El Jaguey, Nopala De Villagrán, Hidalgo.

04 de septiembre del 2021

Jesús Almaraz Martínez

Resumen Medico:

Masculino de 64 años de edad, quien cursa con la presencia de enfermedad discal

degenerativa de C3C4-C4C5-C5C6.

Alergias: Negadas
Crónicos: Hipertensión Arterial Sistémica: Candesartan y Corastir.
Infectocontagiosos: Negados
Cirugías: intervención quirúrgica el día 14 de agosto del 2021 para fusión de C3C6 con cajas
intervertebrales.

Padecimiento Actual: Acude a valoración el día de hoy 04 de septiembre del 2021, por la
presencia de parestesias bilaterales con datos de predominio a nivel de C5 y C6, sin limitaciones
para actividades ordinarias. Actualmente manejada con analgésicos y neuromodulador por la
misma situación. Refiere presentar dolor en hombro derecho el cual se infiltrio con
metiprednoisolona

EF: Masculino consciente, orientado, sin compromiso cardiorrespiratorio aparente,

abdomen al momento asigno lógico, extremidades con evidencia de fuerza 5/5, sensibilidad 2/2,
normorrefléctico superficial y profundo. Extremidades inferiores con presencia de fuerza muscular
5/5, sensibilidad 2/2 normorrefléctico.

Resonancia Magnética de Columna Cervical Simple: en cortes habituales axiales, sagitales,

y coronales en ponderación T2 evidencio datos de hipo intensidad de disco C3-C4 Y C4-C5 C5-C6,
con protrusión de los mismos discos los cuales comprometen las estructuras radiculares.

Plan: Paciente de la 7ma década de la vida., el cual cursa con enfermedad discal degenerativa
discal de C3C4, C4-C5 y C5C6 prosperado de los mismos niveles sin complicaciones. Se observa con
datos

Se indica aun continuar con neuromodulador y analgésico.

PACIENTE NO CANDIDATO A MANEJO QUIRURGICO EN ESTOS MOMENTOS. SE SUGIERE

CONTINUAR CON TERAPIA FISICA Y REHABILITACION.

Dr. Zambrano Osuna Carlos Francisco.

Ortopedia y traumatología / Alta Especialidad en Cirugía de Columna Vertebral.
Cedula Especialista: 11509151 Cedula Profesional.: 9003413
ESTUDIO DE RESONANCIA SIMPLE DE HOMBRO DERECHO DEL DIA 03 DE NOVIEMBRE DEL 2021.

INTERPRETACION DE:

DR JESUS URIBE MORENO, RADIOLOGO INTERVENCIONISTA CEDULA: 8567648

RESONANCIA MAGNETICA DE HOMBRO DERECHO CON DATOS DE BURSITIS

SUBACROMIAL, PRESENCIA DE ARTROSIS ACROMIOCLAVICULAR DERECHA, TENOSINOVITIS DE
BICIPITAL DERECHO.
El Jaguey, Nopala De Villagrán, Hidalgo.
04 de septiembre del 2021
Jesús Almaraz Martínez

Favor de realizar Rx AP y lateral de columna cervical

IDx: Enfermedad discal Degenerativa de C3-C6.

Dr. Zambrano Osuna Carlos Francisco.

Ortopedia y traumatología / Alta Especialidad en Cirugía de Columna Vertebral.
Cedula Especialista: 11509151 Cedula Profesional.: 9003413
El Jaguey, Nopala De Villagrán, Hidalgo.
04 de septiembre del 2021
Jesús Almaraz Martínez

1. Norflex plus comprimidos

Tomar 1 cada 12 hrs por 10 días.

2. Nucleo CMP Forte Tabletas

Tomar 1 cada 24 hrs por 30 días

3. Novovartalon sobres
Tomar 1 cada 24 hrs por 3 meses

Se indica realizar Terapia física y rehabilitación por 10 sesiones, se envía para fortalecimiento paravertebral cervical
secundario a intervención cervical de 3 meses de evolución, se sugiere continuar con medicación de manera prolongada.
Se solicita terapia física y rehabilitación de hombro derecho secundario a bursitis y subacromial y tendinitis bicipital, con
filtración previa de metilprednisolona sin mejoría notable.

Dr. Zambrano Osuna Carlos Francisco.

Ortopedia y traumatología / Alta Especialidad en Cirugía de Columna Vertebral.
Cedula Especialista: 11509151 Cedula Profesional.: 9003413