UNION TEMPORAL GRUPO MEDINUCLEAR

CR 34 11 A 12 BRR LA AURORA - 7382043

Nit 901181142-1
HISTORIA CLINICA AMBULATORIO

No. H. C. 1087418953 - 265875 Fecha Ingreso 02/03/2023 13:33 Fecha Egreso

Sed e UNION T EMPOR AL GRUPO M EDINUCL EAR IPS Prim aria Primer a Vez Mpio Afiliación

Consult a PYP

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

PACIENTE MARTINEZ DIAZ LUCY CATERINE DOC. ID. CC1087418953
LUGAR NAC. TUQUERRES FEC. NAC. 15/04/1993
E. CIVIL SOLTERO (A) EDAD 29 Años
OCUPACIÓN NO ESPECIFICADA - NO HAY INFORMACION SEXO FEMENINO
CIUDAD TUQUERRES BARRIO RURAL (Rural)
DIRECCIÓN RESIDENCIA VDA LA ALEGRIA TELÉFONO 3155402142
ESTRATO BENEFICIARIO GS – RH O+
ACUDIENTE TERESA DIAZ TELÉFONO 3172648104
PARENTESCO MADRE REGIMEN SUBSIDIADO
SUBSIDIADO EPS SANITAS S.A.S. NIT
EMPRESA
800251440-6
ETNIA MESTIZO G. POBLACIONAL Otro grupo poblacional
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD
ESCOLARIDAD BASICA SECUNDARIA EPS
SANITAS S.A.S.
DISCAPACIDAD
CONDICION VULNER AB ILID AD
NINGUNO ORIENTACION SEXUAL
PROGR AM A SOCIAL
HECHOS VICTIM IZ ANTES

MOTIVO CONSULTA SE ATIENDE CON MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD COV 2. ASISTE A CONTROL

ENFERMEDAD ACTUAL Desde enero 2023 con equimosis post trauma menor y algunas petequias lesiones que han disminuido.
HALLAZGOS REVISION POR SISTEMAS
1. RESPIRATORIO : Normal 7. PIEL Y ANEXOS : Normal
2. ORGANOS DE LOS SENTIDOS : Normal 8. OSTEOMUSCULAR : FATIGA MUSCULAR
3. CARDIOVASCULAR : Normal 9. ENDOCRINO : Normal
4. GASTROINTESTINAL : Normal 10. PSICOSOCIAL : Normal
5. GENITOURINARIO : Normal 11. LINFÁTICO : Normal
6. NEUROLÓGICO : Normal 12. OTRO : Normal

TIPO DESCRIPCIÓN ANTECEDENTES

FAMILIARES Negativo
QUIRURGICOS Reseccion de quiste en region supraciiliar izquierda ( Diciem 2022) Sin complicacion hemorragica 02/03/2023
MEDICAMENTOS EN USO Negativo
TOXICO-ALERGICOS Linfopenia leve (Febrero 7 2023) asintomatica
02/03/2023
PATOLOGICOS Trombocitopenia leve (Febrero 7 2023) asintomatica.
02/03/2023
PATOLOGICOS Menorragia. Ciclos menstruales C / 28 dias hasta 8 dias duracion Primeros tres dias sangrado abundante siguientes
dias escaso.
02/03/2023
TRAUMATICOS Negativo
SINTOMATICO Negativo
RESPIRATORIO
SINTOMATICO DE PIEL Negativo
OCUPACIONAL Negativo
T. A 104/63 PULSO 60 F. RES. 20 T° 36 PESO 47 TALLA 145 PC 0 SP02 98 IMC 22.35
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO SINTOMATICO DE PIEL NO SSNP NO
HALLAZGOS EXAMEN FISICO
1. CABEZA : Normal 11. ABDOMEN : Normal
2. OJOS : Normal 12. PELVIS : Normal
3. OIDOS : Normal 13. TACTO RECTAL : Normal
4. NARIZ : Normal 14. GENITOURINARIO : Normal
5. BOCA : Normal 15. EXTREMIDADES SUP : Normal
6. GARGANTA : Normal 16. EXTREMIDADES INF : Normal
7. CUELLO : RUIDOS CARDIACOS RITMICOS RUIDOS
RESPIRATORIOS PRESENTES SIN AGREGADOS. ABDOMEN
17. ESPALDA : Normal
BLANDO SIN MASAS PALPABLES. NO PALPO ADENOMEGALIAS
PERIFERICAS,
8. TORAX : Normal 18. PIEL : Normal
9. CORAZÓN : Normal 19. ENDOCRINO : Normal
10. PULMÓN : Normal 20. SISTEMA NERVIOSO : Normal
Hemograma (Febrero 7 2023) Leucocitos 3430 PMN 1850 Linfocitos 1420 HB 13.4 VCM 73 Fl. Plaquetas 120.000.
Creatinina (Febrero 7 2023) 1 mg /dl, LDH, TP, Transaminasas, TSH 4.16, Complemento :NORMALES.
TTP ( Febrero 7 2023) Prolongado 40 sg
Factor Reumatoide (Febrero 7 2023) AC ANA:NEGATIVOS
Eco abdomen (Febrero 20 2023) NORMAL
EVALUACION PARACLINICOS
DX PRINCIPAL D696 - TROMBOCITOPENIA NO ESPECIFICADA
TIPO DX IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
CAUSA EXTERNA ENFERMEDAD GENERAL
UBICACIÓN Sin Dato ESTADO Sin Dato T Sin Dato N Sin Dato M Sin Dato
RELACIONADO 1 N939 - HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL- NO ESPECIFICADA
DX CLINICO
 Dx

1.Trombocitopenia leve (Febrero 7 2023) asintomatica.

2.Linfopenia leve (Febrero 7 2023) asintomatica
3. Menorragia. Ciclos menstruales C / 28 dias hasta 8 dias duracion Primeros tres dias sangrado abundante siguientes dias escaso.
4. Reseccion de quiste en region supraciiliar izquierda ( Diciem 2022) Sin complicacion hemorragica

Desde enero 2023 con equimosis post trauma menor y algunas petequias lesiones que han disminuido.

Examen fisico
Ruidos cardiacos ritmicos ruidos respiratorios presentes sin agregados. Abdomen blando sin masas palpables. NO palpo
adenomegalias perifericas,

Estudios
Hemograma (Febrero 7 2023) Leucocitos 3430 PMN 1850 Linfocitos 1420 HB 13.4 VCM 73 Fl. Plaquetas 120.000.
Creatinina (Febrero 7 2023) 1 mg /dl, LDH, TP, Transaminasas, TSH 4.16, Complemento :NORMALES.
TTP ( Febrero 7 2023) Prolongado 40 sg
Factor Reumatoide (Febrero 7 2023) AC ANA:NEGATIVOS
Eco abdomen (Febrero 20 2023) NORMAL

Analisis
Trombocitopenia leve (Febrero 7 2023) asintomatica. Sin causa especifica sin indicacion de terapia farmacologica. Y microcitosis
probablemente secundario a menorragia. Se complementa estudios y control
TTP prolongado sin causa especifica. Se complementa estudios

Plan

1.Control por hematologia con hemograma, creatinina, Ferritina, Eco transvaginal, TTP corregido. VIH, Ag S hepatitis B, AC virus
hepatitis C

Plan
ANALISIS Y PLAN

1.Control por hematologia con hemograma, creatinina, Ferritina, Eco transvaginal, TTP corregido. VIH, Ag S hepatitis B, AC virus
hepatitis C

SOLICITUDES
CÓDIGO DESCRIPCION FECHA - HORA CAN PERSONAL
881401 ULTRASONOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL 02/03/2023 13:34 1 TIMANA ARCINIEGAS JOSE LUIS
890351 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA ESPECIALIZADA HEM 02/03/2023 13:34 1 TIMANA ARCINIEGAS JOSE LUIS
902210 HEMOGRAMA IV 02/03/2023 13:34 1 TIMANA ARCINIEGAS JOSE LUIS
903016 FERRITINA 02/03/2023 13:34 1 TIMANA ARCINIEGAS JOSE LUIS
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 02/03/2023 13:34 1 TIMANA ARCINIEGAS JOSE LUIS
904902 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES TSH 02/03/2023 13:34 1 TIMANA ARCINIEGAS JOSE LUIS
906225 HEPATITIS C ANTICUERPO ANTI-HVC & 02/03/2023 13:34 1 TIMANA ARCINIEGAS JOSE LUIS
906249 VIH 1 Y 2 ANTICUERPOS & 02/03/2023 13:34 1 TIMANA ARCINIEGAS JOSE LUIS
906317 HEPATITIS B ANTIGENO DE SUPERFICIE AG HBS & 02/03/2023 13:34 1 TIMANA ARCINIEGAS JOSE LUIS

Dr(a). TIMANA ARCINIEGAS JOSE LUIS

REGISTRO NO. 007490 Esp. HEMATOLOGIA