Nopala De Villagrán, Hidalgo.

06 de noviembre del 2021

Adrian Esquivel Gomez

Resumen Medico:

Masculino de 83 de edad, quien cursa con la presencia de lumbociatalgia crónica

agudizada, secundario a probable canal lumbar estrecho, manejada con múltiples analgésicos y
neuromoduladores.

Alergias: Negadas
Crónicos: Hipertensión arterial sistémica
Infectocontagiosos: Negados
Cirugías: RTU de próstata hace 3 años y medio

Padecimiento Actual: Acude a valoración el día de hoy 06 de noviembre del 2021, por la
presencia de dorso-lumbalgia de 3 meses de evolución, secundario a proceso degenerativo,
mencionando limitaciones para actividades ordinarias secundario a contracturas continuas.
Actualmente manejada con analgésicos.

EF: Masculino, consciente, orientada, sin compromiso cardiorrespiratorio aparente,

abdomen al momento asignológico, columna vertebral con la presencia de rangos de movimientos
limitados para flexo extensión, fuerza muscular 5/5 de C5- T1 bilateral y 5/5 de L1 a S1,
normorreflectica, con presencia de parestesias de L1-S1 bilateral

Plan: Paciente de la 9 na década de la vida, la cual cursa con dorso-lumbalgia mecano postural. Se
observa con datos clínicos de contractura paravertebral sin mejoría importante por naturaleza del
padecimiento.

Rx AP y Lateral de Columna Vertebral del en disco: se observa con datos de artrosis facetaria, con
presencia de fracturas de T12-L1-L2-L4-L5.

Se sugiere realizar Densitometría Ósea para prevención de fracturas y comenzar con tratamiento
antirreosortivo.

Se brinda receta médica por analgésico y desinflamatorio.

Se cita en una semana según evolución para realizar de manera provisional infiltración facetaria.

Se solicita Resonancia Magnética de Columna Lumbar Simple.

Dr. Zambrano Osuna Carlos Francisco.

Ortopedia y traumatología / Alta Especialidad en Cirugía de Columna Vertebral.
Cedula Especialista: 11509151 Cedula Profesional.: 9003413
Celular: 6691020605
Nopala De Villagrán, Hidalgo.
06 de noviembre del 2021
Adrian Esquivel Gomez

Favor de realizar: Densitometría Ósea

IDx: Lumbalgia Mecano postural

Dr. Zambrano Osuna Carlos Francisco.

Ortopedia y traumatología / Alta Especialidad en Cirugía de Columna Vertebral.
Cedula Especialista: 11509151 Cedula Profesional.: 9003413
Celular: 6691020605
Nopala De Villagrán, Hidalgo.
06 de noviembre del 2021
Adrián Esquivel Gómez

1. Tramadol/paracetamol tabletas de 37.5 y 325 mg

Tomar 1 cada 12 hrs por 30 días

2. Neuroflax ámpulas
Aplicar 1 ámpula cada 3er día por dosis

3. Dorixina Relax comprimidos

Tomar 1 cada 12 hrs por 20 días

Dr. Zambrano Osuna Carlos Francisco.

Ortopedia y traumatología / Alta Especialidad en Cirugía de Columna Vertebral.
Cedula Especialista: 11509151 Cedula Profesional.: 9003413
Celular: 6691020605