UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE

Fecha: 23/09/2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Luna Aliaga, Wendy

Piminchumo Leyton, Nancy
Rojas Miguel Cristhiam Percy

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.

Información del paciente:

● Edad: 34 años.

● Sexo: masculino.

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes

 ● Paciente refiere que estando en su lugar de trabajo cae de escalera y
se produce de luxación de hombro izquierdo, por lo que será
intervenido de corrección de luxación de hombro incruenta bajo
anestesia general endovenosa.

● Es evaluado por médico anestesiólogo y recaba la siguiente

información:

○ Obeso.

○ No tiene antecedentes quirúrgicos.

○ Refiere alergia al huevo.

○ Refiere Asma intermitente:

■ Recibe tratamiento con b2 inhalado.

■ Última crisis hace 3 meses.

■ Actualmente asintomático.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia

Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la

información relevante en forma de nota.

● Paciente ingresa a sala de emergencia y se coloca en decúbito supino, se

permeabiliza vía periférica, se monitoriza funciones vitales: PA: 140/80
mmHg, Fc: 108 lpm, FR: 22 rpm, Sat O2: 96%. Acto seguido se coloca una
máscara de reservorio a 6 litros por min. Se inicia inducción anestésica
 endovenosa con Fentanilo 200 ug + Propofol 190 mg + Lidocaina 60 mg.

● Paciente en un inicio ventila espontáneamente y mantiene Sat 02 > 95%,

sin embargo en un momento refiere no poder respirar y tener sensación
de falta de aire, se ausculta y hay presencia de sibilantes de pronto deja
de respirar, y no responde pero tiene pulso.

● Se administra ventilaciones de rescate pero el sello es difícil de mantener.

Paciente empieza a presentar Sat 02 de 87%. Se realiza laringoscopia
pero no es posible visualizar cuerdas vocales. Médico Anestesiólogo
solicita ayuda, ingresa otro asistente y ayuda a sellar con la máscara para
poder oxigenar al paciente se coloca cánula de mayo y se oxigena a
paciente.

● Solicita administración de hidrocortisona 100 mg Ev. Paciente recupera

Saturación de Oxígeno y se mantiene ventilación de rescate adecuada. Se
realiza el procedimiento de reducción incruenta. Paciente despierta,
ventila espontáneamente y es llevado a sala de Recuperación Post
Anestésica.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

● No refiere.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
 ● Solo se describe que los exámenes de laboratorio están en valores
normales.

Examen físico

Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya sólo

hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

● Signos vitales:

○ PA: 140/80 mmHg.

○ FC: 108 lat/min

○ FR: 22 resp/min

○ Saturación de oxígeno: 96%

● Somatometría:

○ Peso: 86 Kg.

● Cuello corto.
 ● Mallampati: III.

● ASA II/IV.

DATOS BÁSICOS:

1. Paciente varón de 34 años de edad.

2. Luxación de hombro izquierdo.
3. Obeso.
4. No tiene antecedentes quirúrgicos.
5. Refiere alergia al huevo.
6. Refiere Asma intermitente, recibe tratamiento con b2 inhalado.
7. Última crisis hace 3 meses. Actualmente asintomático.
 8. Examen físico normal.
9. Peso 95 kg.
10. PA: 140/80
11. FC:108 l/pm
12. FR: 22 rpm
13. Mallampati: III, cuello corto.
14. Ex de laboratorio normales. A paciente le otorgan un ASA de II/v.

Problemas de Salud

1. Paro Respiratorio
2. Luxación de hombro izquierdo
3. Antecedente de asma intermitente
4. Vía aérea difícil
5. Obesidad

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

PARO RESPIRATORIO PERIOPERATORIO POR REACCIÓN ANAFILÁCTICA A

ANESTESICO ENDOVENOSO (PROPOFOL).

Hemos planteado este diagnóstico por los signos y síntomas de nuestro

paciente luego de la inducción anestésica con propofol, esta reacción de
hipersensibilidad comprende manifestaciones desencadenadas por la
exposición a un determinado estímulo en una dosis tolerada por personas
sanas. La anafilaxia corresponde a una reacción de hipersensibilidad grave,
generalizada o sistémica de inicio brusco que pone en riesgo la vida,
secundaria a la exposición de un determinado estímulo en una dosis tolerada
por personas sanas, administración de un fármaco o al contacto con una
sustancia.

El propofol es uno de los hipnóticos endovenosos más usados hoy en día.

Utilizado en la inducción y en el mantenimiento; no ofrece ningún dilema,
pero en este caso, la paciente tenía un antecedente de alergia al huevo por lo
que es necesario tener en cuenta este aspecto debido a los componentes del
propofol [1,2 % de fosfátido de huevo (lecitina de yema de huevo) altamente
purificado, un 10 % de lecitina de soja, un 2,25 % de glicerol, hidróxido sódico
y agua]; los alérgicos al huevo lo suelen ser a la clara; como la lecitina se
encuentra en la yema, estos pacientes no tienen por qué ser necesariamente
alérgicos al propofol, pero se han reportado casos que han puesto en
evidencia la presencia de reacciones alérgicas y anafilácticas en pacientes
alérgicos al huevo cuando son expuestos a propofol. De igual manera, la
sensibilización a los componentes como lo son los grupos fenol e isopropilo
suelen ser más comunes.

El mecanismo subyacente es la acción sobre las vías respiratorias de bajo

calibre de la histamina y los leucotrienos, moléculas proinflamatorias
producidas por mastocitos sensibilizados por IgE anti alérgenos de la
ovoalbúmina; lo que puede conllevar a un paro respiratorio que se produce
cuando cesa la respiración, este estado lleva el cerebro a dejar de recibir
oxígeno y la persona pierde la consciencia y es así como nos encontramos
con una persona que no respira, aunque todavía tiene pulso; un cese
prolongado podría conllevar a un paro cardiaco de igual manera por su
afectación coronaria.
Los síntomas de anafilaxia pueden ser leves, moderados o muy graves y
aparecen con mayor frecuencia en un lapso comprendido entre pocos
segundos y algunos minutos después de la exposición al agente causal
(como se vio en nuestro paciente al poco tiempo de la inducción) , en caso
del sistema respiratorio puede producir edema de las vías respiratorias
superiores, sibilancias, disnea, entre otros, lo que puede conllevar a un paro
respiratorio que se produce cuando cesa la respiración, el cerebro deja de
recibir oxígeno y la persona pierde la consciencia y es así como nos
encontramos con una persona que no respira, aunque todavía tiene pulso.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

Broncoespasmo por asma: Ya que el caso clínico nos señala que el paciente padece
de asma intermitente y según la bibliografía el asma es una enfermedad que provoca
hiperreactividad de la vía aérea asociada a broncoespasmo. Se caracteriza por la
inflamación difusa de las vías aéreas causada por una variedad de estímulos
desencadenantes que da lugar a una broncoconstricción parcial o completamente
reversible. Los signos y síntomas son disnea, opresión torácica, tos y sibilancias.
Neumonitis Por Aspiración Pulmonar Perioperatoria: Este tipo de neumonía se
debe a la aspiración del contenido gástrico hacia las vías respiratorias, el cual va a
lesionar el tejido pulmonar debido al mismo ácido que contiene, donde también se
verá influenciado el tipo de contenido y volumen del aspirado.
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● No darle el valor necesario al antecedente de alergia al huevo que el

paciente presenta ni a sus comorbilidades.

● No indagar sobre medicamentos de consumo habitual.

● No realizar un examen físico minucioso.

● No realizar exámenes complementarios (laboratorio).

● No realizar una buena preparación preanestésica ni un riesgo

prequirúrgico de manera más a fondo.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?

● Apnea del sueño secundaria a obesidad como factor predictor anatómico

de intubación difícil.
● Interacción medicamentosa al momento en que se realiza la inducción
anestésica endovenosa con Fentanilo, Propofol y Lidocaína, ya que un
efecto adverso del fentanilo es SDRA (síndrome de Distrés respiratorio
agudo) y sumado a ello la lidocaína y el propofol son fármacos que
potencian su acción.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

● Pruebas de coagulación
● Hemograma
● Radiografía de tórax
● Electrocardiograma
● AGA
● Bioquímica sanguínea: Creatinina, urea, glucosa, perfil lipídico, perfil hepática
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

PREOPERATORIO:
1. Estándares básicos para la atención preanestésica:
a. Revisar la historia clínica
Identificar:
1.Antecedentes personales, familiares, quirúrgicos, anestésicos y complicaciones:
Obesidad y Asma intermitente en tto con b2 inhalado.
2.Patología actual: Luxación de hombro izquierdo.
3. Alergias medicamentosas y alimentarias: Alérgico al huevo
4.Hábitos tóxicos: No refiere.
5.Ayuno: No refiere.
6.Examen físico: Sin alteraciones
7.Funciones vitales: PA: 140/80 mmHg, Fc: 108 lpm, FR: 22 rpm, Sat O2: 96%.
8.Revisión sistemática por aparatos: Cuello corto y Mallampati III
9.Resultados de exámenes de laboratorio: Sin alteraciones
2. Solicitar y revisar las pruebas y consultas pertinentes:
●Hemograma
●Grupo sanguíneo y factor Rh
●Perfil de coagulación y recuento de plaquetas
●Glucosa.
●AGA y electrolitos
●Interconsulta a neumología para evaluar comorbilidades, asma y tratamiento; así
como también a otras especialidades de acuerdo a los datos de laboratorio y/o
imágenes.

3. Riesgo quirúrgico: Riesgo / beneficio

●Clasificación ASA: II
•Riesgo de mortalidad: intermedio

Tipo de Cirugía: Grado I – Reducción incruenta de la luxación

Evaluación de la vía aérea: Mallampati III/IV, cuello corto (distancia

esternomentoniana corta), probable perímetro del cuello aumentado (42cm)
Intubación difícil
Indicaciones:
1.Hospitalización y reposo
2.NPO
3.Canalización de vías periféricas para hidratación de mantenimiento con solución
Hartmann
4.Colocación de Sonda Foley y BH
5.Monitorización de los signos vitales (PA, FC, FR, T°, SatO2)
6.Profilaxis para laringoespasmo con corticoesteroides EV como la hidrocortisona 1
mg/ kg aplicándolo 90 minutos antes de la cirugía.
7.Premedicación: Mantener B2 inhalado: Salbutamol 1 puff de 400 mcg antes de la
operación
8.Metoclopramida 0.1 a 0.15 mg/kg (Obesidad vaciamiento gástrico lento evitar la
broncoaspiración, además que al ser una emergencia no se pudo implementar
ayuno)
9.Omeprazol 40mg EV para evitar daño de mucosa gástrica
Procedimiento quirúrgico
●“Posición de cabeza elevada para la laringoscopia“: Compensa la exagerada flexión
del cuello provocada por la grasa cervical. Se consigue colocando sábanas que eleven
cabeza y hombros por encima del pecho, de forma que el manubrio esternal y el
conducto auditivo externo se sitúen en el mismo plano horizontal.
●Monitorización de constantes vitales
●Preoxigenación con O2 al 100% a través de máscara reservorio (>10L por minuto)
●Inducción anestésica: Con fármacos IV para conseguir anestesia general.
Se indicó: Fentanilo 200 ug + Propofol 190mg + Lidocaína 60 mg
Analgesia:
Opiáceos mayores Fentanilo 200 ug EV (Dosis: Adultos 1-3 ug/kg IV) Analgesia. Tiene
acción central, en los receptores mu (μ) del cerebro y la médula espinal.
Lidocaína 100 mg (Dosis: Adultos: 1 a 1.5 mg/kg IV a una velocidad de 25-50
mg/min.)
Hipnosis: Teniendo precaución con el antecedente de alergia al huevo por lo
que se en otros casos, inicialmente se puede optar por administrar Propofol (1-4
ug/kg/dosis) a una dosis pequeña, y si no se produce reacción anafiláctica, aumentar
la dosis hasta la dosis terapéutica de manera lenta. Por otro lado, también
podríamos escoger Ketamina 100mg/kg IV (dosis: 0,5-2 mg/kg) que de igual manera
es excelente para la inducción y tiene propiedades broncodilatadoras.
●Recordar que ante la administración de propofol el paciente dejó de respirar, pero
tenía pulso por lo que se iniciaron ventilaciones de rescate.

●Paciente requiere intubación endotraqueal, porque empieza a presentar hipoxia

(SatO2 87%). No es posible observar cuerdas vocales mediante la laringoscopía por
lo que se opta por cánula de Mayo/Guedel.
➔ Cánula Mayo / Guedel: Se debe medir la distancia entre los incisivos y el
ángulo de la mandíbula, ese es el tamaño de la cánula que asegura que va a bajar la
lengua y no la va a empujar hacia el interior ni cerrar la vía aérea, con esa distancia la
lengua queda rechazada.
● Extubación: Se realiza en posición sentada o semisentada y se debe valorar el
uso de cánula nasofaríngea y/o presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP).
Posteriormente se debe solicitar AGA para su evaluación.
● Manejo postquirúrgico:
MEDIDAS GENERALES: URPA, paciente despierto, ventilando espontáneamente y con
FV estables.
● Monitorización cardiovascular y respiratoria estricta (prevención de
complicaciones)
● Exámenes auxiliares: Hemograma, AGA y electrolitos.
● Control de diuresis
● IC con especialidades: Neumología.
● Monitorización de signos vitales c/6h.
● Analgesia con Tramadol 50 mg 1amp SC c/6h condicional

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el

paciente?
Se tuvo en cuenta los datos obtenidos en la valoración preanestésica que incluye la
historia médica, el examen físico, evaluación quirúrgica con la escala ASA, el grado de
complejidad quirúrgica de la NICE y pruebas complementarias, además del diagnóstico
planteado en el paciente.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología

(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

 Se le debe explicar al paciente en qué consiste el acto quirúrgico en términos
simples, los riesgos, complicaciones y beneficios del procedimiento, así como los
posibles efectos adversos que puede presentar por los medicamentos utilizados
antes, durante y después de la cirugía

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

No se revelaron datos de la paciente, se necesitó de un consentimiento informado

para realizar los procedimientos e intervenciones.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

PARO RESPIRATORIO DEBIDO A ANAFILAXIA POR PROPOFOL

Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta autoreflexión es

individual por cada participante del equipo.

Nancy Piminchumo Leyton:

- Debemos tener en cuenta que la anafilaxia provocada por fármacos

constituye una complicación imprevista, poco reportada ante una anestesia
y exige una atención médica inmediata. La presentación de este cuadro
varía en cada paciente y constituye una emergencia. Su diagnóstico es
clínico confirmado por la dosificación de mediadores. En la terapéutica, la
epinefrina se encuentra priorizada.

Rojas Miguel Cristhian

La administración de propofol a pacientes en general, no ofrece ningún

problema, pero en este caso, la paciente tenía un antecedente de alergia al
huevo por lo que era necesario tener en cuenta este aspecto ya que como
sabemos las preparaciones de propofol incluyen dentro de sus componentes
aceite de soya, lecitina de huevo, glicerol, hidróxido de sodio, nitrógeno, agua,
 entre otros, siendo asi por su componente de huevo haya producido una
anafilaxia en el paciente.

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Miller R; “MILLER. Anestesia”; 8° Edición; España: Elsevier;

2016. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/browse/book/3-s2.0-
C2014104330

2. Seifert, PC (2017), Manejo de crisis de anafilaxia en el

quirófano. Diario AORN [Internet] 2017 [cited 2021 Sep 22]; 105(2):
219-227. Disponible en:
https://aornjournal.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1016/j.aorn.2016.
12.009

3. Guías para El diagnóstico y manejo Del Asma: Capítulo 3:

Prevención Del Asma bronquial alérgico. Rev chil enferm respir
[Internet] 2004 [cited 2021 Sep 22];20(3). Disponible en:
http://dx.doi.org/10.4067/s0717-73482004000300007