Mejoramiento continuo en la acreditación en salud

Yulieth Katerine Rodriguez Bohorquez

Estudiante de Especialización Auditoría en Salud

Erika Bibiana Rodríguez Gallo

Docente de Auditoría de la Calidad II

Fundación Universitaria del Área Andina

Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte

2022
 Introducción.

El concepto de Calidad en la atención en salud ha sido definido por diferentes autores

y depende del contexto en el que se utilice; es así como en 1980 Donabedian (1,2) definió
la Calidad en los servicios de salud como: "Esa de la cual se espera amplifique
considerablemente los beneficios del paciente", considerando también la percepción del
paciente/cliente acerca de la atención que recibe (3); mientras que Luft y Hunt (4),
además de tener en cuenta la satisfacción del usuario dentro del concepto de calidad,
consideran importante disminuir la probabilidad de generar efectos no esperados por los
pacientes (4).

El SOGCS, busca mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud a través de

los cuatro componentes que lo conforman, los cuales son: el Sistema Único de
Habilitación; la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud;
el Sistema Único de Acreditación; y el Sistema de Información para la Calidad en Salud;
cuyas acciones pretenden mejorar la atención en salud, pero enfocados en el usuario.

La Acreditación en salud es un proceso voluntario y periódico de autoevaluación

interna y revisión externa de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad
de la atención del cliente en una organización de salud, a través de una serie de estándares
óptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las entidades evaluadas”
(Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación, 2019)

A continuación, se aplicará los aprendizajes conceptuales y metodológicos

adquiridos frente al proceso de acreditación en salud desarrollada por las
organizaciones.
 1. Objetivo.

Aplicar los aprendizajes conceptuales y metodológicos adquiridos frente al proceso de

acreditación en salud desarrollada por las organizaciones.

2. Realice lectura del siguiente caso de autoevaluación institucional, analizando

con detenimiento las oportunidades de mejora resultantes de este proceso:

La Institución Prestadora de Servicios de Salud ESE Hospital San Roque, presta

servicios de mediana y alta complejidad en la ciudad de Bucaramanga. Actualmente, inició
el proceso de autoevaluación institucional con base en los estándares de acreditación
definidos en el Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia,
con el objetivo de lograr la acreditación en salud. En el proceso de autoevaluación
institucional en grupo de estándares de “Evaluación de necesidades al ingreso”, se
evidenciaron las siguientes oportunidades de mejora:

• El hospital no tiene definido que debe realizar la evaluación de las necesidades del
paciente en ninguno de los servicios que oferta el hospital.
• El equipo no realiza la identificación de las necesidades de los pacientes de acuerdo a
las características culturales.
• En la identificación de necesidades de los pacientes no se tiene en cuenta las
necesidades psicológicas ni educativas.
• El hospital no tiene procedimientos para evaluar la necesidad de prevención de
enfermedades y promoción de la salud para todos los usuarios independientemente del
diagnóstico, incluida la prevención de infecciones.
• El Hospital no tiene mecanismos definidos para que el equipo de salud conozca las
necesidades de los pacientes frente a la prevención de enfermedades y promoción de la
salud.
• El hospital realiza evaluación del equipo de salud frente a la adherencia a guías de
atención, sin embargo, los resultados de esta evaluación no son utilizados para acciones de
mejoramiento continuo.
 3. Realice la priorización de las oportunidades de mejoramiento, teniendo en
cuenta los criterios de riesgo (R), costo (C) y volumen (V), de acuerdo a la metodología
definida en el Manual para la elaboración de planes de mejoramiento en
Acreditación.

4. Posterior a la priorización, formule mínimo dos (2) acciones de mejoramiento

por cada oportunidad de mejora, descrita en el caso anterior.

5. Identifique las barreras de mejoramiento que se pueden presentar; las barreras

de mejoramiento son los factores organizacionales que se deben tener en cuenta para
no entorpecer el cumplimiento de las acciones de mejoramiento, es decir, son los
factores que se deben prever y controlar para lograr el éxito del plan.

5. Ahora, por cada acción de mejora señale quién debe ser el responsable
institucional de su implementación (señalar el cargo)

6. Por último, señalar la periodicidad para realizar el seguimiento al cumplimiento

de las acciones de mejora (diario, semanal, trimestral, semestral, anual).

7. Para realizar la formulación de plan de mejora, puede utilizar como referente

el siguiente esquema:
 Oportunidad de Priorización Barrera del
Acción de mejoramiento Responsable Seguimiento
mejora. R C V mejoramiento
Enfoque:
*Crear procedimiento para la
evaluación de necesidades de
los pacientes en los diferentes
servicios. * Realizar
El hospital no tiene Implementación: Coordinadora reinducción
definido que debe *Socializar e implementar el Procedimiento para de enfermería y semestralmente
realizar la evaluación de Procedimiento para la la evaluación de coordinación del procedimiento
las necesidades del 5 5 5 evaluación de necesidades de necesidades de los médica. *Realizar
paciente en ninguno de los pacientes en los diferentes pacientes en los Todo el personal seguimiento
los servicios que oferta servicios. diferentes servicios. de salud de la trimestral de los
el hospital. Resultado: E.S.E resultados
*Medir adherencia de
procedimiento de evaluación
de necesidades de los
pacientes en los diferentes
servicios.
El equipo no realiza la
3 3 3 Enfoque:
identificación de las
 necesidades de los *Crear procedimiento para la
pacientes de acuerdo a evaluación de necesidades de
las características los pacientes de acuerdo a sus Procedimiento para * Realizar
culturales. características culturales en la evaluación de Coordinadora reinducción
los diferentes servicios. necesidades de los de enfermería y semestralmente
Implementación: pacientes de coordinación del procedimiento
*Socializar e implementar el acuerdo a sus médica. *Realizar
Procedimiento para la características Todo el personal seguimiento
evaluación de necesidades de culturales en los de salud de la trimestral de los
los pacientes de acuerdo a sus diferentes servicios. E.S.E resultados
características culturales en
los diferentes servicios.
Resultado:
*Medir adherencia de
procedimiento de evaluación
de necesidades de los
pacientes de acuerdo a sus
características culturales en
los diferentes servicios.
En la identificación de
3 3 3 Enfoque:
necesidades de los
pacientes no se tiene en *Crear procedimiento para la
cuenta las necesidades evaluación de necesidades de
psicológicas ni los pacientes de acuerdo a sus * Realizar
educativas. características psicológicas y Procedimiento para Responsable de reinducción
educativas en los diferentes la evaluación de atención semestralmente
servicios. necesidades de los ambulatoria, del procedimiento
Implementación: pacientes de enfermeras jefes *Realizar
*Socializar e implementar el acuerdo a sus de los servicios y seguimiento
Procedimiento para la características personal de trimestral de los
evaluación de necesidades de psicológicas y PYM resultados
los pacientes de acuerdo a sus educativas en los
características psicológicas y diferentes servicios.
educativas en los diferentes
servicios.
Resultado:
*Medir adherencia de
procedimiento de evaluación
de necesidades de los
pacientes de acuerdo a sus
características psicológicas y
 educativas en los diferentes
servicios.
Enfoque:
*Crear procedimiento para la
evaluación de las necesidades
de prevención de
El hospital no tiene enfermedades y promoción de
procedimientos para la salud para todos los
evaluar la necesidad de usuarios independientemente
prevención de del diagnóstico, incluida la
enfermedades y prevención de infecciones. Procedimiento para * Realizar
promoción de la salud 5 5 5 Implementación: la evaluación de las reinducción
Responsable de
para todos los usuarios *Socializar e implementar el necesidades de semestralmente
atención
independientemente del procedimiento para la prevención de del procedimiento
ambulatoria,
diagnóstico, incluida la evaluación de las necesidades enfermedades y *Realizar
enfermeras jefes
prevención de de prevención de promoción de la seguimiento
de los servicios y
infecciones. enfermedades y promoción de salud para todos los trimestral de los
personal de
la salud para todos los usuarios resultados
PYM
usuarios independientemente independientemente
del diagnóstico, incluida la del diagnóstico,
prevención de infecciones. incluida la
 Resultado: prevención de
*Medir adherencia de p infecciones
procedimiento para la
evaluación de las necesidades
de prevención de
enfermedades y promoción de
la salud para todos los
usuarios independientemente
del diagnóstico, incluida la
prevención de infecciones.

Enfoque:
El Hospital no tiene
Crear plantillas que permitan * Realizar
mecanismos definidos
identificar y clasificar las reinducción
para que el equipo de Plantillas para Responsable de
necesidades de los pacientes semestralmente
salud conozca las identificar y atención
de acuerdo a los lineamientos del procedimiento
necesidades de los 5 5 3 clasificar la ambulatoria,
y rutas de los programas de *Realizar
pacientes frente a la evaluación de las enfermeras jefes
promoción y mantenimiento seguimiento
prevención de necesidades de de los servicios
de salud (Resolución 3280 de trimestral de los
enfermedades y prevención de
2018). resultados.
promoción de la salud. enfermedades y
Implementación:
promoción de la
 Socializar y aplicar las salud para todos los
plantillas y formatos creados usuarios
para identificar y clasificar las independientemente
necesidades de los pacientes del diagnóstico,
de acuerdo a los lineamientos incluida la
y rutas de los programas de prevención de
promoción y mantenimiento infecciones
de salud (Resolución 3280 de
2018).
Resultado:
Evaluar efectividad del
diligenciamiento de plantillas
y formatos para identificar y
clasificar las necesidades de
los pacientes de acuerdo a los
lineamientos y rutas de los
programas de promoción y
mantenimiento de salud
(Resolución 3280 de 2018).
El hospital realiza Planes de Comité técnico
5 5 5 Resultado:
evaluación del equipo de mejoramiento científico
 salud frente a la Realizar planes de * Realizar
adherencia a guías de mejoramiento de acuerdo a los reinducción
atención, sin embargo, resultados generados por la semestralmente
los resultados de esta adherencia de guías de del procedimiento
evaluación no son práctica clínica. *Realizar
utilizados para acciones Implementar medición de seguimiento
de mejoramiento planes de mejoramiento trimestral de los
continuo. ejecutados por las adherencias resultados.
de GPC.
8. Conclusiones.

El concepto de Calidad en la atención en salud ha sido definido por diferentes autores

y depende del contexto en el que se utilice; es así como en 1980 Donabedian (1,2) definió
la Calidad en los servicios de salud como: "Esa de la cual se espera amplifique
considerablemente los beneficios del paciente", considerando también la percepción del
paciente/cliente acerca de la atención que recibe (3); mientras que Luft y Hunt (4),
además de tener en cuenta la satisfacción del usuario dentro del concepto de calidad,
consideran importante disminuir la probabilidad de generar efectos no esperados por los
pacientes (4).

El SOGCS, busca mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud a través de

los cuatro componentes que lo conforman, los cuales son: el Sistema Único de
Habilitación; la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud;
el Sistema Único de Acreditación; y el Sistema de Información para la Calidad en Salud;
cuyas acciones pretenden mejorar la atención en salud pero enfocados en el usuario.

La Acreditación más allá de una certificación, es una herramienta que facilita a los
procesos desempeñarse mejor en su labor diaria, a través de los ejes de Acreditación,
como son: la seguridad del paciente, humanización del servicio, gestión del riesgo y
tecnología. Definiéndose como eje primordial la humanización, se debe destacar la toma
de conciencia de los Profesionales y colaboradores de las Organizaciones, teniendo en
cuenta el compromiso de la alta dirección.

Para lograr un proceso de acreditación exitoso, es de vital importancia involucrar a

todos los actores de la Organización, pues la calidad va más allá de esmerarse por prestar
un buen servicio, debe ser un complemento de todas las partes interesadas, donde el
objetivo principal sea satisfacer las necesidades del usuario y su familia.

La matriz de priorización, es una herramienta para evaluar opciones basándose en una

determinada serie de criterios explícitos los cuales son determinados por cada institución.
Esta nos permite identificar cuáles son las oportunidades de mejora que se tienen que
intervenir inmediatamente, para dar paso a la ejecución de los planes de mejoramiento.
 Los planes de mejoramiento permiten ajustar los procesos institucionales y crear
herramientas que mejore la efectividad y seguridad de la prestación de los servicios de
salud, dichos planes no deben quedar solamente plasmados, también se deben generar
puntos de control que permitan su seguimiento continuo.

Es por ello que basándose en el derecho a la vida el Sistema de Acreditación en Salud

enfoca sus estándares en fomentar el mejoramiento continuo de la calidad, incentivar
manejo de buenas prácticas, afianzar competitividad de las organizaciones, entregar
información clara a los usuarios, ayudando así a las organizaciones a la toma de
decisiones basada en resultados de Acreditación

9. Bibliografía

Ministerio de la Protección Social. (2006). Decreto 1011 de 2006. Bogotá, Colombia.

Ministerio de Salud y Protección Social. (2014). Decreto 903 de 2014. Bogotá, Colombia.

Ministerio de salud y Protección Social. (2018). Resolución 5095 de 2018. Bogotá,

Colombia.

Guías básicas para la implementación de las pautas de auditoría para el mejoramiento de la

calidad de la atención en salud. Bogotá: Imprenta Nacional de Colombia, 2007.