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a) Evaluar si la herida es clínicamente limpia o sucia. (+ 3 Dosis + Refuerzo hace > 10ª)
Categoría 4:
• Limpia. Toxoides dT
Toxoides dT +
• Se desconoce si recibió esquema
▪ < de 6 horas de evolución. Ig Antitetánica
de Vacunación o Recibió < 3 dosis.
▪ No penetrantes.
▪ Con escaso daño tisular (erosiones, quemaduras superficiales no
*Antisépticos: Mitos y Realidades:
contaminadas).
Los más usados:
• Sucia.
▪ Alcohol: alcohol etílico al 70% y soluciones alcohólicas
▪ > de 6 horas de evolución, Independientemente del grado de ▪ Derivados del yodo: entre ellos está la Povidona Yodada (Betadine)
penetración, daño tisular y tipo de Herida. ▪ Oxidantes: el agua oxigenada.
▪ Independientemente del tiempo de evolución se considerarán ▪ Derivados de metales pesados: Mercurocromo, Nitrato de Plata y
Heridas Sucias: Heridas por arma de fuego, heridas por arma blanca Sulfadiazina argéntica.
▪ Biguanidas: Clorhexidina en solución acuosa o alcohólica
profundas o penetrantes, heridas punzantes, heridas por
mordedura de animal, heridas contaminadas con tierra, heridas El Alcohol
abrasivas, quemaduras profundas, quemaduras eléctricas o El alcohol es un buen antiséptico siempre y cuando la piel esté integra.
quemaduras sucias y heridas quirúrgicas con ruptura de vísceras. Se usa mucho en la práctica clínica para desinfectar la piel antes de la
realización de técnicas invasivas, tales como las inyecciones, cateterismos,
b) Evaluar el estado inmunitario del paciente etc. La graduación recomendada es de alcohol 70º, ya que necesita estar
• Categoría 1: Paciente que recibió algún tipo de vacunación diluido para actuar. No se recomienda su uso para la desinfección de
heridas porque lo que hace es resecar la piel y formar una costra, debajo
antitetánica dentro de los últimos 5 años.
de la cual pueden acumularse bacterias y causar una infección. Además, se
• Categoría 2: Paciente que recibió algún tipo de vacunación
inactiva en presencia de sangre y pus y su aplicación puede ser dolorosa.
antitetánica entre 5 a 10 años atrás.
• Categoría 3: Paciente que recibió vacunación antitetánica hace Derivados del Iodo: Povidona Yodada al 10% (Betadine®)
más de 10 años. Gran poder bactericida, pero se inactiva en presencia de sangre,
• Categoría 4: Paciente que nunca recibió una vacunación exudados y afecta los Fibroblastos, dañando el tejido de regeneración que
se produce tras una herida, por lo que entorpece la cicatrización. Además
antitetánica o que su estado de inmunización es desconocido.
se absorbe por la piel, por lo que está desaconsejado su uso en lactantes.
Tratamiento. Por eso, es preferible usarlo para desinfectar la piel antes de
En Chile → Profilaxis 1ria en el plan nacional de inmunización (PNI procedimientos clínicos o quirúrgicos y como antiséptico para heridas
recientes sin restos de sangre o pus.
2017) por medio del siguiente esquema:
• Vacuna pentavalente: Inactivada contiene toxoide tetánico. El Agua Oxigenada
Se presenta en forma combinada junto a toxoide diftérico, Existen pocas evidencias científicas sobre su utilidad. Su efecto sobre las
bacterias inactivadas de Pertussis, antígeno de superficie del heridas parece estar más relacionado con el efecto mecánico (burbujeo) y con
virus hepatitis B y el polisacárido capsular de Haemophilus la oxigenación de los tejidos que evita la proliferación de algunas esporas. El
influenzae tipo B. Indicada a los 2, 4, 6 y 18 meses. agua oxigenada nos puede ayudar a limpiar las heridas pero después habrá que
complementarla con otro antiséptico
Heridas limpias
• Cirugía SIN ENTRAR a un órgano o cavidad del cuerpo normalmente
colonizada. La reparación electiva de una hernia inguinal o la ESCARAS:
Implantación de un Marcapaso son ejemplos de procedimientos Lesiones cutáneas por trastornos de Irrigación y Nutrición
operatorios limpios. debido a presión prolongada de la piel contra prominencias óseas y
• El riesgo de IHQ (Infección de Herida Quirúrgica) es mínimo y se Cartilaginosas. La presencia o no de escaras nos permite evaluar la
origina en: calidad de atención de un paciente postrado.
▪ Contaminantes del ambiente del quirófano.
• Causas: Inmovilización prolongada en pacientes postrados.
▪ Contaminantes del Equipo Quirúrgico.
▪ Colonización de la piel. • Evaluar una escara: → Ex. Físico: Se debe descartar infección de la
• El patógeno más común es el Staphylococcus aureus. Las tasas piel y fascias circundantes (Celulitis de la piel circundante y Exudado
Purulento).
de infección en esta clase de procedimientos deberían ser del 2% o
menos, dependiendo de otras variables clínicas. • Clasificación:
Etapa 1: Piel Intacta con Eritema No-Blanqueable.
Heridas limpias-contaminadas:
Etapa 2: Pérdida cutánea limitada a Epidermis y Dermis.
• Un sitio quirúrgico limpio-contaminado se ve cuando el
Etapa 3: Compromiso cutáneo-subcutáneo, respeta aponeurosis.
procedimiento operatorio entra en un órgano o cavidad del cuerpo
Etapa 4: Compromiso muscular, cartilaginoso u óseo.
colonizado, pero bajo circunstancias electivas y controladas. Por
ejemplo, las heridas de Colectomía generalmente contienen • Prevención: Es la medida más importante:
gérmenes Gram negativos y anaerobios. Las resecciones • Cambios de posición c/2 hrs.
intestinales electivas, la apendicectomía, la colecistectomía, las • Nutrición adecuada, buena higiene y lubricación de la piel.
resecciones pulmonares, los procedimientos ginecológicos y las • Uso de Colchón antiescaras y almohadas entre rodillas y tobillos.
operaciones de cáncer de cabeza y cuello que involucran la • Manejar espasticidad con KNT.
orofaringe, son ejemplos de procedimientos limpios-contaminados.
Tto:
• Contaminantes más comunes son Bacterias Endógenas del
• Escaras simples (No infectadas):
propio paciente.
▪ Curaciones y debridación química (hidrogel).
▪ Movilización frecuente con cambios de posición c/2 hr.
▪ No requiere ATB.
Heridas contaminadas
Perla: En las escaras no se aplica Iodo Povidona → Afecta la parche de silicona, Corticosteroides, Inmunomoduladores y
cicatrización por su efecto tóxico sobre los Fibroblastos. crioterapia, con resultados variables. La Crioterapia se está usando
mucho. Provoca una quemadura local por congelación, y los
resultados son mejores en Queloides pequeños y cuando se usa
combinada con inyección local de Cortisona.
• Causas:
▪ En Adultos: 1º Fuego. 2º Líquidos Calientes. 3º Químicos
▪ En Niños: 1º Líquidos calientes.
Cicatriz Hipertrófica
1º SF (Hidratación generosa dependiendo de la superficie afectada). • QUEMADURAS POR ESCALDADURA (Líquidos calientes):
Las Qm por Escaldadura aquella provocada por líquidos calientes.
2º AINEs IV.
Producen PERDIDA DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL. En los niños
3º Sedación: Si el paciente está agitado. Benzodiacepinas siempre deben levantar la sospecha de abuso infantil, especialmente
4º ATB → No a todas. Dar ATB si → Qm es 1º extensa, 2º las tipo B, si el patrón de la Qm no se ajusta a la descripción del evento dado por
3º infectadas o por 4º electrocución. los padres. Un clásico Ej. Son las Qm de ambos glúteos, que general%
se producen al sujetar a un niño pequeño brazos y piernas, y
5º Profilaxis del Tétano
sumergirlo en agua hirviendo.
6º Qx cuando → sea tipo B grande, cuando amerite injertos y las
circulares en extremidades por Sd. Compartimental.
Quemadura x Fuego:
MANEJO:
1º Instilación de abundante agua tan pronto como sea posible. No
intentar neutralizar el agente.
Complicaciones:
2º Resto del manejo general de una quemadura: SF + ATB si es
▪ Lesiones masivas: Puede requerir de debridación masiva y am-
extensa, AINEs.
putaciones.
▪ Insuficiencia Renal Aguda: Inducida por Rabdomiólisis (CK Total
Cualquiera sea la Quemadura, estas pueden ser
estaría muy elevada). Se debe monitorea Mioglobinemia y
Circunferenciales o no circunferenciales.
Mioglobinuria.
▪ Lesiones ortopédicas: 2ria a contracciones musculares masivas
(Luxación posterior del hombro, fracturas por compresión de
cuerpos vertebrales).
▪ Arritmias Cardiaca. Que puede llevar a la Muerte Súbita.
Las Qm circunferenciales de las extremidades, bien sea por musculares violentas), y tardíamente desarrollo de cataratas y
líquidos calientes, fuego o Químicos, pueden producir Edema Tisular síndromes de Desmielinización.
ocurrir en Qm circunferenciales en el pecho, con las consiguientes Al ingreso se nota que tiene quemaduras alrededor de la boca y la
EN CHILE TODA MORDEDURA ES DE NOTIFICACION OBLIGATORIA. No provocada: Mordeduras de perro no provocadas o mordeduras
de animales salvajes plantean el problema de la posible rabia. Si el
Mordedura por PERROS y GATOS:
animal está disponible, debe ser sacrificado y el cerebro puede ser
Las mordeduras de perro son mucho más frecuentes que las
examinado en busca de signos de rabia. De lo contrario, la profilaxis
mordeduras de Gatos, sin embargo La probabilidad de que un Gato
antirrábica pasiva y activa con Ig + vacuna respectivamente es
esté contagiado con la rabia es mayor que la de un perro, ya que los
obligatoria.
gatos por su actitud cazadora tienen mayor contacto con Murciélagos
Insectívoros. Sin embargo MINSAL Chile obliga:
MANEJO:
1º Aplicar la vacuna antirrábica a toda persona que consulte por
● ATB → Amoxicilina con Ácido Clavulánico:
mordedura de Perro o Gato o Murciélago, y se desconozca al animal.
MORDEDURA POR PERROS: ATB profiláctico CONDICIONADO,
solo si la herida es profunda y sucia. Si la herida es superficial y limpia 2º Toda mordedura en la cara amerita iniciar esquema de
el ATB profiláctico no ha demostrado utilidad. inmunización Antirrábica.
MORDEDURAS POR GATOS: ATB Profiláctico EN TODOS. Las
3º LA VACUNACION SE SUSPENDERA: Si el animal es conocido y
mordeduras de gatos por ser más profundas se infectan más que las
retenido y después de 10d del incidente sigue vivo y no presenta
de perros (se infectan el 50%).
sintomatología “extraña” (Fotofobia, hipersalivación, rechazo al agua,
● Limpieza con SF + Jabón. cambio de su ciclo sueño-vigilia, excitación, agresividad).
● Las heridas por mordedura no se suturan, a menos que sea en la LA VACUNACION DEBE CONTINUAR: Si el animal llegara a
cara o muy extensas. presentar estos síntomas. Además el animal debe ser sacrificado.
▪ Esquema Completo de Vacunación (+) con último refuerzo hace inmediata en aquellos casos en que:
< 10ª → No amerita ni la Vacuna (Toxoides) ni la Ig Antitetánica. ▪ El Perro o el Gato estén al día en sus inmunizaciones o
▪ Que el ISP (Instituto de Salud Pública) certifique que la mascota
▪ Esquema Completo de Vacunación (+) con último refuerzo hace
está libre de la Rabia.
> 10ª → Vacunar (Toxoides) → (1 dosis). No amerita Ig Antitetánica.
5º ESQUEMA de inmunización VACUNA ANTIARRABICA: 0-3-7-14-28
▪ Nunca ha sido vacunado o se desconoce si ha recibido esquema
(De inmediato, al 3er, 7mo, 14vo y 28vo día.
completo de vacunación y en Heridas Sucias → Ig Antitetánica: 1
dosis de 250 (500 Uds si es obeso) + Vacuna Antitetánica (3 dosis →
SE HOSPITALIZAN:
0-1-6): • 1º dosis stat, • 2º dosis al 1 mes y • 3º dosis a los 6 meses)
• Si la mordedura compromete articulaciones o tendones.
• Pacientes inmunocomprometidos.
¿Cuál es el esquema completo de vacunación antitetánica? • Si se compromiso sistémico en especial neurológicos.
DPT: a los 2, 4, 6 y 18 meses. Refuerzo a los 7 años.
MURCIELAGO:
• Por ser el murciélago un importante reservorio del virus de la
● Vacuna Antirrábica: Rabia, no se requiere mordedura para el tratamiento. Solo con el
▪ Sí el perro o el gato no han sido vacunados. contacto → Vacuna Antirrábica (Stat, 3er, 7mo, 14vo y 28vo) + Ig
▪ Sí la mordedura fue NO-provocada. Antirrábica. Incluso si una persona se percata que mientras dormía
▪ Toda mordedura en la cara. un murciélago estaba en su habitación amerita prevención (pudo
haber contacto y no haberlo percibido por estar durmiendo)
• Si hay mordedura → Además de las 4 dosis de vacuna y la Ig
Antirrábica se debe lavar bien herida con SF + Jabón.
El antídoto es Gluconato de calcio IV. Los relajantes musculares paciente llega al hospital 1 hora después de la mordedura. El examen
también ayudan. Si hace Ulcera de piel → Debridamiento Qx. físico muestra la marca de 2 colmillos alrededor de 2 cm de distancia,
MORDEDURA HUMANA: así como el edema local y la decoloración equimótica. El área es muy
más sucia que se puede obtener. Una mordedura humana clásica Este paciente está envenenado. Se debe extraer sangre para
es el corte brusco los nudillos en alguien que golpeó a alguien en la Tipiaje y para pruebas cruzadas, Estudios de coagulación y
boca y fue cortado por los dientes de la víctima. pruebas de funcionalismo Renal y Hepático. Debe recibir suero
• Lavado con abundante agua. fasciotomía solo son necesarios en casos extremadamente
la cirugía ↑ (< 4 METS → Incapacidad de caminar 2 cuadras o de contraindicado la anestesia axial (Peridural o Raquídea).
subir por la escalera un piso con 2 bolsas en las manos) sin sentir
disnea. • Diuréticos: No darlo el día de la cirugía → Riesgo de
• TABAQUISMO: ↑ riesgo de complicaciones respiratorias y de hipovolemia e Hipotensión arterial.
trastornos en la cicatrización de la herida quirúrgica. • IECA / ARA2:
• ALCOHOL: ↑ Riesgo de infecciones y complicaciones ▪ Tto HTA → No suspender.
cardiorrespiratorias. ▪ Tto solo de IC → Suspenderlo un día antes de la cirugía x
• OBESIDAD: IMC > 30 → ↑ el riesgo de TVP / EP en el PO. riesgo de Hipotensión.
• APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO: Aumenta el riesgo de • TACO:
complicaciones CV y respiratorias. ▪ Cumarínicos: Suspenderlo e iniciar HBPM. Cuando el INR
• ANTECEDENTES FAMILIARES O PERSONALES DE sea < 1,5 puede ser intervenido Qx. Reiniciar TACO 24 horas
COMPLICACIONES ANESTÉSICAS: ↑ riesgo de Hipertermia post-Qx y se suspende la HBP cuando el INR sea > 2,0.
Maligna. ▪ Cirugía Urgente: → Vit K 2,5 – 5 mg IV stat.
• ASA del PACIENTE: Paciente en ASA > 3 tienen mayor riesgo de ▪ Cirugía semiurgente: Se puede diferir 2 días → Vit K
complicaciones durante la cirugía. 1-2 mg EV cada 12 horas x 2 días e intervenir.
ASA 1: Pt saludable. ▪ No cumarínicos: Se suspende 4 días antes. Se inicia HBPM,
ASA 2: Pt con enfermedad sistémica leve. luego de la cirugía y una vez reiniciado el TACO No-
ASA 3: Pt con Enf. Sistémica severa, sin compromiso vital. Cumarínico, se omite la HBP.
ASA 4: Pt con Enf. Sistémica severa con compromiso vital.
• ANTICONCEPTIVOS ORALES o TRH:
ASA 5: Paciente moribundo. Cirugía mandatoria y heroica.
▪ Cirugía de alto riesgo Tromboembólico (Ortopédica,
• FÁRMACOS: Todo fármaco que esté tomando un paciente que
Pélvica, en obesas) → Suspender ACO 2-3 semanas antes.
vaya a cirugía puede suponer un riesgo. El paciente no debe tomar
▪ Cirugía de Bajo riesgo Tromboembólico → No suspender.
ningún fármaco en las 2 horas previas del acto quirúrgico:
↓ • INSULINA:
• CARDIOVASCULARES: La mayoría puede continuar a excepción ▪ Si la recibe, suspender Insulina de acción corta.
de las 2 horas previas a la cirugía. ▪ Insulina de acción intermedia o lenta: Dar 1/3 o 2/3 de la
• Los Bloqueantes Beta-Adrenérgicos no deben suspenderse dosis que venía recibiendo habitualmente.
previo a una cirugía ya que ↑ riesgo de Taquicardia e HTA. Si ▪ Dejar una infusión continua de Sol Dextrosa 5% para evitar
provocar isquemia miocárdica de rebote. Al contrario de lo ▪ Si la cirugía se prolonga más de lo esperado → Sol
anterior los Bloqueantes B-Adrenérgico ↓ el riesgo de Dextrosa al 10% + 15 uds de insulina + 1 gr de Kcl, pasar por
INDICE DE GOLDMAN sería óptimo si la cirugía puede posponerse por tanto tiempo.
Ingurgitación Yugular (Mejor predictor de IC)* 11 pts
IM data < 6 meses® 10 pts CASOS CLINICOS EN
Arritmia (EV > 5/min o Ritmo No-SA) 7 pts EVALUACION PRE-OPERATORIA:
● Un hombre de 72 años de edad con una Historia de múltiples IM
Edad: > 70a 5 pts
está en programación para una sigmoidectomia electiva, por
Cirugía de Emergencia 4 pts
enfermedad Diverticular del colon. Ecocardiograma mostró
Estenosis Ao, ASA 3, Cx intraAB o IntraTx 3 pts
FEVI=30%.
Puntaje Riesgo
Se trata de un caso muy malo para cirugía. Este paciente es
Hasta 5 pts 1%
portador de una Cardiopatía isquémica crónica con FEVI
5-12 pts 5%
deprimida que será sometido a una cirugía intraperitoneal. El
12-25 Pts 11%
puntaje de la Escala de Riesgo Revisado es de al menos 3 puntos
> 25 ptos 22%
y el Indice de Goldman es de 29 puntos, lo cual hace prohibitiva
*PVY es el predictor más potente para IC y riesgo CV. Si la FEVI esta intervención Qx, ya que confiere un riesgo de IM > de 65% y
es < 35% el riesgo CV es casi prohibitivo. de muerte por encima del 55%. Si la cirugía se impone se debe
® IM < 3 meses → Mortalidad = 40% intentar por vía laparoscópica.
IM > 6 meses → Mortalidad = 6%
• Seroma o Hematoma pequeño y asintomático → Manejo (Clásico: instrumentación de vías urinarias), y se presenta como
• Seroma o Hematoma sintomático no infectado → Drenaje bajo Urocultivo e iniciar ATB empírico.
condiciones estériles. ↓
• Seroma o Hematoma Infectado → Drenaje bajo condiciones • Wind (Viento)
estériles + ATB y cierre diferido de la herida. 1er día: → Atelectasia, Neumonía IH y NAC.
Si la fiebre persiste más allá del 3er día con Leucocitosis con
infiltrado RX realizar cultivo de esputo y tratar con ATB apropiado
Agente +% → Staphilococo, siempre hay que cubrirlo en las abdominal, un paciente desarrolla una fiebre de 39°C. En la Rx Tórax
infecciones de piel. Eso sí independiente de si la herida es Limpia- se observa Atelectasia. Se ordena Ejercicios respiratorio y masaje
contaminada o contaminada, se deben cubrir los gérmenes que torácico postural. El paciente no cumple con la terapia. Al 3er día
se encuentra en la mucosa del lugar quirúrgico. Ejemplo: cirugía continua con la Fiebre.
Digestiva cubrir G- y anaerobios. Es probable que haya desarrollado una NEUMONÍA. Se debe
realizar RX Tórax y tomar muestra de esputo para cultivo e iniciar
Dx: Buscar la causa → anamnesis con Ex. Físico, Rx, cultivos, etc. ATB empírico: Ceftriaxona o Cefotaxima mientras llegan los
MANEJO: resultados.
• Cesárea → Clindamicina + Gentamicina. los primeros 2 días del postoperatorio. Al 3er día un pico de fiebre de
• Cirugía Árbol Urinario → Quinolonas + Aminoglucósidos. Alternativa una Fluoroquinolona y Aminoglucósido hasta que estén los
1) Poco después de una cirugía con anestesia general con Halotano 39°C.
inhalado y relajación muscular con Succinilcolina, un paciente Probable TVP o Tromboflebitis → Realizar Dúplex venoso en
desarrolla un aumento rápido en el cuerpo temperatura, > a 40 °C, MsIs. Iniciar Anticoagulación con Heparina y seguir con TACO.
haber sido una advertencia, pero una vez el problema se Probable Infección de Herida → Se Dx por observación
desarrolla: Tratar con: 1º Dantrolene IV + medidas de apoyo: 2º directa → Tratamiento con ATB, cubriendo Estafilococo.
2) Cuarenta y cinco minutos después de completar una cistoscopia, postoperatorio normal, sin fiebre hasta el décimo día en que
un paciente Hace fiebre de 40ºC con fuertes escalofríos. comienza para aumentar las temperaturas hasta 38,8-39°C todos los
procedimiento invasivo indica BACTEREMIA. Tomar una muestra Sospecha absceso profundo (Intraabdominal: típicamente
de sangre para Hemocultivo y luego iniciar ATB empírico (En este pélvico o subfrénico) es la fuente más probable. Realizar TAC para
caso una Fluoroquinolona con Aminoglucósido). diagnosticar; el manejo es el drenaje percutáneo guiado por
imágenes + ATB.
• Signos de irritación peritoneal • Distensión Abdominal, Emesis laparotomía exploradora, sin necesidad de tener un diagnóstico
(defensa muscular, dolor prolongada, puede llegar a ser
específico sobre la naturaleza exacta del proceso. Sin embargo antes
aumenta a la descompresión fecaloidea. No hay signos de
irritación peritoneal de proceder a cualquier intervención quirúrgica se debe descartar
abdominal).
Los signos de irritación enfermedades que pueden provocar dolor abdominal agudo cuyo
peritoneal son menos
tratamiento es médico:
evidentes en ancianos.
• Presencia de RsHsAs intensos y
▪ Peritonitis Bacteriana Espontánea (Sospecha en paciente con
• Ausencia de RsHsAs.
agudos. Ascitis).
Dx: Dx: ▪ Isquemia Miocárdica (Realizar ECG).
RX Abdomen Simple de Pie: RX Abdomen Simple de Pie:
Niveles hidroaéreos. Luego TAC ▪ Neumonía basal (Realizar RX Tórax).
Neumoperitoneo (Aire subfréni-
co) confirma el Dx. para confirmar Dx y posible ▪ Embolismo Pulmonar (Sospechar en paciente inmovilizado o
etiología.
con TVP).
Clásico: Apendicitis o Clásico: Obstrucción intestinal
por Bridas, Vólvulos, ▪ Pancreatitis Aguda (Sospechar en alcohólicos con dolor
Diverticulitis o Ulcus péptico
perforado. Invaginación intestinal o hernia abdominal agudo en abdomen alto. Realizar Amilasas y Lipasas
atascada.
séricas).
● PANCREATITIS AGUDA: Se trata de un paciente alcohólico, con ● UROLITIASIS: Producen dolor de flanco, repentino, tipo cólico que
dolor abdominal alto de inicio rápido, constante, irradiado en banda se irradia a la parte interna del muslo y el escroto, o labios, a veces
hacia la espalda, acompañado de náuseas y vómitos. con síntomas urinarios como urgencia y frecuencia; y con
Dx: Amilasas y Lipasas séricas. TAC si hay dudas. microhematuria descubierto en el análisis de orina.
Tto: Régimen cero, colocar SNG, Fluidoterapia IEV, Dx: TAC sin contraste.
● ENFERMEDAD DEL TRACTO BILIAR: ● DIVERTICULITIS AGUDA: Se trata de un Divertículo que se inflama.
1.- COLECISTITS: Es uno de los pocos procesos inflamatorios que producen dolor
Puede ser de 3 tipos: abdominal agudo en el cuadrante inferior izquierdo (en mujeres, las
1).- Litiásica. 2) Alitiásica. 3) Enfisematosa. trompas de Falopio y el ovario son otras fuentes potenciales).
• Litiásica (90%): Nemotecnia las 4F: Etiología: Obstrucción en su tracto de un Divertículo (por una
• Female. • Fat • Fourty. • Fertily. semilla, o por heces)
Es decir: Mujeres Gorditas, Cuarentonas y aún fértiles que se Clínica: Los pacientes son típicamente de mediana edad y presentan
presentan con dolor en el HD. (Lo de fértil es que los Estrógenos fiebre, leucocitosis, hallazgos físicos de irritación peritoneal en el
son factores de riesgo para litiasis por provocar espasmos del cuadrante inferior izquierdo, ocasionalmente con una masa
esfínter de Oddi). palpable.
El germen → E. Coli. Dx: TAC con contraste oral e IV. Si se sospecha una Diverticulitis la
• Alitiásicas (9%): Se observa en pacientes CRITICOS → quemados, Colonoscopia está relativamente contraindicado ya que puede
Fluidoterapia, Sangre, Plasma y Plaquetas es todo al comienzo • Si se sospecha EUP o Gastritis → IBP hasta que se haga el Dx
definitivo (Los BH2 no sirven en la hemorragia aguda).
• Fluidoterapia: SF o Ringer Lactato + IBP.
• Si la hemorragia es por VÁRICES ESOFÁGICA:
• Paralelamente realizar Hematología, TP y Tipiaje.
↓
▪ TP prolongado → Plasma Fresco Congelado (La Vit K es muy
1º Terlipresina (1era elección) u Octreotide (Coronariopatía, ACV).
lenta y si hay enfermedad hepática, lo cual puede ser causa de
Si falla…
HDA (Várices esofágica) NO ACTÚA).
↓
▪ Plaquetas < 50.000/mm³ (con sangrado activo) → Transfundir
2º Realizar EDA:
concentrado Plaquetario.
1era Opción → colocar banda alrededor de las várices. Si no se
• No colocar SNG y por supuesto no realizar lavado gástrico con agua puede o fallas
helada (no tiene beneficio alguno). 2da Opción → Escleroterapia pero con el riesgo de dejar
Hipertensión Portal): ↓
4º TIPS (Shunt portosistémico intrahepático transyugular)
▪ 1º elección: Terlipresina (derivado sintético de la Vasopresina)
Contraindicado en Encefalopatía Hepática (Incluso la puede
si no tiene enfermedad coronaria o cerebro vascular ACTIVA.
provocar).
▪ Alternativa: Octreotide (derivado sintético de la Somatostatina)
5º Si Es Alcohólico: Tiamina (Para evitar la encefalopatía de
con enfermedad CV.
Wernicke).
Este manejo es común para todas las HD. Más del 80% de las HD 6º Si Hay Ascitis: ATB Profilácticos de PBE (Peritonitis Bacteriana
manejadas de esta forma ceden con estas medidas (Excepto las Espontánea).
Variceales6 esofágicas). Una vez estabilizado el paciente 5º Controlada la hemorragia por várices esofágica, tto permanente
SI AL INGRESO
FC < 100x’ y/o TAS > 100mmhg FC > 100x’ y/o TAS < 100mmhg
PRUEBA DE ORTOSTATISMO
Pasar al paciente desde
Decúbito → Sentado
↓ Pérdida del 30% de la volemia).
Sí (No requiere prueba Ortostática).
(FC ↑ 10 lpm y/o TAS ↓ 20 mmhg)
↓
Pérdida del 15-20% de la volemia).
(No usar el hematocrito. Se altera tarde).
• En Ancianos: Angiodisplasia.
• RN, Lactantes y Preescolar: Patología Anorectal (Fisura anal). En el
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA): RN además la Enterocolitis necrotizante.
(Sangrado por encima del Ligamento de Treiz (separa Duodeno del • Escolar: Pólipos Juveniles y divertículo de Meckel
Yeyuno) • Adolescentes: EII.
• En Adultos: El Divertículo de Meckel no es el +% pero produce EDB masiva (x
1º causa → ULCERA GASTRODUODENAL. sangrado de mucosa gástrica ectópica).
2º Varices esofágicas (producen hemorragia masiva, en Ci Hepática). La Angiodisplasia Dilatación y fragilidad vascular del colon, dando como
3o Síndrome de Mallory Weiss (lesión esofágica por vomitar mucho). resultado una pérdida intermitente de sangre desde el tracto intestinal.
4º Alteraciones vasculares. Las lesiones son a menudo múltiples e implican con frecuencia el ciego o
el colon ascendente, aunque puede darse en otras zonas.
• En niños y Adolescentes: Ulcera gastroduodenal.
• En RN (hematemesis): Deglución de sangre materna (al mamar). Clínica: Sangre roja rutilante en las deposiciones. Puede dar
Realizar Test de Apt-Downey con Hidróxido de Sodio. Sí la sangre hematemesis si el sangrado es profuso.
emitida se torna: Dx:
1º COLONOSCOPIA. Permite además realizar Biopsia.
• COLOR AMARILLO: La sangre es materna → presencia de Hb adulta
(NO HAY HEMORRAGIA, sangre de Fisura del pezón). 2º SANGRADO MUY ESCASO: (0,1-0,5 mL/min) → Cintigrafía con GR
marcados (Células Rojas del paciente marcadas con Technetium son
• COLOR ROJO: La sangre es del recién nacido → Presencia de Hb
reinyectadas al paciente y así poder detectar sitio de sangrado).
Fetal. (HAY HEMORRAGIA).
3º SANGRADO PROFUSO: que impida detectar sitio de fuga con el
colonoscopio → Angiografía Mesentérica, la cual pudiera ser usada
para Embolización.
Dr. Arturo A. Faieta E.
Cardiólogo
4º Si aun así no se localiza el sitio de sangrado → CIRUGÍA: Muscular: Amiloidosis, Hipo e HiperT4L, Miastenia Gravis, MiotonÍa
HEMICOLECTOMIA DERECHA: lado que más sangra. (Aunque los distrófica.
divertículos son más frecuentes en el hemicolon izquierdo (en
sigmoides), Los que más sangran son los HEMICOLON DERECHO x que 2º Estructural (Es local): Divertículo de Zenker, Disfunción
la mucosa es + delgada y los vasos sanguíneos son + frágiles. Cricofaríngea, Osteofitos cervicales, Bocio, Linfadenopatía.
ACALASIA ESOFAGICA
ACALASIA ESOFAGICA - MIOTOMIA DE HÉLLER (QUIRURGICA) • El álcalis está asociado con un > riesgo de Ca Esofágico de
células escamosas.
Tto:
• Paciente consciente, con ingesta accidental de poca cantidad a
baja concentración → Tto ambulatorio.
• Ingesta importante y de alta concentración del caustico →
Hospitalizar: Régimen cero, Manejo del dolor con narcóticos, IBP,
ATB de amplio espectro si hay elevado riesgo de perforación.
• Contraindicado la emesis, Neutralizantes y la SNG.
ACALASIA ESOFAGICA - MIOTOMIA TRANSENDOSCOPICA:
• Si hay perforación (riesgo de Mediastinitis y peritonitis) →
Cirugía de emergencia.
• Lo tratados medicamente con el tiempo pueden desarrollar
estenosis esofágica (Constricción esofágica) y requerir dilatación.
❹.- OTRAS:
Provocado:
Es el más frecuente.
▪ Lo +% → Posterior a DILATACION ESOFAGICA en especial de un
área de constricción.
▪ 2do: Perforación inadvertida de un Divertículo de Zenker en un
procedimiento endoscópico. Sitio +% de perforación → Pared
posterior izquierda distal.
Dx: Rx tórax → NEUMOMEDIATINO
Tto:
• Cirugía URGENTE. Reparación. Si se retrasa la cirugía hay riesgo de
Mediastinitis.
• Dieta absoluta (Régimen Cero). ATB a dosis alta (Cefazolina,
Clindamicina y Gentamicina).
procedimiento, regresa quejándose de dolor retroesternal severo y • Tipo INTESTINAL: (Relacionado con H. Pylori) histológica% es
constante eso comenzó poco después de que él se fue a casa. Se ve un Ca amplia% diferenciado.
postrado y muy enfermo, está diaforético, febril y taquipneico. Se • Tipo DIFUSO: “LINITIS PLÁSTICA”, Células en "anillo de sello".
detecta enfisema subcutáneo en la base del cuello. Afecta más en antro-píloro.
Clásica perforación esofágica secundaria a EDA. Reparación Clínica:
quirúrgica de emergencia. Dolor severo después de la endoscopia • Anorexia.
es una perforación hasta que se demuestre lo contrario. • Pérdida de peso.
• Dolor vago persistente en Epigastrio que va ↑ de intensidad en
● Hombre, 70 años, fumador que consulta por disfagia progresiva. la medida que avanza la enfermedad.
Tres meses después presenta regurgitación alimenticia post-ingesta. • Llenura post-pandrial.
Refiere pérdida de 10 kg de peso. • Hematemesis Y Melenas ocasional.
- Cáncer de esófago (Disfagia). Pedir EDA • Ganglio de Virchow-Troisier: Adenomegalia supraclavicular
Izquierda.
Mt: Hígado, Pulmón, Hueso, Ovarios (Tu de Krukenberg), Linfonodos.
● Paciente con disfagia alta, que en algunas ocasiones presenta Dx: → Endoscopia Digestiva Alta + Bx. Hallazgo de úlcera sugestiva
regurgitación de abundantes alimentos no ácidos. Presenta además de Neoplasia:
halitosis, que antes no tenía y ha sufrido 2 neumonías por • Ausencia de Pliegues. • Apariencia exofítica. • Mal circunscrito.
Broncoaspiración.
Clasificación de Borrmann:
Clínica clásica de Divertículo de Zenker. Este divertículo se
forma por mecanismo de Pulsión. Tétrada: Disfagia alta, Halitosis,
Broncoaspiración y vómitos de alimentos, incluso consumidos hace
días. Si se sospecha evitar Endoscopia. Se diagnostica con RX
Baritado. Tratamiento es Qx (Diverticulectomía + Miotomía del
esfínter Cricofaríngeo).
● Paciente de 33 años de edad, con clínica desde hace varias ID: 1º Bridas, 2º Hernia, 3º Invaginación.
semanas caracterizado por dolor epigástrico intermitente. Ahora IG: 1º Cáncer, 2º Vólvulo, 3º Post Diverticulitis.
consulta por dolor epigástrico muy intenso, irradiado a dorso, en *vólvulo: tiene imagen en grano de café a la Rx.
- Se trata de una Ulcus Péptico Perforado. Venía presentando • Dolor abdominal tipo cólico, con distensión y timpanismo
ahora signos de irritación peritoneal. Realizar Rx toraco- • Vómitos prolongados, progresivo (inicialmente alimentarios,
abdominal de pie en búsqueda de Neumoperitoneo. Se debe luego Biliar y si la obstrucción es en el colon pueden llegar a ser
sitio de perforación y suturar. Debe hacerse un buen lavado de • RsHsAs suelen coincidir con los cólicos. Inicialmente son intensos,
cavidad peritoneal y cubrir con ATB Gérmenes Gram (+) y (-) y agudos aumentados en Fx, posteriormente abdomen silente.
anaerobios → Ceftriaxona + Metronidazol. IBP + Hidratación • Paciente niega expulsión de gases por vía rectal.
enflaquecida. El hemograma muestra anemia ferropénica. necróticas si las hubiere. Además SF y ATB (Ceftriaxona, Gentamicina
de los que vomitan por enfermedad sistémica. • Clínica: (80% de sensibilidad). Clásico → Epigastralgia o dolor
• Pueden ser visibles ondas peristálticas gástricas, que cruzan el periumbilical, fiebre y anorexia. Hemograma: Leucocitosis. En pocas
epigastrio de izquierda a derecha. horas el dolor “migra” hacia la fosa iliaca derecha. Solo el 20% DLC se
• En ocasiones, se palpa una masa pilórica similar a una oliva en el inicia con dolor en FID.
lado derecho del epigastrio. ● Triada de Murphy: dolor abdominal, (náuseas y vómitos) y
▪ Capa muscular comprometida → Necrótica. TOTAL u OCLUSIVO: Embolismo (el+%) → Infarto Mesentérico.
▪ Microperforaciones con escape de líquido intestinall purulento PARCIAL o SUB-OCLUSIVO: HipoTA, Estado de shock en un
▪ Bacteria predominante → Bacteroides Fragilis (Gram (-)) Mesentérica, que si se prolonga en el tiempo puede provocar
▪ Salida franca de material purulento a la cavidad. Fuente: Las principales (50% DLC):
• Aurícula izquierda → Fibrilación Auricular.
• Ventrículo izquierdo → Zonas de acinesia o discinesia.
PLASTRON → Es una masa o bloque de carácter inflamatorio, debido a su flujo laminar, por el calibre del vaso y la forma como
formado por el adosamiento de varias vísceras entre sí para sale de la aorta. Puede provocar necrosis intestinal que obligaría
contener un proceso inflamatorio no tratado oportunamente. Es así a resecar gran parte del ID con la consecuencia de desarrollar un
como puede haber Plastrón Diverticular (consecuencia de una Síndrome de Intestino Delgado corto.
el 10% DLC. En el otro 90% cuando el Apéndice se perfora provoca zona necrótica.
Peritonitis.
Comentario: También hay TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA: Se
Clínica: Palpación de una masa o empastamiento firme, irregular y
trata con Anticoagulación Parenteral y luego TACO (igual que una
doloroso en FID, que se presenta 5-10 días después del cuadro
TVP) + ATB para evitar translocación bacteriana. Si ocurre Necrosis se
agudo.
realiza Resección de Zona Necrótica.
Factores de Riesgo:
Del Paciente: ↑ de la Presión Intraabdominal, Alteración
hemodinámica, anemia, desnutrición, edad avanzada.
De la Cirugía: Cirugía de emergencia, Infección de la herida.
BAZO:
PALPACION: Colocar el paciente en la Postura Diagonal de SCHUSTER
o la Variante de NAEGELI.
El bazo se explora con el paciente acostado boca arriba, posición conocida
como decúbito supino y el examinador a la derecha del individuo y se le pide
que respire normalmente. Se obtienen mejores resultados durante
la palpación si el paciente coloca su mano izquierda debajo de su cabeza, en
la región occipital.4 Una alternativa es la llamada posición de Schuster en la
que el individuo se recuesta sobre su flanco derecho, con su pierna izquierda
flexionada sobre su pierna derecha extendida y su mano izquierda abrazando
la parte posterior de su cuello. El examinador se sitúa a la izquierda del
examinado para más comodidad en la palpación del bazo. La desviación
del hombro se puede evitar colocando el brazo del examinado sobre su Tórax
en lo que se denomina posición de Naegeli, manteniendo todos los demás
detalles de la posición de Schuster.
⓫.- FISTULAS INTESTINALES:
• Causas:
▪ Post-Quirúrgica. General% se inicia por dehiscencia de sutura.
▪ Post-Traumática.
• Clínica:
▪ Provoca Desnutrición y Desequilibrios H-E.
▪ Salida de bilis, contenido intestinal; o heces por la herida
operatoria.
▪ Íleo, Fiebre, Leucocitosis (2 hr posterior a cirugía).
▪ Taquicardia, taquipnea como St precoces de Sepsis.
▪ Oliguria, shock, acidosis metabólica, hipernatremia,
● Mujer de 31 años, con dolor epigástrico intenso de 4 horas de ● Paciente con hernia inguinal que se ha hecho muy dolorosa y se
evolución, que luego se localiza en FID. Al EF se observa resistencia asocia a distensión abdominal e imposibilidad de eliminar gases.
muscular y Blumberg (+), en relación a FID Obstrucción intestinal por hernia: Qx de urgencia.
Es bastante probable que se trate de una Apendicitis Aguda. El
tratamiento es quirúrgico. Pero por ser una mujer en edad fértil, ● Hernia inguinal cuyo contenido atraviesa el anillo inguinal interno,
es conveniente una evaluación ginecológica para descartar una conducto inguinal y anillo inguinal externo, hasta alojarse
anexitis derecha, y se debe además descartar un embarazo (y en parcialmente en el escroto.
especial un embarazo ectópico que suele dar síntomas unilateral). - Hernia Inguino-Escrotal, es INDIRECTA. Tto: Qx electiva (es la
más frecuente tanto en hombres como en mujeres).
● Paciente con dolor en FID, de 5 días de evolución, la que manejó
con AINES y Ciprofloxacina automedicados. Actualmente persiste
Dx de la DIVERTICULOSIS: Colonoscopia.
Tto: ↑ Ingesta de Fibras.
Dr. Arturo A. Faieta E.
Cardiólogo
1.2. DIVERTICULITIS: Complicaciones TARDÍAS de la Diverticulitis:
PERLAS:
ENDOCARDITIS POR STREPTOCOCO BOVIS: Todo paciente con EB x S.
Bovis → COLONOSCOPIA (Se asocia con Diverticulosis y CA DE COLON). En
cambio la
Clínica: Fiebre, Distensión abdominal, Dolor abdominal en especial en ENDOCARDITIS MARANTICA (Trombótica No Bacteriana) + DM se asocia
a CANCER DE PANCREAS.
FOSA ILIACA IZQUIERDA, tipo cólico que ALIVIA CON LA EXPULSION
DE FLATOS. Cirugía de Hartmann, que consiste en la resección del Colon
sigmoides, cierre del recto y abocamiento del colon proximal como una
Lab: Leucocitosis con desviación a la izquierda.
colostomía. La simple colostomía sin resección del segmento
Rx Tórax PA: 12% cursa con Neumoperitoneo comprometido debe ser evitada a toda costa ya que conlleva una
mortalidad muy superior a la de la resección debido a la persistencia de
Dx: • Es clínico, pero si hay dudas → TAC → Engrosamiento de la
la contaminación peritoneal por el segmento afectado.
pared del colon > 4 mm.
Manejo de la Diverticulitis:
La diverticulitis puede cursar sin complicaciones o con
complicaciones:
DIVERTICULITIS NO COMPLICADA: Cuadro clínico clásico que
cusa con Dolor en FII, fiebre y leucocitosis con desviación a la
izquierda. No hay signos de irritación peritoneal. La Tomografía
muestra divertículos con engrosamiento de la pared colónica (>
4 mm).
Confiere solo un 10% de riesgo de Cáncer. No pasan más allá de 1 ▪ Oxaliplatin. ▪ 5-Fluoracilo. ▪ Leucovorin.
DX PARA CUALQUIER POLIPO COLÓNICO: PERLA: La Rt es útil en Ca de Esófago y Recto, pero no en Ca Gástrico
• COLONOSCOPÍA → Bx Excisional.
Seguimiento: Con ACE.
▪ Pólipo hiperplásicos → Colonoscopia c/5-10 años.
▪ Adenomatoso: 1 Pólipo → Colonoscopia c/1-3 años.
❹.- MEGACOLON:
Múltiples Pólipos → Colectomía total
Es la dilatación anormal del Colon.
• Rectosigmoides > 6,5 cm.
❸.- CANCER COLORECTAL:
• Colon ascendente > 8 cm.
Patología neoplásica maligna que puede ocurrir desde la válvula • Ciego > 12 cm.
íleocecal hasta ano. Puede ser:
Factores de Riesgo:
Congénito Adquirido
• El +% → Poliposis Adenomatosa. Otro: EII Agudo Crónico (+%)
• Edad > 50 años.
▪ Chagas.
• Antecedentes familiares de Ca Colorectal. ▪ Enfermedad de ▪ Megacolon Tóxico
▪ Clostridium.
• Hábitos: Dieta rica en carnes rojas, baja en fibra, constipación Hirschsprung por EII.
▪ DM2.
crónica, Tabaquismo, Sedentarismo. ▪ Hipotiroidismo.
Clínica:
Asintomático hasta etapas avanzadas. La clínica va a depender de Clínica: De una obstrucción Intestinal: Estreñimiento, Distensión
la ubicación del tumor: abdominal, Timpanismo, Vómitos Fecaloideos o Incontinencia por
COLON DERECHO COLON IZQUIERDO RECTO rebosamiento.
Factores de Riesgo:
Ser del sexo masculino
Edad temprana (los quistes pilonidales son más frecuentes
en las personas que tienen entre 20 y 30 años)
Obesidad
Estilo de vida inactivo
Profesión que requiere pasar mucho tiempo sentado
Vello corporal excesivo
Cabello grueso o duro
Dolor
CASOS CLINICOS – COLON:
Enrojecimiento de la piel ● Un hombre de 59 años es remitido para una evaluación porque se
Supuración de pus o de sangre en una abertura de la piel ha estado desmayando en su trabajo donde opera maquinaria
Olor desagradable del pus que supura. pesada. Él está pálido y demacrado, pero de lo contrario, su examen
Tto: físico es notable solo para 4+ sangre oculta en heces. El laboratorio
Quistes Asintomáticos: No se tratan. Mantener buena Higiene en el muestra hemoglobina 5 g / dl.
lugar. Sospecha clínica: Cáncer del Hemicolon derecho. Dx: Colonoscopia
Quistes Infectados: Cubrir Gram (-) con Cefazolina. + biopsias. Etapifico con TAC Abdominal. Tto: Transfusiones de
Quistes abscedados: Cirugía. Drenaje con incisión lateral. sangre y finalmente Hemicolectomía derecha.
● Un hombre de 56 años de edad consulta por clínica de varias ● Un hombre de 27 años se está recuperando de una apendicectomía
semanas dado por deposiciones sanguinolentas. La sangre cubre el por una Apendicitis Gangrenosa Aguda con perforación y absceso
exterior de las heces (Hematoquezia). En los últimos 2 meses ha periapendicular. Él viene recibiendo esquema de ATB con
estado estreñido (cambio de su hábito intestinal) y sus deposiciones Clindamicina y Tobramicina x 7 días. Hace ocho horas presentó
se han vuelto de calibre estrecho. diarrea acuosa con dolor abdominal tipo calambre, fiebre y
Sospecha Clínica: Cáncer del hemicolon izquierdo distal. Dx: leucocitosis.
Colonoscopia + Biopsia. La colonoscopia debe ser completa aunque El Diagnóstico clínico es una colitis pseudomembranosa por
se observe lesión cancerosa en colon distal, ya que puede haber otra sobrecrecimiento de Clostridium perfringens. El Diagnóstico se basa
lesión en hemicolon derecho. Etapifico con TAC Abdominal. Si el principalmente en la identificación de toxinas en las heces. Los
recto está tomado debo realizar TAC de Tórax, ya que el drenaje cultivos toman demasiado tiempo y el examen
venoso del Recto va directo a la VCI y desde allí a los pulmones. Tto: proctosigmoidoscopico no siempre encuentra cambios típicos.
Cirugía +Qt. Manejo: Se debe suspender la Clindamicina y se deben evitar
medicamentos antidiarreicos (Difenoxilato) y anticolinérgicos.
● A un hombre de 77 años se le practicó una colonoscopía debido a Indicar Metronidazol. Como alternativa la Vancomicina Oral
una hemorragia rectal. Se encontró un Adenoma Velloso en el Recto (Parenteral no atraviesa la membrana intestinal). Si no responde al
y varios Pólipos Adenomatosos en el Colon Sigmoides y hemicolon tratamiento y persiste con una marcada leucocitosis y el lactato
descendente. sérico por encima de 5 mmol/l, es una indicación para la Colectomía
El problema con los pólipos es cuáles son premalignos y, por de emergencia.
lo tanto, deben extirparse. Pólipos Premalignos incluyen, en orden
descendente de potencial para la conversión maligna: 1º Poliposis ● Mujer de 60 años, consulta por dolor abdominal en FII. Al examen
Familiar, 2º Pólipos inflamatorios múltiples familiares, Adenoma T°:37,4, FC=90, PA: 140/80mmhg. Abdomen blando, depresible,
velloso y el Pólipo Adenomatoso. Benigno, que se puede dejar solo, sensible en FII, con Blumberg esbozado.
incluyen: La Poliposis Juvenil, Peutz-Jeghers, inflamatorio e Diverticulitis. Dx Clínico (mejor es TAC). Tto médico, analgésicos,
hiperplásico. ATB. Cuando son Recurrentes se operan. Previamente se enfrían, se
prepara el colon y luego se sacan.
● Un hombre de 42 años portador de Colitis Ulcerosa Crónica desde -
hace más de 20 años, pesa menos de 45 kg y ha sido hospitalizado
más de 40 veces por las exacerbaciones de la enfermedad. Por
recaída reciente se inició altas dosis de Corticosteroides e ● Paciente de 70 años, con síntomas digestivos, intermitentes,
Inmunosupresor. En las últimas 12 horas ha presentado dolor consistentes con dolor en hipogastrio y FII. Se realiza colonoscopía
abdominal intenso, fiebre, leucocitosis con desviación a la izquierda. que demuestra múltiples divertículos. No ha sufrido hemorragias ni
Se ve enfermo y "Tóxico". Su abdomen está sensible, especialmente Diverticulitis.
en el área epigástrica, y él tiene defensa muscular y rebote. Los rayos Diverticulosis no complicada. En general son Asintomáticos o son
X muestran Distensión masiva del colon, y hay gas dentro de la pared Sintomáticos, similar a Síndrome Intestino Irritable.
del colon. Complicaciones: ① Fístula colovesical (es complicación de
Diagnóstico: Megacolon Tóxico. Manejo: Cirugía de emergencia. El diverticulitis, al igual que estenosis) → ITU a repetición y
caso ilustra todas las otras indicaciones para la cirugía en la Colitis Neumaturia. ② Hemorragia: colon derecho. ③ Diverticulitis: colon
Ulcerosa Crónica. El colon involucrado tiene que ser eliminado, y sigmoides. Indicaciones de Cx: complicaciones a repetición (>2);
eso siempre incluye la mucosa rectal. En los pacientes con Colitis múltiples divertículos en persona joven. Etiología: por mecanismo
Ulcerosa se debe evitar la administración de KOBA (Potasio, de pulsión
Opioides, Enema de Bario y Anticolinérgicos) por el riesgo de
Megacolon Tóxico.
el esfínter. Responden bien (éxito 90%, por lo que normalmente no y que se pueden reducir manualmente, pero no espontáneamente
requieren cirugía). Hemorroides internas grado III. Se ligan. Grado I: no protruye; G II:
Protruye y reduce solo; G III: reduce con ayuda; G IV no se reduce.
Puede ser:
• Pancreatitis Leve (80%): EDEMATOSA → Tto Médico.
• Pancreatitis Grave (20%): NECROHEMORRAGICA → Tto Qx. Complicaciones: (Se sospecha x Fiebre, dolor abdominal e
Dx:
1º TAC abdomen Es el ideal → Calcificaciones pancreáticas.
0-2 2% Tto:
1º Dejar alcohol.
3-4 15%
2º Tratar el dolor → Analgesia.
5-6 40% 3º Manejar las complicaciones:
❸ CA DE PANCREAS:
Factores de Riesgo:
▪ Pancreatitis Crónica.
▪ DM.
❹ COLELITIASIS:
▪ Tabaquismo.
Presencia de Cálculo en la vesícula biliar.
▪ Dieta rica en grasas.
• Edad +% entre los 35-49 años.
• Suele Dx tardíamente. Los St son muy vagos al comienzo hasta
que aparece ICTERICIA y DOLOR. • Principal factor de riesgo para colelitiasis → "Regla 4F ":
encontrar Murphy (+). A veces se puede palpar una masa en el 3. Cálculo biliar ectópico.
HD. Puede haber resistencia muscular o signos de irritación TTO: de la Colecistitis Crónica es Colecistectomía.
peritoneal.
LAB: Elevación de los parámetros inflamatorios (Leucocitosis con
• COLEDOCOLITIASIS: Cálculo en el colédoco. Se manifiesta
desviación a la izquierda). Reactante de fase aguda (PCR y VSG)
con DOLOR TIPO COLICO en HD e ICTERICIA.
Elevados. PERO… las pruebas hepáticas deben ser normales. Si las
LAB: Patrón Colestásico (Más sensible y Específico):
pruebas hepáticas son anormales NO ES COLECISTITIS. El diagnóstico
↑ Bilirrubina Directa o Conjugada,
se inclinaría más por una Colangitis, un Mirizzi o una Colelitiasis (Es
↑ Glutamil Transferasa
decir una afectación que comprometa el Colédoco)
↑ Fosfatasas Alcalinas.
Patrón Hepatocelular:
Dx: Ecotomografía (3 criterios):
↑ Transaminasas.
1º Dilatación vesicular.
Dx:
2º Aumento del diámetro de la pared (VN < 4mm). La pared
Examen Inicial: US Abdominal → Colédoco > de 7 mm de
suele medir > de 5-6 mm de grosor o Edema de la pared
diámetro (VN hasta 6 mm). Se puede observar además el
(signos de la doble pared).
cálculo si este es > 4 mm.
3º Presencia de barro biliar
Mejor Estudio: Colangioresonancia → Identifica el cálculo, aun
Además se ve un cálculo muchas veces, obstruyendo el conducto
siendo < de 4 mm e informa su localización.
cístico.
CPRE: Sirve para el Dx y además puede ser Terapéutica si el cálculo
Tto: está cerca de la ampolla de Váter. Si está alto → Cirugía.
• Cirugía de Urgencia x Laparoscopia.
• ATB durante la cirugía.
• Se egresa sin ATB a menos que haya compromiso sistémico.
• Colecistitis con + de 10 días de Evolución → Plastrón Vesicular.
ATB por 1 mes. Se opera luego en frío.
Tto:
• Hidratación, Solución fisiológica.
• ATB (Ceftriaxona + Metronidazol).
• Liberación Urgente de la vía biliar (x CPRE).
• ADC → +90%.
Clínica: En todo paciente con colelitiasis, ante la leve sospecha de Ca
de vesícula debe ser derivado inmediatamente.
• Factores de Riesgo:
• Ecografía: Es el primer estudio que se solicita ante la sospecha. ▪ Colangitis Esclerosante 1ria.
Muy sensible pero no específico, no visualiza cálculos < de 4mm ▪ Quistes del Colédoco.
Dx:
▪ US. Permite medir calibre de las vías Biliares, sitio de la obstrucción
y descartar si se trata de un tumor o un cálculo.
▪ TAC y ColangioRMN: Permite ver los tumores de vías biliares
❻ TUMORES BENIGNOS DEL HIGADO:
Intrahepática.
▪ En pacientes con una Colangitis Esclerosante Primaria (CEP), Niveles
❻ .1.- HEMANGIOMAS:
elevados de Ca 19-9 es sugestivo de Colangiocarcinoma (con una alta
• Tumor hepático benigno, de probable etiología congénita,
especificidad)
compuesto por vasos sanguíneos.
Tto:
• Suelen ser ASINTOMÁTICOS, a menos que:
• El único tratamiento → Cirugía. Si hay Linfonodos o márgenes
▪ SANGREN (a pesar de que es la complicación +% es rara).
positivos agregar Qt.
▪ Provoque DOLOR por Distensión de la Cápsula Hepática (de
• Ca irresecable o recurrente → Solo Qt.
Glisson).
▪ COMPRIMA vías Biliares (Patrón Colestásico) o Estómago
(llenura post-pandrial).
• NO tiene relación con el hemangioma cutáneo de los niños.
• Dx incidental por US → Lesión HIPERECOGENICA (a diferencia de
los quistes) sin pared visible, de bordes bien definidos. Muchas
veces se diagnostica por una TAC realizada por otros motivos.
• Tto: < 10 cm → Observación. Se operan solo si sangran. Pero es
raro que sangren, a pesar de ser la complicación más frecuente.
> 10cm → Se operan aunque no sangren.
•Toda mujer que tome ACO y se le encuentre un Adenoma deben suspender que provocó.
el método ACO, cambiarlo por otro. US: A diferencia del Hemangiomas los quistes hepáticos, como
• Los Adenomas suelen involucionar al suspender el ACO. La mujer que tiene
o tuvo un Adenoma Hepático no debe volver a tomar ACO.
todo quiste, son ANECOICOS. Al igual que los hemangiomas no
tienen pared visible pero si Soporte Posterior. No se requiere
CIRUGIA (Resección Quirúrgica) SI:
punción aspirativa para el diagnóstico.
▪ Sangra.
▪ No involuciona a pesar de haber suspendido el ACO. Tto
▪ Son Sub-capsulares. ● Asintomáticos:
▪ Son > de 5 cm. • Seguimiento: Si son grandes deben ser monitoreados a través de
• Los Adenomas rara vez malignizan. US abdominal durante 2-3 años para cerciorarse que no crezcan.
• Resección Quirúrgica:
▪ Si crecen.
▪ Si se Sospecha De Quiste Neoplásico.
● Sintomáticos:
• Resección Quirúrgica:
▪ A todos.
▪ La punción por sí sola es inefectiva.
▪ Dx: ▪ Dx:
1º Del absceso → Eco y TAC. 1º Del absceso → Eco y TAC y
2º De la Etiología → Serología (Ac permite valuar la enfermedad Biliar
anti E. histolytica). asociada.
Serología (+) → Orienta al Dx 2º De la Etiología → Hemocultivo +
pero no lo confirma. 3º Como suele ser 2rio a una TAC: Absceso Hepático Único
Serología (-) → Lo descarta Colangitis → Patrón colestásico (↑
de FA, GGT y Bilirrubina).
Tto: Tto:
▪ 1º Metronidazol x 10 días. ▪ Siempre Drenaje 1º Percutáneo o
▪ Si no mejora → Drenaje 1º Qx o Qx* +
por Punción* ▪ ATB empírico mientras se espera
cultivo (tardan) → (Ceftriaxona +
Drenaje de Absceso Piógeno
Metronidazol) x 4-6 semanas.
❻ .5.- HIDATIDOSIS:
Dr. Arturo A. Faieta E.
Cardiólogo
La equinococosis es una infección por larvas de Echinococcus TAC Quiste Hidatídico
granulosus o E. multilocularis (enfermedad hidatídica alveolar).
Clínica:
● Hidatidosis Hepática: Clínica igual a la de un absceso hepático.
Cuando son > de 10 cm pueden comprimir vía Biliares y producir un Quiste Hidatídico Pulmonar
cuadro colestásico con Dolor abdominal e ictericia. Si se rompen
puede provocar Peritonitis.
● Hidatidosis Pulmonar: Dolor Torácico + Tos + Hemoptisis.
La rotura de los quistes puede causar
Fiebre, urticaria y reacciones anafilácticas graves.
Dx:
Hidatidosis hepática: Ecosonograma Y TAC → Imagen anecogénica
con refuerzo posterior y con una pared envoltoria o tabique (imagen
de rueda de carreta)
Hidatidosis pulmonar: Rx de Tórax.
Tto:
▪ Hidatidosis hepática: 1º Albendazol x 4 semanas. Luego → 2º
Cirugía o punción con suero hipertónico o alcohol → 3º Seguir con ❼ TUMORES MALIGNOS:
Albendazol x 4 semanas más. Causas +%:
Riesgo → que se rompa el quiste en la cirugía → Shock anafiláctico y 1º Mt. (Cólon (+%), Gástrico, Páncreas, Pulmón, Mamas)
siembras (Peritonitis). El primario +% → 1º Hepatocarcinoma.
▪ Hidatidosis Pulmonar: 1º Albendazol x 4 semanas. Luego → 2º 2º Colangiocarcinoma.
Drenaje Quirúrgico → 3º Seguir con Albendazol x 4 semanas más.
• 90% ocurren en pacientes con Ci Hepática
Dosis del Albendazol: 7,5 mg /kp cada 12 horas, (Alcohólica, por VHC o VHB, o por NASH).
Máx. 400 mg VO cada 12 horas.
Clínica: Dolor en HD + Pérdida de peso.
Dx:
Ultrasonido Quiste Hidatídico: ▪ RMN (tan eficaz como la Bx).
▪ Las ᾳ-Fetoproteina son pocos sensibles (está presente en < 50%
de los Hepatocarcinoma), pero muy específicas (niveles > 400
ng/dl en Cirróticos es Dx).
• 2do paso: → (CPRE): requirieron tubos torácicos para el derrame pleural, y estuvo
▪ En caso de Cálculo se podría intentar Esfinterotomía y retiro la sala de hospitalización. Dos semanas después del inicio de la
del cálculo del Colédoco. Luego colecistectomía por enfermedad, comienza a presentar fiebre pico y Leucocitosis. Se ve
Laparoscopia. séptico.
▪ En caso de Adenocarcinoma de cabeza del Páncreas, de la La persistencia de Fiebre, dolor abdominal, Leucocitosis e
ampolla de Váter o Colangiocarcinoma pasar al 3er paso. Hiperamilasemia persistente indica complicación de la Pancreatitis.
La fiebre es indicativo de Absceso pancreático. La ausencia de fiebre
indicaría Pseudoquiste Pancreático. Se debe practicar una TAC
• 3er paso: → (TAC o ColangioRMN o US TRANSENDOSCOPICO):
abdominal. Y el tratamiento aparte de las medidas generales
Confirma el diagnóstico y Etapifica.
(Régimen O, SNG, Hidratación generosa, AINE) debe incluir ATB y
cirugía para drenaje del absceso.
Dr. Arturo A. Faieta E.
Cardiólogo
● Un hombre alcohólico de 57 años está siendo tratado por con estas medidas → Cirugía de Puestow (Pancreatoyeyunostomía),
pancreatitis hemorrágica aguda. Estuvo en la UCI durante 1 y en casos extremos Pancreatectomía.
semana, requirieron tubos torácicos para el derrame pleural, y
estuvo en ventilación asistida por varios días, pero finalmente ● Un hombre de 53 años de edad con Ci Hepática empieza a
mejoró lo suficiente como para ser trasladado a Piso de presentar dolor sordo en HD con pérdida progresiva de Peso. EF:
Hospitalización. Dos semanas después del inicio de la enfermedad, masa palpable que parece surgir del lóbulo izquierdo del hígado. La
comienza a fiebre pico y leucocitosis. Él se ve séptico. α-Fetoproteína está significativamente elevada.
Clínica sospechosa de un absceso pancreático. Se debe
corroborar el Dx con TAC abdominal para luego proceder a cirugía ● Un hombre de 53 años desarrolla malestar abdominal vago en el
para drenaje del absceso e iniciar ATB. cuadrante superior derecho y una pérdida de peso de 20 libras. El
examen físico muestra un hígado palpable con nodularidad. Hace 2
● Un hombre alcohólico de 49 años presenta malestar abdominal años tuvo una Hemicolectomía x cáncer del Colon ascendente. Su
superior mal definido y saciedad temprana. En el examen físico Antígeno Carcinoembrionario (CEA) había estado dentro de lo
tiene una gran masa epigástrica que es profundo en el abdomen y normal límites justo después de su Hemicolectomía, pero ahora está
realmente difícil de definir. Fue dado de alta del hospital hace 5 elevado 10x por encima del valor normal.
semanas, después de un tratamiento exitoso para la pancreatitis Ambas son buenas descripciones de cáncer en el hígado. La
aguda. intención es mostrar que la α-Fetoproteína va con el Ca Hepático
primario, mientras que la CEA va con el tumor metastásico del
● Una mujer de 55 años presenta malestar vago en la parte colon. Diagnóstico. Ambos ameritarían una TAC (con contraste)
superior del abdomen, saciedad temprana y una masa epigástrica para definir la ubicación y la extensión del tumor. El tratamiento en
grande pero mal definida. Hace cinco semanas ella estuvo el Hepatoma primario, la resección se realizaría si se puede realizar
involucrado en un accidente automovilístico en el que golpeó la una resección libre de tumor. En el tumor metastásico, la resección
parte superior del abdomen contra el volante. se realiza si no hay otras metástasis, es quirúrgicamente posible, y
Ambos casos son compatibles con Pseudoquiste Pancreático, el tumor primario es de crecimiento relativamente lento.
Ante la sospecha clínica se debe solicitar Ecotomografía
Abdominal. Luego se corroborar y se caracteriza mejor con la TAC ● Una mujer de 24 años de edad desarrolla dolor abdominal
abdominal. Pequeños quistes (<6 cm) que no han estado generalizado moderado de inicio súbito, y poco después desmayos.
presentes demasiado tiempo (<6 semanas) pueden ser seguidos En el momento de la evaluación en el servicio de urgencias, está
bajo observación una resolución espontánea. Quistes más pálida, taquicárdica e hipotensa. El abdomen está ligeramente
grandes o más viejos podrían tener complicaciones serias entre distendido y sensible, y ella tiene hemoglobina 7 g / dl. No hay
las que se destacan obstrucción, infección y sangrado, por lo que historia de trauma Al preguntar sobre si ella podría estar
deben ser intervenidos. Opciones: ❶ Cirugía: Derivación embarazada, ella niega la posibilidad porque ella sigue tto con
quirúrgica interna (cistogastrostomía o cistoyeyunostomía). ❷ Píldora ACO, y nunca ha dejado de tomarlas.
Drenaje por punción. ❸ Cistogastrostomía endoscópica, que solo Clínicamente se trata de un Adenoma Hepático que sangró. El
se puede realizar para quistes con un contenido completamente adenoma es el Tumor Hepático más relacionado con el consumo de
líquido sin residuos. ACO. Cuando sangran, el sangrado es copioso a diferencia del
Hemangioma que es raro que sangre, y cuando sangra no es copioso..
● Una persona desaliñada y desnutrida aparece en el ED solicitando Se debe realizar TAC Abdominal que mostrara sangre en cavidad
medicamento para dolor abdominal. Huele a alcohol y se queja peritoneal y mostrará además el Adenoma. El manejo es quirúrgico.
amargamente de constante dolor epigástrico, que irradia Debe ser transfundida. Esta paciente no deberá tomar ACO para el
directamente a la espalda, que él dice que ha tenido por muchos resto de su vida.
años. Él tiene diabetes, esteatorrea y calcificaciones en la parte
superior abdomen en una radiografía simple. ● Una mujer de 44 años se está recuperando de un episodio de
Pancreatitis crónica. El manejo consiste en dejar el OH, Colangitis Aguda Ascendente 2ria a Coledocolitiasis. Ella desarrolla
Analgésicos, manejo de la Diabetes y Enzimas digestivas. Algunas fiebre y leucocitosis y algo de sensibilidad en el cuadrante superior
veces las enzimas pancreáticas aliviarán el dolor. Si el dolor no cede derecho. Un Ecosonograma muestra un absceso hepático.
Clínica: Se presenta en forma clínica como un nódulo duro, irregular, HERS/neu: Proteína transmembrana sobre-expresada en el 20-30%
adherido al plano vecino. En ciertas ocasiones puede estar adherido de los Ca de mamas.
al plano profundo o superficial, con compromiso cutáneo dado por HERS (+): Se asocia a mayor recurrencia general y dentro del SNC y
retracción, edema, eritema y ulceración. tienen peor Px que los HERS/neu (-):
• Toda mujer > 50ª → Examen Físico y Mamografía anual. Tto HERS (+) → Qt + Trastuzumad (Herceptin®) →Tto anti-HERS.
HERS/neu (-) → Solo Qt.
Recursos Dx: Mamografía, Ecotomografía, RMN, PAF.
Ca de mamas TRIPLE NEGATIVO: RE-P (-) y HERS/neu (-). Responden
solo a Qt y tienen peor Px (No responden ni al Tamoxifeno ni al
Trastuzumad).
Ca de mamas +%
Tto del Ca de Mamas:
• Ductal (70%) suele ser INFILTRANTE. Los pocos in situ sí no son
CA DE MAMAS IN SITU: Ductal vs Lobulillar:
tratados evolucionan a infiltrantes
▪ Ductal (Alto Riesgo de Recidiva):
• Lobulillar (25%) es multilobular, bilateral y menos probable de
Mastectomía Total +
ser vistos en la Mamografía.
Radioterapia Local.
Secreción mamaria hemática: Es un Signos de alarma.
1º Papilomas intraductuales (Benigno). ▪ Lobulillar: (In situ: No se considera cáncer. Bajo Riesgo de Recidiva)
CA DE MAMAS
PREGUNTAS NECESARIAS:
• Historia familiar (+) → Madre, hermana.
• Antecedente personal de un cáncer de mama previo,
o una biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica.
MAMOGRAFIA: Otras:
• Menarquia antes de los 12 años.
• No es útil en mujeres muy jóvenes (<35ª) → Mamas muy densas.
• 1er embarazo añoso, después de los 35 años.
• Es un estudio de despistaje fundamental en > 35ª. • Menopausia después de los 55 años.
• Una mamografía sospechosa ↑ la probabilidad de que un nódulo • Exposición a radiación ionizante.
• Obesidad.
sea maligno.
• Uso de Estrógenos Exógenos.
• Una mamografía no excluye la posibilidad de un cáncer cuando • Ambiente Urbano.
existe la sospecha clínica. • Alcohol
Factores protectores:
Uso de Aspirina
Ejercicio regular
presentar aparición de úlceras que no cierran. < 0,9 a 0,7 EAO Leve
< 0,7 a 0,5 EAO Moderada
Clásicamente Comienzan como heridas traumáticas
< 0,5 a 0,3 EAO Severa
menores que progresan sin control, a menudo
< 0,3 Isquemia Crítica
dolorosas, y acompañadas de otras manifestaciones
crónicas (dolor de reposo, palidez, pérdida de fanéreos,
hipertrofia ungueal, etc.). A diferencia de las úlceras
venosas (supramaleolares, húmedas, difusas y
pigmentadas), estas son secas, puntiformes, y se
ubican en sitios de apoyo maléolo lateral, base de
metatarsianos, protuberancia de hálux valgus).
Manejo farmacológico:
Manejo quirúrgico:
La revascularización es el manejo de resorte de la
especialidad de cirugía vascular. Se indica en aquellos pacientes
con síntomas progresivos y persistentes a pesar de manejo
médico, isquemia crítica (Rutherford 4 - 6) e invalidación severa
del estilo de vida a causa de la enfermedad (Rutherford 2 y 3).
- Revascularización: Se puede restablecer el flujo mediante
bypass (protésicos o de vena safena en territorios) o por
EndarterectomÍa.
- Endovascular: Angioplastia con o sin Stent. Se indica en
lesiones 4 - 5cm, concéntricas y poco calcificadas.