metastásicas. Los niveles de hCG
generalmente se elevan a niveles superiores a los que se encuentran
en las molas hidatiformes, pero los tumores ocasionales producen
poca hormona y algunos tumores son tan necróticos que los niveles
de hCG son bajos. Las metástasis generalizadas son características;
los sitios más comunes son los pulmones (50%) y la vagina (30% a
40%), seguidos, en orden descendente de frecuencia, por el cerebro,
el hígado, los huesos y los riñones.
Lecturas sugeridas 1035
El tratamiento del coriocarcinoma gestacional depende del estadio
del tumor y suele consistir en la evacuación del contenido del útero y
quimioterapia. Los resultados de la quimioterapia son espectaculares
y dan como resultado una remisión de casi el 100% y una alta tasa de
curaciones. Muchas de las pacientes curadas han tenido embarazos y
partos posteriores normales. Por el contrario, los coriocarcinomas no
gestacionales raros que surgen fuera del útero son más resistentes a
la terapia, aunque es posible curarlos con los regímenes utilizados
para tratar otras formas de neoplasias de células germinales.
Tumores trofoblásticos del sitio placentario
Los PSTT comprenden menos del 2% de las neoplasias trofoblásticas
gestacionales. Son proliferaciones neoplásicas de trofoblastos
extravellosos, también llamadostrofoblastos intermedios. Los
trofoblastos extravellosos normales son células mononucleares
poligonales que tienen abundante citoplasma y producen lactógeno
placentario humano. En el embarazo normal, los trofoblastos
extravellosos se encuentran en el sitio de implantación, como grupos
de células dentro del parénquima placentario y en las membranas
placentarias. El PSTT se presenta como una masa uterina,
acompañada de sangrado uterino anormal o amenorrea y hCG
moderadamente elevada. Las células trofoblásticas malignas
típicamente infiltran difusamente el endomiometrio. El PSTT puede
seguir a un embarazo normal (la mitad de los casos), un aborto
espontáneo o una mola hidatiforme. Las pacientes con enfermedad
localizada tienen un pronóstico excelente, pero del 10 al 15% de las
mujeres mueren por enfermedad diseminada.
LECTURAS SUGERIDAS
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