FORMATOS ICHISAL

El formato SO-1 contiene datos del trabador, fecha del accidente y narrativa del accidente; este documento debe
firmarse por el director o representante de la dependencia, en este caso puede ser por el jefe de recursos humanos
de cada facultad y sello institucional. 

El formato SO-2 contiene información del centro de trabajo, información del trabajador y causas que originaron
el accidente; este formato consta de 4 hojas.

Es importante que los trabajadores que sufran accidente de trabajo se presenten inmediatamente en urgencias, ya
que ahí les entregaran su primera atención medica que también es requisito para el trámite de riesgo de trabajo;
los formatos son la base del tramite debido a que sin ellos no se tendrá un respaldo del accidente y si en un futuro
el trabajador llega a tener secuelas de dicho accidente no se podrá llevar a cabo el trámite correspondiente debido
a que no se cuenta con antecedentes del accidente.
 este documento debe
de recursos humanos

causas que originaron

mente en urgencias, ya
de riesgo de trabajo;
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orrespondiente debido
 SECRETARIA DE FOMENTO SOCIAL
INSTITUTO CHIHUAHUENSE DE SALUD
OFICINA DE RIESGOS DE TRABAJO E INVALIDEZ

INVESTIGACIÓN DE RIESGOS DE TRABAJO

SO - 1

IDENTIFICACIÓN
CENTRO DE TRABAJO POBLACIÓN: FECHA DE ACCIDENTE: No. ACCIDENTE
CHIHUAHUA
NOMBRE DEL ACCIDENTADO: CLAVE PRESUPUESTAL: EDAD SEXO

CATEGORIA/PUESTO: DEPTO. DE ADSCRIPCIÓN: ANTIG. EFECTIVA:

AREA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: HORARIO DE TRABAJO: HORA DEL ACCIDENTE: TURNO:

ACTIVIDAD QUE REALIZABA AL ACCIDENTARSE NOMBRE DEL JEFE DIRECTO QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE.

DESCRIPCIÓN DEL MECANISMO DEL ACCIDENTE:

ESPECIFICAR EN LA REDACCION, SECUENCIA PASO A PASO DEL ACCIDENTE:
IBA CAMINANDO 1

ESPECIFICAR REGION ANATOMICA DEL CUERPO DONDE OCURRIO LA LESION:

CAUSAS INMEDIATAS:
A) CONDICIONES INSEGURAS :

B) ACTOS INSEGUROS:

C) CUÁNTOS ACCIDENTES SIMILARES HAN OCURRIDO EN EL ÁREA DE TRABAJO:

D) FECHA DE OCURRENCIA DEL ÚLTIMO RIESGO DE TRABAJO:

CONSECUENCIAS
PARTE DEL CUERPO LESIONADA: DAÑO MATERIAL CAUSADO POR EL ACCIDENTE:

NATURALEZA DE LA LESIÓN: COSTO ESTIMADO $:

OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA QUE CAUSO LA LESIÓN: OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA QUE CAUSO DAÑO MATERIAL:

 SO-1

PREVENCION:
MEDIDAS DE PREVENCIÓN PROPUESTAS POR LA COMISIÓN DE SEGURIDAD E HIGIENE:

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE CON IDENTIFICACION OFICIAL:

ANEXAR NOTA MEDICA DE LA PRIMERA ATENCION QUE OBTUVO EL DIA DEL ACCIDENTE:
REALIZARON LA INVESTIGACIÓN:
INVESTIGO: COMISIÓN MIXTA DE SEGURIDAD E HIGIENE (REPRESENT. SINDICATO) INVESTIGO: REPRESENTANTE PATRONAL

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

DIA MES AÑO

NOMBRE Y FIRMA DEL ACCIDENTADO
FECHA EN LA QUE SE ELABORA EL ACTA.

____________________________________

NOMBRE, FIRMA Y SELLO OFICIAL.

DIRECTOR DEL CENTRO DE TRABAJO O SU REPRESENTANTE:
SO-1
 SECRETARIA DE FOMENTO SOCIAL
INSTITUTO CHIHUAHUENSE DE SALUD
OFICINA DE RIESGOS DE TRABAJO E INVALIDEZ

REPORTE DE ACCIDENTES DE TRABAJO SO-2 (1)

I. IDENTIFICACION DEL CENTRO DE TRABAJO

1. REG. FED. DE CONTRIBUYENTES

2. NOMBRE, RAZON SOCIAL O DENOMINACION LEGAL

3. DOMICILIO
CALLE No. EXT. No. INT.

TELEFONO CODIGO POSTAL

4. ENTIDAD FEDERATIVA, MUNICIPIO, LOCALIDAD

5. GIRO O ACTIVIDAD ATENCION MEDICA HOSPITALARIA

6. CENTRO DE TRABAJO
NOMBRE DE LA SUCURSAL, UNIDAD PLANTA ETC.

ALDAMA Y TERCERA
DOMICILIO CODIGO POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA

MUNICIPIO LOCALIDAD

NO
8. REGISTRO PATRONAL DEL ICHISAL_______________________________________________________________

NOMBRE DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

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INSTITUTO CHIHUAHUENSE DE SALUD
OFICINA DE RIESGOS DE TRABAJO E INVALIDEZ

II. CARACTERISTICAS DEL ACCIDENTADO

SO-2 (2)

9. REG. FED. DE CONTRIBUYENTES

10. NOMBRE
APELLIDOS: PATERNO MATERNO NOMBRE

11 DOMICILIO
CALLE NO EXT. NO. INT. TELEFONO CODIGO POSTAL

12. ESTADO CIVIL:

CASADO SOLTERO DIVORCIADO VIUDO UNION LIBRE

13. SEXO: MASCULINO FEMENINO 13. EDAD AÑOS CUMPS.

14. ULTIMO AÑO DE ESTUDIOS APROBADO

15. ANTIGUEDAD EN EL PUESTO AÑOS MESES

16. NUMERO DE PERSONAS QUE DEPENDEN ECONOMICAMENTE DEL TRABAJADOR:

17. ANTIGUEDAD EN LA EMPRESA: AÑOS MESES

18. OCUPACION HABITUAL DEL ACCIDENTADO

19. OCUPACION QUE DESEMPEÑABA AL OCURRIR EL ACCIDENTE:

20. DEPARTAMENTO AL QUE PERTENECE:

OLIVAS
NOMBRE DEL TRABAJADOR QUIRALTE JAVIER ARMANDO
ACCIDENTADO:
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OFICINA DE RIESGOS DE TRABAJO E INVALIDEZ

REPORTE DE ACCIDENTES DE TRABAJO SO-2 (3)

21. CLASE DE TRABAJADOR

ESPECIFIQUE: PLANTA TRANSITORIO CONFIANZA ETC.
22. SALARIO DIARIO

23. CLASE DE SEGURO

ESPECIFIQUE: PENSIONES CIVILES
24. No. FILIACION

III. CARACTERISTICAS DEL ACCIDENTE.

25. ACCIDENTE No.

No. PROGRESIVO DEL ACCIDENTE QUE CORRESPONDA DURANTE EL AÑO EN LA SUCURSAL, UNIDAD, PLANTA, ETC.

26. AGENTE: CALDERAS Y RECIPIENTES A PRESIÓN, HERRAMIENTAS, TRANSMISIONES MECANICAS DE FUERZA, SUPERFICIE DE TRABAJO, VEHICULOS, EQUIPO
ELECTRICO, SUSTANCIAS QUIMICAS, ANIMALES, OTROS.

DIGA CUALES

27. CAUSA DEL ACCIDENTE: EXPLOSION, INCENDIO, CONTACTO CON CORRIENTE ELECTRICA, CAIDA DEL TRABAJADOR, POR CAIDA DE OBJETOS, DAÑO POR
ANIMALES, GOLPE CONTRA Y OBJETO, ATROPELLO POR VEHICULOS, CONTACTO, INHALACION, ABSORCION O INGESTION DE SUSTANCIAS QUIMICAS,
TOXICAS O CORROSIVAS, ESPRENDIMIENTO DE PARTICULAS, OTROS.

DIGA CUALES

28. ACTO INSEGURO: NO USAR EQUIPO DE PROTECCION, OPERAR SIN AUTORIZACION, NO PREVENIR O ASEGURAR, HACER INOPERANTES LOS DISPOSITIVOS
DE SEGURIDAD, REPARAR EQUIPO VIVO O EN MOVIMIENTO, USO INDEBIDO DEL EQUIPO, POSICIONES O ACTITUDES INSEGURAS, POR OPERAR A VELOCIDAD
INADECUADA, MANEJO INADECUADO DE MATERIALES, NINGUNO, OTROS.

DIGA CUALES

29. CONDICIONES INSEGURAS: AUSENCIA DE AVISOS PREVENTIVOS, DERRAME DE PRODUCTOS, MATERIALES DISPERSOS, AGENTE EN CONDICIONES INAPRO-
PIADAS, DISPOSICION DE SEGURIDAD INAPROPIADOS, VENTILACION INAPROPIADA, CONDIVCIONES MECANICAS O FISICAS INSEGURAS, ROPA O ACCESORIOS
INAPROPIADOS, NINGUNA, OTROS.

DIGA CUALES

30. FACTOR PERSONAL DE INSEGURIDAD: ACTITUD INAPROPIADA, FALTA DE CONOCIMIENTOS, DEFECTOS ORGANICOS O PSIQUICOS, OTROS.

NOMBRE DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

NOMBRE DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:
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OFICINA DE RIESGOS DE TRABAJO E INVALIDEZ

DATOS ADICIONALES AL REPORTE DE ACCIDENTES DE TRABAJO

SO-2 (4)

ENTIDAD FEDERATIVA DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE CHIHUAHUA

FECHA

1. NOMBRE, DENOMINACION O RAZON SOCIAL

2. REG. FED. DE CONTRIBUYENTES DE LA EMPRESA

3. ACCIDENTE No. 4. RAMA O ACTIVIDAD INDUSTRIAL

5. NOMBRE DEL ACCIDENTADO:

APELLIDOS: PATERNO MATERNO NOMBRE

6. INCAPACIDAD
ESPECIFIQUE: TEMPORAL, PERMANENTE (PARCIAL O TOTAL) O MUERTE

7. DIAS QUE DEJO DE TRABAJAR A CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE

8. IMPORTE ESTIMADO DE LA CURACION

9. IMPORTE DE SALARIOS PERCIBIDOS POR EL ACCIDENTADO

DURANTE LOS DIAS QUE DEJO DE TRABAJAR.

10. IMPORTE DE INDEMNIZACIONES

PAGADAS POR LA EMPRESA

11. IMPORTE DE LOS FUNERALES EN CASO DE MUERTE

NOMBRE DEL TRABAJADOR: