Nopala De Villagrán, Hidalgo.

06 de noviembre del 2021

Flavia Hernández Sánchez

Resumen Medico:

Femenino de 83 de edad, quien cursa con la presencia de canal lumbar estrecho

multinivel, manejada con múltiples analgésicos y neuromoduladores, con mención de intolerancia
a la pregabalina.

Alergias: negadas con intolerancia a la pregabalina

Crónicos: Hipertension arterial sistémica, DMII, Dislipidémica.
Infectocontagiosos: Negados
Cirugías: colecistectomía hace 25 años, hernioplastia ilioinguinal

Padecimiento Actual: Acude a valoración el día de hoy 06 de noviembre del 2021, por la
presencia de dorso-lumbalgia + ciatalgia bilateral crónica de 5 años de evolución, secundario a
proceso degenerativo, mencionando limitaciones para actividades ordinarias secundario a
contracturas continuas. Actualmente manejada con analgésicos, neuromodulador.

EF: Femenino consciente, orientada, sin compromiso cardiorrespiratorio aparente,

abdomen al momento asignológico, columna vertebral con la presencia de rangos de movimientos
limitados para flexo extensión, fuerza muscular 5/5 de C5- T1 bilateral y 3/5 de L3 a S1,
hiporreflectica, con presencia de parestesias de L2-S1 bilateral

Plan: Paciente de la 9na década de la vida, la cual cursa con dorso-lumbalgia mecano postural. Se
observa con datos clínicos de contractura paravertebral sin mejoría importante por naturaleza del
padecimiento.

Rx AP y Lateral de Columna Vertebral del en disco: queda pendiente almacenar dicha información.

Se brinda receta médica por analgésico y desinflamatorio. Paciente no candidata para manejo
quirúrgico, se sugiere manejo con bloqueo terapéutico.

Se realiza de manera provisional infiltración facetaria.

Se cita en 2 meses (mes de Enero).

Dr. Zambrano Osuna Carlos Francisco.

Ortopedia y traumatología / Alta Especialidad en Cirugía de Columna Vertebral.
Cedula Especialista: 11509151 Cedula Profesional.: 9003413
Celular: 6691020605
Nopala De Villagrán, Hidalgo.
06 de noviembre del 2021
Flavia Hernández Sánchez

Favor de realizar:

IDx: Lumbalgia Mecanopostural

Dr. Zambrano Osuna Carlos Francisco.

Ortopedia y traumatología / Alta Especialidad en Cirugía de Columna Vertebral.
Cedula Especialista: 11509151 Cedula Profesional.: 9003413
Celular: 6691020605
Nopala De Villagrán, Hidalgo.
06 de noviembre del 2021
Flavia Hernández Sánchez

1. Tramadol/paracetamol tabletas de 37.5 y 325 mg

Tomar 1 cada 12 hrs por 30 días

2. Nucleo CMP Forte comprimidos

Tomar 1 cada 24 hrs por 30 dios

3. Senosidos compromidos
Tomar 1 cada 12 hrs por 30 días

4. Bezafibrato Tabletas de 200 mg

Tomar 1 cada 24 hrs por 30 días

Dr. Zambrano Osuna Carlos Francisco.

Ortopedia y traumatología / Alta Especialidad en Cirugía de Columna Vertebral.
Cedula Especialista: 11509151 Cedula Profesional.: 9003413
Celular: 6691020605