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Fecha de creación
4/20/2021
Cuenta Id Item Id Núm Rad Cuenta cobro Núm Factura Vr. Factura Tipo Doc
Núm Doc Cód Procedimiento Cantidad Procedimiento Descripci Vr. sin copago Cls. Glosa 1
ón
Procedim
iento
1111805938 01861801 1 INSERCIO 315500 4
N DE
ANTICONC
EPTIVOS
SUBDERM
1028360074 01904508 1 GONADOT
ICOS 19300 1
ROPINA
CORIONIC
A
SUBUNID
1089289023 01904508 1 GONADOT
AD BETA 19300 1
ROPINA
CUALITATI
CORIONIC
VA
A
PRUEBA
SUBUNID
27403383 01904508 1 DE
GONADOT
AD BETA 19300 1
EMBARAZ
ROPINA
CUALITATI
O EN
CORIONIC
VA
ORINA O
A
PRUEBA
SUERO
SUBUNID
1004729331 01904508 1 DE
GONADOT
AD BETA 19300 1
EMBARAZ
ROPINA
CUALITATI
O EN
CORIONIC
VA
ORINA
A O
PRUEBA
SUERO
SUBUNID
DE
AD BETA
EMBARAZ
CUALITATI
O EN
VA
ORINA O
PRUEBA
SUERO
DE
EMBARAZ
O EN
ORINA O
SUERO
Cód. Glosa 1 Aclaració Cls. Glosa 2 Cód. Glosa 2 Aclaració Cls. Glosa 3 Cód. Glosa 3 Aclaració
n1 n2 n3
423 PACIENTE
DE OTRO
MUNICIPI
O SIN
PORTABILI
109 DAD, EXAMEN
INCLUIDO
QUIEN NO
EN
TIENE EL
PAQUETE
AUTORIZA
DE
CION
109 EXAMEN
IMPLANTE
PARA
INCLUIDO
SUBDERM
INSERCIO
EN
ICO EL
N DEPOR
PAQUETE
TAL
IMPLANTE
DE
MOTIVO
109 EN EXAMEN
LA IPS,
IMPLANTE
NO
INCLUIDO
POR SE
TAL
SUBDERM
RECONOC
EN
MOTIVO
ICO EL
POR
ENO COMO
PAQUETESE
TAL
ADICIONA
DE
RECONOC
MOTIVO
109 EXAMEN
LIMPLANTE
EINCLUIDO
NO SE
SUBDERM
RECONOC
EN
ICO EL
POR
EPAQUETE
COMO
TAL
ADICIONA
DE
MOTIVO
L
IMPLANTE
NO SE
SUBDERM
RECONOC
ICO POR
E COMO
TAL
ADICIONA
MOTIVO
L
NO SE
RECONOC
E COMO
ADICIONA
L
Diagnósti Núm. Autorización Vr. glosa Vr. a favor IPS Vr. a favor EPS Valor Conciliación
co A favor IPS