EMBARAZO

PROLONGADO

DR. HUMBERTO PAREDES PAREDES

MEDICO GINECOOBSTETRA
USP
 Definición:

El embarazo cronológicamente prolongado se

refiere a aquella gestación simple que alcanza o
supera los 294 días (42 semanas cumplidas) desde
la fecha de la última menstruación. FIGO, ACOG,
WHO.
 FRECUENCIA

• Los embarazos prolongados suponen una media del

10% de todos los embarazos con un rango entre el 4
al 14%.

• Se estima que el embarazo cronológicamente

prolongado real con hipermadurez representa el 1-2%
de todas las gestaciones, siendo los diagnósticos
restantes, casos de falsa prolongación del embarazo.
 FISIOPATOLOGIA

• El inicio del trabajo de parto tiene un origen multifactorial.

• Se requiere de una secuencia de cambios:

Comienzan por: El feto la placenta la
madre la función de la decidua miometrio
procesos de la maduración cervical
 ETIOLOGIA FETAL

• Demora en la maduración cerebral (defecto intrínseco,

biológico).

• Déficit o ausencia del sistema hipotálamo hipofisario

(anencefalia).

• Déficit o ausencia del sistema adrenal (hipoplasia

congénita de las glándulas suprarrenal).
 ETIOLOGIA PLACENTARIA

Déficit de la sulfatasa placentaria:

 Nivel bajo de estrógenos, y

 Disminución de la maduración cervical.
 ETIOLOGIA DE LAS MEMBRANAS

• La decidua es rica en PGF2alfa.

• El amnios es rico en E2.
• El corion cataboliza las prostaglandinas por medio de la 15
hidroxi prostaglandina deshidrogenasa.

El desbalance con disminución de las prostaglandinas y de la

maduración cervical, determina que el embarazo se prolongue.
 ETIOLOGIA MIOMETRIAL

• El miometrio es:
• Inhibido por la progesterona y el AMP cíclico y
• Estimulado por el calcio, las prostaglandinas y la oxitocina.

• La inmunoglobulina A inhibe a la fosfolipasa A2 altera

la producción de prostaglandinas y la maduración
cervical
 ETIOLOGIA CERVICAL

ALTERACION EN ESTE PROCESO:

Interleucina 8 activa neutrófilos

liberación de colagenasas hidratan y destruyen las fibras de colágeno

(maduración de cervical)

Prostaglandinas
estimulan actividad
 FACTORES DE RIESGO
• Embarazo prolongado en gestación previa. (OR 3.35)
• Nuliparidad. (OR 1.46)
• Sexo fetal. (OR 1.39)
• Obesidad. (OR 1.24)
• Raza. (bajo riesgo en afroamericanas, latinas y asiáticas)
• Anencefalia.
• Edad materna. (OR 1.07 para > de 40 años)
 CONFIRMACION DE LA EDAD GESTACIONAL

• Si la paciente tiene FUM conocida, debe tomarse la

FUM ajustada a la ecografía más precoz (en
pacientes con ciclos regulares, último período regular
menstrual, sin antecedentes de ACO en los últimos tres
meses, ni de lactancia, se toma el primer día de la última
menstruación).
 Edad gestacional ajustada con la ecografía

• Ecografía de primer trimestre: hasta las 14 semanas: se considera FUM cierta

si existe diferencia de hasta 5 días.
• Ecografía de segundo trimestre (hasta las 24 semanas), se considera cierta si
existe diferencia de hasta 10 días.
• Con ecografía de primer y segundo trimestre: se considera la más precoz.
• Si la FUM es conocida, con ecografía de tercer trimestre, más de 24 semanas,
se considera cierta si existe diferencia de más/menos 3 se- manas con la
edad gestacional aportada por longitud femoral.
• Si la FUM es desconocida, con ecografía de tercer trimestre, más de 24
semanas, se toma edad gestacional según longitud femoral.
• Si la diferencia en días excede este rango, en cualquiera de los casos, la
FUM se considera incierta, y se toma como edad gestacional, la aportada por
la ecografía más precoz (Recomendación IA).
 Edad gestacional ajustada con le ecografía

DSM LCN
1° TRIMESTRE 1° TRIMESTRE
SIN VISUALIZAR (5-7 DIAS)
EMBRION
( 5-7 DIAS)

DBP LF
EN 2° TRIMESTRE EN 3° TRIMESTRE
(HASTA 24 SEM.)
(7 A 10 DIAS)
 Complicaciones perinatales de la
continuación del embarazo

• Muerte fetal.
• Macrosomía fetal.
• Lesión traumática neonatal.
• Síndrome de aspiración meconial (SALAM).
• Bajo puntaje de Apgar.
• CIR.
• Oligoamnios.
• Meconio.
 Complicaciones maternas de la continuación
del embarazo

• Parto vaginal instrumentado.

• Desgarro perineal de 3° y 4° grado.
• Corioamnionitis.
• Hemorragia pos parto.
• Endometritis.
• Cesárea primaria.
• Aumenta el riesgo de realizar la maniobra de Hamilton ( Inducción mecánica del
TP).
• Mayor duración del TP.
• Mayor estancia hospitalaria.
 VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO:
Técnicas

• NST.
• Valoración de LA: ILA o bolsillo máximo.
• PBF.
• Estimación de peso fetal (CIR-Macrosomía).
• Doppler de vasos umbilicales.
 VIGILANCIA FETAL
ANTEPARTO: NST

• Tiene alta sensibilidad, pero menor especificidad (falsos

positivos).

• La disminución de la variabilidad a corto plazo (menor a 5

lpm), se relaciona con distress fetal y acidemia.

• Una variabilidad normal, tiene un buen valor predictivo

negativo (cercano al 100%).
 VIGILANCIA FETAL
ANTEPARTO:
NST

• En el embarazo prolongado, cuando el test no

estresante presenta alteraciones, la realización de un
test de oxitocina puede ser útil, ya que posee un buen
valor predictivo negativo.
 VIGILANCIA FETAL
ANTEPARTO:
VALORACION DE L.A.

• Hay dos técnicas disponibles: ILA (índice de LA, valorado por la suma de los
cuatro cuadrantes), y BVM (bolsillo vertical máximo).
• ILA considera oligoamnios, en embarazo de término, por debajo de 5 cm
(Percentil 5).
• BUM considera oligoamnios leve entre 2 y 1 cm, y oligoamnios marcado,
menos de 1 cm.
• Usando el punto de corte para ILA que es de 5 cm, se diagnostican dos veces
más oligoamnios que con BUM.
• Según un meta análisis de Cochrane no hay diferencias en cuanto a
resultados perinatales, por lo tanto debe usarse BUM ya que con ILA se
sobre diagnostica y se hacen intervenciones innecesarias.
• ILA (8% falsos positivos), BUM (1% falsos positivos).
 VIGILANCIA FETAL
ANTEPARTO:
Estimación del Peso Fetal por
U.S.

• Es de importancia para la detección de CIR y Macrosomía.

• En cuanto al CIR, fetos que estén por debajo del percentil 3-
10 de peso para edad gestacional.
• CIR tienen más riesgo de MFIU (52% de los casos), y de
distress durante el trabajo de parto.
• La macrosomía, esta relacionada con aumento de
morbimortalidad materna y perinatal, debido al trauma de
parto (distocia de hombros) , con la morbilidad asociada al RN,
y a la madre (desgarros, etc.).
 VIGILANCIA FETAL
ANTEPARTO: PBF

• No existe evidencia suficiente que avale la

utilidad del PBF en el control y vigilancia de la
salud fetal en embarazos de alto riesgo.

• Lo iguala en sensibilidad, pero lo supera en

especificidad el PBF modificado.
 VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO:
Doppler de Vasos Umbilicales

• No tiene utilidad en embarazos prolongados, sólo

si se relacionan con CIR.
 MANEJO: Conducta expectante

• ¿Deberíamos optar por una conducta expectante o

recomendar la inducción al trabajo de parto?

• Según la revisión de la bibliografía hay coincidencia

para recomendar la inducción al parto entre semana 41 y
42, ya que disminuye la morbimortalidad perinatal, sin
generar un aumento en el índice de cesárea.
(Recomendación IA).
 MANEJO: Inducción al Trabajo de Parto

Los métodos de inducción evaluados para este

grupo de pacientes son:

• Despegamiento de membranas (Hamilton )

• Maduración cervical con prostaglandinas
(Misoprostol).
• Oxitocina.
 Edad gestacional

Edad gestacional confiable Edad gestacional no confiable

A: FUM conocida coincide con ECO
(1er trimestre hasta semana 14: ±5 días,
o 2º trimestre hasta 24 semanas: ±10 días).
Embarazo de 41 por FUM.
B: FUM desconocida: FUM no coincide con ECO:
con eco de 1er o 2º trimestre. er
(1 trimestre hasta semana14: ±5 días,
Embarazo de 41 por US. 2º trimestre hasta 24 semanas:
± 10 días, o eco de 3er trimestre
>24 semanas: ±3 semanas)

Embarazo de 41 semanas Descartar 41 semanas. EG por US.

Embarazo de término.

Internación Ambulatorio

NST R + BUM > o = 2 cm Control cada 48 hs

NST + Vol LA (BUM) + NST NO R y/o BUM <2 cm Hasta Bishop favorable
biometría por US o RCIU o 42 sem:

Finalización del embarazo

Bishop <4: Bishop >4: Contraindicación para

maduración cervical oxitocina inducción al parto
cesárea electiva
 Recomendaciones
• La ecografía en el primer trimestre es un método preciso para datar la edad
gestacional y con ello se reduce la frecuencia de embarazos prolongados. A
• Si hay una diferencia de 2 desviaciones estándar (5 a 7 días) entre la edad
gestacional datada por el FUR y la ecografía del primer trimestre, la FPP
debe ser ajustada en base a la ecografía del primer trimestre. A
• Entre las 13-20 semanas, es recomendable cambiar la FPP cuando la
diferencia entre la FPP calculada por el FUR y la biometría fetal sea mayor
de 10 días. A
• En etapas tardías del embarazo no debe realizarse la corrección de la FPP en
base a las medidas ecográficas, si la edad gestacional ya ha sido establecida
en etapas tempranas de la gestación. A
• El despegamiento de las membranas realizado a termino, disminuye la
incidencia de embarazos prolongados y debe ofrecerse a la mujer en la visita
prenatal. A
 Recomendaciones
• La inducción del parto a las 41 semanas, se asocia con una ligera, pero
significativa menor mortalidad perinatal sin que aumente la tasa de cesáreas, por
lo que se puede ofrecer a la mujer la inducción del parto en este intervalo de
edad gestacional. A
• La mujer debe ser informada sobre estos hechos. Si opta por una conducta
expectante, el control fetal debe incluir test basal y estimación del volumen del
liquido amniótico 1 o 2 veces por semana, entre la 41° y 42° semana. A
• El inicio del control fetal a partir de la 41° semana de gestación conduce a la
disminución de la morbi-mortalidad perinatal y de la incidencia de riesgo de
perdida del bienestar fetal. B
• El recuento materno de movimientos fetales, no ha demostrado su utilidad para
el control fetal en la gestación prolongada. A
• Para la valoración del liquido amniótico en la gestación prolongada, la técnica
de la máxima laguna es mas valida que la medición del ILA.
• El perfil biofísico modificado es suficiente para el estudio de bienestar fetal en
las gestaciones en vías de prolongación.
EN TODOS LOS CASOS SE RECOMIENDA:

LA FINALIZACION DE LA GESTACION AL
ALCANZAR LAS 42° SEMANA DE GESTACION
( 294 DIAS)
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

DR. HUMBERTO PAREDES PAREDES

MEDICO GINECOOBSTETRA
USP
 DEFINICIONES

• SFA: “Aquella asfixia fetal progresiva, que, si no es corregida o

evitada, provocará una descompensación de la respuesta
fisiológica, desencadenando un daño permanente del Sistema
Nervioso Central (SNC), falla múltiple de órganos y muerte.“Parer
JT, Livingston EG. What is fetal distress? Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1421 - 1427.

ACOG PROPONE ELIMINAR EL USO DE ESTE

TERMINO Y UTILIZAR EN CAMBIO EL CONCEPTO DE:

• Estado Fetal No Tranquilizador: MEFI alterado, en presencia o

ausencia de meconio espeso. Asociado a un 10-50% de riesgo de
hipoxemia. Requiere acciones inmediatas
CONCEPTOS RELACIONADOS
EVALUACION ANTEPARTO DE LA CONDICION
FETAL (Intercambio Gaseoso)

ANTEPARTO: PESQUISA RIESGO DE HIPOXEMIA

1. Monitorización basal de LCF (RNE)

2. Test de tolerancia fetal a las contracciones (TTC) o RE
3. Perfil biofísico fetal (PBF)
4. Doppler fetal

Los cambios precoces preceden en 7-10 días la aparición de

hipoxemia y acidemia fetal; mientras que los cambios tardíos
preceden en 4 o 5 días la muerte fetal.
 EVALUACION ANTEPARTO DE LA CONDICION
FETAL (Intercambio Gaseoso)
CONDUCTA
RBNE no reactivo: Va a doppler o
PBF
RBNE Reactivo: repetir en 7 días.

TTC Positiva: sugerente de hipoxia

fetal, se procede a interrupción del
embarazo.
TTC Sospechoso o Insatisfactorio:
efectuar otra prueba (PBF o
doppler).
 EVALUACION ANTEPARTO DE LA
CONDICION FETAL (Intercambio Gaseoso

CONDUCTA
PBF Equívoco: Interrupcion (>37),
Evaluación (<37)
PBF Anormal: Interrupcion (>37), Doppler
(32-37), PBF diario (<32)
PBF Anormal grave: Parto si feto viable
(>24 sem)

Doppler Umbilical (FDA o Aum Resist):

Interrupcion si >32
Doppler de la ACM (Baja resistencia)
Doppler Ductus (Onda S y D iguales + Onda
de contraccion atrial negativa)
 INTRAPARTO:
RIESGO DE HIPOXEMIA ASOCIADA A
LA D.U.

1. Auscultación intermitente de
LCF.
2. Monitorización fetal o
Vigilancia fetal electrónica (AI
alterada, FR).
3. Visualización del LA.
4. Ph del cuero cabelludo.
5. Saturación fetal de oxigeno
 INTRAPARTO:
RIESGO DE HIPOXEMIA ASOCIADA A LA
D.U.

1. Auscultación intermitente de
LCF.
2. Monitorización fetal o
Vigilancia fetal electrónica (AI
alterada, FR).
3. Visualización del LA.
4. Ph del cuero cabelludo.
5. Saturación fetal de oxigeno
INDICACIONES DE MEFI
 Tipos de trazos intraparto

Categoría I: normal
o Frecuencia cardíaca basal: 110 -160 lat/min
o Variabilidad moderada
o Descensos tardíos o variables: ausentes
o Desaceleraciones tempranas: presentes o
ausentes
o Aceleraciones: presentes o ausentes
Categoría II
o Frecuencia cardiaca
• Puede haber bradicardia sin disminuir la variabilidad
• Taquicardia
o Variabilidad
• Mínima
• Ausentes, sin desaceleraciones recurrentes
• Moderada
o Aceleraciones ausentes luego de estimulación fetal
o Desaceleraciones
• Variables acompañadas de variabilidad mínima o variable
• Prolongadas, por más de 2 minutos, pero menos de 10 minutos
• Tardías con variabilidad moderada
Categoría III
o Ausencia de variabilidad y la presencia de cualquiera de
las siguientes:
• Desaceleraciones tardías
• Desaceleraciones variables
• Bradicardia
o Patrón sinusoidal

Se han asociado con un alto riesgo de encefalopatía neonatal, parálisis cerebral y acidosis
neonatal.
 MANEJO DEL MEFI ALTERADO

1. Diagnóstico de la causa:
• Tacto vaginal: DG (ej. prolapso
de cordón, metrorragia
sugerente de DPPNI, dilatación
cervical) y conocer la cercanía
al parto.
• Vigilancia DU: taquisistolía.
• Vigilancia hemodinámica
materna: hipotensión materna.
 MANEJO DEL MEFI ALTERADO

2. Maniobras de reanimación intrauterina

• Corregir hipotensión
• SLR o Fisiológico: rápido por vía periférica.
• Lateralización materna
• O2 5-6L/min. X mascarilla máx. 30 min.
• Suspender oxitocina
• Tocólisis de emergencia para reducir las
contracciones uterinas
• Nitroglicerina en bolos de 50 a 100 μg.
Puede administrarse hasta 400 μg en un
episodio de alteración del MEFI.
 MANEJO DEL MEFI ALTERADO

3. Vigilar evolución del MEFI luego de 30 minutos

• Normalización MEFI (categoría I, bienestar fetal)
• Continuar trabajo de parto
• Reiniciar la aceleración oxitócica
• MEFI persiste alterado (categoría II o III)
• Interrupción del embarazo por la vía más expedita (vaginal, fórceps o
cesárea), efectuando el diagnóstico de Estado Fetal No Tranquilizador

4. Bradicardia Mantenida: en el caso de una bradicardia mantenida (una

vez implementadas las medidas de reanimación): interrupción del
embarazo antes de 10 minutos de bradicardia.
 CONCLUSIONES

• El bienestar fetal debe vigilarse siempre durante el trabajo de parto; esto

es posible mediante auscultación intermitente de LCF o mediante
monitorización electrónica continua fetal intraparto (MEFI).
• El MEFI debe ser usado mediante la descripción de sus 5 parámetros:
contracciones uterinas, frecuencia cardíaca basal, variabilidad, presencia
o ausencia de aceleraciones y desaceleraciones.
• Si el MEFI está alterado, se debe diagnosticar la causa de la alteración e
implementar maniobras de reanimación intrauterina.
• Si luego de la reanimación intrauterina el MEFI mejora, el trabajo de
parto puede continuar de modo habitual. Si el MEFI no mejora, debe
procederse a la interrupción del embarazo por la vía más expedita.