EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN Y SU IMPACTO EN LA

ARTICULACIÓN DE LAS IPS Y EPS DENTRO DE LA ATENCIÓN

DE SALUD CON CALIDAD.

MÓDULO: AUDITORÍA DE LA CALIDAD II EJE N° 3

ESTUDIANTES:

GOMEZ VALENCIA LINA MARIA

RUAS FRAGOZO DIANA ESTEFANI

SALDARRIAGA TORO ÁNGELA MARÍA

TUTOR:

ERIKA BIBIANA RODRIGUEZ

ESPECIALIZACIÓN EN AUDITORÍA EN SALUD- MODALIDAD VIRTUAL

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA

FEBRERO 2020
 INTRODUCCIÓN

“Acreditación en salud es un proceso voluntario y periódico de autoevaluación interna y

revisión externa de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad de la
atención del cliente en una organización de salud, a través de una serie de estándares
óptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las entidades evaluadas”
(Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación, 2019).

En el año 2003 llega el SUA (Sistema Único de Acreditación en Salud) a Colombia,

mediante la resolución 3557 del 19 de noviembre, es el Instituto Colombiano de Normas
Técnicas y Certificación (ICONTEC) el encargado de implantar, desplegar, guiar, renovar y
mejorar lo que a la fecha ha sido un gran esfuerzo y reconocimiento para quienes aplican
este Sistema. Basándose en el derecho a la vida el Sistema de Acreditación en Salud enfoca
sus estándares en fomentar el mejoramiento continuo de la calidad, incentivar manejo de
buenas prácticas, afianzar competitividad de las organizaciones, entregar información clara
a los usuarios, ayudando así a las organizaciones a la toma de decisiones basada en
resultados de Acreditación. La evidencia a través de pacientes trazadores, resultados
centrados en los mismos, el cumplimiento de las metas organizacionales, la estandarización
de procesos, son algunos de los puntos donde se refleja la relación costo –beneficio ante un
proceso de Acreditación en salud. Teniendo en cuenta la normatividad vigente en nuestro
país y algunas referencias de otros países, una organización debe enfocarse en la entrega de
resultados a través de la evidencia, para mostrar así el cumplimiento de los estándares de
calidad que exige este proceso, y esto no se refleja de otra manera sino con la satisfacción
del usuario, que más allá de buscar un servicio donde le atiendan, requiere ser entendido,
escuchado, que la atención sea humanizada, en pocas palabras recibir un servicio integral,
enfocado en sus necesidades. Es la Humanización un eje primordial, y debe hacer parte de
la planeación estratégica, dada la responsabilidad que se tiene en la atención al paciente y
sus familias, así las cosas todas y cada una de las personas que participan en la atención, se
involucran en la integridad de atender a seres humanos, con dolencias tanto físicas como
psicológicas, lo que los hace completamente vulnerables y sensibles en un sistema de salud
que cada vez se muestra más indiferente a las enfermedades de quienes asisten por este
servicio; de aquí la importancia de concientizar a quienes pertenecen a este gremio,
iniciando por la alta dirección, acerca de humanizar cada momento de verdad con el
Paciente. Para lograr un proceso de acreditación exitoso, es de vital importancia involucrar
a todos los actores de la Organización, pues la calidad va más allá de esmerarse por prestar
un buen servicio, debe ser un complemento de todas las partes interesadas, donde el
objetivo principal sea satisfacer las necesidades del usuario y su familia. Sin lugar a dudas,
la prestación de servicios de salud es un tema bastante sensible, y es allí donde las
instituciones deben buscar herramientas que generen recordación a través de momentos
memorables, que inciten al paciente a utilizar programas de prevención en salud y no tanto
su recuperación de la enfermedad. Por lo general, las instituciones deciden presentarse a un
proceso de Acreditación en salud una vez cumplidos los requisitos mínimos obligatorios
para poder operar y prestar servicios de salud con calidad. La idea en la que todas las
organizaciones coinciden es mejorar la calidad, realizar procedimientos seguros, generar
competitividad y ganar prestigio, puntos que involucran directamente al usuario,
OBJETIVO: Aplicar los conocimientos adquiridos correspondiente a las características y
principios del Sistema Único de Acreditación como componente del SOCG, con el fin de
analizar desde una perspectiva personal la relación entre las IPS y EPS dentro del sistema
de prestación de servicios de salud actual.

MARCO LEGAL COLOMBIANO

TABLA 1.

NORMOGRAMA

Clase Número Año Ente que Artículo Descripción

expide
Ley 100 1993 Congreso de 186 y 227 Sistema de Garantía de Calidad y de
la República Acreditación en Salud.
Decreto 2309 2002 Ministerio de Completo Calidad en salud en Colombia
Protección
Social
Resolución 1474 2002 Ministerio de Completo Funciones de la Entidad
Salud Acreditadora y se adoptan los
Manuales de Estándares del Sistema
Único de Acreditación.
Decreto 1011 2006 Ministerio de Completo Sistema Obligatorio de Garantía de
Protección Calidad de la Atención de Salud del
Social Sistema General de Seguridad Social
en Salud.
Resolución 3960 2008 Ministerio de Manual 7 Estándares de Acreditación para las
Protección direcciones territoriales de salud
Social
Resolución 123 2012 Ministerio de Manual de Estándares internacionales y a la
Protección Acreditación en necesidad de impulsar las
Social Salud Ambulatorio instituciones hacia nuevos
y Hospitalario en desarrollos en los procesos de
Colombia calidad que enfaticen en el enfoque
dirigido a la obtención de resultados
centrados en el paciente.
Decreto 903 2014 Ministerio de Completo Sistema Único de Acreditación en
Salud y Salud
Protección
Social
Resolución 2082 2014 Ministerio de Completo Operatividad del Sistema Único de
Salud y Acreditación en Salud
Protección
Social
Resolución 256 2016 Ministerio de Completo Sistema de Información para la
Salud y Calidad e indicadores para el
Protección monitoreo de la calidad en salud
Social
Fuente: Elaboración propia (2019) a partir de (Instituto Colombiano de Normas Técnicas y
Certificación, 2018).
La ley 100 de 1993, en sus artículos 186 y 227 establece la creación de un Sistema de
Garantía de Calidad y de Acreditación en Salud.

Con el fin de mejorar la calidad en la prestación de los servicios de salud en los aspectos de
accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad, el entonces Ministerio de
Salud reglamentó el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.
La medida está contenida en el Decreto 2309 del 15 de octubre de 2002.

El Sistema Único de Acreditación es un componente del Sistema de Garantía de Calidad,

que se pone a disposición de los prestadores de servicios de salud, EPS, ARS y empresas de
medicina prepagada que voluntariamente quieran demostrar cumplimiento de altos niveles
de calidad, es decir, por encima de las condiciones mínimas que establece el Sistema Único
de Habilitación.

Los estándares que se aplicarán evalúan procesos tales como respeto a los derechos de los
pacientes, acceso al servicio, atención clínica y soporte administrativo y gerencial, en las
instituciones que prestan servicios de salud y que quieran participar en el proceso de
acreditación. Estas disposiciones están reglamentadas en la Resolución 1474 y en su anexo
técnico.

El Ministerio de la Protección Social, a través de la Resolución 003557 del 19 de

noviembre de 2003, adjudicó el concurso de Méritos MPS-03-2003 que designa al Instituto
Colombiano de Normas Técnicas y Certificación, ICONTEC, como entidad acreditadora
para el Sistema Único de Acreditación (SUA) .

SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN EN SALUD

El Ministerio de Salud y Protección Social, expide el Decreto 903 de 2014, el cual tiene
como objeto dictar disposiciones y realizar ajustes al Sistema Único de Acreditación en
Salud, como componente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de
Salud, así como definir reglas para su operación en los Sistemas Generales de Seguridad
Social en Salud y Riesgos Laborales.

Las disposiciones contenidas en este decreto, se aplicarán a las instituciones prestadoras de

servicios de salud, a las Entidades Promotoras de Salud, a las Entidades Administradoras de
Riesgos Laborales y a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que presten
servicios de salud ocupacional, que voluntariamente decidan acogerse al proceso de
acreditación.

En su artículo 4° define los principios. El Sistema Único de Acreditación en Salud se

orientará por los siguientes principios: 4.1. Gradualidad. El nivel de exigencia del
cumplimiento de los estándares de los manuales del Sistema Único de Acreditación en
Salud aprobados, será creciente en el tiempo, con el propósito de propender por el
mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud. 4.2. Manejo de información.
La información que se genere en el proceso de acreditación se sujetará a las condiciones
establecidas entre la entidad acreditadora y las entidades que adelanten el proceso de
acreditación. 4.3. Integralidad: La acreditación sólo podrá obtenerse cuando en todos los
procesos de la entidad interesada se apliquen los estándares de acreditación que les
corresponda, dado el ámbito institucional de dicha acreditación (Decreto N° 903,2014).

Artículo 5. Entiéndase como Sistema Único de Acreditación en Salud, el conjunto de

procesos, procedimientos y herramientas de implementación voluntaria y periódica por
parte de las entidades a las que se refiere el artículo 2 del presente decreto, los cuales están
destinados a comprobar el cumplimiento gradual de niveles de calidad superiores a los
requisitos mínimos obligatorios, para la atención en salud, bajo la dirección del Estado y la
inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud. Dicho sistema se
regirá por lo dispuesto en el presente decreto y en las normas que lo modifiquen, adicionen
o sustituyan, así como por la reglamentación que para su desarrollo e implementación,
expida el Ministerio de Salud y Protección Social (Decreto N° 903,2014).

OPERATIVIDAD DEL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN EN SALUD

Mediante Resolución 2082 de 2014, (Modificó la Resolución 1445 de 2006), Por la cual se
dictan disposiciones para la operatividad del Sistema Único de Acreditación en Salud, tiene
por objeto dictar disposiciones encaminadas a fijar los lineamientos generales que permitan
la operatividad del Sistema Único de Acreditación en Salud como componente del Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

En su artículo 2° establece los Ejes trazadores en el Sistema Único de Acreditación en

Salud. Los procesos del Sistema Único de Acreditación en Salud se fundamentarán en los
siguientes ejes trazadores:

• Atención centrada en el usuario de los servicios de salud, cuya meta es identificar,

satisfacer y exceder sus expectativas y necesidades.

• Gestión clínica excelente y segura, cuya meta es minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atención en salud y generar resultados e impacto en términos de la
contribución a la salud y el bienestar de la sociedad.

• Humanización de la atención en salud, cuya meta es garantizar el respeto y la dignidad

del ser humano.

• Gestión del riesgo, cuya meta es encontrar el balance entre beneficios, riesgos y costos.
• Gestión de la tecnología, cuya meta es lograr la planeación de la tecnología mediante un
proceso racional de adquisición y utilización que beneficie a los usuarios y a las
instituciones.

• Proceso de transformación cultural permanente, cuya meta es lograr compromiso en la

atención con calidad por parte de las entidades y personal que allí labore y el aporte al
desarrollo sostenible con un comportamiento ético y transparente.

• Responsabilidad social, cuya meta es lograr la corresponsabilidad entre las instituciones,

la sociedad, los individuos y el medio ambiente, que contribuya con acciones concretas a la
disminución de las inequidades y al mejoramiento integral de las condiciones de vida de las
comunidades en particular y de la sociedad en general (Resolución N° 2082, 2014).

INSCRIPCIÓN ICONTEC REGISTRO ESPECIAL DE ACREDITADORES EN

SALUD

La Resolución 346 de 2007, autoriza e inscribe al Instituto Colombiano de Normas

Técnicas y Certificación - lcontec, identificado con N.I.T. 860012336-1 en el Registro
Especial de Acreditadores en Salud, para lo cual se le otorga el código numérico único 001
que lo identifica como entidad acreditadora a nivel nacional del Sistema Único de
Acreditación en Salud, hasta el 31 de enero de 2021.

El Icontec tuvo contrato como única entidad acreditadora en salud en Colombia con el
Ministerio de Protección Social, hoy Ministerio de Salud y Protección Social hasta Enero
de 2014. Con la expedición del nuevo Decreto del Sistema Único de Acreditación No. 903
de 2014, se pasa de tener un único acreditador en salud a varios acreditadores que cumplan
los requisitos definidos para ello. Quienes cumplan los requisitos establecidos para operar
como acreditadores en salud deberán registrarse en el Registro Especial de Acreditadores
en Salud. Contamos con que el Icontec sea el primer acreditador registrado y autorizado
para continuar su gestión en la acreditación en salud.
DECRETO NÚMERO 1011 DE 2006

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE

SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y

sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de
los servicios de salud en el país.(Decreto N° 1011,2006)

CARACTERÍSTICAS DEL SOGCS. Las acciones que desarrolle el SOGCS se

orientarán a la mejora de los resultados de la atención en salud, centrados en el usuario, que
van más allá de la verificación de la existencia de estructura o de la documentación de
procesos los cuales solo constituyen prerrequisito para alcanzar los mencionados
resultados. Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud, el SOGCS
deberá cumplir con las siguientes características:

1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud

que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que

requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta
característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la
demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los
servicios.

3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar
el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.

4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con
la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos
secundarios son menores que los beneficios potenciales.

5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas,

mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento
científico. (Decreto N° 1011,2006).
COMPONENTES DEL SOGCS. Tendrá como componentes los siguientes:

1. El Sistema Único de Habilitación.

2. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.

3. El Sistema Único de Acreditación.

4. El Sistema de Información para la Calidad. (Decreto N° 1011,2006).

ENTIDADES ACREDITADORAS Y REQUISITOS.

El Sistema Único de Acreditación en Salud solo podrá ser operado por entidades nacionales
que cumplan los siguientes requisitos:

1. Estar acreditada por la International Society for Quality in Healthcare (Isqua), para
lo cual aportarán fotocopia de la certificación que les haya expedido dicha entidad,
en la que se verifique la vigencia del término de la acreditación. (Decreto N°
780,2016).

2. Contar con experiencia mínima de cinco (5) años en la acreditación de entidades del
sector salud en Colombia, para lo cual aportarán certificación expedida por las
entidades del referido sector, en las que se evidencien los procesos desarrollados
para el logro de la acreditación y el término de duración de los mismos. (Decreto N°
780, 2016).

LA ESTRATEGIA DE LA ACREDITACIÓN

Cuando en febrero de 2004, el Ministerio de la Protección Social e ICONTEC,

como entidad acreditadora, lanzaron el Sistema Único de Acreditación, uno de los
componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en
Salud, colocaron a disposición de los prestadores de servicios de salud, EPS, ARS y
empresas de medicina prepagada que voluntariamente quieran demostrar el
cumplimiento de altos niveles de calidad, una importante herramienta de gestión
gerencial que puede impactar de manera notable la resolución de muchos de sus
problemas críticos.

El Sistema Único de Acreditación es una estrategia y una metodología de

mejoramiento continuo de la calidad específica para las instituciones de salud, de
larga trayectoria y desarrollo conceptual y metodológico a nivel mundial y de
probada efectividad.
En nuestro Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, la
acreditación en salud está planteada como uno de los componentes a través de los
cuales se debe obtener el objetivo del mejoramiento continuo de la calidad y
consecuentemente, para que una entidad pueda aplicar ante el ente acreditador para
optar al otorgamiento del título de “acreditado en salud”, debe estar previamente
habilitada, verificado su cumplimiento por el ente correspondiente y no estar sujeta
a ninguna sanción en el último año como mínimo, en todo caso debe siempre
informar sobre cualquier información en su contra al momento de presentarse, para
el que el organismo acreditador haga los análisis y tome las decisiones
correspondientes.

El Sistema Único de Acreditación está completamente articulado con los demás

componentes del SOGC de la Atención en Salud:

En tanto que la habilitación está planteada para proteger al paciente de la prestación

de servicios en las cuales los riesgos sean potencialmente inaceptables desde el
punto de vista del sistema, la acreditación direcciona hacia la excelencia en el
desempeño y la auditoría sirve de elemento de comprobación acerca de si la
atención observada efectivamente ha alcanzado tales niveles, así como se constituye
en un mecanismo de aseguramiento de las mejoras conseguidas.

Finalmente el sistema de información articula los diferentes componentes y es el

mecanismo a través del cual se materializará el incentivo de prestigio.

En el mundo esta metodología aparece por primera vez a comienzos del siglo XX
cuando Ernest A. Codman propone el “Standard Mínimo”, base del primer
programa de estandarización hospitales (1918), muchas décadas antes de que se
propusieran estrategias similares (convergentes) en el modelo industrial, durante
este tiempo la metodología se ha refinado y madurado llegando a las técnicas
modernas actuales de acreditación basadas en los conceptos y métodos del
mejoramiento continuo de la calidad, que miran a la organización de manera
integral, centran la estrategia de mejoramiento en la búsqueda de resultados
centrados en el cliente y ya hacia el final del siglo se inicia un proceso de creación
de un enfoque global a nivel internacional para los procesos de acreditación en el
mundo liderado por la International Society for Quality in Healthcare (ISQua).

Tal proceso denominado “Programa Internacional de Acreditación” se realiza a

través de la estandarización mediante dos vías: 1) Un set de estándares para evaluar
al ente acreditador denominado estándares internacionales de acreditación y 2) Unos
principios generales con los cuales se pueden estandarizar los estándares de
acreditación denominados Principios internacionales para estándares de acreditación
El desarrollo del proceso en nuestro país incluyó la revisión de experiencias
internacionales y de los diferentes modelos aplicados en algunos países, lo cual
posibilitó en el diseño incorporar en el modelo algunos de los elementos que
caracterizan las más avanzadas experiencias de calidad en el mundo.

Nuestro modelo además incorpora algunas características muy propias nuestras

como: 1) Es operado por un ente acreditador único el cual lidera el sistema en
ejercicio de una concesión del estado, implementando las políticas de calidad del
país y bajo la supervisión del concedente, en este caso el Ministerio de la Protección
Social, 2) La acreditación se encuentra completamente integrada en el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad. (Minsalud,2014).

Este modelo nos garantizará procesos únicos, eficientes y transparentes para la etapa
de evaluación y otorgamiento del Certificado de Acreditación en Salud, y le
brindarán al sistema una imagen de credibilidad, solidez y transparencia que serán
claves en el éxito de la estrategia, 3) en el caso específico de ICONTEC, sus
funciones como ente acreditador mientras dure la concesión otorgada por el estado,
están claramente diferenciadas y funcionan independientemente de su rol como ente
certificador, normalizador o institución educativa. (Minsalud,2014).

Lo anterior significa que si una institución eventualmente ha sido certificada en un

proceso ISO, el hecho de que ICONTEC sea su ente certificador o no, no le brinda
ninguna posición preferencial para ser acreditado en salud. Igualmente, en el caso
de las actividades educativas, haber recibido capacitación por parte del área
educativa de ICONTEC, tampoco le brinda ninguna ventaja adicional en el proceso
de obtención del certificado de acreditado en salud.

La importancia de este sistema radica, por una parte:

En que constituye una oportunidad para que las instituciones sean competitivas en el
plano internacional, dado que nuestro modelo de acreditación incluye como una de
las tareas en el corto plazo la estandarización internacional de nuestros estándares y
nuestro ente acreditador, mediante el proceso de evaluación contra los estándares
ISQua, la Sociedad Internacional de Calidad en Salud y su Federación Internacional
de Acreditación† con el fin de incrementar la competitividad de nuestras
instituciones para la exportación de servicios de salud y, por otra, generar
competencia entre las entidades por ofrecer mejores servicios, a través de los
incentivos de prestigio que trae incorporado el Sistema Único de Acreditación, lo
cual redundará directamente en beneficio de los usuarios, quienes tendrán la opción
de escoger entre aquellas instituciones que presenten más altos estándares de
calidad.
Pero los beneficios que la acreditación brinda a las instituciones y al sistema van
mucho más allá del prestigio: cuando una institución desarrolla procesos de
mejoramiento que apuntan a lograr el cumplimiento de los estándares de
acreditación, obtienen resultados que justifican con creces los recursos que destine a
ello: el artículo 47 del Decreto 2309/2002, principio eficiencia, plantea “Las
actuaciones y procesos que se desarrollen dentro del Sistema Único de Acreditación
procurarán la productividad y el mejor aprovechamiento de los recursos disponibles
con miras a la obtención de los mejores resultados posibles”,

Lo cual al materializarse en resultados tangibles deberá impactar en:

-Incrementar la probabilidad de que el paciente/cliente sea atendido con el pleno

cumplimiento de sus derechos.

-Incrementar la efectividad clínica de los servicios que se presten en las

instituciones acreditadas

- Disminuir el riesgo al paciente.

- Incrementar la eficiencia clínica en lo referente a la adecuación en la utilización de

los recursos.

- Incrementar la satisfacción de los usuarios en términos de sus percepciones y sus

expectativas.

Todo la anterior impacta claramente en la contención de costos de no calidad y

genera una tasa de retorno, que puede evidenciarse, de los esfuerzos destinados al
mejoramiento

Por lo tanto:

El alcance de esta estrategia va más allá de las instituciones de excelencia con que
cuenta nuestro país y aplica a la totalidad de las instituciones prestadoras y
administradoras de planes de beneficios habilitadas, representando una estrategia de
mejoramiento del sistema en su conjunto: los estándares de acreditación representan
la concreción en la operación de la política de calidad del sistema de seguridad
social en salud y los estándares definen el modelo de excelencia y óptimo
rendimiento hacia el cual se debe mover la atención en salud en Colombia, tanto en
la prestación como en el aseguramiento.

La acreditación es una estrategia de mejoramiento, y no debe confundirse con la

consecución del certificado de acreditación, el cual solo es la forma a través de la
cual se operacionaliza el incentivo de prestigio: así los estándares de acreditación
son aplicables a cualquier institución independientemente de su estado de
 desarrollo, por esa razón hablamos de dos ciclos operacionales durante la ejecución
de las acciones que la institución despliega en desarrollo de la estrategia de
mejoramiento de la acreditación: 1. Preparación para la aplicación a la Acreditación
y 2. Ruta crítica (ALPHA Agenda, issue Two, Volume One, May 2000, page 22).

DESCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE

SALUD
La IPS Mi RED, es una empresa que nace en la Región del aAtlántico el 20 de febrero de
2018. Nuestros usuarios residen y laboran en la Región del municipio de barranquilla,
ofreciendo a los usuarios servicios de salud, que generen gran impacto en sus necesidades
básicas, respetando ante todo sus costumbres socio culturales y condiciones socio-políticas.
La IPS se crea, con el ánimo de superar las necesidades que se generan en la población
venerable de bajos recursos, ampliando sus sedes y servicios en las distintas localidades con
mayor número de población del municipio, ofertando así a nuestros habitantes servicios de
salud, bajo los más altos estándares de calidad.

PLAN DE AUDITORÍA:
OBJETIVO: Evaluar y verificar el cumplimiento del estándar 5, del proceso de atención al
cliente asistencial, establecido por el manual de acreditación 3.1 en el programa de
seguridad del paciente en la IPS Mi RED.

ALCANCE: Aplica al estándar 5 del grupo de estándares, del proceso de atención al

cliente asistencial, inmerso en la seguridad del paciente en la IPS Mi RED.
LUGAR: IPS Mi RED, Sede Barranquilla.
ACTIVIDADES PARTICIPANTES HORARIO LUGAR FECHA OBSERVACIONES
Gerencia, Líder de
mejoramiento continuo,
auditores internos, 8:00:00 a.
Reunión de Salón de 23/02/2
líderes equipo de m a 09:00
apertura reuniones 020
autoevaluación am
institucional

Establecido
Revisión de
por la
estándar 5
institución
correspondiente
para Contar con
al proceso de Líder de programa de
realizar información a la mano
atención al seguridad del paciente 09:30 am 23/02/2
revisión del programa de
cliente , líder de proceso de 12: 30pm 020
documental seguridad del
asistencial atención asistencial
y paciente
inmersos en la
despliegue
seguridad del
del
paciente
programa
Gerencia, Líder de
mejoramiento continuo,
auditores internos, 04:00 pm
Reunión de Sala de 23/02/2
líderes equipo de a 05: 00 Reunión de cierre
cierre reuniones 020
autoevaluación pm
institucional

Gerencia, Líder de
mejoramiento continuo,
auditores internos, 04:00 pm
Revisión de Sala de 23/02/2 Revisión de informe
lideres equipo de a 05: 00
informe final reuniones 020 final
autoevaluación pm
institucional

AUDITORES: Lina María Gómez valencia, Diana Estefani Rúas Fragozo, Ángela
María Saldarriaga Toro.

REUNIÓN DE APERTURA

El día 23 de Febrero se realiza reunión con:

Gerente: Dra. Marta Londoño.

Líder de Gestión de mejoramiento continuo: Marco Suarez.

Líder de gestión de la atención del cliente asistencial: Sandra Avendaño

Líder de programa de seguridad del paciente: Karen Montañez.

Se realiza revisión al plan de auditorÍa, se indica revisión de documentación
correspondiente al estándar 5, inmersos en la seguridad del paciente, se solicita programa y
política de seguridad del paciente, además de inspección visual evaluando el despliegue del
programa.

Se explica a los presentes la importancia de la seguridad del paciente para la EAPB Nueva
EPS, ya que es esencial prevenir, mantener y mejorar la salud de la población afiliada.

AUDITORÍA

Estándar 5:

“La organización tiene formulada, implementada y evaluada la política de Seguridad de

pacientes y garantiza su despliegue en toda la organización mediante:

 Una estructura funcional para la seguridad del paciente.

 La implementación de estrategias, para el fortalecimiento de la cultura justa de la
seguridad, que incentiva el reporte voluntario de eventos, la identificación de
riesgos asistenciales y la definición de barreras de seguridad orientadas a su
mitigación.
 Monitorización de eventos adversos.
 Evidencias de tendencias, hacia la mejora y el desempeño superior.
 Inclusión de estrategias de información, sobre eventos adversos a los pacientes y sus
familiares.

HALLAZGOS
Se realiza revisión de política del programa de seguridad del paciente, emitido bajo acto
administrativo por parte de la alta gerencia, mediante Resolución 588 de 2016 , “ La IPS
Mi RED se compromete a fomentar una cultura segura en sus colaboradores usuarios y
familias a través de la implementación de un programa de seguridad del paciente que
permite el despliegue de prácticas seguras, orientadas a minimizar la recurrencia de
incidentes y eventos adversos” programa denominado “ Mi IPS Segura” la cual Establece
un marco de implementación de prácticas seguras, reducción de riesgos asociados a la
atención y Gestión de Incidentes y eventos adversos promoviendo el mejoramiento
continuo alineados con la política nacional de seguridad del paciente.

LÍNEAS DE ACCIÓN

 Sistema de reporte, investigación y análisis del evento adverso según protocolo de

Londres (ALMERA).
 Actividades búsqueda activa de eventos adversos (Rondas de seguridad, rondas
amigables y Auditorías).
 Cultura justa de seguridad del paciente (corresponde al grado en el cual las personas
se comprometen individualmente y como grupo, a prestar servicios en salud
seguros).
 Gestores de seguridad del paciente
 Despliegue de buenas prácticas de seguridad del paciente a través de la
implementación en los servicios.
Se realiza revisión de Despliegue de buenas prácticas de seguridad del paciente, el cual
está constituido por 12 prácticas seguras y de ellas se derivan 19 documentos (paquetes
instruccionales, protocolos, procedimientos):

1. Paquete instruccional prevención de la desnutrición y malnutrición

2. Paquete instruccional consentimiento informado

3. Paquete instruccional correcta identificación del paciente área misional

4. Uso racional de antibióticos

5. Paquete instruccional de buenas prácticas seguridad utilización de

medicamentos-
 6. Paquete instruccional para la prevención de caídas

7. Paquete instruccional de buenas prácticas seguridad para la atención segura

al binomio madre

8. Paquete instruccional procesos quirúrgicos odontología

9. Paquete instruccional para la prevención de IAAS

10. Paquete instruccional para involucrar a los pacientes y su familia

11. paquete instruccional para mejorar la comunicación efectiva entre las

personas que atienden

12. Protocolo lavado de manos

13. Manual bioseguridad

14. Protocolo de aplicación de precauciones de aislamiento universal

15. Plan de gestión integral de residuos generados

16. Protocolo manejo complicaciones anestésicas

17. Manual de toma de muestras de laboratorio clínico

18. Protocolo para reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad

mental

19. Procedimiento para Prevenir el cansancio en el personal

La institución cuenta con sistema de gestión de la calidad denominado ALMERA, en el

cual se puede realizar revisión de tableros de mando del programa de Seguridad del
paciente denominado “Mi IPS Segura”, se cuenta con medición de

para las siguientes practicas se seguridad del paciente (se realiza revisión de última
medición , correspondiente al mes de enero):

INDICADOR POLÍTICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE:

 Número de eventos adversos derivados de la falta de adherencia a los paquetes

instruccionales / Número total de eventos adversos*100
Adherencia mes de enero: 66%
Porcentaje de adherencia a prácticas seguras para detectar, prevenir y reducir

 No. de listas de chequeo aplicadas por encima del 80% / No. total de listas de
chequeo aplicadas *100
Adherencia mes de enero: 93,4 %

Porcentaje de adherencia a prácticas seguras para en el diligenciamiento del

consentimiento informado

 No. de listas de chequeo aplicadas por encima del 80% / No. total de listas de
chequeo aplicadas*100
Adherencia mes de enero: 98, 53%

Porcentaje de adherencia a prácticas seguras para la correcta identificación del

paciente

 Número de listas de chequeo aplicadas por encima de 80%. / Número total de listas
de chequeo aplicadas. *100
Adherencia mes de enero: 50% No cumple con la meta establecida por la institución, se
evidencia disminución en adherencia comparado con los meses pasados.

Porcentaje de adherencia a prácticas seguras para la prevención de caídas

 Número de listas de chequeo aplicadas por encima del 80% / No. total de listas de
chequeo aplicadas *100
Adherencia mes de enero: 25% Adherencia mes de junio: 50% No cumple con la meta
establecida por la institución, se evidencia disminución en adherencia comparado con los
meses pasados.

Porcentaje de adherencia a prácticas seguras para la prevención de complicaciones

anestésicas

 No. de listas de chequeo aplicadas por encima del 80% / No. total de listas de
chequeo aplicadas*100
Adherencia mes de enero: 50 %
Porcentaje de adherencia a prácticas seguras para la prevención de la malnutrición o
desnutrición.

 No. de listas de chequeo aplicadas por encima del 80% / No. total de listas de
chequeo aplicadas*100
Adherencia mes de enero: 40 %

Porcentaje de adherencia a prácticas seguras para mejorar la utilización de

medicamentos

 No. de listas de chequeo aplicadas por encima del 80% / No. total de listas de
chequeo aplicadas*100
Adherencia mes de enero: 100 %

Porcentaje de capacitación en autocuidado y seguridad

 Número de actividades ejecutadas / No. Total de actividades programadas *100

Adherencia mes de enero: 75 %

Proporción de eventos adversos

No. de eventos adversos detectados y Gestionados / No. total de eventos adversos

notificados *100

Adherencia mes de enero: 100 %

Recurrencia de eventos adversos

 No de eventos adversos que se repiten por la misma causa / No total de eventos

adversos reportados en un periodo
No se ha presentado eventos adversos en el año en curso

Monitorización de eventos adversos La institución cuenta con sistema de gestión para la

calidad llamado Almera, por el cual se puede realizar la notificación de eventos adversos,
se cuenta con una cultura no punitiva que garantiza la confidencialidad del reporte.
En los Escritorio de los equipos de cómputo ubicados en las oficinas y consultorios de los
diferentes procesos y áreas institución, se encuentra instalado el icono de acceso directo al
Aplicativo Reporte de Eventos Adversos.

Se cuenta con resolución de conformación de comité de seguridad del paciente, la cual se

reúne una vez al mes, se realiza revisión de las ultimas actas realizadas, revisión de numero
de sucesos de seguridad analizados en los mismos, Se realiza revisión de compromisos
establecidos encontrando actividades que no cuenta con seguimiento por parte de los
responsables, actividades atrasadas y sin ejecución.

El reporte institucional de incidentes y eventos adversos se identifica como una cultura

institucional ya que la reconocen como herramienta fundamental para el aprendizaje
institucional y la prevención futura de nuevos eventos.

La institución promueve el auto-reporte voluntario donde señalan al auto-reporte

voluntario tiene como fundamento la premisa de que es primariamente quien hace las cosas,
quien en algún momento de su labor detecta sus errores y por lo tanto debe reportar lo
sucedido. La institución propende por que los colaboradores le perciban un enfoque
educativo, no punitivo

Inclusión de estrategias de información sobre eventos adversos a los pacientes y sus

familiares

Se fomenta una cultura organizacional a través de las siguientes actividades:

 Adherencia a guías de práctica clínica

Se evidencia la implementación de la guía de práctica clínica en donde estandariza en
forma cronológica y sistemática del proceso de atención del paciente, durante su estadía
en la organización. Con el objetivo de proporcionar información, para la toma de
decisiones en intervenciones de salud. Reduciendo la variabilidad de la práctica médica,
con lo cual mejora la calidad de la atención asistencial y se disminuye la probabilidad
de aparición de eventos adversos.
 Sesiones educativas de seguridad.
Se evidencia efectividad de equipos de mejoramiento continuo institucional, que para el
caso de la institución se encuentra estructurado por procesos : Medicina, odontología,
enfermería, laboratorio clínico , facturación y asignación de citas, área administrativa;
dicho equipo se reúne dos veces al mes , en donde se evidencia revisión de
documentación propias del servicio , se asigna tiempo de una hora para revisión de
temas propios de seguridad del paciente, paquetes instruccionales, análisis de eventos
adversos presentados en el transcurso del mes, se evidencia planteamiento de planes de
mejora para el proceso . Soporte en actas de reunión, se cuenta con listado de asistentes.
Actas cargadas el sistema de gestión de calidad ALMERA

 Gestión segura del uso de medicamentos

Se identificó la mitigación de los errores en el uso de medicamentos, es uno de los de
mayor ocurrencia en atención en salud. Dentro de la visita a la IPS Mi RED, se
evidencia que realizan un paso a paso de la cadena logística; bien sea desde la selección
del medicamento hasta su administración al paciente, aplicando los 10 correctos de la
administración de medicamentos. Medición que se realiza de forma mensual a través de
lista de chequeo al área de farmacia y administración de medicamentos. Se identifica
una historia clínica sistematizada, lo cual disminuye la aparición de errores
humanos como lo que es la orden médica hecha por computador y la identificación y
gestión adicional de aquellos medicamentos de alto riesgo (medicamentos de control y
LASA (que se parecen a, o suenan como) ,lo que han disminuido su frecuencia de
errores en su administración.

Dentro de la educación continua que se realiza al personal, en cuanto al uso de

medicamentos en los pacientes, se resalta los diferentes riesgos entre los cuales se
puede presentar su incorrecta administración, bien sea porque hay error en la dosis o en
el medicamento mismo, el uso de soluciones concentradas directamente en los
pacientes, contaminación de mezclas intravenosas, técnica no aséptica al administrar un
medicamento a un paciente y la ausencia de conciliación medicamentosa.
Implementación de barreras para evitar estos eventos.
 La Conciliación medicamentosa se realiza dentro de las consultas médicas
Frecuentemente.

 Prevención de caídas
Dentro de La institución, se identifica implementación de un programa institucional para
prevenir que se presenten caídas de pacientes. Para ello identifican al paciente con riesgo
de caída con un adhesivo de color en manilla de identificación, educan a pacientes,
familiares y acompañantes sobre el riesgo del servicio cuando el paciente se va a quedar
solo o desea levantarse al baño, se evidencia una adecuada señalización de toda la
infraestructura física sobre los posibles riesgos de caída, en las escaleras, en los desniveles,
en los espacios vacíos, etc, las instalaciones físicas (baños, pasillos, piso de las
habitaciones), cumple con los requerimientos necesarios: soportes en los baños, tanto en el
área de sanitario como en la ducha, colocación de bandas antideslizantes en todos los
baños, colocación de piso totalmente antideslizante, adecuan las camas de los pacientes
manteniéndolas en el nivel de altura más bajo posible, colocándole barreras de espuma que
bloqueen los espacios de las barandas, las escalerillas facilitan la subida del paciente a la
cama, adecuan las sillas de rueda y camillas para el transporte de pacientes colocándoles un
cinturón de seguridad manteniendo arriba las barandas de las camillas.

 Involucramiento del paciente y la familia en su seguridad

Se evidencia que la organización educa a la familia y sus acompañantes, para que
comuniquen y pregunten, sobre cualquier inquietud o preocupación que tengan con
respecto a la seguridad del cuidado que reciben o que van a recibir. Para tal efecto, la
institución utiliza folletos ilustrativos sobre el papel activo de cada paciente en la consulta
externa.

 Seguridad sicológica

No se ocultan los eventos adversos y, en vez de esto, los utiliza para mejorar.

 Liderazgo Efectivo

A través de gestores de seguridad del paciente, dichos gestores son colaboradores de todos

los procesos de la institución que promueven la seguridad del paciente en cada uno de sus
equipos de trabajo, apoya la identificación de comportamientos conscientemente riesgosos

e irresponsables, que pongan en claro riesgo a los pacientes (ejemplo, violar frecuentemente

una guía de atención, no realizar reporte evento adverso identificado, etc.).

 Cultura Justa

Se evidencia el fortalecimiento de la institución, en la formación de los líderes del

proceso quienes fomenten un ambiente de trabajo que favorece seguridad sicológica
para que así todas las personas se sientan tranquilas, expresando sus preocupaciones
sobre la seguridad.

Reunión de cierre

Se realiza reunión con:

Gerente: Dra. Marta Londoño

Líder de Gestión de mejoramiento continuo: Marco Suarez.

Líder de gestión de la atención del cliente asistencial: Sandra Avendaño

Líder de programa de seguridad del paciente: Karen Montañez.

Se da a conocer hallazgos identificados durante la auditoría realizada, se evidencia cultura

de seguridad del paciente en la institución, se identifica como fortalezas el compromiso de
la alta gerencia en promover una cultura no punitiva ante la notificación de eventos
adversos, compromiso por parte del personal en la identificación de riesgo y en la
mitigación de los mismos, además de oportuno y completo despliegue de política y
programa establecido.

Se dan recomendaciones con respecto a seguimiento a planes de mejora establecidos desde

el comité ya que se evidencia que no se realiza seguimiento oportuno y se encuentran unos
en estado no iniciado o trazado.

Se indica hallazgos de no conformidad identificados en los servicios:

 Algunos colaboradores que se encontraba en turno, no tenía conocimientos de
las guías prácticas y normas que se encontraban en el escritorio de los
computadores de sus servicios.
 A pesar de que se educa al paciente y familiar con evidencias entregadas por el
personal a cargo, se evidenció poca educación y falta de conocimientos de
algunos eventos adversos, que pueden generarse a la mala manipulación o no
ejecutar una acción segura.
 Los consultorios de la atención del paciente, algunos no cuentan con los medios
de diagnósticos (otoscopio, tensiómetros y basculas pediátrica) requeridos para
dar con un diagnóstico oportuno.
BIBLIOGRAFÍA

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http://www.acreditacionensalud.org.co/sua/Documents/Decreto%200903%20de%202014.p
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https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Resolucion-
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https://encolombia.com/medicina/guiasmed/acreditacion/laestrategiadelaacreditacion/

Seguridad del paciente y la atención segura paquetes instruccionales guía técnica. “buenas
prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud. Recuperado de
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_guia_de_buenas_practicas.pdf