HOSPITAL RICAURTE E.S.

AVENIDA SANTANDER - RICAURTE NARIÑO - 3217667729

Nit 900121152-5
HISTORIA CLINICA AMBULATORIO

No. H. C. CC59265221 - 834263 Fecha Ingreso 06/12/2019 11:09 Fecha Egreso

Sed e HOSPIT AL R IC AURT E E.S.E IPS Prim ari a Pri mer a Vez Mpio Afiliación

Consult a PYP

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

PACIENTE TAICUS NASTACUAS MARIA EMPERATRIZ DOC. ID. CC59265221
LUGAR NAC. RICAURTE FEC. NAC. 30/11/1967
E. CIVIL UNION LIBRE EDAD 52 Años
OCUPACIÓN AMA DE CASA - OTROS OFICIOS NO EN CIUO SEXO FEMENINO
CIUDAD RICAURTE BARRIO SAN PABLO (Rural)
DIRECCIÓN RESIDENCIA SAN PABLO TELÉFONO 3137639105
ESTRATO BENEFICIARIO GS – RH O+
ACUDIENTE EVELIO PAI TELÉFONO 3137639105
PARENTESCO ESPOSO (A) REGIMEN SUBSIDIADO
ASMET SALUD EPS SAS NIT 900935126-7
EMPRESA
RECUPERACION
ETNIA AFROCOLOMBIANO G. POBLACIONAL Otro grupo poblacional
ESCOLARIDAD BASICA PRIMARIA EPS ASMET SALUD
DISCAPACIDAD NINGUNO ORIENTACION SEXUAL Heterosexual
CONDICION VULNERABILIDAD
HECHO S VICTIM IZ ANTES
PROGRAMA SOCIAL
MOTIVO CONSULTA " DESEO CAMBIAR MI METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR "
PACIENTE FEMENINA DE 52 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, CON VIDA SEXUAL ACTIVA, CON
CICLO MENSTRUAL PRESENTE MISMO QUE PACIENTE REFIERE LE LLEGA CADA DOS MESES, PLANIFICANDO EN EL
MOMENTO CON INYECCION TRIMESTRAL CON FECHA DE ULTIMA APLICACION DE AMPOLLA TRIMESTRAL EL DIA
29/08/2019 Y CON FECHA DE PROXIMO RETIRO Y APLICACION EL DIA 03/12/2019, SIN EMBARGO PACIENTE REFIERE
ESTE METODO LE CAUSA INSEGURIDAD, ADEMAS DE PRODUCIRLE CEFALEA CONSTANTE TY MALESTAR GENERAL,
ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVOS POR EL CUAL SOLICITA CAMBIO DE METODO A INYECCION MENSUAL, ASI QUE NUESTRO SERVICIO DE
PLANIFICACION FAMILIAR LE INDICA QUE DEBE PASAR PRIMERO POR VALORACION MEDICA, PACIENTE ACEPTA
SUGERENCIA, SIENDO ESTE EL MOTIVO DE ESTA CONSULTA.

HALLAZGOS REVISION POR SISTEMAS

1. RESPIRATORIO : NIEGA TOS, NIEGA RINORREA, NIEGA DISNEA,
7. PIEL Y ANEXOS : NIEGA LESIONES EN PIEL, NIEGA PALIDEZ
NIEGA CIANOSIS , NIEGA OTRAS SECRECIONES.
2. ORGANOS DE LOS SENTIDOS : NIEGA VISION BORROSA,NIEGA
8. OSTEOMUSCULAR : NIEGA DOLOR MUSCULAR, NIEGA
HIPOACUSIA, NIEGA ALTERACIONES DEL GUSTO, NIEGA
ALTERACIONES DE LA MOVIMILIDAD, NIEGA ARTRALGIAS, NIEGA
ALTERACIONES DEL OLFATO, NIEGA ALTERACIONES DE LA
TRAUMAS NIEGA CONTUSIONES
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL NI PROFUNDA
3. CARDIOVASCULAR : NIEGA DOLOR TORACICO, NIEGA DISNEA,
9. ENDOCRINO : NIEGA POLIDIPSIA, NIEGA POLIFAGIA, NIEGA PERDIDA
NIEGA PALPITACIONES, NIEGA ORTOPNEA, NIEGA EDEMA EN
O AUMENO DE PESO, NIEGA SINTOMAS ASOCIADOS
EXTREMIDADES, NIEGA CIANOSIS, NIEGA VARICES
4. GASTROINTESTINAL : NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NEGA DIARREA, 10. PSICOSOCIAL : NIEGA EPISODIOS DE VIOLENCIA, NIEGA
NIEGA NAUSEAS, NIEGA EMESIS DEPRESION, NI EPISODIOS RELACIONADOS
5. GENITOURINARIO : NIEGA DISURIA,NIEGA POLAQUIURIA, NIEGA
11. LINFÁTICO : NIEGA ADENOMEGALIAS, NIEGA MASAS, NIEGA
POLIURIA, NIEGA DOLOR LUMBAR, NIEGA URGENCIA MICCIONAL,
SINTOMAS ASOCIADOS
NIEGA FLUJO
6. NEUROLÓGICO : NIEGA CEFALEA, NIEGA ALTERACIONES DE LA
MOTRICIDAD, NIEGA ALTERACIONES DE SENSIBILIDAD, NIEGA 12. OTRO : NIEGA VULNERABILIDAD Y ABANDONO
CONVULSIONES

TIPO DESCRIPCIÓN ANTECEDENTES

FAMILIARES NO REFIERE 19/08/2016
FAMILIARES NO REIFERE CA DIABETES HTA EPILEPSIA ECLAMPSIA TB 10/08/2017
FAMILIARES NO REFIERE CA DIABETES HTA EPILEPSIA ECLAMPSIA PREECLAMPSIA TB 17/08/2017
FAMILIARES NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD,NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS
MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTROS 13/10/2017
FAMILIARES NO REFIERE CA DIABETES HTA EPILEPSIA ECLAMPSIA PREECLAMPSIA TB 13/10/2017
FAMILIARES NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD,NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS
MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTROS 07/02/2018
FAMILIARES NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD,NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS
MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTROS 15/02/2018
FAMILIARES NIEGA HTA, NIEGA TBC, NIEGA DIABETES MELLITUS, NIEGA INFARTOS, NIEGA CANCER, NIEGA ANTECEDENTES DE
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA 03/05/2018
FAMILIARES NIEGA ANTECEDENTES DE HTA DIABETES O CANCER 14/06/2018
FAMILIARES NIEGA HTA,NIEGA EPOC ,NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIAS, NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA
TRASTORNOS MENTALES, NIEGA CARDIOPATIAS, NIEGA NEOPLASIAS DE NINGUN TIPO (CA CERVIX, CA
ESTOMAGO, CA COLOR NI OTROS), NIEGA OTRAS ENFERMEDADES ASOCIADAS. FAMILIARES DE ORIGEN ETNICO
ES INDIGENA 07/03/2019
FAMILIARES NIEGA HTA, NIEGA TBC, NIEGA DIABETES MELLITUS, NIEGA INFARTOS, NIEGA CANCER, NIEGA ANTECEDENTES DE
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA. 30/05/2019
FAMILIARES NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC ,NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIAS, NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC,
NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA CARDIOPATIAS, NIEGA NEOPLASIAS DE NINGUN TIPO. CERVIX,
ESTOMAGO, COLOR NI OTROS, NIEGA OTRAS ENFERMEDADES ASOCIADAS. FAMILIARES DE ORIGEN ETINICO
INDIGENA. 08/08/2019
FAMILIARES NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC ,NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIAS, NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC,
NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA CARDIOPATIAS, NIEGA NEOPLASIAS DE NINGUN TIPO CERVIX, ESTOMAGO,
COLOR NI OTROS, NIEGA OTRAS ENFERMEDADES ASOCIADAS. FAMILIARES DE ORIGEN ETINICO MESTIZA
29/11/2019
QUIRURGICOS NO REFIERE 09/12/2016
QUIRURGICOS NO REFIERE CIRUGIAS 10/08/2017
QUIRURGICOS NO REFIERE 17/08/2017
QUIRURGICOS NIEGA CIRUGIAS 13/10/2017
QUIRURGICOS NO REFIERE CIRUGIAS 13/10/2017
QUIRURGICOS NO REFIERE CIRUGIAS 07/02/2018
QUIRURGICOS CESAREA 15/02/2018
QUIRURGICOS NIEGA CIRUGIAS 03/05/2018
QUIRURGICOS NIEGA CIRUGIAS 14/06/2018
QUIRURGICOS NIEGA CIRUGIA 07/03/2019
QUIRURGICOS NEIGA CIRUJIAS 30/05/2019
QUIRURGICOS NIEGA CIRUGIAS NI PROCEMIENTOS DE CIRUGIA MENOR 08/08/2019
QUIRURGICOS NIEGA CIRUGIAS NI PROCEMIENTOS DE CIRUGIA MENOR 29/11/2019
MEDICAMENTOS EN USO NO REFIERE 09/12/2016
MEDICAMENTOS EN USO NINFGUNO 10/08/2017
MEDICAMENTOS EN USO NINGUNO 17/08/2017
MEDICAMENTOS EN USO PLANIFICACION FAMILIAR INYECTABLE TRIMESTRAL 13/10/2017
MEDICAMENTOS EN USO NINGUNO 13/10/2017
MEDICAMENTOS EN USO NO USA MEDICAMENTOS 07/02/2018
MEDICAMENTOS EN USO NO USA MEDICAMENTOS 15/02/2018
MEDICAMENTOS EN USO NIEGA MEDICAMENTOS DE CONTROL 03/05/2018
MEDICAMENTOS EN USO NIEGA 07/03/2019
MEDICAMENTOS EN USO PLANIFICACION FAMILIAR 30/05/2019
MEDICAMENTOS EN USO NIEGA USO DE MEDICAMENTOS DE CONTROL, NI OTROS AL MOMENTO 08/08/2019
MEDICAMENTOS EN USO NIEGA USO DE MEDICAMENTOS DE CONTROL, NI OTROS AL MOMENTO 29/11/2019
TOXICO-ALERGICOS NO REFIERE 09/12/2016
TOXICO-ALERGICOS EXPOSICION AL HUMO DE LEñA NO FUAM NO CONSUME ALCOHOL 10/08/2017
TOXICO-ALERGICOS EXPOSICION AL HUMO DE LEñA NO FUMA NO CONSUME ALCOHOL 17/08/2017
TOXICO-ALERGICOS NIEGA EXOSICION AL HUMO DE LEÑA 13/10/2017
TOXICO-ALERGICOS EXPOSICION AL HUMO DE LEñA 13/10/2017
TOXICO-ALERGICOS EXPOSICION AL HUMO DE LA LEñA, NO FUMADOR ACTIVO, NI PASIVO, 07/02/2018
TOXICO-ALERGICOS EXPOSICION AL HUMO DE LA LEñA, NO FUMADOR ACTIVO, NI PASIVO, 15/02/2018
TOXICO-ALERGICOS Refiere EXPOSICION AL HUMO DE LEñA, NIEGA FUMAR, NIEGA CONSUMIR BEBIDAS ALCOHOLICAS. NIEGA SER
ALERGICA ALGUN MEDICAMENTO 03/05/2018
TOXICO-ALERGICOS NIEGA ALERGIAS NI EXPOSICION A TOXICOS 14/06/2018
TOXICO-ALERGICOS NIEGA ALERGIAS, NIEGA CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (SPA), NIEGA CONSUMO DE BEBIDAS
ALCOHOLICAS, NIEGA FUMAR, NIEGA EXPOSICION AL HUMO DE LEÑA, EXPOSICION A TOXICOS NI GASES TOXICOS
07/03/2019
TOXICO-ALERGICOS REFIERE EXPOSICION AL HUMO DE LEÑA, NIEGA FUMAR, NIEGA CONSUMIR BEBIDAS ALCOHOLICAS, NIEGA SER
ALERGICA A ALGUN MEDICAMENTO. 30/05/2019
TOXICO-ALERGICOS NIEGA ALERGIAS, NIEGA CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS SPA, NIEGA CONSUMO DE BEBIDAS
ALCOHOLICAS, NIEGA FUMAR, NIEGA EXPOSICION AL HUMO DE LEÑA, NIEGA EXPOSICION A TOXICOS NI GASES
TOXICOS 08/08/2019
TOXICO-ALERGICOS NIEGA ALERGIAS, NIEGA CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS SPA, NIEGA CONSUMO DE BEBIDAS
ALCOHOLICAS, NIEGA FUMAR, NIEGA EXPOSICION AL HUMO DE LEÑA, NIEGA EXPOSICION A TOXICOS NI GASES
TOXICOS 29/11/2019
PATOLOGICOS NO REFIERE 09/12/2016
PATOLOGICOS NO REIFERE CA DIABETES HTA EPILEPSIA ECLAMPSIA PREECLAMPSIA TB 10/08/2017
PATOLOGICOS NO REFIERE CA DIABETES HTA EPILEPSIA ECLAMPSIA PREECLAMPSIA 17/08/2017
PATOLOGICOS NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD,NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS
MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTROS 13/10/2017
PATOLOGICOS NO REFIERE PATOLOGIAS 13/10/2017
PATOLOGICOS NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD,NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS
MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTROS 07/02/2018
PATOLOGICOS NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD,NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS
MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTROS 15/02/2018
PATOLOGICOS NIEGA HTA, NIEGA TBC, NIEGA DIABETES MELLITUS, NIEGA INFARTOS, NIEGA CANCER, NIEGA ANTECEDENTES DE
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA 03/05/2018
PATOLOGICOS NIEGA ANTECEDENTES DE HTA DIABETES O CANCER 14/06/2018
PATOLOGICOS NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD,NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS
MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTROS. 07/03/2019
PATOLOGICOS NIEGA HTA, NIEGA TBC, NIEGA DIABETES MELLITUS, NIEGA INFARTOS, NIEGA CANCER, NIEGA ANTECEDENTES DE
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA. 30/05/2019
PATOLOGICOS NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIA, NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC,
NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS COMO DE CERVIX,
ESTOMAGO, COLOR NI OTROS, NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTRAS ENFEMEDADES NI HOPITALIZACIONES
08/08/2019
PATOLOGICOS NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIA, NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC,
NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS CERVIX, ESTOMAGO,
COLOR NI OTROS, NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTRAS ENFEMEDADES NI HOPITALIZACIONES 29/11/2019
TRAUMATICOS NO REFIERE 09/12/2016
TRAUMATICOS NO REIFERE 10/08/2017
TRAUMATICOS NO REFIERE 17/08/2017
TRAUMATICOS " NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES LABORALES, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA
OTROS 13/10/2017
TRAUMATICOS NO REIFERE TRAUMAS Y QUEMADURAS 13/10/2017
TRAUMATICOS NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES LABORALES, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA OTROS
07/02/2018
TRAUMATICOS NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES LABORALES, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA OTROS
15/02/2018
TRAUMATICOS NIEGA ALGUN TIPO DE ACCIDENTE 03/05/2018
TRAUMATICOS NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES LABORALES, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA OTROS.
07/03/2019
TRAUMATICOS NIEGA ALGUN TIPO DE ACCIDENTE 30/05/2019
TRAUMATICOS NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA ACCIDENTES DE TRABAJO, NIEGA OTROS
08/08/2019
TRAUMATICOS NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA ACCIDENTES DE TRABAJO, NIEGA OTROS
29/11/2019
SINTOMATICO NO REFIERE 09/12/2016
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NO REFIERE 10/08/2017
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NO REFIERE 17/08/2017
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NIEGA TOS POR MAS DE 15 DIAS CON ESPECTORACION 13/10/2017
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NO REFIERE TOS 13/10/2017
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NIEGA TOS POR MAS DE 15 DIAS 07/02/2018
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NIEGA TOS POR MAS DE 15 DIAS 15/02/2018
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NIEGA TOS POR MAS DE 15 DIAS 03/05/2018
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NIEGA 07/03/2019
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NEIGA TOS POR MAS DE 15 DIAS 30/05/2019
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NIEGA TOS CON ESPECTORACION POR MAS DE 15 DIAS 08/08/2019
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NIEGA TOS CON ESPECTORACION POR MAS DE 15 DIAS 29/11/2019
RESPIRATORIO
SINTOMATICO DE PIEL NO REFIERE 10/08/2017
SINTOMATICO DE PIEL NO REFIERE 17/08/2017
SINTOMATICO DE PIEL NIEGA LESIONES DE PIEL 13/10/2017
SINTOMATICO DE PIEL NO REIFERE MANCHAS EN LA PIEL 13/10/2017
SINTOMATICO DE PIEL NIEGA MANCHAS Y LESIONES EN LA PIEL 07/02/2018
SINTOMATICO DE PIEL NIEGA MANCHAS Y LESIONES EN LA PIEL 15/02/2018
SINTOMATICO DE PIEL NIEGA ITS NIEGA ETS 03/05/2018
SINTOMATICO DE PIEL NIEGA 07/03/2019
SINTOMATICO DE PIEL NEIGA MASAS O LESIONES EN LA PIEL 30/05/2019
SINTOMATICO DE PIEL NIEGA LESIONES EN LA PIEL POR TIEMPO PROLONGADO 08/08/2019
SINTOMATICO DE PIEL NIEGA LESIONES EN LA PIEL POR TIEMPO PROLONGADO 29/11/2019
OCUPACIONAL AMA DE CASA 10/08/2017
OCUPACIONAL OFICIOS DOMESTICOS 17/08/2017
OCUPACIONAL AMA DE CASA 13/10/2017
OCUPACIONAL AMA DE CASA 13/10/2017
OCUPACIONAL AMA DE CASA 07/02/2018
OCUPACIONAL AMA DE CASA 15/02/2018
OCUPACIONAL AMA DE CASA 03/05/2018
OCUPACIONAL AMA DE CASA 07/03/2019
OCUPACIONAL AMA DE CASA 30/05/2019
OCUPACIONAL HOGAR 08/08/2019
OCUPACIONAL EMPLEADA DOMESTICA. 29/11/2019
OTROS ANTECEDENTES FUP: HACE 20 AÑOS 09/12/2016
OTROS ANTECEDENTES FUP HACE 21 AñOS PARTO NORMAL 10/08/2017
OTROS ANTECEDENTES FUP HACE 21 AñOS NNO REIFERE ANTECEDENTES JUDICIALES 17/08/2017
OTROS ANTECEDENTES NIEGA ANTECEDETES JUDICIALES 13/10/2017
OTROS ANTECEDENTES FUP HACE 21 AñOS APRTO NORMAL 13/10/2017
OTROS ANTECEDENTES FUP: HACE 21 AñOS PARTO NORMAL 07/02/2018
OTROS ANTECEDENTES FUP: HACE 21 AñOS PARTO NORMAL 15/02/2018
OTROS ANTECEDENTES FUM AMENORREA POR METODO/// PACIENTE MAL INFORMANTE NO RECUERDA FUP PARTO NORMAL H
RICAURET// // MENARQUIA A LOS 14 AñOS, SEXARQUIA A LOS 20AñOS, /// USUARIA REFIERE QUE CUANDO QUEDO
EN EMBARAZO NO ESTABA PLANIFICANDO/// Refiere orientacion sexual heterosexual// HEMOCLASIFICACION O+//
perimetro abdominal 93 03/05/2018
OTROS ANTECEDENTES NIEGA PROBLEMAS CON LA JUSTICIA , NIEGA UTILIZACION DE ARMAS, NIEGA CONDICION DE VULNERABILIDAD
(NO TRABAJO SEXUAL, NIEGA CONSUMO SPA, NIEGA ABANDONO SOCIAL, NIEGA DESEMPLEO, NIEGA 07/03/2019
OTROS ANTECEDENTES CUANTAS HORAS DUERME EN LA NOCHE: 9 HORAS, FUM: 13/05/2019, FUP: NO RECUERDA, LUGAR DE PARTO:
HOSPITAL RICAURTE ESE, SEXO: FEMENINO, NO RECUERDA PESO Y TALLA AL NACER DE SU ULTIMO HIJO,
MENARQUIA: 14 AÑOS, SEXACA: 15 AÑOS, NUMERO DE HIJOS: 02, USUARIA REFIERE QUE CUANDO QUEDO EN
EMBARAZO NO ESTABA PLANIFICANDO, NIEGA HABER PLANIFICADO CON HORMONAS ORALES, PLANIFICACION
ACTUAL: INYECCION TRIMESTRAL, REFIERE ORIENTACION SEXUAL: HETEROSEXUAL, HEMOCLASIFICACION: 0+,
PERIMETRO ABDOMINAL:75 CM. 30/05/2019
OTROS ANTECEDENTES NO REFIERE 08/08/2019
OTROS ANTECEDENTES NO REFIERE 29/11/2019
INFECCIOSOS NO REIFERE ETS 10/08/2017
INFECCIOSOS NO REIFERE ETS 17/08/2017
INFECCIOSOS NIEGA TBC, VIH, ETS 13/10/2017
INFECCIOSOS NIEGA INFECIONES POR V.I.H Y ETS 07/02/2018
INFECCIOSOS NIEGA INFECIONES POR V.I.H Y ETS 15/02/2018
INFECCIOSOS NIEGA INFECIONES POR V.I.H Y ETS 07/03/2019
INFECCIOSOS NEIGA ETS, NIEGA ITS 30/05/2019
INFECCIOSOS NIEGA OTRAS INFECCIONES PREVIAS, NIEGA INFECIONES POR V.I.H Y OTRAS ETS 08/08/2019
INFECCIOSOS NIEGA OTRAS INFECCIONES PREVIAS, NIEGA INFECIONES POR V.I.H Y OTRAS ETS 29/11/2019
PSICOSOCIALES NO REFIERE 09/12/2016
PSICOSOCIALES BUENAS RELACIONES FAMILIARES Y DE PAREJA NO REFIERE MALTRATO 10/08/2017
PSICOSOCIALES REFIERE BUENA RELACION FAMILIAR 13/10/2017
PSICOSOCIALES BUENAS RELACIUONES FAMILIARES Y DE PAREJA 13/10/2017
PSICOSOCIALES BUENAS RELACIONES FAMILIARES VIVE CON 2 HIJOS PAREJA NIETOS Y MADRE ORIENTACION SEXUAL
HETEROSEXUAL, NIEGA VULNERABILIDAD, NO ABANDONO 07/02/2018
PSICOSOCIALES BUENAS RELACIONES FAMILIARES VIVE CON PAREJA 2 HIJOS MADRE Y NIETOS ORIENTACION SEXUAL
HETEROSEXUAL, NIEGA VULNERABILIDAD, NO ABANDONO 15/02/2018
PSICOSOCIALES NIEGA CONDICION DE VULNERABILIDAD(TRABAJADORA SEXUAL, CONSUMO DE SPA, PRIVADO DE LA LIBERTAD,
ENFERMEDAD MENTAL, ABANDONO SOCIAL, DESEMPLEO, DESESCOLARIZACION // VIVE CON ESPOSO NIEGA
MATROTO REFIERE BUENA RELACION INTRAFAMILIAR 03/05/2018
PSICOSOCIALES NIEGA MALTRATO VERBAL Y FISICO DE SU PAREJA, BUENAS RELACIONES FAMILIARES, REFIERE HIGIENE
CORPORAL DIARIA, INFORMA 8 HORAS DE SUEÑO EL CUAL CONSIDERA ES REPARADOR 07/03/2019
PSICOSOCIALES NIEGA CONDICION DE VULNERABILIDAD (TRABAJADORA SEXUAL, CONSUMO DE SPA, PRIVADO DE LA LIBERTAD,
ENFERMEDAD MENTAL, ABANDONO SOCIAL, DESEMPLEO, DESESCOLARIZACION, VIVE CON: ESPOSO E HIJOS,
NIEGA MATRATO, REFIERE BUENA RELACION INTRAFAMILIAR. 30/05/2019
PSICOSOCIALES MADRE NIEGA PROBLEMAS CON LA JUSTICIA , NIEGA UTILIZACION DE ARMAS, NIEGA CONDICION DE
VULNERABILIDAD NO TRABAJO SEXUAL, NIEGA CONSUMO SPA, NIEGA ABANDONO SOCIAL, NIEGA DESEMPLEO,
NIEGA DESESCOLARIZACIONES ORIENTACION SEXUAL HETEROSEXUAL. NIEGA ALTERACIONES DEL SUEÑO,
NI.EGA ESTRESS, NIEGA MALTRATO VERBAL Y FISICO EN DOMICILIO, BUENAS RELACIONES FAMILIARES, VIVE
CON 08/08/2019
PSICOSOCIALES NIEGA PROBLEMAS CON LA JUSTICIA , NIEGA UTILIZACION DE ARMAS, NIEGA CONDICION DE VULNERABILIDAD
NO TRABAJO SEXUAL, NIEGA CONSUMO SPA, NIEGA ABANDONO SOCIAL, NIEGA DESEMPLEO, NIEGA
DESESCOLARIZACIONES ORIENTACION SEXUAL HETEROSEXUAL. NIEGA ALTERACIONES DEL SUEÑO, NIEGA
ESTRESS, NIEGA MALTRATO VERBAL Y FISICO EN DOMICILIO, BUENAS RELACIONES FAMILIARES, VIVE CON
ESPOSOS E HIJOS 29/11/2019
NUTRICIONALES SE ALIMENTA 3 VECES AL DIA 10/08/2017
NUTRICIONALES SE ALIMENTA 3 VECES AL DIA 17/08/2017
NUTRICIONALES ALIMENTACION 3 VECES AL DIA 13/10/2017
NUTRICIONALES SE ALIMENTA 3 VECES AL DIA 13/10/2017
NUTRICIONALES ALIMENTACION ADECUADA TRES VECES AL DIA NO REALIZA ACTIVIDAD FISICA NI DE RECREACION 07/02/2018
NUTRICIONALES ALIMENTACION ADECUADA TRES VECES AL DIA NO REALIZA ACTIVIDAD FISICA NI DE RECREACION 15/02/2018
NUTRICIONALES REFIERE ALIMENTARSE 3 VECES AL DIA 03/05/2018
NUTRICIONALES ALIMENTACION ADECUADA TRES VECES AL DIA CON ALTO CONSUMO DE HARINAS Y GRASAS, NO REALIZA
ACTIVIDAD FISICA AERONICA NI DE RECREACION 07/03/2019
NUTRICIONALES 3 VECES AL DIA REFIERE ALIMENTARSE, REFIERE EL CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS Y ALIMENTACION
SALUDABLE, QUE ACTIVIDAD FISICA REALIZA: NIEGA. 30/05/2019
NUTRICIONALES APARENTEMENTE COMPLETO PARA LA EDAD 08/08/2019
NUTRICIONALES PREDOMINIODE CARBOHIDRATOS, POCA FRUTA, REALIZA ACTIVDAD FISICA. TIPO CAMINATA 08/08/2019
NUTRICIONALES ALIMENTACION ADECUADA TRES VECES AL DIA, VARIADA, A PREDOMINIODE CARBOHIDRTAOS, POCA FRUTA,
REALIZA ACTIVDAD FISICA TIPO CAMINATA 29/11/2019
VACUNALES REFIERE ESQUEMA DE VACUNACION AL DIA PARA LA EDAD 13/10/2017
VACUNALES ESQUEMA COMPLETO 13/10/2017
VACUNALES ESQUEMA VACUNAL COMPLETO PARA LA EDAD 07/02/2018
VACUNALES ESQUEMA VACUNAL COMPLETO PARA LA EDAD 15/02/2018
VACUNALES COMPLETAS 03/05/2018
VACUNALES DESCONOCE ESQUEMA DE VACUNACION 07/03/2019
VACUNALES SE DIRECCIONA A VACUNACION 30/05/2019
VACUNALES APARENTEMENTE COMPLETO PARA LA EDAD 29/11/2019
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
G: 2 P: 2 C: 0 A: 0 V: 2 M: 0 F. U. M: 22/08/2019 F.U.P.
EMBARAZOS PREVIOS Y RN
RN Ultimo Fecha Ultimo Complicaciones RN
Edad Menarquia (años): 14 Numero compañeros sexuales último año: 1 VIH-SIDA NO Edad Sexarca 15
Ciclos irregulares SI Tratamiento infertilidad NO Tipo tratamiento NO
Patrón ciclos X Flujo vaginal NO Enfermedad transmisión sexual NO Cuales NO
Consejería SI Fecha 26/07/2018 Planificación SI Método HORMONAL Suspendido NO Fecha
INYECTABLE(TRIMESTRE)
Realizo Citologia SI Fecha Última Citologia 07/03/2019 Resultado Normal Conducta
Realizo Mamografía NO Fecha Toma Fecha Resultado Resultado Conducta 07 JUNIO 2019 SE
ORDENA EXAMEN
Observaciones AMENORREA POR PLANIFICACION FAMILIAR
110/ 27.7
T. A 60 PULSO 59 F. RES. 20 T° 36.2 PESO 59.1 TALLA 146 PC 0 SP02 96 IMC 2 RCV
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO SINTOMATICO DE PIEL NO SSNP NO PAM 76
E. GENERAL ACEPTABLE
HALLAZGOS EXAMEN FISICO
11. ABDOMEN : PERISTALTISMO PRESENTE, NO SOPLOS
1. CABEZA : NORMOCONFIGURADA, NO DEPRESIONES, NI PERIUMBILICALES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR PALPABLE, NO SE
PROTRUSIONES, NI OTRAS DEFIRMIDADES, CUERO CABELLUDO PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIAS. MC BURNEY (-), MURPHY (-),
BIEN IMPLANTADO BLUMBERG (-) PERÍMETRO ABDOMINAL: PERÍMETRO CADERA:
RELACIÓN CINTURA CADERA
2. OJOS : PARPADOS SIN EDEMAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y FOTOACOMODACION, FONDO DE
12. PELVIS : SIN DOLOR O DEFORMIDAD, ESTABLE
OJO SIN ALTERACIÓN, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS
ROSADAS Y HÚMEDAS
3. OIDOS : PABELLON AURICULAR CON ADECUADA IMPLANTACION,
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO CON EVIDENCIA DE POCO
13. TACTO RECTAL : NO CORRESPONDE
CERUMEN, MEMBRANA TIMPANICA ESMERILADA INTEGRA,
OTOSCOPIA NORMAL
4. NARIZ : CENTRADA, SIMETRICA, MUCOSA NASAL ROSADA,
14. GENITOURINARIO : GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS
HUMEDA, FOSAS NASALES PERMEABLES
5. BOCA : CON MUCOSA HUMEDA, SIN SIGNOS DE INFECCIÓN 15. EXTREMIDADES SUP : MOVILES, SIMETRICAS, PULSOS DISTALES
LOCAL LENGUA ROSADA MOVIMIENTOS CONSERVADOS, UVULA PRESENTES, LLENADO CAPILAR <2 SEG FUERZA MUSCULAR 5/5
CENTRADA REFLEJOS CONSERVADOS
16. EXTREMIDADES INF : SIMETRICAS, NO EDEMAS, PULSOS PERIFERICOS
FEMORAL, POPLITEO, TIBIAL POSTERIOR Y PEDIOS PRESENTES, LLENADO
CAPILAR <2 SEG SENSIBILIDAD CONSERVADA, TONO CORSERVADO,
6. GARGANTA : FARINGE ROSADA SIN ERITEMA, NO EXUDADOS,
FUERZA MUSCULAR 5/5 REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++, NO
AMÍGDALAS EUTRÓFICAS SIN PLACAS
DEFORMIDAD, UÑAS CORTAS, NO CALLOSIDADES, ESPACION
INTERDIGITALES CONSERVADOS SIN INFECCION LOCAL, NO SE
EVIDENCIA DILATACION VENOSA PERIFERICA AL EXAMEN FISICO
7. CUELLO : SIMETRICO, MOVIL, NO MASAS, NO ADENOPATIAS, NO
17. ESPALDA : CURVATURAS DE COLUMNA VERTEBRAL NORMAL,
INGURGITACION YUGULAR, NO SOPLOS CAROTIDEOS. TRAQUEA
NORMOCONFIGURADA
CENTRADA
8. TORAX : SIMETRICO NORMOEXPANSIVO, SIN TIRAJES, NI
RETRACCIONES INTERCOSTALES. MAMAS SIMETRICASNO
18. PIEL : INTEGRA HIDRATADA SIN LESIONES CICATRIZALES
EVIDENCIA DE LESIONES NODULARES A LA PALPACION, PEZONES
SIN ALTERACIONES NI SECRECIONES
9. CORAZÓN : RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SE AUSCULTAN
19. ENDOCRINO : SIN ALTERACION
SOPLOS, NO IMPULOS APICAL
20. SISTEMA NERVIOSO : ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADO EN LAS TRES
10. PULMÓN : VENTILADO, MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN
ESFERAS, AUTOPSIQUICA Y ALOPSIQUICA, SIN DEFICIT NEUROLOGICO
SOBREAGREGADOS
APARENTE, GLASGOW 15/15
DX PRINCIPAL Z300 - CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION
TIPO DX IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
CAUSA EXTERNA ENFERMEDAD GENERAL
RELACIONADO 1 Z304 - SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS
- CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION.
DX CLINICO
- SUPERVISION DEL USO DE MEDICAMENTOS ANTICONCEPTIVOS.
 - CAMBIO E METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR DE INYECCION TRIMESTRAL A INYECCION MENSUAL.

PACIENTE EN CONTEXTO DE DIAGNOSTICOS ANOTADOS QUIEN ACUDE TRES DIAS TARDE A SU CONTROL DE PLANIFICACION
FAMILIAR, SIN EMBARGO CONSIDERO TOMAR RANGO DE 6 DIAS DE CUBRIMIENTO QUE OFRECE LA AMPOLLA TRIMESTRAL,
POR TAL MOTIVO CONSIDERO SUMINISTRAR METODO ANTICONCEPTIVO CON AMPOLLA MENSUAL ( PREVI FIRMA DE
CONSENTIMIENTO INFORMADO), SE BRINDA ASESORIA EN PLANIFICACION FAMILIAR ASI:
SE DA CONSEJERIA Y EDUCACION DE CADA UNO DE LOS METODOS DE PLANIFICACION Y DECIDE PLANIFICAR CON AMPOLLA
MENSUAL ( NOFERTIL), SE BRINDA EDUCACION SOBRE LA IMPORTANCIA DE REALIZAR CONTROL DEL METODO DE MANERA
PUNTUAL Y EN LAS FECHAS INDICADAS, IMPORTANCIA DE ASISTIR A LOS CONTROLES DE PLANIFICACION FAMILIAR,DE
ACUERDO A CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD , USUARIA ES APTA PARA EL METODO. SE EDUCA SOBRE AUTOEXAMEN DE SENO A
LOS 7 DIAS DESPUES DEL PERIODO MESTRUAL, DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS, USO DE PRESERVATIVO EN LAS
RELACIONES SEXUALES,LA IMPORTANCIA DE LA TOMA DE CITOLOGIA ANUAL Y DE RECLAMAR EL RESULTADO. PROXIMO
ANALISIS Y PLAN CONTROL PARA RETIRO EL DIA 20/12/2019 Y APLICACION EL DIA 05/01/2020.
SE BRINDA CONSEJERIA EN CUANTO A PREVENCION DE ACCIDENTES DENTRO Y FUERA DEL HOGAR, IMPORTANCIA DE
ASISTIR A CONSULTAS ODONTOLOGICAS, MEDIDAS PREVENTIVAS EN CUANTO A HIGIENE ORAL, CEPILLADO DE DIENTES 3
VECES POR DIA, VACUNACION ASISTIR PUNTUALMENTE A CONTROLES DEL JOVEN QUE SEAN PROGRAMADOS, ALIMETACION
BALANCEADA, HIGIENE ORAL, BAÑO DIARIO, ASEO PERSONAL, EVITAR CONTACTO CON ANIMALES, SE RECOMIENDA SI
PRESENTA TOS POR MAS DE 15 DIAS O LESIONES Y MANCHAS EN LA PIEL DEBE ACUDIR DE INMEDIATO AL CENTRO DE
SALUD, IMPORTANCIA EN CONOCER Y APLICAR LOS DERECHOS SEXULES Y REPRODUCTIVOS EXISTENTES SE ENFATIZA EN
LAS CONSECUENCIAS DEL CONSUMO DE SPA, RECOMENDACIONES EN PREVENCION DE VIOLENCIA DE GENERO, ABUSO
SEXUAL, MALTRATO FISICO, CON LENGUAJE SENCILLO PERO PROPICIO PARA PACIENTE, SE INFORMA DE LA PROTECCION
INTEGRAL QUE TIENE LAS VICTIMAS EN CASO DE PRESENTARSE UN EVENTO, AL IGUAL LAS ACCIONES A SEGUIR PARA
ACTIVAR LA RUTA.
FORMULAS MEDICAS
CÓDIGO DESCRIPCION FECHA - HORA CAN PERSONAL
NOFERTYL ENANTATO DE NORETISTERONA 50MG Y VALERATO DE ESTRADIOL 5MG
1099 06/12/2019 11:12 1 SANTACRUZ LUNA MILLER GERARDO
Dosis: APLICAR IM PROFUNDO AHORA.

Dr(a). SANTACRUZ LUNA MILLER GERARDO

REGISTRO NO. 98387399 Esp. MEDICINA GENERAL